allegato 4 prestazioni odontoiatriche

ALLEGATO 4
PRESTAZIONI ODONTOIATRICHE
Le prestazioni si intendono comprensive di tutti gli atti e tutte le procedure necessari per effettuare le
prestazioni stesse (es. visita, radiografie endorali compreso status rx endorale completo, bite wings,
anestesia locale, plessica o tronculare, medicazioni, incisione di ascesso, ecc.).
RADIOLOGIA
Tutte le radiografie richieste al rimborso devono essere inviate al Fondo su supporto radiografico o
cartaceo (se stampate con buona risoluzione) oppure su supporto digitale purchè il formato del file sia Jpeg
e riportare nome, cognome, data, identificazione del dente; non sono ammesse immagini che prevedano
istallazione di programmi specifici per la visione
Codice
OD/20
OD/31
OD/993
OD/994
OD/992
OD/991
OD/40
Importo del
rimborso
Descrizione
Radiografia (ortopantomografia od ortopanoramica) delle arcate dentarie superiore e
inferiore (OPT)
Radiografia dell'articolazione temporomandibolare
TC Dentalscan 1 arcata
TC Dentalscan 2 arcate
Stratigrafia A.T.M. a bocca aperta e chiusa monolaterale
Stratigrafia A.T.M. a bocca aperta e chiusa bilaterale
Teleradiografia del cranio (qualsiasi numero di proiezioni)
28,00
28,00
84,00
126,00
49,00
70,00
35,00
CONSERVATIVA ED ENDODONZIA
Le prestazioni si intendono comprensive dell'applicazione della diga e dell'eventuale applicazione di
sottofondi ivi compreso l'incappucciamento indiretto della polpa.
Codice
Descrizione
OD/370
Cure e ricostruzioni del dente per carie non penetranti (qualsiasi materiale) ad elemento
Ricostruzione di dente trattato endodonticamente o ricostruzione preprotesica del moncone
coronale ad elemento (qualsiasi materiale), il rimborso di questa voce esclude quello della voce
OD/51 sullo stesso elemento
Incappucciamento diretto della polpa (rimborsabile solo dietro presentazione di documentazione
radiografica)
Terapia endodontica monocanalare dei denti permanenti
Terapia endodontica bicanalare dei denti permanenti
Terapia endodontica tricanalare o superiore dei denti permanenti
Ritrattamento endodontico dei denti permanenti (per canale)
OD/361
OD/381
OD/390
OD/400
OD/404
OD/510
1
Importo del
rimborso
63,00
56,00
28,00
98,00
133,00
182,00
98,00
Importo del
rimborso
Codice
Descrizione
OD/521
Terapia endodontica dei denti decidui (qualsiasi numero di canali), compresa eventuale
apecificazione e/o apicogenesi
63,00
OD/51
Perno moncone fuso endocanalare ad elemento (qualsiasi materiale), il rimborso di questa voce
esclude il rimborso della voce OD/361 sullo stesso elemento; (la prestazione è rimborsabile solo
dietro presentazione di documentazione radiografica o fotografica o di certificato di conformità
specificante il tipo di protesi, di materiale e gli elementi dentari interessati)
105,00
OD/151
OD/522
Rimozione perno moncone fuso endocanalare
Perno di ritenzione endocanalare prefabbricato
42,00
56,00
CHIRURGIA ORALE
Le prestazioni si intendono comprensive di procedure finalizzate alla risoluzione di eventuali complicanze
(ad esempio revisione della cavità alveolare postestrattiva, medicazione in caso di alveolite, rimozione del
coagulo o applicazione di emostatico o sutura in caso di emorragia postestrattiva)
Codice
Descrizione
OD/273
Estrazione di dente deciduo
Estrazione di dente permanente o delle sue radici compresa eventuale osteotomia e/o rizotomia
e/o lembo di accesso
Estrazione di dente permanente in inclusione ossea parziale compresa eventuale osteotomia e/o
rizotomia e/o lembo di accesso
Estrazione di dente permanente in inclusione ossea totale compresa eventuale osteotomia e/o
rizotomia e/o lembo di accesso
Germectomia compresa eventuale osteotomia e/o lembo di accesso
Apicectomia comprensiva di terapia endodontica (otturazione retrograda) dei denti del gruppo
frontale (da 13 a 23 e da 33 a 43)
Apicectomia comprensiva di terapia endodontica (otturazione retrograda) esclusi i denti del
gruppo frontale (da 18 a 14; da 24 a 28; da 38 a 34 e da 44 a 48)
Frenulectomia o frenulotomia
