Utilizzazione clinica delle frese di Gates Glidden

L’INFORMATORE
ENDODONTICO
Estratto dal Vol. 4 n° 2, 2001
Utilizzazione clinica delle frese di
Gates Glidden
PIERRE MACHTOU, DDS
DOMINIQUE MARTIN, DDS
IL TRIDENTE
EDIZIONI ODONTOIATRICHE
Utilizzazione clinica
delle frese
di Gates Glidden
Pierre Machtou, DDS
Dominique Martin, DDS
Figura 1
Calibro della porzione attiva
delle frese di Gates
(in centesimi di millimetri).
Figura 2
Le frese di Gates sono
disponibili in tre lunghezze.
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Nell’era del Nichel Titanio, le frese di
Gates Glidden possono sembrare obsolete. Inventate nel secolo scorso, sono state
il primo strumento utilizzato in rotazione (Dwight 1903). Esaminate più da
vicino, sembrano piuttosto i precursori
degli strumenti attuali: rotazione continua, lame piatte, punta non tagliente,
tutte le caratteristiche essenziali degli
strumenti attuali sono già presenti,
manca solo la superelasticità della lega.
Le frese di Gates Glidden sono state
concepite e sono tutt’ora costruite in
acciaio. E ciò non è solo una qualità
negativa. In effetti, se il Nichel Titanio
permette di rimanere centrati nella
traiettoria del canale, ne deriva un limite: l’impossibilità di raddrizzare le
traiettorie coronali, qualora ciò diventi
necessario. Data la loro rigidità, le frese
di Gates Glidden permettono di lavorare
preferenzialmente su una parete di un
canale e quindi di raddrizzare una curvatura.
Questi strumenti hanno ancora oggi la
loro utilità nella porzione coronale dei
canali dei molari, dove il loro lavoro
selettivo permette di modificare l’angolo
di accesso, e nelle porzioni rettilinee dei
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canali degli incisivi e dei canini, dove la
loro capacità di taglio permette di preparare un canale più rapidamente che
con gli strumenti in Nichel Titanio. La
presenza di un punto di rottura, situato
alla base della fresa, permette in caso di
frattura dello strumento, la sua facile
rimozione.
Le frese di Gates esistono in sei calibri
(Fig. 1) e in tre lunghezze (Fig. 2). La
loro utilizzazione richiede un protocollo
rigoroso sia nella modalità di uso che
nella sequenza, in quanto un loro uso
scorretto può avere delle conseguenze
deleterie importanti (Figg. 3, 4). I difetti che si attribuiscono loro abitualmente
(frattura dello strumento, eccessivo
allargamento del canale, stripping) sono
legati alla mancata conoscenza della loro
modalità di utilizzo. Il protocollo operatorio dipende direttamente dagli obiettivi da raggiungere, in funzione della
situazione clinica incontrata.
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Endodontico
Vol. 4, Nr. 2
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Modalità di uso
La velocità di utilizzazione è compresa
tra i 2.000 ed i 5.000 giri al minuto.
Questa velocità, associata ad un eccellente potere di taglio, rende questi strumenti estremamente efficaci. Occorre
pertanto essere particolarmente attenti
per non abusare di questa facilità.
Lo strumento viene posizionato inattivo
all’interno del canale e la profondità
massima di inserzione viene misurata
con l’aiuto di uno stop di gomma. La
lunghezza di penetrazione viene quindi
registrata ed aumentata di un millimetro. Questo repere corrisponde al limite
di approfondimento massimo che non
deve in alcun caso essere superato.
Questa distanza di un millimetro può
essere tuttavia cambiata a seconda del
calibro della fresa: maggiore è il calibro
della fresa, più la progressione deve essere graduale.
