Tossicodipendenza e danno epatico

Mauro Cibin
DIPARTIMENTO PER LE DIPENDENZE
Chiara Ferrara
U.O.C. Medicina. Presidio Ospedaliero Di Dolo,
Az. Ulss 13, Regione del Veneto.
Tossicodipendenza
e danno epatico
Roma, 24 febbraio 2010
• uso promiscuo di siringhe
• preparazione in comune della
soluzione iniettabile
• scambio di dispositivi per l’uso
intranasale
• abuso alcolico
• comportamenti sessuali non protetti
• tatuaggi e piercing
Situazione sociale degradata
Scarsa cura di sé
Mancanza di motivazione al trattamento
Concomitante uso di alcol
Comorbilità psichiatrica
Ricaduta nell’uso
• ritardato accesso alle strutture
sanitarie
• scarsa aderenza ai trattamenti
• rischio di reinfezione e
sovrainfezione
HCV
- 80% europa occidentale
- 90 % europa est, 79% USA
HBV 20-70%
- Marcate differenze per età
- Vaccinazioni: pochi TD (Italia?)
- Vaccinazione universale: conseguenze
HAV
- Trasmissone orofecale, parenterale e sessuale
- Epatite fulminante in epatopatici cronici
- Oms raccomanda vaccinazione nei TD
HDV
- Virus difettivo, richiede la presenza di HBV per trasmissione
- Infezione rimasta quasi esclusivamente nei TD
Hepatitis B Virus Infection by
Duration of High-Risk Behavior
IV drug user
HCWs
Homosexual men
Heterosexual
Percent infected
100
80
60
40
20
0
0
3
6
9
Years at Risk
12
15
CAMBIAMENTO DI AB ITUDINI E
TIPOLOGIE
-
Cocaina o poliabuso Vs eroina
Minore agoiniezione
Minore compromissione sociale
# famiglia
# lavoro
# reti sociali e sanitarie
-
Minori problemi organici cronici
Maggiori problemi organici e psichici
acuti
USO, Problemi, Dipendenza
EROINA
ALCOL
Dipendenza Tipo I
Inizio tardivo, reattivo a eventi di vita (traumi, lutti, situazioni “di
passaggio”)
Capacità di contatto con gli altri: Buona
Storia di vita: “vita vissuta” in cui la dipendenza appare come un
incidente o una complicanza
Situazione sociale e familiare: problematica ma non compromessa
Dipendenza Tipo II
Inizio precoce, evoluzione rapida, associato a componente genetica
Utilizzo di più sostanze
Capacità di gratificazione: Scarsa (csd. Reward Deficiency Sindrome)
Capacità di contatto con gli altri: Scarsa e problematica
Storia di vita: Vita improntata dal rapporto con l’alcol e le sostanze
Situazione familiare e sociale: compromessa
PRESENZA DI SPECIFICHE
STRUTTURE DI CURA
(Dipartimenti e Servizi per le Dipendenze, Comunità
terapeutiche, Unità a bassa soglia)
• Test per virus epatite
• Vaccinazione HBV – HAV
(schedula rapida 0-1-2 mesi)
• Diagnosi e trattamento HCV
- approccio preventivo e motivazionale
- maggiore aderenza al trattamento
Per lungo tempo si è considerato il
tossicodipendente come una persona difficile da
curare, verso la quale non valeva la pena di
investire tempo e denaro.
Tale convinzione viene attualmente messa in
dubbio da studi che rilevano come i risultati
siano invece buoni ove si adottino alcuni
accorgimenti
• l’aderenza agli interventi epatologici aumenta
significativamente se contestuali a cura della
tossicodipendenza;
• gli interventi di motivazione ed educazione sanitaria
rivolti alla prevenzione e cura delle epatopatie aumenta la
aderenza del paziente anche al trattamento della
dipendenza “per sè”
• La vaccinazione universale per HBV ed il cambiamento
di tipologie di TD portano a cambiamenti del quadro
epidemiologico.
• In Italia la rete territoriale di presidi per la cura dei TD
(Dipartimenti per le Dipendenze, SerT, Comunità
terapeutiche, Centri a bassa soglia) ha consentito di
sviluppare interventi capillari rispetto la vaccinazione per
l’epatite B e il trattamento della epatite C.
