albival - Sirval

ALBIVAL
STUDIO CLINICO
Indicazioni
Modalità d’uso
ALBIVAL è stato formulato per ripristinare un
fisiologico ecosistema intestinale ed è, quindi, un
importante supporto nel trattamento di molteplici
disturbi i cui sintomi sono spesso riconducibili alla
Candida Albicans: vulvo vaginiti, cistiti, eruzioni
cutanee, irritazioni intestinali, mughetto, uretriti,
balanopostiti ecc.
Fase d’urto:
3 compresse al dì per 8 giorni
Fase preventiva:2 compresse al dì per 10 giorni
anche per lunghi periodi.
Nella donna in età fertile, per prevenire le recidive,
si consiglia l’assunzione a partire dal primo giorno
del ciclo mestruale.
Le compresse vanno assunte preferibilmente ai
pasti con bevande non calde e devono essere
deglutite intere per non comprometterne
l’efficacia. Il prodotto può essere assunto anche in
gravidanza e durante l’allattamento.
Informazione nutrizionale
Sostanze ad effetto nutritivo
o fisiologico
Per dose giornaliera
(3 cprs)
%
RDA
VITAMINA B1
2,1 mg
150
VITAMINA B2
2,4 mg
150
INOSITOLO
300 mg
ECHINACEA PURPUREA RADICE E.S. TIT.
225 mg
ESTRATTO DI LIEVITO
225 mg
Non eccedere la dose consigliata. Conservare in
luogo fresco, asciutto e al riparo dalla luce.
Tenere fuori dalla portata dei bambini al di
sotto dei 3 anni. Gli integratori non vanno intesi
come sostituto di una dieta variata e un consumo
eccessivo può avere effetti lassativi.
Confezione
24 compresse a due strati gastroprotetti
con brevetto “Fast - Slow Dissolution”
MISCELA FERMENTI PROBIOTICI
9 - 2 mld UFC
( S. cerevisiae sub. boulardii, L. acidophilus,
B. longum, E. faecium )
*
*
L’efficace gastroprotezione brevettata consente di portare
all’intestino circa 9 mld UFC per dose giornaliera.
Il “test di stabilità” ha evidenziato che i fermenti lattici, trovati ancora
vivi nel prodotto dopo averlo conservato per due anni in condizioni
estreme e difficilmente ripetibili (sempre alla luce ed oltre i 25°),
sono 2 mld UFC pari al doppio del minimo richiesto dal Ministero
della Salute.
Soluzioni per il benessere
di cute e mucose
SIRVAL s.r.l 20158 Milano - Via Maloja 8 - Tel. 02/6081580 - Fax 02/69005525 - Email: [email protected] - www.sirval.com
Cod. 335A
Avvertenze
PUBBLICAZIONE RISERVATA ALLA CLASSE MEDICA
( Saccharomyces cerevisiae ) titolato in beta-glucani
ALBIVAL
La candidosi vulvo-vaginale ricorrente:
proposta di un protocollo terapeutico personalizzato
F. Murina, S. Di Francesco
Servizio di Patologia Vulvare - Osp.V. Buzzi - Università di Milano
Introduzione. La vulvovaginite micotica è un disturbo comune; si stima che circa il 75% delle donne avrà almeno un episodio
di quest’infezione nel corso della vita; nel 15% dei casi questa può evolvere in una forma ciclico ricorrente (VVC), definita come
l’evenienza di 4 o più episodi di vulvovaginite micotica nel corso di un anno (1,2).
La VVC incide negativamente sulla sicurezza personale e sull’autostima della donna, con problematiche di tipo psicosessuale e
di imbarazzo nella comunicazione dei disturbi che caratterizzano tale infezione sia al medico sia al partner (3).
Una profilassi antimicotica con il fluconazolo per un lungo periodo di tempo si è dimostrata efficace nella prevenzione degli
episodi di ricorrenza micotica.
L’assunzione di fluconazolo per via orale al dosaggio di 150 mg alla settimana per 6 mesi ha dimostrato un’efficacia del 91%,
riducendosi al 43% a 6 mesi dal termine della cura, rendendo necessario proseguire l’uso del fluconazolo per lunghi periodi (4).
