La chirurgia ambulatoriale

ECM /
Modulo 1
Marco Dal Canton1
Federico Semeraro2
Manrico Gianolio3
Specialista in dermatologia
Componente del consiglio direttivo Sidco
2
UO di anestesia e terapia intensiva
Ospedale Maggiore, Bologna
3
Specialista in anestesia e rianimazione
Responsabile Dea Grandi Traumi,
Ospedale Cto di Torino
Vicepresidente Italian Resuscitation Council
1
La chirurgia
ambulatoriale
Selezione e preparazione dei pazienti,
criteri Asa e linee guida Siaarti
LA PROSPETTIVA DEL DERMOCHIRURGO
di Marco Dal Canton
Con questo primo modulo prende
avvio il corso di formazione a
distanza (Fad) sulle emergenze in
chirurgia dermatologica, reso possibile grazie alla proficua interazione tra la Società italiana di dermatologia chirurgica e oncologica
(Sidco), che si è occupata di delineare le esigenze formative del
dermochirurgo come prototipo di
specialista che effettua interventi
di bassa e media invasività in regime ambulatoriale, e l’Italian
Resuscitation Council (Irc), associazione a carattere scientifico che
coinvolge medici di diverse discipline e infermieri attivamente
impegnati nel settore della rianimazione cardiopolmonare, intra
ed extra ospedaliera, che si è
impegnata a fornire una informazione proporzionata allo specifico
contesto della chirurgia ambulatoriale nelle sue accezioni, dal day
surgery all’ambulatorio chirurgico.
Il modello operativo della cosiddetta “chirurgia di giorno” (1) è un
tema attuale, essendosi avviate,
nella maggior parte delle Regioni,
politiche volte a trasferire in regimi assistenziali più leggeri (chirurgia diurna e chirurgia ambulatoriale) prestazioni precedentemente eseguite in regime di degenza
ordinaria: si tratta pertanto di
modelli operativi destinati realisticamente a essere considerati sempre più appropriati.
Questo primo modulo del corso si
divide in due parti.
La prima è una disamina delle raccomandazioni della Società italiana di anestesia analgesia rianimazione e terapia intensiva (Siaarti)
per la gestione in sicurezza del
paziente nel contesto specifico e
privilegiato del day surgery, tipologia di struttura di assistenza sanitaria in regime di ricovero solo diurno, i cui requisiti strutturali,
impiantistici, tecnologici e organizzativi sono idonei per l’effettuazione di procedure chirurgiche
che contemplano anche la sedazione profonda e l’anestesia generale. In questo caso l’organizzazione deve garantire obbligatoriamente la presenza e la reperibilità
di un anestesista a supporto delle
attività chirurgiche, anche le più
semplici e meno invasive.
La seconda parte mira a estrapolare gli aspetti operativi salienti delle
raccomandazioni applicabili alla
realtà del day surgery e a trasferirli
nel contesto organizzativo, intra o
extraospedaliero che sia, della chirurgia ambulatoriale in senso
stretto, ovvero quella che si esplica
nelle strutture in cui è previsto
che si operi prevalentemente, se
non esclusivamente, in assenza
dell’anestesista, e in nessun caso in
regime di ricovero, nemmeno
diurno (ambulatorio con sala chirurgica) (2).
Si tratta di un modello operativo
che limita il grado di invasività
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Modulo 1
delle procedure effettuabili ed è
indubbiamente meno privilegiato
dal punto di vista della gestione
della sicurezza del paziente, ma si
dimostra diffuso nel concreto
quanto previsto e regolamentato
dalla normativa sanitaria nazionale
(3). È specialmente in questo
ambito che l’operatore, indipendentemente dalla sua estrazione
specialistica, è chiamato a effettuare valutazioni specifiche in
merito alla selezione o all’esclusione del paziente da trattare chirurgicamente, al grado di invasività
delle procedure effettuabili e, in
proporzione a questo, al tipo e
grado di anestesia richiesta, alla
gestione delle informazioni e del
consenso, alla gestione della circuitazione dei pazienti, della fase di
dimissione del paziente, fino all’assistenza nella fase postoperatoria.
Dove non è prevista o non è condizionante la presenza dell’anestesista, è il medico operatore
stesso, segnatamente ma non specificamente il dermochirurgo, che
si fa carico, in concerto con il suo
staff, di gestire, automatizzare e
periodicamente aggiornare routine organizzative e procedurali
che si incentrano quindi non solo
sul programma operatorio, ma
anche sull’ottimizzazione della
sicurezza del paziente, non corollario ma parte integrante se non
cardinale di ogni procedura.
L’obiettivo di questo primo
modulo è fornire al dermochirurgo, ma non solo, quanto meno le
basi per un approfondimento culturale specifico su aspetti importanti e non eludibili della gestione
del paziente chirurgico in senso
lato, sia nell’ambiente protetto del
day surgery sia nelle strutture
autorizzate alla chirurgia ambulatoriale decentrate.
