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GIORNALE ITALIANO DI NEFROLOGIA
Anno 27/n. S51 - 2010/pp. S1-S140
Supplemento al Giornale Italiano di Nefrologia n. 5 Anno 27 Bimestrale Settembre-Ottobre 2010 - Wichtig Editore, Milano - Poste Italiane Spa - Sped. Abb. Post. - D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n. 46) art. 1, comma 1 DCB Milano
Wichtig Editore
Anno 27 n. S51 Settembre-Ottobre 2010
Giornale
I taliano di
Nefrologia
Organo della Società Italiana di Nefrologia
on-line: www.sin-italy.org
Numero speciale S51 dedicato agli:
ABSTRACT DEL 51°
CONGRESSO NAZIONALE
DELLA SOCIETÀ ITALIANA DI NEFROLOGIA
Rimini
6-9 Ottobre 2010
ISSN 0393-5590
1
G Ital Nefrol 2010; 27 (S51)
51° Congresso Nazionale
della Società Italiana di Nefrologia
Rimini, 6-9 Ottobre 2010
PRESIDENTE DEL CONGRESSO
ANTONIO Dal Canton
PRESIDENTE ONORARIO DEL CONGRESSO
Pietro Carlo Zucchelli
CONSIGLIO DIRETTIVO SIN
Presidente A. Dal Canton
Presidente Eletto: R. COPPO
Segretario
A. Balducci
Consiglieri
G.G. Battaglia
M. Bonomini
W. DE SIMONE
L. Gesualdo
G. Meneghel
F. Pizzarelli
R. Tarchini
G. Viglino
COMITATO SCIENTIFICO
Presidente A. Amore
Componenti
P. BOLASCO
M. BUEMI
B. BUSSOLATI
L. CAGNOLI
L. CATIZONE
S. FERIOZZI
G. MORONI
E. MOVILLI
E. RANIERI
G.P. SEGOLONI
V. SEPE
U. TEATINI
Comitato Organizzatore Locale
Presidente L. CAGNOLI
Componenti
F. BADIALI
S. BINI
R. BOCCADORO
A. BUSCAROLI
D. CERRETANI
R. MIGNANI
M. MONTEVECCHI
A. RIGOTTI
S. URBINI
P. DE GIOVANNI
G. EMILIANI
C. FELETTI
A. GATTIANI
L. MALDINI
COMITATO DI GESTIONE CONGRESSO
Presidente A. DAL CANTON
A. AMORE
A. BALDUCCI
SEGRETERIA COMITATO ORGANIZZATORE
U.O.C. di Nefrologia e Dialisi
AUSL di Rimini - Ospedale Infermi
Via Settembrini 2 - 47922 Rimini
Tel. 0541 705544 - Fax 0541 705540
e-mail: [email protected]
L. CAGNOLI
R. COPPO
SEGRETERIA ORGANIZZATIVA
Adria Congrex
Via Sassonia 30 - 47922 Rimini
Tel. 0541 305811 - Fax 0541 305842
e-mail: [email protected]
www.adriacongrex.it/sin2010
© 2010 Società Italiana di Nefrologia - ISSN 0393-5590
Giornale Italiano di Nefrologia
Anno 27, S51 2010
INDICE
ABSTRACT del 51° CONGRESSO NAZIONALE
della SOCIETÀ ITALIANA DI NEFROLOGIA
NEFROLOGIA - IMMUNOPATOLOGIA RENALE - MALATTIE GLOMERULARI
• Nefrologia clinica ....................................................................................................................................................................................... S1
• Immunopatologia renale ....................................................................................................................................................................... S22
• Malattie glomerulari ................................................................................................................................................................................ S23
DIALISI - TERAPIA DEPURATIVA PER PATOLOGIE NON RENALI
• Dialisi ................................................................................................................................................................................................................. S28
• Terapia depurativa per patologie non renali ................................................................................................................................ S64
METABOLISMO MINERALE - MALATTIA RENALE CRONICA - MALATTIA CARDIOVASCOLARE E RENE
• Metabolismo minerale ............................................................................................................................................................................ S66
• Malattia renale cronica ........................................................................................................................................................................... S73
• Malattia cardiovascolare e rene ......................................................................................................................................................... S78
RICERCA DI BASE E TRASLAZIONALE - GENETICA ED EPIGENETICA DELLE MALATTIE RENALI
• Ricerca di base e traslazionale ............................................................................................................................................................ S86
• Genetica ed epigenetica delle malattie renali ............................................................................................................................. S93
DANNO RENALE ACUTO
• Danno renale acuto .................................................................................................................................................................................. S96
TRAPIANTO
• Trapianto ......................................................................................................................................................................................................... S103
EPIDEMIOLOGIA - ORGANIZZAZIONE SANITARIA IN NEFROLOGIA
• Epidemiologia . .............................................................................................................................................................................................. S118
• Organizzazione sanitaria in nefrologia ........................................................................................................................................... S124
FISIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA RENALE
• Fisiologia e fisiopatologia renale ......................................................................................................................................................... S126
Indice degli Autori ................................................................................................................................................................................. S128
Figura di copertina: Erma di Dioniso. Rimini, Museo della Città.
Giornale Italiano di Nefrologia
ELENCO REVISORI ABSTRACT 2010
Nefrologia clinica
Coordinatori Collaboratori
Cristiana Rollino
Renzo Bonofiglio
Sonia Pasquali
Teresa Papalia
Giorgio Fuiano
Giuseppe Coppolino
Luigi Lombardi
Riccardo Magistroni
Giuseppe Enia
Ghil Busnach
Antonio Mammarino
Michele Buemi
Teresa Cicchetti
Maria Cossu
Rachele Brignano
Marisa Santostefano
Patrizia Scaini
Andrea Magnano
Marcora Mandreoli
Federico Marazzi
Giuliano Boscutti
Giacomo Quattrocchio
Carmelita Marcantoni
Dialisi
Ricerca di base e traslazionale. Fisiologia
Coordinatori
Collaboratori
Paolo Menè
Teresa Rampino
Giuseppe Stefano Netti
Davide Bolignano
Benedetta Bussolati
Giuseppe Castellano
Manuela Cuccurullo
Ciro Esposito
Giovanni Gambaro
Milena Gigante
Marilena Gregorini
Laura Lasagni
Elena Lazzeri
Danilo Lofaro
Riccardo Magistroni
Marina Morigi
Massimo Papale
Alessandra Perna
Paola Romagnani
Simona Simone
Luigi Villa
Miriam Zacchia
Gianluigi Zaza
Norberto Perico
Elena Ranieri
Franca Anglani
Maria Pia Rastaldi
Gianmarco Ghiggeri
Andrea Ranghini
Giovanna Castoldi
Luigi Biancone
Massimo Sabbatini
Michele Andreucci
Coordinatori
Giuseppe Pontoriero
Umberto Maggiore
Carlo Basile
Collaboratori
Carlo Lomonte
Luigi Vernaglione
Filippo Aucella
Franco Casino
Salvatore Di Giulio
Antonio Santoro
Salvatore David
Pietro Ravani
Francesco Quarello
Piergiorgio Bolasco
Pier Giorgio Messa
Giovanni Frascà
Antonio Lupo
Luciano Pedrini
Luigi Catizone
Ferruccio Conte
Vincenzo La Milia
Fabio Malberti
Giuliano Brunori
Carlo Guastoni
Trapianto
Coordinatori
Silvio Sandrini
Marina Messina
Elisabetta Bertoni
Collaboratori
Maria Gavina Murgia
Massimiliano Barsotti
Guido Garosi
Maria Zanazzi
Maria Cossu
Ernesto Paoletti
Francesco Marchini
Mariarosaria Campise
Piero Stratta
Giovanni Stallone
Giuseppe Montagnino
Antonio Schena
Giuseppe Grandaliano
Renzo Bonofiglio
Nicola Bossini
Donato Donati
Piera Scolari
Domenico Montanaro
Enrico Minetti
Cristina Maresca
G Ital Nefrol 2010; 27 (S51)
Numero speciale
ABSTRACT
Giornale Italiano
di
Nefrologia / Anno 26 S-47, 2009 /
pp.
000-000
RASSEGNA
Tutti i testi degli abstract sono stati pubblicati così come pervenuti alla Segreteria Organizzativa
NEFROLOGIA CLINICA
G Ital Nefrol 2010; 27 (S51): S1-S21
Nefrologia Clinica
1 CO*
VARIAZIONE NEL TEMPO DELLA VOLUMETRIA RENALE MISURATA CON RM IN AUTOMATICO E SENZA INIEZIONE DI MEZZO DI
CONTRASTO NEL PAZIENTE CON ADPKD E NORMALE FUNZIONE
RENALE
Mignani R.1, Corsi C.2, De Marco M.2, Caiani E.3, Carminati C.3, Santucci G.4,
Cavagna E.4, Severi S.2, Cagnoli L.1
1
Nefrologia e Dialisi, Ospedale “Infermi” di Rimini, Rimini; 2Deis, Università di
Bologna, Cesena (FC); 3Dipartimento di Bioingegneria, Politecnico di Milano,
Milano; 4Radiologia, Ospedale “Infermi” di Rimini, Rimini
Obiettivi. Nei pazienti con ADPKD la volumetria renale rappresenta un importante fattore alla base della progressione della malattia verso l’insufficienza
renale. Un recente studio con Risonanza Magnetica (RM) senza mezzo di contrasto (mdc) ha documentato un significativo aumento della volumetria dopo
appena 6 mesi in pazienti con ADPKD e normale funzione renale. In tale studio,
la stima del volume veniva eseguita su immagini RM T1-pesate, acquisite senza
gadolinio e con tracciamento manuale dei contorni renali. Recentemente abbiamo validato un metodo automatico rapido, semplice e sicuro di stima dei
volumi con RM senza mdc. Allo scopo di valutare la correlazione tra variazioni
nel tempo della volumetria e la funzione renale è stato condotto uno studio su
pazienti con ADPKD e funzione renale normale al baseline, basato sull’impiego
di sequenze RM T2-pesate acquisite senza mdc eseguito al tempo 0 (T0) e dopo
2 anni di follow-up (T2).
Materiali e Metodi. Quindici pazienti affetti da ADPKD (età media 37.9±9.3
anni) e con funzione renale al baseline nella norma (e-GFR sec. Cockroft-Gault
>80 mL/min) sono stati sottoposti a RM (Philips Intera 1.5T). I reni sono stati
acquisiti su piani assiali utilizzando sequenze T2-pesate (SPIR) di spessore 5
mm e gap di 0.5 mm. Il calcolo del volume veniva ottenuto sia con la tecnica
stereoscopica manuale, sia con la tecnica automatica. Dopo 2 anni di follow up
venivano ripetuti sia la RM sia gli indici di funzione renale.
Risultati. Le misure estratte automaticamente sono risultate in ottima correlazione con quelle manuali (r=0.99, y=1.01x-15.6). L’analisi di Bland-Altman ha confermato tali risultati evidenziando un bias di -5.12mL (-0.8%) e una deviazione
standard dell’errore pari a 25.2mL (3.8%). Al T0 la e-GFR era di 106.9±17.2 mL/
min ed il volume renale di 620±154mL (range: 390-844mL). Al T2 e-GFR era
95.1±10.1mL/min pari ad un peggioramento dell’11% e il volume renale era di
996±386mL (range: 482-1674mL) pari ad un incremento medio del 28.7%.
Conclusioni. Questo studio conferma l’accuratezza del metodo automatico di
determinazione della volumetria renale. Inoltre dimostra come in pazienti con
ADPKD e normale funzione renale al baseline, dopo 2 anni di follow-up, a fronte di un importante aumento della volumetria, gli indici funzionali siano solo
lievemente peggiorati. Considerato il limitato numero di pazienti studiati ulteriori
studi saranno necessari per confermare tale risultato preliminare.
53% dei casi per risposta inadeguata, era di 34 18 giorni.
Conclusioni. La PNA primitiva è caratterizzata da un’elevata prevalenza di cep-
pi pielonefritogeni di E Coli forniti di fattori di virulenza geneticamente determinati come l’”isola di patogenicità” (“PAI”) ed il sistema di acquisizione del ferro
“FyuA”. La definizione genotipica e fenotipica dell’uropatogenicità dell’E Coli è
uno strumento promettente per una terapia razionale della PNA primitiva.
3 CO LB**
LA RISPOSTA ALLA TERAPIA DI INDUZIONE È PREDITTIVA DELLA
PROGNOSI RENALE NELLE VASCULITI SISTEMICHE
Leoni A.1, Montanari V.1, Quaglini S.2, Gallelli B.1, Banfi G.1, Messa P.1, Moroni
G.1
1
Nefrologia e Dialisi, Fondazione Ospedale Maggiore, Milano; 2Informatica e
Sistemistica, Università degli Studi di Pavia, Pavia
Introduzione. Vi sono scarse informazioni sulla prognosi a lungo termine delle vasculiti sistemiche ANCA-associate con coinvolgimento renale. Riportiamo
i risultati osservati in una coorte di 89 pazienti seguiti tra il 1990 e il 2009 nel
nostro centro.
Materiali e Metodi. 50 pazienti erano di sesso maschile, l’età mediana era 61
anni. Gli anticorpi anti-mieloperossidasi erano presenti nel 40% dei pazienti,
gli anticorpi anti-proteinasi 3 nel 40%, entrambi gli anticorpi nel 4% e infine
nel 16% non era dimostrabile nessun anticorpo. La presentazione clinica più frequente era l’insufficienza renale (92% dei pazienti, creatininemia mediana 4.3
mg/dL), richiedente il trattamento dialitico nel 28% dei casi. L’aspetto istologico
più frequente (74% dei pazienti) era la glomerulonefrite proliferativa extracapillare necrotizzante.
Risultati. Il follow-up medio era 60±62 mesi. La sopravvivenza renale è risultata 65% a 5 anni e 59% a 10 anni (Fig. 1). All’analisi multivariata sono risultati fattori indipendenti di prognosi renale la creatininemia alla presentazione
(p=0.0000002, RR 1.25 per un incremento di 1mg/dL) e la risposta alla terapia
di induzione dopo 3 mesi (p=0.0000002, RR 7.57) (Fig. 2). La sopravvivenza
dei pazienti è risultata 71% a 5 anni e 65% a 10 anni (Fig. 1), l’età alla diagnosi
rappresenta il fattore prognostico più importante (p=0.0003, RR 1.07) per la
sopravvivenza stessa.
Conclusioni. La prognosi delle vasculiti ANCA-associate rimane poco soddisfacente. Una bassa creatininemia all’esordio ed il raggiungimento della remissione a tre mesi dalla terapia di induzione sono associate alla migliore prognosi
renale a lungo termine.
2 CO LB**
IL PROFILO FENOTIPICO E GENOTIPICO DEGLI E. COLI UROPATOGENI RESPONSABILI DI PIELONEFRITE ACUTA “PRIMITIVA”
Quaglia M.1, Fenoglio R.1, Colombo F.1, Lazzarich E.1, Izzo C.1, Airoldi A.1, Menegotto A.1, Fortina G.2, Cena T.3, Stratta P.4
1
Medicina Clinica e Sperimentale, Nefrologia e Trapianto, AOU “Maggiore della Carità”, Università “A. Avogadro”, Novara; 2Laboratorio di Microbiologia e
Virologia, AOU “Maggiore della Carità”, Università “A. Avogadro”, Novara;
3
Statistica Medica ed Epidemiologia dei Tumori, Università “A. Avogadro”, Novara; 4Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale S.C.D.U., Nefrologia e
Trapianto, Ospedale Maggiore della Carità, Novara
Fig. 1
Introduzione. La pielonefrite acuta (PNA) “primitiva” è una diagnosi sempre più
frequente in pazienti (paz) giovani senza fattori predisponenti o comorbidità. In
questo contesto le caratteristiche di patogenicità intrinseche ai batteri sembrano
giocare un ruolo importante.
Scopo del Lavoro. Studiare il profilo genotipico e fenotipico di ceppi di E. Coli
isolati in corso di PNA “primitiva”.
Metodi. Sono stati analizzati i ceppi i E. Coli isolati nelle urine di un campione
di 118 paz (110 femmine, 8 maschi) con PNA ricoverati presso il nostro Reparto
tra gennaio 2004 e giugno 2009. Alcune caratteristiche genotipiche di questi
ceppi sono state confrontate con quelle di ceppi isolati durante l’attività di laboratorio di routine del nostro ospedale.
Risultati. È stata osservata una maggior prevalenza di ceppi di gruppo B2 di
E. Coli rispetto a quella dei ceppi isolati durante l’attività di laboratorio di routine
ospedaliera (81% vs 62%) ed una maggiore espressione di 2 fattori di virulenza,
l’ “isola di patogenicità” (“PAI”) e il sistema di acquisizione del ferro “FyuA”.
E. Coli è stato isolato nel 53% delle emocolture risultate positive, che rappresentavano il 23% delle emocolture. In 5 pazienti nei quali l’E. Coli era stato isolato
sia con l’emocoltura che con l’urocoltura era coivolto il medesimo ceppo. Il 40%
dei paz ha avviato la terapia con un singolo antibiotico, costituito solitamente
da un chinolonico (67%), mentre la terapia di associazione più frequente era
chinolonico + penicilline (42%). La durata media della terapia, modificata nel
Legenda: CO: comunicazione orale - PO: poster - POD: poster discusso
CO LB** lettura breve premiata - CO*: comunicazione orale premiata
POD*: poster discusso premiato - NA: non accettato
Fig. 2
S1
NEFROLOGIA CLINICA
Abstract del 51° Congresso Nazionale SIN - Rimini 6-9 Ottobre, 2010
4 CO*
IL POLIMORFISMO DEL GENE MULTI-DRUG RESISTANCE 1 (MDR1)
E LA P-GLYCOPROTEIN (P-gp) POSSONO INFLUENZARE IL DECORSO E LA SENSIBILITÀ AL TRATTAMENTO STEROIDEO NELLA SINDROME NEFROSICA (SN)
Conti G.1, Caccamo D.2, Aguennouz M.3, Chimenz R.1, Alibrandi A.4, Jentile R.2,
Vita G.3, Fede C.1
1
UO Nefrologia Pediatrica, AOU G. Martino, Messina; 2UO Biochimica, AOU
G. Martino, Messina; 3UO Neurobiologia Clinica, AOU G. Martino, Messina;
4
Dip Sefisat, Università di Messina, Messina
Introduzione. La SN nei bambini ha generalmente decorso benigno, sensibilità
steroidea, ma con recidive anche frequenti o corticodipendenza. Il polimorfismo
di MDR-1 e la sua proteina P-gp sembrano influenzare il decorso clinico di pazienti (pz) con trapianti o malattie immunologiche.
Materiali e Metodi. Sono studiati 36 bambini con SN corticosensibile (CS),
esclusi GSF e GNMP. Dopo almeno 2 anni: 22 hanno SN corticodipendente
(CD) e 14 “non-frequenti recidive” (NFR). La remissione all’esordio era “early”
(<7 die) in 21, “late” in 15. Valutato polimorfismo di MDR1 G2677T/A all’esone
21 e C3435T all’esone 26 vs 55 soggetti sani, pari età e sesso. In 16 pz SN sono
stati isolati linfomonociti all’esordio (T0) e dopo 15 giorni di terapia steroidea
(T15) per espressione RNAm (in RT-PCR) e proteica (in WB) della P-gp.
Risultati. Vi è correlazione positiva fra pz NFR e risposta early (p<0.003) e tra
risposta late e pz CD che hanno poi usato altri immunosoppresori (p<0.04). La
frequenza dei polimorfismi genetici non differisce dai controlli. Vi è correlazione
significativa tra Wild Type (WT) dell’esone 21 ed esone 26 (p<0.001). I pz SN
WT tendono ad avere una risposta late (esone 21: OR 1.96; esone 26 OR 2.82).
Inoltre i pz SN WT all’esone 26 hanno maggior rischio di associare altri immunosoppresori (OR 2.04). Le espressioni RNAm e proteica di P-gp sono simili tra
CD e NFR. Tuttavia i pz CD presentano incremento percentuale a T15 vs T0 della
proteina P-gp (mediana 6+/-7.5%) rispetto alla riduzione nei NFR (-6±8%).
Conclusioni. I pz SN early hanno meno recidive, mentre i late richiedono in seguito altri immunosoppressori. Il gene MDR1 nelle forme WT può influenzare la
velocità di remissione ed aumentare il rischio dell’uso di altri immunosoppressori.
Dopo 15 giorni di terapia, i pz CD hanno maggiore espressione percentuale di
P-gp rispetto ai NFR. Tali espressioni genetiche e proteiche possono spiegare,
pertanto, il diverso decorso clinico e terapeutico della SNCS.
5 CO
NGAL COME BIOMARKER DI TUBULOPATIA DA INQUINAMENTO
DA IDROCARBURI
Lacquaniti A.1, Abbate C.2, Lupica S.1, Arena A.3, Pernice F.1, Buemi M.1
Medicina Interna, Terapia Subintensiva e Tecniche Dialitiche, Messina; 2Medicina del Lavoro, Messina; 3Patologia e Microbiologia Sperimentale, Messina
1
Introduzione. Con il termine generico di “benzina” viene definita una miscela di
idrocarburi tossici per gli esseri viventi. Lavori condotti su animali da esperimento, esposti alle miscele, hanno dimostrato un’attività rigenerativa epiteliale renale
con dilatazione prevalentemente del tubulo prossimale, che potrebbe preludere
ad un effetto carcinogenetico. Sull’uomo si parla di una generica azione tumorigena degli idrocarburi senza significativi marker di patologia renale. Recenti
dati hanno attribuito al Neutrophil Gelatinase – Associated Lipocalin (NGAL), un
ruolo di biomarker per differenti tumori, anche renali.
Materiali e Metodi. Abbiamo valutato i livelli di NGAL sierica ed urinaria e le
aberrazioni cromosomiche (SCE) su un gruppo di controllo (25) e su tre coorti
(75) di soggetti esposti ad idrocarburi con intensità diversa nella Città di Gela.
Risultati. La frazione escreta di NGAL (FeNGAL) nei soggetti esposti agli
idrocarburi era statisticamente aumentata rispetto al Controllo (1.95 vs 0.04;
p<0.0001).
L’NGAL sierico ed urinario sono risultati aumentati, rispetto al controllo, nella nostra coorte di soggetti esposti agli idrocarburi. Tutti i soggetti hanno presentato
un filtrato glomerulare normale mentre la frazione escreta urinaria di NGAL è
incrementata nei soggetti esposti, a conferma di una produzione tubulare prossimale nefronica della Lipocalina. Nella stessa popolazione, si sono evidenziate
aberrazioni cromosomiche espresse come SCE, statisticamente aumentate ed
indotte dagli idrocarburi ambientali (Tab. I).
Conclusioni. Si può ipotizzare che gli idrocarburi possano espletare un’azione
di stress tubulare renale tumorigeno e che l’NGAL sia un marker di sofferenza
di organo che potrebbe essere utile anche nella diagnosi precoce di induzione
neoplastica.
S2
Tabella I
NGALs ng/mL NGALu/cr Sister Chromatid VFG mL/min
ng/g creatininaExchanges (SCE)
Controllo
52±13
7.38±3.26
4.65±2.18 115.6±39.8
Esposizione +++
120±45 * 16.5±4.34 * 9.82±2.0 * 112±42.1
Esposizione ++ 95.9±29.2 *
17.6±4.2 *
6.5±1.8 *
112±49.0
Esposizione +
76±15 *
14.1±3.9 *
7.1±1.7 *
120±36.5
Controllo: no esposizione, città di Messina (età media 27±4)
+++: Soggetti che lavorano a contatto diretto con idrocarburi nella città di Gela
(età media 25±4)
++: Soggetti burocrati che lavorano in una Azienda di idrocarburi di Gela (età
media 36±6)
+: Soggetti che abitano nella città di Gela (età media 26±6)
* p<0.05 vs Controllo; valori espressi come media ± SE
6 CO
LA NEFROPATIA DIABETICA “NORMOALBUMINURICA”: IL DANNO TUBULARE E L’NGAL
Lacquaniti A., Di Benedetto A., Pintaudi B., Di Vieste G., Fazio M.R., Lucisano
S., Bono C., Buemi M.
Medicina Interna, Terapia Subintensiva e Tecniche Dialitiche, Messina
Introduzione. L’incidenza della nefropatia diabetica (ND) in soggetti con diabete mellito tipo 1 (T1DM) aumenta dopo 5 anni di malattia con un aumento del
rischio di mortalità legato sia all’insufficienza renale sia all’aumentata incidenza
di problemi cardiovascolari. Lo scopo dello studio è stato quello di valutare i
livelli di Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL), biomarker di danno
tubulare renale acuto e cronico, in adulti con T1DM normoalbuminurici senza
ND.
Materiali e Metodi. Abbiamo arruolato 35 soggetti affetti da T1DM con un
periodo medio di malattia di 17.2 ± 9.5 anni. Pazienti con infezioni, stati infiammatori, proteinuria, glicosuria e alterata funzionalità renale sono stati esclusi
dallo studio. Tutti i pazienti presentavano un normale filtrato glomerulare ed una
normale escrezione urinaria di albumina. Il gruppo di controllo consisteva in 35
soggetti sani, senza ipertensione arteriosa, diabete o malattie infiammatorie,
neoplastiche, infettive, renali, polmonari o endocrine.
Risultati. I pazienti diabetici mostravano valori di NGAL maggiori rispetto
al gruppo di controllo, sia nel siero [112.1(89.5-204.2) vs 49.05(41.9-61.32);
p<0.0001] che nelle urine [17.6(9.4-40.9) vs 7.2(3.25-16.62); p=0.0003].Non
abbiamo trovato alcuna correlazione tra NGAL e indici di funzionalità renale o
di malattia diabetica.
Conclusioni. Abbiamo individuato elevati livelli di NGAL sierico ed urinario in
pazienti affetti da T1DM senza apparenti segni di ND evidenziando come una
fase di danno tubulare, espressa dalla positività di NGAL, possa precedere la
fase glomerulare, causa di ND manifesta. L’incremento di NGAL, esito di un
subclinico danno tubulare, costituisce quindi un marcatore precoce da dosare
e in grado di identificare precocemente pazienti diabetici ad alto rischio di
sviluppare una ND.
Fig. 1 - sNGAL in soggetti controllo e in pazienti normoalbuminurici affetti da
Diabete Mellito tipo I
*** p < 0.0001 vs controlli
NEFROLOGIA CLINICA
Fig. 2 - Valori di NGAL urinario escreto in soggetto diabetici e nel gruppo di
controllo
** p: 0.0003 vs controlli
7 CO
L’ANALISI DI UNA VASTA COORTE DI PAZIENTI CON RENE CON
MIDOLLARE A SPUGNA DIMOSTRA CHE LA MALATTIA È FREQUENTEMENTE EREDITARIA
Fabris A.1, Lupo A.1, Ferraro P.M.2, Abaterusso C.1, Tomei P.1, Gambaro G.2
1
Nefrologia, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata, Verona; 2Nefrologia,
Università Cattolica, Roma
Il rene con midollare a spugna (MSK) è una malformazione tipicamente associata a nefrocalcinosi e nefrolitiasi calcica ricorrente (NCR). L’acidosi tubulare
distale incompleta, le anomalie nel riassorbimento dell’acqua, l’ipocitraturia e
l’ipercalciuria sono comuni e concorrono con le anomalie cistiche precaliceali a
determinare la litogenesi. Fino ad ora sono stati segnalati solo pochissimi casi
di familiarità per cui la malattia è generalmente considerata sporadica. Tuttavia, gli studi che stiamo conducendo su una vasta coorte di pazienti affetti da
MSK hanno messo in discussione il fatto che la malattia sia sporadica e che sia
sempre associata con formazione attiva di calcoli. Per confermare questa ipotesi
abbiamo studiato sistematicamente anche i familiari dei pazienti con MSK.
