Scarica il consenso informato per la profilassi anti-D

CASA DI CURA “VILLA MARGHERITA”
UNITÀ DI DIAGNOSI PRENATALE
DIAGNOSTICA ECOGRAFICA VILLA MARGHERITA
Consenso informato alla terapia dell’immunoprofilassi
per pazienti con fattore RH NEGATIVO
Io sottoscritta________________________________________________________________________________________________
nata il _____/ _____/ _____a ___________________________________________ prov. ________, dichiaro di essere stata
informata dal Dott. _____________________________________________________ (firma leggibile)
e in presenza __________________________________________________________ (firma leggibile)
che:
a) la mia situazione clinica richiede terapia con IMMUNOGLOBULINE ANTI-D;
b) la terapia con emoderivati non è esente da rischi sia di natura infettiva che immunologica,
nonostante l’effettuazione di tutte le procedure previste dalla vigente normativa.
In base alle informazioni ottenute:
❑ACCONSENTO
❑RIFIUTO
di essere sottoposta alla somministrazione del farmaco.
Roma, ______________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
(firma del paziente)
(firma di chi pratica la profilassi anti-D)
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Via di Villa Massimo, 48 – ROMA – tel. 06 86275591-2