surgical tribune

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Poste Italiane s.p.a. - Spedizione in Abbonamento Postale - D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n° 46) art. 1, comma1, LO/MI - Contiene inserti pubblicitari
Ottobre 2013 - anno I n. 0
www.surgical-tribune.com
FOCUS RICERCA
CLINICAL
La Sanità non può prescindere
dalla ricerca scientifica
Minimally invasive repair of pectus
excavatum (MIRPE) secondo NUSS
Intervista ad Alberto Zanobini sul presente e
futuro della sanità in Italia, uno tra i maggiori
sostenitori della ricerca in Italia e della sua
importanza nel panorama sanitario.
Il Pectus Excavatum, (PE) anche conosciuto
come torace ad “imbuto” o “del ciabattino”
è la forma più comune di deformità
congenita della parete toracica anteriore.
pagina 4
Sindrome occulta
del midollo ancorato?
La sezione del filum per via extra durale
(serie di 152 pazienti)
CLINICAL
Tecnica della peritonectomia
parietale e viscerale
Nelle neoplasie peritoneali primarie viene
sostanzialmente eseguita una peritonectomia
completa, nelle metastasi peritoneali secondarie
di solito è sufficiente una peritonectomia selettiva.
L.<Sardo,<F.<Giordano,<F.<Mussa,<B.<Spacca,<M.<Sanzo,<M.<Scagnet,<P.<Donati,
R.<Mura,<R.<Scrofani,<L.<Genitori
La sezione del filum terminale per
via extradurale è una metodica chirurgica impiegata nel trattamento
delle sindromi occulte da ancoraggio midollare. Da dicembre 2007 a
pagina 10
pagina 12
“Ogni limite
è una sfida”
terminale per via extradurale abbiamo utilizzato un approccio attraverso la hiatus sacrale.
>< pagina 6
Lorenzo Capussotti
Torino ospita
per la quarta volta
nella sua storia
l’eccellenza chirurgica
NEWS & COMMENTI
Senza i giornali medico-scientifici
la chirurgia non sarebbe quella
che conosciamo
2
FOCUS RICERCA
Sviluppato in Italia un nuovo test 5
La neurochirurgia moderna
5
DOVE - TORINO LINGOTTO
La Storia è passata da qui
14
A.<Genitori
Il Congresso Nazionale della
Società Italiana di Chirurgia,
giunta quest’anno alla sua
115° edizione, per la quarta
Mario Morino
volta si svolge all’ombra della
Mole. Con l’emblematico titolo “Ogni limite è una sfida”, il Congresso si presuppone
di rappresentare l’eccellenza scientifica e di ricerca dei
giovani chirurghi italiani, come enunciato nella lettera
di presentazione dell’evento da parte dei due Presidenti
Lorenzo Capussotti, Direttore della Chirurgia Oncologica e della Chirurgia epato-bilio-pancreatica-digestiva
dell’Azienda Sanitaria Ospedaliera Ordine Mauriziano
e Mario Morino, Professore Ordinario di Chirurgia Generale e Digestiva dell’Università di Torino, Presidente
della Società Italiana di Chirurgia Endoscopica.
>< pagina 3
dicembre 2012 abbiamo trattato 152
pazienti affetti da tale patologia.
Introduzione
La sezione del filum terminale per
via extradurale è una metodica chirurgica sviluppata da Royo-Salvador
per il trattamento dell’anomalia di
Chiari, siringomielia, scoliosi, midollo fissato occulto e non.
Royo-Salvador ha elaborato una teoria che riconosce un’eziologia comune in queste patologie e che vede in
definitiva la causa prima in un’anomala trazione del filum terminale sul
midollo spinale. Per il trattamento di
queste patologie ha quindi sviluppato una metodica chirurgica che prevede la sezione del filum terminale a
livello della sua porzione extradurale
al fine di minimizzare complicanze
e durata dell’intervento. Sulla base
della sua esperienza abbiamo trattato, mediante sezione del filum extradurale, da dicembre 2007 a dicembre
2012, 152 pazienti affetti da tali patologie anche associate tra loro.
Anatomia chirurgica
Per effettuare la sezione del filum
l’ infor mazione per i chirurghi italiani
È lieta di invitarla
alla presentazione ufficiale
Lunedì 14 ottobre 2013
presso
Surgical Tribune è una pubblicazione cartacea e multimediale
che abbraccia numerose specialità della chirurgia e offre
un’informazione di attualità e scientifico-clinica.
È possibile interagire con Surgical Tribune attraverso il sito
www.surgical-tribune.com e i social network di Twitter (@ST_ita)
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Seguirà aperitivo a buffet.
RSVP allo Stand Espositivo B - Surgical Tribune Italia (Tueor)
2
News & Commenti
Surgical Tribune Italian Edition - Ottobre 2013
Perché un nuovo giornale
scientifico-divulgativo?
L
a nascita di un
nuovo giornale
porta sempre
grandi incertezze.
In un mondo dove
l’informazione è
caotica e tutto diventa “pubblicabile”,
lanciare un nuovo progetto editoriale
rischia di essere l’ennesima goccia
nel mare. Pericolo che cercheremo fin
da subito di scongiurare. Nel mare
delle pubblicazioni online, attraverso
il corridoio che si sta creando nel cosiddetto “open acces”, cerchiamo un
dialogo costante tra le tradizionali
riviste “peer rewied” e i giornali cosid-
LICENSING BY TRIBUNE GROUP GMBH
detti di “divulgazione scientifica”. Se
analizziamo le proiezioni più attendibili (Springer, Biork) nei prossimi anni
assisteremo a un’impennata delle
riviste totalmente “open access” e
completamente free. Resterà soltanto
da definire meglio la trasposizione
editoriale ed il timing dell’open access. Noi vorremmo quindi che tutti
gli specialisti italiani in discipline chirurgiche, che abbiano voglia di divulgare la propria attività non perdendo
la strada maestra della ricerca e della
pubblicazione scientifica, trovassero
in questa piattaforma confronto,
idee, nuove prospettive.
Il comitato scientifico, disgiunto
dall’Editore, avrà il compito di
salvaguardare la ricchezza dei
contributi e la loro originalità. Con
un linguaggio semplice, immagini e
video, che possano rendere il nuovo
portale Surgical Tribune non solo un
luogo dove avere informazioni ma
anche formazione: una piattaforma interattiva e costantemente in
evoluzione. Per tale motivo inoltre
abbiamo pensato a un Comitato che
possa comunicare con entusiasmo
con i più giovani chirurghi italiani,
con l’imprescindibile consapevolezza
che nella chirurgia è indispensabile
mantenere un occhio costantemente aperto verso le nuove ricerche e
tecnologie. Senza mai dimenticare gli
insegnamenti di scuola, la chirurgia classica, che deve restare ben
radicata nelle conoscenze di tutti noi
nonostante le nuove sfide tecnologiche. Sfida complessa e stimolante
verso una chirurgia che possa essere
sempre più aperta alla multidisciplinarietà. Cercando di mantenere quello status che ci ha fatto apprezzare
in Europa e nel mondo: le discipline
chirurghe in Italia, nonostante gli
sforzi per destabilizzarle, continuano
a godere di ottima salute…
Lorenzo Genitori
Presidente del Comitato Scientifico
CLINICAL ADVISER
Tobias Lob
[[email protected]]
MANAGING EDITOR
Yvonne Bachmann
[[email protected]]
PRODUCT MANAGER
Lars Hoffmann
[[email protected]]
GLOBAL KEY ACCOUNT MANAGER
Matthias Diessner
[[email protected]]
KEY ACCOUNT MANAGER
Melissa Brown
[[email protected]]
EXECUTIVE PRODUCER
Gernot Meyer
[[email protected]]
AD PRODUCTION
Marius Mezger
[[email protected]]
Bob Schliebe
[[email protected]]
COPY EDITORS
Hans Motschmann
[[email protected]]
Marion Herner
[[email protected]]
la chirurgia non sarebbe quella che conosciamo
le società medico scientifiche, le specializzazioni...
Se oggi il valore professionale di un
chirurgo (e segnatamente la sua possibile eccellenza) si misura anche sulla capacità di assemblare e di gestire
un gruppo lo si deve all’incessante
scambio di esperienze assicurato
dalla pubblicistica dedicata prima
alla chirurgia e oggi alle chirurgie”.
PUBLISHER
Torsten R. Oemus
[[email protected]]
DESIGNER
Matthias Abicht
[[email protected]]
Senza i giornali medico-scientifici
“Forse non ci sarebbe la Chirurgia
come la conosciamo oggi se non ci
fossero stati i giornali medico-scientifici che dall’Ottocento riportano
scoperte, nuove tecniche, nuove possibilità operative, la segnalazione di
problemi che poi col contributo di
molti sono stati risolti. Senza i giornali medico-scientifici forse non sarebbero nate le scuole chirurgiche,
PUBLISHING HOUSE
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Tel.: +49 341 48474-302, Fax:+49 341 48474-173
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Dental Tribune International.
Le parole di Nicola Ferraro, caporedattore media dell’Ordine dei Medici
Chirurghi e odontoiatri della provincia di Torino, rispecchiano appieno il
pensiero della redazione Surgical Tribune: creare un progetto all’interno
del quale i chirurghi italiani possano
beneficiare di un confronto costante,
uno sguardo rivolto al futuro senza
dimenticare il passato.
Anno I Numero 0, Ottobre 2013
Testata dichiarata al
Registro degli Operatori di Comunicazione
DIRETTORE RESPONSABILE
Patrizia Gatto [[email protected]]
EDITORE - ISCRITTO AL ROC AL N° 14011
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Nicola Ferraro
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SURGICAL TRIBUNE
The World’s Surgical Newspaper
Sede legale e amministrativa
Corso Sebastopoli, 225 - 10137 Torino
“Surgical Tribune ha dichiarato la
volontà di muoversi in questo solco
culturale per continuare quel lavoro
incessante che non può non essere
svolto se non attraverso l’applicazione puntuale del Metodo scientifico”
prosegue Ferraro con un’analisi delle difficoltà nel mettere in contatto
le varie realtà medico-scientifiche
nel territorio: “Gli scienziati sono
quasi sempre stati invisi dal Potere
perché hanno sempre coltivato la
pessima ma necessaria abitudine
di parlarsi senza tenere conto delle
differenze di credo.
Non foss'altro che per questo motivo la contrapposizione manichea,
che in Italia ancora si rifiuta di
scomparire, tra Umanesimo e Scienza è diventata surreale. Le Chirurgie
appartengono al dominio della Cultura che è la molla evolutiva della
nostra specie. Il compito culturale
nuovo di queste discipline sembra
oggi la riconquista di una dimensione comune, dopo l’ubriacatura
della lunga stagione delle specializzazioni e delle super specializzazioni: bisogna in sostanza e in
qualche modo ritornare ad un concetto complesso, dinamico, ricco di
fermenti e di potenzialità racchiuso
nel termine unico di Chirurgia.
Il nome di questa testata sembra
già evocare questa nuova stagione
e quindi merita senz’altro la nostra
attenzione e l’augurio di un felice
futuro”.
