scia vendita di funghi freschi spontanei

Segnalazione Certificata di Inizio Attività
SCIA – art.19 L.241/90 e s.m.i.
spazio per la protocollazione
Vendita di funghi freschi spontanei
DPR 376/95 –DGR Umbria n. 4905/96
da presentare in duplice copia
AL COMUNE DI GUALDO TADINO
UFFICIO attività produttive (SUAPE)
Il/La sottoscritto/a
cognome
nome
Luogo di nascita
provincia o stato estero di nascita
codice fiscale
cittadinanza
data di nascita
sesso
M
comune di residenza
provincia o stato estero di residenza
via, viale, piazza, ecc.
(per i soli
cittadini non
comunitari)
F
C.A.P.
numero civico
permesso di soggiorno / carta di soggiorno n°
motivo del soggiorno
rilasciato da
data di rilascio
valido fino al
rinnovato il (o estremi raccomandata)
in qualità di titolare dell'impresa individuale:
codice fiscale
partita IVA
sede nel comune di
provincia o stato estero
via, viale, piazza, ecc.
numero civico
iscrizione al Registro Imprese
presso la Camera di Commercio I.A.A. di
C.A.P.
telefono
numero Registro Imprese
in qualità di legale rappresentante della società:
denominazione sociale
codice fiscale
partita IVA
sede nel comune di
provincia o stato estero
C.A.P.
via, viale, piazza, ecc.
numero civico
iscrizione al Registro Imprese presso la Camera di Commercio I.A.A. di
numero Registro imprese
telefono
RECAPITI per segnalazioni:
℡ Telefono
Cellulare
Fax
@ P.E.C.
trasmette Segnalazione Certificata di Inizio Attività per: Art. 19,
L. 241/1990 s.m.i.; D. Lgs. 59/2010 e s.m.i.; D. Lgs. n.
114/1998 e s.m.i.; L.R. Umbria n. 24/1999 e s.m.i.; Regolamento Regione Umbria n. 39/1999 e s.m.i. 635/1940 e s.m.i..
sezione A – Inizio vendita di funghi freschi spontanei sfusi come precisato di seguito:
Il presente modello può essere presentato o per raccomandata con ricevuta di ritorno o tramite PEC all’indirizzo
[email protected]
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All’ uopo DICHIARA:
che
saranno
posti
in
vendita
funghi
freschi
spontanei
del
tipo
_________________________________________(art. 11 LR 12/2000 e smi, e art. 4 DPR 376/95 esmi)
funghi freschi porcini sfusi del tipo BOLETUS EDULIS e relativo gruppo (art 11 LR. 12/2000e smi e
art. 7 DPR 376/95).
a tale fine è designato preposto:
il sottoscritto in possesso dell’attestato di idoneità alla identificazione della specie fungine
rilasciato dalla ASL _____________di __________________ in data ________________ (All.
2)
il Signor__________________________________________in possesso dell’attestato di idoneità
alla identificazione delle specie fungine rilasciato dalla ASL _________________ di
______________________in data____________________ (vedi allegato)
che la vendita sarà limitata alle specie fungine indicate nell’attestato di idoneità del preposto;
che la vendita verrà effettuata previa acquisizione della certificazione giornaliera rilasciata dagli
Ispettorati micologici della Azienda Asl di riferimento ( DGR Umbria 4905/1996);
che la vendita dei funghi sarà effettuata presso :
• l’esercizio di commercio al dettaglio ubicato in _______________________________in
possesso di autorizzazione n. __________del ______________________
DIA/SCIA / comunicazione Prot. n. ________________________ del_________________
•
Attività di commercio su aree pubbliche in possesso di autorizzazione n. ________________ del
_______________DIA/SCIA/Comunicazione Prot. n. _____ del __________ nell’ambito
del mercato __________________
delle fiere ___________________
(ESCLUSA la forma itinerante)
QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE
Circa i requisiti morali e dei locali, il/la sottoscritto/a dichiara:
di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 71, del Decreto Legislativo n. 59 del 26/03/2010, modificato ai sensi
dell’art. 8, D. Lgs. n. 147/2012;
che non ricorrono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67, D. Lgs. n. 159/2011 (Codice
delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonche' nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia; (All. 1)
Allega
copia del documento d’identità di tutti i firmatari della presente segnalazione;
SOTTOSCRIZIONE
Il/La sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano
l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 e la decadenza dai benefici ottenuti sulla
base della dichiarazione non veritiera.