E’ stato proposto uno schema d’uso del fluconazolo alla posologia di 200mg, con dosi individualizzate e decrescenti del principio attivo, sempre comunque con lunghi periodi di assunzione del farmaco (media 4 mesi). Questo nuovo schema ha ottenuto
l’assenza di recidive nel 90% delle donne dopo 6 mesi, e nel 70% dopo 1 anno (5). L’ambiente intestinale è il principale
reservoir della Candida, contribuendo alla continua colonizzazione del micete in sede perineo-perianale e vaginale (6).
I probiotici sono microorganismi autoctoni con i quali l’intestino umano si popola sin dalla nascita ; questi provvedono al mantenimento dell’ecosistema intestinale (7).
Scopo del nostro studio è stato quello di ridurre gli episodi di VVC attraverso l’uso di Fluconazolo a 200mg con uno schema
personalizzato ad intervallo crescente di assunzione per un periodo relativamente breve (circa 2 mesi), associato ad un preparato probiotico (Albival®) contenete anche Beta-glucano ed Echinacea purpurea sostanze ad azione immunomodulante ed
antimicotica.
Materiali e Metodi.
Selezione delle pazienti. Sono state incluse nello studio pazienti affette da VVC, definita dalla presenza di almeno 4 episodi
di vulvo-vaginite micotica nel corso dell’anno, e che al momento del reclutamento avevano in corso un attacco di candidosi
vulvo-vaginale sintomatica, oltre alla positività immunologica di anticorpi anti-Candida nelle secrezioni vaginali tramite sistema
SavvyCheck™. La severità dei disturbi è stata valutata tramite lo score sintomatologico di Sobel (5). In sintesi, i sintomi quali il
prurito, l’eritema, il bruciore e l’edema sono stati graduati in modo semiquantitativo come: 0 (assente),1 (lieve), 2 (moderato) o
3(severo). Uno score complessivo ≥4 è stato considerato come indicativo di una candidosi vulvo-vaginale sintomatica. Non sono
state inserite nello studio donne in gravidanza,diabetiche e che erano state sottoposte a terapia antibiotica nei 14 giorni precedenti all’inizio del protocollo di cura. Si è raccomandato di non utilizzare antibiotici ed antimicotici durante il periodo di cura.
Protocollo terapeutico. Le pazienti hanno assunto 200 mg di fluconazolo tre volte la settimana, a giorni alterni, per 1 settimana,
quale terapia d’induzione. Le pazienti sono state rivalutate dopo 10-14 giorni ,ed una volta evidenziata la risoluzione dei sintomi (score di Sobel <4) e la negatività del SavvyCheck™ test, si è adottata una terapia di mantenimento, sempre con Fluconazolo
a 200mg, secondo il protocollo illustrato nella Fig.1.
In caso di recidiva sintomatologica (score di Sobel >4), il protocollo ha subito una personalizzazione caratterizzata da un’interruzione transitoria nel progressivo allungamento dell’intervallo d’assunzione del Fluconazolo, ripetendo la fase d‘induzione
(3 cpr di Fluconazolo 200mg 3 volte la sett.x 1 sett.) con successiva ripresa dello schema d’assunzione del farmaco al livello
dell’interruzione.
Alla terapia antimicotica sistemica si è associato un preparato probiotico contenente anche Beta-glucano ed Echinacea purpurea, prodotto con l’efficace gastroprotezione “fast-slow dissolution” che garantisce l’arrivo di elevate quantità di fermenti lattici
in sede intestinale, alla dose di 1 cpr tre volte al giorno per 1 settimana e successivamente di 2 cpr al giorno per 2 mesi.
Le pazienti sono state rivalutate a 2 e 6 mesi dalla fine del protocollo di mantenimento. Sono state considerate “optimal responders” le donne che hanno completato lo schema di terapia senza interruzioni e che non hanno avuto recidive al follow-up; mentre
si sono definite “ suboptimal responders” quelle che hanno avuto non più di 2 episodi di recidiva sintomatologica durante la fase
di mantenimento od al follow-up. Le pazienti che hanno presentato più di 3 episodi di candidosi vulvo-vaginale caratterizzati da
uno score di sobel >4, indipendentemente se in fase di mantenimento od al follow-up, sono state considerate “poor responders”.