Metodi. Fino ad ora abbiamo indagato 58 gruppi familiari di altrettanti pazienti
con MSK, scelti random da una coorte di 112 pazienti seguiti presso la Nefrologia di Verona; tutti i pazienti avevano la caratteristica di presentare NCR,
con diagnosi urografica o Uro-TC di MSK. L’analisi è stata estesa ai consanguinei della stessa generazione, e di 1 e, se possibile, 2 generazioni precedenti
e/o successive; i soggetti sono stati studiati mediante ecografia e/o uro-TC. Nel
probando e nei parenti affetti e non affetti nel caso di forme familiari sono
stati determinati, prima dell’introduzione di qualsiasi farmaco o di modifiche
alimentari, gli elettroliti plasmatici, il GFR, PTH, 25(OH)Vit.D, il volume urinario
con l’escrezione di Ca, Ox, Ac.Ur., le proteine nonché il pH urinario nelle prime
urine del mattino, a digiuno.
Risultati. Sono stati individuati 17 casi in cui oltre al probando vi era almeno un
parente con riscontro radiologico di malattia. In queste 17 famiglie sono stati studiati complessivamente 61 soggetti di cui 47 sono risultati affetti da MSK (40%
maschi). In media i probandi erano più giovani di 10 anni rispetto ai parenti
affetti, che nella maggior parte dei casi avevano una malattia poco sintomatica
(rari calcoli o coliche) o, alcuni, nessuna manifestazione clinica. Tutti i probandi
e il 75% dei familiari affetti presentavano MSK bilaterale. La fosforemia e la
potassiemia sono risultati significativamente ridotti nei probandi; UpH, UV, e
UCa erano elevati nei probandi con un trend decrementale passando ai familiari
affetti e ai non affetti. Il 56%, 62%, 81% dei probandi affetti da MSK avevano
UpH>5.6, ipocitraturia e ipercalciuria rispettivamente; queste condizioni erano
meno frequenti negli altri con lo stesso trend decrementale descritto sopra.
Conclusioni. MSK si manifesta come un disordine familiare in una significativa
percentuale di casi (30%), con una ereditarietà compatibile con una malattia
autosomica dominante. La maggior parte dei casi di MSK familiari presenta un
andamento asintomatico come probabile conseguenza del fatto che, pur presentando frequentemente le tipiche anomalie urinarie, queste sono meno severe
che nei probandi.
8 CO
AMYLOIDOSIS AND RENAL INVOLVEMENT: CLINICAL COURSE
AND PROGNOSIS
Chiappini M.G.1, Di Girolamo M.1, Grosso A.1, Muzi L.1, Panetta V.2
1
Nephrology and Dialysis Unit Afar Crccs, Hospital Fbf, Rome; 2Medical Statistics and Information Technology, Fbf Afar, Rome
Introduction. Early diagnosis and supportive therapy are of primary importance
in prognosis of patients (pts) with systemic amyloidosis (A). The aim of this study
was to evaluate: clinical features, course and prognosis of 78 pts with A, AA n=4
(M 0, F 4; mean age 57±15 yrs), AL n=51 (M 31, F 20; mean age 62±11 yrs),
Myeloma associated (MA) n=6 (M 3, F 3; mean age 75±7 yrs), undetermined
type (AX) n=17 (M 9, F 8; mean age 64±11 yrs) referred to our Centre during a
period of 20 yrs.
Materials and Methods. For AL pts we considered: age, type of A, criteria for
diagnosis (histology, clinic, instrumental, laboratory), clinical signs and symptoms
at onset and diagnosis, organs involved, immunohistochemical testing, time interval from onset to diagnosis, Hb, creatinine, calcium, type and degree of renal
and cardiac involvement at diagnosis, time passed from onset to diagnosis, treatment done, mortality and causes of death. Pts were followed-up for: renal outcome, cumulative mortality and mortality associated to the different parameters.
Results. At the onset of disease 31 pts (69%) showed clinical signs related to
renal involvement, at diagnosis 82%. The average time passed from onset to diagnosis was: 22.6+38 months, median 12 months. All the AL pts had diagnosis of
A obtained with histologic congo red positivity. 70% of pts had cardiac involvement. 15 pts (29%) underwent dialysis treatment for ESRD. Overall mortality rate
was 33%, 56% in dialysis pts, 29% in no dialysis pts. In all pts mortality was due
to cardiovascular complications. The average survival rate was 33.3 months.
Survival was higher in pts without renal disease and was significantly influenced
by the degree of renal involvement, by the association of renal and heart involvement p<0.05 and by gender: m 31%, f 56%, p<0.05. Cox regression analysis
showed that gender, degree of renal involvement and calcium are independent
predictors of mortality.
Discussion. Our data suggest that: in the majority of pts the diagnosis of amyloidosis is too late with respect to the onset of the disease; renal involvement is
detected in a high percentage of cases; gender and the degree of renal involvement significantly influence the prognosis of the pts; mortality does not differ
in dialysis pts.
9 CO
CALCOLO eGFR: LE NUOVE EQUAZIONI SONO PIÙ ACCURATE
DELLE VECCHIE
Cirillo M., Lombardi C., Luciano M.G., Bilancio G., Anastasio P., De Santo
N.G.
Centro Interdipartimentale di Ricerca Clinica, Seconda Università di Napoli,
Napoli
La velocità di filtrazione glomerulare (in inglese GFR) è centrale nella valutazione
della funzione renale. Nella pratica medica si suggerisce l’uso del GFR stimato
(eGFR) perchè la misura del GFR (mGFR) implica tempi lunghi e costi elevati. Le
equazioni di Cockcroft-Gault (CGeq) e quella del Modification of Diet in Renal
Disease (MDRDeq) sono raccomandate per il calcolo dell’eGFR. La MDRDeq è più
accurata della CGeq ma tende a sottostimare la GFR >60 mL/min. L’equazione
quadratica (quadeq) e l’equazione Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI eq) sono state proposte per superare queste limitazioni.
In una coorte di 356 adulti con o senza malattia renale (n=182 e 174) sono state
effettuate analisi sull’accuratezza dell’eGFR calcolato con le quattro suddette
equazioni valutando bias (differenza mGFR – eGFR espressa in mL/min x 1.73
m2) ed errore (bias privato del segno positivo/negativo ed espresso come % del
mGFR) ed usando come gold standard la clearance dell’inulina (mGFR). La raccolta dati includeva creatinunuria 24 ore (generazione di creatinina), sesso, età
ed antropometria. La creatininemia era misurata con standardizzazione NIST e,
quindi, la MDRDeq era usata nella sua forma ri-espressa corretta per l’uso con
creatininemia standardizzata.
Il range di mGFR esplorato era 8-159 mL/min x 1.73 m2. La CKD-EPI eq aveva
la migliore accuratezza nelle analisi sulla coorte intera (dati presentati come
CKD-EPI eq vs altre equazioni: bias = +0.9 vs ≥5.2 mL/min x 1.73 m2; errore =
15.8% vs ≥17.3%, p<0.001) e nelle analisi sui 214 individui con mGFR ≥60 mL/
min x 1.73 m2 (bias= +0.7 vs ≥2.7 mL/min x 1.73 m2; error= 13.2% vs ≥15.8%,
p<0.001). Nei 142 individui con mGFR <60 mL/min x 1.73 m2, la CKD-EPI eq
aveva il bias minore (+1.0 vs ≥2.7 mL/min x 1.73 m2), un errore simile a quello
della MDRDeq (19.6% vs 19.5%, p=0.858) ma significativamente minore di CGeq e
quadeq (19.6% vs ≥22.4%, p<0.001). La creatininuria correlava positivamente ed
indipendentemente col bias usando la MDRDeq e la CKD-EPI eq (p<0.001), non
usando la CGeq o la quad eq.
Per il calcolo dell’eGFR, la CKD-EPI eq è più accurata della CGeq, MDRDeq, e della
quadeq in individui con e senza malattia renale.
10 CO
RUOLO DELL’URICEMIA NELLA PATOGENESI E PROGRESSIONE
DELLA NEFROPATIA IN SOGGETTI NORMALI
Timio M.1, Bellomo G.1, Venanzi S.1, Esposito A.2, Timio F.1
Nefrologia, Ospedale di Foligno, Foligno (PG); 2Trasfusionale, Ospedale, Foligno (PG)
1
Introduzione. Il ruolo dell’acido urico nella patogenesi e progressione della
nefropatia rimane ancora controverso anche perché in molti studi che includono
pazienti con ipertensione arteriosa, diabete, microalbuminuria è difficile separare l’effetto dell’acido urico dalle altre patologie. Tale premessa spinge a controllare nel tempo l’eventuale rapporto uricemia-nefropatia in soggetti normali.
S3
NEFROLOGIA CLINICA
Materiali e Metodi. Fa parte dello studio prospettico osservazionale una coorte di 900 soggetti (747 uomini, 153 donne) apparentemente sani, normotesi,
donatori di sangue. L’uricemia, la creatininemia ed altri parametri biochimici
sono stati determinati all’inizio e al termine dello studio. La riduzione del filtrato
glomerulare calcolato(eGFR) è stata rilevata mediante l’equazione MDRD (Modification of Diet in Renal Disease), rianalizzata con la formula CKD-EPI(Chronic
Kidney Disease Epidemiology Collaboration) e di Cockroft-Gault.
Risultati. Dopo un follow-up medio di 59 mesi, l’eGFR si è ridotto da 95±16 a
88±14 mL/min/1.73 m². I più alti livelli di uricemia sono associati ad un maggiore calo dell’eGFR (HR,1.13 [95% CI, 1.04-1.39] per ogni 1-mg/dL di aumento
di uricemia. Tali valori rimangono altamente significativi (HR,1.28 [95% CI,1.121.48]) dopo correzione per età, sesso, pressione arteriosa media, BMI, glicemia,
colesterolemia totale, trigliceridemia, rapporto albuminuria creatininuria. Simili
risultati sono stati ottenuti utilizzando differenti equazioni stimate di GFR. La riduzione del eGFR appare evidente anche con incrementi dell’uricemia nel range
della normalità, essendo evidente negli uomini nel quartile di uricemia ≤ 5.5 mg/
mL, con calo più rapido nelle donne già a valori di 5.0 mg/mL.
Conclusioni. I risultati del nostro studio effettuato in individui sani normotesi
contribuiscono a dimostrare che l’uricemia rappresenta un fattore di rischio indipendente di riduzione della funzione renale.
12 CO
INFLIXIMAB (anti-TNFalfa) COME “RESCUE THERAPY” NELLE VASCULITI PARVOVIRUS B19-ASSOCIATE
11 CO
L’NGAL È UN MARKER PRECOCE DI RISPOSTA TERAPEUTICA
Cernaro V.1, Fries W.2, Basile G.3, Bolignano D.1, Lacquaniti A.1, Buemi M.1
1
Medicina Interna, Terapia Intensiva e Tecniche Dialitiche, Messina; 2Medicina
Interna, Gastroenterologia, Messina; 3Medicina Interna, Geriatria, Messina
Introduzione. L’NGAL (Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin) è una proteina di 25kDa della superfamiglia delle lipocaline. Numerosi studi evidenziano
il suo ruolo come biomarker di danno d’organo e attività di malattia. In questo
lavoro abbiamo voluto invece studiare l’NGAL come marker precoce di risposta
terapeutica.
Materiali e Metodi. Abbiamo reclutato due coorti di pazienti. Al primo gruppo
appartenevano 15 soggetti con proteinuria severa, secondaria a Glomerulonefrite membranosa idiopatica e non responsiva alle terapie tradizionali, che abbiamo trattato con una singola infusione endovena di Immunoglobuline (IVIg) ad
alte dosi (0.4g/Kg); erano pazienti con funzione renale conservata ma con livelli
sierici e urinari di NGAL elevati. Il secondo gruppo era formato da 6 pazienti
affetti da Malattia di Crohn, con elevati livelli urinari di NGAL (valore medio:
210.5 ng/mL), cui abbiamo somministrato un singolo bolo endovena di Infliximab (5mg/Kg), anticorpo monoclonale anti-TNF-α (tumor necrosis factor-alfa).
Risultati. In entrambi i casi abbiamo osservato una drastica riduzione dei valori
di NGAL rispetto ai soggetti di controllo. In particolare, nei soggetti con Glomerulonefrite membranosa, il bolo di IVIg agiva esclusivamente riducendo l’NGAL
(NGAL sierico: 194.1 ± 121 vs 370.1 ± 180.5 ng/mL, p<0.05; NGAL urinario:
153.3 ± 108.6 vs 502.2 ± 293.4 ng/mL, p<0.03) (Fig.1A) senza indurre variazioni significative della proteinuria. Nei pazienti con Malattia di Crohn, una
riduzione dei livelli urinari di NGAL (valore medio: 80.1 ng/mL) rispetto ai valori
basali (Fig.1B) si è verificata in ogni paziente già 24 ore dopo il bolo (riduzione
media: 62.1%).
A
B
Fig. 1. A) - Variazione nei livelli urinari di NGAL (* p<0.03, # p non significativa vs post 1h) dopo somministrazione di immunoglobuline I.V. ad alte dosi.
B) Differenze nei livelli urinari di NGAL tra i controlli sani e i pazienti affetti da Malattia di Crohn (CD) prima e dopo la somministrazione di Infliximab.
* p=0.01; **p=0.06.
Benetti E.1, Scozzola F.1, Vidal E.1, Meneghesso D.1, Ghirardo G.1, Della Vella
M.2, Murer L.1
1
Nefrologia Pediatrica, Dialisi e Trapianto, Dipartimento di Pediatria Salus Pueri,
Padova; 2Lab. Immunopatologia e Biologia Molecolare Rene, Dipartimento di
Pediatria Salus Pueri, Padova
Introduzione. L’infezione da Parvovirus B19 è stata riportata in alcune vasculiti,
tra cui la Porpora di Schonlein Henoch (PSH). In queste forme, il coinvolgimento
renale può essere mediato da immunocomplessi (meccanismo indiretto) oppure
dovuto all’induzione di apoptosi e ad un’alterazione della permeabilità glomerulare mediata dal TNFα (meccanismo diretto).
Materiali e Metodi. In un periodo di 6 mesi nel 2009, 5 bambini con PSH hanno eseguito una biopsia renale presso la nostra Struttura per sindrome nefritica/
nefrosica. In tutti i casi, sono state eseguite ricerche virali tramite PCR per ParvoB19 e altri virus (EBV, CMV, Adenovirus, HHV6 e 8) su sangue e su tessuto.
Risultati. In 2/5 bambini è emersa una positività per B19-DNA sia su sangue sia
su tessuto renale. Entrambi avevano presentato un’infezione respiratoria prima
dell’esordio della porpora e della sindrome nefrosica. Il primo bambino (4 anni)
presentava proteinuria nefrosica con microematuria e quadro istologico di glomerulonefrite mesangioproliferativa, trattata con 2 somministrazioni di Ig ev, con
negativizzazione della viremia in 2 settimane e della proteinuria in 2 mesi; la
microematuria è persistita per 6 mesi. Il secondo (5 anni) presentava proteinuria
nefrosica con quadro istologico di glomerulonefrite mesangiale con semilune
nell’80% dei glomeruli. Per persistenti viremia e proteinuria dopo 2 somministrazioni di Ig e.v., un ciclo di prednisone orale, trattamento con ciclofosfamide
associata a plasmaferesi e terapia con micofenolato, il bambino è stato trattato
con anti-TNFalfa (Infliximab), con negativizzazione della proteinuria in 6 mesi e
della viremia in 9 mesi. Alla biopsia di controllo non vi erano più semilune.
Conclusioni. I nostri casi suggeriscono di eseguire le ricerche virali in tutti i
pazienti con coinvolgimento renale in corso di vasculite acuta. Nelle forme Parvovirus-associate, l’Infliximab può essere utilizzato come “rescue therapy” nei
pazienti che non rispondono alle terapie convenzionali.
13 CO
LA XANTINURIA DI PRIMO TIPO: QUALE APPROCCIO DIAGNOSTICO
Napoli M.1, Cito A.2, Antonaci A.L.1, Russo F.1, Brunetta P.2, Marinello M.2, Pagani R.2, Terzuoli L.2
1
Nefrologia, Ospedale V. Fazzi, Lecce; 2Medicina Interna, Scienze End.-Metab.
e Biochimica, Università di Siena, Siena
La Xantinuria è un raro disordine autosomico recessivo associato ad un deficit di
xantina deidrogenasi che normalmente catalizza la conversione di ipoxantina
e xantina in acido urico. Questa anomalia metabolica produce elevate concentrazioni sieriche ed urinarie di ipoxantina e xantina; i valori di acido urico nel
sangue e nelle urine sono invece molto bassi o non dosabili.
La diagnosi di xantinuria viene effettuata in genere mediante un’indagine istologico-molecolare su biopsia epatica o mucosa. In questo lavoro riportiamo il
caso di una donna di 52 anni affetta da xantinuria asintomatica, a parte un
episodio di litiasi all’età di 20 anni. La pt è giunta alla nostra osservazione
per ipo-uricemia riscontrata durante un controllo di routine. La diagnosi è stata
eseguita mediante analisi di siero ed urine con Cromatografia Liquida associata
a Spettrometria di Massa (LC-MS) e Risonanza Magnetica Nucleare(1H-NMR).
Come controllo le stesse analisi sono state effettuate su una donna di pari età.
Le concentrazioni di acido sono risultate molto basse sia nel sangue che nelle urine confrontate con il controllo. Le concentrazioni seriche di ipoxantina e xantina
sono risultate rispettivamente 3 volte e 10 volte più elevate rispetto al controllo.
Per verificare se la paziente fosse affetta da xantinuria di tipo 1 o 2 tipo siamo ricorsi al test dell’allopurinolo, noto inibitore della xantina deidrogenasi che viene
metabolizzato ad ossipurinolo dall’aldeide ossidasi attiva solo nel tipo 1. Il test
dell’allopurinolo è stato effettuato tramite somministrazione alla paziente di 300
mg di allopurinolo per os e prelievo di sangue dopo 90 minuti e delle urine delle
24 ore successive; dall’analisi effettuata tramite Cromatografia Liquida ad Alta
Pressione è emerso che la paziente è affetta da xantinuria di tipo 1.
In conclusione i test da noi effettuati hanno permesso di effettuare la diagnosi
di Xantinuria di I tipo in maniera rapida ed efficace senza il ricorso alle analisi
istologico-molecolari.
Conclusioni. I risultati ottenuti suggeriscono la possibilità di utilizzare l’NGAL
come marker di risposta a vari schemi di terapia, perché i suoi livelli si modificano sensibilmente e precocemente rispetto ad altri parametri ematologici e
biochimici.
S4
NEFROLOGIA CLINICA
14 CO
RESISTENZA E PULSATILITÀ VASCOLARI ARTERIOSE ALL’ECO-COLOR-DOPPLER INTRA-RENALE: DUE INDICI A CONFRONTO NELLA
DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE DELLE NEFROPATIE PARENCHIMALI
Melfitano A., Di Palma A.M., D’Apollo A.M., Bruno F., Tartaglia L., Infante B.,
Stallone G., Gesualdo L.
Scienze Biomediche, Università di Foggia, Sc Nefrologia Dialisi e Trapianto,
Foggia
Introduzione. L’Eco-color-doppler renale rappresenta una efficiente metodica
di valutazione non invasiva dell’emodinamica renale. L’indice di resistenza (IR) e
l’indice di pulsatilità (IP) hanno dimostrato di essere efficaci predittori di danno
renale in molte patologie. Il loro ruolo nello studio delle glomerulonefriti, però,
appare ancora dubbio e di non univoca interpretazione. Lo scopo del nostro studio è stato quello di correlare il valore dell’IR e dell’IP con la diagnosi istologica
delle glomerulonefriti nel tentativo di verificare se tali indici potessero ricoprire
un ruolo diagnostico predittivo.
Materiali e Metodi. Abbiamo condotto uno studio osservazionale su un campione di 200 pazienti consecutivamente sottoposti, presso la nostra Divisione, ad
Agobiopsia Renale percutanea ecoguidata, correlando IR e IP, entrambi eseguiti
immediatamente prima dell’esecuzione della biopsia renale, con la diagnosi
istologica e con gli indici di funzione renale (creatininemia e proteinuria delle
24 h al momento della biopsia). Tutti i pazienti mostravano anomalie urinarie e
valori di creatininemia compresi tra 0.7 e 1.2 mg/dL.
Risultati. Per tutti i pazienti considerati è stato possibile ottenere una diagnosi
istologica. Per l’analisi abbiamo considerato le glomerulonefriti percentualmente
più numerose: IgAN (25%), GNM (18%), GSFS (14%). I valori di IR non mostravano variazioni significative fra i tre gruppi di GN (IgAN 0.65 +/- 0.10; GNM
0.70 +/- 0.06; GSFS 0.64 +/- 0.08), rientrando nel cut-off di normalità (< 0.7)
né alcuna correlazione con gli indici di funzione renale. Al contrario i valori di IP
mostravano variazioni significative nell’ambito dei tre gruppi di GN (IgAN 0.91
+/- 0.01; GNM 1.02 +/- 0.012; GSFS 1.12 +/- 0.011) (p= 0.04). Era presente
inoltre una correlazione statisticamente significativa con la proteinuria delle 24
h (p= 0.03).
Conclusioni. I risultati del nostro studio suggerirebbero una maggiore accuratezza di IP, rispetto a IR, nel differenziare le diverse GN. Tali dati si prestano ad
essere validati e supportati da casistiche più ampie.
15 CO
ACIDOSI TUBULARE RENALE DI TIPO IV MISCONOSCIUTA E RISCHIO DI IPERKALIEMIA SEVERA IN PAZIENTI TRATTATI CON INIBITORI DEL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONE
Quaglia M., Fenoglio R., Caletti C., Lazzarich E., Izzo C., Menegotto A., Airoldi
A., Binda V., Cena T. , Stratta P.
Med. Clinica e Sperimentale, Nefrologia e Trapianto, AOU “Maggiore Della
Carità”, Univ. “A. Avogadro”, Novara
Introduzione. Casi di iperkaliemia severa sono riportati con frequenza sempre
maggiore in pazienti (paz) con IRC anche lieve affetti da acidosi tubulare (RTA)
di tipo IV misconosciuta, in terapia con farmaci inibenti il sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS).
Materiali e Metodi. Scopo del lavoro è stato valutare la prevalenza e le caratteristiche cliniche dei paz affetti da RTA tipo IV ricoverati presso il nostro Reparto per iperkaliemia. Abbiamo incluso nello studio tutti i paz giunti al DEA per
iperkaliemia (K > 5.5 mEq/L) tra il 1/11/2007 ed il 30/4/2009 (n = 120000),
analizzandone un sottogruppo (n = 40) nei quali abbiamo diagnosticato una
RTA di tipo IV. Questi paz sono stati confrontati con paz normokaliemici per la
curva di correlazione tra escrezione frazionale di potassio (KFe) e clearance
creatininica (BCrCl).
Risultati. L’iperkaliemia, motivo dell’accesso al DEA nello 0.5% (492/120000)
dei casi, si è verificata nel 40% dei casi in paz in terapia con farmaci attivi sul
RAAS. RTA di tipo IV è stata diagnosticata in 40 paz (età media di 75 anni), nei
quali era presente un’acidosi metabolica di tipo 2, un pH urinario > 6 e livelli
di potassiemia superiore a 6 mEq/L nel 75% dei casi. Il valore medio di creatininemia era 2.5 mg/dL. L’eziopatogenesi della RTA era ascrivibile a ipoaldosteronismo primitivo (2/40), ipoaldosteronismo iporeninemico (2/40) e nefropatie
croniche (36/40). L’85% dei paz era in terapia con almeno un farmaco attivo sul
RAAS e nel 40% era in atto una terapia di associazione. I sintomi dell’iperkaliemia erano più frequenti nei paz anziani (età > 78 anni) con livelli più elevati di
kaliemia (7.5 vs 6.4 mEq/L), più bassi di sodiemia (131 vs 139 mEq/L), di BCrCl
e bicarbonatemia (16,8 vs 20,8 mmol/L) rispetto ai paz asintomatici. I paz con
RTA avevano una KFe inferiore a quella di 115 paz con diversi livelli di funzione
renale, soprattutto nell’IRC avanzata.
Conclusioni. L’RTA tipo IV è spesso presente in pazienti con IRC ricoverati per
iperkaliemia. La diagnosi di RTA è importante alla luce dell’impiego crescente
di farmaci attivi sul RAAS nel paziente anziano, con aumento del rischio di
iperkaliemia anche mortale.
16 CO
CALCOLOSI RENALE NEL RENE CON MIDOLLARE A SPUGNA.
IDENTIFICAZIONE DI DUE FENOTIPI CLINICI ED EFFETTI DEL TRATTAMENTO CON CITRATO ALCALINO
Fabris A.1, Lupo A.1, Abaterusso C.1, Bernich P.1, Gambaro G.2
1
Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata, Nefrologia, Verona; 2Università
Cattolica, Nefrologia, Roma
Introduzione. Il rene con midollare a spugna (MSK) tipicamente si associa a
nefrocalcinosi e a litiasi recidivante. In questa malattia è elevata la frequenza
di ipercalciuria, ipocitraturia, acidosi distale incompleta (idDTA). Per la prevenzione della calcolosi i pazienti con MSK ricevono le consuete raccomandazioni
della “stone clinic” e spesso citrato di potassio per os (KC). Tuttavia l’effetto sulle
recidive di calcolosi di questo trattamento non è mai stato indagato nei pazienti
con MSK.
Pazienti e Metodi. Abbiamo esaminato retrospettivamente questo aspetto
in un gruppo incidente di 97 pazienti con diagnosi radiologica di MSK: 65
presentavano almeno un fattore di rischio per calcolosi (SRF) (ipercalciuria,
ipocitraturia, iperuricuria, iperossaluria) ed erano trattati con KC (29±8 DS
mEq/die); 10 pazienti con SRF e 22 senza SRF ricevettero solo i consigli della
“stone clinic” (dieta, introduzione di liquidi). Il follow-up fu 78±13, 72±15,
e 83±14 mesi, rispettivamente. Al baseline e al termine del follow-up sono
stati analizzati l’esordio clinico, l’escrezione urinaria di calcio, ossalato, urato,
citrato, il pH urinario a digiuno al mattino, nonché la storia litiasica pre-post
KC/”stone clinic”.
Risultati. Parallelamente all’aumento della citraturia e alla riduzione della calciuria (entrambe p<0.001), KC determinò una marcata riduzione degli eventi
litiasici (da 0.58 calcoli/anno/paz a 0.10; p< 0.001). La familiarità per calcolosi
era prevalente nei pazienti con SRF (X2=3.89, p=0.049). La presentazione clinica nel gruppo senza SRF era differente rispetto a quello con SRF; in particolare
la storia litiasica era molto modesta. In un precedente studio era stata osservata
la riduzione della massa ossea nel gruppo con SRF. I pazienti MSK senza SRF
hanno dimostrato invece una normale massa ossea.
