L. Stephen Buchanan - Studio Castellucci
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L. Stephen Buchanan - Studio Castellucci
L’INFORMATORE ENDODONTICO Estratto dal Vol. 2 n° 2, 1998 La quarta dimensione: notizie dal fronte mentre il novo millennio si avvicina L. STEPHEN BUCHANAN, DDS, FICD, FACD IL TRIDENTE EDIZIONI ODONTOIATRICHE La quarta dimensione: notizie dal fronte mentre il nuovo millennio si avvicina L. Stephen Buchanan, DDS Circa tre anni or sono avevo scritto un articolo per una rivista americana, esattamente con lo stesso titolo. La quarta dimensione è il tempo ed il mio articolo descriveva il passato, il presente ed il futuro nel campo dell’Endodonzia. Nella sezione riguardante il “futuro” avevo predetto sette progressi che mi aspettavo sarebbero stati fatti in Endodonzia entro la fine del secolo. Avevo predetto che entro l’anno 2000 sarebbero diventati disponibili, in ordine cronologico, i seguenti strumenti per i dentisti che esercitano l’Endodonzia: 1) dei manipoli endodontici dalla progettazione ulteriormente migliorata 2) un sistema tipo “onda continua” per l’otturazione apico-coronale o backfilling 3) lime dalla sezione completamente diversa 4) un sistema interamente digitale per tenere le cartelle dei pazienti 5) un metodo tecnologicamente più avanzato per eseguire l’irrigazione canalare 6) un sistema computerizzato per ricostruire tridimensionalmente alla poltrona le strutture dentali del paziente 7) la possibilità di insegnare su simulatori usando la realtà virtuale. Ne sono passati solo poco più di tre dei cinque anni che ci separavano dal nuovo millennio ed ora vale la pena di fare il punto della situazione su questi pronostici. Manipoli endodontici dalla progettazione ulteriormente migliorata Tre anni fa avevo ancora le mie riserve circa i manipoli ruotanti per l’Endodonzia e pensavo che forse il manipolo endodontico dei nostri sogni avrebbe comportato una testina estremamente sofisticata, specificatamente disegnata per l’Endodonzia, che probabilmente avrebbe permesso di muovere le lime o con il movimento tipo “caricamento di Pag. - 4 orologio” o secondo la tecnica delle forze bilanciate. A quei tempi si fratturavano moltissimi strumenti ruotanti ed io pensavo che forse sarebbe stato preferibile usare strumenti non ruotanti. Tre anni dopo, sappiamo molto di più sulle caratteristiche delle lime in nichel titanio e sulla loro azione all’interno del sistema dei canali radicolari. E’ ormai evidente che la maggior parte di noi usa un classico manipolo da bassa velocità, purché eroghi una velocità costante di 150 giri al minuto, per sperimentare le ultimissime novità in fatto di lime endodontiche. Mentre da una parte non esiste differenza tra i manipoli ad aria e quelli elettrici per attivare le lime in nichel titanio, dall’altra secondo la mia opinione il nuovo manipolo elettrico Kavo è veramente degno di nota. Questo manipolo è infatti il migliore che si possa oggi trovare sul mercato, in quanto consente di variare la velocità da 17 a 225.000 giri, per cui permette di eseguire la sagomatura endodontica alla velocità ultra lenta che noi desideriamo (ancora una volta, la mia raccomandazione è di non superare i 150 giri al minuto) così come ci dà la possibilità di eseguire delle accurate preparazioni in conservativa, assicurando all’operatore una finissima sensibilità tattile usando l’alta velocità ed un torque costante. In conclusione, questo pronostico circa un manipolo significativamente diverso per l’Endodonzia ha perso di importanza in quanto sono migliorate le nostre lime e le nostre tecniche. In questo campo non c’è bisogno di nuovi giocattoli. L’otturazione apico-coronale con un’onda continua L’aspetto meno importante della