liberatoria - Centro d`Abruzzo

LIBERATORIA PER LA PUBBLICAZIONE DELLE PROPRIE IMMAGINI
(soggetti minorenni)
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(TUTORE)
Io sottoscritto/a (Nome e cognome del tutore )___________________________________
Nato/a il _____ / _____ / _______ , a ______________________________, in provincia di ( ___ )
Residente a _______________________Prov. ( ___ ) Via________________________________
In qualità di tutore/tutrice legale del/della minorenne: (parentela)________________________
(MINORENNE) Nome e cognome ……………………………………………………………………………………..
via…………………………………….……….………………………Città….………….…………………Prov.(………)
nata / nato a ………………………….……………. Prov. (…….) il ………/…………/……………...
e-mail………………………………………………………………….. Tel……………………………………………..
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TUTORE (firma leggibile)
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MINORENNE ripreso (firma leggibile)
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