•La variabilità nella effettuazione del testing per virus B e
C potrebbe creare problemi nella comprensione
epidemiologica dei fenomeni e nella possibilità di
effettuare interventi omogenei.
Trattamento del paziente
tossicodipendente
con epatopatia cronica da HCV:
l’esperienza di Dolo
Dr.ssa C. Ferrara*, Dr. R. Marin*
Dr.ssa L. Suardi**
*Unità
*Unità operativa di Medicina Ospedale di Dolo (VE)
**Dipartimento per le Dipendenze
Corso AISF: Liver diseases, life style and behaviour
Roma 24 febbraio, 2010
IN LETTERATURA….
Negli ultimi anni in letteratura sono comparsi numerosi lavori che
valutano l’efficacia e la fattibilità della terapia per l’epatopatia da
HCV nei tossicodipendenti (TD); alcuni studi arruolano anche non-TD
per confronto
Combinando i trial che includono TD trattati per epatopatia cronica
da HCV, la SVR media è risultata del 40.6%; non è influenzata dal
periodo di astinenza prima della terapia, né dalla tossicodipendenza
attiva occasionale (Backmund et al, Hepatology 2001; Grebely et al, J Gastroenterol
Hepatol 2007, Sylvestre et al, Clin Infect Dis 2005, Jeffrey et al, Hepatology 2007)
Negli studi di comparazione non vi è differenza significativa nella SVR
fra TD non-TD
La percentuale di TD che completa la terapia antivirale appare
elevata; negli studi di comparazione, il 70.9% dei TD completa il
trattamento verso il 79.4% dei non-TD
Dati limitati sulla compliance; la non compliance media è
piuttosto bassa ed è pari al 9.8%. Associazione con patologie
psichiatriche piuttosto che con la TD (Kraus et al, Digestive Diseases and
Sciences, 2001)
La ricaduta nella TD durante la terapia
antivirale in
tossicodipendenti in terapia con metadone è variabile (0- 80%);
pochi studi nel follow-up nei TD con SVR
SCOPO
messa a punto di un modello di gestione integrata
fra tossicologo ed epatologo per il trattamento
dell’epatopatia cronica da HCV nei pazienti
tossicodipendenti attraverso cui sia possibile:
1. stabilire il momento più opportuno per iniziare
la terapia antivirale
2. assicurare il più possibile la compliance al
trattamento
MODELLO DI GESTIONE INTEGRATA SERT/MEDICINA
SERT:
-Esami bioumorali, HIV, antiantiHCV, HBsAg; esame
tossicologico urine
-Visita con psicologo, assistente
sociale, medico: trattamento
farmacologico/percorso psicopsicoriabilitativo
-IIa visita medica: counseling
HCV
-Successive visite mediche
(mensili): stabilizzazione TD,
motivazione al cambiamento
SERT
Visita medica ambulatoriale, mensile;
monitoraggio urinario settimanale
-Insorgenza di disturbi dell’
dell’umore
-Recidiva di tossicodipendenza
-Assenza di compliance
SERT:
-Ia valutazione epatologica
“su cartaceo”
cartaceo”
-IIa valuazione epatologica:
Esame obiettivo
Motivazione alla terapia
Biopsia epatica
Terapia antivirale
Accertamenti prepre-terapia
MEDICINA
IFNα
IFNα da solo o in associazione a
ribavirina; PEGPEG-IFN in associazione a
ribavirina;
FollowFollow-up: 22-4 settimane, mensilment;e
EndEnd-point: assenza dei livelli di HCVHCVRNA al termine del periodo di followfollowup di 24 settimane dalla fine del