Conclusioni. Lo studio dimostra l’esistenza di almeno due diversi fenotipi clinici
fra i pazienti con MSK: quello senza SRF, forma asintomatica, caratterizzata da
una bassa frequenza di nefrolitiasi, spesso diagnosticato occasionalmente per
segni e sintomi atipici; manca della malattia ossea. Quello con SRF (ipercalciuria, ipocitraturia), la forma tipica, molto più frequente e caratterizzata da una
malattia litiasica molto recidivante e da osteopenia. Il KC risulta molto efficace
nel prevenire la formazione di calcoli renale nei pazienti affetti dalla forma
classica di MSK.
17 POD*
L’OBESITÀ NON SI ASSOCIA AD UN MAGGIORE RISCHIO DI PROTEINURIA IN BAMBINI MOLTO PICCOLI
Fuiano N.1, Presta P.2, Fuiano L.3, Piraina V.2, Talarico R.2, Lucisano G.2, Fuiano
G.2
1
Pediatria, Asl FG, San Marco in Lamis (FG); 2Nefrologia, Università "Magna
Graecia" di Catanzaro, Catanzaro; 3Pediatria, Università "Magna Graecia" di
Catanzaro, Catanzaro
Introduzione. L’obesità è un importante fattore di rischio per malattia renale
negli adulti e nei giovani adulti. Anche la proteinuria rappresenta, oltre che un
marker, un importante fattore di progressione nella malattia renale cronica. Non
sono, però, presenti in letteratura studi che valutino l’eventuale associazione fra
obesità e proteinuria in bambini molto piccoli. Per tale motivo abbiamo condotto
uno studio osservazionale.
Materiali e Metodi. Abbiamo proposto ai genitori di bambini che frequentavano
le scuole elementari del Comune di San Marco in Lamis (Foggia) uno screening
basato sulla misurazione della pressione arteriosa e del BMI e sull’effettuazione
di un micro test per la proteinuria. Abbiamo ripetuto il controllo dopo un anno.
L’analisi statistica è stata effettuata con il programma SPSS 16.
Le variabili continue sono espresse come media ± deviazione standard, le variabili dicotomiche come numeri assoluti e percentuali. Abbiamo usato il t-test
per l’analisi delle variabili continue ed il test chi quadrato per le variabili categoriche.
Risultati. Sono stati analizzati 516 bambini di età fra i 6 ed i 12 anni.
52 bambini (10%) avevano il micro test positivo. 115 bambini (22.3%) erano
obesi, 102 (19.8%) in sovrappeso, 287 (55.6%) normali e 12 (2.3) in sottopeso.
96 (18.6%) bambini erano ipertesi, 97 (18.8%) presentavano una pressione arteriosa borderline, 323 (62.6%) normotesi.
I bambini con micro test positivo avevano un BMI significativamente minore rispetto ai bambini con micro test negativo (17.5±3.68 vs 19.29±5.6; p=0.03)
mentre non c’erano differenze significative nei valori della pressione arteriosa
sistolica (97.78±9.8 vs 99.4±10.6; p=0.3) e diastolica (68.7±8.3 vs 70.3±10.7;
p=0.3) fra i due gruppi. L’obesità non appariva correlata ad una maggiore
incidenza di proteinuria.
Dopo un anno di follow-up, la percentuale di bambini con micro test positivo si era ridotta al 5.2% e non vi erano differenze significative nei valori di
BMI (18.9±3.27 vs 19.2±3.8; p=0.6), pressione sistolica (96±6.1 vs 98.5±9.6;
S5
NEFROLOGIA CLINICA
p=0.1) e diastolica (68.6 ±6.8 vs 69.3 ±8.4; p=0.8) tra soggetti con e senza
proteinuria.
Conclusioni. Contrariamente a quanto è stato dimostrato negli adulti e nei giovani adulti, l’obesità non sembra essere un fattore di rischio per malattia renale
in bambini fra i 6 e i 12 anni. Inoltre, l’incidenza di microproteinuria sembra
ridursi con l’incremento dell’età e suggerisce un approccio prudente nella valutazione nefrologica iniziale del bambino con microproteinuria.
18 POD
LA PET NELLA DIAGNOSI E NEL FOLLOW UP DELLE INFEZIONI
INTRACISTICHE RENALI IN PAZIENTI AFFETTI DA POLICISTOSI
EPATORENALE
Consiglio V.1, Scognamiglio S.1, Deagostini M.C.1, Arena V.2, Pelosi E.2, Piccoli
G.B.1
1
SS Nefrologia, Aou San Luigi, Orbassano (TO); 2Radiologia, Irmet, Torino
Introduzione. Le infezioni intracistiche nei pazienti affetti da policistosi renale
autosomica dominante (ADPKD) rappresentano una sfida importante sia dal punto di vista diagnostico che terapeutico. Le difficoltà diagnostiche sono comuni
alla infezioni su cisti renali di altro tipo. La Tomografia ad emissione di positroni
con fluorodesossiglucosio (FDG-PET) è stata segnalata recentemente come uno
strumento promettente per diagnosticare le infezioni intracistiche nei pazienti
con APKD, in un numero ancora limitato di pazienti (7 casi pubblicati finora).
Scopo del Lavoro. Descrivere l’impiego di FDG-PET nella diagnosi e nel follow-up di sospette infezioni intracistiche in pazienti con ADPKD e reni con cisti
multiple.
Risultati. Nel periodo 2008-2010, 9 pazienti, 6 con ADPKD e 3 con cisti
renali multiple sono giunti all’osservazione per sospette infezioni intracistiche.
3 pazienti erano di sesso maschile, 6 femminile, età 55-83 anni. Un paziente
era in trattamento dialitico, uno portatore di trapianto renale, 7 presentavano
malattia renale cronica a vari stadi. In nessun paziente il quadro clinico o le
tecniche di immagine tradizionali (ecografia in tutti, TC in 8/9) era dirimente.
Tutti i pazienti presentavano segni e sintomi infiammatori: 8/9 casi lamentavano sintomi costituzionali vaghi o importanti e la febbre era presente, almeno
occasionalmente, in 7/9. In 5/9 casi la FDG-PET è risultata positiva (in 4 la
captazione era a livello di cisti renali e in uno di cisti epatiche).
Quando positiva, la FDG-PET ha avuto un ruolo importante come guida per
modulare la durata della terapia antibiotica (1-3 mesi). In nessun caso sono
state registrate recidive infettive dopo la sospensione della terapia. I 4 casi risultati negativi alla FDG-PET non hanno sviluppato infezioni clinicamente significative; in un paziente l’indagine ha identificato la presenza di un linfonodo
captante a livello addominale, attualmente in attesa di definizione diagnostica
mediante ago biopsia.
Conclusioni. La FDG-PET è uno strumento promettente per diagnosi di infezioni intracistiche renali e come guida per modulare la terapia antibiotica, in
pazienti con ADPKD e con cisti renali multiple.
19 POD
DIAGNOSI DI MALATTIA DI ANDERSON-FABRY AL MOMENTO
DEL TRAPIANTO RENALE: SI POTEVA EFFETTUARE PRIMA?
Lazzarich E.1, Quaglia M.1, Menegotto A.1, Airoldi A.1, Izzo C.1, Ragazzoni E.2,
Cusinato S.2, Stratta P.1
1
Nefrologia e Trapianto, AOU “Maggiore Della Carità”, Novara; 2Nefrologia
e Dialisi, Ospedale Ss Trinità, Borgomanero
Introduzione. L’incidenza della malattia di Anderson-Fabry (mAF) è attual-
mente di 1:40000 nati, in aumento per le migliori conoscenze e mezzi diagnostici. La disponibilità della terapia enzimatica sostitutiva, risultata efficace
nell’arrestare l’evoluzione del danno d’organo, rende oggi fondamentale una
diagnosi precoce, prima della perdita irreversibile di uno o più organi.
Caso Clinico. Paziente di 62 anni giunto al trapianto renale nell’ottobre 2009
per nefropatia non nota esordita nel 1996, con anamnesi positiva per ipertrofia ventricolare bilaterale con ispessimento del setto, modesta ipertensione
arteriosa, malattia del nodo del seno trattata con pace-maker 11 anni prima,
non familiarità per nefropatie. All’esame obiettivo effettuato al momento del
trapianto si riscontravano piccole lesioni maculo-papulari a livello di natiche,
inguine e scroto, presenti fin dall’infanzia come dermatite atopica, riconducibili invece alla visita dermatologica con dermoscopia ad angiocheratomi a “costume da bagno” suggestivi per mAF. Nel corso del ricovero si evidenziavano
inoltre la tipica cornea verticillata, esiti ischemici alla TC cerebrale, e aspetto
ecocardiografico tipico. L’attività enzimatica dell’α-galattosidasi risultava nettamente ridotta nel paziente (4.2 nmol/L/h, vn > 20), normale nel fratello e nella sorella; l’analisi genetica mostrava una mutazione del gene GLA (c.73delG,
p.Asp25Thrfs96X) nel paziente e nell’unica figlia. Si concludeva per mAF con
interessamento multiorgano e si avviava la terapia con agalsidasi α, con trapianto funzionante.
Discussione. Questo caso si inserisce nei report della letteratura che dimostrano una frequenza dal 3 al 6% di mAF subclinica nei pazienti con ipertrofia
miocardica. Il messaggio che emerge è la necessità di porre la mAF in diagnosi differenziale negli ambulatori pre-dialisi e pre-trapianto qualora non sia
S6
nota la nefropatia causale anche in assenza di familiarità, di tipiche lesioni
cutanee, ictus giovanili, ipertrofia miocardica e pace-maker non giustificabili
da cause ischemico-ipertensive. Una diagnosi precoce avrebbe potuto evitare
la progressione di malattia.
20 POD
UTILITÀ DELLA BIOPSIA RENALE NELLA DIAGNOSI PRECOCE DELLA MALATTIA DI FABRY
Quercia A.D.1, Colla L.1, Besso L.1, Burdese M.1, Daidola G.1, Karvela E.1, Cannatelli A.2, Mignani R.3, Spada M.1, Segoloni G.P.1
1
S.C.U. Nefrologia Dialisi e Trapianto, A.O.U. San Giovanni Battista di Torino,
Torino; 2U.O. Nefrologia e Dialisi, Ospedale Infermi di Rimini, Rimini; 3Ss Malattie Metaboliche, Aso Oirm S. Anna di Torino, Torino
Introduzione. La Malattia di Fabry (MF) è una patologia lisosomiale ereditaria
x linked caratterizzata da deficit di alfa galattosidasi A (agA) con accumulo
di ceramide GL3 e progressivo coinvolgimento renale e sistemico. Anche nel
sesso femminile, pur in presenza di attività enzimatica variabile, è possibile
un’evoluzione progressiva e sfavorevole. Riportiamo una famiglia affetta da
MF diagnosticata mediante biopsia renale in cui è presente un severo coinvolgimento renale e cardiaco nel sesso femminile.
Materiali e Metodi. Sono stati analizzati i dati clinici, strumentali, sierologici,
orinari, istologici renali e genetici ricavati dalla documentazione disponibile
negli archivi di Reparto in seguito a ricoveri e visite specialistiche eseguite tra
il 1984 ed il 2010.
Risultati. Nel 2006 un paziente maschio di anni 30 con proteinuria 1g/die
isolata è stato sottoposto ad accertamento nefrobioptico con diagnosi di MF.
All’analisi enzimatica deficit completo di agA; all’analisi mutazionale del gene
GLA sostituzione nucleotidica c.611G>T (pTrp204Leu) nell’esone 4, mai riportata prima d’ora in letteratura né in pazienti con MF, né in persone sane. Lo
studio enzimatico e genetico dei familiari rivelava la presenza della mutazione
in una sorella (anni 42 con lieve proteinuria glomerulare selettiva e normofunzione renale, attività enzimatica conservata, istologia renale positiva) e nella
madre (anni 67, deficit enzimatico pari a 2 nMol/h/mL, con trapianto di rene
funzionante dal 2001 a seguito di IRC in cui la diagnosi istologica renale nel
1984 era di sclerosi diffusa arteriolare e glomerulare) nella quale emergeva
severa cardiopatia ipertrofica evolutiva compatibile con MF.
Conclusioni. 1) la biopsia renale rappresenta un importante mezzo diagnostico per MF nei pazienti asintomatici dal punto di vista sistemico che possono
giovare della terapia enzimatica in fasi precoci.
2) Anche la nostra esperienza conferma la possibilità di severe complicanze
d’organo nelle pazienti affette da MF e meritevoli pertanto di terapia specifica.
21 POD
LA PROTEINURIA MEDIA NEL FOLLOW-UP È IL PIÙ IMPORTANTE
FATTORE PROGNOSTICO NEI PAZIENTI CON NEFROPATIA IGA
Ferrario F.1, Del Vecchio L.2, Pani A.3, Fogazzi G.4, Pozzi C.1
1
Nefrologia e Dialisi, A.O. Icp, P.O. Bassini, Cinisello Balsamo (MI); 2Nefrologia
e Dialisi, Osp. Manzoni, Lecco; 3Nefrologia e Dialisi, Osp. Brotzu, Cagliari;
4
Nefrologia e Dialisi, Osp. Policlinico, Milano
Per molti anni, uno dei fattori prognostici ritenuti più importanti nella nefropatia
IgA (IgAN) è stata la proteinuria basale. Recentemente, Reich et al. (JASN 2007)
hanno segnalato, invece, che il più importante predittore di outcome renale è la
proteinuria media in corso di follow-up.
Abbiamo voluto verificare se questo dato fosse vero anche in 86 pazienti con
IgAN arruolati in un trial terapeutico italiano, che ha confrontato un gruppo di
pazienti trattati con steroidi (S) ed un gruppo non trattato (C).
I pazienti, divisi in base ai valori medi di proteinuria e valutati lungo un FU medio
di 5.1 anni, hanno mostrato le seguenti variazioni di GFR:
Gruppi di
N. pz
proteinuria media (S/C)
nel follow-up
GFR
GFR Variazione Tempo stimato
inizio
fine media annua
(anni) per
(mL/min) (mL/min) del GFR
arrivare
(mL/min)
all’ESRD
A
2
85.7
97.5
+ 1.7
< 0.3
(1/1)
B
37
92.8
84.3
- 1.6
54.8
0.3-0.9
(27/10)
C
32
97.4
80.3
- 3.3
28.0
1.0-1.9
(14/18)
D
6
91.9
65.7
- 4.7
20.7
2.0-2.9
(1/5)
E
9
99.6
34.7
- 17.5
5.4
> 2.9
(0/9)
I gruppi con proteinuria più elevata (D ed E) comprendevano quasi solo pazienti
non trattati.
NEFROLOGIA CLINICA
Per capire se, a parità di proteinuria media, la terapia steroidea avesse favorito
una miglior sopravvivenza renale, abbiamo considerato le variazioni di GFR nei
pazienti trattati (S) e non trattati (C) dei gruppi B e C (in cui erano rappresentati
entrambi i tipi di paziente). I risultati sono stati i seguenti:
Gruppo B.Variazione media annua del GFR: –1.5 mL/min nei 27 pz S, –1.7
mL/min nei 10 pz C.
Tempo medio stimato per raggiungere l’ESRD: 61.8 anni nei pz S,
51.6 anni nei pz C.
Gruppo C.Variazione media annua del GFR: -2.5 mL/min nei 14 pz S, -3.9 mL/
min nei 18 pz C.
Tempo medio stimato per raggiungere l’ESRD: 36.9 anni nei pz S e
23.6 anni nei pz C.
In conclusione, anche nei nostri pazienti con IgAN la proteinuria media di FU si
conferma un fattore prognostico fondamentale: la prognosi è molto buona nei
pazienti che conservano una proteinuria media inferiore a 1 gr/die; inoltre, gli
steroidi, oltre a ridurre maggiormente la proteinuria media nel FU, sembrerebbero in grado di aggiungere un ulteriore beneficio, che prescinde dai livelli di
proteinuria raggiunti.
We enrolled 72 patients, aged 65-100 years, who did not have polycystic kidney disease. Renal function was estimated by CrCl24H, Cockroft-Gault, MDRD
and CKD-EPI formula. Renal dysfunction was considered as CrCl24H < 60 mL/
min. We classified estimated GFR (eGFR) according to best cut-off. Spearman
correlation was used to correlate estimating GFR formulas.
Results. The mean age was 79.9±6.9 years, male sex 44.4%, diabetes 29.2%,
hypertension 80.6%. serum creatinine was 0.98±0.42 mg/dL, CrCl 58.5±26.9
ml/min, Cockroft-Gault 56.2±20.2 mL/min, MDRD 77.3±29.4 mL/min, CKDEPI 67.6±19.8 mL/min, body surface area (BSA) 1.70±0.22 m2. Renal dysfunction was present in 41 pts (56.9%). The highest correlation was found between
CrCl24H and Cockroft-Gault formulas (Fig. 1).
Sensibility (Se), specificity (Sp), positive (PV+) and negative (PV-) predictive
value of eGFR for renal dysfunction are reported in Table I. ROC curve analysis
show that discriminatory power of Cockroft-Gault < 52.3 mL/min (AUC 0.86,
p<0.001) was higher than discriminatory power of MDRD < 86.9 mL/min (AUC
0.71, p<0.001) and CKD-EPI< 64.9 mL/min (AUC 0.70, p<0.001).
22 POD
EFFETTI ACUTI DELLA ERITROPOIETINA a E b E DI EPO ZETA
Donato V.1, Lacquaniti A.1, Giorgianni G.2, Lupica R.1, Crascì E.1, Fazio M.R.1,
Campo S.1, Buemi M.1
1
Unità Terapia Subintensiva e Tecniche Dialitiche, Università di Messina, Messina; 2Unità di Patologia Clinica, Università di Messina, Messina
Introduzione. La scadenza brevettuale della prima generazione di farmaci
biotecnologici rende possibile l’immissione in commercio di farmaci simili
a quelli già presenti prodotti da altre case farmaceutiche. Pertanto, l’European Medicines Agency (EMEA) ha introdotto il termine di “biosimilare”
per descrivere un farmaco che è simile, ma non l’esatta copia del prodotto
biotecnologico registrato, in grado di garantire gli stessi suoi effetti terapeutici.
Materiali e Metodi. Abbiamo confrontato la concentrazione di eritropoietina
nei tre prodotti farmaceutici EPO α, EPO β e in un biosimilare dell’EPO α,
EPO Zeta. Dopo somministrazione i.v. di 4000 UI rispettivamente delle tre
eritropoietine in 10 pazienti affetti da uremia terminale, abbiamo rilevato la
concentrazione plasmatica di EPO al tempo 0, a 2 e 48 ore e misurato la
Pressione Arteriosa Media. Al fine di rilevare anche l’azione acuta a livello
delle cellule midollari, abbiamo contato il numero delle cellule staminali CD
34 nel sangue intero.
Risultati. Le concentrazioni di EPO nelle fiale di EPO α, β e Zeta sono risultate sovrapponibili con differenze non statisticamente significative come i dati
riferiti alle concentrazioni sieriche dopo 4000 UI e.v., ai tempi 0, 2 e 48 ore.
Le azioni acute delle tre eritropoietine, le variazioni pressorie e l’immissione in
circolo delle CD34, non presentano variazioni statisticamente significative. In
conclusione non risultano differenze tra gli effetti acuti delle tre eritropoietine
studiate, ad eccezione del prezzo.
Tabella I
Epo α
Dosaggio EPO nelle tre fiale 4100 UI
Prezzo
66,15 Euro
Tabella II
T0
ERITROPOIETINA alpha beta
zeta
mUi/mL
10.3 11 10.6
± 1.15 ± 1.04 ± 0.88
Pressione
132 125 128
Arteriosa Media ± 11.5 ± 7.7 ± 9.5
CD 34 mu/mL
2.65 2.80 2.5
± 0.42 ± 0.43 ± 0.27
Epo β
3950 UI
51,22 Euro
2 h
alpha beta zeta
720 730 765
± 93 ± 75.7± 64.7
135 131 132
± 15.8± 12.5± 12.2
2.5 2.7 2.5
± 0.26± 0.28± 0.22
Epo Zeta
4030 UI
56, 23 Euro
48 h
alpha beta zeta
22 13.5 16
± 4.86± 2.4 ± 2.5
130 127 129
± 11.5± 8.10± 10.4
3.1 3.3 3.1
± 0.52± 0.58± 0.54
23 POD
COMPARISON OF COCKROFT-GAULT, MDRD AND CKD-EPI FORMULAS IN THE ELDERLY
Zanoli L.1, Romano G.1, Romano M.2, Rastelli S.3, Malaguarnera M.2, Castellino
P.1
1
Medicina Interna e Nefrologia, Policlinico Universitario, Catania; 2Geriatria,
Ospedale “Garibaldi”, Catania; 3Cnr-Ibim, Ospedale “Riuniti”, Reggio Calabria
Introduction and Aims. Despite currently use, 24 hours creatinine clearance
(CrCl24H) is difficult to employ to estimate GFR in the elderly. Although many
easy formulas are currently available to estimate GFR in adults, their use in the
elderly is not validated. We conducted this study to better understand the relationship between estimating CrCl24H and GFR formulas in the elderly.
Methods. Design: Cross-sectional study.
Fig. 1
Diagnostic tests of three estimating GFR formula for renal dysfunction
Patients with:
Cockroft-Gault < 52.3 mL/min (n=34)
MDRD < 86.9 mL/min (n=50)
CKD-EPI < 64.9 mL/min (n=26)
Se (%)
78.0
87.8
53.7
Sp (%) PV+ (%) PV- (%)
93.5
54.8
87.1
94.1
72.0
84.6
76.3
77.3
58.7
Conclusions. In the elderly, the Cockroft-Gault formula is a stronger predictor of
renal dysfunction than MDRD and CKD-EPI formulas.
24 POD
SINDROME NEFROSICA IN VARIANTE ATIPICA DI MALATTIA DI
FABRY
Giglio E.1, Traversi L.1, D’Ambrosio G.2, Nebuloni M.2, Tosoni A.2, Bertoli S.V.1
Nefrologia e Dialisi, Irccs Multimedica, Sesto San Giovanni (MI); 2Anatomia
Patologica, Irccs Multimedica, Sesto San Giovanni (MI)
1
La malattia di Anderson-Fabry (mAF) è una patologia sistemica X-linked
da accumulo di sfingolipidi causato dal deficit di attività enzimatica della
α-galattosidasi A lisosomiale. I deficit meno gravi spiegano le cosiddette “varianti atipiche” oligosintomatiche ad insorgenza tardiva. Il coinvolgimento renale esordisce con nicturia e proteinuria, che aumenta con l’avanzare dell’età
e del danno renale. Tuttavia alcuni pazienti progrediscono fino all’IRC senza
mai arrivare a livelli di proteinuria in range nefrosico e, anche in chi li raggiunge, la manifestazione completa di sindrome nefrosica è rara. Riportiamo
un caso di mAF ad esordio tardivo che ha sviluppato una sindrome nefrosica
grave condizionante IRA con necessità di terapia sostitutiva.
Un uomo di 67 anni noto per fibrillazione atriale, proteinuria non nefrosica da
circa 10 anni migliorata con ace-inibitori, giungeva alla nostra attenzione per
sindrome nefrosica grave (24 gr/24h) e anuria. Veniva avviata terapia sostitutiva con emodialisi ed eseguita biopsia renale. L’istologia mostrava i reperti
tipici della mAF sia in microscopia ottica (Fig. 1) che elettronica (Fig. 2) con
immunofluorescenza negativa; la diagnosi veniva confermata dalla ridotta attività enzimatica e dall’indagine genetica. Tuttavia, visto l’esordio acuto e non
tipico della presentazione clinica della mAF, veniva iniziata terapia steroidea
orale (1 mg/Kg die) nell’ipotesi di una glomerulonefrite associata. Si proseguiva la terapia steroidea con remissione quasi completa della proteinuria (255
mg/24h) e recupero della funzione renale in assenza di terapia enzimatica
sostitutiva.
Il caso presentato sottolinea l’importanza di considerare le altre patologie
renali nei casi di mAF con manifestazione insolita. Noi ipotizziamo che, al
danno renale progressivo della mAF, si sia aggiunto un danno acuto da glomerulonefrite a lesioni minime che, risoltosi, avrebbe ripristinato una funzione
renale compatibile con il quadro di variante atipica. L’ accumulo sfingolipidico
potrebbe infatti determinare un danno podocitario e mascherare la fusione pe-
S7
NEFROLOGIA CLINICA
dicellare di altra natura e inoltre predisporre allo sviluppo di patologie renali
immunomediate.
26 POD
TRATTAMENTO CON METOSSIPOLIETILENGLICOLE-EPOETINA
BETA (C.E.R.A.) ED INDICI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE NEI
PAZIENTI AFFETTI DA INSUFFICIENZA RENALE CRONICA IN TERAPIA CONSERVATIVA
Noce A.1, Durante O.1, Manca di Villahermosa S.1, Taccone Gallucci M.1, Dessì
M.2, Tozzo C.1, Di Daniele N.1
1
Nefrologia e Dialisi, Policlinico Universitario Tor Vergata, Roma; 2Medicina di
Laboratorio, Tor Vergata, Roma
Fig. 1
Fig. 2
25 POD
L’ORMONE ADRENOCORTICOTROPO (ACTH) COME ATTUALE ALTERNATIVA TERAPEUTICA NEL TRATTAMENTO DELLA SINDROME
NEFROSICA
Daidola G.1, Besso L.1, Airoldi A.2, Colla L.1, Burdese M.1, Quercia A.D.1, Fop
F.1, Quaglia M.2, Stratta P.2, Segoloni G.P.1
1
Nefrologia, Dialisi e Trapianto, Ospedale Molinette di Torino, Torino; 2Cattedra Nefrologia, Ospedale Maggiore di Novara, Novara
Introduzione. Nonostante diversi studi abbiano dimostrato gli effetti favorevoli dell’ACTH nei pazienti (pz) affetti da SN, il suo impiego nella pratica clinica
è ancora limitato.
Materiali e Metodi. Sono stati raccolti i dati di 12 pz affetti da SN (11 glomerulonefriti membranose, 1 glomerulonefrite a lesioni minime) e trattati con
ACTH (2 mg/settimana per 12 mesi). Sono stati analizzati la risposta alla
terapia, gli effetti collaterali (EC) e le caratteristiche cliniche dei pz.
Risultati. All’inizio del trattamento la creatininemia (Crs) e la proteinuria (PTO)
mediane erano 1mg/dL e 5.9 g/24 h rispettivamente (range PTO 2.5 e 15);
durata mediana del trattamento 8 mesi (range 2-18). Una remissione completa
o parziale della PTO si è osservata nel 58.3% dei pz (PTO mediana post
terapia 0.9 g/24h, range 0.1-8); Crs stabile nel 100% dei casi. Tutti i pz hanno sviluppato EC: ritenzione idrosalina (50%), ipokaliemia (41.6%), infezioni
(33.3%), effetto cushingoide (25%). La comparsa di EC ha richiesto: una breve ospedalizzazione (50%), interruzioni temporanee del trattamento (25%),
un drop-out definitivo (58.3%). La nostra popolazione era caratterizzata da
numerose comorbidità: insufficienza renale (41.6%), malattie cardiovascolari
(33%), pregressa neoplasia (25%), fattori di rischio infettivo (25%). Confrontando responder e non responder, i primi erano caratterizzati da: età mediana
più avanzata (67 aa vs 59 aa), maggior prevalenza del sesso maschile (71.4%
vs 60%), più frequente associazione con ACE inibitori (57.1% vs 40%). La sospensione anticipata del trattamento era associata in maniera statisticamente
significativa all’assenza di risposta (p 0.028), OR = 3.5.
