fimmg tv 62
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FIMMG TV@ BimestraledellaFederazione ItalianaMedici MedicinaGenerale Provincia di Treviso- Segretario BrunelloGorini- E-mail:[email protected] Anno X - No 5 - Ottobre/Dicembre2001 - Aut. Trib TV n" 878 del 2915192 Direttoreresponsabile: Dr. MicheleBucci- Redazione: M. Bucci - A. Colman- B Gorini - G. Massani postaleart.2 comma20lc L.662196- Filialedi Treviso Sped. in abbonamento Stampa:Tipolito-Rimetra Pontedi Piave(TV) [email protected] FIMMG TV - Via Isonzo.3 - 31100TREVISO- Fax 0422759398 Una esperienzadi prevenzionesecondariadel Melanoma Matigno nella Provincia di Treviso Il tassodi incidenzadel melanomamaligno è aumentatoa livello mondialedi circa ill5% negli ultimi dieci anni.Il tassodi incrementodell'incidenzaha superato quello di qualsiasialtro cancro,ad eccezionedel cancro del polmonenelle donne. L'incidenza annuadel melanomamaligno nel Regno Unito ed in Germaniaè attualmentedi oltre 10casiper 100.000personeI'anno.Perl'Italia, nel suocomplesso, sono riportati tassi di incidenzada 5 a 9 casi per 100.000personeI'anno, con punte piu elevatenelle regioni del Nord. In Italia, la retedei RegistriTumori riportauna prevalenzadr 48.4 casi ogni 100.000personenei maschi,e di 101.6ogni 100.000personenelle donne,con un valore di prevalenza triplo nelle regioni del Nord rispettoa quelle del Sud. Un melanomaconfinatoall'epidermide(melanomain situ) è guaribilein oltre il99% dei casi.I pazienticon lesioni sottili (di spessore< 0.76 mm) hannoun tasso di soprawivenzaa 5 anni superioreal96%o(5\. Molte delle caratteristiche epidemiologichee cliniche del melanoma,apartela suabassaincidenza,lorenderebberoadattoadunacampagnadi screening(la malattia è un problemadi salutepubblica,esisteun test di screeningsemplice,relativamentepoco costoso ed accettabile,rappresentato dall'ispezionecutanea,vi è una faselatenteasintomatica,esisteunaterapiaefficace: l'escissionechirurgica). A tutt'oggi, però, non è statoeseguitonessunstudio clinico randomizzatocha abbia dimostrato una riduzione di mortalitàper melanomamaligno comerisultato di una programmadi screeningdi popolazione. In Australiaè in corsoun progettodi diagnosiprecoce rivolto alla popolazionebasatosu: autoesame periodico della cute,medici di medicinageneraleed ambulatori specialisticidi screening.I risultatiper l'end point mortalitàsonoattesiper il201f. In mancanzadi tali evidenze,è possibileperò documentarechelaprognosidei soggettichesi sonopresentati al medicoperchesensibilizzatidalle campagnedi educazionesanitaria,è nettamentemigliore rispettoai casi che si eranopresentatial di fuori della campagna stessa.Inoltre,le campagnedi informazioneed educazionesanitaria hannonettamenteaumentatoil numero di melanomidiagnosticatiin faseprecoce,con spessore sottilee prognosifavorevoli. Recentemente. nelle comunitàdove sono staterealizzate campagneper la diagnosi precoce,è stata documentatauna riduzione della mortalità da melanoma. molto evidentese confrontatacon comunitàin cui le campagnenon erano state intraprese.E' stato anche possibiledefinire il numerodelle vite salvatee calcolare il rapportocosto-beneficio,che è risultato molto favorevole. Tali incoraggiantirisultatisonoallabasedi unaulteriore esperienza di prevenzionesecondariadel melanoma malignoportataaterminenellaprovinciadi Trevisonel corsodel anno1999.L'articolo ne riportai dati conclusivi . Metodologia organizzativa della Campagna di informazione e diagnosi precoce Nell'organizzazionedella campagnaè stata seguita una metodologiadecrittain altre esperienze. In sintesi,le fasi organizzativesonoconsistitein: (l) Definizionedel territorio;vieneconsideratocome