tecnica di Condensazione Verticale e della tecnica dell’Onda Continua, la fase cioè api- L’Informatore Endodontico Vol. 2, Nr. 2 1998 co-coronale dell’otturazione o backfilling, è sempre stata, stranamente, la parte più difficile da eseguire in maniera ideale, evitando cioè di avere dei vuoti. Quando feci il mio secondo pronostico, prevedevo una risposta complessa. Tre anni fa stavo lavorando alla progettazione di un nuovo sistema per il backfilling, alimentato dalla sorgente di calore System B, che avrebbe dovuto eseguire questa fase dell’otturazione con un movimento unico, così come la tecnica dell’Onda Continua di Condensazione ottura tutti gli spazi endodontici con un singolo movimento in direzione coronoapicale. La mia sorpresa è stata scoprire una più facile soluzione a questo problema, soluzione che avrebbe comportato solo delle innovazioni tecniche estremamente semplici per risolvere un problema che sembrava richiedere un nuovo strumento. In altre parole, abbiamo trovato delle maniere migliori di utilizzare gli stessi strumenti che già avevamo. Attualmente ci sono due metodi entrambi eccellenti per eseguire il backfilling dopo che l’otturazione corono-apicale è stata eseguita. La tecnica che ho utilizzato più a lungo è quella che prevede l’uso della siringa Obtura (Fig. 1) con un movimento unico, come spiegato di seguito. Questo trucco l’ho imparato dal Dr. Carl Nehammer del Lister House Group di Londra e, devo dire, nella sua semplicità è un metodo elegante. 1 L’altra tecnica che si sta diffondendo sempre di più prevede invece l’uso del System B e dei coni per back-filling “Autofit” (Figg.2a, 2b), tecnica che verrà anch’essa descritta di seguito nel presente articolo. Backfilling con la Siringa Obtura Il metodo che io utilizzavo inizialmente per eseguire il backfilling con la siringa Obtura comportava spesso dei vuoti a livello della zona più apicale del backfilling, per cui il risultato finale era che con la siringa eseguivo solo un riempimento segmentale. Usare tre iniezioni di guttaperca e due o tre plugger di Schilder era comunque più facile e rapido rispetto all’utilizzo di piccoli segmenti di coni di guttaperca pre-tagliati, di un portatore di calore e di tre plugger (come avveniva nella classica tecnica di Schilder). Tuttavia, come spesso succede quando si insegna, io ho imparato una tecnica molto efficace durante uno dei miei corsi pratici a Santa Barbara. Il Dr. Nehammer mi ha insegnato il semplice trucco per eseguire il backfilling con la siringa Obtura con un solo movimento e senza produrre dei vuoti: facendolo cioè lentamente. Il Dr. Nehammer ha immaginato che i vuoti si verificassero quando l’ago veniva introdotto all’interno del canale e il grilletto veniva azionato immediatamente, spingendo così la guttaperca fuori dall’ago che nel frattempo si era raffreddato 2a Figura 1 La siringa Obtura II è costruita per portare in modo efficace segmenti uniformemente preriscaldati di guttaperca termoplastica nel sistema dei canali radicolari. E’, a tutt’oggi, il sistema più diffuso per eseguire il “back-filling”. Figura 2a La sorgente di calore System B. Figura 2b I coni di guttaperca Autofit per l’otturazione apico-coronale. 