Surgical<Tribune
PRESIDENTE DEL COMITATO SCIENTIFICO - Lorenzo Genitori
COMITATO SCIENTIFICO
R. Accetta, E. Amasio, S. Cavallaro, C. De Filippi,
L. Genitori, M. Labanca, A. Messineo, B. Murzi,
A. Valeri
CONTRIBUTI
L. Capussotti, P. Donati, F. Facchini, N. Ferraro,
A. Genitori, L. Genitori, F. Giordano, F. Giovannetti,
M. Ghionzoli, G. Iannetti, H. Leebmann, R. Lo Piccolo,
M. Mayr, A. Messineo, G. Morelli, M. Morino, R. Mura,
F. Mussa, P. Piso, P. Priore, M. Sanzo, L. Sardo,
M. Scagnet, R. Scrofani, B. Spacca, F. Tocchioni,
A. Zanobini
REDAZIONE - Chiara Siccardi, Alessandro Genitori
Ha collaborato Rottermaier - Servizi Letterari (TO)
REALIZZAZIONE - TU.E.OR. Srl - www.tueor.it
STAMPA
A.g.v. Snc Di Bianchi Mario & C. - Torino
PUBBLICITÀ
Gianluca Patti
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quanto concerne duplicati, traduzioni, microfilm
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News & Commenti
Surgical Tribune Italian Edition - Ottobre 2013
3
“Ogni limite è una sfida”
Torino ospita per la quarta volta nella sua storia l’eccellenza chirurgica
<< pagina 1
Nel presentare l’evento, i due Presidenti hanno voluto sottolineare il
lavoro svolto dalla chirurgia in Italia
senza nascondere le loro aspettative:
“Il Congresso Nazionale di Chirurgia
torna a Torino dopo quasi 30 anni. In
questo difficile periodo di congiuntura economica, la scelta come titolo
del congresso “Ogni limite è una sfida” ci pare riassumere la volontà della
comunità chirurgica italiana di mantenere l’eccellenza clinico scientifica
che da sempre la caratterizza”.
Il congresso rappresenta il momento
più importante dell’attività della Società Italiana di Chirurgia e dei suoi
aderenti; permette di mettere a confronto i chirurghi con i loro colleghi
e allo stesso tempo relazionarsi con la
politica italiana valutando lo stato di
salute della medicina e la sua imprescindibile continua evoluzione per
mantenere il suo carattere centrale
nel panorama internazionale.
La sanità in Italia, nonostante le mille
insidie intrinseche nell’attuale periodo storico, continua a mantenersi in
linea con gli standard europei, come
ricorda il dott. Capussotti “L’Italia
non teme il confronto con la sanità
a livello europeo e mondiale, sia dal
punto di vista della chirurgia tradizionale sia per le nuove tecniche mininvasive”. La chirurgia endoscopica
e quella laparoscopica hanno oggi
un ruolo importantissimo nel panorama generale della patologia di
interesse chirurgico, a tal punto che
centri sprovvisti di tali competenze
investono risorse aggiuntive per cercare di ridisegnare il panorama delle
competenze specifiche in territorio
nazionale. “Pensiamo alla chirurgia
robotica che ha avuto una diffusione
importante in Italia, nonostante le
difficoltà dal punto di vista economico. Il costo di un’operazione con queste tecniche ha oggi dei costi elevati,
sia a livello di acquisto dei macchinari che di manutenzione, ma in alcuni
casi ampiamente giustificati come,
ad esempio, nel caso della chirurgia
della prostata: risparmiando i nervi
permette un’importante salvaguardia della qualità della vita”.
In Italia la chirurgia robotica ha avuto un’importante sviluppo, con un
aumento costante delle operazioni
eseguite con l’ausilio della tecnologia,
dalle 1582 del 2007 alle 4784 nel 2010.
Investire nelle tecnologie permette
uno sviluppo non solo delle tecniche
operatorie ma anche un avanzamento costante della ricerca, sfatando il
mito degli alti costi della chirurgia
all’interno del sistema sanitario italiano. “In effetti abbassando drasticamente il numero delle complicanze si
riducono sensibilmente i costi destinati alla cura delle stesse ed altresì al
peso relativo alla gestione degli esiti,
per esempio le spese dei periodi di riabilitazione”.
Per sottolineare l’importante formazione di nuove generazioni di
chirurghi che sappiano imparare dai
maestri italiani e allo stesso tempo
portare idee ed entusiasmo nel panorama nazionale, quest’anno la SIC
ha deciso di optare per una diversa
veste congressuale: tre giorni di fac-
cia a faccia con sedute interattive sui
casi clinici presentati al fine di stimolare dibattiti in sala tra interlocutori,
moderatori e spettatori delle varie
sessioni. “C’è stata una grande partecipazione” commenta soddisfatto
Capussotti “Sono arrivati oltre 400
contributi tra comunicazioni e video,
sintomo di una voglia di aggiornamento voluto dai giovani chirurghi
che meritano maggiore spazio.
L’augurio è che questo convegno porti tanti giovani a Torino che possano
approfittare di questi tre giorni per
aumentare le conoscenze, affinare
le loro capacità speculative e migliorare la propria tecnica operatoria.
I chirurghi italiani sono stati negli
anni artefici di nuove strade e metodologie chi-rurgiche, un trend che
non deve interrompersi”. Un pensiero
condiviso anche dal Presidente Morino “I contributi scientifici proposti,
in gran parte presentati da giovani,
confermano la vitalità della ricerca
chirurgica italiana e costituiranno
l’asse portante dei 3 giorni di dibattito
scientifico. Il fatto che il congresso si
svolga a Torino, principale centro italiano nel campo della Chirurgia tecnologica e mininvasiva è un segnale
forte verso la nuova chirurgia. Le
nuove tecniche migliorano l’efficacia
Lorenzo Capussotti
Mario Morino
della chirurgia sia in campo oncologico che in campo funzionale, ma ottiene questo risultato attraverso una riduzione del trauma dell’accesso, una
miniaturizzazione del gesto ed una
standardizzazione delle tecniche”.
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A. Genitori
4
Focus Ricerca
Surgical Tribune Italian Edition - Ottobre 2013
La sanità non può prescindere
dalla ricerca scientifica
Intervista ad Alberto Zanobini sul presente e futuro della sanità in Italia
Dirigente del Settore Ricerca, Innovazione e Risorse Umane alla Direzione Generale Diritti di Cittadinanza e Coesione sociale della Regione Toscana, Alberto Zanobini è tra i maggiori sostenitori della ricerca in Italia
Dott. Zanobini, innanzitutto:
qual è lo stato di salute della
sanità italiana?
É un patrimonio nazionale che
pone il Paese ai primi posti dell’Organizzazione Mondiale della Sanità.
Dopo la riforma sanitaria 833 del
1978 si è dato avvio a una grande
infrastruttura democratica che ha
portato l’Italia in salute. Ed una
popolazione in salute porta a un
abbattimento dei costi, senza ovviamente dimenticare l’aspetto etico. L’evoluzione regionalistica della
sanità ha creato poi 2/3 Italie differenti nell’erogazione dei servizi,
provocando dissesti che hanno originato lo spirito dell’attuale “spending review”.
La sanità italiana è ancora
percepita come un costoso
servizio: sono previsti
nuovi tagli nonostante la
percentuale del PIL dedicata
alla spesa (assestata al 7,1% e
prevista in diminuzione fino
al 6,7%) sia uno dei più bassi
dell’UE. Sono tagli necessari o
è poco tutelata?
Sotto una certa soglia non si può
andare, investimenti tendenti a
zero porterebbero a una perdita irreparabile di un patrimonio di conoscenze. Bisognerebbe far capire ai
cittadini che è molto più conveniente difendere un giovane ricercatore
a rischio di migrare per mancanza
di fondi piuttosto che uno dei tanti
ospedaletti presenti nel territorio.
È un problema civico: occorrono
grandi poli dove investire nella ricerca non scissa dalla sanità. Dove si fa
ricerca migliora anche l’assistenza,
un centro medico che non si aggiorna, decade. Limitarsi all’erogazione
e della sua importanza nel panorama sanitario. Di qui l’organizzazione
di vari eventi per presentare giovani ricercatori illustrando l’importanza
del loro lavoro.
dei servizi comporta dispersione e
perdita di possibili guadagni, per
esempio grazie ai brevetti. È un problema legato soprattutto alla classe
dirigente allorchè servirebbe un discorso ad ampio respiro. Si rischia
di affidare il patrimonio a persone
impreparate o con interessi quasi
sempre legati all’immediato per un
consenso facile. Si possono fare tutte le leggi e i tagli che si vuole, ma
se i soldi finiscono nelle mani di chi
Scena in sala operatoria.
non sa utilizzarli al meglio, gli sprechi arriveranno comunque.
Surgical Tribune per iPad
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SURGICAL TRIBUNE
The World’s Surgical Newspaper
Tito Boeri ha detto “Difficile
trovare qualcosa di più
strategico del capitale umano
per il nostro paese... peccato
che per ogni cervello che
riusciamo ad attrarre, otto se
ne sono andati”. I tagli hanno
ripercussioni sulla ricerca
e quindi sulla capacità di
generare nuove risorse?
Primo obiettivo è curare il cittadino. Però con la ricerca si crea occupazione, mentre la depressione
economica crea vuoti. Un circolo
virtuoso porterebbe invece a una
sanità sana, capace di un concreto sviluppo economico. In Toscana
cerchiamo di trasmettere questo
discorso ai cittadini, informando
i ricercatori sui bandi di ricerca e
finanziamenti, strutturando piani
di comunicazione con eventi in cui
spiegare le ricerche. Bisognerebbe
insistere nella collaborazione tra
sanità e imprese: non contrapposizione ma connubio che dalla ricerca
pura porta ad effetti a catena oltre
il semplice brevetto. Bisognerebbe
creare uffici per facilitare i rapporti
europei e rendere disponibili le opportunità.
A proposito di Europa, l’Italia
ha dimostrato una grossa
difficoltà ad utilizzare i fondi
disponibili. Perché?
La burocrazia italiana non permette a volte di gestire meccanismi non
facili come quelli europei. Il ruolo
delle varie regioni dovrebbe essere
centrale. Snellire la burocrazia non
vuol dire solo tagliare, ma corsi di
formazione per renderla efficiente.
Servono idee chiare su cosa bisogna
fare, senza perdere di vista la visione a lungo termine. Servono persone giuste al posto giusto. Poiché se
i politici arrivano dove servirebbero
i tecnici, si chiamano poi i tecnici
a riparare i loro danni. Paradossalmente in entrambi i casi i risultati
rischiano di essere insufficienti. Serve possibilità di osare.
All’Italia manca un po’ la dimensione internazionale anche a livello di
comunicazione. Sarebbe interessante un sondaggio su quanti nostri
rappresentanti conoscono l’inglese,
confrontando questo dato con gli
altri paesi UE.
Chiudiamo con le nuove
tecnologie. Quale impatto
hanno oggi nella sanità e
quale futuro per la chirurgia
italiana?
Un grande impatto, ma anche in
questo caso serve una visione d’insieme. Occorre uno studio a livello
di tempistica, opportunità e territorialità, per un’evoluzione congiunta. Il medico dovrebbe sviluppare le
tematiche sulle nuove tecnologie in
relazione coi colleghi e gli enti territoriali per evitare sovrapposizioni o
sprechi. La formazione può nascere
anche attraverso simulazioni e percorsi regionali, attivando laboratori. La multidisciplinarietà, ad esempio, è tra i temi più importanti per
un miglioramento futuro.