idealeun'areaprovinciale. (2) Formazionedi un gruppomultidisciplinare di riferimento. Nel progetto tale gruppo era composto da: dermatologo,oncologo, chirurgo, anatomopatologoe medico di farniglia. FL]M[WG (3) Ricercadel finanziamentoe produzionedelmateriale. Il progetto è stato frnanziatoda una banca locale e dalla Sezione provinciale della Lega Italiana per la Lotta contro i Tumori; sono state prodotte 300.000copie di un pieghevoleper il pubblico, successivamentedistribuite a tutti i medici di medicinageneraledella Provincia,e a tuttele farmaciedellaProvincia,per l'esposizione alla popolazione; in tutte le sale di aspetto dei medici di medicina generaleè stato espostoun manifesto esplicativo della campagna.E' stata r ealizzatalunacampagnadi i nformazionesui mass media, con conferenzestampa,ed acquisto di spazipubblicitari sui quotidianie sulle emittenti televisivelocali,per diffonderein modo capillare l'iniziativa. (4) Formazionedel gruppo specialisticoterritoriale. Sono stati interessatie coinvolti dermatologi, chirurghi e anatomopatologiterritoriali disposti a collaborarealla campagna. (5) Coinvolgimentodei medici di medicinagenerale. E' statoeffettuatoun incontro di informazionee di formazionecon i medici di famiglia dellaProvincia; a tutti i medici, inoltre, è statainviata documentazione esplicativa degli obiettivi e delle modalità or ganizzativedella Campagna. (6) Attivazione di un ambulatorio dermatologico dedicato.E' statoattivatoun ambulatoriospecialistico di riferimento per le lesioni pigmentate pressola DivisioneDermatologicadell'Ospedale GeneraleRegionaledi Treviso. (7) Coinvolgimentodellapopolazione.Ogni paziente coinvolto, tramitei messaggiespostinelle farmacie o negli studi dei medici di medicinagenerale,venivavisitatodalpropriomedicoed inviato a consulenzaspecialistica,qualoravenisserorilevateuna o piu lesionipigmentatecon caratteristiche morfologichedubbie. La campagnaha avuto la duratadi un anno solare. La provincia di Treviso ha 740.000 abitanti (dati relativi al 1993).Vi sono 620 medici di medicina generale(dati del 1999).E'presenteun'unicaDivisione Ospedalieradi Dermatologiapresso I'Ospedale GeneraleRegionaledi Treviso. Risultati L' ambulatoriospecialistico L'ambulatorio specialisticodermatologicoè stato il principale riferimento per ipazienti inviati a consulenza dal proprio medico. Esso è stato dotato di un apparecchio ad epiluminescenzuche ha pennessouna migliore definizionediagnosticadellelesionie l'archiviazionedelle immaginidi quelleneoformazionicherichiedevanoun monitoraggionel tempo. A tale strutturasi sono affiancati i dermatologi ambulatoriali e privati presentiin Provincia. L'ambulatorio ha effettuato 1640 visite nel corso di 200 giorni di apertura(media di8.2 visite quotidiane). Sonostateeffettuate450 biopsie(unabiopsiaogni 3.5 visite), pàri al 27.4% dei pazlenti inviati. Sono stati diagnosticati71 melanomi (1 melanomaogni 23 pazienti, 1 melanomaogni 6.3 biopsie),pari al I5.7o/o dellebiopsieeseguite.I dati sonoriassuntinellatabella Tabella I L'attività dell'ambulatoriospecialistico 200 Giomi di apertura Numerodi visite 1640 Numerodi biopsie 450 Numerodi melanomidiasnosticati7l I Melanomi diagnosticati Grazie alla collaborazionedelle 4 Unità Operative di AnatomiaPatologicadellaprovinciadi Treviso,è stato possibile confrontarei referti relativi alle diagnosi istologichedi melanomadel7999, annodella campa(1998),perverigna,con quelledell'annoprecedente ficare I'impatto della iniziativa sia sul numero totale delle diagnosi,che sulla percentualedi melanomi in stadio iniziale. Nel corsodellacampagnasonostatidiagnosticaticomplessivamente130melanomi,rispettoai 76 melanomi diagnosticatinell'anno precedentealla