2b Pag. - 5 PROFILO DELL’AUTORE . Il Dr. Buchanan è diplomato dall’American Board of Endodontics, è membro dell’International e dell’American College of Dentistry e dell’Accademia Pierre Fauchard. Insegna presso la University of the Pacific School of Dentistry, San Francisco, California e presso l’University of Southern California. È fondatore del Dental Education Laboratories, un centro nato a Santa Barbara per l’insegnamento dell’Endodonzia. a contatto delle pareti canalari. Ricordiamoci che le pareti del canale radicolare sono a 37° C mentre la punta dell’ago è a circa 160° C (200° C sono nella camera di riscaldamento, con una leggera caduta della temperatura verso la punta dell’ago). Quando questo tocca la parete canalare, la temperatura dell’ago d’argento dell’Obtura e della guttaperca in esso contenuta scende immediatamente, spesso ad un valore al quale la gutta perde la sua plasticità, incoraggiando così la formazione di vuoti. Il suggerimento del Dr. Nehammer consiste semplicemente nell’introdurre l’ago nel canale ed aspettare circa cinque secondi prima di iniettare la guttaperca. Questo consente sia all’ago che alla guttaperca presente nel canale di riscaldarsi nuovamente e al tempo stesso trasmette una minima quantità di calore alle pareti canalari. Tutti questi eventi termodinamici riducono le possibilità di produrre dei vuoti. La tecnica di Nehammer si esegue nella seguente maniera: 1) Si inserisce l’ago all’interno del canale radicolare fino a che non si impegna e si attendono cinque secondi. 2) Si preme il grilletto della siringa Obtura in maniera graduale ma al tempo stesso decisa, mentre si mantiene l’ago nella stessa posizione. Inizialmente non ci sarà alcun movimento della punta dell’ago, mentre lo spazio esistente tra l’ago e la massa di guttaperca apicale si riempie con il materiale che inizialmente protrude fuori dall’ago. Appena quello spazio si è riempito, l’ago viene ad essere spinto fuori. 3) Continuando ad esercitare una certa pressione apicale sulla siringa, si continua a premere il grilletto lentamente e lasciamo che l’ago venga spinto fuori fino a livello dell’orifizio del canale, il tutto in circa quindici secondi. Pag. - 6 4) Un volta arrivati a livello dell’imbocco canalare, si deve esitare ancora per altri cinque secondi, dopodiché la siringa può essere rimossa. A questo punto è necessario condensare la guttaperca a livello dell’orifizio con un plugger di ampie dimensioni, fino a che il materiale non è raffreddato ed indurito. Backfilling con un’onda continua eseguita con il System B Un altro strumento oggi disponibile per eseguire con una nuova tecnica l’otturazione apico-coronale con un’onda unica di condensazione è rappresentato dalla sorgente di calore System B. Quando si esegue l’otturazione corono-apicale in un canale diritto che non necessita di un perno, la fase vera e propria dell’otturazione termina dopo la spinta sostenuta di otto/dieci secondi, ruotando semplicemente il plugger per liberarlo dalla guttaperca esistente nel canale, senza eseguire la cosiddetta fase di riscaldamento di separazione. Estraendo semplicemente il plugger senza rimuovere dalle pareti canalari la guttaperca compattata in maniera ideale insieme al cemento, l’otturazione apicocoronale o backfilling può essere completata con un’onda unica di condensazione. Nello spazio lasciato dal plugger, infatti, si introduce un cono di guttaperca rivestito di cemento (ricordiamo che i plugger sono disegnati e costruiti nella stessa forma e misura dei coni di guttaperca); il cono viene quindi sezionato a livello dell’imbocco canalare dopodiché si completa l’otturazione con una spinta sostenuta, utilizzando sempre lo stesso plugger montato sul System B. L’intera fase dell’otturazione, dall’inizio della fase corono-apicale fino al completamento della fase apico-coronale, richiede solo un totale di circa 47 secondi: 2 secondi di riscaldamento iniziale, Il Dr. Buchanan è noto per le sue presentazioni multi-immagine, per le sue ricerche sull’anatomia endodontica eseguite attraverso ricostruzioni tridimensionali al computer di denti umani scannerizzati, per i suoi articoli in campo endodontico, per il successo degli strumenti da lui ideati. Il Dr. Buchanan vive a Santa Barbara, California, dove