Scheda Iscrizione e Informazioni Utili definitiva
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Scheda Iscrizione e Informazioni Utili definitiva
I° Convegno di Chirurgia Mini – Invasiva ed Innovazione Tecnologica nella realtà Ospedaliera dei Castelli Romani Villa Degli Angeli **** Castel Gandolfo, 29/30 novembre 2013 Sede del Congresso: Hotel Villa Degli Angeli **** - Via Spiaggia del Lago, n° 32 – 00040 Castel Gandolfo – Tel: 06/93668241 Segreteria Organizzativa e Provider ECM: NICO S.r.l. Via Aurora, 39 - 00187 Roma - Tel. 06 48906436 - 42012177 - Fax 06 4821566 E-mail: [email protected] - Web Site: www.nicocongressi.it Iscrizione al Congresso: La quota d’iscrizione al Congresso è di €. 50,00 (Iva Inclusa). La presente scheda debitamente compilata dovrà essere ritornata alla NICO S.r.l. a mezzo fax 06 4821566 oppure via email [email protected] , unitamente alla copia del bonifico bancario effettuato per il pagamento dell’ iscrizione. Dati per effettuare il bonifico bancario: bonifico intestato a NICO S.r.l.- Banca di Credito Cooperativo di Signa - Agenzia di Signa- Piazza Michelacci, n° 1-2 C/C 81105 - CIN: N - ABI: 08866 - CAB: 38110 - IBAN CODE: IT34N0886638110000000081105 - SWIFT: ICRAIT3FO20. Accreditamento ECM: L’Evento Formativo ha ottenuto nr. 15 Crediti ECM per la figura professionale di Medico Chirurgo nelle discipline di Anestesia e Rianimazione, Chirurgia Generale, Gastroenterologia, Oftalmologia, Radiodiagnostica. Tecnico Sanitario di Radiologia Medica, Infermiere. Compilare in stampatello leggibile: Cognome …………………………………………………………………………………… Nome ……………………………………………………………………………………… Indirizzo …………………………………………………………………………………... CAP ……………. Città …………………………Provincia …… Qualifica professionale (obbligatoria) ……………………………………………………. Tel. …………… Fax. ……………… Cell. ………………………… e-mail ………………………………………………………………….. Codice Fiscale (obbligatorio ai fini dell’ECM)……………… Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi del “Codice in materia di protezione di dati personali” (D.L. 30 giugno 2003 n° 196) I dati non saranno diffusi né comunicati a soggetti diversi da quelli che concorrono alla prestazione dei servizi richiesti. Data …………………………..…………………… Firma ………………………………… Come raggiungere la sede congressuale: Hotel Villa degli Angeli **** Via Spiaggia del Lago, n° 32 – 00040 Castel Gandolfo –Tel: 06/ 9366 8241 In Auto: 15 minuti dall'uscita n° 23 (via Appia) del Grande Raccordo Anulare, direzione Albano Laziale. In Treno: 30 minuti dalla stazione di Roma Termini, treno per Albano Laziale, con servizio navetta dalla stazione di Castel Gandolfo all'Hotel. In Aereo: 30 minuti dall'aeroporto di Fiumicino, 10 dall'aeroporto di Ciampino, e il trasferimento all'Hotel può essere effettuato con treno, taxi. Per informazioni si prega di voler contattare la Segreteria Organizzativa e Provider ECM: NICO S.r.l. Via Aurora, n° 39 00187 Roma Tel. 06 48906436 - 42012177 Fax 06 4821566 E-mail: [email protected]—Web Site: www.nicocongressi.it