campagna (1998), con un incrementopercentualedel 7lYo. Settantasette dei 130melanomipresentavano uno spessoreminore di I mm, in confrontoai 35 del 1998,con un incrementopercentualedel 120%delle diagnosidi melanomisottili. Nel 1998i melanomisottili (< di I mm di spessore)rappresentavanoil 46% di tutti i melanomi diagnosticati; graziealla campagna,la percentualedi melanomi sottili rispetto alla totalità dei melanomiè salitaal59%.conun incrementodell3%. F[ M]MG ANNO X - N,5 I dati sono riassuntinelle tabelle 2 e 3. Tabella2 Numero dei Melanomi diagnosticatie confronto con I'anno precedente. Melanomi 1998 Totale <1 mm. Melanomi lncremento t999 % 130 76 35 n- +7 1 +120 Tabella3 Aumento percentualedei melanomisottili (<l mm) 1998-1999 46% Incrementoo/o o%sul totale dei melanomi 59% +1304 Discussione Numeroseesperienze italianeed internazionali,hanno dimostratoche il documentatomiglioramentodella prognosi,e la continuariduzionedell'incrementodella mortalità da melanoma,sono fenomenida riferirsi r3-r6). solamenteall'attivitàdi prevenzione secondada( I risultatidellanostraesperienza di prevenzionesecondaria,confermanoulteriormente come tale pratica di diagnosiprecoceincrementisensibilmenteil numero dei melanomidiagnosticati.Nello specifico,abbiamo osservatoun incremento del TloA del numero dei melanomi diagnosticatidurantel'anno della campagna (1999),rispettoall'annoprecedente. Riveste particolareinteresseI'aumento sia assoluto (+ 120%),siarelativo(+ l3o/o),dei melanomidi spessore inferiorea I mm, in accordoconI'esperienzadi altre La diagnosidi lesioni sottili campagnepreventive(7). permette,infatti, un miglioramentodella prognosi. Il rapportotra visitetotali dell'ambulatoriospecialistico ( 1640)e I'elevatonumerodi biopsieeffettuate(450 biopsie,pari al 27.4%dei pazienti),confermala validità dell'azionedi selezioneall'invio alla consulenza effettuatodai medicidi medicinagenerale.E' opinioni di molti, che tale pratica di medicina di opportunità mantengail suo valore, nella diagnosi precoce del melanomamaligno, ancheal di fuori di campagnedi rivolte alla popolazionegenerale.A sensibilizzazione tale proposito,è opporfunosegnalarecomenumerose organizzazionimediche nord americane(American CancerSociety,AmericanAcademyofDermatologye il National Institutesof Health ConsensusPanel)racl'esamecompletodellacute, comandinoesplicitamente come parte integrantedelle azioni preventiveverso i tumori praticabili dai medici di medicinagenerale. In Australia,doveil rischioper melanomaè particolarmente elevato,rispetto ad altri paesi occidentali,le analisi pubblicatesuggerisconoche tale azione preventiva, eseguitadai medici di medicina generale, presenterebbe un rapportocosto-efficaciapositivo, se applicataalla popolazionemaggioredi 50 anni di età. Non è noto se tali analisipossano essereapplicateal nostroPaese,in considerazione del minor rischio globale della popolazioneitaliana rispetto agli abitanti dell'Australia. I nostri risultati aiutano,inoltre, a metterea fuoco il ruolo dei dermatologiall'interno delle campagnedi diagnosiprecoceper il melanoma. Appare,infatti, definito chiaramenteil ruolo preventivo dei dermatologinei pazienti ad alto rischio (pazienti con un gran numero di nevi tipici, con nevi atipici, con storia familiare di melanomao con un pregresso melanomamali gno). T ali pazienti,generalmente seguono un programmadi prevenzioneche e aquelladei comprende,oltre allapropriaeducazione, loro familiari, una visita dermatologicaperiodica, I'autoesamedella cutee il riconoscimentodei segnidi allarme di una lesionepigmentata.Studi eseguitiin questogruppodipazienti,hadimostratochei melanomi diagnosticatierano sostanzialmentedi spessorepiù sottile,e