Conclusioni. L’ACTH riveste un potenziale ruolo nel trattamento della SN qualora le terapie convenzionali siano controindicate o inefficaci. Nella nostra
esperienza l’impatto esercitato dagli EC ha rappresentato il principale fattore
limitante un impiego più esteso dell’ACTH. Riteniamo sia da valutare una modifica dello schema terapeutico inizialmente proposto previa identificazione di
categorie di pz a più elevato rischio di complicanze.
S8
Introduzione e Scopo del lavoro. L’anemia negli uremici è un disordine multifattoriale correlato in primo luogo alla carenza di eritropoietina ed ha spesso
come concausa la carenza di ferro, la malnutrizione e lo stato infiammatorio
cronico. Questi ultimi tra l’altro sono responsabili della resistenza al trattamento con eritropoietina umana ricombinante, presente in alcuni casi. C.E.R.A,
il primo attivatore continuo dei recettori dell’eritropoietina, può correggere
l’anemia e mantenere livelli stabili di emoglobina (Hb) ad intervalli di somministrazione mensili per la sua lunga emivita. Scopo del nostro lavoro è stato
valutare i possibili effetti del C.E.R.A. sugli indici di danno endoteliale, di
infiammazione e di malnutrizione nei pazienti affetti da insufficienza renale
cronica (IRC), in terapia conservativa.
Materiali e Metodi. Lo studio è stato condotto su 40 pazienti (19F/21M),
età media 74.16±5.58 anni, affetti da IRC in stadio 3 e 4 K-DOQI. Abbiamo
studiato gli effetti di un trattamento prolungato con C.E.R.A su Proteina-CReattiva ad alta sensibilità (hs-PCR), alfa-1-glicoproteina-acida, omocisteina,
colesterolo totale, HDL e LDL, emoglobina (Hb), albumina, pre-albumina, fibrinogeno, sideremia e ferritina dosati al momento dell’arruolamento (T0), dopo
tre mesi (T1) e dopo sei mesi (T2) di trattamento. p<0.05 è stato considerato
statisticamente significativo.
Risultati. A tre e a sei mesi è stata osservata una significativa riduzione di omocisteina (T0 27.46±8.42, T1 25.09±8.12, T2 23.52±8.09 mcmol/L; p=0.0011
T0 vs T1 e 0.001 T0 vs T2) e hs-PCR (T0 10.28±12.99, T1 6.48±7.99 e T2
4.07±4.47 mg/dl; p<0.0001 T0 vs T1 e T0 vs T2). A sei mesi è stata osservata una significativa riduzione del fibrinogeno (T0 413.83±114.30 e T2
354.50±97.48mg/dL; p=0.0066). Tutti gli altri parametri valutati dopo sei
mesi di terapia non hanno subito modifiche statisticamente significative. Inoltre, si è osservato un livello ottimale ed una stabilizzazione dei valori di Hb
durante l’intero periodo di trattamento (T0 11.09±1.18, T1 11, n. 19±1.23 e T2
11.03±1.05 g/dL; p=0.69 T0 vs T1 e 0.52 T0 vs T2).
Conclusioni. I nostri risultati suggeriscono che il trattamento con C.E.R.A.
può modificare alcuni indici di flogosi e di danno endoteliale normalmente correlati ad un aumentato rischio cardiovascolare nei pazienti da
IRC, con meccanismi che sembrano non essere correlati alla correzione
dell’anemia.
27 PO
LA PIELONEFRITE ACUTA: UN’AMPIA VARIETÀ DI PRESENTAZIONI
CLINICHE, UNA DIAGNOSI ELUSIVA
Consiglio V.1, Deagostini M.C.1, Scognamiglio S.1, Rognone D.2, De Pascale
A.2, Piccoli G.B.1
1
Ss Nefrologia, ASOU San Luigi, Orbassano (TO); 2Radiologia, Asou San
Luigi, Orbassano (TO)
Introduzione. La pielonefrite acuta (PNA) è una malattia grave, in aumento.
La sua definizione è ambigua: clinica (febbre, dolore lombare, infezione delle
basse vie urinarie, urocultura positiva), o morfologica, con dimostrazione radiologica del coinvolgimento parenchimale.
Scopo. Descrivere la presentazione di pazienti con PNA “non complicata”
(assenza di fattori sistemici o locali favorenti), diagnosticata secondo criteri
radiologici, presso lo stesso Ospedale, nel periodo maggio 2005-dicembre
2009.
Pazienti e Metodi. Tutte le pazienti sono state ricoverate, hanno effettuato
indagini radiologiche “di secondo livello” (TC, RMN, Scintigrafia renale), sono
state seguite dallo stesso gruppo nefrologico secondo percorsi condivisi dalla
struttura ospedaliera. I criteri diagnostici includevano: almeno un sintomo della
tetrade, associato ad un segno di infezione-infiammazione. I dati sono stati
raccolti prospetticamente.
Risultati. Nel periodo, è stata posta diagnosi di PNA in 119 pazienti (femmine,
età mediana 32 anni, range 15-72). Al riferimento in Pronto Soccorso, il 92%
presentava febbre, l’82% dolore lombare, il 47% sintomatologia a carico delle
basse vie urinarie. Gli esami colturali erano positivi in una minoranza dei casi
(urocultura 23.5%, emocultura 12.6%). Il 42% delle pazienti aveva assunto terapia antibiotica nei 3 giorni precedenti. In accordo con i criteri diagnostici, la
mediana di PCR era 12.1 mg/dL (0.2-39), la media dei leucociti 12528±4127.
La RMN è stata la metodica di riferimento (donne in età fertile; 105/119), la TC
è stata impiegata in 11 casi; in 3 pazienti la diagnosi è stata scintigrafica per
controindicazioni ad entrambe le metodiche.
Le lesioni erano bilaterali nel 12.6%, multiple nel 79.8%, ascessualizzate nel
39.5%. 18 pazienti (15.1%) presentavano cicatrici renali alla diagnosi. La presentazione clinica e di laboratorio non correlava con l’estensione del processo
flogistico all’analisi univariata ed alla regressione logistica, fatta eccezione la
NEFROLOGIA CLINICA
positività degli esami colturali, correlata con lesioni multifocali (multivariate
OR 4.2; CI 1.139-15.515).
Conclusioni. La PNA mostra un’ampia varietà di presentazioni cliniche. Le tecniche di immagine rappresentano un mezzo indispensabile per documentare
l’interessamento del parenchima renale e la sua estensione.
nonostante la sospensione dello steroide ad otto mesi di terapia (Pu 0.13 g/
die vs 10 g/die)
Il dosaggio dell’IL-6 nel I paziente ha confermato l’efficacia della terapia anche sulle concentrazioni plasmatiche della citochina; è in corso la valutazione
del secondo.
28 PO
COMPLIANCE ED EMOZIONI IN UNA POPOLAZIONE DI EMODIALIZZATI
30 PO
OBESITY AS A RISK FACTOR FOR DIABETIC NEPHROPATHY IN TIPE
2 DIABETIC PATIENTS
Mallamace D.1, Santoro D.2, Mento C.1, Cristina D.1, Mallamace A.2, Ricciardi
G.2, Castellino S.2, Savica V.2, Bellinghieri G.2, Settineri S.1
1
UO Psichiatria, AOU G. Martino Università Messina, Messina; 2UOC Nefrologia e Dialisi, AOU G. Martino Università Messina, Messina
Introduzione. La compliance al trattamento o, al contrario, il suo rifiuto si ve-
rifica per differenti motivi. Tra questi, la forza dell’io rappresenta una variabile
che potrebbe essere predittiva di compliance. La forza dell’io è l’attitudine
predominante verso i problemi, la qualità delle soluzioni trovate e la reazione
predominante verso la frustazione. Per questo motivo abbiamo deciso di testare un nuovo questionario, denominato, Ego Funcioning Experience (E.F.E),
capace di rivelare il profilo del funzionamento psicologico nei pazienti in emodialisi. Lo scopo di questo lavoro è determinare la relazione esistente tra profilo
emozionale e compliance, con il questionario EFE.
Materiali e Metodi. Sono stati arruolati 70 pazienti in emodialisi da almeno
6 mesi. Il protocollo di studio ha previsto i seguenti test psicologici: il questionario “E.F.E.” (Ego Functioning Experience), il “DMI” (Defense Mechanisms
Inventory), il “Self-Liking and Self-Competence Scale”. Per l’analisi statistica
è stato utilizzato il software SPSS (versione 16.0). I dati sono stati analizzati
mediante analisi descrittiva e analisi fattoriale esplorativa applicata ai diversi
item del questionario EFE.
Risultati. I risultati emersi dall’analisi fattoriale applicata all’E.F.E., hanno dato
origine a 3 fattori: 1 “bisogno di supporto dell’Io”; 2 “Attività dell’Io orientata
al trattamento”; 3 “Forza dell’Io”. L’analisi rivela una correlazione statistica
diretta tra: fattore 1 dell’E.F.E. e i fattori “rivolgimento verso l’oggetto” (TAO) e
“principalizzazione” (PRN) del D.M.I. La scala Self-Liking presenta una relazione inversa rispetto al fattore 1. L’età appare inversamente correlata al fattore
1 ed al fattore 3.
Conclusioni. In questo lavoro sono esposte le relazioni tra i fattori emersi al
questionario E.F.E. in riferimento a differenti livelli di forza dell’Io e gli stili
difensivi-comportamentali. In particolare, sono spiegate le relazioni che possono corrispondere, nei pazienti, a stili di comportamento più o meno aderenti
al trattamento emodialitico.
29 PO
TERAPIA DELLA GNMP NELLA MALATTIA DI CASTLEMAN: RUOLO
DELLA TALIDOMIDE E DERIVATI
Ferraro Mortellaro R.1, Pizzolitto S.2, Gangemi C.1, Fanni-Canneles M.1, Adorati Menegato M.1
1
Nefrologia e Dialisi, Ospedale S. Antonio, San Daniele del Friuli, Udine; 2Istituto di Anatomia Patologica, AOSMM di Udine, Udine
Le nefropatie più frequentemente associate alla malattia di Castleman sono la
glomerulonefrite mesangioproliferativa (GNMP) e l’amiloidosi AA.
Non ci sono dati conclusivi sulla terapia ottimale in questi casi; un ruolo patogenetico dell’IL-6 è stato evidenziato come possibile stimolo proliferativo delle
cellule mesangiali renali.
La Talidomide ed i suoi analoghi hanno dimostrato effetti immunomodulatori e
proprietà antiangiogenetiche e di inibizione dell’IL6.
Riportiamo due casi di pazienti affetti da Malattia di Castleman con associata
GNMP trattati rispettivamente con talidomide e Lenalidomide.
Caso I: Donna 65 aa affetta da malattia di Castleman ialino-vascolare e severa ipertensione arteriosa che richiedeva quadruplice terapia, in seguito a
comparsa di sindrome nefrosica è stata diagnostica una glomerulonefrite a
depositi mesangiali di IgA.
La paziente è stata trattata inizialmente con terapia steroidea ad alte dosi con
buona risposta della proteinuria e successiva recidiva nella fase di riduzione posologica dello steroide. Successivamente è stata instaurata terapia con talidomide a
dosaggio progressivo fino a 150 mg/die ottenendo una immediata riduzione della
proteinuria (Pu 1.6 gr/die vs 10 gr/die), la ripresa della diuresi, la normalizzazione della pressione arteriosa e la scomparsa dei segni di ritenzione idrica.
Caso II: Uomo 65 anni affetto da malattia di Castleman ialino-vascolare
multicentrico con severa sindrome nefrosica e diagnosi bioptica renale che
concludeva per Glomerulopatia mesangiale immunologicamente full-house
deposition.
Il paziente è stato trattato negli ultimi tre anni con: steroidi ad alto dosaggio;
steroidi + azatioprina; steroidi + ciclofosfamide con recidiva della sindrome
nefrosica in concomitanza con la riduzione posologica dello steroide, con un
valore soglia di 15 mg/die.
Alla III recidiva è stata iniziata terapia con steroide e lenalidomide 10 mg/die;
il trattamento con lenalidomide ha mantenuto il paziente libero da proteinuria
Savelyeva S.1, Kryachkova A.A.1, Kutirina I.M.2, Kurumova K.O.3, Shamhalova
M.S.3, Shestakova M.V.3
1
Nephrology, Sechenov Moscow Medical Academy, Moscow, Russia; 2Nephrology, Medical Academy, Moscow, Russia; 3Endocrinology, Endocrinology
Research Center, Moscow, Russia
The complications of diabetes and obesity are emerging as major health problems all over the world. Both type 2 diabetes (T2D) and obesity are linked
to kidney failure. Adipose tissue secretes numerous cytokines and may play a
role in the development of diabetic nephropathy (DN). Data addressing the
relationship of obesity with kidney disease in T2D are limited.
The aim was to assess association of obesity with development of kidney damage in T2D patients.
Methods. A total of 106 T2D patients (65 F, 41 M, mean age 60.0 ± 7.0
years), and 12 healthy control subjects without obesity (8F, 4 M, age 25–60
years) were enrolled. A body mass index (BMI) ≥ 30 kg/m2 was used as the
diagnostic criterion for obesity. Patients were divided into two groups according to BMI: BMI <30 kg/m2- non-obese group and BMI ≥ 30 kg/m2 - obese
group. Non-obese and obese groups were matched for age, gender, diabetes
duration, glycosylated haemoglobin (HbA1c). The exclusion criteria - glomerular filtration rate < 60ml/min/m2, diabetes duration < 5 years. Serum levels of
adiponectin and leptin were measured by ELISA.
Results. The prevalence of microalbuminuria (MAU) and proteinuria (PU) in
obese patients was significantly higher than in non-obese patients: the frequency
of MAU was 23.1% and 7.9% respectively; the frequency of PU was 11.5% and
5.3% respectively (p <0.05). Development of DN was significantly associated
with BMI, systolic blood pressure and HbA1c, as shown by logistic regression
analysis (χ2=20.78, p=0.0001). Women had higher serum leptin and adiponectin levels than men in the control group and in the T2D groups. Serum leptin
levels correlate with BMI (r = 0.518; p=0.0001), were higher in T2D patients with
DN than normoalbuminuric T2D patients and controls. Serum adiponectin levels
were relatively low in the diabetic patients with normoalbuminuria (NAU) and
with MAU as compared to the control subjects. In patients with PU adiponectin
levels were increased compared to those with NAU and with MAU.
Conclusions. We suppose that obesity may be an important risk factor for the
development of DN in T2D patients. Obesity-associated kidney damage in T2D
could be partly explained by renal effects of leptin. Our results indicate that
serum adiponectin levels seem to reduce in the diabetic patients, and finally
increase in overt DN. Further study is required to elucidate the exact role of
adiponectin in the development of DN.
31 PO
EFFICACIA A MEDIO E LUNGO TERMINE DELLA TERAPIA ENZIMATICA SOSTITUTIVA CON AGALSIDASI ALFA NELLA NEFROPATIA DI
FABRY
Mangeri M.1, West M.2, Cibulla M.3, Nicholls K.4, Torras J.5, Sunder-Plassmann
G.6, Feriozzi S.1
1
Nefrologia e Dialisi, Ospedale Belcolle, Viterbo, Italia; 2Nephrology and Dialysis, Dalhousie University, Halifax, Canada; 3Nephrology and Dialysis, University Hospital, Freiburg, Germania; 4Nephrology and Dialysis, Royal Hospital,
Melbourne, Australia; 5Nephrology and Dialysis, Bellvitge University, Barcelona,
Spagna; 6Nephrology and Dialysis, Medical University, Vienna, Austria
Introduzione. Il coinvolgimento renale nella malattia di Fabry (MF), dovuto
al progressivo accumulo intracellulare di Gb3 per il deficit di attività dell’αGalattosidasi A, decorre spontaneamente nei maschi ed in una percentuale di
femmine sino all’uremia terminale. La terapia enzimatica sostitutiva (ERT) con
Agalsidasi alfa (A) si è dimostrata efficace nel ridurre il declino della funzionalità renale nel breve periodo. Lo scopo dello studio è stato quello di valutare
l’efficacia e la sicurezza clinica della ERT con A in un largo numero di pazienti
con MF per un periodo ≥ 5 anni.
Materiali e Metodi. I dati sono stati estrapolati dal registro internazionale
dedicato alla MF (FOS: Fabry Outcome Survey), in cui sono raccolti i parametri
clinici e di laboratorio di 1600 pazienti. Sono stati selezionati i dati di 150
pazienti (101 maschi e 49 femmine) sottoposti a ERT con A per un periodo ≥ 5
anni (min 5, max 9.3 anni) di cui erano disponibili i dati sulla funzione renale:
la creatininemia (Scr) ed il filtrato glomerulare stimato (eGFR) con la formula
MDRD, determinati alla baseline e dopo almeno 5 anni di ERT. Per la valutazione dei dati la popolazione è stata suddivisa in 3 gruppi in base al sesso
ed ai valori della funzionalità renale secondo la classificazione della malattia
renale cronica (KDOQI).
S9
NEFROLOGIA CLINICA
Risultati. I risultati sono riassunti nella Tabella.
Gruppi
eGFR
Maschi
>89
60-89
0-59
Totale
Femmine
>89
60-89
0-59
Totale
eGFR
(mL/min/
1.73m2)
Baseline
≥5 anni
114.2 ± 23.3
77.1 ± 9.0
37.1 ± 17.0
90.1 ± 35.7
90.4 ± 25.8
63.5 ± 27.5
35.2 ± 19.1
73.1 ± 32.9
-23.8 ± 28.1 <0.001
-13.6 ± 24.3 0.009
-1.9 ± 27.2 0.768
-17.1 ± 28.0 <0.001
101.1 ± 10.6
72.2 ± 7.2
49.3 ± 8.2
69.1 ± 16.7
73.9 ± 39.7
66.1 ± 13.5
46.7 ± 17.9
61.7 ± 20.3
-27.3 ± 48.3
-6.1 ± 12.5
-2.6 ± 14.1
-7.4 ± 19.7
Media
Slope eGFR Pazienti
(mL/min/
1.73m2/anno)
p-value
n.
-3.4 ± 4.1
-2.2 ± 4.2
-0.3 ± 3.9
-2.5 ± 4.2
56
26
19
101
0.276 -5.4 ± 9.4
0.010 -0.9 ± 2.0
0.513 -0.5 ± 2.4
0.012 -1.3 ± 3.6
5
31
13
49
Durante lo studio non si sono verificati eventi avversi significativi dovuti alla
ERT e nessun paziente ha dovuto sospendere la terapia.
Conclusioni. I risultati ottenuti confermano che la ERT con A è in grado di rallentare o stabilizzare il declino della funzione renale a medio-lungo termine. Inoltre
l’assenza di effetti collaterali dimostra la sicurezza clinica della ERT con A.
32 PO
RUOLO DEL SIROLIMUS NEL TRATTAMENTO DELL’ANGIOMIOLIPOMATOSI E DEL SARCOMA DI KAPOSI: CASE REPORT
Tartaglia L., Bruno F., Melfitano A., Infante B., Stallone G., Gesualdo L.
Scienze Biomediche, Università di Foggia, Sc Nefrologia Dialisi e Trapianto,
Foggia
Il sarcoma di Kaposi (SK) è una rara neoplasia la cui incidenza aumenta di 400500 volte nella popolazione sottoposta a terapia immunosoppressiva e/o chemioterapia.
L’angiomiolipomatosi si associa a mutazione dei geni della sclerosi tuberosa
che determina una patologica attivazione di mTOR.
Il sirolimus (SRL) è un inibitore di mTOR, efficace nel trattamento del SK.
Descriviamo il caso di una donna di 72 anni con angiomiolipomatosi parenchimale, linfoma non-Hodgkin (LNH), monorene chirurgico dx per angiomiolipomi,
SK cutaneo. Nel luglio 2009 la paziente giungeva alla nostra osservazione
per peggioramento della funzione renale, febbre, astenia marcata. Per il LNH
era stata sottoposta a prolungata terapia immunosoppressiva con chlorambucil
e prednisone. Nell’ottobre 2008 per riscontro di localizzazione midollare nodulare del LNH e diagnosi di SK cutaneo, iniziava terapia con ciclofosfamide,
doxorubicina, vincristina e prednisone senza variazioni del quadro clinico.
Al momento dell’ospedalizzazione, presentava condizioni generali scadenti, febbre, linfedema agli arti inferiori associato ad estese lesioni sarcomatose, ulcerate
e siero-secernenti. Si confermava biopticamente la diagnosi di SK cutaneo. Si
procedeva a stadiazione delle malattie sarcomatosa e linfomatosa mediante TC e
biopsia osteo-midollare (BOM). All’esame TC multiple linfoadenopatie sottomandibolari e laterocervicali, in sede celiaca, intercavoaortica e paraaortica, in sede
inguinale bilaterale e multipli angiomiolipomi a carico di fegato, polmoni e rene
superstite. La BOM risultava negativa per ripresa della malattia linfomatosa.
La paziente veniva sottoposta a radioterapia mirata delle lesioni sarcomatose
(unica seduta) e si associava terapia orale con SRL. Alla dimissione si osservava normalizzazione dei livelli di creatininemia, scomparsa della febbre, miglioramento delle lesioni cutanee. La rivalutazione dopo 6 mesi di terapia con SRL
evidenziava normofunzione renale, assenza di proteinuria ed anemizzazione,
riduzione delle lesioni angiomiolipomatose e delle linfoadenopatie, completa
remissione delle lesioni cutanee e riduzione del linfedema.
Il nostro caso dimostra l’efficacia del SRL nel trattamento delle lesioni angiomiolipomatose e del SK.
33 PO
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO (LES) FAMILIARE E COESISTENTE
PERVIETÀ DEL DOTTO DI BOTALLO (PDA)
Santostefano M. , De Angelis P. , Gatti C. , Tampieri G. , Firrincieli A. , Zanchelli F.1, Buscaroli A.1
1
Nefrologia e Dialisi, Ospedale “Santamaria delle Croci”, Ravenna; 2Reumatologia/Medicina, Ospedale “Santamaria delle Croci”, Ravenna; 3Cardiologia,
Ospedale “Santamaria delle Croci”, Ravenna
1
2
3
1
1
Molti fattori genetici ed ambientali sono stati messi in relazione con l’eziologia
del LES. L’ereditabilità del LES è stata stimata essere del 66%. La PDA è uno dei
più comuni difetti cardiaci congeniti, di cui non sono noti i fattori genetici di
rischio, mentre è segnalata l’aggregazione familiare.
Descriviamo il primo caso di LES familiare in cui gli affetti (3/4) presentavano
PDA corretta con intervento chirurgico o percutaneo.
Padre di 51aa, a 46aa esordio di LES con febbre, artriti/condrite, pancitopenia, insufficienza renale (Cr 1.5 mg/dL) e proteinuria 0.5 g/die. Pattern immunologico: LAC+, ENA RNP 62 KUI/l, Scl70 13 KUI/l, ANA 1:640, AbDNA
>400 KU/L, C4 ridotto.
S10
Figlia 1 di 24aa, esordio LES a 23aa con IRC e vescica neurogena, riduzione
C3/C4 ed anemia emolitica. Pattern immunologico: ANA 1:2560, AbDNA 63
KU/l, ENA Sm 120 KUI/l, U1 RNP 240 KUI/l, RNP 70 46 KUI/l, anti-cardiolipina IgM 472 MPL U/mL, β2 glicoproteina acida IgM 514 U/mL, anti-proteina
P ribosomiale 72 KUI/l, LAC+. Biopsia renale: GN diffusa globale proliferativa
focalmente extracapillare e sclerosante compatibile con nefrite lupica classe
IV-G (ISN/RPS 2004).
Figlia 2 di 19aa, a 4aa epilessia. A 18aa esordio di LES con psicosi, macroematuria, anemia emolitica, C4 ridotto. Pattern immunologico: ANA 1:180,
LAC+. Uro-TAC: doppio distretto renale bilaterale.
Tutti gli affetti hanno ipotiroidismo. La madre presenta anomalie scheletriche,
come la figlia 1 e tiroidite autoimmune.
Il LES si manifesta come forma familiare nel 10-12% dei casi. Gli studi di GWA
hanno confermato il ruolo dei loci HLA ed hanno identificato più di 30 nuovi
geni associati al LES, che contribuiscono alla produzione di autoanticorpi. Non
è noto se esista associazione tra locus, autoanticorpo e clinica. L’aggregazione familiare di autoanticorpi e di manifestazioni cliniche identifica sottogruppi
di pz e dovrebbe indurre la ricerca di marker genetici di rischio.
La PDA è stata descritta come anomalia casuale in pz con LES neonatale e
nell’ambito di alcune sindromi.
La nostra famiglia suggerisce una possibile associazione tra le due malattie,
anche nell’ambito di una forma sindromica in fase di approfondimento.
34 PO
MALATTIE INTESTINALI CRONICHE E RENE: TRATTARE PUÒ NUOCERE
Bianzina S., Esposito P., Sepe V., Magrassi A., Albrizio P., Dal Canton A.
Nefrologia, Dialisi e Trapianto, Fondazione Irccs Policlinico “San Matteo”,
Pavia
Introduzione. Riportiamo il caso di un paziente con diagnosi bioptica di nefri-
te interstiziale da FANS, trattato con mesalazina (5-ASA) per pancolite ulcerosa, con conseguente insorgenza di insufficienza renale acuta.
Caso Clinico. Paziente di 35 anni ricoverato in Nefrologia per insufficienza renale
acuta. In anamnesi cefalea cronica trattata con FANS e colite spastica.
All’ingresso: PA 140/80 mmHg, creatinina 2.9 mg/dL (1.2 mg/dL in precedenza),
proteinuria assente, autoimmunità negativa. Alla biopsia renale: nefrite interstiziale con infiltrato eosinofilo, attribuita all’abuso di FANS. Veniva, quindi, impostata
terapia con metilprednisone, con riduzione della creatinina fino a 1.9 mg/dL.
Per comparsa di diarrea persistente, veniva in seguito valutato dal gastroenterologo, il quale, posta diagnosi di colite ulcerosa, impostava terapia con 5-ASA.
Nelle settimane seguenti si assisteva a rialzo della creatinina (fino a 3.4 mg/
dL), nonostante la risoluzione della diarrea. Il peggioramento della funzione
renale veniva attribuito al 5-ASA. Pertanto, il farmaco veniva sospeso e si
iniziava terapia con prednisone ad alto dosaggio a scalare, con conseguente
diminuzione della creatinina (2,1 mg/dL).
Nei successivi 4 anni il paziente ha presentato funzione renale stabile.
Nel corso dell’ultimo anno, per ricomparsa di diarrea e dolori addominali il
paziente ha nuovamente assunto 5-ASA, con regressione della sintomatologia
gastrointestinale, ma nuovo peggioramento della funzione renale (crea fino a
4.2 mg/dL). Dato il quadro suggestivo per nefropatia da 5-ASA, il farmaco è
stato sospeso e si è reimpostata la terapia steroidea, con conseguente miglioramento della funzione renale (ultimo valore 2.5 mg/dL).
