Roma 13 Dicembre 2003 La mano reumatoide

Mano Reumatoide:
Indicazioni Chirurgiche
Fabio Curini-Galletti
CHIRURGO
RIABILITATORE
BIOINGEGNERE
REUMATOLOGO
FLOGOSI
SINOVITE PROLIFERATIVA
DISTENSIONE CAPSULARE
DOLORE
LIMITAZIONE FUNZIONALE
EROSIONI
INSTABILITA’ ARTICOLARE
TENOSINOVITE
DOLORE
LIMITAZIONE FUNZIONALE
PLUS INTRINSECO
ROTTURE TENDINEE
SINDROMI CANALICOLARI
DEFORMITA’
DEFORMITA’
1. Esordio infiammatorio acuto
2. Stadio sub-acuto o proliferativo
(con o senza presenza di lesioni osteoarticolari)
3. Stadio cronico
(con deformità osteoarticolari consolidate)
Rimuovere
Rimuovere ilil tessuto
tessuto sinoviale
sinoviale patologico
patologico
con
con contemporanea
contemporanea risoluzione
risoluzione del
del dolore
dolore
Prevenire
Prevenire l’invasione
l’invasione ee la
la rottura
rottura dei
dei tendini
tendini
ee delle
delle strutture
strutture capsulo-legamentose
capsulo-legamentose
Preservare
Preservare ilil tessuto
tessuto cartilagineo
cartilagineo ed
ed osseo
osseo
Migliorare
Migliorare la
la funzione
funzione ee la
la stabilità
stabilità articolare
articolare
• Persistenza dell’impegno sinoviale nonostante una
terapia medica adeguata
• Progressione del dolore
• Perdita della stabilità e della funzionalità
VES elevata
Terapia cortisonica
Gomito
Polso
Metacarpo-falangee
delle dita lunghe
Interfalangee
delle dita lunghe
Pollice
Dolore
Rotture tendinee
Ripristino della prono-supinazione
Arto non dominante ?
?
Dove intervenire
Quando intervenire
Come intervenire
• preventivo
• sintomatico
• ricostruttivo
• cosmetico
FUNZIONALE
Il polso
nella
malattia reumatoide
Falangi
Metacarpi
Carpo
pronator quadratus
extensor pollicis brevis
extensor pollicis longus
abductor pollicis longus
supinator
flexor pollicis longus
flexor digitorum profundus
Extensor digiti minimi
Extensor digitorum communis
flexor digitorum superficialis
pronator teres
extensor carpi ulnaris
extensor carpi radialis brevis
extensor carpi radialis longus
anconeus
Arterie digitali
proprie
Arterie digitali
comuni
Arcata palmare
superficiale
Arteria ulnare
Arteria radiale
Nervi digitali
propri
Nervi digitali
comuni
Nervo radiale
Nervo mediano
Nervo ulnare
Aponeurosi
palmare:
legamento natatorio
fibre trasversali
fibre longitudinali
Palmaris brevis
Extensor Carpi Radialis Longus
Extensor Carpi Radialis Brevis
Extensor Carpi Ulnaris
Flexor Carpi radialis
Flexor Carpi Ulnaris
Nessun muscolo intrinseco
si inserisce
nella regione del polso
La stabilità del
polso è affidata
soltanto al sistema
osteo - legamentoso
carpo-metacarpici
trapezio-capitato
uncino-capitato
trapezio-scafoideo
Legamento
scafo-capitato
capito-piramidale deltoide
o «V»
luno-piramidale
scafo-lunato
radio-scafo-lunato
fibrocartilagine
triangolare
Carpo-metacarpici
Collaterale radiale
Radio-carpico
Radio-scafo-piramidale
Collaterale ulnare
Ulno-piramidale
Ulno-lunato
Metacarpali dorsali
Carpo-metacarpici dorsali
Intercarpici dorsali
Medio-carpico dorsale :
fascicolo trapezio-trapezoide-piramidale
fascicolo scafo-piramidale
Radio-carpico dorsale
Extensor retinaculum
Complesso ulno-carpico
supinazione carpica
sindrome del caput ulnae
+
l. radio-scafo-capitato
l. radio-scafo-lunato
collasso dello scafoide
perdita dell’altezza carpica
+
l. radio-lunato
sub-lussazione anteriore
+
l. radio-carpico dorsale
translazione ulnare
rotazione radiale del carpo
Instabilità statica
……. Impossibilità delle ossa carpali a mantenere
l’allineamento anatomico in condizioni passive
Instabilità dinamica
….. Impossibilità delle ossa carpali a mantenere
l’allineamento anatomico durante il movimento attivo
tenosinoviti
Radio-ulnare distale
Sinoviectomia con
tecnica artroscopica
Sinoviectomia chirurgica +
artroplastica radioulnare distale
Radiocarpica
Artroplastica
biologiche
Con innesto libero
di pericondrio costale
Con sospensione
dorsale del flessore
ulnare del carpo
•
•
•
•
giovane età
stabilità medio-carpica
oligoartrite
instabilità o sublussazione radio-carpica
•
•
•
•
rotture tendinee
instabilità medio-carpica
lussazione radio-carpica
poliartrite grave
Artroplastiche non biologiche
« … as a general
principle, arthrodesis
or fusion [of the
wrist] would seen
to be contraindicated
in a patient who
has multiple joint
involvement.»