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LINEE GUIDA SIAARTI PER LA CHIRURGIA AMBULATORIALE
E CRITERI ASA PER LA SELEZIONE DEI PAZIENTI
di Federico Semeraro
La chirurgia ambulatoriale consiste in un modello organizzativo e
assistenziale che consente di
effettuare interventi diagnostici e
terapeutici sul paziente nell’arco
di una sola giornata, con l’esecuzione di un’anestesia (generale,
loco-regionale, sedazione profonda) che permette al paziente di
ritornare a casa nella stessa giornata dell’intervento (4).
Revisioni di ampie casistiche confermano, innanzitutto, che la
mortalità e le complicanze maggiori sono estremamente rare in
questo ambito. In uno studio
pubblicato da Warner e colleghi
(5) su un totale di 38.598 pazienti operati in day surgery e controllati sino al 30° giorno postoperatorio, si registrano soltanto 4
decessi (di cui 2 dovuti a incidente automobilistico) e 31 casi di
complicanze maggiori. Altri
studi, che prendevano in considerazione anche eventi avversi
minori, segnalano percentuali di
complicanze inferiori al 10% (6,
7), mentre studi condotti in
Canada, di cui uno multicentrico,
non hanno evidenziato casi di
decesso (8).
Tra gli eventi avversi, quelli cardiovascolari sono più frequenti di
quelli respiratori. La maggior
parte si identifica con alterazioni
pressorie e turbe del ritmo, che si
verificano nell’immediato periodo postoperatorio e che possono
comportare allungamento della
permanenza postoperatoria (7).
Sono più frequenti nei pazienti
con pregresse patologie cardiovascolari e nei pazienti anziani (8);
estremamente rari sono i casi di
complicanze cardiache maggiori,
come l’infarto miocardico (2).
Gli eventi respiratori si collocano
in seconda posizione e sono più
frequenti nei pazienti obesi,
asmatici e fumatori (8, 9).
Il dolore postoperatorio intenso è
uno degli eventi avversi più frequenti; è correlato al tipo di chirurgia e cresce con il grado di
invasività e con la durata dell’intervento (10). Nausea e vomito
postoperatori risultano essere più
frequenti dopo anestesia generale, sia inalatoria che endovenosa,
e in caso di necessità di farmaci
analgesici (11). Diversi studi confermano che nausea e vomito
postoperatori costituiscono la
prima causa di assistenza postoperatoria prolungata (9, 10, 12);
la loro genesi multifattoriale
rende assai difficile accertare il
ruolo dei diversi fattori implicati.
La percentuale di ricoveri notturni non pianificati è considerata
un buon indicatore della frequenza di complicanze maggiori. I dati
riportati in letteratura quantificano la ricorrenza di questo evento
tra lo 0,3 e l’1,4% (13). La maggior parte di queste complicanze
è legata al tipo di chirurgia (dolore, sanguinamento), ma non mancano anche cause di natura anestesiologica (quali nausea e vomito postoperatori e sonnolenza) e
di natura medica (prevalentemente cardiovascolare).
Due studi, di cui uno prospettico,
evidenziano che i pazienti sottoposti a interventi caratterizzati da
forte stimolazione algogena sono
a maggior rischio di ricovero notturno non pianificato e che i
pazienti operati in anestesia generale lo sono da 2 a 5 volte di più
di quelli operati in anestesia locale o loco-regionale (14, 15).
Tuttavia, è assai difficile trarre da
metanalisi su questi studi indica-
zioni universalmente applicabili,
a causa del fatto che, oltre a quelli menzionati, diversi fattori possono influenzare il tasso di complicanze, per esempio i criteri di
selezione preoperatoria adottati,
il case mix e il modello organizzativo dell’unità di day surgery
(autonoma o integrata).
I criteri Asa
per la selezione dei pazienti
Riportiamo di seguito i contenuti
principali delle raccomandazioni
emesse dall’American Society of
Anesthesiologists sulla day surgery (15).
La struttura (autonoma o integrata) è organizzata primariamente per l’esercizio della day
surgery.
Durante tutto l’orario di funzionamento deve essere presente
nella struttura un medico, preferibilmente un anestesista.
Gli standard minimi di cura
contemplano: istruzioni preoperatorie e preparazione all’intervento, anamnesi ed esame obiet-
tivo raccolti da un anestesista,
test preoperatori come indicato
dallo stato clinico del paziente,
anestesia somministrata da anestesisti, dimissione sotto responsabilità medica, necessità di un
accompagnatore per i pazienti
operati, istruzioni scritte postoperatorie, cartelle cliniche accurate e tutelate dalla riservatezza.
Le raccomandazioni Siaarti
per l’anestesia in day surgery
Raccomandazione 1
È raccomandato che durante l’attività di day surgery tutte le esigenze di sicurezza proprie della
chirurgia ordinaria siano mantenute e rispettate (raccomandazione di grado III) (vedi tab. 2).