insegna ed esercita la sua attività di Endodontista. L’Informatore Endodontico Vol. 2, Nr. 2 per scendere alla fine del livello di condensazione corono-apicale (Figg. 3, 4); 8/10 secondi di spinta sostenuta (Fig. 5); 10 secondi per liberare il plugger dalla guttaperca circostante, estrarlo e porgerlo alla nostra assistente (Fig. 6); 10 secondi per prendere ed introdurre nel canale il cono di guttaperca rivestito di cemento per eseguire l’otturazione apico-coronale (Fig. 7); 5 secondi per sezionarlo a livello dell’imbocco canalare (Fig. 8) ed infine 10 secondi per com- pattarlo (Fig. 9). Niente male per una tecnica che garantisce un’otturazione tridimensionale! Nei canali stretti e curvi, dopo aver eseguito la fase di condensazione coronoapicale è di solito impossibile estrarre il plugger senza contemporaneamente rimuovere anche la guttaperca dalle pareti canalari, per cui nei canali con questo tipo di anatomia è sempre corretto eseguire il cosiddetto riscaldamento di separazione. Dopo aver estratto il 1998 Figura 3 Dopo aver sezionato l’eccesso di guttaperca che sporge dall’imbocco canalare, la punta del System B inizia la sua discesa in direzione apicale. Figura 4 Dopo due secondi, la punta del plugger è scesa a 3-4 mm dal punto di impegno. Figura 5 Mantenendo una spinta sostenuta per circa 8-10 secondi, il plugger arriva quasi a toccare il punto di impegno: mentre la massa apicale di guttaperca si indurisce, le forze di condensazione compensano la retrazione che essa subirebbe durante il suo raffreddamento. Figura 6 Il plugger è stato appena rimosso, portandosi dietro la guttaperca che aveva attorno. Tutte le porte di uscita sono ora sigillate ed il canale è pronto per l’otturazione apico-coronale o per l’alloggiamento del perno. Figura 7 Nel canale è stato inserito un cono di guttaperca Autofit per l’otturazione apico-coronale. Figura 8 L’eccesso di guttaperca è stato sezionato a livello dell’orifizio canalare. 3 4 5 6 7 8 Figura 9 La compattazione della guttaperca è completata. 9 Pag. - 7 La quarta dimensione: notizie dal fronte mentre il nuovo millennio si avvicina plugger con l’eccesso di guttaperca attorno, si introduce all’interno del canale il primo cono rivestito di cemento che viene quindi condensato in una volta sola con lo stesso plugger, dopo aver regolato la temperatura a 100°C. A questo punto il plugger viene ruotato per liberarlo dalla guttaperca circostante senza rimuoverla e viene quindi estratto dal canale. Si introduce poi il secondo cono di guttaperca e la fase di otturazione apico-coronale è così completata. Se il System B richiede nella maggior parte dei canali stretti l’utilizzo di due coni di guttaperca per completare l’otturazione apico-coronale, d’altra parte è pur vero che si tratta sempre di un unico strumento che comporta minori acquisti e quindi minori spese per il dentista generico. Tuttavia per coloro i quali nel loro studio fanno molta endodonzia, l’acquisto della siringa Obtura rappresenta una spesa che si ripaga da sé con il risparmio di tempo e la facilità dell’esecuzione. E’ interessante sapere che non dobbiamo aspettare fino all’anno 2000 per poter utilizzare questa nuova tecnica, ed è forse ancora più interessante scoprire che molti di noi sono già in grado di eseguire l’otturazione apico-coronale con questo nuovo strumento. Lime dalla sezione completamente diversa Anche questa mia previsione è già nelle nostre mani. Circa tre anni fa i “Files of Greater Taper” sono stati presentati dalla Tulsa Dental Products e dalla Kerr al Mid-Winter Meeting di Chicago del 1966. Si trattava di lime completamente differenti dalle altre esistenti in commercio per la loro diversa gamma di conicità e per il fatto che esse creavano una