Surgical Tribune
Focus Ricerca
Surgical Tribune Italian Edition - Ottobre 2013
5
Sviluppato in Italia un nuovo test
per lo screening neonatale delle immunodeficienze congenite
Lo screening neonatale delle immunodeficienze congenite è
riconosciuto ormai come una necessità imprescindibile per
la cura dei neonati. Le conseguenze delle infezioni possono
essere devastanti e possono provocare la morte ancor prima
che la diagnosi di immunodeficienza venga posta.
Per questo i ricercatori di tutto il mondo sono alla ricerca di
un metodo che permetta di fare la diagnosi di queste malattie alla nascita: “Il test clinico-neonatale è un test biochimico
che oggi ci dà la possibilità di identificare in una fase molto
precoce della vita alcune malattie genetiche il cui obiettivo
principale è quello di identificare un’alterazione biochimica prima della evidenza clinica della malattia” spiega il dott.
Giancarlo La Marca, uno dei tre studiosi ideatori di uno screening diagnostico neonatale promosso a pieni voti e con lode
a livello nazionale e internazionale, recentemente premiato
con il primo premio “Anna Meyer” dedicato ai giovani ricercatori.
Utilizzato con successo su tutti i bambini nati in Toscana e
in Umbria, il test delle immunodeficienze congenite è stato
messo a punto dai ricercatori dell’AOU Meyer e dell’Università di Firenze: la prof.ssa Chiara Azzari e il dott. Massimo Resti
oltre al sopracitato Giancarlo La Marca. L’Accademia Americana di Immunologia (AAAAI), uno dei più importanti organismi scientifici al mondo nel campo dell’immunologia, ha
considerato la ricerca sulla diagnosi precoce delle immunodeficienze come una delle più importanti al mondo.
Tale metodo è capace di individuare alcune delle più pericolose immunodeficienze utilizzando una sola goccia di sangue,
presa alla nascita, capace di evidenziare l’eventuale presenza
di 41 alterazioni del neonato tra le 48 e le 72 ore di vita (nelle
altre regioni italiane si fa il test solo su tre malattie).
L’invenzione ha un costo veramente minimo; con pochi centesimi di euro si riesce infatti a fare la diagnosi in un bambino e con poche centinaia di euro è possibile indagare tutti i
neonati della Toscana. Il metodo si è rivelato ancora più specifico e sensibile dei metodi utilizzati dagli studiosi americani.
Giancarlo La Marca
La neurochirurgia moderna
si sta sempre più orientando verso tecniche mininvasive
Sfruttando l’evoluzione dell’endoscopio, la neurochirurgia ha compiuto passi da gigante verso tecniche mininvasive che permettono
operazioni complesse che, una volta,
necessitavano di ampi accessi demolitivi. Applicate in neurochirurgia
queste tecniche endoscopiche permettono di raggiungere, sfruttando
le naturali cavità nasali, tutta la regione del basicranio e in particolare
la sella turcica.
In precedenza lesioni in tali regioni
in alcuni casi non potevano essere
raggiunte e, quando era possibile, potevano essere operate solo attraverso
interventi complessi: erano necessarie ampie craniotomie seguite da vie
chirurgiche in cui si doveva spostare
il cervello “sollevandolo”. Questa tecnica, permette di operare i tumori
e le malformazioni dell’area sellare,
del basicranio anteriore o del clivus.
Tecnica che, oltre a non avere alcun
impatto estetico sul paziente (nessuna cicatrice), abbassa il tempo di degenza e riduce le possibili complicazioni chirurgiche. Una chirurgia che
necessita di una stretta collaborazione fra due equipe: una addestrata
ad operare nelle cavità nasali, una
all’interno dell’area cerebrale. L’equipe di chirurgia maxillofacciale o
di otorinolaringoiatrica durante l’intervento ha il compito di aprire la via
chirurgica attraverso le strutture aeree delle cavità nasali fino a raggiungere la base del cranio, conducendo il
neurochirurgo all’interno dell’area
dove è presente la lesione da trattare.
L’utilizzo del neuro-navigatore è in
questi casi imprescindibile, permettendo, in tempo reale, la perfetta localizzazione degli strumenti in aree
estremamente piccole.
F. Giovannetti, P. Priore, G. Iannetti,<
F. Mussa, M. Scagnet, L. Genitori
Alcune immagini relative a interventi con tecnica endoscopica mininvasiva.
Surgical Tribune
6
Clinical
Surgical Tribune Italian Edition - Ottobre 2013
Sindrome occulta del midollo ancorato?
La sezione del filum per via extra durale (serie di 152 pazienti)
L. Sardo, F. Giordano, F. Mussa, B. Spacca, M. Sanzo, M. Scagnet, P. Donati, R. Mura, R. Scrofani, L. Genitori
<< pagina 1
Il canale sacrale termina in basso
nello hiatus sacrale, apertura posta
sulla faccia posteriore del sacro in
prossimità dell’apice. Lo hiatus è limitato ai lati da due rilievi, detti corna del sacro, che vanno ad articolarsi
con le corna superiori del coccige.
L’articolazione sacro-coccigea è una
sinfisi che si stabilisce tra l’apice del
sacro e la base del coccige.
L’articolazione è rinforzata dai legamenti sacrococcigei anteriore,
laterali e posteriore. II legamento sacrococcigeo anteriore va dalla faccia
anteriore dell’ultima vertebra sacrale fino all’apice del coccige.
I legamenti sacrococcigei laterali
si distinguono in esterni, medi e
interni. I legamenti esterni vanno
dall’estremità inferiore della cresta
sacrale al processo trasverso della 1a
vertebra coccigea; essi formano in
tal modo parte del contorno di un
foro che corrisponde a un foro sacrale; questo foro è suddiviso in due
parti dal legamento medio; il legamento interno si porta dal margine
superiore del processo trasverso del
coccige alla parte inferiore del sacro
che si trova medialmente alla cresta
sacrale laterale.
Il legamento sacrococcigeo posteriore comprende un fascio superficiale
e un fascio profondo. Il fascio superficiale va dalla cresta sacrale media
e dai corni sacrali alla faccia posteriore del coccige e ai corni coccigei,
chiudendo lo hiatus sacrale. Il fascio
profondo unisce il corpo dell'ultimo
segmento sacrale a quello del 1° segmento coccigeo.
Intervento
Il paziente viene collocato in posizione supina. Alla palpazione si individua l’apertura dello hiatus sacrale e
si pratica anestesia locale. Si effettua
un’incisione cutanea lineare verticale centrata sullo hiatus sacrale.
Dopo l’incisione cutanea e l’esposizione della fascia muscolare, con
l’ausilio del microscopio operatorio
si pratica l’incisione della fascia e dei
piani muscolari sottostanti al di sotto dei quali si trova il legamento sacrococcigeo posteriore superficiale.
Dopo l’incisione di quest’ultimo si
espone il tessuto adiposo del canale
sacrale nel cui contesto si identifica
il filum terminale che viene coagulato e sezionato. Si effettua quindi la
sutura dei piani sottocutaneo e cutaneo (Fig. 1).
La Nostra Serie
Pazienti
Da dicembre 2007 a dicembre 2012,
152 pazienti sono stati sottoposti ad
intervento di sezione del filum per
via extradurale presso l’U.O.C. di
Neurochirurgia dell’Ospedale Pediatrico “Meyer” di Firenze e presso
- Dismorfismo cervicale = 1 (0,8%)
DC
- Frattura coccige = 1 (0,8%) FC
- Mielopatia = 1 (0,8%) M
- Paraparesi spastica tumore spinale = 1 (0.9%) TS
- Trauma vertebrale = 2 (1,6%) TV.
(Grafico1)
Sintomatologia
La cefalea era presente in 53 pazienti. In 72 pazienti lamentavano dolori
localizzati al rachide e/o cingolo scapolare e/o arti inferiori. L’ipostenia
ad uno o più arti si riscontrava in 69
pazienti e 64 lamentavano disturbi
della sensibilità. In 43 pazienti riferivano episodi di vertigini a riposo
o in seguito a movimenti del capo.
Sono stati riscontrati disturbi urinari in 38 pazienti mentre disturbi
dell’alvo erano presenti in 15 pazienti
mentre disturbi inerenti la sfera sessuale interessavano 11 pazienti. Tutti
i pazienti presentavano uno o più
sintomi. In 4 pazienti era presenta
scoliosi. (Tab. 1, Grafico 2).
Analisi dei risultati
Nella nostra casistica di 120 pazienti
ricontattati la percentuale di miglioramento è stata del 68%. Il 20% dei
pazienti ha riferito una stabilità dei
Fig. 1
Fig. 2
l’U.O.C. di Neurochirurgia Pediatrica
del Policlinico “Le Scotte” di Siena.
Età variabile da 4 a 79 anni.
É stata quindi effettuata un’analisi
dei risultati a distanza. Tale analisi
riguarda solo 120 pazienti poiché
non è stato possibile ricontattare 32
pazienti.
Metodologia di analisi
Lo studio dei risultati è stato effettuato mediante intervista telefonica.
Ciascun paziente è stato contattato
telefonicamente e gli è stato chiesto
di elencare tutti i sintomi precedenti
all’intervento.
È stato chiesto se ogni sintomo dopo
l’intervento è migliorato, stabile o
peggiorato. Per valutare la variazione si chiede di attribuire a ciascuno
di essi un punteggio variabile da -4
a +4. In caso di miglioramento il paziente può attribuire un punteggio
variabile da +1 a +4 (massimo miglioramento) a seconda di come percepisce l’entità della regressione. In caso
di stabilità dei sintomi può attribuire un valore pari a zero. Per il peggioramento il punteggio può variare
da -1 a -4 (massimo peggioramento)
per indicare di quanto per lui risulta
il grado di recrudescenza.
Al termine viene chiesto di attribuire un punteggio, utilizzando la stessa
scala, alla situazione globale percepita dopo l’intervento considerando
l’impatto sulle attività quotidiane e
quindi sulla qualità di vita in generale. Allo stesso modo se ritiene di aver
sperimentato un miglioramento generale il punteggio che può attribuire va da +1 a +4 a seconda della sua
valutazione. Può usare il valore 0 se
considera la sua situazione invariata
rispetto a prima dell’intervento oppure un valore variabile da -1 a -4 se
ha registrato un peggioramento nelle sue attività quotidiane.
Patologie
- Chiari = 31 (27%) C
- Chiari + siringomielia = 32 (32%)
C+SI
- Chiari + filum lipomatoso = 1
(1,6%) C+FL
- Chiari + scoliosi = 2 (1,6%) C+SC
- Chiari + tethered cord = 7 (7,5%)
C+TC
- Siringomielia = 33 (31%) SI
- Siringomielia + anomalia cerniera = 1 (0,8%) SI+AC
- Siringomielia + scoliosi = 2 (1,6%)
SI+SC
- Siringomielia + tethered cord = 4
(3,3%) SI+TC
- Tethered cord = 12 (10%) TC
- Anomalia cerniera = 1 (0,8%) AC
- Anomalia cerniera + scoliosi = 3
(2,5%) AC+SC
- Scoliosi = 4 (3 %) SC
- Disrafismo sacro-coccigeo = 2
(1,6%) DSC
Grafico 1
Grafico 2
Grafico 3
sintomi mentre il 14% un peggioramento.
Se consideriamo le varie patologie
abbiamo registrato i seguenti valori:
- Anomalia di Chiari 25: 19 migliorati, 4 stabili, 2 peggiorati.