Raccomandazione 2
Riduzione dei costi
È raccomandato che la destinazione delle risorse anestesiologiche umane e strumentali sia rapportata al grado di complessità e
al tipo di interventi praticati, allo
scopo di far tendere a zero il
CLASSE ASA
CARATTERISTICHE
I
Nessuna alterazione organica, biochimica o psichiatrica
II
Modesto disturbo sistemico che può o no essere correlato
alla causa dell'intervento
III
Grave malattia sistemica correlata o no alla regione
dell'intervento
IV
Grave malattia che pregiudica la sopravvivenza
indipendentemente dall'intervento chirurgico
V
Paziente moribondo con scarse possibilità di sopravvivenza
che viene sottoposto all'intervento come ultima possibilità
E
Ogni intervento non dilazionabile e che pertanto non
consente una completa valutazione del paziente e la
correzione di ogni squilibrio. La lettera E viene aggiunta
alla corrispettiva classe Asa
Tab. 1: i criteri dell’American Society of Anesthesiologists (Asa)
permettono di valutare il rischio operatorio in funzione dello stato di
salute del paziente
numero delle complicanze e i
costi relativi (raccomandazione di
grado IV).
Raccomandazione 3
Riduzione del disagio
È raccomandato che l’organizzazione delle attività sia focalizzata
sulla riduzione del disagio connesso all’intervento, con particolare riguardo alla tipologia del
gesto chirurgico praticato, all’analgesia e anestesia praticate,
all’opera di informazione pre e
postoperatoria e al mantenimento del contatto tra il paziente e la
struttura (raccomandazione di
grado II).
Raccomandazione 4
Sicurezza
È raccomandata l’adozione di
procedure documentate per le
fasi di selezione, trattamento,
dimissione e follow up, elaborate di concerto con le équipe chirurgiche e con il personale infermieristico (raccomandazione di
grado II).
È raccomandato l’utilizzo di brochure informative e di istruzioni
scritte per i pazienti, di un
modello di cartella clinica che
faciliti la registrazione delle informazioni e la documentazione
degli atti compiuti e di un regolamento dell’unità che precisi i
compiti e le responsabilità dei
diversi operatori (raccomandazione di grado II).
È raccomandato che gli operatori
destinati alla day surgery possiedano provata esperienza professionale e adeguata capacità organizzativa (raccomandazione di
grado II).
Raccomandazione 5
Chirurgia senza anestesisti
È tassativo che siano eseguite in
anestesia locale e in assenza di
anestesisti soltanto procedure
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Modulo 1
chirurgiche minimali su pazienti
perfettamente sani e collaboranti,
all’interno di strutture che garantiscano la presenza di un anestesista disponibile (raccomandazione
di grado III).
Raccomandazione 6
Aree di pertinenza anestesiologica
È necessario che un medico anestesista esegua sui pazienti afferenti alla day surgery i seguenti
atti medici: visita anestesiologica
di selezione, scelta ed esecuzione
della tecnica di anestesia e controllo delle condizioni intraoperatorie, trattamento delle eventuali
complicanze postoperatorie di
interesse anestesiologico, con particolare riguardo al dolore e alla
nausea e vomito, autorizzazione
alla dimissione dal punto di vista
anestesiologico, anche nei casi in
cui l’anestesia locale non sia stata
eseguita da medici anestesisti
(raccomandazione di grado II).
È necessario (per congruenza con
il punto precedente) che i servizi
di anestesia operanti in attività di
day surgery pongano in essere
misure organizzative finalizzate
all’espletamento di quanto sopra
specificato (raccomandazione di
grado IV).
Raccomandazione 7
Programma operatorio
È raccomandato che il programma operatorio sia approntato
congiuntamente da chirurgo e
anestesista, sulla base di criteri
finalizzati a garantire una durata
dell’osservazione postoperatoria
consona alle esigenze dei singoli
casi (raccomandazione di grado
III).
Raccomandazione 8
Selezione dei pazienti
È raccomandato che i pazienti
per la day surgery siano selezionati preoperatoriamente in base a
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criteri clinici che tengano conto
delle possibili interrelazioni terreno-chirurgia, e a criteri socioanagrafici finalizzati a garantire la
continuità assistenziale (raccomandazione di grado II).
È raccomandato che la visita anestesiologica per la day surgery sia
effettuata secondo criteri specifici e in coerenza con le esigenze di
questo tipo di organizzazione
(raccomandazione di grado II).
Raccomandazione 9
Conduzione e sorveglianza
dell’anestesia
È raccomandato che l’anestesia
sia condotta nel rispetto del
requisito della pronta reversibilità
e con l’obiettivo di ridurre al
minimo la fenomenologia postoperatoria (raccomandazione di
grado II).
È consigliata l’adozione di scale a
punteggio per la valutazione dei
pazienti prima di autorizzarne
l’uscita dai reparti operatori (raccomandazione di grado II).
Raccomandazione 10
Fase di recupero e dimissioni
È raccomandato che l’assistenza
postoperatoria sia orientata al
precoce ripristino delle condizio-
ni di autonomia del paziente e al
suo ritorno a domicilio (raccomandazione di grado II).
È raccomandato che la dimissione avvenga solo dopo valutazione
anestesiologica e formalizzazione
scritta sulla cartella del giudizio
di dimissibilità anestesiologica
(raccomandazione di grado III).
È raccomandato che al paziente e
al suo accompagnatore siano fornite istruzioni scritte sulle prescrizioni e sul comportamento
postoperatorio (raccomandazione
di grado II).
