Domanda di soggiorno in località termali (superstiti)
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Domanda di soggiorno in località termali (superstiti)
DOMANDA SOGGIORNI IN LOCALITA’ TERMALI O CLIMATICHE IN FAVORE DEL CONIUGE SUPERSTITE DELL’ISCRITTO ANNO 2010 FONDAZIONE • ENASARCO Via Antoniotto Usodimare, 31 - 00154 Roma, Italia Tel. (+39) 06-5793.1 Contact Center 199.30.30.33 Codice Fiscale 00763810587 www.enasarco.it FONDAZIONE ENASARCO DIREZIONE GENERALE SERVIZI AGLI ISCRITTI PRESTAZIONI INTEGRATIVE DI PREVIDENZA VIA ANTONIOTTO USODIMARE 31 00154 ROMA RM DOMANDA SOGGIORNI IN LOCALITA’ TERMALI O CLIMATICHE IN FAVORE DEL CONIUGE SUPERSTITE DELL’ISCRITTO – ANNO 2010 Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________ Cognome Nome Nato/a a _________________________________________ Prov. ________ il ___________ Residenza __________________________________________________________________________ C.ne/P.zza/P.le/Via/V.le/Vicolo Comune ____________________________________________________________________ C.A.P. Prov. ________ Telefono ____________________________________ Codice Fiscale con pensione di reversibilità od indiretta - ruolo pens. n. ______________________________ CONIUGE SUPERSTITE DELL’ISCRITTO/A Cognome Nome _______________________________________________________________________________________________ Luogo e data di nascita Matricola Codice fiscale CHIEDE DI POTER SOGGIORNARE NELLA LOCALITÀ TERMALE CLIMATICA DI _____________________________ presso l’albergo ______________________________________________________________ Denominazione della struttura alberghiera con preferenza per il turno ____________ dal ________________ al __________________ o, in alternativa, al turno ______________ dal ________________ al __________________ a _________________________________________________________________________ Indicare la località e la denominazione della struttura alberghiera DICHIARA, SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’: - di aver preso visione del Regolamento e di impegnarsi ad osservare le condizioni in esso contemplate. Soggiorni Coniuge Superstite FONDAZIONE • ENASARCO 2 Il/La richiedente corrisponderà la quota di partecipazione, pari al 100% della tariffa praticata alla Fondazione, integralmente e direttamente alla direzione dell’albergo, al termine del soggiorno. L’accompagnatore, invece, corrisponderà integralmente e direttamente alla direzione all’albergo la quota di partecipazione praticata alla Fondazione, maggiorata del 10%. Gli ammessi ai sensi dell’art. 2 del Regolamento, per l’uso della camera singola, dovranno corrispondere direttamente alla struttura alberghiera una maggiorazione della tariffa del 5%. Gli ammessi dovranno confermare la propria partecipazione alla direzione dell’albergo, non oltre il 7° giorno precedente l’inizio del turno, specificando se trattasi di soggiorno con o senza accompagnatore. L’assegnazione del turno e dell’albergo è disposta dalla Fondazione, tenendo conto delle richieste espresse dal superstite dell’iscritto, senza esserne vincolata, nei limiti dalla disponibilità dei posti. Le domande inoltrate in ritardo (fa fede la data del timbro postale di spedizione) o incomplete verranno automaticamente archiviate. Gli ammessi non accompagnati dovranno comunicare alla direzione dell’albergo i dati della persona alla quale fare riferimento in caso di necessità. Il presente modulo dovrà essere compilato, obbligatoriamente, in ogni sua parte. Data ______________________ Soggiorni Climatici Il/La Richiedente ____________________________ FONDAZIONE • ENASARCO 3