Le frese di Gates sono posizionate inattive all’interno del canale e poi messe in
rotazione e spostate coronalmente (lavoro in uscita), mentre eseguono un’azione
di pennellatura ad andamento verticale
su tutta la circonferenza del canale radicolare. Utilizzato in questa maniera,
ogni strumento si fa spazio nella zona
coronale per l’eliminazione delle interferenze coronali e progredisce in modo
passivo un po’ più apicalmente dopo
ogni movimento verticale.
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Figura 3 e 4
Non si deve esercitare alcuna pressione apicale nel tentativo di fare progredire lo strumento. Una loro utilizzazione forzata causa un indebolimento
o una perforazione laterale (stripping)
della radice e la mancanza di una conicità regolare.
Sequenza
Praticamente in ogni caso le frese di
Gates possono essere utilizzate nella
sequenza completa, dalla n° 1 alla n° 6.
I numeri più grossi (5 e 6) non devono
penetrare mai all’interno del canale radicolare, ma servono a mettere in continuità il canale con la cavità d’accesso con
l’eliminazione dei sottosquadri di dentina esistenti a ridosso degli imbocchi
canalari.
A livello dei molari, le frese di Gates
permettono di raddrizzare le curvature
coronali e di rilocalizzare gli orifizi dei
canali.
Esistono due modi di utilizzare le frese
di Gates:
- in sequenza crescente (step-back);
- in sequenza decrescente (crown-down).
L’utilizzazione delle frese di Gates fu
inizialmente proposta in sequenza crescente. Questa soluzione è interessante
nel caso di un canale stretto: la porzione
coronale del canale viene progressivamente allargata aumentando il calibro
degli strumenti in ciascun passaggio.
Questa metodica permette ugualmente
di controllare la conicità del canale posizionando gli strumenti via via più coronalmente a mano a mano che il loro calibro aumenta (step-back) (Weine) (caso
clinico n° 1).
Più recentemente è stata proposta la
sequenza inversa (Roane, 1998). Il prinPag. - 29
PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr Machtou ha conseguito recentemente il titolo di PhD, di
FICD ed è full Professor di Endodonzia presso la Paris 7 University. E’ stato Segretario e
Direttore Scientifico della French Endodontic Society ed è il Country Representative presso la
European Society of Endodontology. E’ co-autore della “Guide Pratique du Controle de
l’infection au Cabinet Dentaire” e della “Guide Clinique D’Endodontie”. E’ autore di numerosi articoli pubblicati sulle più prestigiose riviste di Endodonzia e conferenziere di fama
internazionale.
Figura 5 e 6
Data la loro forma ogivale, le frese di
Gates tollerano una leggera variazione
dell’asse di inserzione senza pregiudicare le pareti canalari, cosa che non è
ottenibile con l’uso delle frese
di Largo o Peeso.
Fiura 7, 8 e 9 (Caso clinico n°
1)
Quando il canale da preparare è rettilineo, può essere interamente preparato con l’aiuto di una sequenza di
frese di Gates lunghe. La conicità è
ottenuta grazie al passaggio delle frese
di Gates in sequenza crescente, a
mano a mano che aumenta la distanza
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cipio consiste nello strumentare il canale
incominciando dalla porzione coronale
con l’aiuto di strumenti di grosso calibro, progredendo poi in direzione apicale con strumenti di calibro via via decrescente. L’obiettivo dell’approccio crowndown è rappresentato dall’eliminazione
delle interferenze coronali allo scopo di
poter raggiungere nelle migliori condizioni gli ultimi millimetri apicali.
Questa soluzione permette di rilocalizzare l’orifizio canalare e di metterlo in
continuità con la cavità d’accesso prima
di progredire in direzione apicale (Figg.
10 e 11).
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A livello dei molari, questi strumenti
permettono di raddrizzare la curvatura
coronale e di ridurre il rischio di creare
un intasamento o un gradino (caso clinico n° 2). Questa tecnica è comunque di
più difficile applicazione, perché da una
parte gli strumenti progrediscono più
difficilmente per cui l’operatore è tentato di esercitare una pressione per avanzare apicalmente e dall’altra è più difficile
ottenere una conicità regolare.