quindi aprognosimigliore,rispettoai melanomi che avevanoinizialmentecondottoil pazienteall'inNonostanteI'asternodel programmapreventivo(20-2r). senzadi studirandomizzati,èstataperciòraccomandata, per ipazientrad alto rischio,la partecipazioneatah programmi. Risulta, invece, meno chiarito il ruolo specialistico nella valutazionedella popolazionein generale(non ad alto rischio), essendoimproponibileche un ridotto numerodi dermatologipossaentrarein contattocon il gran numerodi pazientia bassoe medio rischio. La nostra esperienza,conferma la validità del coinvolgimentodei medici di famiglia come primo punto di incontro dei pazienti sensibilizzatidai messaggidelle campagnedi prevenzionesecondaria.Tale coinvolgimento è di estremaimportanzaperindirizza- TARIFFE MINIME CERTIFICATI GRATIIITI Incapacitàtemporaneaal lavoro per lavoratoriINPS. Riammissionea scuoladopomalattiasuperiorea 4gg. Idoneità sportiva non agonisticaper attività scolasticae parascolastica(solocon richiestaregolarmente compilata). Guarigioneper gli addettiallindustria alimentare. CERTIFICATI A PAGAMENTO Invio alle colonie,alle cure termali, ai soggiorniclimatici per anziani Ingressoin Casadi Riposo Certificati per attività ginnicomotoria,per attività sportiva non agonisticae attività fisica amatoriale; esonerotemporaneoda attività sporfivac/opalestre Certificati (D.L. 21.1.1994)per prestazionirese da bÍologo,psicologo,terapista della riabilitazione, podologo,massaggiatore ortottista,logopedista, e massofisioterapista Idoneitao non idoneitàal serviziomilitare, ceÉificatodi malattia rilasciatoa militari di leva (duranteil serviziodi levail militare non è a caricodel SSN) CertifÌcatiINAIL (primo, continuazionee chiusura;agricoloed industriale;denunciamalattiaprofessionale) Certificatidi altro tipo (ades.buonasalute,sanaerobustacostituzione fisica,partecipazione a tornei,lezioni di educazionefisica ed esoneri,gite comunquéorganiz.zate, delegaper riscossionepatente,diete e altre certificazioniad usoprivato SchedaISTAT Euro 25,82(Lire 50.000) Richiestainvalidità civile,con o senzaaccompagnamento RilascÍoo rinnovo di porto d'armiopatente Cessatosvolgimentoattività lavorativa (agricola, etc.), certÍficato non idoneità a particolari mansioni lavorative Euro 36,15(Lire 70.000) Richiestainvalidità rNps e ad uso assicurativo Euro 51,65(Lire 100.000) PRESTAZIONI SANITARIE IN REGIME LIBERO PROFESSIONALE fniezioneintramuscolare Euro 7'75(Lire 15.000) rginale olesterolotot., Es.urinecompleto 30.000) rniezione endovenosa, Fleboclisi,Infirtrazione, Rimozione rappodi cerume cue fffl l!:Íi [#l 50.000) ECG, Spirometria Euro 25'82(Lire 50.000) Tamponamentonasaleanteriore 70.000) Incisione oi Àrfo"tazione piccole di neoformazioni cutanee ;ffi;ffi "r.ur.q flil: 100.000) ATTIVITA' LIBERO PROFESSIONALE VisÍta ambulatoriale Euro 25,82(Lire 50.000) VisÍta domÍciliare Euro 41,32(Lire g0.000) VÍsÍta domiciliare urgente Euro 51,65(Lire 100.000) AlIe visite su appuntamentoverranno applicatele maggiorazìoni previstedall'ordine dei Medici. Treviso 3.12.2001 F[ MNNG re i pazienti realmentea rischio di melanoma,evitandoneI'afflusso indiscriminatoagli ambulatorispecialistici. In tale ottica il dermatologoriveste un ruolo centrale diagnosticoe di consulenza;questopermetteinoltre di la sensibilitàdiagnostiaumentareconsiderevolmente ca dei programmi di prevenzione secondaria del melanomamaligno. 