(PERSONA FISICA)

All’Istituto Sperimentale Zootecnico
per la Sicilia.
Via Roccazzo n° 85, Palermo
Oggetto: affidamento cuccioli di razza canina “Cirneco dell’etna”di proprietà dell'Istituto.
Il
sottoscritto____________________________________________________________________
nato a ____________________________________________________ il_____________________
e residente nel Comune di ______________________________________ Provincia____________
Via __________________________________________________________ n°________________
codice fiscale ________________________________________ tel._______________________,
fax____________________, e-mail_______________________,
CHIEDE
di partecipare al sorteggio pubblico che si svolgerà c/o la V.s. sede il 17/11/2007 per l’affidamento
di cuccioli di razza canina “Cirneco dell’Etna”di proprietà dell'Istituto Zootecnico.
Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che la mancata presenza al sorteggio sarà motivo di
esclusione.
Firma
_____________________
DICHIARAZIONE
Sostitutiva di certificazione (ai sensi dell’art. 46 del D.L.gs. 445/2000) e sostitutiva di atto di
notorietà (ai sensi dell’art. 47 stesso D.L,gs.).
Il sottoscritto ____________________________________________________, consapevole delle
conseguenze penali cui si va incontro nel caso di attestazioni mendaci o contenenti dati non
rispondenti a verità, al fine di partecipare all’affidamento di cui all’oggetto
DICHIARA
 – di non essere interdetto, inabilitato o fallito e che a suo carico non sono in corso procedure per
la dichiarazione di nessuno di questi stati;
 – l’inesistenza a suo carico di condanne penali che comportino la perdita e la sospensione della
capacità di contrattare con la Pubblica Amministrazione.
Allego copia fotostatica Carta d’Identità
Luogo e data____________________
Firma
___________________________