Discussione. Il danno renale è una rara complicanza della terapia con 5-ASA
in corso di malattie croniche intestinali (1:500 pz). La nefropatia da 5-ASA è
dose-indipendente e può presentarsi dopo poche settimane o anni di trattamento, con un quadro di nefrite interstiziale. In caso di danno renale le raccomandazioni sono di sospendere il 5-ASA e, nei pazienti che non recuperino
la funzione renale, iniziare terapia steroidea. Il controllo della funzione renale
è necessario nel follow-up dei pazienti trattati con 5-ASA, soprattutto se già
affetti da insufficienza renale.
35 PO
CALCOLO DELL’e-GFR NEGLI ADOLESCENTI: FATTORI DI CORREZIONE PER L’ADEGUAMENTO DELLA FORMULA DI SCHWARTZ A
MDRD E CKD-EPI
Peruzzi L.1, Camilla R.1, Grillo C.2, Conti G.3, Montini G.4, Papalia T.5, Amore
A.1, Bracco G.1, Coppo R.1, per Gruppo di Studio Adulto Bambino SIN1
1
Nefrologia, Dialisi, Trapianto, R. Margherita, Torino; 2Diagnostica, R. Margherita, Torino; 3Nefrologia Pediatrica, G. Martino, Messina; 4Nefrologia, Dialisi
Pediatrica, S. Orsola, Bologna; 5Nefrologia, S. Annunziata, Cosenza
Introduzione. Il GFR calcolato nei bambini con Schwartz (e-GFR-Schwartz=
k*L/Scr; k= 0.413 con Creat enzimatica ScrI DMS) e nell’adulto con MDRD o
CKD-EPI dà discrepanze significative.
Scopo del Lavoro. Calcolo di e-GFR con le diverse formule in adolescenti e
identificazione di fattori di correzione per confronto di e-GFR dall’età pediatrica all’adulto.
Metodi. In 644 caucasici (354M, 290F) di 15-19aa è stato calcolato e-GFRSchwartz (k= 0.413), MDRD e CKD-EPI) usando ScrI DMS.
NEFROLOGIA CLINICA
Risultati.
Tabella I
a) e-GFR-
b) e-GFR
a) e-GFR-
Wilcoxon test
-MDRD
CKD-EPI
a vs b vs c vs a
Schwartz(k=0.413)
Maschi
75.97
104.5
117.0
Mediana (IQR) (53.60-90.11) (74.70-131.0) (81.91-140.6) p<0.0001
Femmine Mediana (IQR)
81.35
93.99
108.2
(68.76-98.01) (76.51-115.7) (87.41-129.6)
p<0.0001
Le 3 formule correlano (r2= 0.77; p<0.0001): MDRD e CKD-EPI sono mediamente più elevati di Schwartz (M: +31±18% e +37±16%; F: +13%±10 e
+21±11%). Con modello matematico lineare abbiamo calcolato nuove k per
Schwartz da 15-19 aa per avere e-GFR confrontabili. (Tab. II)
Tabella II
K*L/Scr
Maschi
k per confronto a MDRD
k per confronto
a CKD-EPI
0.58±0.08
0.62±0.09
0.47±0.04
0.52±0.09
k per confronto
sia con MDRD che CKD-EPI
0.60±0.08
Bland
Bias 5.5, SD 9.1, Bias 0.19, SD 13
Altman
95CI -23-12
95CI -26-26 Bias 1.9, SD 9.5,
95Ci -21-16.1 vs MDRD
Bias 3.7, SD 13.1,
95CI -21.9-29.4 vs CKD-EPI
Femmine 0.50±0.05
Bland
Bias -8.2, SD 6.3, Bias -0.39, SD 10.4
Altman 95CI -20.6-4.1
95CI -20.9-20.1
Bias -4.3, SD 6.6,
95CI -17.3-8.7 vs MDRD
Bias 3.5, SD 10.1,
95CI -16.3-23.4 vs CKD-EPI
Nei M il fattore di correzione di e-GFR-Schwartz(k=0.413) è 1.415 per MDRD e
1.506 per CKD-EPI; nelle F è 1.146 per MDRD e 1.268 per CKD-EPI. Fattori di
correzione medi (1.46 per M e 1.207 per F) possono essere usati per le due
formule, con analoga accuratezza.
Conclusioni. Per interpretazione corretta dei dati di e-GFR negli adolescenti
proponiamo una nuova k per la formula di Schwartz (0.6 per M e 0.5 per F)
dai 15 anni e un fattore di conversione da Schwartz(K=0.413) di 1.506 per M e
1.207 per F per omologare i dati a MDRD e CKD-EPI.
36 POD
INSUFFICIENZA EPATICA TERMINALE E STUDIO DELLA FUNZIONALITÀ RENALE: FORMULE DI STIMA vs CALCOLO DEL FGR IN
UNA POPOLAZIONE DI PAZIENTI IN ATTESA DI TRAPIANTO DI
FEGATO
Tinti F.1, Umbro I.1, Barile M.1, Merçule A.1, Mordenti M.2, Ginanni Corradini
S.2, Rossi M.3, Poli L.3, Berloco P.B.3, Mitterhofer A.P.2
1
Nefrologia e Dialisi B, Università Sapienza, Roma; 2Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva, Università Sapienza, Roma; 3Trapianti d’Organo, Università Sapienza, Roma
Introduzione. Molte patologie interessano il rene nell’insufficienza epatica
terminale (ESLD) oltre la sindrome epatorenale. La valutazione della funzionalità renale nell’ESLD rimane critica: creatininemia non attendibile, discusso
uso delle formule MDRD e Cockroft-Gault (CG) rispetto alla Clearance della
Creatinina (ClCr), CKD-EPI non ancora valutata in questi pazienti. La letteratura suggerisce l’importanza della funzionalità epatica nella valutazione della
funzionalità renale nell’ESLD.
Scopo dello studio: i) confrontare differenti metodi di valutazione del filtrato
glomerulare (FGR) in pazienti con cirrosi epatica candidati al trapianto di fegato (OLT), ii) correlare la funzionalità renale con la funzionalità epatica in 1
anno di osservazione.
Materiali e Metodi. Sono stati arruolati 52 pazienti in lista per OLT (MELD
score >10), valutati clinicamente ogni 4 mesi per 12 mesi con scheda nefrologica in uso presso il nostro Centro Trapianti. Il FGR è stato calcolato con ClCr
e stimato con CG, MDRD 4 e 6 parametri, CKD-EPI. La funzionalità epatica è
stata valutata con bilirubina, INR e albumina.
Risultati. Non sono state evidenziate differenze significative tra i metodi di
valutazione del FGR. Nelle fasi più avanzate dell’ESLD è stata evidenziata
un’associazione tra funzionalità renale stimata con MDRD o CKD-EPI e funzionalità epatica, nonché tra MDRD ed iposodiemia.
Conclusioni. I nostri risultati mostrano l’importanza della funzionalità epatica
nella valutazione della funzionalità renale. L’MDRD e la CKD-EPI sembrerebbero le formule più sensibili in questa valutazione.
37 PO
NEFROPATIA ASSOCIATA A TIMOMA: EFFICACIA DEL MICOFENOLATO-MOFETILE (CASE REPORT)
Minari M., Iannuzzella F.
Nefrologia, Ospedale Maggiore di Parma, Parma
Il timoma è stato associato a numerose malattie autoimmuni (miastenia gravis,
LES e pemfigo vulgaris). Rara risulta l’associazione con nefropatie di cui la più
frequente è rappresentata dalla minimal changes disease che può insorgere anche dopo molti anni dalla timectomia. Viene presentato il caso clinico di un uomo
di 63 anni la cui anamnesi resta non significativa sino al maggio 2001 quando
insorge diplopia, disartria e facile faticabilità. I dati di laboratorio (autoanticorpi
contro i recettori dell’acetilcolina) risultano suggestivi di miastenia gravis. Nel
settembre dello stesso anno, viene sottoposto a timectomia e a tiroidectomia per
gozzo multinodulare. Inizia terapia con piridostigmina, prednisone (25 mg) e
L-tiroxina con miglioramento del quadro clinico. Nel giugno 2006 viene sospesa la terapia steroidea e la piridostigmina. Nell’aprile 2008 la ricomparsa di
sintomatologia miastenica condiziona la ripresa della stessa terapia. Nel luglio
dello stesso anno viene ricoverato per sindrome nefrosica ed insufficienza renale
(creatininemia 6 mg/dL); una biopsia renale mette in evidenza un quadro riferibile a minimal change disease. Incrementando la terapia steroidea a 92 mg/die
(1 mg/kg) si ottiene la remissione completa della sindrome nefrosica (ottobre).
Inizia tapering dello steroide, ma quando il dosaggio è a 20 mg di prednisone
(febbraio 2009), si osserva una recidiva di sindrome nefrosica. La ripresa della
terapia steroidea porta di nuovo a remissione completa dopo un mese circa di
trattamento. In corso di tapering (maggio 2009) viene associato micofenolato
mofetile al dosaggio di 500 mg x 2/die. A quasi un anno dall’inizio della terapia non si sono osservate recidive della nefropatia né esacerbazione della
malattia neurologica, nonostante il tapering del prednisone che attualmente è
assunto al dosaggio di 5 mg/die. Questo caso clinico conferma la possibilità
dell’insorgenza di una sindrome nefrosica anche dopo un lungo periodo dalla
timectomia (72 mesi) e sottolinea l’efficacia terapeutica del micofenolato mofetile che, come inibitore della sintesi delle purine dei linfociti attivati, può rivestire
un ruolo terapeutico sia nella miastenia gravis sia nella minimal changes disease
cortico-dipendente.
38 PO
RELAZIONE DEI LIVELLI PLASMATICI DI NT-proBNP E FUNZIONE
RENALE VALUTATA CON DIVERSE FORMULE NEI PAZIENTI ANZIANI RICOVERATI PER DISPNEA
Fabbian F., De Giorgi A., Pala M., Molino C., Tiseo R., Portaluppi F., Longhini C.
Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Azienda Ospedaliera Universitaria S. Anna, Ferrara
Introduzione. Le patologie cardiovascolari sono molto frequenti nei pazienti
con insufficienza renale (IR). I livelli plasmatici di fattori natriuretici sono correlati alle patologie cardiache e la determinazione del NT-proBNP può aiutare
nell’inquadramento diagnostico del paziente con dispnea, in quanto i suoi livelli
plasmatici sono elevati in caso di scompenso cardiaco. La funzione renale rappresenta un fattore da considerare in quanto una sua riduzione influisce sui livelli
plasmatici dell’ormone.
Pazienti e Metodi. I livelli plasmatici di NT-proBNP (Roche Diagnostic, Mannheim, Germany) sono stati misurati in 134 pazienti anziani ricoverati per dispnea con età media di 80±6 anni. Sono stati valutati i dati antropometrici,
anamnestici e biochimici. Il filtrato glomerulare (eGFR) è stato calcolato con la
formula MDRD utilizzando due diverse costanti (eGFR MDRD186 , eGFR MDRD175), la
formula MAYO (eGFR MAYO) e la nuova formula CKD-EPI (eGFRCKD-EPI). I pazienti
sono stati poi suddivisi nelle 5 classi dell’IR ed è stato calcolato il valore medio
del NT-proBNP nei 5 gruppi di pazienti.
Risultati. La formula eGFRCKD-EPI era quella che meglio stratificava i valori di
NT-proBNP nelle 5 classi di IR [stadio 1 (n=8) 1897±1461 vs stadio 2 (n=36)
4716±6821 vs stadio 3 (n=64) 4455±5280 vs stadio 4 (n=23) 11777±15626 vs
stadio 5 (n=3) 15654±20993 pg/mL; p=0.008], anche se tale relazione era evidente per tutte le formule. Al primo stadio i valori medi di NT-proBNP erano più
elevati se si utilizzava eGFR MAYO (4602±8467 pg/mL) mentre erano più bassi se
si utilizzava la eGFRCKD-EPI (1897±1461 pg/mL). I coefficienti di correlazione tra
il logaritmo del NT-proBNP ed i valori di eGFR calcolato con le diverse formule
era compreso tra -0.258 e -0.291 (p<0.01).
Conclusioni. I livelli plasmatici di NT-proBNP crescono all’aggravarsi della funzione renale e sembrano essere in relazione diretta con gli stadi dell’IR. I valori
medi dell’ormone differiscono nei diversi stadi dell’IR in funzione della formula
utilizzata nel calcolo dell’eGFR.
39 PO
VALUTAZIONE DEI LIVELLI PLASMATICI DI CROMOGRANINA A
NELL’ INSUFFICIENZA RENALE: EFFETTO DEL TRATTAMENTO DIALITICO
Mariani P.1, Castoldi G.1, Antolini L.2, Bombardi C.1, Corti A.3, Vigano M.R.1, Torti
G.1, Zerbini G.4, Valsecchi M.G.2, Stella A.1
1
Clinica Nefrologica. Az. Osp. San Gerardo, Dimep. Univ. Milano-Bicocca,
Monza; 2Centro Biostatistica Epidem. Clinica, Dimep. Univ. Milano-Bicocca,
S11
NEFROLOGIA CLINICA
Monza; 3Divisione di Oncologia Molecolare, Ist. Scient. San Raffaele, Milano; 4Unità Complicanze del Diabete, Div. Scienze Metab., Ist. San Raffaele,
Milano
Introduzione. La cromogranina A (CgA) è considerata un ormone di stress neuroendocrino ed è precursore di peptidi potenzialmente implicati nei processi di
infiammazione e di stress ossidativo. Lo scopo di questo studio è valutare i livelli
plasmatici di cromogranina A nei pazienti uremici afferenti al nostro centro.
Metodi. I livelli plasmatici di cromogranina A sono stati misurati con dosaggio
Elisa in 85 pazienti non ospedalizzati: 18 pazienti uremici in predialisi, 16 in
dialisi peritoneale, 51 in emodialisi e in 18 soggetti con funzione renale normale.
Risultati. I risultati ottenuti sono riportati in tabella e dimostrano che i livelli plasmatici di cromogranina A sono aumentati nei pazienti uremici in predialisi, nei
pazienti in dialisi peritoneale e in emodialisi, rispetto ai controlli con funzione
renale normale. Non vi sono differenze significative tra i valori di cromogranina
A tra pazienti uremici e pazienti dializzati.
Controlli Uremici
Peritoneale
Emodialisi
(n=18)
(n=18)
(n=16)
(n=51)
Età: media (min-max) 74 (62-87) 78 (47-91)
71 (48-86)
72 (48-86)
Sesso (% uomini)
50
50
75
57
Creatinina (mg/dL)
0.9±0.2
4.3±1.6*
7.2±2.2*
7.8±2.0*
CgA (ng/mL) 42.4±4.1 786.4±168.7* 2762.6±810.9* 2113.2±90.9*
Conclusione. I livelli plasmatici di cromogranina A sono aumentati nell’insufficienza renale. Rimane da chiarire se questa alterazione sia semplicemente
conseguenza della ridotta funzione renale o se possa avere un ruolo nella progressione della malattia renale.
40 PO
ROLE OF ULTRASONOGRAPHY IN THE EVALUATION OF PATIENTS
WITH CHRONIC RENAL FAILURE
Fiorini F.1, Noce A.2, Granata A.3, Lusenti T.4, Zamboli P.5, Logias F.6, D’Amelio
A.7
1
Nefrologia e Dialisi, Asl-1-Imperiese, Sanremo (IM); 2Nefrologia e Dialisi, Policlinico “Tor Vergata”, Roma; 3Nefrologia e Dialisi, Azienda Ospedaliera Vittorio Emanuele, Catania; 4Nefrologia e Dialisi, Azienda Ospedaliera S. Maria
Nuova, Reggio Emilia; 5Nefrologia e Dialisi, II Università, Napoli; 6Nefrologia e
Dialisi, Asl-Nuoro, Sorgono (NU); 7Nefrologia e Dialisi, Ospedale “Vito Fazzi”,
Lecce
Introduction. The most sensitive and specific test to establish the chronicity of
kidney disease (KD) is the measurement of renal size. Currently, renal ultrasonography (US) is the technique of choice and old radiologic works indicate chronic
kidney disease (CKD) when renal length is under 90 mm, using serum creatinine
as marker of renal function. However, kidney size varies from individual to individual and normal or enlarged kidneys are also observed in many forms of CKD,
including autosomal polycystic kidney disease, diabetic nephropathy and human
immunodeficiency virus nephropathy. It is well knows that creatinine does not
correlate with Glomerular Filtration Rate (GFR) and recent studies indicate that
MDRD and Gault-Cockcroft formulas well correlate with GFR and were normally
used. In ultrasonographic clinical practice we have regularly renal length of
90/100 mm when GFR is under 60 mL/min/m², while parenchymal thickness
is under/equal of 15 mm. The aim of this study was to evaluate the correlation
between ultrasonographically measured parenchymal thickness and renal length
with GFR calculated with MDRD simplified formula.
Materials and Methods. We studied 178 Caucasian subjects (61M/117F),
mean age 71.28±10.96 years. All subjects had no diagnosis of nephropathy
and performed two serum creatinine on 15 days before and after US study
with the same result. For each patient we calculated GFR with MDRD simplified
formula. Exclusion criteria were: solitary or multiple renal cysts, hydronephrosis, pregnancy, severe obesity, partial nephrectomy, solitary kidney and renal
cancer. Real-time gray-scale sonography was formed with a Esaote MyLab 70
X-vision gold (Esaote spa, Genoa, Italy) system with a multi-frequency 2,5-8 MHz
curved-array transducer. The examination began with the subject supine and
preaortic region was examined to exclude the presence of horseshoe kidney.
Renal measurements were obtained with the subject prone. Length and thickness
(at the upper and lower pole) of each kidney were measured. We divided our
population in three subgroups: (1) subjects (n=37) with GFR >90 mL/min/m2
(control group), (2) Subjects (n=60) with GFR > 60 mL/min/m2 and <89 mL/min/
m2 and (3) subjects (n=81) with GFR< 59 mL/min/m2.
Results. We correlated physical parameters (height, weight, Body Mass Index)
with kidney dimensions (interpolar diameter and parenchymal thickness) without statistical significance. We dit not find significant correlation between
creatinine and renal size. We observed a significant difference in parenchymal
thickness between the subgroup with GFR>60mL/min/m2 and <89mL/min/m2
(thickness=15.23±1.23mm) and the subgroup with GFR<59 mL/min/m² (thickness=14.17±0.78 mm), p<0.0001. We found also a significant difference in
parenchymal thickness between the subgroup with GFR>90 mL/min/m2 (thickness=16.53±1.28) and the other two subgroups, p<0.0001.
S12
Conclusions. This preliminary report demonstrated that in many patients with
interpolar kidney diameter over 90 mm CKD is present. Only the evaluation of
parenchymal thickness lower than 15 mm may demonstrate CKD.
41 PO
SINDROME PLATIPNEA-ORTODEOXIA IN PAZIENTE AFFETTO DA
ANEURISMA DEL SETTO INTERATRIALE, DILATAZIONE DELL’AORTA ASCENDENTE E APDK
Zanchelli F.
Nefrologia, Ospedale S.M. delle Croci, Ravenna
La sindrome platipnea-ortodeoxia è una forma rara di rapida desaturazione
arteriosa e dispnea in ortostasi reversibili in clinostasi, in assenza di ipertensione
polmonare.
L’eziologia rimane speculativa. Per la comparsa della sindrome platipnea-ortodeoxia è necessaria la presenza di una comunicazione interatriale (componente
anatomica), e dall’altra di una componente funzionale in grado di produrre con
l’ortostatismo una deformazione del setto interatriale con comparsa o incremento di shunt destro-sinistro. Le cause funzionali possono essere di natura cardiaca (versamento pleurico e pericardite costrittiva), polmonare (pneumectomia),
addominale (cirrosi epatica, ileo) o vascolare (aneurisma o scoliosi dell’aorta
toracica).
Riportiamo un caso di sindrome platipnea-ortodeoxia in un paziente affetto da
aneurisma del setto interatriale, dilatazione dell’aorta toracica e rene policistici
dell’adulto.
Il paziente presentava desaturazione, dispnea e tachicardia sinusale in ortostatismo, prontamente corrette in clinostatismo. All’rx torace era presente sovraelevazione dell’emidiaframma di destra per la presenza di voluminosi rene destro
e fegato policistico. Nell’ipotesi diagnostica di sindrome platipnea-ortodeoxia il
paziente è stato sottoposto ad ecocardio trans-toracico con ecocontrasto che ha
evidenziato la presenza di shunt destro-sinistro. È stato sottoposto a chiusura con
patch di aneurisma del setto con difetto interatriale e shunt destro-sinistro, con
buon esito e con remissione completa della sintomatologia clinica.
La diagnosi di sindrome platipnea-ortodeoxia deve essere sospettata in presenza di dispnea e cianosi inspiegate che si aggravano con il passaggio dal clino all’ortostatismo e regrediscono con il clinostatismo. La diagnosi deve essere
confermata con la documentazione di shunt destro-sinistro all’ecocardiografia.
Il trattamento prevede la correzione cardiochirurgica o per via percutanea del
difetto interatriale.
La peculiarità del caso descritto sta nella presenza di almeno due condizioni
funzionali necessarie per la comparsa della sindrome, ovvero la dilatazione
della radice aortica e la presenza di rene destro e fegato policistici voluminosi,
determinanti risalita dell’emidiaframma destro.
42 PO
TRIPLICE TRATTAMENTO COMBINATO CON STEROIDE CICLOFOSFAMIDE ED ACE INIBITORE NELLA NEFROPATIA MEMBRANOSA
IDIOPATICA: BRILLANTI RISULTATI NEGLI STADI I E II
Pasquariello A.1, Grassi G.1, Pasquariello G.1, Innocenti M.2, Bernini M.1, Mattei
P.2, Sami N.1, Colombini E.1, Andreini B.2
1
Endocrinologia e Rene, S.D. Istopatologia Reni Nativi, Pisa; 2Endocrinologia e
Rene, U.O. Nefrologia dei Trapianti e Dialisi I, Pisa
Introduzione. La glomerulonefrite membranosa idiopatica rappresenta la causa
più frequente della sindrome nefrosica nell’adulto. Diversi trials terapeutici sono stati proposti ed usati con differenti risultati. La terapia standard con steroidi associati
ad immunosoppressori come clorambucil o ciclofosfamide si è dimostrata capace
di indurre una remissione completa o parziale in una buona percentuale dei casi.
Nessuno dei numerosi studi pubblicati in letteratura, ha riportato dati tra la risposta
allo schema terapeutico usato e lo stadio istopatologico della nefropatia.
Pazienti e Metodi. Al fine di stabilire se esiste una relazione tra lo stadio istopatologico della glomerulonefrite membranosa e l’entità della risposta antiproteinurica
alla terapia, dal 2000 al 2009 abbiamo trattato per 6 mesi, 30 pazienti consecutivi
(18 M, 12 F) con glomerulonefrite membranosa idiopatica con un ciclo di terapia
steroidea alternata alla ciclofosfamide, ed ACE inibitori per tutto il ciclo e per i mesi
successivi. Tutti i pazienti sono stati trattati all’inizio con 1 bolo di metilprednisolone
da 1 g ev per 3 giorni consecutivi, e successivamente con somministrazione orale
quotidiana per 1 mese alla dose di 0.5 mg pro chilo di peso corporeo. All’inizio del
secondo mese la somministrazione di steroidi veniva sospesa e sostituita con ciclofosfamide alla dose di 2.5 mg/kg di peso corporeo al dì per 1 mese. Successivamente
la somministrazione orale di steroidi è stata continuata al 3° e 5° mese, mentre
quella della ciclofosfamide ripetuta al 4° e 6° mese. Al contrario il trattamento con
ramipril alla dose di 5-10 mg/die dall’inizio del trattamento è stato continuato in tutti
i pazienti responsivi e non responsivi.
Risultati. Alla fine dei sei mesi di trattamento tutti i 12 pazienti con nefropatia
allo stadio I e II (8 stadio I, 4 stadio II) hanno evidenziato una remissione completa della sindrome nefrosica con scomparsa della proteinuria (< 200 mg/24 ore).
Dei 13 pazienti con nefropatia al III stadio, 2 (15.3%) hanno mostrato scomparsa
della SN e della proteinuria, 2 (15.3%) presentavano SN persistente, 9 (69.2%)
presentavano scomparsa della SN con remissione parziale (proteinuria tra 02
NEFROLOGIA CLINICA
e 2 g/24 h). Dei 5 soggetti al IV stadio, tutti (100%) avevano una proteinuria in
range nefrosico, 4 pazienti (80%) manifestarono un rapido peggioramento verso l’insufficienza renale terminale, 1 paziente evidenziò un lieve e progressivo
peggioramento della funzione renale.
Conclusioni. I risultati del nostro studio prospettico, anche se basati su una
piccola coorte di 26 pazienti, hanno evidenziato una chiara relazione tra lo
stadio istopatologico della nefropatia e la risposta al triplo schema terapeutico.
Risulta evidente che, in assenza di lesioni istologiche irreversibili (stadio I e II),
il trattamento determinava una remissione completa della sindrome nefrosica
e della proteinuria nel 100% dei casi. In presenza di lesioni irreversibili quali
la fibrosi interstiziale, l’atrofia tubulare, la sclerosi glomerulare segmentale o
globale, l’alterazione strutturale della membrana basale glomerulare e di lesioni
vascolari presenti nello stadio III i risultati sono stati buoni ma meno brillanti, o
negativi (stadio IV).
Più precoce è lo stadio della glomerulopatia, migliori sono i risultati del trattamento.
43 PO
EFFETTI DELL’ACTH SULLA PROTEINURIA E LE LIPOPROTEINE NELLE
GLOMERULONEFRITI
Lorusso P., Cipollini I., Bottai A., Barsotti G.
Dai Endocrinologia e Rene, Nefrologia e Dialisi 2 Universitaria, AOUP, Pisa
Introduzione. L’effetto dell’ACTH (1 mg i.m. due volte alla settimana per un
anno) sulla proteinuria e sul profilo lipidico è stato recentemente dimostrato in
pazienti con nefropatia membranosa resistente alle terapie convenzionali con
steroidi ed immunosoppressori. Lo scopo di questo studio, ancora in corso, è
quello di valutare gli effetti dell’ACTH in pazienti proteinurici e con alterazioni
del profilo lipidico, con vari quadri istologici, resistenti alle terapie convenzionali, impiegando un dosaggio di 1 mg/sett (anzichè 2 mg/sett) per 12 mesi.
Materiali e Metodi. Sono stati studiati 10 pazienti, 8 uomini e 2 donne, di età
compresa tra 17 e 76 anni, con peso corporeo tra 51 e 90 Kg e VFG tra 38 e
183 mL/min stimato con la formula MDRD. Diagnosi Istologica: nefropatia membranosa (4 casi), glomerulonefrite membranoproliferativa (3 casi), nefropatia a
lesioni minime (2 casi), glomerulosclerosi focale (1 caso). È stato somministrato
ACTH alla dose di 1 mg i.m./sett per 12 mesi. Proteinuria, VFG, profilo lipidico,
ed albumina sono stati monitorati prima del trattamento ed ogni 2 mesi durante
il trattamento.