Luogo e data
Firma del/della Titolare o Legale Rappresentante
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Allegato 1
dichiarazioni requisiti morali di altre persone (amm.ri, soci, comp. coll. sind., ecc.)
Il/La sottoscritto/a
cognome
nome
luogo di nascita
provincia o stato estero di nascita
codice fiscale
cittadinanza
data di nascita
sesso
M
comune di residenza
provincia o stato estero di residenza
via, viale, piazza, ecc.
numero civico
F
C.A.P.
telefono
DICHIARA ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000 e degli artt. 67 e 89, D. Lgs. n. 159/2011
-
che non ricorrono nei propri confronti precedenti penali costituenti causa preclusiva all’esercizio e ricompresi nell'art. 71, del
Decreto Legislativo n. 59 del 26/03/2010 e smi, così come riportato all’all. 3 al presente modello;
che non sussistono nei propri confronti cause di divieto/decadenza/sospensione di cui all’art. 67, D. Lgs. n. 159/2011
(antimafia);
Il/La sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali
previste dall'art. 76 del Testo Unico n. 445/2000 e la decadenza dai benefici ottenuti sulla base della dichiarazione non veritiera.
Allega fotocopia di valido documento d'identità.
Firma
Il/La sottoscritto/a
cognome
nome
luogo di nascita
provincia o stato estero di nascita
codice fiscale
cittadinanza
data di nascita
sesso
M
comune di residenza
via, viale, piazza, ecc.
provincia o stato estero di residenza
numero civico
F
C.A.P.
telefono
DICHIARA ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000 e degli artt. 67 e 89, D. Lgs. n. 159/2011
-
che non ricorrono nei propri confronti precedenti penali costituenti causa preclusiva all’esercizio e ricompresi nell'art. 71, del
Decreto Legislativo n. 59 del 26/03/2010 e smi, così come riportato all’all. 3 al presente modello;
che non sussistono nei propri confronti cause di divieto/decadenza/sospensione di cui all’art. 67, D. Lgs. n. 159/2011
(antimafia);
Il/La sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali
previste dall'art. 76 del Testo Unico n. 445/2000 e la decadenza dai benefici ottenuti sulla base della dichiarazione non veritiera.
Allega fotocopia di valido documento d'identità.
Firma
pagina 3 di 4
Allegato 2
ACCETTAZIONE DEL PREPOSTO ALLA VENDITA DI FUNGHI
Il / la sottoscritto/a Cognome ________________________Nome ______________________
Codice fiscale
___________________________________________________________________________
Luogo di nascita: stato _____________________Prov. _______Comune ________________
Data di nascita ___________________________cittadinanza ________________Sesso M F
residenza Provincia ________________Comune ___________________________________
Via, Piazza ecc _____________________n. _____ CAP _____________________________
Designato Preposto alla vendita dei funghi dalla Ditta: _________________
_____________________________________________________________
In data ____________________________
DICHIARA
di assumere l’incarico di Preposto alla vendita dei funghi indicati nell’allegato attestato di
idoneità alla identificazione delle specie fungine , rilasciato dalla Asl Umbria 1 di
____________________ in data __________________________
DICHIARA inoltre , ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 445/2000 e degli artt. 67 e 89, D. Lgs. n. 159/2011
-
che non ricorrono nei propri confronti precedenti penali costituenti causa preclusiva all’esercizio e ricompresi nell'art. 71, del
Decreto Legislativo n. 59 del 26/03/2010 e smi;
-
che non sussistono nei propri confronti cause di divieto/decadenza/sospensione di cui all’art. 67, D. Lgs. n. 159/2011
(antimafia);
Il/La sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali
previste dall'art. 76 del Testo Unico n. 445/2000 e la decadenza dai benefici ottenuti sulla base della dichiarazione non veritiera.
Allega fotocopia di valido documento d'identità.
Firma
Informativa ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle
disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati
esclusivamente per tale scopo.
Gualdo Tadino lì, _________________
Firma ____________________________
Allega:
Copia documento di identità
Certificato di idoneità alla identificazione delle specie fungine da commercializzare
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