- Chiari+Siringomielia: 25 di cui 15
migliorati, 5 stabili, 5 peggiorati.
- Chiari+filum lipomatoso: migliorato.
- Chiari+scoliosi: 2 di cui 1 migliorati, 1 stabile.
- Chiari+TC: 4 migliorati, 1 stabile, 1
peggiorato.
- Siringomielia: 27 di cui 17 migliorati, 7 stabili, 3 peggiorati.
- Siringomielia + scoliosi: 1 migliorato
Scoliosi: 4 di cui 1 migliorato, 3 stabili.
La sintomatologia era rappresentata
principalmente da dolori interessanti il rachide e/o uno o più arti. Il 60%
dei pazienti lamentava algie.
Il 44% dei pazienti lamentava cefalea mentre altri sintomi (vertigini,
disturbi urinari, disturbi dell’alvo e
sessuali) erano presenti in percentuale variabile dal 9 al 36%.
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Clinical
Surgical Tribune Italian Edition - Ottobre 2013
associata o meno a dolori rachidei
o ad altri sintomi sono descritti dai
pazienti come fortemente invalidanti e limitativi nello svolgimento
delle attività quotidiane. Difficoltà a
concentrarsi per la cefalea, difficoltà
a scendere o salire le scale per dolori
accentuati dal movimento, impossibilità a fare semplici passeggiate.
L’ipostenia era descritta in maniera
variabile da semplice sensazione di
debolezza ad un arto a limitazione
importante ad effettuare gesti semplici come scrivere, girare una chiave
o guidare l’auto. Il quadro era certamente peggiore per il paziente se si
associavano anche dolori e/o cefalea.
Riteniamo quindi che tali sintomi
possono compromettere in maniera
importante la qualità della vita.
Dall’analisi dei risultati si osserva
che i miglioramenti più importanti
sono stati registrati proprio a carico di questi sintomi. Tali pazienti
hanno infatti riferito grande soddisfazione per il risultato poiché la
riduzione importante o addirittura
la scomparsa delle algie ha notevolmente influenzato in modo positivo
la qualità della vita. Allo stesso modo
i pazienti che riferivano ipostenia
hanno manifestato notevole enfasi
nel riferire di aver potuto ricominciare a svolgere alcune attività in
primo luogo tornare a guidare l’auto.
Tab. 1
Outcome globale
L’outcome globale è stato calcolato
chiedendo ai pazienti di fornire un
punteggio totale riassuntivo della
percezione soggettiva della loro condizione a distanza dell’intervento.
Si può notare che la percentuale dei
pazienti che hanno riferito un miglioramento globale tenendo conto
della riduzione dei sintomi e della
qualità di vita è certamente molto
superiore rispetto a coloro che hanno invece registrato una stabilità
della loro condizione o addirittura
un peggioramento. Anche sommando i punteggi relativi alla stabilità e
al peggioramento si può riscontrare
una netta prevalenza dei pazienti
con miglioramento globale (Tab. 3).
Tab. 2
Tab. 3
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Il 57% dei pazienti presentava ipostenia agli arti superiori e/o inferiori
oppure a livello di un emilato.
I disturbi della sensibilità, sotto forma di parestesie, ipoestesie e/o riduzione della sensibilità termodolorifica interessava il 53% dei pazienti.
Le vertigini erano riferite dal 36% dei
pazienti come vertigini soggettive
con instabilità nella marcia e spesso
difficoltà a deambulare per lunghi
tratti. I disturbi urinari, presenti nel
32% dei pazienti, erano riferiti come
difficoltà a iniziare la minzione oppure casi di incontinenza. Alcuni
riferivano minzione imperiosa o frequente in alcuni casi anche a distanza di mezz’ora.
I disturbi dell’alvo (12%) sono sempre
stati descritti come stitichezza.
I casi di disturbi sessuali (9%) erano
rappresentati perlopiù da impotenza
nell’uomo e da scarsa sensibilità vaginale nelle donne. Alcuni riferivano
calo del desiderio.
I pazienti sottoposti a più di una procedura sono stati 14:
- 2 pazienti sono stati sottoposti a
sezione intradurale dopo sezione
extradurale del filum;
- 6 pazienti sono stati sottoposti a
Decompressione della Fossa Cranica Posteriore (DFCP) dopo sezione extradurale del filum. 1 paziente è stato sottoposto a sezione
extradurale del filum dopo derivazione siringo-subaracnoidea;
- 5 pazienti sono stati sottoposti
a sezione extradurale del filum
dopo DFCP.
Il miglioramento più importante ha
riguardato la cefalea. Infatti il 70%
dei pazienti ha riferito importante
regressione o scomparsa di tale sintomo. A seguire i dolori che si sono
ridotti nel 55% dei pazienti e l’ipostenia nel 49%.
Il miglioramento dei disturbi della
sensibilità è stato riscontrato nel 51%
dei pazienti. È stata registrata una
buona percentuale di miglioramento nei pazienti che lamentavano disturbi sessuali (55%).
Sia i disturbi dell’alvo che le vertigini
hanno presentato una riduzione nel
46% dei pazienti mentre i disturbi
urinari hanno presentato una regressione nel 44%. La stabilità dei
sintomi ha interessato solo il 20%
dei pazienti con cefalea, il 25% dei
pazienti con dolori e il 30% di coloro
che lamentavano ipostenia.
La stabilità degli altri sintomi è risultata così distribuita:
- Vertigini 34%;
- Disturbi urinari 42%;
- Disturbi dell’alvo 40%;
- Disturbi sessuali 45%;
Il peggioramento dei sintomi è stato
registrato in percentuale variabile
dal 10 al 21%. Il 21% dei pazienti con
ipostenia ha lamentato un peggioramento dopo l’intervento. Dolori
vari e vertigini hanno presentato un
peggioramento del 20%. La cefalea
è peggiorata solo nel 10% dei casi. I
disturbi della sensibilità, i disturbi
urinari e dell’alvo sono peggiorati
nel 14%. Non sono stati registrati
peggioramenti dei disturbi sessuali
(Tab. 2, Grafico 3). I sintomi principalmente lamentati dai pazienti sono
dolori più o meno diffusi e cefalea.
Soprattutto cefalea persistente e
spesso resistente agli antidolorifici
Discussione
Royo-Salvador21-30, analizzando diversi studi e sulla base dell’esperienza personale, ha sviluppato la teoria
secondo la quale alla base dell’Anomalia di Chiari (AC), della siringomielia (SI) e della scoliosi idiopatica
(SCID) si può identificare un meccanismo comune: la trazione midollare. Garceau6 aveva già descritto sintomi connessi a trazione midollare
e riportava i casi di tre pazienti con
paraparesi, scoliosi, cefalea e disestesie migliorati dopo sezione del filum
terminale22. Anche Jones e Love12
descrivono i casi di sei pazienti i cui
sintomi sono stati attribuiti a midollo ancorato. In tutti i casi il miglioramento dei sintomi è stato ottenuto
dopo sezione del filum terminale22.
Hamilton11 e Roth18-20 ipotizzavano
che lo stiramento del midollo è responsabile della scoliosi e della siringomielia e NG e Seow descrivono un
caso di tethered cord con successivo
sviluppo di siringomielia risoltosi
dopo detethering22.
È stato pertanto coniato il termine di
sindrome del filum terminale (SFT).
7
Diversi autori descrivono il ruolo determinato dalla trazione midollare.
Garceau (1953)6: la trazione del midollo può essere responsabile della
malformazione di Chiari e della curvatura della colonna con compressione midollare.
Garceau (1953)6: la trazione del midollo può avere un ruolo nella causa
della scoliosi idiopatica.
Garceau (1953)6: la sezione del filum
terminale elimina la trazione midollare e migliora la scoliosi e la sintomatologia connessa.
Barry (1957)2: l’AC può essere dovuta
all’effetto della trazione sul cervelletto.
Yamada (1981)32: nel gatto una trazione del filum terminale di soli 5
gr blocca l’attività bioelettrica neuronale del midollo spinale. Vengono
descritte le conseguenze sul metabolismo midollare dovute all’ischemia
indotta dalla trazione midollare.
Raininko (1986)16: la presenza di una
siringomielia anche minima appare più frequentemente in presenza
di una curvatura della colonna o in
conseguenza di una rapida evoluzione di una scoliosi.
Reigel (1994)17: viene descritto un
caso di spina bifida in cui la liberazione del midollo è seguita da normalizzazione della curvatura spinale.
Ng (2001)15: caso di midollo ancorato
con cavità che si risolve con la eliminazione della trazione.
Caird (2008)3: significativa risoluzione clinica e radiologica di cavità
midollare in seguito a liberazione
del midollo in un paziente con cono
midollare normale.
Grande importanza viene attribuita,
nel meccanismo di trazione midollare, all’asincronia di accrescimento
tra il nevrasse e il rachide31.
Un’asincronia accentuata che si viene a determinare durante l’accrescimento è quindi considerata alla base
delle patologie in questione22.
Barry2 afferma che la AC può essere
attribuita all’effetto della trazione
midollare sul cervelletto. Durante
il terzo trimestre di gravidanza la
colonna vertebrale cresce più rapidamente che il midollo spinale con
concomitante aumento di lunghezza delle radici nervose della regione
lombosacrale che porta alla formazione della cauda equina. Una trazione anomala sul midollo e sull’encefalo attraverso il forame magno
potrebbe quindi rappresentare la
causa meccanica dall’AC22.
L’associazione di idrocefalo può essere considerata la risultante dell’ostruzione del passaggio di liquor
attraverso la giunzione occipitocervicale come conseguenza della
compressione della porzione inferiore dell’encefalo nel forame occipitale in base alla forza di trazione
midollare22. Roth18-20 sostiene che in
presenza di una trazione anomala il
rachide cominci a seguire una traiettoria curva. La scoliosi rappresenterebbe quindi il tentativo del rachide
di compensare la forza di trazione
midollare mentre la siringomielia
rappresenterebbe l’espressione litica
e cavitaria della elongazione e restrizione del nevrasse con alterazione
della perfusione centromidollare.
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Clinical
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Depotter4 analizza i lavori sulla relazione tra scoliosi e siringomielia. La
scoliosi accompagna la siringomielia
con una frequenza variabile tra il
20% e il 70%. Secondo Mau13 la scoliosi compare più frequentemente
nei pazienti con siringomielia in stadio avanzato. L’ipotesi che alla base
della formazione della siringomielia
possa essere presente una sofferenza vascolare nasce anche da alcune
osservazioni riguardanti la teoria
idrodinamica di Gardner che ha avuto grande incidenza e ripercussione
condizionando gli interventi terapeutici della siringomielia22.
Gardner7-10 ritiene che l’anomalia
iniziale è l’atresia in fase embrionaria del forame di Magendie. Questo
provocherebbe un’idrocefalia congenita con conseguente erniazione
del romboencefalo nella cavità intrarachidea e siringomielia. Nelle
forme in cui non è presente idrocefalo è possibile che le membrane che
bloccano il forame di Magendie siano parzialmente permeabili e permettano il passaggio occasionale di
liquor22. La formazione della siringomielia in particolare sarebbe quindi
dovuta alla presenza di un ostacolo
alla fuoriuscita del liquor dal IV ventricolo. L’onda generata dalla pulsazione arteriosa e dai plessi corioidei
genera a sua volta un’onda pulsante
di pressione del liquor che si trasmette al midollo spinale attraverso il canale cervicale determinando
quindi progressiva dilatazione del
canale ependimale22.