trattamento
Identificazione dei pazienti
tossicodipendenti HCV +
Sono stati valutati i pazienti TD risultati positivi per HCVRNA, afferiti al SERT di Dolo dal 1999 al 2008
Venivano esclusi pazienti con:
cirrosi scompensata, malattie psichiatriche severe,
positività per HIV o per HBsAg, controindicazioni all’uso di
interferone e ribavirina, comorbilità importanti
Risultati
PAZIENTI
442 pazienti dal 1999 al 2008
315 maschi
127 femmine
248 HCV-RNA positivi (56.1%)
229 maschi
19 femmine
89 eleggibili per la terapia antivirale
159 non proponibili per la terapia antivirale
Pazienti non trattabili
N°
%
Patologia psichiatrica
Tossicodipendenza attiva
13
12
8.6
7.9
Alcol
Non motivazione
In comunità terapeutica
In carcere
HIV positivi
Trasferiti
Dimessi
Drop-out
Deceduti
TOTALE
15
6
39
2
3
9
8
47
5
159
9.9
3.9
25.8
1.3
2.0
5.9
5.3
25.8
3.3
100
PAZIENTI ELEGGIBILI
89 PAZIENTI
9 TRASFERITI
14 TRANSAMINASI NORMALI,
POCO MOTIVATI
66 TERAPIA ANTIVIRALE
(4 in terapia)
62 pazienti:
caratteristiche
Età: 32.5 anni (range 2121-48 )
N° pazienti
Maschi
Occupazione
Relazione affettiva
Figli
Alcol pregresso
60
52
26
12
21
96.9%
86.6%
44%
20.3%
36%
Patologie psichiatriche
11
17.7%
(minori)
Caratteristiche
tossicologiche
Età primo contatto
Durata tossicodipenenza
Sostanza primaria: eroina
Agoiniettori:
Trattamento TD:
metadone
buprenorfina
metadone-buprenorfina
comunità
monitoraggio
19.1 anni
7.8 anni
62 pazienti (100%)
62 pazienti (100%)
(range 1515-24)
(range 0.50.5-19)
N° pazienti
49
2
2
2
6
80.2%
3.3%
3.3%
3.3%
9.9%
ESAMI BIOUMORALI
N°pazienti
HBV: solo anti HBsAg
anti-HBc+anti HBsAg
solo anti-HBc
7
9
6
11.2%
14.5%
9.6%
HCV: genotipo 1
2
3
4
27
2
26
6
44.3%
3.2%
42.6%
9.8%
ALT T0 (UI/L)
154
(81-368)
Esame istologico
(secondo Scheuer)
Stadio
0-1
18/48
2
22/48
3
6/48
4
2/48
RISPOSTA ALLA TERAPIA
62 pazienti
1 altra sede
61 pazienti
18 (29.5%)
- 11 non risposta
- 7 sospesa terapia:
1 broncopolmonite 6 non
compliance
43(70.5%)
43(70.5%) risposta a fine trattamento (ETR)
43 (70.5%) risposta a 24 settimane (SVR)
SVR e GENOTIPO
Compliance
-alla terapia: 90.1%
7 hanno sospeso il trattamento: 1 per
brocopolmonite e 6 per intolleranza senza
consultare il medico (nessuno per ricaduta TD, nel
follow-up 2 ricadute TD)
-alle visite di controllo: 100%
tutti i pazienti che hanno completato la terapia,
hanno rispettato gli appuntamenti
RICADUTA TOSSICODIPENDENZA
Durante la terapia: 1/61, pari al 1.6%
Dopo la terapia:
in totale 17/58 pazienti, pari al 29.3%
(47% eroina, 47% cocaina, 5.9% entrambe)
in 13/41 pazienti con SVR, pari al 31.7%
(38.4% eroina, 53.8% cocaina, 7.6% entrambe)
Follow-up pazienti con SVR
35 pazienti
Follow-up 47.5 mesi (range 12-108 mesi)
-8.6% (3/35) HCV-RNA positivi tutti erano
ricaduti nella tossicodipenza (2 cocaina, 1 eroina)
-23% (3/13) HCV-RNA positivi fra i ricaduti TD
RIASSUMENDO...
70.5% SVR
10% non-compliance terapia
Ricaduta TD durante la terapia: 1.6%
Follow-up di 3 anni:
30% ricaduta TD
8.6% positività per HCV-RNA
AUTORE
POPOLAZIONE
NON
COMP.