7th European Forum on Quatity Improvement in Health Care, Edinburgh 2l-23 màrzo 2002 WONCA Europe 2002 London,9-13giugno2002 Nicolò Seminara,Maurizio Cancian (bibli ografi a su ri chiesta) Usodel casco Sono esentatidall'obbligo di indossarele cinture di sicurezza: a) gli appartenentialle forze di polizia e ai corpi di poliziamunicipalenell'espletamentodi un serviziodi emergeîza; b) i conducenti ed addetti dei veicoli del servizio antincendioe sanitarioin casidi interventi di emergenza; c) gli appartenentia servizi di vigilanza privati regolarmentericonosciuti che effettuano scorte; d) i conducentidi autoveicoliper il trasportodi persone in servizio pubblico da piazza, ovvero adibiti al noleggio con conducente,duranteil servizio nei centri abitati; e) gli istruttori di guida quandoesplicanole funzioni previstedall'articolo 122, comma2; f) le personecherisultino, sullabasedi certificazione rilasciatadallaunitàsanitarialocaleo dallecompetenti autorità sanitariedi altro Statomembro delle Comunità europee,affette da patologieparticolari che costituisconocontroindicazionespecificaall'uso dellecinture di sicurezza.Tale certificazionedeve indicare la durata di validità, deve recare il simbolo previsto nell'articolo5 della direttivan.91167llCEE e deve essereesibitasu richiestadegli organidi polizia di cui all'articolo l2; g) le condizioni di rischio particolari conseguenti all'uso delle cinture di sicurezza. I passeggeridi età inferiore ai dodici anni che abbiano una stafurainferiore a 1.50m devonoesseretrattenuti da un sistemadi ritenuta, adeguatoalla loro staturaed alloro peso. I bambini di età inferiore ai tre anni che occupanoi sedili posteriori possononon esseretrattenuti da un sistemadi ritenutase sonotrasportatiin un veicolo in cui tale sistema non sia disponibile, purché siano accompagnatida almeno un passeggerodi età non inferiore ai sedicianni. I bambini di età inferiore ai tre anni che occupanoi sedili posteriori possononon esseretrattenutida un sistemadi ritenuta se sono trasportatiin un veicolo in cui tale sistemanon sia disponibile, purché siano accompagnatida almeno un passeggerodi età non inferiore ai sedicianni. Art. 171 Uso del cascoprotettivoper gli utenti di veicoli a due ruote. l. E fatto obbligo durantela marciadi indossaree di tenereregolarmenteallacciatoun cascoprotettivo conformeai tipi omologati,secondola normativa stabilitadal Ministero dei trasporti: a) ai conducentialla guida di ciclomotoria due ruote e di motocicli di qualsiasicilindrata a due ruote, owero di motocarrozzette.nonchè asli eventuali passeggeri. I -bis. Sonoesentidall'obbligodi cui al commaI i conducenti di ciclomotori e motocicli, anchea tre ruote, purché dotati di cellula di sicurezzaaprovadi crash,nonchèdi sistemi di ritenuta e di dispositivi atti a garantire l'utilizzo del veicolo in condizionidi sicurezza. F] NI]MG ANNOX-N Il ruolo del medicodi medicinagenerale nella gestioneintegratadellasalutementale Nell'ambito di una aggromataprogrammazionedei servizi,dellecompetenzee dellerisorsenecessarie per migliorare il processoassistenziale delle personecon disagiopsichicoè necessario riconsiderareil ruolo del Medico di Medicina Generale. La ConsultaNazionaleper la salutementalenel definire la strategia per la riorganizzazione della rete ha raccomandatouna maggioreintegraassistenziale zione tra Medici di Medicina Generale,Distretto e DSM. Nel programmadelle attività distrettualiche le ASL devono predisporre, infatti, è previsto il diretto coinvolgimento del Medico di Famiglia anche con interventispecificinella gestionedel disagiomentale, in considerazione del suoruolo di osservatoreprivilegiato ed insostituibileconoscitoredella realtà socioambientaleterritoriale. L'Accordo Collettivo Nazionaleintroduceinoltre per i Medici di Famiglia crediti formativi obbligatori e prevedeil loro coinvolgimentoin attività di ricerca epidemiologicae nelmonitoraggiodell' appropiatezza prescrittivain riferimentoa linee guida condivise. In questocontestoil