È raccomandato che le strutture
riservino ai pazienti che non sono
in condizioni di essere dimessi
dopo la day surgery un numero di
posti letto adeguato al volume
dell’attività svolta (raccomandazione di grado II).
Gestione clinico-organizzativa
dal punto di vista anestesiologico
Le aree di criticità del processo si
situano a livello di selezione preoperatoria, assistenza anestesiologica all’intervento, controllo postoperatorio, fase di dimissione e
contatti con il paziente nella fase
domiciliare del postoperatorio.
Raccomandazione di grado I: evidenze supportate da almeno uno studio clinico controllato randomizzato (livello non rappresentato, in quanto
non sono stati reperiti studi con tali caratteristiche)
Raccomandazione di grado II: supportate da studi clinici osservazionali
Raccomandazione di grado III: non vi sono studi clinici che le supportino; esse sono pertanto basate sulle opinioni dei componenti del gruppo
di lavoro e concordano con linee guida o altre raccomandazioni formulate da organismi professionali autorevoli o con considerazioni di palese
opportunità
Raccomandazione di grado IV: non vi sono né studi clinici, né linee
guida o raccomandazioni che le supportino; esse sono pertanto basate
unicamente sul consenso raggiunto tra le diverse opinioni degli operatori che hanno fatto parte di questo gruppo di lavoro
Tab. 2: forza delle raccomandazioni Siaarti
Selezione preoperatoria
I criteri di selezione nella scelta
dei pazienti possono essere di
due tipi: clinici e sociali.
Per quanto riguarda i criteri clinici va ricordato anzitutto lo stato
di salute: Asa I, Asa II e Asa III. I
pazienti Asa III trovano un’indicazione qualora la patologia di
base sia ben stabilizzata sotto idoneo trattamento, non vi sia interferenza tra questa e l’intervento e
vi sia un accordo preliminare tra
chirurgo e anestesista.
Vi è poi l’età del paziente: essa
non rappresenta una controindicazione assoluta e la decisione va
presa in base alle condizioni
generali del paziente.
Per quanto riguarda i criteri
sociali, il paziente deve essere in
grado di comprendere e accettare
la terapia proposta; di osservare le
prescrizioni mediche; di garantire
condizioni igieniche domiciliari
compatibili con le prescrizioni
postoperatorie indicate; disporre
di una persona capace e responsabile che lo accompagni e lo
assista durante la notte successiva
all’intervento; poter effettuare il
pernottamento in un luogo che
non disti più di un’ora dall’ospedale; avere la disponibilità di un
telefono.
Per contro i pazienti generalmente ritenuti non idonei all’anestesia
ambulatoriale si identificano in pazienti Asa III e IV (sale la frequenza di necessità di ricovero
postoperatorio); pazienti potenzialmente suscettibili di sviluppare ipertermia maligna, rara sindrome correlata alla somministrazione di anestetici generali e
miorilassanti; pazienti con obesità
patologica, nei quali sia presente
almeno una patologia conclamata
associata all’obesità. Il singolo
caso deve essere comunque preso
in considerazione poiché la letteratura riporta che l'obesità di per
sè (pazienti con BMI >30) provoca un aumento delle complicanze
respiratorie legate all’anestesia,
non accompagnato però da
un’incrementata necessità di
ospedalizzazione dopo chirurgia
ambulatoriale; ovviamente, nel
paziente obeso, il ricorso all’anestesia loco-regionale è sempre
auspicabile, ove possibile, nonostante essa possa risultare tecnicamente più complessa da realizzare.
Un altro fattore che rende il
paziente non idoneo all’anestesia
ambulatoriale è il suo diretto
rifiuto dell’approccio ambulatoriale, con richiesta quindi di
degenza per almeno una notte.
Nel corso della valutazione preoperatoria il medico anestesista
verifica in base ai criteri di selezione l’idoneità del paziente all’anestesia in day hospital e compila
insieme al paziente il foglio di
consenso all’intervento in anestesia ambulatoriale; il questionario
preoperatorio per la chirurgia e
l’anestesia ambulatoriale (tab. 3);
la dichiarazione di avvenuta
informazione e consenso all’anestesia, verificando la comprensione delle istruzioni per l’acquisizione del suo consenso (tab. 4).
Consegna inoltre al paziente una
brochure con “informazioni e
istruzioni all’anestesia”.
Assistenza anestesiologica
all’intervento
L’anestesia ambulatoriale deve
possedere le caratteristiche di
efficacia, sicurezza, semplicità (i
metodi semplici sono in genere i
più sicuri), rapidità (intesa come
velocità di esecuzione, breve
latenza d’azione e tempestività di
recupero), comfort e riproducibilità (intesa come costanza di
risultato).
In regime di day hospital possono
essere effettuate anestesie gene-
rali, loco-regionali, “blended” e
sedazioni profonde.
La scelta dei farmaci utilizzati
per l’anestesia generale deve
cadere su quelli che possiedono
una breve emivita, elevata clearance, metabolismo ed eliminazione rapidi.
Per quanto riguarda le anestesie
loco-regionali, i più adatti sono i
blocchi di plesso e i blocchi tronculari, perché il blocco simpatico
e motorio che segue all’anestesia
spinale/peridurale può compromettere la precoce assunzione
della stazione eretta e la deambulazione; vi è inoltre il rischio di
cefalea e di ritenzione urinaria.