Aboulker1 afferma che nei pazienti
con SI l’idrocefalia non è presente
nella maggior parte dei casi. Inoltre
quando il forame di Monro è ostruito o compresso i forami di Luschka
sono quasi sempre aperti e permettono il passaggio del liquor.
Milhorat14, studiando casi di AC con
idrocefalo da stenosi dell’acquedotto, afferma che la teoria di Gardner
non spiega come la SI appaia in tali
situazioni.
Royo-Salvador21-30, analizzando gli
studi effettuati sulle relazioni tra
pressione arteriosa e pressione del
liquor, sostiene che la pressione idrostatica del liquor non è tale da poter
comprimere il midollo dall’interno
determinando la dilatazione del canale ependimale.
Royo-Salvador ha quindi elaborato la
teoria della trazione midollare come
meccanismo patogenetico.
Nella terza settimana dello sviluppo
embrionario il nevrasse e il rachide presentano la stessa lunghezza.
Nell’adulto il cono midollare termina generalmente a livello del corpo
della prima vertebra lombare. Questa asincronia normale dell’accrescimento di entrambe le strutture si
realizza senza apparenti manifestazioni cliniche. Quando questa asincronia risulta alterata si determina
una tensione meccanica con conseguente trazione del midollo.
La forza di trazione midollare dovuta ad un accrescimento sproporzionato del rachide rispetto al nevrasse
genera una forza meccanica che dal
sacro si trasmette attraverso il filum
terminale fino alla massa encefalica
con stiramento verso il basso.
Surgical Tribune Italian Edition - Ottobre 2013
Le dimensioni del forame occipitale
può determinare diverse manifestazioni. Se è ampio le tonsille cerebellari transitano dando origine ad AC;
se il forame è di dimensioni medie
si possono avere diversi gradi di erniazione cerebellare; se il forame è
piccolo il contenuto della FCP non
può passare. La massa degli emisferi
cerebellari deforma in direzione caudale le strutture del forame occipitale (convessobasia). La tensione meccanica di trazione determina una
forza assiale, con anomalie a livello
del forame occipitale, ed una forza
laterale con deformità della colonna
che potrebbe anche essere dovuta ad
impulsi nervosi asincroni sulla muscolatura paravertebrale22.
Le forze di trazione midollare causano infine ischemia a livello del
midollo spinale. L’ischemia di predominio centromidollare determina
una lisi del parenchima midollare in
zona periependimaria.
La cavità siringomielica si forma
quindi per ischemia come riportato
nello studi di Feigin5 in cui si descrive l’analisi post mortem del midollo
in 16 pazienti con SI dove c’è evidenza istologica di edema associato a
infiammazione ed insufficienza circolatoria.
Vengono quindi identificate 4 fasi
nella formazione della cavità siringomielica a partenza dalla zona
centromidollare che rappresenta il
territorio di più precaria irrorazione
del midollo spinale e quindi la zona
più sensibile22:
I = Instaurazione della trazione midollare;
II = Ischemia centromidollare cronica. Formazione di cavità intramidollare a contenuto liquido.
Tale liquido si forma per osmosi
dal liquido interstiziale e intracellulare;
III = Cavità siringomielica per l’accumulo di liquido;
IV = Fistolizzazione della cavità siringomielica e comunicazione
con il canale ependimale.
Riassumendo quindi abbiamo che la
trazione midollare conseguente ad
un’asincronia di accrescimento tra
nevrasse e rachide è il meccanismo
che Royo-Salvador considera alla
base dell’AC, della SI e della SCID.
Nell’AC la trazione midollare è responsabile dell’abbassamento delle tonsille cerebellari che vengono
spinte sulla squama dell’occipitale
o in presenza di un forame magno
ampio possono essere trascinate in
basso erniando attraverso il forame
magno stesso. Nella siringomielia
Royo-Salvador sostiene che la pressione liquorale, sia in condizioni
normali che patologiche, non ha la
capacità meccanica di formare una
cavità. Quindi è la trazione midollare che, provocando una sofferenza
ischemica, alla fine causa la cavitazione intramidollare. Nella scoliosi
c’è la presenza di una forza coassiale
che deforma la colonna vertebrale
conseguente ad impulsi nervosi anomali generati sempre in conseguenza della trazione midollare22.
La sua conclusione è che la sezione
del filum terminale elimina quindi
la causa alla base di tali patologie. Ha
quindi sviluppato a tal fine una metodica chirurgica mininvasiva con lo
scopo di sezionare il filum a livello
extradurale eliminando quindi le
problematiche connesse alla sezione
intradurale con minore stress chirurgico per il paziente e riduzione
dei tempi di degenza.
Dall’analisi della nostra casistica riteniamo abbastanza considerevoli le
percentuali di miglioramento riferite dai pazienti sia per quanto concerne i singoli sintomi ma soprattutto
per la valutazione che essi hanno fornito rispetto al miglioramento della
qualità della vita. I casi di scoliosi
sono solo 4 poiché tale problematica
è di pertinenza ortopedica.
É da segnalare un caso di scoliosi
in una bambina inviataci proprio
dall’ortopedico per l’intervento di
sezione del filum prima di effettuare
un’artrodesi. Non è stato più necessario effettuare l’intervento maggiore poiché dopo la sezione del filum si
è verificata una riduzione della curvatura. Abbiamo trattato altri 3 casi
però in soggetti adulti che lamentavano persistenti dolori rachidei in
assenza di altre patologie.
Un aspetto che abbiamo riscontrato
è che nella maggior parte dei casi i
pazienti hanno riferito il miglioramento di alcuni sintomi appena al
termine della procedura chirurgica
riferendo, quasi istantaneamente,
migliore motilità del collo, possibilità di aprire le dita della mano o
sensazione di ridotta tensione muscolare generalizzata e, già in giornata, riduzione della sintomatologia
algica preoperatoria.
Per quanto riguarda il meccanismo
di azione allo stato, sulla base della
nostra esperienza, non ci è possibile
affermare con certezza che la trazione midollare possa essere la causa
unica per patologie così differenti.
Ci è anche difficile spiegare il rapido
miglioramento spesso accertato solo
con meccanismo di miglioramento
del flusso vascolare in conseguenza
della liberazione midollare.
Noi riteniamo che in qualche modo
la circolazione liquorale, che consideriamo un meccanismo molto
complesso, possa comunque rivestire un ruolo. Noi pensiamo che la parte terminale del sacco durale possa
in qualche modo intervenire nella
circolazione liquorale stessa per l’effetto di spinta verso l’alto effettuato
a questo livello dal movimento trasmesso durante la deambulazione.
É possibile quindi che la sezione del
filum liberando il cul di sac possa
intervenire con un meccanismo facilitante.
Conclusioni
L’analisi dei risultati degli interventi
di sezione del filum per via extradurale ci fa ritenere che tale procedura può certamente portare alla
risoluzione o addirittura scomparsa
dei principali sintomi lamentati dai
pazienti che alterano la qualità di
vita degli stessi. I pazienti che hanno
riportato una più o meno riduzione
della sintomatologia hanno riferito
un miglioramento nell’esecuzione
delle normali attività quotidiane che
prima risultavano limitate.
In alcuni casi di AC importanti con
discesa delle tonsille cerebellari oltre C1 e completa obliterazione delle
cisterne è stato necessario a distanza
di qualche anno procedere all’intervento di decompressione in fossa
cranica posteriore (DFCP).
L’iniziale scelta della procedura
meno invasiva era stata dettata dal
rifiuto del paziente della procedura
maggiore in seguito accettata non
essendoci stato miglioramento.
Anche nei casi di SI non molto ac-
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regressione o scomparsa dei sintomi.
Nelle forme più avanzate è stato necessario ricorrere alla sezione intradurale del filum terminale.
Nei casi di AC o SI importanti la prima indicazione resta per noi la DFCP
o la sezione intramurale del filum. Si
effettua la sezione per via extradurale solo in presenza di rifiuto da parte
del paziente.
Nelle forme più lievi ma con sintomi
che il paziente definisce importanti
consigliamo l’intervento di sezione
del filum extradurale in considerazione della minore invasività, di
rischi pressoché inesistenti sia chirurgici che anestesiologici (anestesia
locale). Inoltre la possibilità per il paziente di essere mobilizzato a distanza di qualche ora e di essere dimesso
quasi sempre il giorno successivo.
Tre pazienti, in precedenza già sottoposti a DFCP, sono stati poi trattati con sezione del filum extradurale
per sintomi agli arti inferiori e/o
disturbi urinari. Ci preme mettere
in rilievo che la sezione del filum terminale per via extradurale non preclude assolutamente la possibilità di
effettuare in seconda istanza, laddove necessario, un intervento più invasivo (DFCP o sezione intradurale)
e inoltre che in caso di pazienti già
sottoposti a DFCP si può tranquillamente indicare una sezione extradurale del filum in casi di sintomi da
riferire a un midollo fissato occulto
che dia segni a distanza dall’intervento maggiore. Sono certamente
utili ulteriori studi per una valutazione più completa dell’efficacia di
tale intervento e sulla comprensione
dei meccanismi alla base di tali patologie e quindi sulla funzione che tale
procedura può rivestire nella eliminazione delle cause (Fig. 2).
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cord syndrome”. J Neurosurg 1981; 54: 494-503.
XRAY 3D
GALILEOS.
Maggiore efficacia diagnostica, più possibilità.
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and General Dentistry, University of North Carolina School of Dentistry, Chapel Hill, North Carolina, USA.
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10 Clinical
Surgical Tribune Italian Edition - Ottobre 2013
Minimally invasive repair of pectus excavatum
(MIRPE) secondo NUSS
Trattamento mini invasivo per la correzione dei difetti della parete toracica anteriore
R. Lo Piccolo*, M. Ghionzoli*, G. Morelli*, F. Tocchioni*, F. Facchini*, A. Messineo*
*Dept. Emergency, Critical Care and Pediatric Surgery, Meyer Children’s Hospital.
Introduzione
Il Pectus Excavatum, (PE) anche conosciuto come torace ad “imbuto”
o “del ciabattino” è la forma più
comune di deformità congenita
della parete toracica anteriore1,2.
L’Incidenza stimata del PE è di circa 1 ogni 300-400 nascite, con una
predominanza per il sesso maschile
(M:F=3:1). Il Pectus Excavatum rappresenta il più comune difetto della
parete toracica anteriore, riscontrato dai pediatri o dai medici di medicina generale1. Il Pectus Excavatum
è caratterizzato da una depressione
del corpo dello sterno con associate
alterazioni delle cartilagini costali.
La modalità di presentazione clinica
varia ampiamente di severità dalle
forme modeste/moderate fino a
quelle molto severe; frequentemente si accompagna un’asimmetria tra
i due emitoraci3-5. L’esatto meccanismo alla responsabile di questa alterazione dello sviluppo di ossa e cartilagine, non è ancora conosciuto,
non esistono infatti ad oggi alterazioni genetiche in grado di spiegare
lo sviluppo del PE4,6.
Il PE spesso asintomatico durante
l’età pre-puberale, può presentare
sintomi come l’affaticamento e la
riduzione della resistenza durante
l’adolescenza, in particolare se si intraprendono sport agonistici7.
