Perizia Tecnica Ostetrico-Ginecologica

Perizia Tecnica Ostetrico-Ginecologica
Sig.ra S. F.
Sig.ra SF, nata a C. il 16/11/19__ e residente in Via TI n°79, a seguito di ricovero
avvenuto in data 17/12/2010 presso il Reparto di Ostetricia e Ginecologia dell'Ospedale
ed al successivo ricovero verificatosi in data 03/09/13 presso il medesimo nosocomio,
per espletamento di parto vaginale con episiotomia, ha avuto delle lesioni e lacerazioni
vagino-perianali, di cui si chiede valutazione tecnico-peritale.
Scopo della presente relazione è valutare l’eventuale responsabilità della struttura
Ospedaliera e/o dei suoi sanitari e risalire alle affezioni patite dalla perizianda in
seguito all’intervento chirurgico di episiotomia praticata nel 2010 (prima gravidanza) e
di episiotomia e secondamento manuale eseguiti nel 2013 (seconda gravidanza).
1
Considerazioni Anamnestico-Cliniche

29.10.2010 Consulenza Cardiologica – Azienda Sanitaria Locale, Distretto
di C.: “… Anamnesi Familiare: Ipertensione arteriosa. CAD. Fattori di rischio
ed anamnesi patologica: … Sindrome depressiva. I gravidanza alla 32°
settimana s.c. Terapia: terapia specialistica neurologica. Esami ematici 14.10.10
nella norma tranne lieve anemia ed ipoglicemia … PA: 110/70 mmHG … non
necessita al momento di ulteriori accertamenti ...” .

17.12.2010 Referto del PS dell'Ospedale “... Press. Max:130
Press.
Min:80 ... Esame Obiettivo: GE e vagina regolari. CU come per amenorrea non
contratto al momento della Collo posteriore, raccorciato al 50%, chiuso. PP
cefalica alta. MAC integre mucoematiche in vagina. CTG reattivo con attività
contrattile bcf visualizzato. CTG reattivo, nella norma, attività contrattile
irregolare … Diagnosi: I grav alla 39° sett + 4 gg. Travaglio di parto. In
mancanza di posto letto si trasferisce al ...”.

17.12.10 – 23.12.10 Cartella Clinica di ricovero presso il Reparto di
Ostetricia e Ginecologia dell'Ospedale: “… Diagnosi di ammissione: I
GRAVIDANZA ALLA 39 SETTIMANA + 4 GG. INIZIO TRAVAGLIO …
Anamnesi familiare: negativa per cardiopatia, diabete, ipertensione. Patologica
remota: sindrome depressiva in terapia con Fluoxetina 20mg/die dal IV mese
di gravidanza ed Enn 5gtt/sera … Anamnesi Ginecologica: menarca a 12 anni,
mestruazioni regolari, UM 15/03/2010 settimane 39+ 4, aborti spont. 0, IVG
0 nell'attuale gravidanza. Regolare aumento ponderale 16 Kg … Anamnesi
Patologica Prossima: travaglio di parto in Primigravida Nullipara; Toxo
negativa; RUBEO e CMV protetta. Tamponi vaginali e rettali negativi per GBS.
Ecografia a 30 sett: peso fetale stimato 1600 gr. Visita: Utero corrispondente
all'amenorrea. Collo posteriore, raccorciato 50%, chiuso. Sacco integro. PP
cefalica. BCF regolare. Diario clinico: 18.12.2010 … P.A.:140/80 … VO: CU
centralizzato, appianato, dilatato 1 cm, PP cefalica, sacco integro BCF
percepito, regolare … 19.12.2010 … P.A.:130/95 … h10.30
collo appianato
dilatato 3 cm, sacco integro, PP cefalica allo SS, PP cefalica, BFC percepito
regolare si decide, in accordo con la paziente, induzione ossitocica previa
analgesia peridurale. Partogramma: (h. 12.29) BCF: Regolare. Attività
contrattile: Valida. Discesa p.p. -3. Dilatazione 3 4. Membrane integre. (h.
12.45) inizia epidurale (h 14.19) BCF: ctg in corso. L. Amm.: Citrino. Attività
contrattile: Valida. Discesa p.p.: -2 . Terapia: Amniorexi. Dilatazione 5.
Membrane: Rotte. (h. 15.56)
BCF: ctg in corso. L. Amn: citrino. Attività
contrattile: valida. Discesa p.p. -2. Dilatazione: 8 9. Membrane: Rotte. Storia
del parto: ... Ora espulsione 16:27 … Rottura
membrane: Amniorexi …
Presentazione: Occ. Ant. … Parto: Spontaneo. … Secondamento: Spontaneo …
Placenta: completa … Episiotomia: Lat. Dx … Anestesia: Epidurale … Feto:
Vivo … Sesso: maschio … Aspetto del feto: Normale … Lunghezza feto: cm 50.
Peso feto: 2880 gr. … Apgar : 1° [08 , 2° [09] … Intervento: Parto spontaneo,
presentazione vertice, posizione OCCA . Diario clinico:
20.12.2010: …
P.A.:130/80 … Lochiazioni regolari. Utero ben contratto. Sutura in ordine.
21.12.2010 … Puerperio nella norma. Utero contratto (FU 1 dito sotto OT),
lochi regolari. Episiorrafia in ordine. Ha evacuato spontaneamente. Buone
condizioni generali. Rimuovere catetere peridurale. 22.12.2010: P.A.:100/60 …
Buone condizioni generali neonato in terapia antibiotica. Puerperio nella norma.
Utero contratto (FU 1 dito sotto OT), lochi regolari. Episiorrafia in ordine.
Non allatta … Scheda di dimissione: … Diagnosi: Parto normale. Nato unico
vivo … Intervento chirurgico/tipo di parto: Assistenza al parto spontaneo.
Monitoraggio fetale. Episiotomia. Analgesia peridurale … Terapia: Fertifol …
Ferrograd … Clinnix Det Intimo ... Note: sutura episiotomica bene adesa, vagina
regolare, collo ricostituito, utero bene involuto, lochiazioni normali ...” .