L’anestesia non deve mai risultare
più complessa della chirurgia e
l’obiettivo principale delle diverse tecniche di anestesia ambulatoriale è quello di ridurre il più
possibile la frequenza di effetti
collaterali nel postoperatorio
immediato e tardivo (la nausea e
il vomito postoperatori sono la
prima causa di mancata dimissione dei pazienti ambulatoriali): è
pertanto preferibile intervenire in
via profilattica, piuttosto che trattare il disturbo una volta che questo si è instaurato. Il medico anestesista effettuata un’anestesia
con tecnica adeguata, secondo
modalità definite.
Controllo postoperatorio
Il medico anestesista verifica il
recupero immediato del paziente
e valuta l’efficacia della terapia
antalgica postoperatoria impostata; essa deve essere adeguata
all'intensità prevista del dolore
postchirurgico, deve essere realizzata con tecniche multimodali
che combinino l'utilizzo di farmaci per via sistemica e anestetici locali ove possibile, in modo
tale da massimizzarne l'efficacia
e diminuire l'incidenza di effetti
indesiderati.
17
ECM /
Modulo 1
Cognome e nome
Età (anni)
Peso (kg)
Altezza (cm)
Domicilio (via)
Città, provincia, CAP
Recapito telefonico
1) Si sente malato?
si no
2) Se sì, perché?
3) Ha avuto una malattia seria in passato?
si no
4) Se sì, quale?
5) Ha affanno dopo sforzo?
si no
6) Ha tosse?
si no
7) Ha sibili respiratori?
si no
8) Ha dolore al petto dopo sforzo?
si no
9) Ha gonfiore alle caviglie?
si no
10) Ha o ha avuto malattie di cuore?
si no
11) Ha o ha avuto malattie dei polmoni?
si no
12) Ha o ha avuto malattie del fegato?
si no
13) Ha o ha avuto malattie dei reni?
si no
14) Ha o ha avuto malattie muscolari?
si no
15) Ha o ha avuto malattie cerebrali?
si no
16) Ha assunto farmaci negli ultimi 3 mesi?
si no
17) Se sì, quali?
18) Prende gocce nasali o oculari?
si no
19) È allergico a qualche medicinale?
si no
20) Se sì, quale?
21) Ha subito interventi o anestesie negli ultimi 3 mesi?
si no
22) Se sì, quali?
23) Ci sono state storie familiari di problemi insorti durante o dopo intervento/anestesia?
si no
24) Se sì, quali?
25) Porta occhiali o lenti a contatto?
si no
26) Porta protesi dentali o ponti mobili?
si no
27) Beve più di un bicchiere di vino o di un superalcolico al giorno?
si no
28) Fuma?
si no
29) Se sì, quanto?
30) Ci sono stati dei problemi di salute o mentali non compresi in questa lista?
Tab. 3: esempio questionario preoperatorio per chirurgia e anestesia ambulatoriale
18
si no
Io sottoscritto:
sono stato informato dal dott.
seguenti disposizioni:
dell’opportunità di attenermi alle
1) di non assumere alcun cibo o liquido dalle ore 24 del giorno precedente l'intervento
2) di non guidare alcuna automobile, motocicletta o bicicletta o utilizzare qualsiasi macchinario nelle
24 ore seguenti l'anestesia
3) di non prendere decisioni importanti, per esempio comprare o vendere immobili o fare testamento, nelle 24 ore seguenti l'anestesia
4) di non assumere alcolici nelle 24 ore seguenti l'anestesia
5) di farmi riaccompagnare alla mia residenza da un adulto responsabile
6) di rimanere 24 ore in compagnia di un adulto responsabile una volta tornato a domicilio
7) di vestirmi in modo pratico così che il vestiario possa essere facilmente rimosso e indossato, e
riposto in un armadietto
8) di non portare con me gioielli o altri oggetti di valore
9) in caso di complicanza postoperatoria di rivolgermi immediatamente per telefono al reparto di chirurgia dal quale sono stato dimesso, il quale, in caso di problematiche di pertinenza anestesiologica, provvederà a mettermi in contatto con l'anestesista di guardia
Tab. 4: esempio dichiarazione di avvenuta informazione e consenso all’anestesia
Il/La Sig/Sig.ra
sottoposto/a a intervento di
presenta segni vitali stabili da almeno 1 ora
si no
è orientato nel tempo e nello spazio
si no
è capace di tollerare liquidi
si no
è in grado di urinare
si no
è capace di vestirsi da solo
si no
è capace di camminare senza aiuto
si no
lamenta nausea e/o vomito
si no lieve
accusa dolore
si no lieve
presenta sanguinamento
si no lieve
Sussistono controindicazioni anestesiologiche alla dimissione?
si no
Se sì, specificare perché
Rivedere tra …….. ore
Tab. 5: valutazione della dimissibilità postoperatoria per chirurgia e anestesia ambulatoriale
19
ECM /
Modulo 1
Fase di dimissione e contatti
con il paziente nella fase
domiciliare del postoperatorio
La dimissione del paziente è di
pertinenza dell’anestesista in
accordo con il chirurgo e va effettuata in presenza delle seguenti
condizioni: recupero completo
dell’orientamento temporo-spaziale; confermata stabilità cardiocircolatoria; confermato recupero
dei riflessi di protezione delle vie
aeree; assenza di problemi respiratori; minzione spontanea; assenza
di sanguinamento; sensazione di
dolore e nausea compatibili con
una gestione domiciliare; capacità
di assumere liquidi; capacità di
deambulazione.
