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DOMANDA ISCRIZIONE NELLA LISTA AGGIUNTA DI CITTADINI DI UNO
STATO MEMBRO DELL’UNIONE EUROPEA per le ELEZIONI EUROPEE
Al Sindaco del Comune di LAVIS
C/o UFFICIO ELETTORALE
Via Matteotti 45
38015 LAVIS (TN)
Io sottoscritto/a_____________________________________nato/a a ______________________
il _________________, e residente a LAVIS in ______________________________________
n. telefono___________________________________ cell._____________________________
e-mail_____________________________________________
ai sensi dell’art.2, comma 2, del D.L. giugno 1994, n.408, convertito, con modificazioni, nella legge
3 agosto 1994, n.483 e modificato dell’art. 15 della legge 24 aprile 1198, n.128,
CHIEDE
di essere iscritto/a nella lista elettorale aggiunta per poter esercitare il diritto di voto in occasione
delle prossime consultazioni elettorali europee e, a tal fine, sotto la propria responsabilità,
DICHIARA
di voler esercitare esclusivamente in Italia il diritto di voto alle elezioni europee;
• di essere di cittadinanza ______________________;
• di essere residente a LAVIS in ________________________________;
• che l’indirizzo nello Stato di origine è il seguente:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________;
• di essere in possesso della capacità elettorale nello Stato di origine;
• di non trovarsi in alcuna delle condizioni giudiziarie, penali o civili, che comportino per lo Stato
italiano e/o per lo Stato di origine la perdita dell’elettorato attivo.
LAVIS, ____________________
FIRMA DICHIARANTE
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