Questi due approcci non sono in contraddizione tra loro. In effetti, affinché
uno strumento possa lavorare in condizioni di sicurezza, è necessario che la
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PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Martin esercita a Parigi la sua attività limitatamente
all’Endodonzia ed è Istruttore nel reparto di Endodonzia della Paris 7 University.
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punta risulti ben “accetta” dalle pareti
del canale: nel caso delle frese di Gates,
questo comprende la porzione inattiva e
le prime lame. Questa nozione è di enorme importanza perché orienta la scelta
della sequenza.
- Quando il canale è largo e l’orifizio
canalare accetta la testa della fresa di
Gates n° 4 o 5 (incisivo centrale superiore, canale palatino dei molari superiori),
si può utilizzare d’emblée la sequenza
decrescente.
- Quando il canale è più stretto e l’orifizio canalare accetta la testa di una fresa
di Gates n° 1 o 2, è necessario aprire
l’imbocco del canale per consentire
l’introduzione delle frese in ordine crescente, dalla n° 1 alla n° 6 (senza cercare
di fare progredire gli strumenti in direzione apicale) prima di ripassare questa
stessa sequenza in ordine decrescente
(facendo progredire moderatamente gli
strumenti di piccolo diametro in direzione apicale) (Roane 1998).
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Figgure 10 e 11
Quando le frese di Gates sono utilizzate per raddrizzare una curvatura
coronale, sono posizionate da ferme
in asse con il canale e poi messe in
rotazione e spostate coronalmente,
prendendo appoggio sulla parete
esterna della curvatura (lavoro in uscita). Questa parete viene pennellata
verticalmente, raddrizzando progressivamente l’asse di inserzione della
fresa. In questo caso è preferibile utilizzare le frese di Gates corte, che
sono più rigide e quindi più efficaci in
appoggio laterale. L’utilizzazione in
sequenza decrescente permette di
fare progredire le frese di piccolo calibro fino al terzo medio della radice.
- Nel caso in cui l’orifizio canalare non
accetti la punta della fresa n° 1 (canali
mesiali dei molari inferiori, canali vestibolari dei molari superiori), è necessario
aprire preventivamente l’imbocco canalare con l’aiuto di una serie di strumenti
manuali dal n° 15 al n° 35.
Dopo il passaggio di ciascuna fresa, si
avrà cura di irrigare abbondantemente
(2 cc) con ipoclorito di sodio e di verificare la pervietà del canale al di là della
porzione strumentata con l’aiuto di una
lima sottile, allo scopo di evitare l’intasamento del canale da parte dei detriti
dentinali fabbricati dalle frese stesse.
Dopo il passaggio completo di questa
sequenza, la sagomatura della porzione
apicale del canale risulterà considerevolmente facilitata grazie ad un accesso più
comodo. Questa sagomatura apicale può
essere realizzata indifferentemente con
una sequenza di strumenti manuali o
ruotanti (caso clinico n° 3). L’associazione con gli strumenti in Nichel Titanio è
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Utilizzazione clinica delle frese di Gates Glidden
Figure 12 e 13 (Caso clinico n°
2)
Queste immagini prese al microscopio
permettono di visualizzare la rilocalizzazione dell’orifizio dei canali mesiali
di questo molare inferiore, eseguita
con il passaggio delle frese di Gates.
Figura 14 e 15 (Caso clinico n°
2)
In questo caso, la prossimità della
biforcazione rende delicata la preparazione canalare. La tecnica descritta ha
permesso di preparare la porzione
coronale dei canali a spese della parete opposta alla biforcazione.
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particolarmente interessante. Con l’eliminazione delle interferenze coronali, le
frese di Gates permettono di diminuire
lo stress subito dagli strumenti in Nichel
Titanio, potendo questi ultimi sagomare
la regione apicale in tutta sicurezza.