forma canalare predefinita, riuscendo così a standardizzare la conicità delle nostre preparazioni. Pag. - 8 La lima costruita dalla Tulsa Dental Products era la GT file (Figg. 10a, 10B), una lima di sezione triangolare con le lame orientate in senso contrario e con un grosso manico fatto a forma di pera. La lima costruita dalla Kerr era la Safety Hedstrom File in Nichel Titanio, una lima di Hedstrom con un lato non tagliente da utilizzarsi con il manipolo Kerr M4, che dava agli strumenti il movimento di va e vieni tipo caricamento di orologio (Figg. 11a, 11b). Dal momento della loro introduzione sul mercato, si è imparato molto su questi strumenti. Si è ad esempio capito qual è il sistema più efficace per romperli, così come si sono messe a punto le tecniche che evitano in maniera prevedibile la loro rottura e che consentono il loro utilizzo in tutte le varie anatomie canalari. Abbiamo altresì visto come nelle mani di migliaia di dentisti questi nuovi file lavorano in maniera eccellente all’interno dei canali radicolari. All’inizio, abbiamo addirittura visto come molti canali potevano essere sagomati utilizzando una sola lima! Un solo strumento anziché diciotto! Sfortunatamente però, la nostra meraviglia partiva dalla errata assunzione che si potesse “cavalcare” una di queste lime fino al termine di quasi ogni canale. In seguito è invece emerso che queste lime lavorano molto meglio insieme a pochi altri strumenti per sagomare per l’intera lunghezza la maggior parte dei canali sottili, mentre d’altra parte il loro uso eccessivo può causare la loro rottura, esattamente come per ogni altro tipo di lima endodontica. La tecnica insegnata per l’uso di questi Files of Greater Taper è una sola, nel senso che con essa ci possiamo prendere cura di quasi tutti i vari tipi di canali radicolari, larghi o stretti, diritti o curvi. E’ una tecnica semplice, che richiede L’Informatore Endodontico Vol. 2, Nr. 2 1998 Figura 10a I GT file, prodotti dalla Tulsa Dental Products. 10a 10b Figura 10b Si notino il gambo dalla tipica forma a pera, le diverse conicità (.06, .08, .10, .12) e le diverse lunghezze lavoranti. Figura 11a Il manipolo Kerr M4 e le lime Kerr Safety Hedstrom File. 11a l’uso di otto o anche meno strumenti e che di solito con un massimo di tredici passaggi consente di creare delle forme coniche ideali, predefinite, in un tempo che varia dai 45 secondi ai 5 minuti e mezzo. Questo metodo è meglio descritto come “crown-down”, “step-back”, “crown-down”. I GT Files: una tecnica semplice I Files of Greater Taper (GT Files) si usano inizialmente secondo la tecnica “crown-down”, dal più grande al più piccolo (.12, .10, .08, .06). Se una di queste lime arriva a lavorare alla lunghezza di lavoro di un canale radicolare, quel canale è già finito di essere sagomato, a meno che non si desideri aumentarne la conicità. Alcuni canali larghi possono essere sagomati completamente in 11b Figura 11b Si noti il lato non tagliente della lima. meno di un minuto utilizzando una sola lima, ma è importante ricordare che questa è l’eccezione e non certo la regola. Se, come spesso accade nei canali sottili, al termine della prima fase “crowndown” la lima con conicità .06 arriva a lavorare corta rispetto alla lunghezza di lavoro, si devono mettere da parte queste lime per prendere quelle da utilizzare per la preparazione apicale. Una volta completata la prima fase “crown-down”, la preparazione apicale è facile da eseguire in quanto le lime che ora vengono utilizzate si impegnano solo alla loro estremità, aumentando così il nostro controllo in questa zona anatomicamente delicata. La preparazione apicale viene eseguita utilizzando le lime dalla n° 15 alla 35, scalandole ciascuna di 1/4 - 1/2 mm