Risultati. Tutti i dati sono espressi come media±ES. Il VFG MDRD si è mantenuto costante in tutti i pazienti. La proteinuria si è ridotta in modo significativo
(p<0.02) da 6.52±1.5 a 2.55±0.9 g/24h al termine del ciclo di trattamento, con
remissione completa in 4 casi e parziale in 4 casi. In 2 casi non si è avuta una
risposta significativa. L’albuminemia è aumentata in modo significativo (p<0.02)
da 3.23±0.19 a 3.81±0.23 g/dL. La colesterolemia totale si è modificata passando da 235.6±16.05 a 189.6±11.47 mg/dL (p<0.02) ed il colesterolo LDL si è
ridotto da 145.8±14.31 a 111.6±6.41 mg/dL (p<0.02). Non sono stati osservati
effetti collaterali significativi durante il trattamento.
Conclusioni. L’ACTH alla dose di 1 mg i.m./sett per 12 mesi si è dimostrato un
farmaco efficace e ben tollerato sia nel ridurre la proteinuria, che nel migliorare
l’assetto lipidico, in pazienti con glomerulonefrite resistente alle terapie convenzionali.
44 PO
KIDNEY STRUCTURE AND FUNCTION IN THE ELDERLY
P.2
1
Ospedale “Garibaldi”, Catania; 3Cnr-Ibim, Policlinico Ospedale “Riuniti”, Reggio Calabria
Introduction and Aims. In elderly patients, kidney parenchymal volume can be
easily measured but its relationship with kidney function is poorly understood in
the elderly. The present study was designed to better understand the relationship
between kidney parenchimal volume and function in ageing.
We evaluated 144 kidney volumes measured by ultrasound in 72 patients with
age 65-100 years who did not have polycystic kidney disease. Glomerular filtration rate (GFR) was estimated according to 24H creatinine clearance (CrCl),
Cockroft-Gault, MDRD and CKD-EPI formula. Kidney parenchymal volume was
dichotomized according to the median.
Results. The mean age was 79.9±6.9 years, male gender 44.4%, diabetes
29.2%, hypertension 80.6%. Serum creatinine was 0.98±0.42 mg/dL, CrCl
58.5±26.9 mL/min, Cockroft-Gault 56.2±20.2 mL/min, MDRD 77.3±29.4 mL/
min, CKD-EPI 67.6±19.8 mL/min, body surface area (BSA) 1.70±0.22 m2, kidney
parenchymal volume 190.3±53.9 mL.
The following independent variables emerged as independent predictors of kidney parenchymal volume < 190.5 mL: estimated GFR (CKD-EPI) (1 mL increase:
OR 0.93, 95% CI 0.90-0.97, p=0.001), age (1 year increase: OR 1.14, 95% CI
1.02-1.28, p=0.024) and body surface area (BSA) (100 cm2 increase: OR 0.95,
95% CI 0.92-0.98, p=0.003). Nagelkerke R Square was 0.524, the Hosmer-Le-
meshow Test of the regression analysis was not significant (p=0.332), indicating
that the model is well calibrated. ROC curve analysis of this model showed an
adequate discriminatory power (area under ROC curve 0.86, 95% CI 0.78-0.95,
p<0.001) (Fig. 1).
Fig. 1
Conclusions. CrCl, Cockroft-Gault and MDRD formulas were not selected in
binary logistic regression analysis. CKD-EPI formula, age and BSA were selected
as independent predictors of Kidney parenchymal section area in the elderly and
demonstrated an adequate discriminatory power.
45 PO
UROPATIA OSTRUTTIVA (UO) E GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA (GNM) ASSOCIATA AD INFEZIONE DA VIRUS POLIOMA JC
(JCV), IN ASSENZA DI IMMUNODEPRESSIONE (ID) IN ALLOTRAPIANTO DI MIDOLLO OSSEO (ATMO)
Salviani C.1, Bianchini G.1, Ruggiero B.1, Serriello I.1, Guido G.1, Iori Ap.2, Ferretti
G.3, Pugliese F1
1
Scienze Cliniche, Policlinico Umberto I, Roma; 2Biotecnologie Cellulari ed Ematologia, Policlinico Umberto I, Roma; 3Malattie Infettive, Policlinico Umberto I, Roma
Il JCV causa leucoencefalite progressiva multifocale (LEPM) nell’AIDS e raramente UO e cistite emorragica (CE) nei trapianti.
Riportiamo un caso di UO e GNM associata a JCV in un pz HIV negativo, con
ATMO e senza segni di ID.
Un uomo di 26 aa si ricovera per disuria, macroematuria (ME), proteinuria 24h
(Pr/24h) <1g e lieve aumento della creatinina (1.4mg%). Sottoposto 9aa prima
ad ATMO per LLA, aveva assunto per 6 mesi CyA. Nove mesi prima del ricovero,
contrae una grave gastroenterite. Cinque mesi prima del ricovero compaiono
disuria, stranguria e ME persistente con urinocolture sterili. La proteinuria era
<2g‰ e l’ematuria eumorfica. Un mese prima del ricovero la viruria per JC
era 840.000 cp/mL urine. Al ricovero la creatinina era 2mg%, la Pr/24h 1g, la
viruria per JC 330x106 cp/mL, l’HIV negativo. L’UroRMN mostrava idronefrosi
bilaterale e ispessimento delle pareti ureterali e vescicali. La bio osteomidollare
era negativa. Dopo terapia con Cidofovir la viruria era assente ma disuria e
quadro radiologico persistevano. La FR si normalizzava dopo posizionamento
di 2 doppi J. Nei mesi successivi la Pr/24h era 7g e la BR mostrava una GNM
con aspetti di secondarietà, verosimilmente a JCV. Negativo era lo screening
per infezioni e neoplasie.
La riattivazione del JCV è associata a grave ID come nell’AIDS o nei trapianti
in cui può provocare una CE e/o stenosi ureterali. L’ID nel nostro pz era stata
esclusa. Pertanto, il motivo della riattivazione del JCV rimane al momento un
punto in sospeso. Possiamo ipotizzare che con l’ATMO sia stata trapiantata anche un’alterata competenza immunitaria, slatentizzata dalla gastroenterite. È da
segnalare l’efficacia della terapia nei confronti del virus, ma non dell’evoluzione
sclerotica delle lesioni ureterali.
In conclusione, una riattivazione di JCV, capace di determinare UO irreversibile
e GNM secondaria, si può verificare anche a notevole distanza dall’ATMO. In
tali pz la comparsa di disturbi urinari dovrebbe portare alla rapida ricerca della
JC viruria prima che l’eventuale infezione provochi esiti renali irreversibili.
46 PO
IL DANNO RENALE NELLA BETA TALASSEMIA
Caria S.
Nefrologia, Ospedale S. Giovanni di Dio di Olbia, Olbia (OT)
Prefazione. L’ESRD è una delle possibili complicanze della beta talassemia.
Scopo del nostro lavoro è stato quello di identificare precocemente i pazienti
talassemici ad alto rischio, come quelli diabetici, di sviluppare danno renale e di
ridurre la progressione del danno renale o la morbi-mortalità. La patogenesi del
danno renale nella talassemia è molto complessa ed è legata all’anemia cronica,
al sovraccarico di ferro, all’uso di chelanti e al diabete mellito.
Materiali e Metodi. In collaborazione con il Day Hospital Trasfusionale di Olbia abbiamo iniziato a studiare la funzione renale nei pazienti talassemici. Ab-
S13
NEFROLOGIA CLINICA
biamo analizzato i seguenti parametri: clearance della creatinina, presenza di
microalbuminuria, dosaggio dell’eritropoietina, valori dell’Hb pretrasfusionale,
valori della ferritinemia, tipo di chelante del ferro, in un gruppo di 57 pazienti,
33 femmine e 24 maschi di età compresa tra 18 e 43 anni. Di questi pazienti 5
erano diabetici (8.77%), 3 erano cardiopatici (5.26%) e 6 avevano entrambe le
patologie (10.5%).
Risultati. 24 pazienti (42,1%) erano microalbuminurici. In questo gruppo erano
presenti i pazienti diabetici e cardiopatici.
52 pazienti avevano il VFG >90 mL/min, 5 VFG >60-<89 mL/min (4 di questi
pazienti erano diabetici cardiopatici).
36 mostravano alterazione quantitativa di elettroliti urinari,
7 avevano valori di eritropoietina > 200 mU/mL (V.N. 3,7-31,5 mU/mL).
L’Hb media pretrasfusionale di questi era di 89 g/L. Nessuno era splenectomizzato. 22 pazienti avevano ferritina >500 ng/L , di questi 12 erano microalbuminurici. Tutti erano in terapia con chelanti del ferro.
Conclusioni. La causa della disfunzione renale nella talassemia non è a tutt’oggi
pienamente conosciuta e verosimile che l’anemia cronica e lo stress ossidativo
possono essere i fattori principali. La ferrochelazione in questi pazienti associata a un valido regime trasfusionale rappresenta un cardine terapeutico fondamentale per ciò che riguarda la funzionalità renale anche in virtù dell’utilizzo dei
chelanti orali che permettono una copertura di 24 ore impedendo la formazione
di ferro libero (NTBI) e prevengono lo stress ossidativo. Nei pazienti diabetici
talassemici nei quali il rene è sottoposto a un duplice meccanismo di stress ossidativo potrebbe essere preso in considerazione l’utilizzo di antiossidanti.
platelets=71.000/mm3, GGT=161 U/L, cholinesterase=1026 U/L. CMV pp65
antigen test revealed >500 positive (Ag+) antigens cells/2x105 peripheral blood
leucocytes (PBL) while chest X-ray showed a right coarse area of hypodiaphania
and diffused reticular nodulations bilaterally.
The MMF was stopped, steroid was tapered and empirical treatment with ganciclovir, imipenem, vancomicine and voriconazole was started. The chest CT
confirmed right apex broad cavity and widespread small ground glass lesions.
The circulating galactomannan antigen test resulted positive.
The bronchoscopy revealed the presence of pseudomembranes in the right basal pyramid. In the bronchoalveolar lavage (BAL) macrophages, leukocytes and
numerous fungal hyphae, consistent with Aspergillus, were retrieved. Transbronchial biopsy confirmed the presence of fungal colonies, compatible with Aspergillus, and cytopathic alterations secondary to CMV infection, also confirmed by
immunohistochemistry: a picture suggestive of simultaneous CMV pneumonitis
and invasive aspergillus pneumonia. The patient continued ganciclovir and voriconazole therapy over 28 days.
After a week of antiviral therapy the blood CMV-pp65-antigen levels decreased
up to 16 Ag+ cells/2x105 PBL, with stable clinical picture.
In the last two days diarrhea reappered, liver function worsened with rapid decline of the clinical conditions and, finally, the patient died.
Despite the early diagnosis and treatment, our rare case shows that the aggressive nature of fungal pneumonia in immunosuppressed patients is associated with
inauspicious prognosis.
49 PO
GESTIONE DELL’ANEMIA NEI PAZIENTI NEFROPATICI AD ELEVATA
COMORBIDITÀ CON L’ASSISTENZA DOMICILIARE OSPEDALIERA
(ADO)
47 PO
RITIRATO
Somma G.1, Vitale F.1, Picker F.2, Seccia G.3, Auricchio M.R.1
1
U.O.C. Nefrologia e Dialisi, Ospedali Riuniti Area Stabiese, Castellammare di
Stabia (NA); 2U.O.C. Assistenza Osp. Aziendale, Asl Na 3 Sud, Castellammare
di Stabia (NA); 3U.O.S. Ado, Asl Na 3 Sud, Castellammare di Stabia (NA)
Introduzione. L’ADO è un programma assistenziale con controlli medici specialistici ed assistenza infermieristica domiciliare. Afferiscono al programma
anche i pazienti nefropatici anemici ad elevata co-morbidità. Per il trattamento
dell’anemia in questi pazienti è stata utilizzata la darbepoietina alfa (DA alfa)
per permettere l’estensione della frequenza di somministrazione (QM-Q2WQM) soddisfacendo sia le esigenze cliniche che gestionali dei singoli pazienti.
Metodi. Lo studio è osservazionale, retrospettivo. Sono stati analizzati i dati dal
database ADO per i 55 pazienti nefropatici afferenti al programma al gennaio
2007 seguiti per almeno 12 mesi (periodo di osservazione) con un numero minimo di 4 visite domiciliari. L’obiettivo dello studio era quello di valutare l’efficienza e l’efficacia del programma ADO nel seguire i pazienti al proprio domicilio.
Si presenteranno i dati sul raggiungimento dei target per i valori di Hb. Sono stati raccolti i dati epidemiologici dei pazienti al basale, con cadenza trimestrale, i
valori dei parametri biochimici (indici dell’emocromo, sideremia, ferritinemia), le
informazioni su dosaggio e frequenza di somministrazione della DA alfa.
Risultati. Il 72% dei pazienti erano donne. Al basale l’età media era di 81± 7.3.
La causa primitiva di IRC era nel 45.5% il diabete, nel 47% sconosciuta e nel 5%
vascolare. Il confronto tra i valori di emoglobina e la dose media di DA alfa al
basale, al 3°, 6° e 12° mese di osservazione è riportato in Tabella.
Emoglobina 48 PO
ASPERGILLUS AND CYTOMEGALOVIRUS CO-INFECTION IN ONE PATIENT
ON HAEMODIALYSIS WITH SMALL-VESSEL VASCULITIS
Melfa L., Scarpioni R., Ricardi M., Cristinelli L.
Ospedale “G. Da Saliceto” di Piacenza, Nefrologia e Dialisi, Piacenza
Elderly immunocompromised patients have higher probability to contract opportunistic infections, with a worse prognosis. Cytomegalovirus (CMV) infection is
common in patients receiving immunosuppressive therapy and can predispose
to superimposed infections, but the simultaneous co-infection by fungi and CMV
is rarely reported.
We describe the case of a 83 year-old woman with a history of obesity, hypothyroidism and arthrosis, who started haemodialysis treatment because of systemic necrotizing hypereosinophilic ANCA-negative small-vessel vasculitis,
diagnosed by renal biopsy, with pulmonary involvement by chest CT; she was
treated over one month with prednisone and mycophenolate mofetil (MMF) and
afterwards was admitted at our hospital because of fever (38°C), fatigue, leukopenia, thrombocytopenia and serologic pattern of primary CMV infection.
In the week before admission she developed the following diseases: diarrhea
due to Clostridium difficilis, anaemia, onset of steroid-induced diabetes and
occlusion of temporary CVC. Laboratory results showed: C-reactive protein=11
mg/dL, white blood cells=2.260/mm3 (N81%, L13%), haemoglobin=9.4 g%,
S14
g/dL
Dose media di DA alfa
mcg/sett
Media (SD) Basale 10 (± 0.84) Media (SD) Basale
25,5 (± 11.5)
“
“ 13°mese 10.8 (± 1.02)
“
“ 13°mese
22 (± 15.4)
“
“ 16°mese 11.08 (± 1.2)
“
“ 16°mese
23,5 (± 16.4)
“
“ 12°mese 11.4 (± 0.96)
“
“ 12°mese
19,5 (± 18.5)
Conclusioni. L’ADO Nefrologica può rappresentare un modello assistenziale
efficiente ed efficace nella gestione dei pazienti con IRC ad elevata comorbidità.
La personalizzazione della terapia per l’anemia con la DA alfa ci ha consentito
di correggere e mantenere i livelli di Hb nei target suggeriti dalle LG.
50 PO
NEI PAZIENTI CON IGAN E IRC IN STADIO IV LA TERAPIA STEROIDEA PUÒ ANCORA ESSERE EFFICACE
Ferrario F.1, Del Vecchio L.2, Corghi E.1, Alberghini E.1, Buzzi L.1, Baragetti I.1,
Furiani S.1, Terraneo V.1, Pozzi C.1
1
Nefrologia e Dialisi, A.O. Icp, P.O. Bassini, Cinisello Balsamo (MI); 2Nefrologia
e Dialisi, Osp. Manzoni, Lecco
Alcuni pazienti (pz) con glomerulonefrite IgA (IgAN) asintomatica arrivano al
nefrologo già in fasi di insufficienza renale cronica (IRC) avanzata.
Secondo la teoria del “punto di non ritorno”, i pz con IgAN in stadio IV, se non
trattati, progrediscono velocemente verso l’uremia, con una perdita di GFR pari
a – 20 mL/min/anno. In letteratura, gli steroidi, associati agli ACEI, sono risultati
efficaci nei pazienti con IgAN e funzione renale normale o lievemente compromessa. Non vi sono, invece, studi nei pz con IgAN e IRC in stadio IV.
Sulla scorta dei buoni risultati ottenuti nei pazienti con IgAN e IRC moderata,
abbiamo provato ad usare gli steroidi anche nelle fasi più avanzate di IRC.
Abbiamo valutato 4 pz con IRC stadio IV (pCreat > 3 mg/dL) con proteinuria
NEFROLOGIA CLINICA
(UPr) persistente (1.8-5.1 gr/die sotto ACEI); alla biopsia i 4 pz presentavano
lesioni croniche diffuse a carico di tutte le strutture renali. I pz sono stati trattati
con steroidi per 12 mesi (3 boli di MP all’inizio del 1°, 3° e 5° mese, seguiti da
prednisone 0.5 mg/kg a gg alterni per i primi 6 mesi, poi 0.2 mg/kg per i successivi 6 mesi). Il follow-up (FU) medio è stato di 75 mesi (66-90).
In 2 pazienti la UPr si è ridotta rapidamente a meno di 1 gr/die già dopo 6 mesi
(Responder) e si è mantenuta tale per tutto il FU. Gli altri 2 pz hanno avuto una
riduzione più lenta della UPr (< a 1 gr/24 h dopo 18-24 mesi, Non-Responder),
con un successivo rialzo dopo 54 mesi. I Responder hanno mantenuto valori
stabili di funzione renale per tutto il FU, mentre i Non-Responder hanno avuto
una progressione dell’IRC verso lo stadio V (1 pz con inizio di dialisi dopo 72
mesi di FU); la perdita di filtrato glomerulare (-2.4 e -1.8 mL/min/anno) è stata
comunque decisamente minore rispetto ai non trattati della letteratura. Non abbiamo osservato effetti collaterali importanti da steroidi.
Conclusioni. Da questi pochi casi sembrerebbe che la terapia steroidea possa essere utilizzata favorevolmente anche nei pazienti con IgAN e danno
renale, funzionale e istologico, molto avanzato; la proteinuria media nel FU è
un ottimo indicatore prognostico, predittivo dell’evoluzione della IRC, anche
in questi pazienti.
51 PO
LA DIETA VEGETARIANA SUPPLEMENTATA: UN APPROCCIO POSSIBILE IN POPOLAZIONI NON SELEZIONATE?
Deagostini M.C., Scognamiglio S., Consiglio V., Piccoli G.B.
SS Nefrologia, ASOU San Luigi, Orbassano (TO)
Introduzione. Il trattamento dietetico nell’insufficienza renale cronica ha incon-
trato fortune alterne. La dieta vegetariana supplementata con chetoanaloghi
sembra permettere risultati ottimi, ma è limitatamente impiegata anche perchè
considerata di difficile gestione e compliance.
Materiali. Studio prospettico (dicembre 2007-aprile 2010) per valutare la fattibilità in un contesto “non selezionato” di un programma di dieta vegetariana
supplementata. La dieta (semplificazione dello schema di Barsotti, con 1-3 pasti liberi/settimana, follow-up mensile) è proposta come opzione con GFR <30
mL/min e/o proteinuria grave. La valutazione dell’evoluzione è basata sul GFR
(Cockroft Gault).
Risultati. Sono stati reclutati 84 pazienti, 24 donne e 60 uomini (età mediana
65 anni); 10 hanno proseguito la dieta già avviata in altra sede, 74 l’hanno avviata
de novo; 31 avevano almeno una comorbidità, 34 più di una, 19 nessuna. Il livello
di istruzione era: scuola dell’obbligo in 35, superiore in 35, Università in 14.
44 pazienti hanno interrotto la dieta: 20 per l’avvio programmato della dialisi,
6 in urgenza (1 rottura rene policistico, 3 problemi vascolari, 2 settici), 3 per
miglioramento clinico, 2 persi al follow-up, 11 drop-out; 40 pazienti proseguono
la dieta.
Nessuna differenza significativa è emersa tra i pazienti che hanno proseguito la
dieta ed i drop-out. Nei 36 pazienti che hanno seguito la dieta per 6 mesi il GFR
all’avvio era 25.3 mL/min (creatininemia 3.4 mg/dL); nei 15 con follow-up >12
mesi il GFR era 21.5 mL/min, (creatininemia 3.6 mg/dL). Il decremento medio del
GFR a 6 mesi era 0.11 mL/min/mese, a 12 mesi 0.4 mL/min/mese.
Conclusioni. La dieta vegetariana supplementata è proponibile in un’ampia popolazione con malattia renale cronica avanzata. I dati all’avvio della dieta non
discriminano i drop-out, suggerendo un approccio empirico, senza preselezioni
a priori. I risultati suggeriscono un potenziamento nel tempo.
52 PO
ASK-UPMARK KIDNEY: UNA CAUSA MISCONOSCIUTA DI IPERTENSIONE ARTERIOSA
Gigante A.1, Gasperini M.L.2, Giannakakis K.3, Amoroso A.2, Cianci R.1, Barbano B.1
1
Nefrologia, Sapienza, Università di Roma, Roma; 2Medicina Clinica, Sapienza,
Università di Roma, Roma; 3Medicina Sperimentale e Patologia, Sapienza, Università di Roma, Roma
Una giovane donna di 27 anni si presentava al PS per cefalea e vomito. La
pressione arteriosa era 180/120 mmHg; gli esami di laboratorio evidenziavano insufficienza renale (creatinina 2.7 mg/dL, BUN 40 mg/dL, Cl creatinina 31 mL/min) con diuresi conservata in assenza di edemi declivi. All’esame
urine 20 mg/dL di proteine, al sedimento 10-20 leucociti e 10-20 emazie
pcm. La proteinuria delle 24/h era di 750 mg. Gli indici di flogosi e l’autoimmunità erano negativi.
Una ecografia renale mostrava reni lievemente ridotti con profili irregolari e al
polo inferiore sinistro un'area rotondeggiante iso-iperecogena di 36.4 mm non
vascolarizzata. Un ECD delle arterie renali escludeva eventuali stenosi, mentre
un esame del fondo oculare mostrava retinopatia ipertensiva di II grado. Iniziava
terapia con Ramipril 10 mg/die e Nifedipina 60 mg/die.
Veniva biopsiata la lesione evidenziata ecograficamente che mostrava un’area
di atrofia scleroparenchimale segmentaria con tubuli atrofici verosimilmente
secondaria a patologia infiammatoria tubulointerstiziale, compatibile con AskUpmark kidney. Un altro prelievo nella zona adiacente evidenziava glomeruli
in sclerosi globale.
L’ipoplasia segmentale del rene, in assenza di glomeruli e accompagnata
da ispessimento dei vasi e tubuli atrofici con tiroidizzazione rappresenta il
quadro isto-patologico dell’Ask-Upmark kidney, rara condizione presente in
circa 175 casi in letteratura. Inizialmente descritto come una anomalia congenita, ad oggi tale quadro può essere secondario alla presenza di reflusso
vescico-ureterale o IVU e associato a stenosi dell’arteria renale o fibrodisplasia. L’ipertensione arteriosa spesso è renino-dipendente, probabilmente a
causa della produzione di renina da parte dei tessuti adiacenti la zona ipoplasica. Infatti nei casi di ipertensione renino-dipendente associata a lesione
monolaterale alcuni autori suggeriscono la nefrectomia per il controllo della
pressione arteriosa.
In relazione alla diagnosi istologica, la nostra paziente eseguiva un dosaggio
della renina basale che mostrava un lieve aumento dei valori (26.1 pg/mL con
range di normalità fino a 20.2 pg/mL) e una cistografia che escludeva la presenza di reflusso vescico-ureterale. Dato il buon controllo della pressione arteriosa e
valori stabili della creatinina, la paziente è attualmente in terapia farmacologica
con ACE-I e calcio-antagonisti.
53 PO
INSUFFICIENZA RENALE ACUTA DA PEMETREXED; DESCRIZIONE
DI UN CASO
Chiappini N., Londrino F., Corbani V., Ardini M., Falqui V., De Lucia E., Zattera
T., Rombolà G.
U.C. Nefrologia e Dialisi, Ospedale Civile S. Andrea, La Spezia
Introduzione. Il pemetrexed (nome commerciale Alimta) è un chemioterapico
autorizzato in Italia per il trattamento del mesotelioma e del carcinoma polmonare non a piccole cellule localmente avanzato o con metastasi; per il tumore
polmonare non microcitoma solitamente viene aggiunto a chemioterapia con
carboplatino e taxolo.
L’FDA riporta un 2.4% di casi di insufficienza renale acuta di ogni grado negli
studi sperimentali condotti con questo farmaco.
Ci sembra meritevole la segnalazione di un caso clinico pervenuto all’attenzione
del nostro reparto.
Caso Clinico. Dal 9 al 29 ottobre 2009 il paziente I.A, 56 anni, veniva ricoverato
nel reparto di medicina del nostro ospedale per riscontro di severa insufficienza renale acuta non oligurica, vomito, diarrea, pancitopenia in corso di chemioterapia
con carboplatino, taxolo (6 cicli) e pemetrexed (2° ciclo). Nonostante regressione
della sintomatologia acuta permanevano valori di creatininemia superiori a 4 mg/
dL (a luglio creatininemia 1.4 mg/dL). Il paziente veniva nuovamente ricoverato a
inizio novembre in nefrologia per incremento della creatinina sino a 5.8 mg/dl. Si
segnala normalità dell’esame urine e del sedimento urinario, proteinuria di 400
mg die, assenza di disionie. Nonostante idratazione sino a mantenere una diuresi
di 4 litri/die non si otteneva miglioramento dei ritentivi azotati.
A dicembre lo stesso paziente subiva ulteriore ricovero in chirurgia per colecistite acuta; veniva sottoposto a colecistectomia; nel postoperatorio sviluppava
shock conseguente a ipocorticosurrenalismo con elevati livelli di ACTH; veniva
intrapresa terapia ormonale. Si assisteva a miglioramento dell’insufficienza renale con creatininemia alla dimissione a gennaio 2010 di 3 mg/dL, con successiva
stabilità sino ad aprile.
Discussione. Sebbene il paziente presentasse molteplici fattori di rischio per
insufficienza renale acuta (uso di mdc, utilizzo di FANS, episodio acuto di disidratazione) nessuno di essi sembrava veramente la causa della nefropatia (tra il
mdc iodato e il ricovero in nefrologia sono intercorsi oltre 60 giorni, non risposta
all’interruzione dell’uso peraltro saltuario dei FANS, non risposta all’idratazione). La letteratura ha permesso di evidenziare altri casi di insufficienza renale
acuta attribuiti al pemetrexed. Nessun paziente è mai stato biopsiato; il meccanismo con cui si sviluppa l’IRA è ignoto anche se è stato ipotizzato un danno
tubulare. In alcuni casi è segnalato un miglioramento spontaneo della funzione
renale a distanza di mesi.
54 PO
ESTIMATED GFR AND THE RENAL SINUS SECTION AREA PREDICT
RENAL DYSFUNCTION IN ELDERLY
Zanoli L.1, Romano G.1, Romano M.2, Malaguarnera M.2, Castellino P.1
1
Ospedale “Garibaldi”, Catania
Introduction and Aims. 24 hours creatinine clearance (CrCl24H) is commonly
used to estimate GFR. Furthermore, a correct estimation of GFR is not simple in
the elderly. Kidney echographic data can help to improve GFR estimation. The
relationship between CrCl24H, estimating GFR formulas and echographic data
is poorly understood.