Rizectomia (avulsione di una sola radice dentaria in elemento pluriradicolato), compresa
eventuale osteotomia e/o rizotomia e/o lembo di accesso
Rizotomia (separazione delle radici di un dente pluriradicolato con conservazione delle stesse),
compresa eventuale osteotomia e/o lembo di accesso
Asportazione di neoformazione (epulide, leucoplachia, cisti mucosa) comprovata da esame
istologico, con o senza resezione del bordo alveolare
OD/270
OD/271
OD/290
OD/523
OD/321
OD/322
OD/353
OD/323
OD/272
OD/310
Importo del
rimborso
56,00
56,00
91,00
154,00
147,00
140,00
175,00
70,00
70,00
63,00
140,00
OD/330
Chirurgia preprotesica - rimozione di fibromatosi e di ipertrofie mucose, riduzione di esostosi e
torus, regolarizzazioni di sedi postestrattive per emiarcata (procedura finalizzata alla creazione di
corretta morfologia osteomucosa per applicazione di una protesi), comprovata da
documentazione fotografica pre e post intervento
126,00
OD/524
OD/525
Reimpianto di dente (impianto) compresa terapia endodontica (otturazione retrograda)
Biopsie del cavo orale (qualsiasi numero di biopsie)
140,00
84,00
2
CHIRURGIA IMPLANTARE
Le prestazioni si intendono comprensive di procedure finalizzate alla risoluzione di eventuali complicanze
(ad esempio revisione della cavità alveolare postestrattiva, medicazione in caso di alveolite, rimozione del
coagulo o applicazione di emostatico o sutura in caso di emorragia postestrattiva); si intendono inoltre
comprensive di qualsiasi componentistica per l'implantologia salvo quelle descritte.
Codice
OD/341
OD/526
OD/444
Importo del
rimborso
Descrizione
Impianto osteointegrato compreso eventuale moncone provvisorio e/o vite di guarigione
(rimborsabile solo dietro presentazione di documentazione radiografica o fotografica)
Prelievo di osso autologo da sede intraorale (dai mascellari) per innesto (rimborsabile solo dietro
presentazione di documentazione fotografica post intervento)
Piccolo (Mini) rialzo del seno mascellare (PRSM) comprensivo di innesto osseo e/o materiale
biocompatibile (osso eterologo, membrana, cellule staminali, fattori di crescita o altro materiale);
questa voce esclude le voci OD/452 , 442 e 445 sullo stesso quadrante (rimborsabile solo dietro
presentazione di documentazione radiografica o fotografica)
616,00
175,00
263,00
OD/452
Grande rialzo del seno mascellare (GRSM) comprensivo di innesto osseo e/o materiale
biocompatibile (osso eterologo, membrana, cellule staminali, fattori di crescita o altro
materiale); questa voce esclude le voci OD/444 , 442 e 445 sullo stesso quadrante (rimborsabile
solo dietro presentazione di documentazione radiografica o fotografica)
700,00
OD/442
Intervento di ampliamento orizzontale e/o verticale di cresta alveolare tramite innesto di osso
autologo e/o materiale biocompatibile (osso eterologo, cellule staminali, fattori di crescita o
altro materiale) per emiarcata; questa voce esclude le voci OD/444 e 452 sullo stesso quadrante
(rimborsabile solo dietro presentazione di documentazione radiografica o fotografica post
intervento)
263,00
OD/445
Membrana per emiarcata (inserimento di un dispositivo a barriera di qualsiasi materiale durante
intervento di chirurgia di ampliamento della cresta alveolare), rimborsabile solo se associata alla
voce OD/442 e dietro presentazione della fustella
84,00
OD/291
OD/527
OD/528
DIMA per impianti ad arcata (rimborsabile solo dietro presentazione di certificazione di
conformità)
Sedazione cosciente per via endovenosa o inalatoria (comprensiva di farmaci e materiali)
comprovata da certificazione sanitaria o copia cartella clinica ambulatoriale
Sedazione o narcosi con assistenza specialistica dell'anestesista (comprensiva di farmaci e
materiali) comprovata da cartella clinica anestesiologica ambulatoriale
32,00
84,00
182,00
PROTESI
PROTESI PROVVISORIA
Le prestazioni si intendono comprensive di presa delle impronte, studio dei modelli in articolatore, ceratura
diagnostica e tutte le altre fasi che rientrano nelle procedure standard per effettuare la prestazione
completa.