una dall’altra. Pag. - 9 La quarta dimensione: notizie dal fronte mentre il nuovo millennio si avvicina Figura 12 I coni di guttaperca Autofit, dalle conicità corrispondenti ai quattro GT File, manuali e ruotanti, ai plugger del System B, ai coni di carta Autofit, rispettivamente .06, .08, .10, .12. Figura 13 I coni di carta Autofit Figura 14 I GT Rotary in Nichel Titanio. Fermarsi corti rispetto alla lunghezza di lavoro, introdurre la routinaria tecnica “step-back” per poi terminare la preparazione, ha realmente risolto l’ultima difficoltà che si incontrava nell’utilizzo di queste lime. Non solo infatti la routinaria fase “step-back” completa la preparazione apicale, ma anche libera la punta del GT File, così che questo può lavorare in maniera sicura ed efficace alla lunghezza di lavoro nell’ultima fase “crowndown”. Anche quando è necessario eseguire questa tecnica in tutta la sua interezza, non richiede mai più di 5 minuti. L’aspetto più importante di questo metodo consiste nel fatto che esso ha praticamente eliminato il rischio di fratturare i Files of Greater Taper. I tanto attesi coni di guttaperca Autofit (Fig. 12), che si adattano perfettamente alle preparazioni eseguite con i GT Files, sono finalmente disponibili dalla metà del ‘98, prodotti dalla Analytic Endodontics, e oggi sono disponibili anche i coni di carta Autofit (Fig. 13). Infine prima dell’anno 2000 saranno disponibili anche i perni dalla forma corrispondente alla sagomatura predefinita eseguita da questi strumenti. L’ultima novità riguardante questi nuovi 13 12 Pag. - 10 14 file sta nel fatto che sono già in commercio, prodotti dalla Tulsa Dental Products e dalla Dentsply Maillefer, i nuovi GT Files nella loro ultima versione, già ampiamente testata da un ampio numero di esperti così come di novizi. Si tratta dei GT Rotary (Fig. 14), i Files of Greater Taper ruotanti in nichel titanio da utilizzare montati su manipolo. Hanno la sezione degli “U-file”, con le lame piatte come le lime .04 taper; lavorano ruotando in senso orario e si utilizzano montati sullo stesso manipolo a 150 giri al minuto, così come gli altri strumenti ruotanti in nichel titanio prodotti dalla Tulsa o dalla Maillefer. I vantaggi che derivano dall’uso dei GT Rotary possono essere riassunti nel fatto che essi tagliano più rapidamente, si stressano meno e comportano una più breve curva di apprendimento. Altre lime sono andate e venute in questi ultimi tempi, come le lime Canal Master e i Quantec con la punta lavorante. Altri ancora si affacceranno sul mercato e pochi di essi resteranno. I criteri per giudicare i nuovi strumenti comprendono: - comportano essi un numero minore di strumenti, meno passaggi per completa- L’Informatore Endodontico Vol. 2, Nr. 2 re il lavoro ed una curva di apprendimento minore? - consentono di creare una sagomatura predefinita che garantisca un ottimo controllo apicale dell’otturazione? - si possono otturare questi canali così sagomati con strumenti e materiali standardizzati? Il grande aumento di idealismi e produttività ottenuto con queste lime ruotanti in nichel titanio rappresenta senza ombra di dubbio una grande rivoluzione nel nostro campo, che inaugurerà una nuova età d’oro dell’endodonzia. Questa parte del nostro futuro è già qui. Un sistema interamente digitale per tenere le cartelle dei pazienti Lo studio odontoiatrico “privo di carta” consente oggi di archiviare un numero infinito di immagini radiografiche, di immagini prese attraverso il microscopio, di sequenze video, con la possibilità di accedere a tutti i dati per consultare, trattare, fare analisi di ricerca, o per trasmettere i dati per posta elettronica. Oggi tutto ciò è possibile e facile, se si pensa che un personal computer