Il bambino con sanguinamento GI

Il bambino con
sanguinamento GI
Roberto Berni Canani
Dipartimento di Pediatria
Laboratorio Europeo per lo Studio delle Malattie Indotte da Alimenti
Università degli Studi di Napoli “Federico II”
Quali appronfondimenti ?
Definizione del sintomo
 Diagnostica differenziale
 Suggerimenti per ottimizzare risorse e
razionalizzare l’approccio
 Cosa fare sul territorio e quando inviare
al Centro

Università degli Studi
di Napoli “Federico II”
Definizione del sintomo
EMATEMESI
EMATOCHEZIA
MELENA
Valvola Ileocecale
Legamento del Treitz
ALTO
RETTORRAGIA
MEDIO
BASSO
Università degli Studi
di Napoli “Federico II”
Definizione del sintomo
EMATEMESI
EMATOCHEZIA
MELENA
RETTORRAGIA
Grave
emorragia
prossimale
Valvola Ileocecale
Legamento del Treitz
ALTO
MEDIO
BASSO
Università degli Studi
di Napoli “Federico II”
Definizione del sintomo
Sanguinamento GI acuto: <3 gg, spesso
severa anemia, sintomi clinici,
trasfusione, spesso a partenza dal tratto
superiore
Sanguinamento GI cronico: perdita
intermittente e/o scarsa per >3 gg, sangue
occulto +, a.sideropenica, melena,
ematochezia
Università degli Studi
di Napoli “Federico II”
Approccio
Il punto chiave è individuare quale
paziente necessita di un approccio
diagnostico “aggressivo” e quale no:
severità del sanguinamento.
Importanza dell’anamnesi (valutazione
fattori di rischio) e della valutazione
clinica.
Università degli Studi
di Napoli “Federico II”
E’ sangue ?
Sangue rosso vivo
 Coloranti
 Gelatine
 Bevande colorate
 Caramelle
 Barababietole
 Pomodoro
 Sciroppi antibiotici
Melena
 Preparati di ferro
 Spinaci
 Liquerizia
 Uva
 Mirtilli
Università degli Studi
di Napoli “Federico II”
Hemoccult
reagente: resina di guaiaco
reidratato o non reidratato
Attività perossidasica
dell’Hb
Test immunologico
ricerca quantitativa
dell’emoglobina nelle feci
con metodica
immunocromatografica
influenzato dall’assunzione
non richiede restrizioni
di alcuni alimenti, ferro,
dietetiche o farmacologiche
FANS e vitamina C
è positivo anche per
sanguinamenti
sopraduodenali
è positivo solo per
sanguinamenti
sottoduodenali, anche
modesti
Università degli Studi
di Napoli “Federico II”
Università degli Studi
di Napoli “Federico II”
Università degli Studi
di Napoli “Federico II”
Valutazione clinica
Definire il tipo di sanguinamento:
 Colore ,
 Quantità e durata,
 Rapporto con feci: riveste (ano), misto (prox), da solo (polipi, Meckel)
 Assunzione di farmaci (antibiotici, FANS)
Caratteristiche delle feci:
 Dure (fissure, ragadi)
 Muco e sangue (colite)
 Diarrea (infezioni, AA, MICI),
Sintomi associati:
 Dolori addominali (infezioni, MICI)
 Vomito, pianto, distensione addominale (inveginazione, complicanza di colite)
 Manifestazioni extraintestinali:arterite, uveite, e.nodoso, episclerite=MICI;
epatite, colangite, pancreatite=MICI; teleangectasie=S.Rendu Osler;
petecchie=S.Shoenlein Henoch; melanosi cutanee= S. Peutz Jegers; S.di
Turner= teleangectasie intestinalki; coagulopatie, terapia anticoagulanti,
collagenopatie S.Ehlkers Danlos.
Università degli Studi
di Napoli “Federico II”
Cosa valutare all’EO








