Lezione 5 - Facoltà di Medicina e Chirurgia

Medicina d’urgenza
Prof. G. Vendemiale
PANCREATITE ACUTA,
TROMBOSI VENOSA PROFONDA
EMBOLIA POLMONARE,
Dott. G. Serviddio
Medicina Interna Universitaria
Secrezione pancreatica
• Il pancreas esocrino produce in 24 ore 1000 – 3000 ml
di succo a pH alcalino (7.9 – 8.6)
• Il secreto pancreatico è composto:
– Per il 97 % da acqua ed elettroliti
• E’ secreto dalle cellule duttali e centroacinari
• Il principale soluto è il bicarbonato
• Il bicarbonato è secreto in concentrazione 4 – 5 volte maggiore
rispetto al sangue e neutralizza l’acido proveniente dallo stomaco (8
– 18 gr/24 h)
• Il bicarbonato determina un pH duodenale ottimale per l’attività
degli enzimi (6.8)
– Per il 3 % da proteine (enzimi digestivi)
• E’ secreto dalle cellule zimogene
Secrezione pancreatica
• Componente proteica
– Enzimi proteolitici
• Endopeptidasi (Tripsina, Chimotripsina, Elastasi)
• Esopeptidasi (Carbossipeptidasi A e B)
– Enzimi glicolitici
• Alfa amilasi
– Enzimi lipolitici
• Lipasi pancreatica
• Tutti gli enzimi vengono secreti come
proenzimi e vengono attivati nel lume
intestinale
dalle
enterochinasi
presenti
sull’orletto a spazzola
Pancreatite acuta
• E’ una infiammazione acuta del pancreas
dovuta alla attivazione intraparenchimale degli
enzimi pancreatici.
• Presentazione clinica
– Forme lievi (pancreatite edematosa)
• E’ la forma più frequente: 80 % dei casi
• In genere autolimitante in 7 – 15 giorni
– Forme gravi (pancreatite necrotico – emorragica)
• Comportano il coinvolgimento di altri organi e si
associano ad elevata mortalità
Pancreatite acuta
• Età di comparsa: 40 – 50 anni
• Più frequente nei maschi: 2 : 1
– Nei casi ad eziologia biliare è più frequente
nelle femmine: 1 : 0.6
• L’incidenza è di 5 – 6 casi ogni 100.000
abitanti per anno.
Eziologia
•
Litiasi Biliare
71%
•
Alcol
16.5%
•
ERCP
2%
•
Anomalie congenite
2%
•
Idiopatiche
7%
PATOGENESI
Attivazione enzimi pancreatici
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Pancreatite acuta: fisiopatologia
Meccanismi di difesa contro l’autodigestione
enzimatica
• Enzimi prodotti come proenzimi inattivi
• Compartimentalizzazione sub-cellulare dei
proenzimi in granuli di zimogeno
• Presenza di inibitori locali e circolanti (inibitore
secretorio della tripsina, alfa1 antitripsina, alfa2
macroglobulina)
• Flusso pancreatico continuo
• Contrazione dello sfintere di Oddi che
impedisce la retrodiffusione del contenuto
Dx di Pancreatite acuta
Clinica: DOLORE
Strumentale: ECOGRAFIA e TC
Di laboratorio: ENZIMI PANCREATICI
PCR
Consiglio: valutare RX torace e creatinemia
in PS
Pancreatite acuta: Stadiazione gravità secondo Ranson
• Al ricovero
– Età > 55 anni nelle forme alcoliche
> 70 anni nelle forme biliari
– Globuli bianchi > 16.000 mm3
– Glicemia > 200 mg/dl
– LDH > 400 U/L
– GPT o ALT > 250 U/L
Prognosi favorevole se presenti meno di 3 indici
• A 48 h dal ricovero
–
–
–
–
–
–
Anemia (Riduzione dell’ematocrito > 10 %)
Oliguria e Insufficienza renale (Azotemia in aumento > 20 mg/dl)
Calcemia < 8 mg/dl
Ipossiemia Pa O2 < 60 mmHg
Acidosi metabolica
Ascite e sequestro di liquidi (> 4 Lt)
Prognosi grave se presenti più di 3 indici (Mortalità > 60 % con 6 o più
indici)
TERAPIA
Obiettivi
1. Trattare il dolore
2. Sopprimere la secrezione pancreatica e
Sopprimere l’attivazione enzimatica
3. Bilancio idroelettrolitico
4. Prevenzione delle complicanze
5. Trattamento delle complicanzer
Embolia polmonare
PREVALENZA EP
1. 3° causa di morte cardiovascolare nei paesi occidentali
2. 70 casi ogni 100.000/anno
3. Mortalità a 3 mesi: 20%
Precoce Riconoscimento è fondamentale
Sospetto clinico
SINTOMI
Dx Differenziale
1. Dispnea
1. IMA
2. Tosse
2. Scompenso cardiaco
3. Dolore toracico
3. Bronchiti, Polmoniti e Pleuriti
4. Ipotensione
4. Ipertensione Polmonare
5. Tachipnea, Tachicardia
6. Emoftoe
5. Pneumotorace
6. Edema Polmonare Acuto
PZ con pregressa TVP
Modello clinico per la determinazione della
probabilità clinica pre-test di EP
Punteggio
Segni e sintomi clinici di TVP
3
Frequenza cardiaca > 100/min
1,5
Immobilizzazione o chirurgia nelle precedenti 4 settimane 1,5
Precedente TVP/EP
1,5
Emottisi
1
Cancro in fase di attività
1
Calcolo delle probabilità:
Alta
>4
Bassa
</=4
DIAGNOSI DI TVP
Esami di I° livello
•
D-Dimeri
•
RX torace
•
ECG
Esami di II° livello
•
Scintigrafia
•
•
TC spirale
Angiografia Polmonare
Terapia
1) Ossigeno
2) Analgesia
Pr: Peptidina
S: 25-50 mg/die e.v lentamente
3) Eparinizzazione
Pr: Eparina sodica
S: 50.000U/die bolo e.v.
Continuare con
4) Dopamina Tx dello shock
5) Trombolisi
25.000U/50ml a 2ml/h
Pr: rTPA
S: 100 mg nel perfusore per 2 h +
eparina
EPARINA
+
+
+
(+)
+
+
RIDUZIONE CON
CATETERE
(+)
+
EMBOLECTOMIA
(+)
+
TROMBOLISI
+