La riabilitazione cardiologica nell`anziano

Daniele Migliarini, Fisioterapista
U.O. Servizio Recupero e Rieducazione Funzionale
Domus Salutis - Brescia
Definizione di
Riabilitazione cardiologica
 Somma degli interventi richiesti per garantire le migliori condizioni
fisiche, psicologiche, e sociali in modo che i pazienti con cardiopatia
cronica o post-acuta possano, con i propri mezzi, conservare o
riprendere il proprio posto nella società.
Working Group on Cardiac Rehabilitation della Società Europea di Cardiologia
PRESENTAZIONE
 Un aspetto importantissimo che condiziona notevolmente la comparsa e il
decorso delle patologie cardiovascolari è la condizione di anzianità. Tale
condizione porta con sé una serie di problematiche complesse interconnesse,
sia di ordine biologico sia psicologico che sociale.
 Normalmente la riabilitazione cardiologica è tarata su individui di età media,
come da studi di riferimento. Ben poco esiste in letteratura sulle possibilità di
riabilitazione cardiologica nell’anziano >75aa. (mortalità dopo evento acuto,
comorbilità che riduce la possibilità di intervento)
PRESENTAZIONE
 Nella pratica clinica, la popolazione dei pazienti cardiopatici, acuti e cronici, è
di età sempre più avanzata e presenta numerose problematiche concomitanti
con la storia cardiologica che possono portare a minore riserva funzionale e
aumentare il rischio di disabilità , aumentare la percezione dei sintomi e la
depressione.
 Data la complessità delle problematiche dell’anziano, a maggior ragione è
richiesto un intervento multidisciplinare, che porti al confezionamento di
programmi di lavoro, cura, educazione e assistenza, personalizzati, volti a
conservare o recuperare la mobilità, l’autosufficienza e la migliore condizione
mentale, emozionale, sociale e che portino a rallentamento della progressione
della patologia
PRESENTAZIONE
 Molteplici sono gli aspetti che devono essere adeguatamente considerati in un
programma di riabilitazione cardiologica: un’approfondita valutazione medica,
la valutazione delle condizioni psico-fisiche, cognitive e sociali del paziente
oltre che un’adeguata educazione sanitaria.
 Questa poliedricità di intervento coinvolge diverse professionalità come il
medico cardiologo, il fisioterapista, l’infermiere, il dietologo e lo psicologo.
 La riabilitazione cardiovascolare (RCV) costituisce un intervento
fondamentale, in quanto permette di ottenere enormi benefici sia dal punto di
vista fisico sia dal punto di vista psicologico e sociale.
PRESENTAZIONE
 Studi dimostrano che si possono verificare processi di adattamento funzionali
e fisiologici anche nell’anziano sottoposto a training mirato di esercizio fisico:
 > portata cardiaca;
 >conduttanza vascolare
 >tolleranza allo sforzo con > VO2MAX
 > qualità della vita…..
 L’ esercizio fisico mirato ed eseguito nel rispetto dei fattori di rischio, può
tradursi in:
Migliore capacità di sostenere uno sforzo
= Vantaggio nell’autonomia della vita quotidiana
= > Cura della persona
= > Partecipazione sociale
Tipologia di pazienti
 Pz. con cardiopatia ischemica
 Post IMA (infarto miocardico)
 Post BPAC (by-pass aortocoronarico)
 Post PTCA (angioplastica coronarica)
 Cardiopatia ischemica stabile






Pz. sottoposti a chirurgia valvolare
Pz. con scompenso cardiaco stabile
Pz. sottoposti a trapianto
Pz. con AOCP (arteriopatia obliterante degli arti inferiori)
Pz. portatori di pace-maker o di defibrillatori
Pz. anziani
Fattori di rischio
 Non modificabili
 Età
 Ereditarietà
 Modificabili
 Diabete
 Ipertensione arteriosa
 Ipercolesterolemia
 Sedentarietà
 Stress
 Obesità
Figure professionali
La RC è un intervento multidisciplinare ed è necessario che molteplici
competenze professionali collaborino insieme nella realizzazione dei
programmi riabilitativi:






Cardiologo Riabilitatore
Infermiere professionale
Fisioterapista
Psicologo
Dietista
Consulenti in:



Fisiatria
Diabetologia
Neurologia
Obiettivi a breve termine
 Perseguire la stabilità clinica
 Limitare le conseguenze fisiologiche e psicologiche della
malattia cardiovascolare
 Migliorare globalmente la capacità funzionale e incidere
favorevolmente sul grado di autonomia, indipendenza, e
qualità della vita
Obiettivi a medi-lungo termine
 Ridurre il rischio di successivi eventi
 Ritardare la progressione del processo aterosclerotico e della
cardiopatia sottostante e il deterioramento clinico
 Ridurre morbilità o mortalità
Esercizio fisico in Cardiologia
Riabilitativa
 E’ una componente fondamentale di ogni programma
riabilitativo e rappresenta un valido contributo per la
profilassi di eventuali complicanze.
 Ha come obiettivo la normalizzare gli elementi di disabilità
che si sono instaurati come conseguenza degli eventi cardiaci
acuti
Controindicazioni del Training fisico











Angina instabile
ScompensoCC in fase di instabilità clinica
Aritmie ventricolari severe
Ipertensione polmonare (>60mm Hg)
Ipertensione arteriosa non controllata dai farmaci
Versamento pericardico
Recenti episodi di tromboflebite con o senza embolia polmonare
Miocardiopatia ostruttiva severa
Stenosi aortica
Affezioni infiammatorie o infettive in atto
Presenza di patologie associate evolutive limitanti il training fisico
Outcome attesi dalla RCV
 Riduzione della mortalità
 Stabilità clinica e riduzione dei sintomi (affaticamento e dispnea)
 Migliorare la capacità funzionale (tolleranza allo sforzo, sintomi di




angina, scompenso)
Ridurre la disabilità
Favorire l’inserimento lavorativo
Ridurre il rischio di nuovi eventi cardiovascolari (educazione)
Migliorare la qualità della vita (maggiore autonomia)
Outcome attesi da un programma di
Trattamento Fisico
 Miglioramento della capacità funzionale (incremento di capacità