Stato nutrizionale e accrescimento
Lesioni cutanee
Ispezione bocca e naso
Aree di dolorabilità alla palpazione addominale
Organi ipocondriaci
Ispezione della regione ano-rettale
Ricerca fecalomi
Parametri vitali (FC, PA, FR)
Università degli Studi
di Napoli “Federico II”
Determinare la severità del
sanguinamento GI
Spostando il paziente da una posizione
supina ad una seduta variazione di:
FC > 20 bpm
 P.A. > 100 mmHg

Perdita >20% del volume ematico
circolante.
Università degli Studi
di Napoli “Federico II”
Quando ricoverare
Neonati: sempre
Lattanti e bambini più grandi, se:
 rettorragia abbondante,
 con diarrea e vomito profusi e difficoltà per
ORS,
 forti dolori addominali,
 compomissione sensorio,
 condizione nota
Università degli Studi
di Napoli “Federico II”
SCORE SHOCK EMORRAGICO ( AAP)
Stadio 1
Stadio 2
Stadio 3
Perdita sangue %
< 15
15-25
25-40
Riempimento
cap,are (sec)
<3
>3
5
>5
Sensorio
normale
Irritabile
Letargico
non reattivo
FC
normale
aumentata
aumentata
aumentata
P.sistolica
normale
normale
normale/
diminuita
diminuita
Diuresi
normale
normale/
diminuita
diminuita
diminuita
Stadio 1: Valutazione perdite
Stadio 2: Ripristino volemia
Stadio 3: Ripristino volemia + emazie
Stadio 4: Intensiva, intubazione
Stadio 4
40
Università degli Studi
di Napoli “Federico II”
Ematemesi
(o ematochezia/melana con aspirato gastrico +)
Sangue ingerito: epistassi, flogosi
AVR,LM, dentizione, tonsillectomia.
 Lesioni mucosali: esofagite, MalloryWeiss, m.ulceroso-peptica, varici.

Università degli Studi
di Napoli “Federico II”
Quando l’EGDS?
Università degli Studi
di Napoli “Federico II”
Fattori prognostici negativi
Università degli Studi
di Napoli “Federico II”
Sanguinamento GI severo
MODIFICA DELLA PRESSIONE SISTOLICA < 20
mmHg RISPETTO ALLA BASALE E/O CALO
DELL’Hb IN < 12 ORE DI OLTRE 2 gr/dL
Università degli Studi
di Napoli “Federico II”
Presidi terapeutici

Correggere coagulopatia e squilibrio
indroelettrolitico e anemia

Antibiotici ev (celalosporine III, chinolonici)

Inibitori acidità gastrica (IPP)

Vasocostrittori splancnici (octrotide)
Stabilizzazione
Condizioni Stabili se ABRI > 0.75
Università degli Studi
di Napoli “Federico II”
Timing dell’EGDS
Entro 12-24 ore
In emergenza se:
 Instabilità emodinamica
 Shock ipovolemico
 Sangue rosso vivo
abbondante dal sondino NG
 Sospetta emorragia da varici
esofagee
Università degli Studi
di Napoli “Federico II”
Università degli Studi
di Napoli “Federico II”
Intestino tenue
•
DM E’ LA CAUSA PIU’ FREQUENTE DI
SANGUINAMENTO DELL’INTESTINO
TENUE
•
RETTORRAGIA O MELENA COME
PRESENTAZIONE CLINICA
•
DIAGNOSI CON SCINTIGRAFIA CON
TC 99 NEL 88% DEI CASI
•
LAPAROSCOPIA ESPLORATIVA
- Bisogna pensarci se SG acuto ( rettorragia o melena) con dolori
addominali e importante anemizzazione
Università degli Studi
di Napoli “Federico II”
Sanguinamento oscuro-occulto
Prevalenza: 5% dei SG
 Sanguinamento severo in oltre 10 % dei casi
 Rischio di risanguinamento > 70% entro i 6
mesi in caso di mancata diagnosi
 Possono assumere carattere d’urgenza e
rappresentare un emergenza
(1. Meckel, 2. Malformazioni Vascolari)