può archiviare milioni di immagini o ore di video su di un disco DVD da 7 Gb. Un’immagine scattata attraverso il microscopio vale più di mille parole. Un metodo tecnologicamente più avanzato per eseguire l’irrigazione canalare Questa previsione non ha visto nessun progresso in termini di nuovi prodotti presentati sul mercato. Tuttavia le ricerche che vengono condotte in questo campo sono piuttosto eccitanti. Entro i prossimi due anni saranno disponibili uno o più di questi strumenti, che accorceranno drammaticamente il tempo richiesto per detergere interamente il complesso sistema dei canali radicolari: dagli attuali 30 minuti o più a meno di 5 minuti, con risultati sicuramente migliori. Questi strumenti agiranno mediante la cavitazione dell’ipoclorito di sodio, migliorando il suo ingresso nei canali laterali e negli istmi esistenti tra i canali. La cavitazione sarà creata attraverso uno dei seguenti due metodi. Un sistema su cui si sta lavorando richiede la creazione di un sistema chiuso nello spazio canalare, nel quale si possano alternare aumenti e diminuzioni di pressione ad alta frequenza per alcuni minuti. Questa tecnica è molto efficace nei due terzi coronali del sistema canalare, mentre è meno efficace nel terzo apicale, proprio nella regione che è più importante detergere. Tutte le ricerche su questo strumento sono state fatte utilizzando canali non sagomati, per cui non conosciamo a tutt’oggi la sua efficacia nei canali già sagomati e pronti a ricevere l’otturazione in guttaperca. Presto si troveranno in letteratura informazioni su questo nuovo strumento che per ora chiamiamo “l’aspira-polpa”. L’altro sistema classico per sottoporre a cavitazione l’ipoclorito di sodio consiste nell’utilizzo degli ultrasuoni applicati ad una lima endodontica o ad una semplice sonda. Questo metodo ha dimostrato di essere in grado di migliorare la detersione degli istmi e di accorciare i tempi. D’altra parte molti aspetti della detersione canalare eseguita con gli ultrasuoni non sono ancora stati esaminati. Per esempio, si deve ancora determinare qual è la sagomatura ottimale per la sonda ultrasonica e se l’utilizzo di una sonda conica migliora la sua funzione. Inoltre, questa tecnologia non è stata ancora incorporata in uno strumento per irrigazione che ci fornisca gli irriganti necessari (NaClO e EDTA) nella maniera che noi desideriamo. Sicuramente il miglioramento delle atPag. - 11 1998 La quarta dimensione: notizie dal fronte mentre il nuovo millennio si avvicina tuali sorgenti di ultrasuoni per poter portare gli irriganti nei canali radicolari e per fornire loro la necessaria energia, rappresenta la strada da percorrere. E’ interessante notare che la velocità con cui gli irriganti detergono i canali radicolari non era assolutamente un problema prima che la rivoluzione avvenuta nelle lime per la sagomatura ci consentisse di sagomare e provare il cono in un canale in meno di cinque minuti. Improvvisamente, ci siamo trovati davanti a casi in cui i canali venivano sondati, la lunghezza di lavoro veniva determinata, il canale veniva perfettamente sagomato ed il cono provato, dopodiché avevamo ancora bisogno di 25 minuti affinché l’ipoclorito completasse la sua azione detergente. Quando eravamo soliti impiegare mezzora o anche di più per sagomare un canale, questo risultava sempre ben deterso quando si arrivava ad essere pronti per eseguire l’otturazione. Posso in tutta confidenza prevedere che la rivoluzione nel campo della detersione canalare con l’aiuto di nuovi e più efficaci strumenti per l’irrigazione arriverà prima dell’anno 2000 ed arriverà appena in tempo. Ora che impieghiamo meno di 5 minuti per sagomare un canale e renderlo pronto ad essere otturato, sarebbe