19.12.10 – 23.12.10 Cartella Clinica relativa al ricovero del figlio presso
U.O.C. Neonatologia dell'Ospedale “... Diagnosi di ammissione: neonato
singolo da PS. Diagnosi di dimissione: Neonato singolo da PS. Ittero. Infezione
non specificata. Interventi: assistenza neonatale, ECG, Esami ematochimici,
antibiotico terapia, fototerapia, emocoltura … Note cliniche: per 48 h …
(illeg) ... vista la negatività dell'emocoltura … la negativizzazione della PCR il
23.12= 0,76 mg/dl e le buone condizioni cliniche ….”.

03.09.13 – 5.09.13 Cartella Clinica di ricovero presso il Reparto di
Ostetricia e Ginecologia dell'Ospedale: “… Diagnosi di ammissione: PROM …
Patologia remota: in terapia con Anafranil. Iperinsulinemia … Anamnesi
Ginecologica: … 1 PS nel 2010 M 2880 gr … Anamnesi Patologica Prossima: si
ricovera per PROM alla 40,5 sett. a domicilio ore 23 del 2/9 LA chiaro. Visita:
Utero rispondente all'amenorrea Collo: raccorciato 60 per cento posteriore.
Bordi morbidi. Sacco rotto. Liquido chiaro. Parte presentante cefalica allo
stretto superiore. BCF percepito. 3.09.2013 Partogramma: (h03.00) BCF:
Regolare. Attività contrattile: irregolare. Discesa p.p.: -3. Dilatazione 3.
Membrane: Rotte. (h.04. 45) … Dilatazione: 5. … (h.05.19) Attività contrattile:
Valida. Dilatazione: 6. (h05.50): Inizio partoanalgesia. (h.06.21) Attività
contrattile: Valida . Dilatazione: 8. (h.07.45) Attività contrattile: Valida.
Discesa p.p.: +2. Dilatazione: 10 ... sol fisiologica 500ml + syntocinon 5 U.I. …
Storia del Parto: ora espulsione 07:59 … Rottura membrane prematura.
Quantità liquida: normale. Colore liquido: chiaro Presentazione: occ. ant. Parto:
spontaneo. Secondamento: spontaneo. Placenta: completa. Episiotomia: Lat. dx.
Anestesia: Epidurale. Feto vivo. Sesso: Maschio. Aspetto del feto: Normale.
Funicolo: 1 al collo, giri funicolo n. 21 a bandoliera. Lunghezza feto cm 51. Peso
feto: 3360. Apgar: 1° [9], 2°[10]. Indicazioni: II gravidanza I para 40 sett + 5
gg PROM. Intervento: assistenza al parto spontaneo per il vertice in OISA.
Secondamento manuale. Episiotomia. Episiorrafia. Descrizione intervento (ora
inizio 09.20 del 03.09.2013- ore fine 09.45 del 03.09.2013): Si esegue
secondamento manuale. Si esegue controllo ecografico … (illeg) … normale. Si
procede ad episiorrafia ... (illeg)... Calcio glucosato … (illeg) ... ed accurata
emostasi. Si invia placenta ad esame istologico. Scheda di dimissione: Diagnosi:
parto normale. Nato unico vivo: Placenta ritenuta senza emorragia. Parto con
menzione delle complicanze. Interventi chirurgico/tipo di parto: Rotazione
manuale della testa fetale. Partoanalgesia: iniezione di anestetico nel canale
vertebrale. Episiotomia. Rimozione. Terapia: multivitaminico per 1 mese. Note:
sutura episiotomica bene adesa, vagina regolare, collo chiuso, utero bene
involuto, lochiazioni normali ...”.