A. 50 IDUS* MM astinenti da 6 mesi
B. 50 nonnon-IDUs
30%
12%
50 IDUs in progr.disintoss. con metadone
(ricovero per 28 gg in media in DU)
10%
Hepatology 2003
A. 21 IDUs in terapia sostitutiva, astinenza da 3 mesi
B. 21 ex IDUs
C. 39 controlli (+psichiatrici) Epatologo/tossicologo
14%
13%
7.6%
Jowett
253 current IDUs/ exex-IDUs
108 MM : 100 eleggibili, solo 50 in tx
Mauss
Hepatology 2004
Backmund
Hepatology 2001
Schaefer
QJM, 2001
Neri
J Clin Gastroenterol 2007
Huber
A. 107 IDUs con programma MM
B. 52 nonnon-IDUs
DROP- Ricaduta
SVR DROPOUT TD in
terapia
42%
56%
NS
36%
38%
16%
0%
20%
80%
43% NS 14% p<
28%
43%
36%
15%
36%
18%
0%
9.5%
0%
0%
62.6%
79%
48%
28%
7%
26%
0%
62%
22%
37%
24 IDUS (62% MM, 38% buprenorfina e astinenti da più
più
di tre mesi), Malattie infettive + alcuni SERT Umbria
39%
25%
14.6%
53 IDUs: frequenza SERT per 48 mesi in media, progr.
54.7%
36%
11%
94%
0%
12%
28%
24%
35%
27 IDUS MM, 5 centri
Infection 2005
Jeffrey
50 IDUs in progr. disintoss. per 6 mesi in media
poi naltrexone sc
14%
Hepatology 2007
Belfiori
Eur J Gastroenterol Hepatol
2007
Guadagnino
Addiction, 2007
Krook
European
Addict Research 2007
Sylvestre
Clin Infect
Infect Dis 2005
disintoss. con sostitutivi o antagonisti; protocollo
collaborazione DDU e CCR
17 IDUs (metadone, buprenorfina):
astinenti per 24 mesi in media
Protocollo LAR
76 IDUs (progranma di MM per 3 mesi prima
dell’
dell’arruolamento, partecipazione a più
più del 75% di controlli
clinici settimanali >2 mesi, indipendentemente da TD attiva,
59% diagnosi psichiatrica)
0%
RIASSUMENDO...
70.5% SVR
10% non-compliance alla tx
Ricaduta TD durante la terapia: 1.6%
Follow-up di 3 anni:
30% ricaduta TD
8.6% positività per HCV-RNA
AUTORE
POPOLAZIONE
NON
COMP.
A. 50 IDUS* MM astinenti da 6 mesi
B. 50 nonnon-IDUs
30%
12%
50 IDUs in progr.disintoss. con metadone
(ricovero per 28 gg in media in DU)
10%
Hepatology 2003
A. 21 IDUs in terapia sostitutiva, astinenza da 3 mesi
B. 21 ex IDUs
C. 39 controlli (+psichiatrici) Epatologo/tossicologo
14%
13%
7.6%
Jowett
253 currentIDUs/ exex-IDUs
108 MM : 100 eleggibili, solo 50 in tx
Mauss
Hepatology 2004
Backmund
Hepatology 2001
Schaefer
QJM 2001
Neri
J Clin Gastroenterol 2007
Huber
A. 107 IDUs con programma MM
B. 52 nonnon-IDUs
DROP- Ricaduta
SVR DROPOUT TD in
terapia
42%
56%
NS
36%
38%
16%
0%
20%
80%
43% NS 14% p<
28%
43%
36%
15%
36%
18%
0%
9.5%
0%
0%
62.6%
79%
48%
28%
7%
26%
0%
62%
22%
37%
24 IDUS (62% MM, 38% buprenorfina e astinenti da più
più
di tre mesi), Malattie infettive + alcuni SERT Umbria
39%
25%
14.6%
53 IDUs: frequenza SERT per 48 mesi in media, progr.
54.7%
36%
11%
94%
0%
12%
28%
24%
35%
27 IDUS MM, 5 centri
Infection 2005
Jeffrey
50 IDUs in progr. disintoss. per 6 mesi in media
poi naltrexone sc
14%
Hepatology 2007
Belfiori
Eur J Gastroenterol Hepatol
2007
Guadagnino
Addiction, 2007
Krook
European
Addict Research 2007
Sylvestre
Clin Infect
Infect Dis 2005
disintoss. con sostitutivi o antagonisti; protocollo
collaborazione DDU e CCR
17 IDUs (metadone, buprenorfina)
astinenti per 24 mesi in media
Protocollo LAR
76 IDUs (progranma di MM per 3 mesi prima
dell’
dell’arruolamento, partecipazione a più
più del 75% di controlli
clinici settimanali >2 mesi, indipendentemente da TD attiva,
59% diagnosi psichiatrica)
0%
RIASSUMENDO...