aerobica, forza, flessibilità e controllo peso corporeo)
Riduzione dei sintomi (angina e dispnea) e del costo energetico
durante le attività della vita quotidiana
Comprensione da parte del paziente della sicurezza con la quale
può svolgere attività fisica
Incremento della partecipazione alle attività di tipo domestico,
occupazionale e ricreazionale
Miglioramento dello stato di benessere soggettivo con riduzione
dello stress(fisico e psico-sociale) e incremento dell’autonomia
Fasi del programma riabilitativo
L’intervento viene somministrato con modalità diverse:
INTENSIVO – INTERMEDIO - ESTENSIVO
a seconda delle fasi della malattia
FASE ACUTA – FASE SUBACUTA – FASE CRONICA
e del profilo di rischio del paziente
ALTO – MEDIO - BASSO
FASE 1: Fase Acuta
 La degenza può svolgersi in terapia intensiva e subintensiva
 Obiettivi: prevenire le complicanze e ottenere la stabilità clinica
 Si svolge al letto del paziente
 Compiti del Fisioterapista
 Clearance bronchiale
 Riespansione polmonare
 Prevenire complicanze dell’allettamento prolungato
 Iniziare ricondizionamento fisico
FASE 2: Fase Subacuta
 Si svolge in strutture specializzate di lungo-degenza riabilitativa, in Unità Operativa
di Riabilitazione Cardiologica
 Non vincola il paziente a letto
 E’ un periodo di tempo volto a:
 Consolidare la guarigione (stabilizzazione clinica, controllo complicanze)
 Garantire la ripresa globale
 Acquisire sicurezza psicologica per evitare autolimitazioni, ansie e depressioni
 Compiti del Fisioterapista
 Ricondizionamento fisico
 Proporre allenamento per migliorare la tolleranza allo sforzo
 Intervenire sui fattori di rischio (educazione sanitaria)
 Addestrare alla gestione della seduta di allenamento
 Addestrare al controllo dei parametri principali durante l’esercizio
 Riconoscere segni e sintomi cardiovascolari e non
FASE 3: Fase di Mantenimento
 Si svolge in Day-Hospital o al domicilio, 2/3 volte la settimana
per 3/4 settimane
 Utile per il mantenimento dei risultati ottenuti in regime di
degenza
 Compiti del Fisioterapista
 Controllare l’esecuzione della seduta di allenamento programmato
 Rinforzare i principali concetti di educazione sanitaria per
prevenzione dei fattori di rischio
 Riconoscere segni e sintomi per i quali è necessaria una interruzione
del programma
Tipologia di Paziente
 Ai fini riabilitativi è opportuno distinguere, tra pazienti
cardiologici:
 pazienti disabili (limitati funzionalmente in maniera significativa o
lieve)
 pazienti non disabili
 L’intensità minima dell’allenamento decresce con il decrescere
della capacità funzionale del paziente.
 La riabilitazione di questi pazienti sarà strettamente
individualizzata in relazione alla compromissione funzionale/
disabilità.
Paziente con disabilità severa cronica
 Paziente allettato cronicamente in maniera continuativa o
temporanea per cause cardiologiche (scompenso cardiaco
cronico) o non cardiologiche
 Paziente con indipendenza nelle attività della vita quotidiana <=
3 (scala delle ADL), necessaria supervisione e assistenza.
 Perdita di condizionamento è più rapida e significativa quanto
maggiore era il livello di tono muscolare prima del ricovero.
Approccio al paziente disabile severo cronico
1/3
 Prevede l’accertamento della stabilità clinica
 Al di fuori della fase acuta dei vari quadri clinici si potrà prendere in
considerazione una mobilizzazione passiva per prevenzione dei rischi
tromboembolici da allettamento
 Successivamente:
 Sedute di mobilizzazione attiva/passiva
 Sedute di ginnastica respiratoria
 Sedute di disostruzione bronchiale
 Sedute di rieducazione motoria segmentale
 Educazione passaggi posturali
 Esercizi calistenici
 Esercizi di rinforzo muscolare, con eventuale elettrostimolazione
Approccio al paziente disabile severo cronico
2/3
 Numero sedute quotidiane: 2 (da 15/20 min)
 Progressione del carico
 incremento della durata della seduta
 incremento dell’intensità della seduta
 incremento della frequenza delle sedute
(in seguito a rivalutazione con Medico Cardiologo)
Approccio al paziente disabile severo cronico
3/3
 Obiettivi:
 Migliorare la capacità del paziente di assolvere alle attività della
cura della persona
 Ridurre il livello di supervisione
 Ridurre la perdita di tono muscolare da decondizionamento
 Outcome atteso:
 Incremento del punteggio delle scale di valutazione
dell’autonomia personale, somministrate all’inizio del percorso
riabilitativo
Disabili severi cronici
VALUTAZIONE INIZIALE
BARTHEL-CIRS-ADL
STABILITA’ CLINICA
NO
PREVENZIONE
RISCHIO
TROMBOEMBOLICO
SI’
INTERVENTO FISIOTERAPICO
EDUCAZIONE SANITARIA
VALUTAZIONE FINALE
BARTHEL-CIRS-ADL
(OUTCOME ATTESO: +)
Pazienti con disabilità severa
temporanea
 Pazienti complessi allettati temporaneamente per cause
 Cardiologiche (scompenso non stabile, aritmie e ischemia
acuta)
 Non cardiologiche (complicanze neurologiche, grave
decadimento cognitivo, piaghe da decubito, cattiva evoluzione
delle ferite chirurgiche, complicanze polmonari, assistenza
ventilatoria, infezioni, presenza di SNG o PEG, insufficienza
renale acuta…)
Approccio al paziente con disabilità severa
temporanea 1/3
 Prevede l’accertamento della stabilità clinica
 Nella fase iperacuta prevede mobilizzazione passiva per prevenzione dei rischi
tromboembolici e da allettamento
 Successivamente:
 Sedute di mobilizzazione attiva/passiva
 Sedute di ginnastica respiratoria
 Sedute di disostruzione bronchiale
 Sedute di rieducazione motoria segmentale
 Educazione passaggi posturali
 Esercizi calistenici
 Esercizi di rinforzo muscolare, con eventuale elettrostimolazione
 Iniziale training deambulatorio
Approccio al paziente con disabilità severa
temporanea 2/3
 Numero sedute quotidiane: 2 (da 20/30 min)
 Progressione del carico
 incremento della durata della seduta
 incremento dell’intensità della seduta
 incremento della frequenza delle sedute
(in seguito a rivalutazione con Medico Cardiologo)
 Carico fisioterapico da moderato a elevato
Approccio al paziente con disabilità severa
temporanea 3/3
 Obiettivi:
 Migliorare la capacità del paziente di assolvere alle attività della cura della
persona
 Ridurre il livello di supervisione
 Incrementare la capacità funzionale del paziente
 Ridurre la perdita di tono muscolare da decondizionamento
 Porre le basi per l’abbandono dell’allettamento e per la prosecuzione
della riabilitazione con training fisico
 Outcome atteso:
 Incremento del punteggio delle scale di valutazione dell’autonomia personale,
somministrate all’inizio del percorso riabilitativo
 Documentazione della cessazione dell’allettamento mediante