Nelle forme severe il cuore può essere dislocato, con modifica dell’asse
cardiaco ed anche l’espansione polmonare può essere compromessa
durante l’inspirazione, presentando
un quadro tipicamente “restrittivo”
Fig. 1 - Pectus Excavatum.
Figg. 3a, 3b - Posizionamento del paziente.
se indagato con prove di funzionalità respiratorie. Il PE si associa a volte con la sdr. di Marfan o Poland ed
alterazioni del tessuto connettivale
e del collagene come la sindrome di
Ehlers-Danlos. Recenti studi hanno
inoltre evidenziato un’associazione
con il fenotipo MASS (Acronimo
per: M=prolasso della valvola mitralica, A=dilatazione radice aortica, S=alterazioni scheletriche,
S=alterazioni della cute) (Fig. 1).
Valutazione Radiologica
Preoperatoria
La radiografia del torace in due
proiezioni e la TC sono gli esami
radiologici più frequentemente
eseguiti per la valutazione del livello di depressione dello sterno. Tali
metodiche di imaging consentono
di valutare le anomalie della struttura toracica calcolando due indici:
l’indice di Haller (HI) e l’indice di
Asimmetria (AI)12,13. L’indice di Haller viene calcolato attraverso il rapporto tra il diametro trasversale del
torace (al margine interno delle coste) e il diametro antero-posteriore
calcolato dal margine posteriore
dello sterno a quello anteriore del
corpo vertebrale, nel punto di massima depressione toracica.
L’indice di Asimmetria viene calcolato con il rapporto delle misurazioni, in scansione sagittale, dei due
emitoraci destro (C1) e sinistro (C2)
nel punto di massima deformità del
torace.
L’Indice di Haller viene considerato severo se supera il valore di 3.5,
L’Indice di Asimmetria si considera
patologico se significativamente diverso dal valore 100.
Tuttavia, soprattutto se vengono
eseguite scansioni CT multiple ad
alta risoluzione, il paziente viene
esposto a considerevoli dosi di radiazioni ionizzanti14,15.
Per questo motivo, nei pazienti pediatrici, in attesa di essere sottoposti ad intervento di Nuss, il nostro
atteggiamento è quello di evitare
l’esposizione a radiazioni ionizzanti. Allo stesso tempo occore studiare con attenzione le caratteristiche
anatomiche del torace in esame,
eventuali dislocamenti e rotazioni
del cuore, alterazioni dei grossi vasi
e asimmetrie tra i due emitoraci.
La metodica RMN fast è infatti in
grado di ottenere, con tempi di acquisizione molto brevi, immagini
definite prive di artefatti dovuti a
movimenti cardiaci o respiratori.
Nel nostro centro proponiamo l’utilizzo della fast Chest RMN come
metodica di scelta per la valutazione preoperatoria dei pazienti affetti
da PE, ottenendo dettagli anatomici
definiti ed evitando allo stesso tempo l’esposizione a radiazioni ionizzanti (Fig. 2).
Trattamento Chirurgico
La selezione del paziente che possa
essere sottoposto ad intervento correttivo secondo Nuss, dipende dalla
valutazione di diversi elementi.
Fig. 2 - HI calcolato su RMN toracica.
Fig. 4 - Incisioni toraciche laterali. >> pagina 11
Clinical 11
Surgical Tribune Italian Edition - Ottobre 2013
Fig. 5 - Creazione del tunnel sub cutaneo e sub muscolare.
Figg. 7a, 7b - Passaggio del tunnelizzatore.
Figg. 6a, 6b- Creazione del tunnel retrosternale con preservazione del pericardio.
<< pagina 10
Questi includono il grado di stress
psicologico dovuto alla deformità,
la presenza o meno di limitazione
funzionale durante l’attività fisica,
il riscontro di alterazioni cardio vascolari o della funzionalità respiratoria. La correzione chirurgica del PE
ha avuto un grande sviluppo dopo
la descrizione della tecnica proposta da Nuss (MIRPE) nel 198911. Tale
tecnica prevede il posizionamento
retrosternale di una barra in acciaio chirurgico o in titanio (in caso di
accertata allergia al Nichel), sotto visione toracoscopica. La barra viene
successivamente fissata al torace con
2 stabilizzatori laterali.
La descrizione della tecnica
di Nuss (MIRPE)
L’accesso chirurgico, con la tecnica
di Nuss, prevede due incisioni toraciche laterali a livello della linea
ascellare media in corrispondenza
della massima depressione sternale
(Figg. 3a, 3b). Uno strumento chiamato “tunnelizzatore o dissettore” o
un lungo clamp viene poi introdotto
tramite una incisione laterale e un
tunnel sottocutaneo e sottomuscolare, all’interno del torace in prossimità del difetto sternale (Figg. 4, 5).
Viene creato così un passaggio, eseguito sotto controllo toracoscopico,
dietro lo sterno e al davanti del pericardio, fino ad uscire dal torace,
oltre il difetto sternale, in un punto
simmetrico a quello di ingresso controlaterale (sulla stessa linea ascellare media controlaterale) (Fig. 6a, 6b).
Successivamente la barra, precedentemente modellata, viene assicurata
al tunnellizzatore, e sempre sotto
controllo toracoscopico la barra viene introdotta nel torace, ritirando il
tunnelizzatore attraverso il medesimo tunnel precedentemnente descritto (Figg. 7a-8b).
Una volta che la barra si presenta
al di fuori del torace, con le due sue
estremità rivolte verso l’alto, viene
ruotata, con appositi strumenti chiamati “flippers” di 180 gradi in modo
da elevare lo sterno e le coste, e ottenere così l’immediata correzione
del difetto sternale (Figg. 9a, 9b). La
complicanza più frequente di questa
procedura è la rotazione della barra,
per questo motivo, per evitare tale
evenienza, si dispogono lateralmente agli estremi della barra degli appositi “stabilizzatori” che ancorati alla
parete toracica, assicurano la stabilità della stessa (Figg. 10a, 10b).
Al termine dell’intervento la barra disloca lo sterno anteriormente
correggendo in maniera immediata e definitiva il difetto della parete
toracica.
La barra viene mantenuta in sede per
circa 2 o 3 anni e successivamente rimossa (Figg. 11a, 11b).
La bibliografia è disponibile presso l’Editore.
Figg. 8a, 8b - Passaggio della barra.
Figg. 9a, 9b - Rotazione della barra.
Figg. 10a, 10b - “Stabilizzatore”.
Figg. 11a, 11b - Prima (a) e dopo (b) la procedura di Nuss.
12 Clinical
Surgical Tribune Italian Edition - Ottobre 2013
Tecnica della peritonectomia
parietale e viscerale
Pompiliu Piso, Hubert Leebmann, Max Mayr
La combinazione di chirurgia citoriduttiva, chemioterapia intraperitoneale
perioperatoria e la concomitante chemioterapia sistemica rappresenta
attualmente l’approccio terapeutico con le maggiori possibilità di successo nel
controllo a lungo termine del tumore in presenza di neoplasie peritoneali primarie
e secondarie. Il principio del trattamento si basa sull’asportazione completa di
Indicazioni
Le principali indicazioni per la terapia multimodale in presenza di
carcinosi peritoneale (PC) sono i
tumori peritoneali primari come il
mesotelioma peritoneale maligno e
le metastasi peritoneali secondarie
in presenza di carcinoma del colonretto e pseudomixoma peritonei. In
condizioni di studio, vengono trattati anche pazienti che presentano carcinoma gastrico, carcinoma ovarico
o sarcoma metastatici peritoneali.
Manifestazioni tumorali al di fuori
del peritoneo (ad eccezione di limitate metastasi epatiche ben resecabili)
costituiscono una controindicazione. È anche di fondamentale importanza una condizione generale sufficientemente buona del paziente.
Selezione dei pazienti
Soprattutto i pazienti con limitata
carcinosi peritoneale, in cui è possibile raggiungere una citoriduzione macroscopicamente completa,
possono beneficiare del concetto
terapeutico presentato. L’entità della
citoriduzione è rilevata con la classificazione “Completeness of Cytoreduction (CC) Score”.
La valutazione preoperatoria di operabilità è di solito basata su una TAC
con somministrazione del mezzo di
contrasto per via orale, rettale ed endovenosa.
Il valore di una PET supplementare
è controverso in letteratura. Soprattutto in presenza di basso carico
tumorale, l’accuratezza della TC e
della PET/TAC tuttavia è spesso insufficiente. In caso l’esito della diagnostica per immagini non fosse
chiaro, il carico e la distribuzione
tumorale possono essere determinati tramite una laparoscopia esplorativa. In particolare, il grado di interessamento dell’intestino tenue, la
causa più comune di citoriduzione
chirurgica incompleta, deve essere
determinato.
L’estensione dell’interessamento del
tumore nell’addome è descritta da
dei sistemi di punteggio. Il più noto
è la classificazione della carcinosi endoperitoneale “Peritoneal Cancer Index” (PCI). L’addome viene suddiviso
in 13 regioni, ciascuna delle quali viene valutata, in base alle dimensioni
dei noduli tumorali, con un punteggio da 0 a 3. In questo modo, si raggiunge un punteggio massimo di 39.
Fig. 1 - La parete addominale anteriore viene tesa con pinze chirurgiche e il
peritoneo parietale sezionato. L’esposizione è molto buona, senza limitazione da
parte di masse tumorali mucinose o anse intestinali.
tutti i focolai tumorali macroscopicamente visibili mediante peritonectomia
viscerale e parietale e il trattamento dei focolai tumorali microscopici residui
mediante chemioterapia intraperitoneale. Rispetto alla sola chemioterapia
sistemica, con questa terapia multimodale è possibile raddoppiare la
sopravvivenza di pazienti selezionati.
Principi di base della
peritonectomia
La dimensione della peritonectomia dipende dall’entità del tumore
e dal campione di interessamento
trovato. Nelle neoplasie peritoneali
primarie viene sostanzialmente eseguita una peritonectomia completa,
nelle metastasi peritoneali secondarie di solito è sufficiente una peritonectomia selettiva, ossia la resezione
della zona interessata.
Scopo della peritonectomia è un’asportazione completa di tutte le lesioni tumorali. In molti casi, oltre al
peritoneo parietale devono essere
resecati degli organi/delle parti di
organi affetti da tumore. Spesso si
deve combinare la peritonectomia
con una resezione multiviscerale. Poiché si va ad operare in tutti i
quadranti, l’intervento richiede una
speciale abilità chirurgica viscerale.
La regione epigastrica superiore destra rappresenta la sfida maggiore.
Un presupposto per la procedura è
quindi una sufficiente esperienza
nella chirurgia epatobiliare.
La strategia di dissezione è “centripeta”, ossia la dissezione viene effettuata su lunghi tratti extraperitone-
almente. Il sito si sviluppa dall’area
periferica a quella centrale verso
l’aorta e la vena cava. Pertanto, non
è possibile rispettare nessuna distanza di sicurezza classica. A causa
della grande superficie della ferita
risultante, per la dissezione viene
principalmente utilizzata la chirurgica ad alta frequenza (la cosiddetta
chirurgia elettroevaporativa con un
piccolo elettrodo a sfera di 2 mm).
Tecnica della peritonectomia
Posizionamento e accesso
Per consentire una buona esposizione, i pazienti vengono messi in
posizione litotomica. L’approccio
chirurgico avviene attraverso una
laparotomia mediana dal processo
xifoideo alla sinfisi.