03.09.13 – 5.9.13 Cartella Clinica relativa al ricovero del figlio presso
U.O.C. Neonatologia dell'Ospedale“... Diagnosi di ammissione: neonato sano
con parto spontaneo ... Diagnosi di dimissione: neonato sano con parto
spontaneo … procedure diagnostiche … (illeg) … ECG ...”.

19.02.2015 Consulenza Chirurgica – dott. MM“... Viene per incontinenza
fecale post partum. I sintomi sono iniziati nel 2011 (dopo la prima gravidanza)
e sono peggiorati a seguito del secondamento manuale eseguito nel 2013 con la
seconda gravidanza … attualmente perde saltuariamente l'aria e non contiene
né feci liquide né feci solide. Esegue clisteri di svuotamento per avere un
margine di autonomia di alcune ore anche fino alla sera. Soffre di
iperinsulinemia … laser per principio di distacco della retina … assume
metformina 500 mg (da settembre 2014)... ed Anafranil (dal 2008) … Esame
obiettivo: Paziente in posizione Sims. Obiettività esterna a riposo
caratterizzata da scarsa chiusura del margine anale con apparente beanza,
solo in parte corretta alla contrazione, che avviene prevalentemente a sinistra
con asimmetria contrattile. Esiti di episiotomia a destra. Riflesso corrugatore
anale ipovalido. Difficile ottenere una efficiente risposta contrattile del SAE
per inversione del comando. Con l'ER (in marcatissima IPOTONIA sfinterale)
si riesce a palpare tutta la circonferenza del SAE che appare discontinuo a
destra. Sensazione palpatoria di prolasso mucoso che si conferma anche alla
videoproctoscopia
digitale:
lo
strumento
inserito
lentamente
e
progressivamente fino a 13 cm … conferma la marcata quota di prolasso del
retto con tendenza alla intussuscezione retto-anale … Anoscopia: … Non
ingombro emorroidario ma ridondanza della parete del retto prevalentemente
posteriore: le emorroidi interne sono a disposizione
circonferenziale non
edematose e non flogosate. Canale anale “breve” di circa 2 cm … Diagnosi:
Incontinenza fecale post partum da esiti fibrotici del SAE, del SAI e della
branca destra del PR. Terapia Consigliata: Riparazione sfinteriale + post-analrepair (TPR) seguita da riabilitazione sfinteriale”.

25/02/2015 Ecografia endoanale - Studio diagnostico: … Il canale anale
appare ridotto di lunghezza (cm 2) di forma ellittica. In sede antero laterale
di destra, a livello del muscolo pubo rettale si mettono in evidenzia esiti
fibrotici con ispessimento e irregolarità del muscolo puborettale e del muscolo
sfintere anale esterno; in tal sede il muscolo sfintere anale interno … appare
aderire all'area fibrotica segnalata con conseguente deformazione … Il
muscolo sfintere anale esterno mostra … porzione anterolaterale di destra
dell'area fibrotica … Si segnala a livello del retto distale una marcata
ridondanza della tonoca mucosa ...” .

