richiesta autorizzazione installazione mezzi pubblicitari

RIFERIMENTO INTERNO
PROTOCOLLO GENERALE
MARCA
DA
BOLLO
GESTIONE DEL TERRITORIO
SU
RICHIESTA AUTORIZZAZIONE
INSTALLAZIONE MEZZI PUBBLICITARI
AL DIRIGENTE DELL’AREA GOVERNO AL TERRITORIO E QUALITA’ AMBIENTALE
Sportello Unico per l’impresa e l’Edilizia – CITTA’ DI CONEGLIANO
La sottoscritta Ditta
COGNOME E NOME / DENOMINAZIONE / RAGIONE SOCIALE
1
CODICE FISCALE – PART. IVA
COMUNE O STATO ESTERO DI NASCITA
DOMICILIO FISCALE: C.A.P. E COMUNE
TELEFONO
PROVINCIA
PROVINCIA
VIA O PIAZZA
FAX
DATA DI NASCITA
N.
CIVICO
INDIRIZZO E-MAIL
COGNOME E NOME / DENOMINAZIONE / RAGIONE SOCIALE
2
CODICE FISCALE – PART. IVA
COMUNE O STATO ESTERO DI NASCITA
DOMICILIO FISCALE: C.A.P. E COMUNE
TELEFONO
PROVINCIA
PROVINCIA
VIA O PIAZZA
FAX
DATA DI NASCITA
N.
CIVICO
INDIRIZZO E-MAIL
DICHIARA
di inoltrare la presente istanza:

In qualità di titolare;

In nome e per conto di:
COGNOME E NOME / DENOMINAZIONE / RAGIONE SOCIALE
CODICE FISCALE – PART. IVA
COMUNE O STATO ESTERO DI NASCITA
PROVINCIA
DATA DI NASCITA
DOMICILIO FISCALE: C.A.P. E COMUNE
TELEFONO
PROVINCIA
VIA O PIAZZA
FAX
N.
CIVICO
INDIRIZZO E-MAIL
CHIEDE
ai sensi dell’art. 11 del Regolamento comunale per la disciplina della pubblicità e degli artt. 58 e 59
del Regolamento Edilizio, nonché nel rispetto del D.Lgs. n. 285 del 30/04/1992 (C.d.S.) e del D.P.R.
n. 495 del 16/12/1992 (Reg. Esec. C.d.S.), il rilascio dell’Autorizzazione al posizionamento ed
all’installazione dei Mezzi Pubblicitari come descritti nell’allegato 1;
COMUNICA
che l’intervento consiste nel:

Collocare (per nuove installazioni);

Modificare o spostare una struttura esistente;

Rinnovare l’Autorizzazione rilasciata in data …………….. Prot. n. ……….…… prat. n…………..

Altro …………………………………………………………………………………………………………
Il seguente manufatto:

Insegna di esercizio (scritta in caratteri alfanumerici, completata eventualmente da simboli e
da marchi, realizzata e supportata con materiali di qualsiasi natura installata nella sede
dell’attività o nelle pertinenze accessorie alla stessa. Può essere luminosa sia per luce propria
che per luce indiretta);

Preinsegna (scritta in carattere alfanumerici, completata da freccia di orientamento, ed
eventualmente da simboli e marchi, realizzata su manufatto bifacciale e bidimensionale,
finalizzata alla pubblicizzazione direzionale della sede dove si esercita l’attività ed installata in
modo da facilitarne il reperimento e comunque nel raggio di 5 km. Non può essere né luminosa
né illuminata);

Cartello (manufatto bidimensionale, monofacciale o bifacciale, finalizzato alla diffusione di
messaggi pubblicitari. Può essere luminoso sia per luce propria che per luce indiretta);

Vetrofania (riproduzione su superficie vetrata, con pellicole adesive fisse, di scritte a caratteri
alfanumerici, simboli e/o marchi, finalizzate alla diffusione di messaggi pubblicitari);

Totem (manufatti costituito da scritte in caratteri alfanumerici, completata eventualmente da
simboli e marchi, installata nella sede dell’attività a cui si riferisce o nelle pertinenze accessorie
della stessa);

Targa/porta targhe (apposta sull’ingresso che da accesso ai locali della sede);

Tenda esterna (avente messaggio pubblicitario);

Bacheca;

Impianto pubblicitario a messaggio variabile (prismatici o schermi aventi la caratteristica di
variare il messaggio trasmesso)
CITTA’ DI CONEGLIANO – Aggiornamento 29/10/2009

Altro ………………………………………………………………………………………………………;
che su tale immobile è previsto/si richiede un piano delle insegne:
nuovo

già
autorizzato (indicare estremi)
………………………………………

in
variante al Piano delle Insegne (indicare
estremi) ……………………………………
che la destinazione d’uso dei locali è:
residenziale
commerciale/direzionale

artigianale/industriale

altro………………..
DICHIARA
Che la superficie su cui verrà installato il mezzo pubblicitario richiesto è di proprietà:

Privata
della

ditta richiedente
Pubblica
(allegare
richiesta
di
Occupazione Spazi ed Aree Pubbliche
Comunali con i relativi allegati)
di
altra ditta (allegare l’autorizzazione
sottoscritta dalla ditta proprietaria
dell’immobile all’installazione dei mezzi
pubblicitari richiesti)
ELENCO ALLEGATI
Da presentare in unica copia:

Scheda tecnica per la descrizione dei singoli mezzi pubblicitari (allegato 1);

Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà, redatta ai sensi dell’art. 47del D.P.R.
28/12/2000 n. 445, con la quale si dichiara che il mezzo pubblicitario che si intende collocare
ed i suoi sostegni sono collocati, realizzati e posti in opera in modo da garantire sia la stabilità
sia la conformità alle norme previste a tutela della circolazione di veicoli e persone, con
l’assunzione di ogni conseguente responsabilità (allegato 2);

Dichiarazione, redatta ai sensi dell’art. 50 comma 1 del D.P.R. 16/12/1992 n. 495, con la
quale si dichiara che il mezzo pubblicitario che si intende collocare non avrà luce intermittente,
l’intensità luminosa non sarà superiore a 150 candele per metro quadrato e comunque non
provocherà abbagliamento, con l’assunzione di ogni conseguente responsabilità (allegato 3);

Nulla osta dell’ente proprietario della strada qualora sia diverso dal Comune;

Autodichiarazione sulla titolarità del terreno sottoscritta dal proprietario se la collocazione
avviene su suolo privato e autorizzazione della ditta proprietaria all’installazione dei mezzi
pubblicitari richiesti;

Nulla osta della Soprintendenza ai Beni Architettonici della Regione Veneto;

Altro ……………………………………………………………………………………………………….;
CITTA’ DI CONEGLIANO – Aggiornamento 29/10/2009
Da presentare in triplice copia:

Documentazione fotografica anche a medio o lungo raggio che illustri il punto di collocazione
nell’ambiente circostante con fotomontaggio del mezzo pubblicitario;

Planimetria in scala adeguata con riportata la posizione esatta su cui si richiede l’installazione,
mediante l’apposizione di simboli ed un numero distintivo degli impianti richiesti, devono
essere indicate le distanze rispetto ai riferimenti (intersezioni, segnaletica, carreggiata,
ecc.) e dagli altri impianti pubblicitari;

Bozzetto del mezzo pubblicitario a colori e con l’indicazione delle dimensioni;

Estratto di mappa catastale;

Altro ………………………………………………………………………………………………………..
I sottoscritti sono a conoscenza che, qualora la richiesta, i grafici e gli allegati non fossero presentati
nei modi previsti dal Regolamento Comunale per la Disciplina della Pubblicità e delle Affissioni e dal
Regolamento Edilizio, il procedimento della pratica verrà sospeso d’ufficio, previa comunicazione, in
attesa della documentazione integrativa.
Nell’esame del progetto fanno fede i dati riportati negli elaborati tecnici e nella presente richiesta.
L’Amministrazione declina ogni responsabilità qualora il rilascio dell’autorizzazione comporti ricorsi
da parte di privati in relazioni a dichiarazioni false o non conformi alla realtà.
I sottoscritti dichiarano la veridicità dei dati sopra esposti, che faranno parte integrante
dell’Autorizzazione, assumendone piena responsabilità, ed inoltre si impegnano fin d’ora ad
osservare le vigenti norme in materia e tutte le prescrizioni che verranno eventualmente stabilite
nell’Autorizzazione.
Dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi ed agli effetti di cui al D.Lgs. n. 196/2003, che i dati
personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito nel
procedimento per il quale gli stessi sono stati raccolti.
Conegliano, lì …………………..
la ditta richiedente
CITTA’ DI CONEGLIANO – Aggiornamento 29/10/2009
Allegato 1
DESCRIZIONE CARATTERISTICHE TECNICHE DEI SINGOLI MEZZI PUBBLICITARI
MEZZO PUBBLICITARIO N. ………….. DI COMPLESSIVI N. …………….. MEZZI PUBBLICITARI
da installare in via …………………………….. al civico n. ………..
Riferimenti catastali: sez. …… fg. ……. Mapp. ……………..
DESCRIZIONE
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
TIPO DI MANUFATTO

Insegna di esercizio (scritta in caratteri alfanumerici, completata eventualmente da simboli e
da marchi, realizzata e supportata con materiali di qualsiasi natura installata nella sede
dell’attività o nelle pertinenze accessorie alla stessa. Può essere luminosa sia per luce propria
che per luce indiretta);