Tutte le analisi statistiche sono state calcolate tramite il software Microsoft Excel vers. 2007.
Gli elementi statistici (medie, deviazioni standard e percentuali) per le variabili utilizzate sono state analizzate attraverso l’uso
del test t di student, e la significatività statistica è stata considerata ad un valore di P < 0.05.
Risultati. Tutte le 55 pazienti (età media 29 anni-range 21-44 anni) reclutate sono state inserite nello studio; tra queste 4 (7%)
hanno abbandonato il protocollo dopo la prima fase di induzione con Fluconazolo+Probiotico per la persistenza della sintomatologia e per la positività del SavvyCheck™ test.
Tra le 51 donne che hanno completato tutto il ciclo terapeutico di mantenimento, 8 (15,6%) hanno avuto una recidiva prima
di completare lo schema di cura e sono ripartite dalla fase di induzione.
Nel follow-up dopo la sospensione del Fluconazolo+Probiotico 5 donne (9,8%) hanno avuto una ricomparsa della sintomatologia riferibile a VVC, rispettivamente 2 dopo 2 mesi e 3 dopo 6 mesi
Discussione. I positivi risultati del nostro studio dimostrano l’efficacia di un protocollo personalizzato, graduale e relativamente breve d’uso del Fluconazolo a 200mg+Probiotico quale terapia della VVC.
La Candida raggiunge il lume vaginale prevalentemente attraverso l’area perianale (8) ; qui tende a colonizzarsi caratterizzando una fase avirulenta come commensale vaginale.
L’intestino può essere considerato una delle principali fonti di colonizzazione della candida in vagina, sebbene il suo esatto ruolo nelle forme ricorrenti sia ancora oggetto di discussione. La Candida isolata da colture rettali in pazienti con VVC si è rivelata
identica a quella ritrovata in sede vaginale, suggerendo che esista un persistente reservoir intestinale del micete (6).
E’ possibile identificare due malattie diverse coinvolgenti la candida in sede vulvovaginale: una forma acuta con eventuali recidive occasionali ed una forma ciclica con frequenti recidive a cadenza circa mensile (VVC).
Nella forma acuta la Candida induce un’azione immunosoppressiva agendo in elevate quantità , mentre nella forma ciclico-
recidivante crea una reazione da ipersensibilità agendo in “piccola quota” in soggetti geneticamente predisposti.
Numerosi sono gli elementi che oggi possono far definire la VVC come una dermatite allergico-irritativa conseguente ad una
reattività a piccole quote di Candida Albicans in soggetti geneticamente predisposti.
La suscettibilità individuale è legata a sostanze endogene deputate al controllo e regolazione dell’infiammazione , in questo caso
a genesi micotica, quali le interleuchine e la lectina legante il mannosio (MBL) (9),che si sono dimostrate avere sovente alterazioni
strutturali conseguenti a polimorfismo genico. Si è ,inoltre, evidenziato in un elevato numero di pazienti con VVC un deficit costitutivo degli inflammasomi di tipo NALP3, macromolecole che regolano la produzione ed il rilascio dell’interleuchina (IL) 1β (10).
Nelle VVC si può pertanto introdurre il concetto del “cut-off vaginale” di Candida,ossia la minima quota di fungo al di sopra
della quale viene innescato un processo di tipo allergico che giustifica gli episodi ciclico-ricorrenti di candidosi vulvovaginale.
Sia lo studio di Sobel et Al. come pure il ReCiDif trial hanno dimostrato come la cura della VVC prevede una profilassi antimicotica di lunga durata (6-12 mesi), ma il tasso di recidiva alla sospensione del trattamento con il fluconazolo rimane comunque
elevato indipendentemente dalla dose totale del farmaco (Sobel et Al. : 3.9 g-ReCidif trial: 4 g).