Dissezione extraperitoneale
In molti pazienti, dapprima è utile
dissecare rigorosamente l’area extraperitoneale. In caso di sacco peritoneale ancora chiuso, la dissezione
viene eseguita fino a buona parte del
fianco, verso l’area subdiaframmatica e retropubica. In questo modo
si impedisce che ascite e masse tumorali mucinose ostacolino l’individuazione delle strutture anato-
Fig. 2 - Rappresentazione di una “Omental cake”, localizzazione tipica di metastasi peritoneali. L’omentectomia può spesso venir eseguita mantenendo intatto il
colon trasverso.
miche. Di routine per l’esposizione,
si dovrà utilizzare un divaricatore,
ad esempio Omnitract, con una
procedura particolare. Poiché molti
pazienti sono stati già operati in precedenza, la pelle dopo il taglio viene
fissata mediante stabili cuciture alla
struttura del divaricatore con l’aiuto di piccole pinze chirurgiche, così
facendo si evita la lesione iatrogena
delle anse intestinali e la dissezione
extraperitoneale viene semplificata.
La separazione del peritoneo dalla
parete addominale viene effettuata per migliorare il controllo del
sanguinamento della ferita risultante utilizzando un alto wattaggio
principalmente con un elettrodo
a sfera monopolare. Molti passaggi della dissezione sono effettuati
con sigillanti, in modo che il tempo
dell’operazione possa essere sostanzialmente ridotto. Dopo l’apertura
della cavità peritoneale avviene inizialmente un’adesiolisi completa in
tutte le regioni. L’asportazione della
membrana sierosa deve venir ricucita con molta attenzione, poiché le
lesioni sierose specialmente in combinazione con la chemioterapia ipertermica intraperitoneale possono
provocare emorragie nell’intestino
tenue. A seguito di una successiva
esplorazione approfondita di tutta la
cavità addominale, si decide se eseguire o meno la resezione. In particolare, l’espansione dell’interessamento dell’intestino tenue spesso può
essere rilevata con assoluta certezza
solo in questa fase dell’operazione.
Qualora nelle presenti circostanze
sembrasse possibile una resezione
macroscopica completa, il peritoneo
parietale verrà teso con delle pinze
chirurgiche per assicurare una migliore esposizione (Fig. 1).
Fase di resezione e ricostruzione
L’estensione della resezione dipende
dalle zone colpite dell’addome e può
interessare tutti e quattro i quadranti
in caso di diffuso interessamento. Le
procedure frequentemente eseguite
sono: peritonectomia del quadrante superiore sinistro, peritonectomia del quadrante superiore destro,
omentectomia, resezione del piccolo
omento, peritonectomia nel piccolo
bacino (eventualmente con isterectomia e resezione del retto-sigmoide),
resezione dell’intestino tenue e crasso, colecistectomia, splenectomia,
gastrectomia o resezione gastrica. In
alcuni casi, solo una o due di queste
procedure sono necessarie per ottenere una citoriduzione completa.
>> pagina 13
Clinical 13
Surgical Tribune Italian Edition - Ottobre 2013
Fig. 3 - Resezione della capsula epatica. È importante mantenere la pressione
venosa centrale bassa per evitare emorragie.
Fig. 4 - Attraverso la dissezione della tasca di Douglas in direzione craniale lungo il tessuto grasso perirettale si raggiungono
fino a 4 cm di lunghezza rettale. L’anastomosi poi resta a 8-9 cm dall’ano.
<< pagina 12
Lo stomaco viene interrotto oralmente e aboralmente con uno stapler lineare e il moncone duodenale
viene ricucito. La ricostruzione viene solitamente eseguita secondo il
metodo Roux-en-Y mediante interruzione di un’ansa digiunale. Dopo
la gastrectomia, viene effettuata la
ricostruzione meccanica con uno
stapler CEEA 28-mm. L’anastomosi
viene suturata circolarmente con fili
4/0 monofilamento riassorbibili.
Dopo il completamento della peritonectomia nell’addome superiore, si
passa al piccolo bacino.
Questa parte è in genere tecnicamente meno impegnativa rispetto
alla parte superiore dell’addome.
Analogamente al metodo nelle altre regioni, anche qui viene prima
asportato il peritoneo dal foglietto
posteriore della guaina del muscolo
retto in direzione laterale e distale
fino al tetto vescicale. Se la tasca di
Douglas è interessata dal tumore e
dovesse essere necessaria una resezione del retto, verrà eseguita la dissezione dell’arteria e vena mesenterica inferiore.
Nel piccolo bacino, la dissezione
viene eseguita mediante escissione
mesorettale totale, ossia tra la fascia
parietale e viscerale. Nei passi della
resezione descritti, si verifica un’ureterolisi bilaterale. In alcuni casi, può
essere possibile una resezione della
tasca di Douglas sotto la parte intatta del retto. In caso di interessamento del retto, quest'ultimo di solito
viene interrotto in profondità, ossia,
al di sotto della tasca di Douglas, con
l’aiuto di uno stapler. È importante
che la tasca venga asportata in direzione craniale dal tessuto grasso perirettale. In questo modo, si arriva ad
una lunghezza rettale di 4 cm e l’anastomosi resta a 8-9 cm dall’ano. Così
facendo, il tasso di insufficienza può
essere mantenuto basso.
In presenza di peritonectomia parietale e viscerale completa, l’operazione è molto ampia e può richiedere
fino a dieci ore.
La resezione dell’organo con peritonectomia viscerale solitamente
inizia con l’asportazione del grande
omento. In caso di una corrispondente estensione del tumore, si può
trovare in questo punto, il cosiddetto
“Omental cake” (Fig. 2).
Anche in caso di ampio interessamento metastatico del grande omento, è solitamente possibile dissecare
il grande omento dal colon trasverso
e quindi mantenere il colon trasverso. Solo in singoli casi è necessario
effettuare la resezione del grande
omento in blocco con il colon trasverso. Poiché le metastasi peritoneali nell’area ileo-ciecale e nel bacino
rappresentano tipici siti tumorali e,
di conseguenza, spesso è necessario
eseguire un’emicolectomia destra
in combinazione con la resezione
del retto-sigmoide, si dovrà cercare
di mantenere il colon trasverso per
compromettere il meno possibile la
qualità della vita.
In seguito, i vasi gastroepiploici così
come i Vasae gastricae breves vengono interrotti. Se la milza dovesse
essere interessata, si verifica la presentazione dei vasi splenici nell’area della coda del pancreas e la dissezione tra legature con rimozione
del tessuto asportato. Nel quadrante
sinistro superiore, avviene inizialmente l’asportazione del peritoneo
parietale dalla placca muscolare
diaframmatica. Qualora durante la
peritonectomia parietale fossero necessarie delle resezioni di parte del
diaframma, avrà senso eseguirle con
uno Stapler per evitare un’apertura e
una contaminazione del tumore della cavità pleurica.
La peritonectomia del quadrante superiore destro inoltre comincia con
la dissezione del peritoneo parietale
dalla parete addominale anteriore e
dal muscolo diaframmatico. Successivamente, viene eseguita la dissezione della superficie epatica, per cui
di solito la capsula di Glisson deve
essere resecata. La dissezione viene
eseguita in questo contesto a piccoli
passi usando l’Argon Beam Coagulator e la coagulazione bipolare, per
ridurre al minimo la perdita di sangue. La decapsulizzazione del fegato
deve avvenire da laterale a mediale
per evitare, tirando, la cosiddetta Liver Fracture (Fig. 3).
Come passo successivo, si propone
la colecistectomia, che viene effettuata in modo retrogrado nella tecnica convenzionale. Rispettando la
struttura dell’ilo epatico, avviene
poi l’asportazione del peritoneo nel
legamento epatoduodenale. Viene eseguita la resezione del piccolo
omento, spesso seguita dalla resezione di noduli tumorali sulla capsula
anteriore del pancreas.
Se la coda del pancreas dovesse essere particolarmente traumatizzata
dalla dissezione, verrà effettuata
una resezione della stessa, altrimenti il decorso risulterebbe molto prolungato a causa della pancreatite con
formazione di fistola.
Nel cosiddetto “Stripping” della borsa omentale si deve prestare particolare attenzione all’arteria gastrica sinistra, dal momento che una lesione
del vaso può portare a una gastrectomia totale (l’arteria gastrica sinistra
dopo omentectomia e splenectomia
è l’unica arteria restante che alimenta lo stomaco). In alcuni casi, l’antro
gastrico è interessato dal tumore (regione subpilorica), il che può rendere
necessaria un’antrectomia (in caso
di un interessamento più esteso anche una gastrectomia).
Qualora nei pazienti di sesso femminile a causa di un’infiltrazione del
tumore, fosse necessaria un’isterectomia, questa sarà eseguita dopo la
dissezione delle arterie uterine e del
legamento rotondo dell’utero e dopo
l’interruzione della vagina con resezione in blocco del retto (Fig. 4).
Per ripristinare la continuità intestinale, viene realizzata un’anastomosi
meccanica. L’anteposizione di un’ileostomia protettiva a doppia canna
non è assolutamente necessaria. Nei
pazienti anziani con comorbilità o
nella realizzazione di procedure di
peritonectomia multiple è tuttavia
utile un impianto per mantenere
basso il rischio complessivo.
Se sono necessarie altre resezioni di
segmenti di colon o intestino tenue,
la continuità è solitamente ripristinata attraverso anastomosi termino-terminale o termino-laterale con
materiale di sutura monofilamento,
incisione sieromuscolare, per lo più
ad una corona con tecnica consecutiva. La dissezione nel mesentere
potrebbe essere problematica. È di
aiuto la cosiddetta idrodissezione,
mediante la quale sotto il peritoneo
per sollevare quest'ultimo viene instillata con una leggera pressione
una soluzione salina sterile.
Dopo il completamento della fase di
resezione e ricostruzione, si aggiunge il drenaggio per l’esecuzione della
chemioterapia ipertermica intraperitoneale (HIPEC). Inoltre, dopo la peritonectomia del quadrante superiore di sinistra e/o destra spesso viene
inserito un drenaggio toracico.
Da un lato, potrebbero esserci delle
piccole perdite dopo la deperitoneizzazione del diaframma che durante
lo svolgimento della chemioterapia
intraperitoneale potrebbero causare
un versamento attraverso l’iniezione della chemioipertermia.
Dall’altro la stessa deperitoneizza-
zione del diaframma potrebbe provocare dei versamenti pleurici che
potrebbero influenzare la funzionalità dei polmoni.
Curva di apprendimento
Questo trattamento complesso è
associato ad una lunga curva di
apprendimento. Devono essere
eseguite fino a 140 interventi per
mantenere il tasso di complicanze
accettabile e per ottenere il risultato oncologico ottimale. Pertanto, è
necessario prestare attenzione non
solo al team chirurgico, ma a tutto
il team (anestesia, terapia intensiva,
cura in reparto ecc.). L’indicazione,
il rilevamento e il trattamento delle
complicanze giocano un ruolo particolare.
Centri di formazione
Proprio a causa della curva di apprendimento, il complesso intervento chirurgico e le complicanze
perioperatorie rendono utile la realizzazione di un centro di formazione. La Società tedesca di Chirurgia
generale e viscerale supporta questo
aspetto attraverso la certificazione
dei centri per il trattamento chirurgico delle malattie maligne del peritoneo. I dati dei pazienti sono documentati nel registro HIPEC centrale.
