Modello permesso legge 104 per assistenza portatore di handicap

DICHARAZIONE DA PRESENTARE ALL’INIZIO DI OGNI ANNO SCOLASTICO
AL DIRIGENTE SCOLASTICO
I..I.S. “ALESSANDRINI – MARINO”
Via San Marino, 12
64100
TERAMO
_ l _ sottoscritt_ ________________________________________________________ nat_ il ____/ ____/_____
a _________________________ prov. (__) e residente a ______________________________________________
in via _____________________________________________ in servizio presso codesta Istituzione Scolastica, in
qualità di ______________________________ con contratto di lavoro a tempo  indeterminato determinato.
consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi
speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 46 D.P.R. n. 445/2000,
DICHIARA
sotto la propria personale responsabilità, ai sensi dell’art. 33 comma 3 della Legge 104 n. 92 e dell’art. 6
del D.Lvo n.119 del 18-07-2011, che:
1. assiste in via continuativa ed esclusiva, per effetto della scelta operata dallo stesso portatore di handicap,
___________________________________________ __________________________________________
cognome e nome
indicare grado di parentela
nat__ a _____________________________
il __/__/____ residente a ________________________
via ________________________
2. tale situazione di gravità è tutt’ora esistente non essendovi state variazioni alla dichiarazione della
Commissione ASL (che si allega in copia)
3. l’unica persona ad avvalersi del beneficio dell’art. 33 legge 104 modificato dalla legge 53 dell’8 marzo
2000 art. 1 e 20 è il/la dichiarante in quanto il coniuge o il genitore della persona con handicap:
 ha compiuto i 65 anni di età
 è affetto da patologie invalidanti
 è deceduto
 è mancante
4. il portatore di handicap grave:
 è convivente
 non è convivente e la distanza stradale tra la residenza del__ sottoscritt__ e della persona in
situazione di handicap grave:
 è inferiore ai 150 km.
 è superiore ai 150 km (in tal caso si impegna ad allegare alla presente richiesta
titolo di viaggio o altra documentazione idonea che attesti il raggiungimento del
luogo di residenza dell’assistito)
5. si impegna a comunicare tempestivamente ogni variazione della situazione di fatto e di diritto da cui
consegua la perdita della legittimazione alle agevolazioni(decesso, revoca del riconoscimento dello stato di
disabilità grave in caso di rivedibilità)
6. è consapevole che le agevolazioni sono uno strumento di assistenza del disabile e pertanto il
riconoscimento delle stesse comporta la conferma dell’impegno morale oltre che giuridico a prestare
effettivamente la propria opera di assistenza
7. è consapevole che la possibilità di fruire delle agevolazioni comporta un onere per l’Amministrazione e un
impegno di spesa pubblica che lo Stato e la collettività sopportano per l’effettiva tutela dei disabili
Allega i seguenti documenti:
- copia verbale commissione medica di verifica
- dichiarazione di possesso dell’originale del verbale della commissione medica di verifica
- autocertificazione per l’affidamento dell’assistenza a favore di disabile grave
- dichiarazione di non ricovero in strutture ospedaliere del disabile grave
- dichiarazione altri familiari di non fruizione dei permessi previsti dall’art. 33 comma 3 L104/92
Il/la sottoscritto/a è consapevole che la presente richiesta si ritiene completa solo se munita dei documenti di
cui sopra e compilata in ogni sua parte
Teramo, lì ____________________
_________________________________
Al Dirigente Scolastico
I.I.S. “ALESSANDRINI-MARINO”
TERAMO
__l__ sottoscritt__ ______________________________________________________________ in
servizio presso codesto Istituto in qualità di ____________________________________________
consapevole che, chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, è punito ai sensi del codice penale e delle
leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 46 D.P.R. n. 445/2000
DICHIARA
che il verbale originale (di cui si consegna copia) della commissione medica n. __ della ASL di
____________________ riunitasi in data __/__/____ per l’accertamento dell’handicap del/della
Sig./Sig.ra ________________________________________________________________nato/a a
____________________________________________ (______) il __/__/_____ (grado di parentela
___________________________________________________) per il/la quale si chiede il beneficio
previsto dall’art. 33 comma 3 della legge 104/1992, è in mio possesso .
Data_________________________
Firma
_________________________________
Al Dirigente Scolastico
Istituto d’Istruzione Superiore
“ALESSANDRINI-MARINO”
TERAMO
Oggetto: autocertificazione per l’affidamento dell’assistenza a favore di disabile grave
__l__ sottoscritt__ _____________________, nato a ___________________ il ______________,
dichiarato disabile con connotazione di gravità ai sensi dell’art. 3, comma 3, legge 104/92,
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti
falsi, richiamate dall’art. 76 DPR n. 445 del 28-12-2000
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’
che intende affidare l’attività di assistenza continuativa ed in via esclusiva al/la proprio/a figlio/a
_________________________________________, nato/a a _______________________________
il _________________.
In fede
__l__ Dichiarante
_______________________________
Al Dirigente Scolastico
Istituto d’Istruzione Superiore
“ALESSANDRINI-MARINO”
TERAMO
DICHIARAZIONE DI NON RICOVERO IN STRUTTURE OSPEDALIERE DEL DISABILE GRAVE.
__l__sottoscritt__ _________________________, nato a __________________il ____________ e
residente a ________________________ in via __________________________________ in
servizio presso codesto Istituto in qualità di _________________________ a Tempo
_________________, avendo chiesto i benefici di cui all’art. 33 della Legge 104\92, consapevole
delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni non veritiere richiamate dalla Legge 15/1968 e dal
DPR 445/2000,
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’
che __________________, nato/a a _____________________ il _____________, non è
ricoverato/a presso struttura ospedaliera
Teramo ___________________
Firma
_______________________
Al Dirigente Scolastico
Istituto d’Istruzione Superiore
“ALESSANDRINI-MARINO”
TERAMO
Oggetto: dichiarazione altri familiari a non usufruire dei permessi previsti dall’art. 33 comma 3
L104/92
__l__ sottoscritt__ ______________________, nato/a a ___________________ il __________, in
qualità di
___________________________ (indicare grado parentela) del disabile con
connotazione di gravità, Sig./Sig.ra ___________________________________________________,
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti
falsi, richiamate dall’art. 76 DPR n. 445 del 28-12-2000
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’
che non intende usufruire, dei permessi previsti dall’art. 33 comma 3 L104/92 per l’assistenza a
_________________________________________,dichiarato/a
disabile
con
connotazione di
gravità, nato/a a ____________________ (___) il ______________.
In fede
__l__ Dichiarante
_______________________________