70.5% SVR
10% non-compliance terapia
Ricaduta TD durante la terapia: 1.6%
Follow-up di 3 anni:
30% ricaduta TD
8.6% positività per HCV-RNA
AUTORE
Mauss
Hepatology 2004
Backmund
Hepatology 2001
Schaefer
Hepatology
2003
Jowett
QJM 2001
Neri
J Clin Gastroenterol 2007
Huber
POPOLAZIONE
NON
COMP.
A. 50 IDUS* MM astinenti da 6 mesi
B. 50 nonnon-IDUs
30%
12%
50 IDUs in progr.disintoss. con metadone
(ricovero per 28 gg in media in DU)
10%
A. 21 IDUs in terapia sostitutiva, astinenza da 3 mesi
B. 21 ex IDUs
C. 39 controlli (+psichiatrici) Epatologo/tossicologo
14%
13%
7.6%
253 currentIDUs/ exex-IDUs
108 MM : 100 eleggibili, solo 50 in tx
A. 107 IDUs con programma MM
B. 52 nonnon-IDUs
DROP- Ricaduta
SVR DROPOUT TD in
terapia
42%
42
56%
NS
36%
38%
16%
0%
20%
80%
43% NS 14% p<
28%
43%
36%
15%
36%
18%
0%
9.5%
0%
0%
62.6%
79%
48%
28%
7%
26%
0%
62%
22%
37%
24 IDUS (62% MM, 38% buprenorfina e astinenti da più
più
di tre mesi), Malattie infettive + alcuni SERT Umbria
39%
25%
14.6%
53 IDUs: frequenza SERT per 48 mesi in media, progr.
54.7%
36%
11%
94%
0%
12%
28%
24%
35%
27 IDUS MM, 5 centri
Infection 2005
Jeffrey
50 IDUs in progr. disintoss. per 6 mesi in media
poi naltrexone sc
14%
Hepatology 2007
Belfiori
Eur J Gastroenterol
Hepatol 2007
Guadagnino
Addiction 2007
Krook
European
Addict Research 2007
Sylvestre
Clin Infect
Infect Dis 2005
disintoss. con sostitutivi o antagonisti; protocollo
collaborazione DDU e CCR
17 IDUs (metadome, buprenorfina)
astinenti per 24 mesi in media
Protocollo LAR
76 IDUs (progranma di MM per 3 mesi prima
dell’
dell’arruolamento, partecipazione a più
più del 75% di controlli
clinici settimanali >2 mesi, indipendentemente da TD attiva,
59% diagnosi psichiatrica)
0%
RIASSUMENDO...
70.5% SVR
10% non-compliace terapia
Ricaduta TD durante la terapia: 1.6%
Follow-up di 4 anni: (Backumund et al., Clinical
Infectious Diseases 2004 e Dalgard et al, European
Addiction Research 2002)
30% ricaduta TD (33% Dalgard, 50% Backmund)
8.6% positività per HCV-RNA (3.7% Dalgard,
16.6% Backmund)
CONCLUSIONI
I tossicodipendenti con infezione cronica da HCV possono
essere canditati alla terapia antivirale, come dimostrato dai
buoni risultati ottenuti in termine di SVR e di compliance.
La percentuale di reinfezione nel follow-up non è così elevata
da mettere a rischio i benefici della terapia antivirale
Riteniamo che tali risultati siano la conseguenza di una
gestione integrata in senso “spazio-temporale” fra tossicologo
ed epatologo, ben consolidata all’interno del nostro ospedale
……..Grazie per avermi trattato come un paziente non
tossicodipendente……..