Vanno inoltre consegnate chiare
norme di comportamento in caso
di disturbi, sintomi abnormi e
complicanze e deve essere garantita una reperibilità telefonica anestesiologica e chirurgica 24 ore su
24. Il medico anestesista, in accordo con il chirurgo, verifica le condizioni di dimissibilità del paziente (tab. 5). Il medico anestesista
verifica inoltre la comprensione da
parte del paziente delle istruzioni
fornite e garantisce la reperibilità
telefonica.
Conclusioni
La chirurgia ambulatoriale, se
rispetta il modello organizzativo e
assistenziale raccomandato dalle
linee guida nazionali e internazionali, consente di effettuare interventi diagnostici e terapeutici sul
paziente nell’arco di una sola giornata, con l’esecuzione di un’anestesia (generale, loco-regionale,
sedazione profonda) che permette
al paziente di ritornare a casa nella
stessa giornata dell’intervento.
20
QUALI INSEGNAMENTI E QUALE APPLICABILITÀ
NELLA REALTÀ OPERATIVA DEL DERMOCHIRURGO?
di Manrico Gianolio
Nella maggioranza dei casi il dermochirurgo, in ambito intra ed
extra ospedaliero, esegue procedure a bassa o media invasività in
anestesia locale o tronculare periferica, occasionalmente in sedazione, raramente in anestesia
generale. La rapida evoluzione
delle tecniche chirurgiche e anestesiologiche negli ultimi anni ha
comportato il trasferimento di
alcuni settori dell'operatività chirurgica al di fuori degli ospedali.
Si è così realizzata la distinzione
tra quegli interventi che per loro
natura e complessità possono
essere eseguiti solo in regime
ospedaliero e interventi chirurgici o procedure diagnostiche, a
bassa complessità o invasività,
praticabili senza ricovero, in studi
medici e ambulatori in anestesia
locale, loco-regionale o in sedoanalgesia.
Per questa seconda categoria
d’interventi nell’ambulatorio chirurgico e negli studi medici autorizzati a eseguire attività chirurgica non è prevista la presenza di
un medico anestesista. Il dermochirurgo esegue autonomamente,
nella maggior parte dei casi, anestesie locali con ridotte quantità
di anestetico e anestesie tronculari periferiche. L’uso di sostanze
anestetiche per infiltrazioni locali
e loco-regionali è una tecnica
consentita a tutti i laureati in
medicina e chirurgia, pur se non
specialisti in anestesia e rianimazione e, a maggior ragione, a tutti
gli specialisti di area chirurgica
(16).
L’assenza della figura dell’anestesista non deve tuttavia comportare una riduzione degli standard di
sicurezza per i pazienti e per gli
operatori. In quest’ottica riper-
corriamo alcuni concetti importanti delle linee guida Siaarti, formulate per l’attività di strutture
di day surgery, che non rappresentano la realtà operativa comune del dermochirurgo, ma che
possono offrire a chi opera in
autonomia elementi di crescita
professionale in tema di conoscenza e sicurezza, indicazioni
sulle procedure da seguire e un
approccio mentale che dovrebbe
essere gradualmente acquisito.
Modello organizzativo
Il dermochirurgo ha la possibilità
di realizzare un assetto clinico
organizzativo della propria attività chirurgica che tenda a ridurre a zero il rischio di incidenti.
Questo obiettivo è raggiungibile
mediante la conoscenza dei
rischi, la cultura della prevenzione e mediante la predisposizione
di una risposta strutturata in termini di formazione, procedure e
materiali, nel caso in cui un evento avverso, correlato o indipendente dall’intervento chirurgico,
debba verificarsi.
Almeno nelle prime fasi di una
situazione di emergenza la competenza non è del rianimatore o
del cardiologo o del medico d’urgenza. È di chi si trova a gestirla.
Il fatto di essere in grado o meno
di farlo può determinare la differenza per il paziente. È un pezzo
di cultura medica di base che
deve essere trasversale e patrimonio di tutti, indipendentemente
dal tipo di attività che si svolge.
Le situazioni di emergenza correlabili all’attività chirurgica ambulatoriale non sono frequenti e,
quando accadono, sono per il
90% episodi lievi, risolvibili rapidamente, mentre per il 10% si
tratta di situazioni più serie. I dati
disponibili in letteratura sono
parziali e riguardano attività
ambulatoriali
comparabili.
L’emergenza medica di più frequente riscontro è la sincope vaso
vagale, con il 60% dei casi.