Distrettodovrebberappresentare I'elemento centraledi raccordosia per le attività di prevenzionecheper l' awio di unastrettacollaborazione tra Medici di Famiglia, DSM e Agenzie Sociali, perfezionandoi meccanismicomunicativie cooperativi indispensabiliper costruireuna rete assistenziale funzionaleed effrciente. Una tale strategiaoperativapotrebbeprodurresignificativi miglioramenti nell'ambito della prevenzione primaria (individuazione dei pazienti vulnerabili e dellecondizionia rischio),dellaprevenzionesecondaria ( diagnosiprecocedellarecidiva)e dellaprevenzioneterziaria( prevenzionedel deterioramentoe promozione della riabilitazionedelle psicosicroniche). Si ribadiscepertantoche il miglioramentopossibile dell'attualerete assistenziale non può prescindereda una migliore coordinazionetra i servizi specialistici psichiatrici,la Medicina Generalee i Servizi Sociali, riconoscendoal Distretto il ruolo promotore di tale integrazione' FrancescoRusso Non perdere lfoccasione per educarei pazienti in saladrattesa Unadellegrandipossibilitàdelmmg é fornireinformazioni ai proprii pazienti. Si potrebbe utihzzare un cammino informativo utllizzando il nostro studio. - Sulla porta d'ingresso:un posterper un messaggio semplicee veloce. - Sala d'attesa:materiale tarato secondole età dei pazienti; tv (*) con cassettedi educazionesanitaria sono, paerticolarmenteutili per i pazienti che hanno porblemi con la lettura. - Antibagnoe servizio:adattiper materiale,da leggere o portarevia, riguardoi problemi alcol correlati,droghe,maltrattamentoe abusosesusale, disfunzioneerettile. etc.. - Ovunque: postersad altezzaocchi (di adulti e di bambini) e fogli da portarevia. Puòesserealternatoogni meseun temediverso,secondo occasioniparticolario secondola stagionalità. producoAnche le AziendeSanitariee Farmaceutiche no per i pazienti un buon materiale di informazione, che,dopocontrollodel medico,può essereagevolmente utilizzato. La FIMMG continuerà le iniziative di "Informazionidal Tuo Medico di Famiglia" che,finora, hannoriscossoun alto gradimento. * senon I'hai già fatto aderisciall'iniziativadella FIMMG Nazionale per Q Channel richiedendo il rnodulo di adesionealla FIMMG diTreviso. 8 F]]W[!TGTV A N N OX - N . 4 I congressimedici del medicodi famiglia Comunica ai tuoi pazientigli sforzi che fai per offrire loro un'alta qualità medica attraversol'aggiornamento continuo,anchesolo facendosaperedi più sui corsichefrequenti.A titolo di esempioTi accludiamoquantosegue. I congressimedici del tuo medicodi famiglia Il Tuo medico ha recentementepartecipatoal CongressoScientifico che si è tenutoa ............... Circa dal............ aI.............. medici provenienti da tutto il Paese/Regione/Provincia/UlSS e/o da nume- rosi altri Paesidel mondo hanno seguitoquesti incontri di aggiornamento. Il Tuo medico ha potuto così confrontarsi continuamentecon i migliori esperti dei vari argomentiin tema di medicinae salute,parteciparea numerosiseminarid'aggiornamento, predispostiproprio per aggiornarei medici sulle ultime novità in medicina. Gli argomenti trattati in questi giorni sono stati molto importanti per I'attività del Tuo medico per migliorare la cura della salutedei propri pazienti,spaziandodalla diagnosie trattamento della depressionee della sindrome ansiosaalla prevenzionedei tumori, dal trattamentodel dolorecronicoall'adolescenza,,dai disturbi del sonnoallo screeninguditivo, dalla lotta al tabagismoa numerosi altri. Per il Tuo medico partecipare a questi Congressiè un impegno, anche economico,che affronta solo per curarti meglio. Sii orgogliosoche il Tuo medicosi assentaper parteciparea Corsi d'aggiornamento! Sabato16 marzo2002 ProvincialeFIMMG Treviso Congresso