trattamento ricostruttivo con trasporto

Infezioni di gamba associate a perdite massive di
sostanza ossea e tessuti molli :
trattamento ricostruttivo con
trasporto peroneale con metodica di Ilizarov, associato ad O.T.I.
Lovisetti L., Lovisetti G., Catagni M.A.
Divisione di Ortopedia
Ospedale “A.Manzoni” Lecco
Primario Prof.M.A.Catagni
Le massive perdite di sostanza tibiale rappresentano un problema di soluzione estremamente
complessa. Tali lesioni sono generalmente associate ad importante compromissione dei tessuti
molli che spesso coinvolge l’asse arterioso della gamba.
L’amputazione è stata in passato il destino inevitabile di tali lesioni.
Le soluzioni chirurgiche proposte ( innesto di perone controlaterale od ipsilaterale vascolari,
innesto vascolare di costa o cresta iliaca, allo trapianti), comportano molteplici rischi e complicanze
( asportazione del perone sull’arto sano, ampio accesso chirurgico nel prelievo del perone, con
rischio di lesioni neurovascolari). Innesti di coste e cresta iliaca, come pure il trasporto tibiale ,
sono inoltre possibili solo in caso di perdite di sostanza tibiale non massive.
Le lesioni delle parti molli e la frequente associazione di infezioni, rendono oltremodo rischioso
adottare le suddette tecniche chirurgiche.
Il trattamento da noi utilizzato comporta l’associazione di graduale trasporto mediale di perone
ipsilaterale ( con apparato di Ilizarov) e trattamento con Ossigeno Terapia Iperbarica.
Tecnica chirurgica
Resezione ampia dei segmenti devitalizzati ed infetti. Applicazione di apparato di Ilizarov con fili
con oliva posizionati sul lato esterno del perone per trasporto mediale, previa doppia osteotomia
dello stesso.
Una volta che il trasporto è stato completato, la consolidazione può essere favorita dal
posizionamento di innesti ossei.
Possibile è inoltre l’associazione con trasporto tibiale per ridurre la durata del trattamento ed
incrementare la stabilità della tibia ricostruita.
Casistica
La nostra casistica comprende 7 casi trattati con trasporto di perone. In 4 casi abbiamo associato
OTI.
In tutti i casi si sono avuti sia il salvataggio dell’arto che la consolidazione del segmento peroneale
trasposto.
Presentazione di un caso
Fig.1
Fig.2
A.M. 35 anni investimento da parte di autovettura il
6.6.98 ( arti inferiori schiacciati tra due autovetture).
Arto inferiore destro: frattura esposta di gamba,
ampia ferita lacero contusa con perdita di sostanza in
sede postero laterale, lussazione tibiotarsica.
Lesione dell’arteria tibiale posteriore alla caviglia.
Arto inferiore sinistro: ampia f.l.c.in regione
poplitea, con lesione dell’arteria poplitea, frattura di
gamba con piccola esposizione.
Shock emorragico con insufficienza renale acuta.
Intervento in urgenza:
a destra : riduzione lussazione tibiotarsica e
fissazione con filo di K., sutura in avvicinamento
delle ampie ferite, sintesi con F.E.A. della frattura
tibiale (Fig. 1 e 2)
a sinistra: innesto in vena safena poplitea. Rinviato
intervento di osteosintesi per compromissione delle
condizioni generali
Progressiva lesione ischemica delle dita e della pianta del piede destro, stato
febbrile e comparsa di secrezione colliqativa verdastra e maleodorante dalle
ferite ad entrambe le gambe. Esami colturali positivi per Pseudomonas
Aeruginosa a destra e Staphylococcus aureus a sinistra.
Inizia OTI il 10.6.98 ( ciclo di 40 trattamenti) in associazione a terapia
antibiotica mirata.
Osteosintesi della gamba sinistra con F.E.A. il 19 giugno (Fig. 3).
Si preventiva intervento di amputazione della gamba destra.
Nei giorni successivi, visto il miglioramento delle condizioni locali, si
preferisce tentare intervento ricostruttivo.
Fig.3
3
Fig.4
Fig.5
Fig.6
19.8.98 A destra: ampia toilette delle lesioni dei tessuti molli, resezione
dei segmenti tibiali devitalizzati ed infetti ( Fig.4). Toilette necrosi
calcaneare. Posizionamento di catena di perle antibiotiche. Trasporto
prossimale di segmento tibiale, con apparato di Ilizarov. ( Fig.5 ,6,7,8,9
e10)
Fig.7
Fig.8
Fig.9
Fig.10
A sinistra : resezione tibiale distale,
trattamento bifocale secondo Ilizarov
con fissazione del piede. Fig.11 , 12 e
13
Fig.11
Fig.12
Fig.13
5.10.98 tentativo di copertura cutanea a destra
con lembo microvascolare di latissimus dorsi ,
senza successo per mancata perfusione dopo
anastomosi
11.1.99 Rimozione perle antibiotiche a
destra ed inizio trasporto distale
del perone (1/2 di giro tre volte al
giorno)
3.5.99 Osteotomia perone e trasporto anteromediale ( ¼ di giro tre volte al
giorno). ( Fig.14 e 15)
formazione progressiva di “osso fantasma”
e consolidazione dello stesso al perone
traslato.
20.8.99 Rimozione apparati.
Allungamento tendine flessore alluce
destro per retrazione in flessione
Fig.. 14 - 15
Risultato radiografico
Gamba destra: ricostruzione tibiale con traslazione mediale di perone, consolidato con osso
fantasma ( Fig.16 e 17)
Gamba sinistra : ricostruzione tibiale con rigenerato da trasporto prossimo-distale ( Fig.18 e
19)
Fig.16 e 17
Fig.18
Fig.19
Risultato funzionale : il paziente deambula autonomamente senza bastoni, non accusa
dolore nella marcia, non si sono verificate recidive dei fenomeni settici a due anni dalla
rimozione degli apparati.