Altre utilizzazioni
- Le frese di Gates sono particolarmente
utili nel caso dei ritrattamenti. Una volta
raggiunta la pervietà canalare con l’uso
degli strumenti manuali, il passaggio
delle frese di Gates permette di eliminare rapidamente i residui della vecchia
otturazione endodontica che residua sulle
pareti del canale. I batteri che si trovano
tra il materiale da otturazione e le pareti
saranno eliminati durante la nuova strumentazione del canale, in quanto le soluzioni irriganti potranno venire a contatto
con le pareti di dentina (Machtou e
Friedman, 1997) (caso clinico n° 3).
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- Le frese di Gates possono inoltre essere
utilizzate per rimuovere rapidamente la
guttaperca dalla porzione coronale di un
canale nel quale si desideri realizzare un
ancoraggio radicolare. Si sceglie in questo caso una fresa di diametro inferiore
rispetto al diametro del canale (n° 2 o n°
3), in modo da non interferire con le
pareti canalari. Lo strumento viene
messo in rotazione alla velocità compresa tra i 10.000 e i 12.000 giri/min.
Posizionata all’ingresso del canale, la
fresa per attrito riscalda la guttaperca
che così si arrotola attorno alla porzione
attiva e quindi al collo della fresa (Fig.
22). La guttaperca viene quindi rimossa
in piccole quantità fino alla profondità
desiderata. A questo punto diventa
necessario ricompattare la guttaperca
residua con l’aiuto di un plugger.
- Le frese di Gates possono inoltre essere
utilizzate per eliminare i perni in fibra
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Figure 16, 17 e 18. (Caso clinico n° 3)
Una volta ottenuta la pervietà canalare attraverso la vecchia otturazione, il passaggio delle frese di Gates permette l’eliminazione rapida dei residui di
cemento rimanenti sulle pareti canalari.
Figure 19, 20 e 21. (Caso clinico n° 3)
Una volta preparata la porzione coronale del canale, si può procedere alla preparazione apicale del canale con strumenti in Nichel Titanio in tutta sicurezza. Basta scegliere lo strumento in funzione della conicità desiderata negli ultimi millimetri apicali: in questo caso, un Profile GT con conicità .08 (DentsplyMaillefer).
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Utilizzazione clinica delle frese di Gates Glidden
di carbonio. Utilizzate a grande velocità
con una leggera pressione, le frese disgregano la resina cosicché le fibre di carbonio posso essere rimosse facilmente.
- Alcuni strumenti in Nichel Titanio
sono stati messi a punto ispirandosi alla
forma delle frese di Gates per sagomare
il canale in tutta la sua lunghezza
(Wildey, 1989).
Questi strumenti (Lightspeed) sono efficaci e sicuri, ma la sequenza comporta
un gran numero di strumenti in paragone alla sequenza delle lime in nichel
titanio a conicità aumentata. Questi
strumenti possono tuttavia essere molto
utili per valutare il calibro del forame e
la conicità della preparazione dopo il
completamento della sagomatura.
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Figura 22
Rimozione della porzione coronale
dell’otturazione: la fresa per attrito
riscalda la guttaperca che si arrotola
attorno alla porzione attiva e successivamente al gambo della fresa.
Cosa bisogna ricordare
Le frese di Gates, utilizzate da più di un
secolo, rimangono degli strumenti preziosi per preparare la porzione coronale
del canale. Il loro principale interesse sta
nella capacità di lavorare in modo selettivo su di una parete.
Nei molari, la loro azione permette di
eliminare la curvatura coronale del canale e di mettere in continuità la camera
pulpare con l’orifizio del canale, cosa che
non permettono di fare gli strumenti
attuali in Nichel Titanio. La loro utilizzazione è tuttavia delicata e richiede un
protocollo rigoroso perché il loro uso
errato può avere delle conseguenze deleterie importanti.
Traduzione dell’articolo originale:
Utilisation clinique des forets de GatesGlidden
Information Dentaire, 31:2377-2383,
2000.
BIBLIOGRAFIA
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