Conclusione
La peritonectomia parietale e viscerale fa parte di un concetto terapieutico multimodale per il trattamento
di pazienti selezionati con carcinosi
peritoneale. Proprio per il cancro del
colon-retto sono stati presentati sufficienti dati per dimostrare l’efficacia
del concetto. La tecnica è dispendiosa e associata a una lunga curva di
apprendimento. L’implementazione
in centri specializzati è utile.
La bibliografia è disponibile presso l’Editore.
14 Dove - Torino Lingotto
Surgical Tribune Italian Edition - Ottobre 2013
La Storia è passata da qui
Le infinite facce del Lingotto attraverso i secoli
Il Lingotto negli ultimi anni è diventato uno dei
centri commerciali più importanti della città
ma non solo: sede di importanti manifestazioni, prima tra tutte la Fiera del Libro diventato
uno dei maggiori appuntamenti editoriali in
ambito nazionale, senza dimenticare la presenza dell’Auditorium, intitolato a Giovanni Agnelli, progettato dall’architetto Renzo Piano con
la consulenza dell’ingegnere acustico Helmut
Müller, il “Laboratorio del gusto” con la fondazione del primo centro Eataly (divenuto poi un
brand internazionale) e la presenza di molte attività culturali trainate dalla Pinacoteca Agnelli, attiva nel proporre al pubblico mostre contemporanee accanto ai capolavori donati dalla
Famiglia alla città di Torino.
Sarebbe però un errore restringere la storia del
Lingotto solo alla sua vita industriale prima e
alla sua successiva riconversione.
Il Lingotto nel XIV secolo era una delle maggiori
cascine agricole del latifondo rurale tra Torino
e Moncalieri, casale che prendeva il nome dai
nobili Lingotti, signori di Moncalieri.
La zona Lingotto divenne di proprietà di Emanuele Filiberto Panealbo, il quale nel 1649 la
rivendette al Conte Cavaliere di Gran Croce
dell’Ordine Mauriziano Giovan Battista Trucchi di Levaldigi. Per tutto il XVII secolo ci furono numerosi interventi che ampliarono l’antico
borgo, dove vivevano artigiani e contadini protetti dal dominio feudale di Vittorio Amedeo
II di Savoia. Nel 1916,
in pieno periodo bellico, l’area venne scelta
per ospitare il “grande
complesso industriale
italiano”, per venire incontro all’esigenza di
racchiudere in un unico comprensorio tutte
le produzioni automobilistiche primarie ed
accessorie. Un bisogno
che indusse la giovane
fabbrica Fiat ad elaborare un piano di espansione: Giovanni Agnelli
acquista dai proprietari
terrieri una superficie
complessiva di circa
378.000 metri quadrati
sulla quale impiantare il
nuovo stabilimento.
Affidata all’architetto
Giacomo Matté Trucco,
il complesso realizzato
tra il 1917 e il 1921 si sviluppa su una superficie di
150.000 metri quadrati. Il “gigante” di cemento
armato ha misure grandiose, si estende per una
lunghezza di oltre un migliaio di metri, simbolo delle aspirazioni alla modernità dell’azienda
torinese. Il fabbricato principale a cinque piani è costituito da due corpi longitudinali della
lunghezza di 508 metri, uniti tra loro da 5 corpi
trasversali che formano quattro cortili interni.
Sul tetto una pista in cemento armato destinata al collaudo dei veicoli con pavimentazione in
asfalto, costituita da due rettifili di 443 metri
ciascuno e da due curve sopraelevate.
Fin da subito, nel 1921, entrano in funzione le
fonderie, le fucine, il reparto preparazione telai
e quello forni automatici mentre nel 1922 la Fiat
avvia il trasloco dei macchinari dalle officine di
Corso Dante, permettendo la realizzazione dei
reparti della carrozzeria, del montaggio finale e
delle officine meccaniche. Il 22 di maggio 1923 il
nuovo stabilimento è inaugurato alla presenza
del Re Vittorio Emanuele III: l’automobile Fiat si
fa al Lingotto, il Lingotto è un nome che in tutto
il mondo vuol dire Fiat.
La fabbrica, di ispirazione chiaramente americana, è la prima fabbrica europea ad essere
concepita e costruita sulla base dei metodi di
produzione statunitensi. Il Lingotto si presenta subito come una struttura innovativa capace di rompere con la tradizione, non solo nelle
linee estetiche (nel 1925 il celebre architetto Le
Corbusier lo definisce “un documento per l’urbanistica”) ma soprattutto nell’organizzazione
del lavoro dando una spinta decisiva verso la
produzione in serie attraverso l’incorporazione
in un solo corpo blocco organico di tutte le lavorazioni necessarie alla produzione automobilistica, facendo proprie quelle tecniche di lavorazione già da tempo applicate a Detroit mediante
ciclo produttivo continuo e progressivo. Questo
tipo di organizzazione della produzione, comporta un mutamento nei metodi di lavoro delle
maestranze che, grazie alla movimentazione
dei materiali possono ricevere direttamente e
in modo sistematico le parti da lavorare. Procedimento perfettamente esemplificato in un
articolo comparso su La Stampa il 23 magio del
1923, subito dopo l’inaugurazione del moderno
stabilimento all’interno del quale l’operaio è
descritto come “una cellula assegnata a un dato
posto che non ha bisogno di muoversi; il pezzo
di sua lavorazione giunge a lui lungo un piccolo
binario ricco di rulli, viene lavorato e poi riparte
e va da un altro operaio a farsi raffinare o aggrazziare”.
I mutamenti portati dal nuovo complesso della Fiat interessano anche il territorio cittadino
che vede modificati i rapporti tra fabbrica e
città: le rilevanti dimensioni dello stabilimento fanno sì che questo diventi il primo grande
polo occupazionale cittadino, fenomeno che
comporta un decisivo incremento dell’immigrazione e nel popolamento di tutta la zona che
va dalla Barriera di Nizza al Lingotto. Nella zona
arrivano non solo abitanti dei rioni limitrofi
ma anche operai provenienti da altri quartieri
di Torino, dai comuni circostanti e da diverse
regioni italiane. Nella struttura sono occupati
circa 12.000 operai e 500 impiegati, numeri di
elevatissime proporzioni che comportano una
nuova organizzazione dell’area intorno alla
quale sorge lo stabilimento: l’ATM istituisce linee speciali negli orari di entrata e di uscita dalla Fiat e impianta nel 1925 in Via Millefonti e in
Via Demonte (l’odierna Via Genova) “un binario
per il ritorno dei tram verso il centro”; parallelamente la Fiat costruisce per gli operai residenti
fuori città una propria stazione ferroviaria sulla grande linea Genova-Torino. Ciò nonostante
resta il trasporto individuale (quasi sempre la
bicicletta) a consentire a molti lavoratori di varcare ogni mattina i cancelli della fabbrica, che
non è però solamente sinonimo di modernità
e innovazione.
Intorno alla metà degli anni ’30 quella che
è stata la fucina delle prime vetture entrate
nell’immaginario italiano (la Torpedo, la Balilla
e la Topolino) sembra avere fatto il suo tempo
come stabilimento automobilistico: i progressi
dell’industria americana indicano nuovi orientamenti all’impostazione di officine moderne e
ciò che sembrava il futuro si rivela essere presto inconveniente e anti economico. Il Lingotto
non appare in grado di sostenere il passaggio
dalla struttura produttiva
a chassis a quella della carrozzeria portante. Nel 1938
Giovanni Agnelli pensa di
cedere i fabbricati; operazione complessa che porta
la Fiat a ipotizzare una possibile demolizione
del complesso dopo aver incassato le rinunce
d’acquisto da parte del Comune di Torino, del
Politecnico ed infine delle Ferrovie dello Stato.
La fabbrica viene “salvata” temporaneamente
dal coinvolgimento italiano nella seconda guerra mondiale.
Nel periodo post bellico le vicende del Lingotto
si intrecciano con la domanda di indennizzo dei
danni di guerra redatta dalla Fiat il 3 marzo del
1961. Nel dopoguerra, dopo il definitivo trasferimento a Mirafiori delle grandi produzioni in
linea, alla Fiat Lingotto si esegue principalmente la produzione di parti per autoveicoli ma
non solo: fino alla metà degli anni cinquanta
lo stabilimento verrà impegnato anche per la
creazione di elettrodomestici come frigoriferi
e lavatrici.
Nel 1982 la Fiat decide di chiudere lo stabilimento. Nello stesso anno una società a capi-
tale misto, guidata dalla Fiat, promuove una
“consultazione” internazionale per la ristrutturazione e il recupero dello stabilimento, ma
tra i 20 progetti presentati non fu individuato
un vincitore. Nel 1985 la riconversione affidata
a Renzo Piano con il quale ebbe inizio il lungo
processo di ristrutturazione; l’architetto genovese dichiara di voler ricreare nel Lingotto “un
genuino pezzo di città”. La struttura del Lingotto diventa un centro polifunzionale (al suo interno sorge un centro commerciale, un cinema,
uno spazio espositivo, un auditorium) mentre
la Palazzina degli uffici, attentamente restaurata, è tornata ad essere la sede del centro direzionale della Fiat. All’esterno la struttura è rimasta
inalterata, ma all’interno le strutture sono state
profondamente modificate per venire incontro
alle nuove esigenze.
Nel 1992 viene inaugurato un centro esposizioni, seguito alcuni anni dopo da un centro
congressi, un auditorium e due hotel. Nel 2002
viene ideato un centro servizi, vari uffici direzionali, un’area commerciale con decine di
negozi, bar e ristoranti e un cinema multisala
con 11 sale, l’UCI Cinemas Lingotto,
che per alcuni anni ha ospitato il
Torino Film Festival. Sul tetto viene
collocata una pista di atterraggio per
elicotteri usata per anni come punto
d’atterraggio della Famiglia Agnelli
(a partire dal 1997 infatti la sede manageriale del gruppo Fiat è tornata
nella palazzina uffici). Sempre nel
2002 viene inaugurata la pinacoteca
Agnelli e si attiva un corso di laurea
in ingegneria dell’autoveicolo. La pista per il collaudo delle automobili è
stata ristrutturata ed è tuttora usata per le presentazioni di nuove automobili. Sopra la Torre
Sud è stata costruita, sempre da Renzo Piano, la
cosiddetta Bolla, una sala riunioni attrezzata e
panoramica da 25 posti, realizzata in acciaio e
cristallo, con vista sulle Alpi e sulla pista parabolica del Lingotto.
La prima manifestazione organizzata nella
fabbrica ristrutturata avviene nel 1992 con il
Salone dell’automobile. In pochi anni il centro esposizioni acquisisce importanza fino ad
ospitare oggi, oltre la Fiera Internazionale del
Libro, il Salone del gusto e il Salone del vino,
Artissima-fiera d’arte moderna e contemporanea, e altre manifestazioni di livello nazionale
e internazionale.
All’interno dell’hotel Le Meridien è stato creato
un giardino tropicale.
Surgical<Tribune
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Data: 17-19 ottobre 2013
Dove: Catania
Contatti: City in Congress srl
Tel.: 095 7462905
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Data: 17-19 ottobre 2013
Dove: Matera
Contatti: Prisco Provider srl
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