I TUMORI del CORPO dell`UTERO: STRATEGIE TERAPEUTICHE A

U.O.C.GINECOLOGIA OSTETRICIA
OSPEDALE DELL’
DELL’ANGELO
MESTRE VENEZIA
DIRETTORE: T. MAGGINO
Regione Veneto
Azienda ULSS 12
I TUMORI del CORPO dell’UTERO: STRATEGIE
TERAPEUTICHE A CONFRONTO
Torino 26 febbraio 2010
CESARE ROMAGNOLO
Responsabile U.O. Ginecologia Oncologica
Ospedale dell’Angelo Mestre – Venezia
[email protected]
COLLEGIO TRIVENETO dei PRIMARI di
OSTETRICIA e GINECOLOGIA
PROPOSTA DI PERCORSI
CLINICI NEL CARCINOMA
ENDOMETRIALE
Documento redatto e rivisto con la collaborazione
di : P.Zola (Torino), E.Sartori (Brescia), F.Landoni
(Milano), A.Gadducci (Pisa), T.Maggino (Mestre-VE),
C.Romagnolo (Mestre –VE)
I TUMORI “ISTOTIPI SPECIALI” E NON EPITELIALI
Istotipi
ISTOTIPI SPECIALI:
Adenocarcinoma Sieroso Papillifero
Adenocarcinoma a Cellule Chiare
Carcinoma Squamoso
Adenocarcinoma Mucoepidermoide
Carcinoma di tipo Misto
Carcinoma Indifferenziato
I TUMORI “ISTOTIPI SPECIALI” E NON EPITELIALI
Diagnosi
PREOP:
visita ginecologica
ecografia pelvica
curettage endometriale
isteroscopia e biopsia mirata
I TUMORI “ISTOTIPI SPECIALI” E NON
EPITELIALI
ISTEROSCOPIE DIAGNOSTICHE
dal 10 2004 al 06 2006
N
ISTEROSCOPIE ESEGUITE
%
2193
(100)
811
632
31
(37)
(29)
(1.4)
DIAGNOSI ISTEROSCOPICA:
POLIPO ENDOMETRIALE
REPERTO DI NORMALITA’
SOSPETTO DI NEOPLASIA
Comunicazione personale
I TUMORI “ISTOTIPI SPECIALI” E NON
EPITELIALI
Diagnosi
PREOP: ESAMI OPZIONALI
eco/RMN per infiltrazione miometriale
eco/RMN per infiltrazione cervicale
TC vs PET vs RM
TC cerebrale
Scintigrafia ossea
I TUMORI “ISTOTIPI SPECIALI” E NON
EPITELIALI
Diagnosi
INTRAOP:
ISTOTIPO
GRADING
INFILTRAZIONE
STADIO
I TUMORI “ISTOTIPI SPECIALI” E NON
EPITELIALI
Diagnosi
NECESSITA’ DI STADIAZIONE CHIRURGICA:
Linfadenectomia pelvica e lomboaortica
Stadiazione chirurgica intensiva
Citoriduzione
STAGING CHIRURGICO LPT o LPS
STADIO I-II A
ESPLORAZIONE ADDOMINO-PELVICA
CITOLOGIA PERITONEALE
ESPLORAZIONE LNF
LNF PELVICA: opzioni
G3, qualsiasi inf.
miometrilae
IN OGNI CASO
G1- G2
Istotipi speciali
Valutazione infiltrazione
miometriale
Eco TV o RMN
Esame MACRO estemporaneo
Infiltrazione
< 50%
Raccomandato
Almeno sampling
Esame MICRO al congelatore
Infiltrazione
> 50%
Linfoadenectomia
I TUMORI “ISTOTIPI SPECIALI” E NON
EPITELIALI
Diagnosi
POSTOP: ISTOTIPO
GRADING
INFILTRAZIONE
STADIO
IMMUNOISTOCHIMICA
CARCINOMA SIEROSO PAPILLIFERO
_________________________________________
• Clinica: rappresenta il 10% dei casi nei Centri di riferimento ma
solo 1% in uno studio di popolazione in Norvegia (Abeler VM 1990).
Età 39-93; in genere postemenopausa.
Generalmente più anziane (Più freq.fine sesta decade).
Più spesso HRT in precedenza.
Spesso associata atipica cervicale.
• Macro: utero piccolo ed atrofico; tumore esofitico e aspetto
papillare.
Profondità invasione difficile da definire alla macro.