Seguono le reazioni allergiche
lievi, l’iperventilazione, l’angina,
le crisi ipo o ipertensive, le crisi
epilettiche, l’asma, le alterazioni
glicemiche e l’anafilassi. L’infarto
miocardico e l’arresto cardiaco
sono riportati come eventi rari se
si considera la probabilità per
ogni singolo professionista (17).
Escludendo la sincope vaso vagale, la prevalenza totale delle
emergenze è di 0,7 casi per
ambulatorio per anno. Ai fini di
una gestione adeguata di questi
eventi dovrebbero essere presenti
e chiare nell’ambulatorio chirurgico le procedure per una rapida
richiesta di aiuto in caso di necessità (118), le competenze in rianimazione cardiopolmonare di
base e di defibrillazione semiautomatica (Blsd) estese al personale di supporto, la capacità di valutare le funzioni vitali, coscienza,
respiro e circolo secondo lo schema Abcde e di supportarle con
manovre e strumentazioni di
base in attesa dei soccorsi (18).
Questi aspetti, analogamente a
quelli che riguardano la predisposizione del carrello di emergenza,
saranno affrontati in dettaglio nei
moduli successivi di questo corso.
Selezione dei pazienti
La corretta selezione dei pazienti
da sottoporre a procedure chirurgiche in ambito ambulatoriale
rappresenta il primo importante
passo in termini di prevenzione e
sicurezza
degli
interventi.
L’anamnesi documentata ed
eventuali contatti con il medico
curante e/o con consulenti consentono di ottenere le informazioni idonee a classificare i
pazienti in una determinata categoria di rischio e definirne, di
conseguenza, l’idoneità per l’intervento in ambulatorio chirurgico, la necessità di supporto specialistico o l’invio in strutture
adeguate.
La classificazione Asa dello stato
di salute è stata formulata nel
1941, ha subito una revisione nel
1963 (19) (tab. 1) e rappresenta,
in tutto il mondo, un importante
strumento che permette di valutare il rischio operatorio in funzione dello stato di salute del
paziente.
Numerosi studi hanno dimostrato una correlazione tra classe Asa,
complicanze e mortalità perioperatorie (20).
Asa I I pazienti in classe uno
sono quelli in buona salute o con
problemi che non rappresentano
alterazioni organiche, biochimiche o psichiatriche; sono in classe
uno, per esempio, i pazienti senza
alcuna malattia portatori di
un’ernia inguinale. Possono essere
inseriti in un programma chirurgico ambulatoriale.
Asa II I pazienti in classe due
soffrono di una malattia sistemica
stabilizzata correlata o meno con
il motivo dell’intervento chirurgico. Rientra in questa categoria, ad
esempio, chi è affetto da ipertensione controllata, diabete controllato, infarto di vecchia data o
patologia cardiaca stabile, obesità.
I pazienti non hanno limitazioni
funzionali. Possono essere inseriti
in un programma chirurgico
ambulatoriale.
Asa III Maggiore prudenza è
richiesta per i pazienti in classe
tre. Questi soggetti soffrono di
una malattia sistemica severa, ad
esempio cardiopatia ischemica
con angor, ipertensione non controllata, insufficienza respiratoria,
insufficienza renale, epatica o
endocrina di grado avanzato. In
questi casi è necessario che, per la
sicurezza del paziente e per la
propria tutela, il dermochirurgo
si avvalga di un supporto specialistico ed effettui l’intervento in
strutture protette.
Asa IV e V
Le
categorie
quattro (grave malattia che pregiudica la sopravvivenza indipendentemente dall'intervento chirurgico) e cinque (paziente moribondo con scarse possibilità di
sopravvivenza e sottoposto all'intervento come ultima possibilità), sono citate per completezza
ma non rientrano evidentemente
negli scopi di questo corso.
Consenso all’intervento
e all’anestesia
È importante che il consenso
informato all’intervento, formalizzato in un documento firmato,
contenga informazioni specifiche
relative all’anestesia. La somministrazione di anestetici locali è
considerata attività ausiliaria
distinta da quella chirurgica (16)
e quindi deve essere sottoposta a
consenso da parte dei pazienti.
Le complicazioni possibili in
seguito a somministrazione di
anestetici locali, che saranno
oggetto di trattazione dedicata,
non sono frequenti ma devono
far parte di una corretta informazione.
Esecuzione dell’anestesia
Allo scopo di rispettare le caratteristiche di efficacia, sicurezza,
semplicità, rapidità, comfort e
riproducibilità dell’anestesia e di
21
ECM /
Modulo 1
effettuare una scelta coerente
con il tipo di intervento chirurgico, il dermochirurgo deve conoscere la farmacologia degli agenti
anestetici utilizzati: tempo di
onset, durata dell’effetto anestetico, dosaggi massimi consentiti e
complicazioni possibili. Questi
argomenti saranno estesamente
trattati nel secondo modulo del
corso.
Controllo post operatorio,
fase di dimissione e periodo
domiciliare postoperatorio
Nel setting dell’ambulatorio
chirurgico la responsabilità del
Bibliografia
1. Conferenza Stato-Regioni 1 agosto
2002. Oggetto:Accordo tra il Ministro
della salute, le Regioni e le Province
autonome di Trento e Bolzano sul
documento di “Linee guida per l’organizzazione delle attività di Day surgery”.