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
FATTORI PREDITTIVI DI SVR
Autore
età
età
sex
Peso
BMI
P<
Cournot
Geno
-tipo
HCV
RNA
ALT
Cirrosi
fibrosi
P<
P<
P<
P<
Patologie
psichiatripsichiatriche
Alcol
IFN
Metadone
Durata
tossicotossicodipenden
za
Periodo
di
astinenza
Uso di
sostanze
pre – e in
terapia
NS
NS
P<
(99 pazienti)
NS
Grebely
NS
NS
NS
(40 IDUs)
P<
Van Thiel
(120 IDUs)
Guadagnino
P<
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
P<
P<
NS
NS
P<
(53 IDUs)
Mauss
NS
(50 IDUs)
Backmund
P<
P<
P<
NS
(50 IDUs)
P<
Huber
(27 IDUs)
P<
Sylvestre
NS
NS
(76 IDUs)
Jeffrey
(50 IDUs)
NS
NS
NS
NS
P<
P<
NS
Effetti collaterali
Sindrome simil-influenzale
Dermatite
Anemia
Depressione, s. ansiosa
Leucopenia
Polmonite, IVU
Ipotiroidismo
Calo ponderale
Danno epatico e HCV
AUTORE
N
IDUS
CLASSIF.
% IDUs
% IDUs
% IDUs
%IDUs
%IDUs
Jeffrey
49
METAVIR
F0
12.2%
F1
55.1%
F2
20.4%
F3
10.2%
F4
2%
Guadagnino
24
ISHAK
S0
18.2%
S1
27.3%
S2
18.2%
S3
9.4%
S4
1.9%
Cournot
206
METAVIR
F0 –1
59%
Raptopulou
134
SCHEUER
S1
56.7%
Wilson
119
ISHAK
S0S0-2
91%
S3S3-4
9%
Ray
207
ISHAK
S0S0-2
89.8%
S3S3-4
8.7%
F2F2-3
33.6%
S2
34.2%
S3
6.7%
F4
7.4%
S4
2.4%
S5S5-6
1.5%
Reinfezione da HCV e
tossicodipendenza
Dove et al. Journal of Viral Hepatitis 2005
Tipo pazienti
N°
Follow-up (mesi)
Stato virologico
A. IDUs con clearance
spontanea HCV che
continuano ad iniettarsi
6
35 (26(26-50)
Rimangono HCVHCV-RNA
negativi al followfollow-up
B. IDUs con infezione
cronica da HCV che
continuano ad iniettarsi
8
15 (12(12-24)
Nessuna evidenza di
superinfezioni con
genotipo diverso
C. IDUs con infezione
cronica da HCV che
hanno smesso da tempo
l’uso di sostanze
8
15 (12(12-24)
Stesso sviluppo di nuove
varianti virali che nel
gruppo B
Studio
Grebely
Hepatology 2006
Popolazione
IDUs con uso
attivo
Età Nuove
Tasso
Infezioni incidenza
HCV
Intervallo
test
HCV-RNA
Non infettati (n=926)
41
19%
8.1/100py
15.6 mesi
Con evidenza di
clearance virale
44
9%
1.8/100py
Non infettati (n=164)
32
21%
8.6/100py
Con evidenza di
clearance virale (n=98)
41
12%
5.4/100py
23
27%
17/100py
Con evidenza di
clearance virale (18)
23
50%
31/100py
Non infettati (55)
26
18%
15.5/100py 99 giorni
Con evidenza di
clearance virale (50)
26
46%
46.8/100py
(n=152)
Mentha
Lancet 2002
Micallef
J Viral Hepat 2006 Non infettati (n=423)
Aitken
Hepatology 2008
6.3 mesi
5 mesi
Reinfezione HCV dopo terapia
antivirale in IDUs attivi
STUDIO
N° IDUs
FOLLOWFOLLOW-UP CASI
Tasso incidenza HCV
Dalgard
27
64 mesi
1/27
(3.7%)
0.8 casi/100 py
18
33.8 mesi anni
3/18
0-4.1 casi/100 py
(16.7%)
European
Addiction
Research 2002
Backmund
Clinical
Infectious
Diseases 2004