A volte diagnosi su curettage e macro sul pezzo si trova solo polipo
(Carangiu ML 1997; Scherman ME 1995; Soslow RA 2000; Wheeler DT 2000).
CARCINOMA SIEROSO PAPILLIFERO
_________________________________________
• Carcinoma endometriale intraepiteliale (EIC):
a volte presente in vicinanza al carcinoma
sieroso, è formato da uno o più strati di cellule
altamente atipiche che rivestono un endometrio
atrofico e si estendono nelle ghiandole normali.
Difficile DD con ca endometrioide
(Ambros RA 1995; Spiegel gw 1995)
CARCINOMA SIEROSO PAPILLIFERO
_________________________________________
Trattamento
Ha propensione ad invasione di miometrio e spazi linfatici.
EIC ha tendenza a dare meta sulla superficie di tube, ovaio, peritoneo, mucosa
della cervice pur in assenza di malattia macroscopica in queste sedi (Sherman
ME 1992; Wheeler DT 2000). Tale invasione delle superfici peritoneali si verifica
precocemente; molti studi riportano una sottostadiazione nel 40% delle pz con
ca. sieroso (Carcangiu ML 1990; Dunton CJ 1991).Può dare meta a fegato, cervello
e pelle.
Chirurgia
ITA+SOB+omentectomia, staging chirurgico, citologia peritoneale, sampling N
pelvici e paraortici, citoriduzione ottimale
Boruta DM
Gynecol.Oncol.2009
CARCINOMA SIEROSO PAPILLIFERO
_________________________________________
LA CORRETTA DIAGNOSI DIFFERENZIALE
CON CA ENDOMETRIOIDE IA IN PRE
OPERATORIO CONDIZIONA LA SCELTA
TERAPEUTICA:
VIA LPS vs LPT
STAGING CHIRURGICO INTENSIVO
POSSIBILE TRATTAMENTO CONSERVATIVO
CARCINOMA A CELLULE
CHIARE
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Clinica
Prevalenza 1-6%;
Pz in genere più anziane (tarda sesta decade) (Kanbour-Shakir A 1991);
Occasionalmente è confinato in un polipo (Kanbur-Sakir A 1991).
Tende ad essere di alto grado, infiltrazione profonda, invasione N pelvici e
lomboaortici, in stadio avanzato alla diagnosi (Sakuragi n 2000).
Macro
Aspetto macroscopico non distintivo.
CARCINOMA MUCINOSO
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Prevalenza
rappresenta 1-9% dei carcinomi dell’endometrio
Diagnosi differenziale
DD con ca di origine da endocervice
Primitivo dell’endometrio:
In genere presente iperplasia dell’endometrio
Se G1 o G2 in genere esprimono ER e/o PgR
Vimentina in genere è più espressa
In genere non correlato ad HPV
Primitivo di endocervice:
Può essere presente area di adenoma in situ su portio
In genere non esprime recettori E o Pg
Esprime più spesso CEA
Spesso HPV positivo
DD con ca a cellule chiare e ca secretivo è fatta sulla base di: morfologia,
mucina e PAS.
Kurman RJ 2000
I TUMORI “ISTOTIPI SPECIALI” E NON EPITELIALI
Istotipi
NON EPITELIALI:
Leiomiosarcoma (LMS)
Sarcoma dello stroma endometriale a basso grado (LG-ESS)
Sarcoma dello stroma endometriale ad alto grado (HG-ESS)
Carcinosarcoma o tumore mulleriano misto maligno (MMT)
I TUMORI “ISTOTIPI SPECIALI” E NON EPITELIALI
CASISTISCA dal 1/7/96 al 31/7/02
MIOMI
SARCOMI
MIOMI CON ATTIVITA’ MITOTICA
MIOMI IPERCELLULARI
MIOMI SIMPLASTICI
T. ADENOMATOIDI BENIGNI
ADENOMIOMA ATIPICO POLIPOIDE
800
9
7
27
16
1
1
Comunicazione personale
TUMORI MALIGNI MISTI MESODERMICI
(MMMT)/CARCINOSARCOMA
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Clinica
Prevalenza: rappresentano meno del 5%
pz in postmenopausa;
AUB alla diagnosi; (Wheelock JB 1985; Norris HJ 1966)
Caratteristico: utero aumentato di volume con tumore che protrude da
portio (Norris HJ 1966)
Macro
spesso aspetto polipoide che protrude da OUE e riempie intera cavità
soffice, con apice in necrosi;
in 25% dei casi invade endocervice (Schweizer W 1990; Norris 1966)
Terapia
ITA+SOB+staging chirurgico.