Università degli Studi
di Napoli “Federico II”
Perdite GI e bilancio del ferro
Anemia sideropenica > 5 ml di sangue/die
Sanguinamento oscuro-occulto
Sierologia per celiachia
 EGDS (H.pylori)
 Ileocolonscopia
 Scintigrafia
 Videocapsula
 Enteroscopia (intraoperatoria)
 Laparoscopia

Università degli Studi
di Napoli “Federico II”
S.Rendu-Osler
Università degli Studi
di Napoli “Federico II”
INDICAZIONI (età > 5aa, peso > 17 Kg)
• MC
• Poliposi
• Malformazioni vascolari
• Sanguinamento da cause ignote
AA del neonato/lattante
- Proctocolite 







Età media 2 mm
Sangue macroscopico nelle feci con
muco
Assenza sintomi sistemici
Piastrinosi > 450 x 109/L
PLV/soia/LM
SPT e RAST -/APT +
Meccanismo cellulo -mediato
Risoluzione entro 1-2 aa
Università degli Studi
di Napoli “Federico II”
Proctocolite
Università degli Studi
di Napoli “Federico II”
DIETARY PROTEIN-INDUCED PROCTOCOLITIS IN
CHILDHOOD
Università degli Studi
di Napoli “Federico II”
6 yr study period: 96 patients
31 chronic constipation with anal fissures
28 IBD (16 CD, 11UC)
20 allergic eosinophilic proctocolitis
7 infectious colitis
4 unexplained
3 juvenile polyps
1 solitary rectal ulcer
1 rectal angiodysplasia
1 Heiner’s syndrome
ITALIAN PAEDIATRIC IBD REGISTER -SIGENP
DIAGNOSIS PER YEAR
70
UC
60
CD
IC
50
40
30
20
10
2002
2001
2000
99
98
97
96
95
94
93
92
91
90
89
88
87
86
85
84
83
82
81
80
79
74
0
Università degli Studi
di Napoli “Federico II”
CASISTICA NAZIONALE DEL REGISTRO MICI SIGENP
SINTOMI ALL’ESORDIO
SINTOMI
RCU
MC
CI
Diarrea e sangue
59.4%
29.7%
44.8%
Dol. addominali
47.5%
67.7%
54.3%
Rettorragia
22.5%
5.2%
Perdita di peso
20.3%
50.2%
16.4%
16.4%
Feci con sangue
18.4%
8.3%
19.8%
Anemia
15.9%
24.3%
12.9%
Diarrea cronica
15%
37.7%
13.8%
Tenesmo
11.5%
2.7%
0.9%
Astenia
11.4%
41.7%
5.1%
Artralgia
6%
22.9%
Febbre
5.5%
18.2%
6.9%
12.9%
CASISTICA NAZIONALE DEL REGISTRO MICI SIGENP
SINTOMI ALL’ESORDIO
SINTOMI
RCU
MC
CI
Anoressia
4.6%
21.9%
4.3%
Distensione addominale
2.3%
2.9%
4.3%
Enterorragia
2.3%
1.2%
4.3%
Vomito
2%
8.7%
4.3%
Sangue occulto nelle feci
2%
5.9%
5.1%
Malattia perianale
1.9%
14.2%
4.3%
Ulcero orali
1.5%
8.1%
1.7%
Appendicectomia
1.3%
2.6%
0.8%
Stipsi
1.2%
1.6%
Addome acuto
0.7%
2.4%
Fistola
0.4%
6.9%
Subocclusione
0.4%
2%
0.8%
0.2%
MANIFESTAZIONI EXTRAINTESTINALI: 25-35%
Perdita di peso, ritardo di crescita, ritardo
puberale
Uveite
Episclerite
Irite
Ulcere Aftoidi
Febbre
Anemia, ipoalbum., trombocitopenia
Episclerite, uveite, cheratite
Osteoporosi, artrite-artralgie, necrosi
asettica
Spondilite
Colangite
Sclerosante
Malattie
Epatobiliari
Nefrolitiasi
Sacroiliite
Eritema nodoso, pioderma gangrenoso
Glomerulonefrite, nefrolitiasi, amiloidosi,
idronefrosi, fistole enterovescicali
Trombosi, tromboflebite, vasculite,
ipercoagulabilità
Artrite
Eritema Nodoso
Piod.gangrenoso
Steatosi epatica, epatite, colelitiasi,
amiloidosi, colangite sclerosante
Pancreatite
Università degli Studi
di Napoli “Federico II”
Esordio subdolo