AIM: To identify the predictors of renal dysfunction in elderly.
We studied 144 kidneys measured by ultrasound in 72 patients with age 65-100
years who did not have autosomal polycystic kidney disease. Renal dysfunction
was considered as CrCl24H < 60 mL/min. eGFR was reported according to
Cockroft-Gault formula. eGFR and left+right kidney sinus section area (ASMS)
were classified according to best cut-off for CrCl<60 mL/min. Univariate analy-
S15
NEFROLOGIA CLINICA
sis, multiple binary logistic analysis for renal dysfunction and ROC curve analysis
were created.
29.2%, hypertension 80.6%. serum creatinine was 0.98±0.42 mg/dL, CrCl
min, CKD-EPI 67.6±19.8 mL/min, body surface area (BSA) 1.70±0.22 m2, ASMS
31.3±8.6 cm2.
The independent predictors of renal dysfunction were eGFR<52.8 mL/min (OR 49.3,
95% CI 9.2-265.0, p<0.001)and ASMS < 25 cm2. Nagelkerke R Squarewas 0.66,
the Hosmer-Lemeshow Test of the regression analysis was not significant (p=0.958)
indicating that the model is well calibrated. The correspondent area under the ROC
curve (AUC) was 0.90 (p<0.001, 95%CI 0.82-0.97). The AUC of a model with only
eGFR<52.8 mL/min was 0.86 (p<0.001, 95% CI 0.77-0.95).
Conclusions. eGFR<52.8 mL/min and ASMS < 25 cm2 provide a good discriminatory power for renal dysfunction.
damaged control cells for iohexol and iodixanol, respectively; p=NS). However
at trypan blue testing, there were more dead cells after incubation with 150 and
270 mgI/mL of iohexol than after incubation with equal concentrations of iodixanol (27.3% vs 6.1% and 86.0 vs 6.5%, respectively; p<0.05). Moreover Iohexol
induced more necrosis and apoptosis than did Iodixanol with a dose-dependent
effect (for necrosis 4.0% vs 1.8% at 20 mgI/mL and for apoptosis 18.7% vs 7.6%
at 20 mgI/mL, respectively; p<0.05).
Conclusions. These data suggest that at angiographic concentrations, iodixanol induces fewer cytotoxic effects on cultured renal tubular cells than does iohexol, thus
providing useful informations to explain possible mechanisms leading to acute tubule
damage after iodinated CM administration and to prevent the onset of CIN.
55 PO
DIAGNOSTIC MODELS OF RENAL DYSFUNCTION IN THE ELDERLY
1
Zanoli L.1, Romano G.1, Romano M.2, Malaguarnera M.2, Castellino P.1
1
Ospedale “Garibaldi”, Catania
Introduction and Aims. 24 hours creatinine clearance (CrCl24H) is difficoult
to employ as an estimate of GFR in the elderly due to low compliance of older
patients. Currently, three easy formulas are available to estimate GFR in adults
but their use in the elderly is not validated. Kidney echographic data can help
to improve GFR estimation. We conducted this study to compare three models of
renal dysfunction, considered as CrCl24H < 60 mL/min, accordingly estimating
GFR formulas in the elderly.
We enrolled 72 patients with age 65-100 years without polycystic kidney disease. Renal function was estimated by CrCl24H, Cockroft-Gault, MDRD and
CKD-EPI formula. Renal dysfunction was considered as CrCl24H < 60 mL/min.
Estimated GFR (eGFR) and left+right kidney sinus section area (ASMS) was classified according to best cut-off. ROC curve analysis was created for each GFR
formula.
29.2%, hypertension 80.6%. Serum creatinine was 0.98±0.42 mg/dL, CrCl
min, CKD-EPI 67.6±19.8 mL/min, body surface area (BSA) 1.70±0.22 m2, ASMS
31.3±8.6 cm2, mean renal parenchymal size 12.3±1.7mm.
Model 1: eGFR (Cockroft-Gault) < 52.3 mL/min and ASMS < 25 cm2; Model
2: eGFR (MDRD) < 86.9 mL/min, ASMS < 25 cm2, age and mean renal parenchymal size; Model 3: eGFR (CKD-EPI) < 64.9 mL/min, ASMS < 25 cm2 and
BSA. The area under ROC curve (AUC) of each model for renal dysfunction is
reported in Table I.
Table I - Roc curve analysis for renal dysfunction
Test Result Variable(s)
Model 1
Model 2
Model 3
Area (95% CI)
0.90 (0.82-0.97)
0.88 (0.80-0.95)
0.84 (0.75-0.93)
p
<0.001
<0.001
<0.001
Conclusions. Estimating GFR formulas and echographic data are useful to predict renal dysfunction in the elderly.
56 PO
ASSESSMENT OF RENAL INJURY AFTER LOW- OR ISO-OSMOLAR
CONTRAST AGENT EXPOSURE: AN IN VITRO STUDY
Netti G.S., Montemurno E., Prattichizzo C., Roca L., Di Fidio G., Ranieri E.,
Gesualdo L.
Research Centre BioAgroMed, University of Foggia, Foggia
Introduction. Contrast-induced nephropathy (CIN) is an injury to the kidney
occurring as a result of exposure to intravascular contrast media (CM) and it
accounts for the third highest cause of hospital-acquired acute renal failure. Clinical experience over the last two decades has noted that the introduction of
low- and iso-osmolar CM has resulted in decreased frequency of CIN. Especially
iodixanol, a new generation iso-osmolar contrast medium, has proved to be
adequately safe, even when administered to high-risk patients. We aimed to
determine whether the use of iso-osmolar iodixanol is less nephrotoxic than that
of low-osmolar iohexol in an in vitro model.
Materials and Methods. X-ray attenuation of iohexol 300 mgI/mL and iodixanol 270 mgI/mL was assessed. Then human renal proximal epithelial cells (HK2)
were incubated with equally attenuating solutions of both CM for 24 hours at
37°C. Cytotoxicity was assessed with 3-(4,5-dimethylthiazol-2-yl)-2,5-diphenyl
tetrazolium bromide (MTT) assay, trypan blue testing and a flow-cytometric assay (Annexin V-FITC/ Propidium Iodide) to detect apoptosis and necrosis.
Results. Both CM at low iodine concentrations (5, 10, 15 and 20 mgI/mL) induced comparable inhibition of MTT conversion with a dose-dependent effect
(45.0% vs 44.5%, 63.2% vs 57.9%, 70,9% vs. 68.6% and 86.0% vs 82.1% of un-
S16
57 PO
LA REFERTAZIONE IN ECOGRAFIA NEFROLOGICA: UNA MODERNA BABELE
Pittavini L.1, Ricciardi D.2
Nefrologia e Dialisi, Azienda Ospedaliera Perugia, Perugia; 2Servizio di Dialisi,
Azienda Usl2 Umbria, Perugia
Introduzione. L’ecografia è divenuta parte integrante della diagnostica in Nefrologia. È un’indagine diagnostica dinamica, ad interpretazione soggettiva, ma
non arbitraria, che ha richiesto fin dalla sua introduzione la formulazione di un
linguaggio tecnico molto articolato. In nefrologia è essenziale la minuziosità nella descrizione delle immagini per mettere in evidenza anche le minime sfumature
utili a differenziare le varie nefropatie. Il referto deve essere pertanto strutturato
in modo da fornire tutti i particolari osservati relativi all’apparato che si sta
valutando, ma anche e soprattutto è indispensabile completare con un’ipotesi
diagnostica, che renda il referto fruibile da chiunque.
Per raggiungere tale scopo, si ritiene utile cercare di uniformare e standardizzare il linguaggio e la modalità di refertazione ecografica.
Materiali e Metodi. È stata riesaminata la refertazione di venti anni di attività
ambulatoriale ecografica, cercando di sistematizzare la modalità di espressione dei principali quadri nefrologici Come base del linguaggio ecografico si è
utilizzato quanto espresso nella letteratura specialistica. Da questa base si può
arrivare, mediante l’apporto e gli arricchimenti di altri ecografisti esperti nel
campo specifico, ad una auspicabile modalità condivisa di refertazione.
Risultati. È stato proposto uno schema di refertazione che prevede, oltre ai dati
anagrafici, gli elementi anamnestici rilevanti, la puntualizzazione delle condizioni in cui è avvenuto l’esame, la descrizione tecnica del quadro ecografico e una
precisa modalità di formulazione delle conclusioni diagnostiche.
Conclusioni. Uniformare il linguaggio con cui l’esame viene refertato è utile
per rendere la descrizione tecnica delle immagini più “oggettiva” possibile, garantendo la validità dell’esame nel tempo e la confrontabilità dello stesso tra
operatori diversi. L’esigenza di fornire referti ecografici accurati e completi è
sentita non solo dal nefrologo ecografista, che cerca di sintetizzare nel referto
l’indagine appena eseguita, ma anche dallo specialista nefrologo che non si
occupa di ecografia, ma che dall’indagine deve trarre più informazioni possibili
utili nella gestione del paziente.
58 PO
VALUTAZIONE MORFO-FUNZIONALE DELL’ADPKD CON SEQUENZE DEDICATE DI RISONANZA MAGNETICA E CORRELAZIONE CON
I DATI CLINICI: STUDIO PRELIMINARE
D’Angelo A.R.1, Panebianco V.2, Cianci R.3, Galati F.2, Gigante A.3, Mastroluca
D.1
1
Dipartimento di Scienze Urologiche, Sapienza Università di Roma, Roma; 2Dipartimento di Scienze Radiologiche, Sapienza Università di Roma, Roma; 3Dipartimento Medicina Clinica, Sapienza Università di Roma, Roma
Introduzione. Nei pazienti con ADPKD il sovvertimento del parenchima e le alterazioni emodinamiche intrarenali causate dall’iperattivazione del RAAS sono
responsabili della comparsa e della progressione del danno renale cronico. Abbiamo utilizzato sequenze dedicate di RM per lo studio morfologico e funzionale dell’ADPKD nelle fasi iniziali della malattia, correlato i dati clinici ed elaborato
pattern RM per il monitoraggio di eventuale risposta alla terapia.
Materiali e Metodi. Sono stati sottoposti ad esame RM con apparecchiatura a
1.5 T 21 pazienti ADPKD, in fase iniziale di malattia (13 F e 8 M, età variabile tra
34 e 54 anni). Per singolo paziente sono state valutate le caratteristiche morfologiche (dimensioni reni, rapporto cortico-midollare, parenchima residuo, numero,
dimensioni e tipo di cisti) e funzionali (volume perfusionale, tempi di emodinamica
renale e curve di elaborazione intensità/tempo). I pattern RM sono stati correlati
con dati clinici (creatininemia, filtrato glomerulare, proteinuria, sodiuria, renina,
aldosterone e attività reninica plasmatica, pressione arteriosa sistemica).
Risultati. In tutti i casi è stata ottenuta una correlazione tra i dati morfologici
e funzionali RM. Nel 63% dei casi i dati RM correlavano con quelli clinici in
termini di funzionalità renale e di valori ematici di aldosterone; nel restante 37%
ridotti valori di funzionalità renale non correlavano con i dati di Perfusione RM,
soprattutto nei pazienti con asimmetria volumetrica e di sede di distribuzione
delle cisti nei due reni. Non sono state riscontrate correlazioni statisticamente significative con i valori pressori. Non è stata effettuata correlazione con l’attività
NEFROLOGIA CLINICA
reninica plasmatica e la reninemia risultate nella norma in tutti i pazienti.
Conclusioni. La valutazione RM morfo-funzionale può essere un valido strumento per lo studio del rene policistico in fase precoce e in grado di fornire dei
pattern di riferimento per il monitoraggio di eventuali terapie successive.
59 PO
SINDROME DI CROUZON E IPOPLASIA RENALE: UN VIAGGIO
VERSO L’UREMIA TERMINALE
Foschi A., Costa S., Milani I., Rindi S., Zucchi M., Milanesi F.
Nefrologia e Dialisi, Ospedale Civile di Voghera, Voghera (PV)
La sindrome di Crouzon è una malattia genetica autosomica dominante caratterizzata dalla chiusura prematura delle suture sagittale e coronale del cranio, da
ipertelorismo oculare, esoftalmo, ipoplasia facciale e ritardo mentale. È causata
da multiple mutazioni del gene responsabile della costituzione del recettore del
FGFR2 (recettore del fattore di crescita del fibroblasto 2) localizzato sul braccio
lungo del cromosoma 10. La letteratura riporta in prevalenza studi riguardanti la
possibilità di correzione chirurgica delle malformazioni craniche e la prevalenza
dei disturbi ad esse associati quali elevate pressioni intracraniche, sindrome
delle apnee notturne, disturbi dell’abilità motoria, visiva e di linguaggio ma non
descrive malformazioni renali e genito-urinarie associate. Il caso riguarda una
paziente di 35 anni inviata al nostro Ambulatorio per insufficienza renale. Gli
esami evidenziavano un filtrato glomerulare misurato pari a 16 ml/min. Era presente ipertensione sisto-diastolica a insorgenza non databile e l’ecografia non
dirimeva l’aspetto patologico renale (dubbia presenza di rene grinzo bilaterale).
La risonanza magnetica nucleare mostrava quindi reni di dimensioni inferiori
alla norma, malrotati e con dilatazione delle cavitò calico-pieliche bilaterali. La
ricerca dei principali indicatori volti a identificare la possibile presenza di malattie con glomerulopatia relata risultava negativa e non erano presenti segni bioumorali o anamnestici riferibili a infezioni delle vie urinarie. Nel febbraio 2009
la paziente veniva avviata a trattamento dialitico sostitutivo. Tra gli otto disordini
genetici alla base dello spettro delle craniosinostosi causate dalle alterazioni
del gene codificante per il recettore FGFR, la sindrome di Crouzon viene diagnosticata principalmente tramite reperti clinici. Il test genetico del FGFR2 può
essere utile nello stabilire diagnosi specifiche in casi dubbi. La letteratura riporta
che le vie coinvolte nel processo di funzionamento del FGFR2 sono critiche nel
mantenere l’architettura del “branching” ureterale e nella morfogenesi stromale
mesenchimale renale: l’alterazione di tale via a livello dell’epitelio ureterale può
causare ipoplasia renale, presente nel nostro caso. Comprendere se la malattia
renale sia stata una diretta conseguenza dell’alterazione genetica primitiva non
è semplice, ma sicuramente questa è la prima descrizione di un caso associato
a uremia terminale.
60 PO
CARATTERISTICHE CLINICHE DELLA SINDROME CARDIO-RENALE NEI
PAZIENTI RICOVERATI IN UN REPARTO DI MEDICINA INTERNA
Fabbian F., Pala M., De Giorgi A., Molino C., Tiseo R., Portaluppi F., Longhini C.
Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Azienda Ospedaliera Universitaria S. Anna, Ferrara
Introduzione. La sindrome cardio-renale (SCR) costituisce una nuova entità clinica che identifica una associazione tra insufficienza renale e disfunzione cardiaca. Ronco et al. (JACC 2008) hanno classificato la SCR in 5 diversi tipi. Lo
scopo del nostro studio è stato quello di delineare le caratteristiche cliniche della
SCR nei pazienti ricoverati in un reparto di medicina interna da luglio 2007 a
dicembre 2009.
Pazienti e Metodi. Sono state analizzate le cartelle cliniche di 438 pazienti affetti
da SCR da cui sono stati ricavati i dati antropometrici, anamnestici, clinici, biochimici e la terapia prescritta. Il filtrato glomerulare (eGFR) è stato calcolato con la formula MDRD utilizzando due diverse costanti (eGFRMDRD186 , eGFRMDRD175), la formula
MAYO (eGFRMAYO) e la nuova formula CKD-EPI (eGFRCKD-EPI).
Risultati. L’età media era 80±8 anni, i erano maschi 222 (50.6%), 321 (73.2%)
erano fumatori, 229 (52.2%) erano diabetici, 207 (47.2%) avevano una storia
di infarto miocardico, 167 (38.1%) erano anginosi, 135 (30.8%) avevano una
cerebrovasculopatia, 339 (77.3%) una vasculopatia periferica. I diuretici erano
i farmaci prescritti più frequentemente (78.7%), mentre solo 5 pazienti sono stati
sottoposti ad emodialisi. In 211 (48.2%) la SCR era di tipo I, in 96 (21.9%) di
tipo II, in 88 (20.1%) di tipo III, in 29 (6.6%) di tipo IV e in 14 (3.2%) di tipo V.
Nella SCR tipo I il filtrato oscillava tra 30.7-35.7, nella tipo II tra 37-44.5, nella
tipo III tra 24.2-27, nella tipo IV tra 27.4-33.4 e nella tipo V tra 25-28.2 mL/
min/1.73m2. La degenza media è risultata di 9.8±6.3 giorni.
Conclusioni. La SCR è una patologia frequente soprattutto nella popolazione
anziana, il tipo più frequente nei reparti internistici è il tipo I ed i pazienti presentano una insufficienza renale allo stadio 3-4. I risultati derivati dalle formule
per il calcolo del GFR sono sovrapponibili, sebbene la formula MAYO fornisca
valori lievemente superiori.
61 PO
MALIGNANT HYPERTENSION (MH) AND MYXOMA (Mx): A RARE
ASSOCIATION
Rocca A.R.1, Salviani C.1, Serriello I.1, Giustini G.2, Totaro M.2, Giannakakis K.3,
Pugliese F.1
1
UOC Nefrologia e Dialisi A, Policlinico Umberto I, Roma; 2UOC Cardiochirurgia, Policlinico Umberto I, Roma; 3Medicina Sperimentale, Policlinico Umberto
I, Roma
MH is a rare syndrome (<1% in hypertensive pts), characterized by severe arterial
hypertension (AH), encephalopathy, congestive heart failure (HF), acute renal failure
(ARF), microangiopathic hemolytic anemia (MHA) and hypertensive rethinopathy
(HR) III-IV stage. The prevalence of cardiac tumours is 0.002-0.3%; Mx, characterized by systemic embolism, HF due to mitralic obstruction and IL-6-induced systemic
symptoms, is the most common (42%). We report the simultaneous discovery of MI
and Mx in a 44 yo Caucasian man. He was admitted to the Emergency Department
for sight impairment and severe AH (BP 200/140mmHg, HR 80bpm). For 10 days,
he had presented polydipsia, polyuria and weight loss. At admission, exams revealed ARF (SCr 5mg/dL, CrCl 13mL/min, BUN 60mg/dL), K 3mEq/L, Hb 13g/dL,
PLT 190000/mm3. Urinalysis showed rare RBC and Proteinuria was 300mg/24h.
Treatment with urapidil, then nitroglycerin, was started. Renal US and Doppler were
normal. An echocardiogram showed severe ventricular hypertrophy (IVS 16mm), EF
60% and a sessile image of 9cm2 in LA. FO revealed HR IV stage and MR posterior reversible encephalopathy. Three days later, Hb was 9.4g/dL, PLT 94000/mm3,
LDH 480U/L (nv<214), total bilirubin 1.2mg/dL; rare schystocytes; ANCA, ANA,
AMA, ASMA, ENA, C3, C4, renin, aldosterone, cathecolamines and vanilmandelic
acid were normal. After cardiocirculatory stabilization, with disappearance of signs
of microangiopathic damage (MD), therapy with Ca-antagonist, ACE-I, ARBs and
β-blocker normalized BP (125/75mmHg). As ARF failed to recover, renal biopsy was
performed, showing “severe scleroparenchimal atrophy due to ischemic damage”.
Thirty days later, he underwent cardiac surgery to remove the atrial mass, with histological diagnosis of Mx. Two months later, BP was well controlled with polytherapy,
renal function (RF) stable, HR III stage. This case points out a rare cause of ARF, to
take into account when markers of MD, typical of MH, occur. BP control is the best
treatment for this condition, leading to resolution of hemolysis and stabilization, or
even improvement, of RF. The concomitance of Mx, yet putting the question of a possible secretion of vasoactive molecules, appeared to be a casual association.
62 PO
ESPERIENZA QUINQUENNALE DI AMBULATORIO “RENE E GRAVIDANZA”: RISULTATI CLINICI ED EDUCAZIONALI
Gammaro L.1, Biondaro E.1, Balestreri D.2, Lazzari F.2, Rosi P.3, Cosaro A.1, Cosentini V.1, Cruciani M.4, Oldrizzi L.1
1
Nefrologia e Dialisi, Ospedale G. Fracastoro, San Bonifacio (VR); 2Ostetricia e
Ginecologia, Ospedale G. Fracastoro, San Bonifacio (VR); 3Consultorio Familare, Ulss20, Verona; 4Centro di Medicina Comunitaria, Ulss20, Verona
Introduzione. Dal 2004 è stata pianificata l’attività dell’ambulatorio dedicato alle donne con ipertensione cronica (IC) gestazionale (IG) precedente preeclampsia (preEPH) e/o HELLP e nefropatia senza o con insufficienza renale
cronica (IRC) L’ambulatorio ha collaborato con il Consultorio familiare dove è
presente lo spazio donna immigrata, e con l’ambulatorio della gravidanza a
rischio dell’UO di Ostetricia.
Materiali e Metodi. 156 donne (di età compresa fra 18 e 45 anni) sono state
seguite: con visita preconcezionale, durante la gravidanza con cadenza mensile fino all’espletamento del parto e 6-12 settimane dopo. Le donne immigrate
erano 59: 60% africane, 15% indiane, 10% arabe, 10% dell'Europa orientale e
5% dall'America latina.
Abbiamo valutato la pressione arteriosa con monitor domiciliare oscillometrico
e/o con monitoraggio continuo delle 24 ore (ABMP). Come parametro urinario
è stata valutata la microalbuminuria.
Risultati. Le donne con IG presentano una maggiore incidenza di comorbidità,
soprattutto obesità, più evidente nelle africane. Le donne con IC e pregressa pre
EPH sono state studiate allo scopo di identificare fattori di rischio quali ipertensione
secondaria, nefropatia, trombofilia; la numerosità non consente rilevanza statistica.
La misurazione domiciliare e con ABPM risulta significativa nei casi dubbi. Il
dosaggio della microalbuminuria si conferma fattore prognostico predittivo della
sovrapposizione di PreEPH a IC e IG.
Abbiamo evidenziato nel gruppo IC e IG indipendentemente dalla provenienza etnica un aumento dei parti naturali, un maggiore peso alla nascita e una
diminuzione delle complicanze materne e fetali. Inoltre nel corso degli anni si è
notato un incremento significativo delle visite preconcezionali e di quelle postparto sia nella popolazione italiana sia nelle immigrate.
Conclusioni. L’importanza di un coinvolgimento multisciplinare in gravidanze
con problemi di ipertensione e renali è assodato, ma la nostra esperienza sia pur
limitata lo conferma. I risultati sull’outcome materno e fetale sono incoraggianti.
Soprattutto è interessante l’aspetto educazionale, che abbiamo colto dall’aumento delle visite preconcezionali in tutti i gruppi considerati, con trend positivo
specie nelle immigrate. Anche se la ricerca di esami predittivi della preEPH è
ancora difficile, valutazioni quali la microalbuminuria e l’ABPM possono fornire
strumenti per un semplice ma efficace monitoraggio.
S17
NEFROLOGIA CLINICA
63 PO
UTILIZZO DI RITUXIMAB IN GLOMERULONEFRITE MEMBRANOPROLIFERATIVA CRIOGLOBULINEMICA HCV CORRELATA IN PAZIENTE PORTATRICE DI TRAPIANTO DI FEGATO
Capurro F., Chiarinotti D., Ruva C.E., David P., De Mauri A., De Leo M.
Nefrologia e Dialisi, Ospedale Maggiore della Carità, Novara
Descriviamo il caso clinico di una paziente affetta da epatite cronica correlata al virus HCV nota dal 1991. Nel 1997 episodio di IRA associata ad anomalie urinarie e porpora trattato con steroide, plasmaferesi e ciclofosfamide.
Nel 1997 è stata sottoposta a trapianto epatico, terapia immunodepressiva
con tacrolimus e steroide; funzione renale (FR) nella norma. Dal 2001 rilievo
di iniziale insufficienza renale sCr 1 mg/dk, FG 50 cc/min e proteinuria di
1.8 g/24h, avviata terapia con ACE-I. Nel 2009 la signora è stata inviata
al nostro centro per peggioramento della FR sCr 1.9 mg/dL con proteinuria
nefrosica (8g/24h); è stata ridotta la posologia di tacrolimus (sospetta nefrotossicità) ed introdotto micofenolato. Si confermava un FG del 30%, sedimento urinario attivo, ipocomplementemia C3-C4, ipoIgG, IF sierica positiva per
componente monoclonale IgM Kappa (assente proteinuria di Bence Jones),
crioglobulinemia. Ha eseguito biopsia renale con riscontro di glomerulonefrite membranoproliferativa crioglobulinemica con associato danno vascolare
arterio-arteriosclerotico e glomerulare ischemico. Ha inoltre eseguito biopsia
ossea con ricerca clonalità linfocitarie che escludevano una malattia linfoproliferativa. Come prima opzione terapeutica ha avviato terapia antivirale con
peginterferone alfa-2a (180 mcg 1 volta la settimana) sospeso dopo la sesta
dose per comparsa di complicanze oculari. Ad un mese dalla sospensione
della terapia ulteriore peggioramento della funzione renale (Clcr 14cc/min) in
sindrome nefrosica. È stata così presa in considerazione la terapia alternativa
con rituximab somministrato alla dose di 375 mg/m² giorni 1-8-15 e 23. Al termine del quarto ciclo comparsa di edema polmonare acuto che ha richiesto il
ricovero ospedaliero. A otto mesi dal termine della terapia la FR è migliorata,
proteinuria non nefrosica (1 g/24h), ClCr del 25%, normofunzione epatica.
Conclusioni. Mentre l’utilizzo di rituximab nella nefropatia crioglobulinemica
HCV correlata è ormai supportato da studi clinici, nel trapianto di fegato è invece ancora non standardizzato esistendo solo sporadiche segnalazioni. In questo
caso dopo il fallimento della terapia antivirale, ha rappresentato una valida
alternativa, discretamente tollerata, ed ha portato ad una buona regressione
della nefropatia.
64 PO
CORRELATION BETWEEN KIDNEY ULTRASOUND DATA AND FUNCTION IN THE ELDERLY
P.1
1
Ospedale “Garibaldi”, Catania; 3CNR-IBIM, Ospedale “Riuniti”, Reggio Calabria
Introduction and Aims. In the elderly, few data are available about the correlation between kidney echographic data and function. The relationship between
GFR and kidney size is poorly understood in ageing.
AIM: To evaluate, in a population with age > 65 years, the correlation between estimated GFR (eGFR) and echographic data in diabetic and not diabetic
patients.
We studied 144 kidneys measured by ultrasound in 72 patients with age 65100 years who did not have autosomal polycystic kidney disease. eGFR was
reported according to Cockroft-Gault formula. The sum of left and right kidney
longitudinal diameter (L+R-long), kidney volume (L+R-vol), kidney parenchymal
volume (L+R-par) and kidney parenchymal section area (L+R-ASMP) were analyzed. Spearman correlation and unpaired t test were used in this study.