Dean S. Louis
Metacarpofalangee
Distensione e distruzione delle
strutture articolari di sostegno
(capsula e legamenti)
Distensione e distruzione
dell’apparato estensore
Erosione della cartilagine
articolare
TRATTAMENTI CHIRURGICI
sinoviectomia
artroplastica
sinoviectomia
Indicazioni :
• sinovite con distensione delle strutture di sostegno
articolare dopo trattamento medico e fisioterapico
per almeno 6 mesi
• deviazione ulnare assente o modesta
• mobilità articolare ben conservata
• esame radiologico negativo per erosioni osteo-condrali
• assenza di sublussazione
sinoviectomia
Finalità :
• asportare la sinovia malata
• prevenire le deformità
• rinforzare le strutture articolari di sostegno
artroplastica
Indicazioni :
• grave danno dei capi articolari
• lussazione dei capi articolari
• rigidità o fissità articolare
• deviazione ulnare
• grave contrattura dell’apparato muscolo - tendineo
• dolore
artroplastica
Finalità :
• asportare la parte malata del metacarpo
• correggere e prevenire l’insorgenza delle deformità
• dare stabilità
• conservare lo spazio articolare
• conservare il movimento funzionale delle dita
• alleviare il dolore
• migliorare l’aspetto estetico della mano
artroplastica
Modalità :
Varie tecniche che comunque prevedono queste due fasi:
1 - resezione e rimodellamento articolare
biologica
2 - interposizione
protesica
Artroplastica biologica con interposizione di pericondrio
Indicazioni :
Lesioni con distruzione ossea ed impegno
dei tessuti molli modesto
Artroplastica con interposizione protesica
Indicazioni :
• distruzione ossea
• impegno dei tessuti molli
• retrazione della muscolatura intrinseca
• deviazione ulnare
• sub - lussazione volare
Artroplastica con interposizione protesica
Protesi di Swanson :
Protesi in Silastic [elastomero di silicone di qualità medicale]
Prima applicazione 1968
Modificate del 1975 [Silastic HP]
Modificate 1986 [Silastic HP 100]
Protesi di Swanson :
Complicanze :
ematoma
infezione
ulcera cutanea
rottura della protesi
erosione ossea
dislocazione della protesi
siliconite
Le articolazioni interfalangee prossimali e distali
in Artrite Reumatoide: patologia e trattamento
Criterio descrittivo per le
deformità delle dita lunghe
Swan-Neck
Boutonniere
Mallet Finger
Deformità in A.R. e
Post-Trauma
• In A.R. interessamento
patologico di ogni
livello tissutale a più
livelli articolari
• In patologia traumatica
in genere interessato un
solo livello articolare
Swan-Neck Boutonniere Mallet Finger
• Deformità sul piano sagittale
• Per alterazione dei sistemi tendinei intrinsici ed
estrinsici
• Possono coesistere in raggi diversi nella stessa mano
Deformità digitali in A.R.:
• Deficit funzionale
• Dolore
• Danno estetico rilevante
Swan - Neck
• Flessione IPD
• Iperestensione IPP
Artrosinovite IPP
indebolimento volar plate
indebolimento collaterali
rottura FS
Iperestensione IPP (deficit di opposizione alla stessa estensione)
Stress retinacolari trasversi
Dorsalizzazione bendellette
Allungamento relativo
estensore
Contrattura
FP
Dito a martello
(intrinsic positive)
Artrosinovite IPD
rottura e/o allungamento
dell’apparato estensore
Dito a martello
Migrazione prossimale apparato estensore
Aumento potere estensorio alla IPP
Iperestensione IPP
Contrattura
intrinsici
Artrosinovite MCP
Erosioni
osteoarticolari
Deformità in flessione
ed ulnarizzazione mcp
Eccesso
di tensione
sull’apparato