LEIOMIOSARCOMA
_________________________________________
Prevalenza
1.3% dei tumori maligni dell’utero e circa 33% dei sarcomi uterine.
Circa 1/800 miomi è un leiomiosarcoma; circa 1% delle pz con mioma potrebbe avere
un leiomiosacoma (Leinsohn S 1990).
Clinica
età media 52aa (10aa più di pz con mioma)
no differenze per razza, parità (Schwartz LB 1993)
sintomi: AUB, dolore addominale, massa pelvica/addominale (Larson B 1990)
rapida crescita uterina è di scarso ausilio: solo in 1/371 pz con questo sintomo
avevano un leiomiosarcoma (Parker WH 1994)
Macro
In almeno 50% dei casi è 6-9 cm intramurale, singolo, a margini mal definiti, spesso
emorragico o necrotico.
LEIOMIOSARCOMA
_________________________________________
LEIOMIOMA
LEIOMIOSARCOMA
Usualmente multipli
Diametro variale; di solito 3-5cm
Consistenza dura
Colore: bianco
Rara emorragia (tipo infarto) e necrosi
Usualmente singoli
Grossi, spesso > 10 cm
Consistenza molle
Colore: giallo o marrone
Frequente emorragia (coagulativo) e
necrosi
SARCOMA DELLO STROMA
ENDOMETRIALE (ESS)
_________________________________________
Prevalenza
20% dei sarcomi uterini e la maggioranza sono LGSS (Chauveinc l
1999;Ferrer F 1999)
Clinica
Età media 42-53;almeno 50%in premenopausa. (Berchuck A 1990;
Chauveinc I 1999)
Non associato a fattori di rischio di ca endometrio (a volte
pregressa RT). Rari casi dopo TAM (Eddy GL 1997; Pang LC 1998).
SARCOMA DELLO STROMA
ENDOMETRIALE (ESS)
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Sintomi
AUB fino ad emorragia severa, dolore addominale (Mansi JJL 1990)
Utero di volume aumentato, profili irregolari; impressione clinica principale: la pz ha
mioma che causa un sanguinamento eccezionale
Può essere diagnosticato nel materiale da biopsie endometriali e curettage o sospettato
da studio per immagini ma spesso è necessaria isterectomia per DD con “nodulo
stromale”.
Gli ESS sono molto più frequenti rispetto ai “noduli stromali” per cui se dubbio alla
biopsia è più probabile sia ESS.
DD con miomi ad elevata cellularità perché terapia è diversa
CTF 1996
U.O. GINECOLOGIA ONCOLOGICA
OSPEDALE DELL’
DELL’ANGELO
MESTRE VENEZIA
THE TIME IS RUNNING OUT
TANK YOU!
(MUSE)
CESARE ROMAGNOLO
[email protected]
UTERINE SARCOMA (1)
(leiomyosarcomas)
Stage
I(*)
Definition
Tumor limited to uterus
IA < 5 cm
IB > 5 cm
II
Tumor extends to the pelvis
IIA Adnexal involvement
IIB Tumor extends to extrauterine pelvic tissue
III
Tumor invades abdominal tissues (not just protruding into the abdomen).
IIIA One site
IIIB > one site
IIIC Metastasis to pelvic and/or para-aortic lymph nodes
IV
Tumor invades bladder and/or rectum and/or distant metastasis
IVA Tumor invades bladder and/or rectum
IVB Distant metastasis
* Two different substaging for LMS/ESS and adenosarcomas
UTERINE SARCOMA (2)
(endometrial stromal sarcomas and adenosarcomas )
Stage
I(*)
Definition
Tumor limited to uterus
IA Tumor limited to endometrium/endocervix (without myometrial invasion)
IB Tumor invades up to less than half of myometrium
IC Tumor invades to more than one half of myometrium
II
Tumor extends to the pelvis
IIA Adnexal involvement
IIB Tumor extends to extrauterine pelvic tissue
III
Tumor invades abdominal tissues (not just protruding into the abdomen).
IIIA One site
IIIB > one site
IIIC Metastasis to pelvic and/or para-aortic lymph nodes
IV
Tumor invades bladder and/or rectum and/or distant metastasis
IVA Tumor invades bladder and/or rectum
IVB Distant metastasis
* Two different substaging for LMS/ESS and adenosarcomas