Il trattamento individualizzato con regime di dosi decrescenti di Fluconazolo (ReCiDif trial) ha riportato un minor tasso di recidive rispetto al protocollo rigido settimanale adottato in modo continuativo per 6 mesi (Sobel et Al.).
Elemento cardine, a nostro avviso, e’ il mantenimento della candida vaginale appena al di sotto della soglia cut-off in grado di
scatenare gli eventi infiammatori su base allergica propri della VVC.
Il Fluconazolo si presta molto bene a tale finalità sia per l’elevata tollerabilità, sia per un favorevole profilo farmacologico; infatti,
il farmaco ha una biodisponibilita’ del 90% con un profilo d’azione che mantiene livelli terapeutici anche per 5 giorni (11).
La dose terapeutica definisce una quantità’ di principio attivo in grado di impedire lo sviluppo di un’ infezione da candida, che
come abbiamo visto e’ legata ad un elevata crescita del fungo con azione immunosoppressiva.
Nella VVC la quantità di micete e’ di parcellare entità pertanto è verosimile che il Fluconazolo mantenga più a lungo la propria
durata d’efficacia. Questa possibilità è ulteriormente incrementata dall’ uso del farmaco alla dose di 200 mg.
Riteniamo che lo schema posologico individualizzato a dosi decrescenti ,dimostratosi più efficace rispetto a quello più rigido
settimanale, debba essere elemento di punta nel protocollo di cura della VVC.
Il microambiente vaginale deve adattarsi gradualmente al mantenimento dell’equilibrio tra la quantità di Candida appena al di
sotto della soglia potenzialmente in grado di scatenare la reazione allergica vulvovaginale, ed i fattori immunoregolatori vaginali responsabili della cascata di eventi infiammatori (linfochine,citochine,MBL,cellule epiteliali vaginali,mastociti,etc.).
I positivi riscontri del nostro studio suggeriscono che il Fluconazolo alla dose di 200mg non deve necessariamente essere protratto a lungo, ma deve essere progressivamente allungato l’intervallo d’assunzione, al fine di creare una sorta di “graduale desensibilizzazione”. Il concetto di “desensibilizzazione”, infatti, prevede la riduzione della sensibilità verso l’allergene, mantenuto
al livello più basso possibile e tale da renderlo inoffensivo.
Il mantenimento della quota di Candida vaginale al livello di non reazione consentirebbe alla donna di sviluppare un meccanismo di difesa immunoregolatoria tale da impedire la crescita del fungo oltre la soglia belligerante una volta sospesa l’assunzione del Fluconazolo.
L’associazione di un probiotico, riteniamo possa avere effetto sinergico coadiuvante nel ripristino dell’omeostasi dell’asse intestino-vagina, elemento perturbato nelle donne con VVC. I prodotti probiotici (Es.Saccharomyces c, Bifidibatteriium l.,etc)
sono elementi specifici autoctoni con i quali l’intestino umano si popola sino dalla nascita; questi provvedono al mantenimento
dell’ecosistema intestinale ed attenuano la risposta infiammatoria dei linfociti T helper (12).
Uno studio randomizzato con placebo che ha utilizzato alcuni probiotici (Lactobacillus acidophilus, L. rhamnosus GR-1 e L. fermentum RC-14) ha dimostrato che questi sono efficaci nel ridurre la colonizzazione vaginale candidosica (13).
Si è scelto di utilizzare il peculiare probiotico (Albival®) dove i diversi ceppi di fermenti lattici sono associati con il Beta Glucano
Saccharomyces cerevisiae,sostanza ad azione immunoregolatrice, il tutto in una particolare formulazione identificabile nella
tecnologia “Fast-Slow Dissolution”,dove i principi attivi efficacemente gastroprotetti, arrivano vivi, forti e numerosi nell’intestino
dove possono insediarsi, colonizzare e riequilibrare l’ecosistema.