Le prestazioni protesiche sono rimborsabili solo dietro presentazione di documentazione radiografica o
fotografica o certificato di conformità specificante il tipo di protesi, di materiale e gli elementi dentari
interessati.
3
Codice
OD/139
OD/140
OD/141
Importo del
rimborso
Descrizione
Corona o elemento di protesi fissa provvisoria immediata in resina o altro materiale (una ogni
cinque anni solari)
Corona o elemento di protesi fissa provvisoria in resina semplice o armata (su struttura metallica)
effettuata in laboratorio (una ogni cinque anni solari)
Protesi rimovibile parziale provvisoria in resina o altro materiale ad elemento (una ogni cinque
anni solari)
42,00
70,00
42,00
PROTESI DEFINITIVA FISSA
Le voci sottoelencate, relative alle prestazioni effettuate su uno stesso elemento dentale, non sono
rimborsabili se ripetute prima che siano trascorsi cinque anni solari dalla precedente prestazione.
Le prestazioni si intendono comprensive di presa delle impronte, studio dei modelli in articolatore, ceratura
diagnostica e tutte le altre fasi che rientrano nelle procedure standard per effettuare la prestazione
completa.
Le prestazioni protesiche sono rimborsabili solo dietro presentazione di documentazione radiografica o
fotografica o certificato di conformità specificante il tipo di protesi, di materiale e gli elementi dentari
interessati.
Codice
OD/82
OD/91
OD/104
OD/111
OD/103
OD/56
OD/96
OD/529
OD/131
Importo del
rimborso
Descrizione
Corona (a giacca) in ceramica (integrale) o vetrosa e allumina o zirconio o disilicato di litio
compresa eventuale rimozione corona preesistente
Corona o elemento di protesi fissa in L.P. e ceramica o titanio compresa eventuale fresatura e
rimozione corona preesistente
Corona fusa o elemento di protesi fissa in L.P. e resina compresa eventuale rimozione corona
preesistente
Corona o elemento di protesi fissa in L.N.P. e ceramica compresa eventuale fresatura e rimozione
corona preesistente
Corona fusa o elemento di protesi fissa in L.N.P. e resina compresa eventuale rimozione corona
preesistente
Faccetta in materiale composito o ceramica della superficie assiale di una corona dentaria
Corona telescopica (conometrica, cappette doppie Amsterdam) comprensiva di cappetta interna
ed esterna
Struttura di tipo Maryland Bridge con elemento in resina e metallo, comprensivo di provvisorio
Struttura di tipo Maryland Bridge con elemento in ceramica e metallo, comprensivo di
provvisorio
406,00
385,00
280,00
308,00
245,00
182,00
301,00
210,00
245,00
ALTRE PRESTAZIONI PROTESICHE FISSE
Codice
Descrizione
OD/73
OD/71
OD/55
Intarsio onlay (qualsiasi materiale)
Intarsio inlay (qualsiasi materiale)
Riparazione faccetta (ripristino di una corona protesica preesistente)
Moncone definitivo in titanio su impianto (uno solo per ogni impianto, non rimborsabile
nuovamente prima del rinnovo della protesi)
OD/54
4
Importo del
rimborso
196,00
140,00
105,00
140,00
SUPPORTI PER PROTESI DEFINITIVA MOBILE o
IBRIDA COMBINATA FISSA-MOBILE
Le voci sottoelencate, relative alle prestazioni effettuate su una stessa arcata, non sono rimborsabili se
ripetute prima che siano trascorsi cinque anni solari dalla precedente prestazione.
