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SPORTING CLUB SELVA ALTA Ndg n°:
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Data di ricevimento:
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Data in Consiglio:
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Data iscrizione libro Soci:
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Associazione polisportiva dilettantistica VIGEVANO – VIA CHITOLA 84
DOMANDA DI ISCRIZIONE Il/la sottoscritto/a …………………………………………………………………………. Chiede di essere ammesso all’Associazione poliportiva dilettantistica Sporting Club Selva Alta in qualità di socio nell’ambito delle seguenti categorie ( barrare la casella di scelta): Socio individuale Socio Coppia Socio Famiglia Socio frequentatore ‐ individuale Socio frequentatore ‐ coppia Socio juniores Dichiara di conoscere, e si impegna a rispettare, lo Statuto ed i regolamenti del Club e delle Federazioni Sportive cui lo stesso è affiliato. Dichiara altresì di essere consapevole dei rischi inerenti all’esercizio degli sport esercitati nel Club e, per la deprecabile evenienza di incidenti, fin d’ora attesta che si è servito degli impianti sportivi o ha acceduto in prossimità di cavalli sotto la sua esclusiva responsabilità. Pertanto solleva Dirigenti, Consoci, Proprietari di cavalli, Istruttori e Personale dipendente da ogni obbligo di risarcimento per danni a persone e a cose, rinunciando fin d’ora a qualsiasi azione nei confronti di dette persone e dello Sporting Club Selva Alta – Associazione polisportiva dilettantistica. Vigevano, li ……………………………….. Firma del/della richiedente ………………………………………… Nome e cognome in chiaro Firma Soci presentatori Che si rendono garanti per il nuovo Socio ( Da non compilare per gli Azionisti storici della Sport Immobiliare Spa e per i componenti di Associati famiglia che si scorporano o ex associati che richiedono la riammissione al Club) 1.
2.
3.
Dati anagrafici del/della richiedente ( obbligatori) Data di nascita: ………………………….. Professione: ………………………………………….. Luogo di nascita: …………………………………… Residenza in …………………………………………. Via ……………………………………… N° ………. Prov.: ……………… CAP: ……………….. Codice Fiscale ……………………………………….. Telefono: ……………………………………………. E‐mail: ………………………………………………... Tel. Cell.: ………………………………………… Dati anagrafici coniuge / compagno/a ( in caso di associazione coppia o famiglia) Cognome: ………………………………………………….. Nome: ………………………………………………………. SI
NO
Data di nascita: ……………………………………………. Tessera FIT: Dati anagrafici primo figlio ( in caso di associazione famiglia) Cognome: ………………………………………………….. Nome: …………………………………………… SI
NO
Tessera FIT: Data di nascita: ……………………………………………. Dati anagrafici secondo figlio Cognome: ………………………………………………….. Nome: …………………………………………………….. NO
SI
Tessera FIT: Data di nascita: ……………………………………………. Dati anagrafici terzo figlio Cognome: ………………………………………………….. Nome: ……………………………………………… NO
SI
Tessera FIT: Data di nascita: ……………………………………………. Dati anagrafici quarto figlio Cognome: ………………………………………………….. Nome: ……………………………………………… SI
NO
Tessera FIT: Data di nascita: ……………………………………………. Dati anagrafici quinto figlio Cognome: ………………………………………………….. Nome: ……………………………………………… SI
NO
Tessera FIT: Data di nascita: ……………………………………………. Armadietti – Desidero usufruire del servizio armadietti negli spogliatoi che mi verranno assegnati in relazione alla disponibilità. Spogliatoio piscina donne Spogliatoio piscina uomini Spogliatoio tennis donne Spogliatoio tennis uomini In considerazione di quanto previsto dalla Legge n.° 675 del 31 /12/1996, si autorizza lo Sporting Club Selva Alta – Associazione polisportiva dilettantistica alla conservazione ed al trattamento dei propri dati personali per tutte le procedure amministrative e di servizio necessarie allo svolgimento di tutte le attività dell’Associazione. Vigevano, …………………….. ……………………………………….. Il/la Dichiarante