Dichiarazione terre e rocce da scavo. Data

Comune di Civitella Paganico - Comune di Cinigiano
Provincia di Grosseto
Ufficio Tecnico e Attività Produttive (Urbanistica - Edilizia Privata - Ambiente - SUAP)
 Al Servizio Edilizia Privata per interventi relativi a destinazione d’uso residenziale
 Allo SPORTELLO PER LE ATTIVITÀ PRODUTTIVE S.U.A.P. per interventi relativi a tutte le altre destinazioni
DICHIARAZIONE RELATIVA A TERRE E ROCCE PROVENIENTI DA SCAVO
ai sensi del D.Lgs 152/06
(Ai sensi e per gli effetti di cui alla Legge n. 196/03, i dati che seguono verranno utilizzati al solo fine degli adempimenti di Legge)
Cognome e Nome
Titolare del
Titolo Abilitativo
C.F .
Nato a
Prov.
Residente in
Via e n. civico
Cognome e Nome
Titolare del
Titolo Abilitativo
Progettista
Nato il
C.F.
Nato a
Prov.
Residente in
Via e n. civico
Nato il
Cognome e Nome o ragione sociale
Partita Iva C.Fiscale
Ordine o Collegio e N. di iscrizione
Nato il
Nato a
Studio Professionale in
Via e N.° civico
e-mail
Tel.
Fax
Cognome e Nome o ragione sociale
Partita Iva C.Fiscale
Ordine o Collegio e N. di iscrizione
Nato il
Nato a
Studio Professionale in
Via e N.° civico
e-mail
Tel.
Direttore dei
Lavori
Fax
in relazione agli scavi da eseguirsi in :
località......................................................... via ……………..…………………………......fg…….…p.lla…………,
destinazione urbanistica ………………………………………………….……,
Soggetto al seguente titolo abilitativo ………………………………………………………………………………………
Dato atto che i lavori di cui alla pratica edilizia in parola risultano assoggettati alle disposizioni del D. Lgs. 152/2006 e
s.m.i. ai fini del rispetto della normativa in materia ambientale,
COMUNE DI CIVITELLA PAGANICO
Via I Maggio n. 6 – 58045 Civitella Marittima
Tel. 0564 900407 Fax 0564 900414
[email protected]
COMUNE DI CINIGIANO
P.le Capitano Bruchi n. 3– 58044 Cinigiano
Tel. 0564 993407 Fax 0564 994103
[email protected]
Comune di Civitella Paganico - Comune di Cinigiano
Provincia di Grosseto
Ufficio Tecnico e Attività Produttive (Urbanistica - Edilizia Privata - Ambiente - SUAP)
consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste
dall’art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del D.P.R. n° 445/2000 e s.m.e.i. :
DICHIARANO
(barrare l’ipotesi che ricorre tra i casi 1,2 e 3):
- che la quantità di terre e rocce escavate è di mc: …………….;
 1. che i materiali prodotti non rientrano nel campo di applicazione della parte IV del D.lgs 152/06 in quanto saranno
riutilizzate in sito, ai sensi dell’art. 185, comma 1, lettera c) bis del Dlgs medesimo, come esplicitamente dimostrato con
i relativi elaborati progettuali (Tav. n. …………………………………………………….…….)
 2. che i materiali prodotti saranno riutilizzati come sottoprodotto, nel rispetto di tutte le condizioni prescritte all’art.
186, comma 1 del D.Lgs. 152/06, come esplicitato nel relativo progetto/piano di riutilizzo, parte integrante del progetto,
cui si rimanda per le dovute verifiche, con le caratteristiche che di seguito si riportano:
2.1 Sito/Impianto di destinazione presso il quale saranno effettivamente utilizzate
Ubicazione…………………………………………………………………......................................
Destinazione Urbanistica…………………………………………………….................................
Titolo abilitativo (per riutilizzo in cantiere)/Titolo per esercizio dell’attività (per riutilizzo in
ambito di processi produttivi)…............................................................................................................
2.2 Idoneità per la destinazione esplicitamente dimostrata negli elaborati del progetto
tramite (barrare l’ipotesi che ricorre):
 caratterizzazione dei materiali, come da progetto/piano di riutilizzo (analisi del terreno);
 verifica che il sito non è mai stato interessato da attività od eventi di potenziale
contaminazione;
2.3 Ubicazione dell’eventuale deposito temporaneo, nei limiti di cui al D.lgs 152/06 art. 186
Comune di…………………............................via/p.zza……………………………………………
 3. che i materiali, non rispettando le condizioni di cui all'art 186 comma 5, sono sottoposte alle disposizioni in materia
di rifiuti di cui alla parte IV del D.Lgs. 152/06;
N.B. in tutti i casi il trasporto delle terre e rocce da scavo, sarà effettuato con autocarri senza l’emissione dei “formulari di identificazione del rifiuto” perché detti materiali, a seguito del presente progetto/segnalazione, ai sensi dell’art. 186, comma 1 del D.L.gs.
n°152/2006, non sono da considerarsi rifiuti. Il presente modulo non è da compilarsi nel caso di trasporto a discarica di calcinacci.
Civitella M.ma lì.................................................
Firma e Timbro del Progettista
ALLEGARE FOTOCOPIA DOCUMENTO DI IDENTITA’
IL/I DICHIARANTE/I
ALLEGARE FOTOCOPIA DOCUMENTO DI IDENTITA’
Firma e Timbro del Direttore dei lavori
ALLEGARE FOTOCOPIA DOCUMENTO DI IDENTITA’
la presente il/la sottoscritto/a accetta che tutte le informazioni rese e relative a stati, fatti e qualità personali, saranno trattate e utilizzate dall’Amministrazione Comunale, per
quanto strettamente necessario, ai soli fini del procedimento cui si riferisce, comunque, nei termini con le modalità previste alle vigenti disposizioni del decreto legislativo del
30 giugno 2003 n. 196 in materia di “Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali” e successive modifiche ed integrazioni.
La presente dichiarazione è soggetta alle prescrizioni previste dalle vigenti norme di legge e regolamentari nonché dalle norme di R.U. e di attuazione dello stesso nonché
alle prescrizioni contenute in provvedimenti ed atti di altri uffici ed enti. La presente dichiarazione è subordinata alla veridicità delle dichiarazioni, autocertificazioni ed attestazioni prodotte dall’interessato, salvi i poteri di verifica e di controllo delle competenti Amministrazioni e le ipotesi di decadenza dai benefici conseguiti ai sensi e per gli effetti di
cui al D.P.R.445/00.
COMUNE DI CIVITELLA PAGANICO
Via I Maggio n. 6 – 58045 Civitella Marittima
Tel. 0564 900407 Fax 0564 900414
[email protected]
COMUNE DI CINIGIANO
P.le Capitano Bruchi n. 3– 58044 Cinigiano
Tel. 0564 993407 Fax 0564 994103
[email protected]