Preinsegna (scritta in carattere alfanumerici, completata da freccia di orientamento, ed
eventualmente da simboli e marchi, realizzata su manufatto bifacciale e bidimensionale,
finalizzata alla pubblicizzazione direzionale della sede dove si esercita l’attività ed installata in
modo da facilitarne il reperimento e comunque nel raggio di 5 km. Non può essere né luminosa
né illuminata);

Cartello (manufatto bidimensionale, monofacciale o bifacciale, finalizzato alla diffusione di
messaggi pubblicitari. Può essere luminoso sia per luce propria che per luce indiretta);

Vetrofania (riproduzione su superficie vetrata, con pellicole adesive fisse, di scritte a caratteri
alfanumerici, simboli e/o marchi, finalizzate alla diffusione di messaggi pubblicitari);

Totem (manufatti costituito da scritte in caratteri alfanumerici, completata eventualmente da
simboli e marchi, installata nella sede dell’attività a cui si riferisce o nelle pertinenze accessorie
della stessa);

Targa/porta targhe (apposta sull’ingresso che da accesso ai locali della sede);

Tenda esterna (avente messaggio pubblicitario);

Bacheca;

Impianto pubblicitario a messaggio variabile (prismatici o schermi aventi la caratteristica di
variare il messaggio trasmesso);

Altro ………………………………………………………………………………………………………
CARATTERISTICHE DEL MANUFATTO
A)
MEZZI PUBBLICITARI
Quantità e tipo
luminosa
Numero: ……..
monofacciale
 bifacciale
a
luce diretta
a
luce indiretta
non
luminosa
Descrizione del luogo di installazione

parallela al senso di marcia dei veicoli

non parallela al senso di marcia dei veicoli
Dimensioni in cm.
Lunghezza: ……………………
B)
Altezza: ………………………..
Spessore: ……………………
TENDE ESTERNE
Dimensioni in cm.
Altezza
Lunghezza: ……………………..
Sporgenza: ……………………….
da
terra
della
tenda
spiegata: …………………………
Distanza dall’estremo della tenda spiegata in cm.
Dal limite del marciapiede: …………………………..
Dal limite della carreggiata: …………………………
Dimensione del messaggio pubblicitari (scritta o logo) sulla tenda in cm.
Lunghezza: …………………………………………..
Altezza: ………………………………………………..
Allegato 2
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(art. 47 D.P.R. 28/12/2000 n. 445)
il/la sottoscritto/a .......................................................................nato/a a ............................................
il ………………….. residente a ……………………………… in via/viale/vicolo/piazza ………………..
………………………………….. civico n. …………… consapevole delle conseguenze e delle
sanzioni penali previste nel caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dagli artt. 75 e 76
del D.P.R. 28/12/2000 n. 445
DICHIARA
sotto la propria personale responsabilità che il manufatto che si intende collocare ed i suoi sostegni
sono stati calcolati, realizzati e saranno posti in opera tenendo conto della natura del terreno e
della spinta del vento, in modo da garantire sia la stabilità che la conformità alle norme previste a
tutela della circolazione di veicoli e persone.
Allegare copia leggibile di un documento di identità.
Conegliano, lì ……………………..
firma
N.B.: Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione deve essere
sottoscritta dall’interessato in presenza di personale addetto ovvero sottoscritta e
presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del
sottoscrittore.
Informativa ai sensi del D. Lgs. 30/06/2003, n. 196: i dati sopra riportati sono prescritti dalle
disposizioni vigenti al fine del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati
esclusivamente per tale scopo.
Allegato 3
DICHIARAZIONE
(ai sensi dell’art. 50 comma 1 del D.P.R. 16/12/1992 n. 495)
il/la sottoscritto/a .......................................................................nato/a a ............................................
il ………………….. residente a ……………………………… in via/viale/vicolo/piazza ………………..
………………………………….. civico n. …………… consapevole delle conseguenze e delle
sanzioni penali previste nel caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dagli artt. 75 e 76
del D.P.R. 28/12/2000 n. 445
DICHIARA
sotto la propria personale responsabilità che il mezzo pubblicitario che si intende collocare non
avrà luce intermittente, l’intensità luminosa non sarà superiore a 150 candele per metro quadrato e
comunque non provocherà abbagliamento.
Allegare copia leggibile di un documento di identità.
Conegliano, lì ……………………..
firma
N.B.: Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione deve essere
sottoscritta dall’interessato in presenza di personale addetto ovvero sottoscritta e
presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del
sottoscrittore.
Informativa ai sensi del D. Lgs. 30/06/2003, n. 196: i dati sopra riportati sono prescritti dalle
disposizioni vigenti al fine del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati
esclusivamente per tale scopo.