Calo ponderale: 58% dei casi; genesi multifattoriale: ↓
apporto di nutrienti; attività della malattia con rilascio di
citochine pro-infiammatorie, aumento delle perdite di
proteine

Rallentamento della crescita staturale: il 35% dei pz
con MC e il 10% dei pz. con RCU presenta rallentamento
della crescita

Febbre di lunga durata, nausea, vomito, letargia,
ritardo dello sviluppo puberale
Università degli Studi
di Napoli “Federico II”
ESAMI DIAGNOSTICI
Marker infiammatori:
VES, proteina C-reattiva
Indagini nutrizionali:
Albumina, PT, Quick, Fe, Ca, ALP
Altri es. laboratorio:
Emocromo, funz. epatica e pancreatica,
ASCA, pANCA, test permeabilità intest.
Esami su feci:
Indagini microbiologiche
Sangue occulto
Calprotectina
Radiologia:
Ecografia, tenue seriato
Università degli Studi
di Napoli “Federico II”
EFFICACIA DIAGNOSTICA DEI TEST NON
INVASIVI
SENSIBILITA’ SPECIFICITA’
(%)
(%)
V.P.P.
(%)
V.P.N.
(%)
92
70
46
80
85
89
63
91
63
89
67
46
Ecografia ultima
ansa ileale
74
78
83
67
Scintigrafia con granulociti
marcati
87
64
76
78
100
67
82
100
56
100
100
60
Calprotectina
ASCA o pANCA
Permeabilità intestinale
Calprotectina e/o
ecografia ultima ansa ileale
e/o ASCA o pANCA
Calprotectina +
ecografia ultima ansa ileale +
ASCA o pANCA
Berni Canani R. et al JPGN 2004
USO INTEGRATO DI TEST NON-INVASIVI
•
•
Positività di
calprotectina fecale,
esame ecografico e
ASCA/pANCA
•
Negatività di tutte
e tre le indagini
•
Tre Indagini
negative
Tre Indagini positive
3.5 %
99.7 %
•
Probabilità stimata
di avere una MICI
•
Probabilità
stimata di avere
MICI
Berni Canani R. et al JPGN 2004
Università degli Studi
di Napoli “Federico II”
Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali
M2A
Capsule
Endoscopy®
Dimensioni:
Durata
esame:
Analisi
immagini:
Limiti:
11x27
mm
Peso:
3.5
gr
8
ore
1.5
ore
No
biopsie
Visuale
140°
Costi:
500
€
ad
esame
e
circa
30.000
€
per
il
Software
Anno 2003
EMORRAGIA
DIGESTIVA (ICD 9 578)
879 (5%)
18275
Da 0 a 14 aa
Da 15 a >75 aa
Emorragia digestiva superiore non varicosa
Rianimazione
PPI
Endoscopia
Diagnostica
Terapia endoscopica
Non diagnostica
Stop
Non stop
angioTC
Stop
Non stop
Terapia medica
Chirurgia
Endoscopia di controllo
TEST NON INVASIVI

Marcatori Sierologici: ASCA, pANCA

Marcatori flogosi mucosale: calprotectina fecale,
studio ecografico dello spessore parietale,
scintigrafia

Marcatori integrità intestinale: Test di permeabilità
Università degli Studi
di Napoli “Federico II”
AA nel neonato/lattante
- Iperplasia linfoide -
Infiltrato di linfociti γδ
Università degli Studi
di Napoli “Federico II”