I promettenti risultati ottenuti risentono di alcuni limiti legati al numero non elevato di pazienti ed al follow-up di relativa breve
durata, come pure la difficoltà nell’attribuzione del peso terapeutico dei probiotici in aggiunta all’antimicotico sistemico. Ciononostante le positive premesse devono incoraggiare a proseguire nella direzione che porta ad adottare schemi terapeutici
precisi e nello stesso tempo personalizzati, che consentano di agire efficacemente nei confronti dei meccanismi etiopatogenetici della VVC.
Fig.1. Protocollo terapeutico con utilizzo di Fluconazolo 200 mg + probiotico Albival
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Fluconazolo 200mg : 1 cpr a dì alterni x 1 settimana Albival : 1 cpr tre volte al giorno per 1 settimana
Fluconazolo 200mg : 1 cpr / settimana x 4 settimane
Fluconazolo 200mg : 1 cpr dopo 10gg
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Albival : 2 cpr/die per almeno 2 mesi
Fluconazolo 200mg : 1 cpr dopo 15gg
Fluconazolo 200mg : 1 cpr dopo 20gg
Fluconazolo 200mg : 1 cpr dopo 30gg poi STOP
Bibliografia.
(1) Sobel JD. Vulvovaginal candidosis. Lancet. 2007 Jun 9;369(9577):1961-71.
(2) Sobel JD. Candida vulvovaginitis. Semin Dermatol. 1996 Mar;15(1):17-28
(3) Stewart DE, Whelan CI, Fong IW, Tessler KM. Psychosocial aspects of chronic, clinically unconfirmed vulvovaginitis. Obstet Gynecol. 1990 Nov;76(5 Pt 1):852-6.
(4) Sobel JD, Wiesenfeld HC, Martens M, Danna P, Hooton TM, Rompalo A,et Al. Maintenance fluconazole therapy for recurrent vulvovaginal candidiasis. N Engl J Med. 2004 Aug 26;351(9):876-83
(5) Donders G, Bellen G, Byttebier G, Verguts L, Hinoul P, Walckiers R,et Al. Individualized decreasing-dose maintenance fluconazole regimen for recurrent vulvovaginal candidiasis (ReCiDiF trial). Am J Obstet Gynecol. 2008 Dec;199(6):613.e1-9.
(6) Miles MR, Olsen L, Rogers A. Recurrent vaginal candidiasis.Importance of an intestinal reservoir. JAMA 1977; 238: 1836–87
(7) Reid G, Bruce AW. Urogenital infections in women: can probiotics help? Postgrad Med J. 2003 Aug;79(934):428-32.
(8) Bertholf ME, Staff ord MJ. Colonization of Candida albicans in vagina, rectum, and mouth. J Fam Pract 1983; 16: 919–24.
(9) Babula O, Linhares IM, Bongiovanni AM, Ledger WJ, Witkin SS. Association between primary vulvar vestibulitis syndrome, defective induction of tumor necrosis factor-alpha, and carriage of the mannose-binding lectin codon 54 gene polymorphism. Am J Obstet Gynecol. 2008 Jan;198(1):101.e1-4.
(10) Lev-Sagie A, Prus D, Linhares IM, Lavy Y, Ledger WJ, Witkin SS. Polymorphism in a gene coding for the inflammasome component NALP3 and recurrent vulvovaginal candidiasis in women with vulvar vestibulitis syndrome. Am J
Obstet Gynecol. 2009 Mar;200(3):303.e1-6
(11) Brammer KW, Farrow PR, Faulkner JK. Pharmacokinetics and tissue penetration of fluconazole in humans. Rev Infect Dis. 1990 Mar-Apr;12 Suppl 3:S318-26
(12) Reid G, Charbonneau D, Erb J, Kochanowski B, Beuerman D, Poehner R, et Al. Oral use of Lactobacillus rhamnosus GR-1 and L. fermentum RC-14 significantly alters vaginal flora: randomized, placebo-controlled trial in 64 healthy women. FEMS Immunol Med Microbiol. 2003 Mar 20;35(2):131-4
(13) Falagas ME, Betsi GI, Athanasiou S. Probiotics for prevention of recurrent vulvovaginal candidiasis: a review. J Antimicrob Chemother. 2006 Aug;58(2):266-7