bello impiegare altri 3 minuti solamente per detergerlo definitivamente e procedere quindi alla sua otturazione. Se riusciremo a completare una terapia endodontica in così poco tempo, i nostri pazienti penseranno che noi siamo degli dei! Un sistema computerizzato per ricostruire tridimensionalmente alla poltrona le strutture dentali del paziente Prendiamo ora in esame la più eccitante delle possibilità dateci dalla radiografia digitale: la tridimensionalità. Sicuramente non ci vuole uno scienziato per Pag. - 12 elaborare un programma in grado di eseguire ricostruzioni sagittali di radiografie digitali prese con angolazione radiale. E’ solo una questione di danaro. Forse nei prossimi due anni, ma sicuramente entro i prossimi cinque, saremo in grado di scattare quattro radiografie digitali secondo angoli predefiniti, immagazzinare le immagini nel nostro computer e dopo un paio di minuti potremo muovere il nostro mouse avanti e indietro per ruotare la ricostruzione tridimensionale della mandibola e dei denti del nostro paziente. Questa previsione è a lunga scadenza, in quando attualmente non esistono case intenzionate a fare dei seri investimenti in questo campo. La possibilità di insegnare su simulatori usando la realtà virtuale Anche questa previsione è a lunga scadenza, ma non perché la tecnologia sia ancora inesistente, come una tela vuota. Tutta la tecnologia necessaria per creare un simulatore per l’insegnamento dell’endodonzia con realtà virtuale esiste già da cinque anni. Indossate i vostri occhiali ed i vostri guanti da realtà virtuale, prendete un caso endodonticamente complesso dalla biblioteca digitale di anatomia e dirigete le lime che avete fra le vostre dita dentro a questo sistema di canali radicolari! In realtà, l’unico ostacolo che rimane da superare perché questo diventi fattibile è trovare qualche persona o qualche istituto disponibile ad investire del denaro in questo progetto. Succederà tutto questo? Staremo a vedere. Altri progressi Come faccio sempre in questi articoli prognostici, devo anche menzionare i progressi che sono avvenuti negli ultimi tre anni e che non mi aspettavo. Uno è sicuramente rappresentato dal L’Informatore Endodontico Vol. 2, Nr. 2 “Mineral Trioxide Aggregate” (MTA) (Fig. 15), messo a punto da Mahmoud Torabinejad e il Royal College of Surgeons di Londra. L’MTA può essere considerato il materiale per incappucciamento pulpare e per otturazione retrograda più biocompatibile che mai sia esistito in endodonzia. In pratica, si tratta del Cemento di Portland e come tale aderisce molto bene alle superfici umide (come la dentina). L’MTA ha un pH simile a quello della dentina, per cui provoca la migrazione dei cementoblasti e degli odontoblasti al di sopra della sua superficie, determinando la deposizione rispettivamente di cemento e di dentina. Molte gravi perforazioni radicolari hanno mostrato di guarire perfettamente e così molti casi che prima sarebbero sicuramente andati perduti. Il Mineral Trioxide Aggregate ha funzionato perfettamente nei casi di apice immaturo, mostrando delle guarigioni 15 1998 Figura 15 Il nuovo materiale per otturazioni retrograde, per incappucciamenti diretti e per riparare le perforazioni, il Mineral Trioxide Aggregate, prodotto dalla Dentsply. totali in soli 1-3 mesi. Se solo si riuscisse a fabbricare un cemento endodontico con la composizione di questo “stucco per mattonelle”, noi avremmo delle fibre del legamento parodontale connesse al cemento radicolare al di sopra dei nostri eccessi di cemento endodontico. Per quanto riguarda l’anno 2000, questo sarà l’età d’oro dell’endodonzia ed io non vedo l’ora. Naturalmente, continuerò a dare notizie dal fronte mentre il nuovo millennio si avvicina. Pag. - 13