esecuzione 6'-Walking-Test
Disabili severi temporanei
VALUTAZIONE INIZIALE
BARTHEL-CIRS-ADL
STABILITA’ CLINICA
PREVENZIONE
RISCHIO
TROMBOEMBOLICO
NO
VALUTAZIONE FINALE
BARTHEL-CIRS-ADL
(OUTCOME ATTESO: +)
SI’
INTERVENTO
FISIOTERAPICO ED
EDUCAZIONE SANITARIA
NO
SI’
WALKING TEST
PALESTRA O
DIMISSIONE
Paziente con disabilità lieve/moderata
 Paziente con punteggio ADL compreso tra 3 e 6
 Sono pazienti complessi in lista di trapianto cardiaco in fase
di compenso emodinamico o recentemente trapiantati o con
anemia significativa
 Può eventualmente deambulare
Approccio al paziente con disabilità
lieve/moderata 1/3
 Il programma riabilitativo sarà basato sulle seguenti procedure
variamente associate tra di loro:
 Training deambulatorio
 Sedute di ginnastica respiratoria
 Esercizi calistenici a dispendio energetico ridotto, basso, medio, alto
 Sedute di allenamento in cyclette a carico variabile
 Sedute di allenamento su treadmill a pendenza e velocità
variabili
 Sedute di potenziamento muscolare, per singoli gruppi
muscolari
Approccio al paziente con disabilità
lieve/moderata 2/3
 Numero sedute quotidiane: 2 (da 30/45 min)
 Progressione del carico
 incremento della durata della seduta
 incremento dell’intensità della seduta
 incremento della frequenza delle sedute
(in seguito a rivalutazione con Medico Cardiologo)
 Carico fisioterapico da lieve a moderato
Approccio al paziente con disabilità
lieve/moderata 3/3
 Obiettivi:
 Migliorare la capacità del paziente di assolvere alle attività della cura della
persona
 Ridurre il livello di supervisione
 Incrementare la capacità funzionale del paziente mediante training della
resistenza e della forza
 Individuare il carico allenante applicabile anche al domicilio una volta
che il paziente è stato dimesso
 Outcome atteso:
 Incremento del punteggio delle scale di valutazione dell’autonomia personale,
somministrate all’inizio del percorso riabilitativo
 Incremento della distanza percorsa al 6'-Walking-Test
 Incremento della capacità lavorativa valutata con TE o TCP
Disabili lievi/moderati
VALUTAZIONE INIZIALE
BARTHEL-ADL-WT-TE-TCP
STABILITA’ CLINICA
INTERVENTO FISIOTERAPICO
TRAINING FISICO
CYCLETE E TREADMILL
EDUCAZIONE SANITARIA
VALUTAZIONE FINALE
BARTHEL-ADL-WT-TE-TCP
(OUTCOME ATTESO: +)
PAZIENTE DIMESSO
CONTINUA TRAINING
DOMICILIARE O AMBULATORIALE
Paziente non disabile
 Paziente con storia di cardiopatia e punteggio ADL = 6
 Sono pazienti non limitati nelle attività di base della vita
quotidiana
 Valutazione del paziente: clinica strumentale, WT, TE, TCP
Approccio al paziente non disabile 1/3
 Il programma riabilitativo sarà composto dalle seguenti
attività:
 Training di ginnastica respiratoria
 Esercizi calistenici a dispendio energetico ridotto, basso,
medio, alto
 Sedute di allenamento in cyclete a carico variabile
 Sedute di allenamento su treadmill a pendenza e velocità
variabili
 Sedute di potenziamento muscolare, per singoli gruppi
muscolari
Approccio al paziente non disabile 2/3
 Numero sedute quotidiane: 2 (da 30/45 min)
 Progressione del carico
 incremento della durata della seduta
 incremento dell’intensità della seduta
 incremento della frequenza delle sedute
(in seguito a rivalutazione con Medico Cardiologo, o in base a
programma prestabilito)
 Carico fisioterapico da lieve a moderato
Approccio al paziente non disabile 3/3
 Obiettivi:
 Migliorare la capacità del paziente di assolvere alle attività della cura
della persona
 Ridurre il livello di supervisione
 Incrementare la capacità funzionale del paziente mediante training
della resistenza e della forza
 Individuare il carico allenante applicabile anche al domicilio
 Outcome atteso:
 Incremento della distanza percorsa al 6'-Walking-Test
 Incremento della capacità lavorativa valutata con TE o TCP
Paziente non disabile
VALUTAZIONE INIZIALE
WT-TE-TCP
STABILITA’ CLINICA
INTERVENTO FISIOTERAPICO
TRAINING FISICO
CYCLETE E TREADMILL
EDUCAZIONE SANITARIA
VALUTAZIONE FINALE
WT-TE-TCP
(OUTCOME ATTESO: +)
PAZIENTE DIMESSO
CONTINUA TRAINING
DOMICILIARE O AMBULATORIALE
Presa in carico del paziente 1/2
1° Giorno
 Il paziente viene inviato dalla unità intensiva per svolgere la
riabilitazione nella fase subacuta
 Il paziente viene opportunamente valutato clinicamente e con
esami strumentali e viene definito il livello di disabilità mediante
l’utilizzo di scale di valutazione NYHA, CCS
 Il paziente accede al trattamento dopo valutazione clinica e
quantificazione del carico di lavoro sostenibile effettuato dal
medico cardiologo durante la visita di ingresso in reparto
 In caso di disabilità neuromotorie, dopo consulenza del medico
fisiatra, il paziente viene inserito in idoneo programma
riabilitativo sostenuto da adeguato progetto riabilitativo
individuale
Presa in carico del paziente 2/2
 Dopo che il paziente è stato inquadrato in classe funzionale e
categoria di rischio si procede con individuazione di un percorso
riabilitativo adeguato ed eventualmente personalizzato, che potrà
essere rivisitato quotidianamente, a seconda dell’andamento
clinico e dalla ripresa funzionale del paziente.
 Nei primi tre giorni, successivi alla data del ricovero, il paziente
inizia un training riabilitato a carattere prettamente individuale
che nei giorni successivi si evolverà a programma di terapia di
gruppo calibrato per intensità, in base alle capacità e abilità
residue del paziente.
Programma di trattamento
2° Giorno
 Il trattamento individuale avviene in reparto, al letto del
paziente. Inizia dal secondo giorno di ricovero e prevede la
somministrazione di questionario EQ-5D sulla qualità della
vita e, se possibile, somministrazione 6'Walking-Test e
compilazione della scala Borg.
 Prevede inoltre attività al letto di ginnastica respiratoria e
educazione sanitaria per la gestione di passaggi posturali e
l’eventuale automobilizzazione.
Programma di trattamento 2/3
3° – 5° Giorno (in reparto)
 Si continua proposta attività riabilitative al letto, individuali,
in base alle condizioni del paziente, consistenti in:
mobilizzazione degli arti inferiori, ginnastica respiratoria e
training deambulatorio (dove possibile).
 Se le condizioni del paziente lo permettono, d’accordo con il
cardiologo, il paziente inizia attività di gruppo in reparto di
mobilizzazione globale attiva (a carico basso) e inizia ciclo di
massaggio cervico-dorsale (5 sedute per 15 minuti).
Programma di trattamento 3/3
 Dopo rivalutazione clinica in consulenza con cardiologo, il paziente può continuare con un passaggio di
livello di attività da svolgere in palestra.
 3°/5° - 10°/15° Giorno (in palestra)
 1° Stadio:




MGA
Stretching
Al 3°/5° giorno, scale parametrate (10 gradini) salvo controindicazione medica
Monitoraggio parametri (FC, PA, SpO2)
 2° Stadio:


Esercizi di 1° grado a basso carico (E1 BC)
Cyclette: 25 Watt x 15 minuti con monitoraggio parametri ogni 5'
 3° Stadio:


Esercizi di 2° grado ad alto carico (E2 AC)
Cyclette: 25 Watt x 20 minuti con monitoraggio parametri ogni 5'
Osservazione:
 Il passaggio del paziente a livello superiore del programma
viene concordato con il Medico Cardiologo di riferimento
 L’iter riabilitativo può subire variazioni in base alle
indicazioni del medico, alle condizioni e alla compliance del
paziente.
CONCLUSIONE
 Nella nostra realtà > accesso di pz anziani negli ultimi anni ma non ancora
casistica sufficiente per studi mirati (comorbilità altànon superano le fasi
iniziali di training  RSA, mancanza di follow-up  pz si disperde)
 Si può però notare nell’immediato decorso clinico una maggiore compliance
del paziente più collaborante e non gravemente compromesso, alle attività
proposte con effettivo recupero di una sufficiente capacità funzionale
CONCLUSIONE
 Studi dimostrano che si possono verificare processi di adattamento funzionali
e fisiologici anche nell’anziano sottoposto a training mirato di esercizio fisico:
 > portata cardiaca;
 >conduttanza vascolare
 >tolleranza allo sforzo con > VO2MAX
 > qualità della vita…..
 L’ esercizio fisico mirato ed eseguito nel rispetto dei fattori di rischio, può
tradursi in:
Migliore capacità di sostenere uno sforzo
= Vantaggio nell’autonomia della vita quotidiana
= > Cura della persona
= > Partecipazione sociale