estensore
Posizione polso
Vettori forza flessori
Iperestensione
IPP
Deficit
Swan-Neck
Limitazione
della
flessione
della
IPP
Classificazione
di
Nalebuff
Razionalizzazione
del
trattamento
Completa funzione IPP
Nalebuff
Swan-Neck 1
Patologia IPP IPD
(raro MCP)
Conservativo:
deve limitare iperestensione
IPP(utile Silver Ring Splint)
Nalebuff
Swan-Neck 1
trattamento
Chirurgico: artrodesi
dermodesi
tenodesi
SORL
ORL
Chirurgico: Artrodesi
dermodesi
tenodesi
SORL
ORL
Chirurgico: Artrodesi
dermodesi
tenodesi
SORL
ORL
Inizio alla MCP
Nalebuff
Swan-Neck 2
Completa
flessione IPP
a MCP flessa
Limitazione flessione
IPP a MCP estesa
e/o radializzata
Nalebuff
Swan-Neck 2
trattamento
Eventuale risoluzione
problemi MCP
Release intrinsico ulnare
sec.Littler
Nalebuff
Swan-Neck 2
trattamento
Eventuale risoluzione
problemi MCP
Release intrinsico ulnare
sec.Littler
Rigidità IPP
Nalebuff
Swan-Neck
3
Non degenerazioni
osteocartilaginee IPP
Contrattura
cute
apparato
estensore
collaterali
Mobilizzazione
manuale IPP
Release cutaneo
dorsale
Nalebuff
Swan-Neck 3
trattamento
Tenolisi
apparato estensore
bendellette
retinacolari
Tenolisi
apparato estensore
bendellette
retinacolari
Rigidità IPP
Nalebuff
Swan-Neck 4
Rx
degenerazione
osteocartilagine IPP
Artroplastica
Nalebuff
Swan-Neck 4
trattamento
Artrodesi
Artrodesi
Artroplastica
Artroplastica
Boutonniere
Sempre danno
IPP
Flessione IPP
Iperestensione IPD
Artrosinovite IPP
Distensione
strutture capsuloligamentose
ed apparato estensore
Distrazione fibre aponevrosi dorsale e fibre dorsali lig. retinacolare
trasverso tra bendelletta centrale e bendellette laterali
Distrazione fibre lig.triangolare
Spostamento volare bendellette laterali
Contrattura fibre volari lig.retinacolare trasverso
Bendellette laterali oltre l’asse di flessione IPP
Aumento forza flessoria sulla
IPP
Accorciamento relativo
estensore con iperestensione IPD
Sinovite IPP
Lassità app.estensore
Nalebuff
Boutonniere 1
IPP correggibile passivamente
Ad IPP estesa deficit flessorio IPD
ad IPP flessa maggiore flessione IPD
Nalebuff
Boutonniere 1
trattamento
Tenotomia di Fowler
Splint
Nalebuff Boutonniere 1
Trattamento
Flessione IPP
40°
Nalebuff
Boutonniere 2
Ipp correggibile
passivamente
ma con iniziali difficoltà
Splint
Nalebuff
Boutonniere 2
trattamento
Ricostruzione apparato
tendineoligamentoso
IPP in flessione
stabilizzata
Nalebuff
Boutonniere 3
IPP con danno
osteo - cartilagineo
Artrodesi
Nalebuff
Boutonniere 3
trattamento
Artroplastica
Artrodesi
Nalebuff
Boutonniere 3
trattamento
Artroplastica
Risultati del trattamento di
Swan-Neck e Boutonniere
R.O.M. IPP 45°
Miglioramento assoluto
limitato
Arco del movimento in genere
più funzionale rispetto al
preoperatorio
POLLICE
POLLICE REUMATOIDE
REUMATOIDE
Il 70% dei pazienti presenta un coinvolgimento del pollice :
la funzionalità della mano può risultarne compromessa per la
difficoltà di eseguire l’opposizione tra il pollice e le altre dita.
Nalebuff e Terrono 1995
TIPO I deformità “en
boutonnière
TIPO II
TIPO III deformità a “
swan neck”
TIPO IV “gamekeeper’s
deformity
TIPO
V
TIPO VI
CONCLUSIONI
CONCLUSIONI
la chirurgia può migliorare la stabilità articolare
ma non interviene sull’evoluzione della malattia
Il successo di una procedura chirurgica non si misura in gradi
di movimento ma con il miglioramento della funzionalità
Madonna del Carmelo con gli ScapolariClaudio Ridolfi 1570-1644