2. L.R. n. 22 del 16 agosto 2002,
“Autorizzazione e accreditamento
delle strutture sanitarie e socio-sanitarie” – Regione Veneto.
3. Decreto Legislativo 19 giugno
1999, n. 229 “Norme per la razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale, a norma dell'articolo 1 della legge
30 novembre 1998, n. 419” GU n.
165 del 16 luglio 1999 - Supplemento
Ordinario n. 132.
4. Solca M, Bettelli G, Leucci M,
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ambulatory surgery and anesthesia.
Jama 1993;270:1437-41.
22
controllo postoperatorio, della
dimissione e delle istruzioni al
paziente è del medico che ha
eseguito l’intervento chirurgico
e l’anestesia.
In relazione al modello organizzativo dell’ambulatorio chirurgico, al paziente devono
essere fornite chiare istruzioni
sul comportamento da tenere
in caso di disturbi e complicanze, distinguendo eventuali sintomi abnormi, non correlati
all’intervento, che richiedono
un rapido accesso al sistema
118, senza perdite di tempo
nel ricercare il contatto con la
struttura che ha eseguito l’intervento chirurgico.
Conclusioni
6. Osborne GA, Rudkin GE.
Outcome after day-case surgery in a
major teaching hospital.Anesth Intens
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9. Chung F, Mezei G, Tong D. Adverse
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16. Cassazione sentenza sezione penale VI 11004 depositata il 12 marzo
2009.
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19.
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20. Wolters U et al. ASA classification
and perioperative variables as predictors of postoperative outcome. British
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Riassumendo, l’attività chirurgica ambulatoriale, accompagnata
dall’esecuzione di anestesia
locale o tronculare periferica,
deve prevedere un modello
organizzativo orientato alla prevenzione e alla sicurezza
mediante la corretta selezione
dei pazienti, il rispetto delle
procedure di consenso informato, la conoscenza dei farmaci
utilizzati, la capacità di gestione
delle emergenze con adeguate
dotazioni di base, il rispetto dei
criteri di dimissione e le istruzioni per il periodo postoperatorio.
QUESTIONARIO DI AUTOVALUTAZIONE
1. Secondo le raccomandazioni Siaarti, durante l’attività di day surgery tutte le esigenze di
sicurezza proprie della chirurgia ordinaria
devono:
Essere mantenute e rispettate
Non devono essere mantenute e rispettate
Essere mantenute e rispettate soltanto
per i pazienti Asa III
Essere mantenute e rispettate soltanto
per i pazienti Asa IV
Essere mantenute e rispettate soltanto
per i pazienti Asa V
2. Quante sono le classi di classificazione
American Society of Anesthesiologists (Asa)?
2
3
4
5
6
3. Un paziente di 55 anni affetto da ipertensione in trattamento farmacologico deve essere
sottoposto a un intervento di biopsia cutanea
presso il vostro ambulatorio. La pressione arteriosa misurata in fase di valutazione preoperatoria è 120/70. In quale categoria Asa classificate questo paziente?
Asa II
Asa I
Asa III
Non è classificabile
Asa IV
4. Quali sono gli eventi avversi più frequenti in
day surgery?
Metabolici
Respiratori
Cardiovascolari
Endocrini
Neurologici
5. Un paziente può essere sottoposto a intervento chirugico in sedazione profonda:
In studio chirurgico dal medico
in assenza dell’anestesista
In studio o ambulatorio chirurgico da parte
dell’anestesista
In sala operatoria intra o extrospedaliera o in
ambulatorio con sala chirurgica autorizzata da parte
esclusivamente dell’anestesista
Purché in sala operatoria, anche in assenza dell’anestesista
6. Al momento della dimissione un paziente
lamenta una sensazione di nausea senza altri
sintomi, come vi comportate?
Inviate il paziente a domicilio poiché può essere una situazione normale dopo un intervento
Inviate il paziente a domicilio se è presente una
persona che lo accompagna
Inviate il paziente al più vicino pronto soccorso
Trattenete il paziente e lo rivalutate periodicamente
Chiamate immediatamente il 118
7. Un paziente sta per essere sottoposto a una
procedura chirurgica presso il vostro ambulatorio, con quale modalità chiedete il consenso
all’intervento?
Se conoscete il paziente non chiedete
il consenso: è implicito
Chiedete che firmi un consenso scritto in cui
sono illustrate la procedura chirurgica, la tecnica
anestesiologica e le possibili complicanze
Chiedete un consenso verbale: è sufficiente
Chiedete che firmi un consenso generico
per l’intervento chirurgico
Non chiedete il consenso
8. Quale paziente ha le caratteristiche classificate come Asa II?
Modesto disturbo sistemico che può o no
essere correlato alla causa dell'intervento
Nessuna alterazione organica, biochimica
o psichiatrica
Grave malattia sistemica correlata o no
alla ragione dell'intervento
Paziente moribondo con scarse possibilità di
sopravvivenza e che è sottoposto all'intervento
come ultima possibilità
Grave malattia che pregiudica la sopravvivenza
indipendentemente dall'intervento chirurgico
23