15/04/2015 Manometria anorettale – Ospedale:” … lieve ipotono dello
sfintere anale interno. Deficit dello sfintere anale esterno. Alterata
sensibilità rettale.”;

07.05.15 – 12.05.15 Cartella Clinica di ricovero presso il Dipartimento di
Scienze Chirurgiche dell'azienda“... Diagnosi di ammissione: Incontinenza
fecale da lesione sfinteriale … Stato Locale: ... in posizione di
sims.
All'ispezione ipotono sfinteriale, ano beante. Esiti di episotomia a destra. All'
esplorazione rettale preve lubrificazione con Luan, ipotono sfinteriale
associato con a disomogenicità del SAE in corrispondenza del margine anterolaterale destro. Rindondanza della mucosa rettale al ponzamento come per
rettocele. Il dito esploratore fuoriesce sporco di feci normocromiche e netto
di sangue ... 07.05.15 Intervento di chirurgico di Overlapping del SAE,
levatorplastica, post anal repair … Scheda di dimissione … Durante il ricovero
sono stati eseguiti un elettrocardiogramma con videat cardiologico, l'RX del
torace che risultano nella norma. Si consiglia alla paziente di proseguire con la
terapia personale e di aggiungere la seguente terapia medica: … Co-efferalgan
500 mg … Toradol gtt … olio vasellina … Antra 20 mg cps … Clexane 4000 UI
f.s.c. per ulteriore 12 giorni dopodiché sospendere … Ciproxin 500 mg … Si
consiglia di utilizzare anonet sapone detergente da alternare a rectalgan
mousse rettale per la detersione della regione perianale ed evitare l'uso della
carta igienica. Controllo ambulatoriale ...”.
Epicrisi
Si definisce lacerazione di IV° grado una lesione del muscolo sfintere dell'ano
(interno ed esterno) e della mucosa rettale. Il rischio complessivo di lesioni
ostetriche dello sfintere anale è di circa l'1% nei parti vaginali, la prevalenza varia
considerevolmente tra i diversi studi (0,1-8%).
Tale percentuale aumenta in caso di fattori di rischio associati come: peso fetale
superiore ai 4 Kg (sup. al 2%), nulliparità (sup. al 4%), travaglio indotto (sup. al
2%), persistenza di posizione occipito-posteriore (sup. al 3%), analgesia epidurale
(sup. al 2%), secondo stadio del travaglio superiore ad un'ora (sup. al 4%), distocia
di spalla (sup. al 4%), applicazione di forcipe (sup. al 7%), episiotomia mediana (sup.
al 3%).
Il muscolo sfintere interno svolge un ruolo fondamentale per il mantenimento della
continenza. La letteratura dimostra come per la sutura dello sfintere anale
esterno entrambe le tecniche di riparazione “termino-terminale” e “ di
sovrapposizione” possono essere utilizzate con outcome equivalenti. Laddove
invece possa essere identificato lo sfintere interno è raccomandabile suturarlo
separatamente a punti staccati. La sutura di lacerazioni di III° e IV° grado
dovrebbe essere eseguita in sala operatoria in anestesia regionale o generale. Una
recente review ha evidenziato come non ci siano differenze significative in
termini di dolore perineale, dispareunia, incontinenza ai gas e alle feci tra i due
tipi di sutura a distanza di 12 mesi ma ha mostrato una significativa più bassa
incidenza di “urgenza fecale” e minore tasso di incontinenza anale nel gruppo della
tecnica a “sovrapposizione”. Per la riparazione del muscolo sfintere interno
possono essere usati sia fili in PDS sia in Vicryl con lo stesso outcome. Per la
riparazione dello sfintere interno viene evidenziato come l'uso di fili sottili in PDS
3-0 e Vicryl 2-0 causi meno irritazione e disconfort alla paziente.
Nel management postoperatorio è raccomandato sia l'uso di antibiotici ad ampio
spettro sia la somministrazione di lassativi per ridurre il rischio di deiscenza della
sutura. Si consiglia inoltre di offrire alla donna la ginnastica perinale per 6-12
settimane dal parto.
In termini di prognosi diversi studi prospettici caso-controllo e retrospettivi
hanno valutato l'outcome delle lesioni di 3°-4° grado. I primi studi riportavano
incontinenza anale in circa il 20-67% delle donne, si trattava sia di incontinenza
