Oggetto: richiesta contributo “progetto pannolini lavabili” Il/La

Al sign. Sindaco
del Comune di
33080 Roveredo in Piano
Oggetto: richiesta contributo “progetto pannolini lavabili”
Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________ nato/a
a _____________________________________________ e residente a ______________________________
in
Via
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n.
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codice
fiscale
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CHIEDE
ai sensi della delibera di Giunta n. 155 del 12.11.2008 il contributo di:
(barrare la voce che interessa)
€ 30, 00 per il kit di prova
€ 150,00 per dotazione bambino da 0 a 1 anno
€ 100,00 per dotazione bambino da 1 a 2 anni
€ 50,00 per dotazione bambino da 2 a 3 anni
A tale scopo allega fattura/ricevuta relativa agli acquisti indicati nel documento stesso.
Autorizza il trattamento dei dati personali al solo scopo di avviare e concludere la pratica in oggetto
e per i soli fini istituzionali nel rispetto della normativa sulla privacy (D.Lgs. 30.06.2003 n. 196 “Codice in
materia di protezione dei dati personali”), senza alcuna diffusione all’esterno, fatta salva l’eventuale
comunicazione ai terzi in qualità di soggetti interessati al procedimento ai sensi della L. 241/1990.
Si impegna a compilare eventuali questionari promossi dall’Amministrazione Comunale per fini
statistici connessi alla verifica costi/benefici.
Data ____________
Firma _________________________
(Spazio per eventuali comunicazioni)
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