Le prestazioni si intendono comprensive di presa delle impronte, studio dei modelli in articolatore, ceratura
diagnostica e tutte le altre fasi che rientrano nelle procedure standard per effettuare la prestazione
completa.
Le prestazioni protesiche sono rimborsabili solo dietro presentazione di documentazione radiografica o
fotografica o certificato di conformità specificante il tipo di protesi, di materiale e gli elementi dentari
interessati.
Codice
Descrizione
OD/201
OD/202
OD/203
OD/193
OD/170
Barra prefabbricata (di Ackermann, di Dolder, ecc.)
Barra fresata o mesostruttura fino a 4 impianti (parte di protesi ibrida del tipo "Toronto Bridge")
Barra fresata o mesostruttura oltre 4 impianti (parte di protesi ibrida del tipo "Toronto Bridge")
Protesi rimovibile scheletrata in lega
Protesi mobile parziale in resina con ganci
Importo del
rimborso
182,00
805,00
1.050,00
455,00
105,00
ELEMENTI DENTARI PER SUPPORTI PER PROTESI DEFINITIVA MOBILE
o IBRIDA COMBINATA FISSA-MOBILE
Le voci sottoelencate, relative alle prestazioni effettuate su una stessa arcata, non sono rimborsabili se
ripetute prima che siano trascorsi cinque anni solari dalla precedente prestazione.
Le prestazioni si intendono comprensive di presa delle impronte, studio dei modelli in articolatore, ceratura
diagnostica e tutte le altre fasi che rientrano nelle procedure standard per effettuare la prestazione
completa.
Le prestazioni protesiche sono rimborsabili solo dietro presentazione di documentazione radiografica o
fotografica o certificato di conformità specificante il tipo di protesi, di materiale e gli elementi dentari
interessati.
Codice
Descrizione
OD/195
OD/530
OD/163
OD/531
OD/164
OD/204
Elemento di protesi su scheletrato (ad elemento)
Elemento di protesi mobile parziale in resina (ad elemento)
Protesi mobile totale per arcata con denti in resina
Protesi mobile totale per arcata con denti in resina e struttura metallica
Protesi mobile totale per arcata con denti in porcellana
Protesi con controfresaggio per barra (qualsiasi numero di elementi)
5
Importo del
rimborso
70,00
56,00
700,00
770,00
770,00
1.575,00
ALTRE PRESTAZIONI PROTESICHE MOBILI
Codice
Descrizione
OD/200
OD/252
OD/262
OD/221
OD/222
OD/230
Attacchi di precisione maschio e femmina
Gancio a filo
Gancio fuso
Ribasamento di protesi parziale o totale sistema diretto
Ribasamento di protesi parziale o totale sistema indiretto
Riparazione di protesi mobile
Importo del
rimborso
140,00
49,00
70,00
70,00
105,00
63,00
ORTODONZIA E GNATOLOGIA
Il trattamento ortodontico (fisso-mobile voci OD/490-491) è rimborsabile per un massimo di tre anni solari.
Codice
OD/451
OD/450
OD/532
OD/472
OD/480
OD/490
OD/491
OD/533
Importo del
rimborso
Descrizione
Molaggio selettivo, massimo due sedute per anno solare (rimborsabile solo dietro presentazione
di documentazione fotografica con riscontro sui modelli in gesso)
Analisi chinesiografica (rimborsabile solo dietro presentazione del referto)
Tracciato cefalometrico su rx telecranio
(rimborsabile solo dietro presentazione di
documentazione del tracciato cefalometrico)
Bite (non ripetibile)
Trattamento ortodontico preprotesico in caso di edentulia precoce per riacquistare lo spazio
necessario ad un impianto con corona o ad un ponte (rimborsabile solo dietro presentazione di
documentazione fotografica)
Contributo per trattamento ortodontico mobile (per anno solare)
Contributo per trattamento ortodontico fisso (per anno solare)
Esposizione chirurgica di dente incluso (disinclusione) a scopo ortodontico, comprensiva della
prestazione di ancoraggio dell'ortodontista, di eventuale osteotomia e/o lembo di accesso
(rimborsabile solo dietro presentazione di documentazione fotografica)
6
49,00
210,00
49,00
210,00
336,00
800,00
800,00
175,00