ai gas (in più del 59% dei casi) con perdita di feci liquide e solide (n più dell'11%),
mentre incontinenza fecale era presente nel 26% dei casi. Comunque studi
randomizzati recenti in cui si confrontano le due tecniche di sutura dello sfintere
riportano una bassa incidenza di incontinenza fecale in entrambe le tecniche con
un 60-80% di donne descritte come asintomatiche a 12 mesi. Alcuni studi eseguiti
tramite l'ausilio di ecografia endo-anali hanno dimostrato la persistenza di difetti
nel 54-88% delle donne dopo la riparazione, mentre lavori più recenti evidenziano
residui difetti in circa il 19-36% delle riparazioni. Si segnala come la rilevanza
clinica di difetti asintomatici ecograficamente dimostrati sia al momento non
chiara.
La Cochrane Library e Cochrane Register 2006 hanno definito le linee guida per
la predizione e la prevenzione delle lesioni sfinteriali nelle lacerazioni di III e IV
grado da parto vaginale con o senza episiotomia: “Can obstetric and sphinter
injury be predicted and prevented?”(RCOG Green-Top Guideline No. 29) .
1. Il Clinico deve essere consapevole dei Fattori di Rischio di lesioni sfinteriali
ostetriche, ma riconoscere che non basta conoscerne i fattori di rischio
per poterle prevenire o predire.
2. Quando indicata, è da preferire l’episiotomia medio-laterale, con
particolare attenzione all’angolo di taglio al di fuori della linea mediana.
(Evidenza di livello IIb – III)
Viene inoltre raccomandata una accurata valutazione nel post-partum delle
condizioni cliniche delle lacerazioni di III o IV grado al fine di definire il grado
del danno sfinteriale, prima di procedere alla sutura adeguata (Evidenza di livello
III).
La riparazione delle lacerazioni di III o IV grado dovrebbe essere effettuata in
sala operatoria, da personale con esperienza chirurgica pelvica vaginale, in
anestesia regionale o generale. Effettuare l’intervento di riparazione chirurgica
in sala operatoria ed in anestesia generale o regionale permette di operare in
condizioni di maggiore asepsi, con strumentario adeguato e con l’aiuto di assistenti
e strumentiste; inoltre e soprattutto si migliora la qualità del risultato riducendo
le complicanze. Infatti lo sfintere anale in anestesia si rilassa e ciò è essenziale
per recuperare le estremità lacerate retratte dello sfintere anale: Questo
consente anche di suturare assieme i capi muscolari sfinteriali lacerati, senza
alcuna tensione: estremamente importante per la guarigione chirurgica (Evidenza
di livello IV).
Il Management Post-Operatorio è altresì importante per ridurre il tasso di
infezioni e di deiscenze della sutura (Evidenza di livello IV).
E’ raccomandato dalle linee guida Cochrane infine un adeguato consenso informato
circa i parti futuri: la pazienti con pregressa lacerazione di III o IV grado e
lesione sfinteriale, devono essere informate circa il rischio di sviluppare
un’incontinenza fecale o sintomi peggiori a seguito di un’ulteriore parto vaginale
dal 17% al 24% (Evidenza di livello IV).
Questo definisce il “Risk Management” di queste pazienti.
Le considerazioni medico-legali che derivano dall’analisi di questi dati, nel caso in
oggetto, impongono delle riflessioni sul comportamento dei sanitari assolutamente
omissivo, sia per quanto riguarda l’atto chirurgico, sia per quanto attiene alla
aderenza alle linee guida e raccomandazioni nazionali ed internazionali.
Pertanto è più probabile che non che se fossero state applicate le procedure
chirurgiche adeguate descritte, raccomandate con livello di evidenza IV, la
riparazione del danno sfinteriale (peraltro possibile anche in assenza di fattori di
rischio) avrebbe potuto essere stata definitiva e senza incontinenza fecale.
Altresì è più probabile che non che se vi fosse stato un consenso informato
illuminante e corretto la paziente avrebbe effettuato il taglio cesareo nella
seconda gravidanza evitando di complicare il quadro clinico.
Gennaio 2016