29.2%, and hypertension 80.6%. Serum creatinine was 0.98±0.42 mg/dL, eGFR
56.2±20.2 mL/min, body surface area (BSA) 1.70±0.22 m2.
eGFR was correlated to L+R-ASMP (R=0.61, p<0.001), L+R-long (R=0.50,
p<0.001), L+R-par (Fig. 1, R=0.66, p<0.001) and L+R-vol (R=0.68, p<0.001) in
whole population. Patients with diabetes have higher L+R-ASMP (57.3±10.0 cm2
vs 50.0±11.6 cm2, p=0.01), L+R-vol (301.8±78.2 mL vs 252.7±67.5 mL, p=0.02)
and L+R-par (Fig. 2, 214.0±48.5 mL vs 180.6±53.5 mL, p=0.01).
Fig. 1
Fig. 2
Conclusions. A correlation between kidney echographic data and function is
found in the elderly. Patients with diabetes have higher kidney volume.
65 PO
TRATTAMENTO CON MOFETIL MICOFENOLATO NEI PAZIENTI
CON SINDROME NEFROSICA: FOLLOW-UP DI DUE ANNI IN PAZIENTI CON SN RESISTENTE
De Biase V., Yabarek T., Ortalda V., Abaterusso A., Fabris A., Lupo A.
Nefrologia e Dialisi, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata, Verona
Introduzione. La terapia della sindrome nefrosica (SN) costituisce tuttora un
problema importante ed è un argomento molto dibattuto. Una percentuale di
pazienti trattati con ciclofosfamide e steroide non risponde e a volte la terapia
con questi farmaci viene interrotta per la comparsa di importanti effetti tossici.
Abbiamo quindi valutato la risposta al trattamento con Mofetil Micofenolato
(MMF) in un gruppo di pazienti scarsamente responsivo o intollerante verso la
terapia convenzionale.
Pazienti e Metodi. Abbiamo trattato 15 pazienti con SN, istologicamente accertata (10 GN Membranosa, 3 GN lesioni minime,1 GN fibrillare ed 1 GN
proliferativa extra capillare) di età media 75±27aa, trattati con 2 grammi MMF
per os in 2 somministazioni, per un periodo di due anni. Abbiamo valutato la
proteinuria 24h, il rapporto proteinuria/creatininuria, l’albuminemia, la creatininemia e la colesterolemia all’inizio e alla fine del trattamento. È stato anche somministrato il questionario dello stato di salute, SF-36 (V1) standard ed abbiamo
inoltre valutato la fenotipizzazione linfocitaria.
Risultati. Abbiamo analizzato le variabili sopracitate ogni tre mesi durante tutto
il periodo di terapia.
La media della proteinuria delle 24 h è diminuita da 8.22 g ±3.5g a 4.9 g±1.8g,
l’albuminemia è aumentata da 2.7 a 3.2 g/dL, la colesterolemia totale è diminuita da 264 a 229 mg/dL alla fine del trattamento mentre non abbiamo riscontrato
modificazioni di rilievo dei valori di clearance della creatinina (65±12 mL/min
e 62±14 mL/min), né per quanto riguarda la tipizzazione linfocitaria. Il farmaco
è risultato ben tollerato e non sono stati segnalati eventi avversi importanti. In 3
pazienti si sono osservati modesti e temporanei disturbi gastrointestinali.
Conclusioni. La terapia con MMF in gruppo di pazienti affetti da SN ”non responders“ alla terapia con steroide alternato a ciclofosfamide, anche se pretrattati, si è rivelata efficace e ben tollerato.
66 PO
IPERTENSIONE “MALIGNA” NEL 1° TRIMESTRE DI GRAVIDANZA
IN GIOVANE EMODIALIZZATA
Terraneo V., Furiani S., Corghi E., Alberghini E., Buzzi L., Baragetti I., Ferrario
F., Pozzi C.
Nefrologia e Dialisi, Ospedale “Bassini” di Cinisello Balsamo, Cinisello Balsamo (MI)
La gravidanza in dialisi ha un’incidenza che va dallo 0.5 all’1.4% e la comparsa
di ipertensione maligna all’esordio è un’evenienza rara, che richiede un rapido
S18
NEFROLOGIA CLINICA
chiarimento diagnostico.
Una giovane filippina, in dialisi da un anno per nefropatia imprecisata, giungeva al nostro Centro per gravidanza alla 9a settimana. In anamnesi: severa
preeclampsia in gravidanza precedente l’IRC, 4 ricoveri in ospedali diversi per
IRC ingravescente e una biopsia renale non diagnostica.
All’ingresso si osservava un peggioramento dell’ipertensione arteriosa preesistente (PA 250/130 mmHg), che risultava refrattaria alla terapia da noi progressivamente potenziata: alfametildopa 2 gr/die, nifedipina 120 mg/die, labetalolo 1200 mg/die, clonidina 300 mg/die, doxazosina 16 mg/die, atenololo 50
mg/die, nitroglicerina e.v.. Si programmava trattamento emodialitico di 4 ore
per 6 giorni/sett con Na profilato, ma la PA restava sempre sopra i 200/120
mmHg. Alla 10a settimana compariva un quadro di edema polmonare acuto ed
un importante versamento pericardico, per cui si proseguiva con la riduzione del
peso secco (con un calo di 10 kg in pochi giorni), ma senza benefici. In 11a settimana gli esami ematochimici documentavano positività degli ANA ed anemia
emolitica, che, insieme al quadro clinico, ci consentivano di porre diagnosi di
LES e di iniziare la terapia steroidea. Il versamento pericardico regrediva, ma
non si otteneva beneficio sulla PA, nemmeno aggiungendo 5 mg/die di ramipril.
Alla 14a settimana la gravidanza si spegneva spontaneamente (la paziente
aveva rifiutato l’interruzione volontaria). Solo dopo la fine della gravidanza ed
il potenziamento della terapia immunosoppressiva (steroidi e ciclofosfamide) si
otteneva un miglioramento del controllo pressorio. Ora a un anno dalla diagnosi, la paziente, pur rimanendo in dialisi, gode di discreto benessere, con il LES in
remissione e la PA ben controllata.
In conclusione, la mancanza di diagnosi nei pazienti che iniziano la dialisi (circa
il 20%) costituisce un fattore aggiuntivo di rischio; la comparsa all’inizio della
gravidanza di ipertensione resistente a tutti i trattamenti farmacologici, deve far
considerare l’ipotesi di un LES misconosciuto.
67 PO
UN CASO ANOMALO DI VASCULITE RENALE
Brescia P., Serra A., Lambertini D., Ferrari G., Talassi E., Marseglia C.D., Baruffaldi M., Baraldi C., Botti P.l., Tarchini R.
Nefrologia e Dialisi, Ospedale Carlo Poma, Mantova
L’esordio clinico di una sindrome uremica acuta con una reazione leucemoide
fino a 63.00 GB/mmc, in assenza di segni prodromici orientativi, era ben lontano dall’orientare verso un quadro vasculitico.
Il paziente, maschio di 50 anni, giunge al PS del ns Ospedale per ematemesi,
alcuni recenti episodi di epistassi e recente insorgenza di ipertensione arteriosa
180/10 mmHg. L’EGDS rileva ernia iatale con esofagite da reflusso e gastroduodenite erosiva, senza sanguinamenti in atto, mentre appare evidente il quadro
di IRA anurica con sCr 15 mg/dL, azotemia 344 mg/dL, K 5.7 mEq/L, acidosi
metabolica. Anamnesi negativa per macroematuria, petecchie, soffusioni emorragiche, artralgie, ecc.
Posizionato il CVC femorocavale per eseguire emodialisi extracorporee quotidiane, persiste iperpiressia con ipercatabolismo marcato e leucocitosi neutrofila
matura molto elevata (63.000 GB/mmc), che porta i consulenti ematologi ed
infettivologi a leggere lo striscio periferico ed effettuare una biopsia osteomidollare ed un ecocardiogramma transesofageo.
Poche ore dopo insorge un quadro di addome acuto che, pur con una TAC addominale completamente negativa, porta ad una laparotomia esplorativa, risultata
non diagnostica né terapeutica.
La persistenza della leucocitosi, dell’iperpiressia e la presenza di un quadro
mal definibile all’Rx del torace, conduce ad una TAC toracica, seguita da una
toracentesi, entrambe negative.
Alla positività anamnestica di epistassi e sinusite non corrispondevano reperti
obiettivi nella mucosa nasale. L’ecocardiografia rimuoveva il sospetto di una
endocardite e al FOO appariva una semplice retinopatia ipertensiva.
Persistendo la reazione leucemoide, nonostante la terapia antibiotica, inizia
terapia steroidea ex adiuvantibus, che riduce progressivamente la leucocitosi a
12.000 GB/mmc. Le indagini sieroimmunologiche ed infettivologiche risultavano
negative, tranne per la positività isolata dei C-ANCA (Titolo 50 all’ingresso, 83
dopo 10 gg, con VN < 7).
A questo punto, in presenza di livelli coagulativi e pressori permittenti, si esegue:
Biopsia Renale. Il quadro istologico evidenzia scleroialinosi completa di 2/11
glomeruli e 7/11 con semilune cellulate, espansione mesangiale ed adesioni
capillaro-capsulari. Negative IgG e IgA, qualche spot glomerulare e capillare
di C3 e IgM. Il quadro morfologico associato alla sierologia ANCA rientra in
una GNRP del sottogruppo “non immune”, considerata una vasculite con target
principale nella matassa glomerulare.
Ne consegue, a 14 gg dall’esordio clinico, la somministrazione di boli di MPrednisolone emisuccinato 60 mg/die ev per 3 gg, seguiti da Prednisone 0.5 mg/Kg
pc/die x os e dopo 10 gg, Ciclofosfamide 1 mg/Kg pc/die, dimezzato dopo altri 10 gg. Dopo 20 gg gli ANCA scendono a 26 e c’è piena ripresa cenestesica
e metabolica pur in mancanza di una ripresa funzionale sufficiente a sospendere
il trattamento sostitutivo.
La reazione leucemoide di entità molto elevata associata all’IRA costituisce quindi la presentazione clinica anomala di una forma di vasculite renale oligosintomatica all’esordio, evoluta in GNRP.
68 PO
“IL NONNO È CONFUSO...” GRAVISSIMA IPERNATRIEMIA (>180
Meq/L), INSUFFICIENZA RENALE ACUTA IN UN PAZIENTE ANZIANO
Deagostini M.C.1, Consiglio V.1, Scognamiglio S.1, Festa M.2, Radeschi G.2, Piccoli G.B.1
1
SS Nefrologia, Asou San Luigi, Orbassano (TO); 2Rianimazione, Asou San
Luigi, Orbassano (TO)
Introduzione. L’insufficienza renale acuta e i disordini elettrolitici sono gravi,
potenzialmente letali, comuni in particolare in pazienti anziani. La presentazione clinica è variabile, spesso aspecifica, con confusione mentale e letargia,
rendendo la diagnosi di disturbi elettrolitici difficoltosa e tardiva.
L’ipernatriemia estrema (>180 mEq/L) è rara e si accompagna ad un elevato
rischio di morte.
Il Caso. Uomo di 70 anni giunto in Pronto Soccorso per malessere, anossesia,
astenia e confusione mentale instaurati progressivamente. In anamnesi: lobectomia polmonare per neoplasia 20 anni prima, artrite reumatoide in terapia
steroidea, fibrillazione atriale in TAO, insufficienza mitralica severa e aortica
moderata. Un mese prima dell’osservazione, breve ricovero per dispnea e scadimento delle condizioni generali; dimesso con l’aggiunta di Furosemide e Ace
Inibitore alla terapia abituale. Alla dimissione, Na 140 mmol/L, K 3.8 mmol/L,
Crs 0.95 mg/dL, uricemia 8.8 mg/dL. Ad un controllo intercorrente: Na 151
mmol/L, K 3.3 mmol/L, Crs 1.2 mg/dL.
Nelle ultime 24 ore, pollachiuria e febbre. All’osservazione il paziente si presentava soporoso, disidratato, PAO 120/60 mmHg, in fibrillazione atriale. Agli
esami Na 181 Mmol/L, K 4.2 Mmol/L, Crs 4 mg/dL, Hb 15 g/dL, CPK 1441
U/L, mioglobina 3999 ng/mL. Ristagno vescicale di 2000 mL di urine ematiche. Al trasferimento in rianimazione, Na 179 mmol/L, K 3.9 mmol/L, pH 7.33,
Base Excess -3.2. Osmolarità sierica 393.8 mOsm/Kg, densità urinaria 1012,
sodiuria “spot” 115 mg/dL, osmolarità urinaria 230 mOsm/Kg, indicative di un
deficit di concentrazione urinaria piuttosto che di un deficit di ADH (normale ad
un controllo successivo).
Conclusione. L’interesse per questo caso risiede nella rara gravità dell’ipersodiemia estrema; la presenza di insufficienza renale acuta complica il quadro e
rende di difficile applicazione le formule. La concomitanza di malattia cardiopolmonare non permette di affidarsi alla pressione venosa centrale per la valutazione del sovraccarico. La patogenesi da deficit di concentrazione urinaria da
“banale” nefropatia ostruttiva, complicata da un fatto infettivo, richiama l’attenzione sull’importanza di un follow-up dei disordini idroelettrolitici nell’anziano,
per il rischio di peggioramenti critici in tempi brevi.
69 PO
QUADRO SEVERO DI MIELOMA MULTIPLO E INSUFFICIENZA RENALE TRATTATO CON SUCCESSO CON BORTEZOMID E DESAMETASONE
Galderisi C., Cecilia A., Polito P.
Nefrologia e Dialisi, Ospedale “S. Giovanni Evangelista”, Tivoli, (RM)
Introduzione. Nella pratica clinica ci siamo ultimamente imbattuti in un numero
sempre più crescente di casi di insufficienza renale associata a mieloma multiplo. Un caso in particolare ci ha appassionati.
Metodi. Paziente di 75 anni giunge per proteinuria, ipertensione, lieve insufficienza renale, anemia grave e piastrinopenia, astenia e dolori ossei. All’approfondimento diagnostico proteinuria elevata (35 gr/24h), Bence Jones positiva,
ipogammaglobulinemia, proteinuria glomerulare non selettiva, catene leggere di
tipo lambda monoclonali libere all’immunofissazione su urine, assenza di C-M
all’immunofissazione su siero, assenza di lesioni ossee all’Rx scheletro. Rapido e
progressivo peggioramento della funzione renale, versamento pericardico e pleurico. Si decide di non iniziare trattamento sostitutivo e di supportare il paziente con
diuretici ed eritropoietina ad alte dosi oltre ad antipertensivi e albumina.
Al puntato midollare: “midollo con cellularità pari al 40%, ipercellulare per l’età,
presenza di normali linee maturative. Presenza di filtrato plasmacellulare che
rappresenta circa il 30% della cellularità monotipico per le catene leggere lambda”.
Si inizia ciclo con bortezomib e desametasone. Protocollo di 8 cicli di bortezomib (1.3 mg/m2 corrispondente a 2.35 mg/dose).
Ogni ciclo di quattro somministrazioni di velcade nei giorni 1-4-8-11 da ripetere
ogni 21 giorni seguito da boli di desametasone da 20 mg nei giorni 1-2, 4-5,
8-9, 11-12.
Risultati. Dopo il primo ciclo farmacologico stabilizzazione del quadro sia ematologico che renale. Dopo il quarto ciclo riduzione dello stato anemico, miglioramento della proteinuria, riequilibrio idroelettrolitico, recupero della funzione
renale. Al termine del sesto normalizzazione della protidemia, risoluzione del
versamento pericardico e pleurico, riduzione della proteinuria pur persistendo la
positività alla Bence Jones, stabilizzazione dei livelli di emoglobina e scomparsa
dei dolori ossei. Il paziente, a un follow-up di due anni, non ha presentato recidive e ha mantenuto valori di creatinina intorno a 2 mg/mL.
Conclusioni. Ottima risposta clinica in un caso severo di mieloma multiplo e
insufficienza renale acuta, trattato con bortezomid in combinazione con desametasone, senza necessità di ripetere il ciclo né di fare una terapia di mantenimento ad un follow-up di 2 anni.
S19
NEFROLOGIA CLINICA
70 PO
IRA E SINDROME NEFROSICA IN UN PAZIENTE PARAPLEGICO
CON INFEZIONI CRONICHE
72 PO
TRIPLICE DANNO RENALE ASSOCIATO A NEFROPATIA DIABETICA
Terraneo V., Buzzi L., Baragetti I., Furiani S., Corghi E., Alberghini E., Ferrario
F., Pozzi C.
Nefrologia e Dialisi, Ospedale Bassini, Cinisello Balsamo (MI)
Un uomo di 66 anni, noto per paraplegia secondaria a pregressa laminectomia
per ernia discale, giungeva alla nostra osservazione in seguito al riscontro di
IRA, sindrome nefrosica e stato anasarcatico (creatinina 3.19 mg/dL; proteinuria
12 g/24 ore). In anamnesi: FA cronica, ipertensione arteriosa, IPB, IRC (creatinemia precedente 2 mg/dL), pregressa frattura del femore distale e del III prossimale della tibia destra, sindrome da allettamento con ulcere da decubito, fistola
ischiatica destra, trocanterica sinistra e calcaneari bilaterali.
Agli ematochimici grave ipoalbuminemia (1.4 g/dL). Nessun reperto di rilievo
all’rx del torace e all’ecografia dell’addome. Le lastre del bacino e degli arti
inferiori non mostravano lesioni a focolaio, ma alterazioni compatibili con osteomielite cronica. Il tampone delle fistole cutanee risultava positivo per stafilococco
aureo; non si osservavano però rialzo dei leucociti o degli indici infiammatori,
come in un quadro di infezione cronica.
Il paziente veniva trattato con terapia diuretica ed infusioni di albumina; una
volta ottenuta la correzione dello stato anasarcatico si completavano gli accertamenti diagnostici, nel sospetto di amiloidosi renale in corso di infiammazione
cronica. La biopsia del grasso periombelicale risultava negativa, mentre la biopsia renale dava esito compatibile con il sospetto diagnostico: diffuso aumento
della matrice mesangiale, localmente e lievemente positiva per il Rosso Congo,
come da amiloidosi renale.
Il paziente veniva trattato con terapia antibiotica e successivamente con bonifica
chirurgica della lesione ischiatica.
Attualmente il paziente è periodicamente sottoposto ad esami colturali, con
eventuale terapia antibiotica, segue una dieta iposodica con restrizione idrica
ed assume un sartano per ridurre la proteinuria. Dopo 2 mesi si è ottenuto un
iniziale miglioramento della funzione renale e della sindrome nefrosica (pCreat
2.0 mg/dL, proteinuria 8 g/24 h).
In conclusione, la comparsa di IRA e proteinuria in pazienti affetti da infezioni
croniche può essere secondaria a deposizione di amiloide; la correzione, per
quanto possibile, dello stato infiammatorio sottostante può migliorare il danno
renale.
71 PO
RUOLO DELL’ECOGRAFIA NELLA DIAGNOSI DI TBC RENALE: CASO
CLINICO
Lepori G., Renga S., Burrai L., Spada S., Carpentieri E., Fundoni G.F.
U.O. Nefrologia e Dialisi, P.O. San Giovanni di Dio, Olbia (OT)
La tubercolosi urogenitale rappresenta circa un terzo delle forme di TBC extrapolmonare, la localizzazione renale è secondaria a disseminazione ematogena
del micobatterio a partenza da un focolaio solitamente polmonare. A seconda
della virulenza e responsività del sistema immunitario il micobatterio può permanere silente nell’organismo per lungo tempo e alla fine riattivarsi.
Caso Clinico. Donna di 54 anni giunta alla nostra osservazione per il persistere
di sintomatologia, esordita diversi anni prima e per la quale era stata già ricoverata nel 1998 e dimessa senza una diagnosi, caratterizzata da dolore lombare
sinistro e sovrapubico recidivante, stranguria, astenia, non febbre, due recenti
episodi di macroematuria; l’esame urine evidenziava PH acido e proteinuria
in tracce, funzionalità renale e indici di flogosi normali. Il quadro ecografico
mostrava reni di forma e dimensioni nella norma, presenza di cisti a sinistra, e
quadro aspecifico caratterizzato da piccole calcificazioni piramidali bilaterali
di difficile interpretazione e piccole aree anecogene alla giunzione corticomidollare più evidenti sul rene di sinistra, all’ecocolor doppler normale vascolarizzazione. Nel sospetto di un interessamento specifico renale abbiamo proseguito
l'iter diagnostico. La ricerca di bacilli acido alcol resistenti nelle urine è risultata
positiva come anche il successivo test biomolecolare in PCR per la ricerca del
DNA del micobatterio eseguita su urine. La paziente ha intrapreso duplice terapia con rifampicina e pirazinamide.
Discussione. Nella localizzazione della TBC renale si distinguono due fasi: la
fase corticale chiusa (asintomatica) e la fase midollare aperta (piurica e bacillurica); mentre la prima è in grado di guarire spontaneamente la seconda ha un
andamento evolutivo, con successiva compromissione della funzione renale, e
formazioni di lesioni ulcerocaseose destruenti il parenchima con possibile evoluzione in lesione sclerotica, espressione di efficace risposta immunitaria. La lenta
evoluzione della malattia e il succedersi delle due fasi danno origine a quadri
ecografici variabili. Pertanto l’indagine ecografica, non specifica nella diagnosi
di TBC renale, soprattutto nella fase iniziale, rappresenta un importante strumento diagnostico che associato alla presenza di sintomi quali piuria asettica, pH
acido urine, proteinuria e/o ematuria permette di indirizzare verso una diagnosi
di malattia tubercolare.
S20
Capurro F., Chiarinotti D., Ruva C.E., De Mauri A., David P., Brustia M., De Leo M.
Nefrologia e Dialisi, Ospedale Maggiore della Carità, Novara
Descriviamo il caso clinico di una pz di 69 aa, affetta da diabete mellito, ipertensione arteriosa, IRC giunta alla nostra osservazione per peggioramento funzionale, macroematuria e proteinuria nefrosica in corso di stato infettivo (osteomielite cronica da ulcere infette piede destro da Enterococcus faecalis associata
a IVU da Proteus Mirabilis). Agli esami sCr 4.3 vs 1.3 mg/dl, Pto 4.8 vs 0.3
g/24h, non alterazioni del quadro proteico e delle catene k e λ, degli esami
immunologici. Ecograficamente reni di norma con gradiente cortico-midollare
lievemente ridotto. È stata eseguita biopsia renale (BR) con riscontro di glomerulonefrite a depositi mesangiali di IgA prevalenti, lesioni proliferative focali/
segmentarie endocapillari, mesangiali ed extracapillari, sovrapposta a glomerulosclerosi diabetica di tipo misto; in associazione grave danno vascolare di tipo
arteriolosclerotico jalino e positività granulare per le catene leggere a livello
mesangiale.
È stata avviata terapia steroidea endovenosa alla posologia di 500 mg/die per
tre giorni consecutivi seguita da mantenimento per os di 0.5 mg/Kg, dosaggio
ridotto in base all’età, all’insufficienza renale e al diabete. Associato inoltre
doppio blocco del RAS (ACE + sartanico) a scopo antiproteinurico, interrotto
precocemente per peggioramento funzionale renale. Dopo sei settimane di terapia pur persistendo lo stato infettivo cronico, i valori di sCr e PTO/24h erano
dimezzati pari a 1.7 mg/dL, e 2 g/24h. La terapia steroidea è stata sospesa
nel mese successivo per comparsa di sepsi e deterioramento delle condizioni
generali.
Conclusioni. È nota l’utilità della BR nella nefropatia diabetica ad andamento
atipico per l’elevata probabilità di nefropatia associata; nel caso specifico è
stato ritrovato un triplice danno renale, oltre quello diabetico: la GN IgA, riscontrata in letteratura intorno al 20-30%, il danno vascolare arteriosclerotico
ipertensivo e la presenza di catene leggere λ che rappresenta una insolita e
rara eventualità probabilmente legata all’aumentato traffico proteico in corso di
infezione, avendo escluso cause ematologiche pure. Nel pz diabetico anziano
nefropatico, bisogna porre attenzione alla modulazione della terapia immunodepressiva in quanto a fronte di una buona risposta della nefrite vi è comunque
un rischio quod vitam elevato.
73 PO
AMILOIDOSI AL A LOCALIZZAZIONE CARDIACA, ASSOCIATA A S.
NEFROSICA SENZA INTERESSAMENTO AMILOIDOTICO RENALE:
UN CASO CLINICO AD ESITO INFAUSTO
Ippoliti F.
Nefrologia e Dialisi, Ospedale Principe di Piemonte, Senigallia (AN)
L’amiloidosi AL è il tipo di amiloidosi più frequente con una incidenza di 0.8 casi
ogni 100.000 abitanti per anno. La localizzazione cardiaca è la più frequente
tra le cardiomiopatie infiltrative. Il primo movens è rappresentato da depositi
di sostanza amiloide nello spazio extracellulare che determina una restrizione
funzionale con miociti che restano strutturalmente normali. L’esordio sintomatologico può essere con: Angina (compressione dei piccoli vasi vasi-troponina
positiva), Morte cardiaca improvvisa (dissociazione elettromeccanica), Sincope
(neuropatia autonomica autonomica), Aritmie SV e FA (dilatazione atriale).
Caso Clinico. Paziente G.G. di anni 44, primo ricovero c/o U.O. di Gastroenterologia per “ Alvo multiplo persistente - dolori addominali - vomito - edemi declivi
- iperpiressia”, presenza di S. Nefrosica. Biopsia ileale: mucosa ileale edematosa e con iperplasia reattiva dei noduli linfatici. Biopsia colo-rettale: frammenti di
mucosa colica e rettale sede di modesta flogosi cronica aspecifica con discreta
distorsione e subatrofia delle cripte più evidenti nelle biopsie rettali. Negative le
indagini istochimiche per la sostanza amiloide.
Successivo ricovero c/o U.O. Nefrologia e Dialisi. All’ingresso il Paziente si presenta con tachicardia (R.S. 107 bpm) ed ipotensione (95/60 mmHg). Parametri
laboratoristici indicativi di sindrome nefrosica; funzione renale ai limiti inferiori
di norma. All’elettroforesi siero-proteica presenza di sospetta componente monoclonale in zona beta. Deficit delle classi IgG (288 mg%) e IgM (20 mg%), modica
elevazione delle IgA (402 mg%). Catene leggere sieriche ridotte in quantità ma
con rapporto sbilanciato a favore della forma kappa (κ/λ=4.7; v.n. 1.4-2.9).
La immunofissazione sierica tipizza la lievissima componente biclonale come
IgA kappa e catene leggere libere di tipo kappa. Presenza di proteinuria di
Bence-Jones (catene κ, dosaggio quantitativo in corso). Assenti Crioglobuline ed
ANCA, ANA ed ENA, complemento non consumato. Ecograficamente reni di
volume e morfologia conservata. Biopsia Renale. Microscopia ottica “19 glomeruli morfologicamente nei limiti della norma. Immunofluorescenza glomerulare
negativa per IgA, IgG, IgM, C3, C1q, fibrinogeno. Ricerca per amiloide: negativa. Microscopia elettronica: “12 glomeruli di cui 3 osservati con la TEM, che
ha evidenziato: - lieve incremento della matrice mesangiale; - rari depositi sottoendoteliali costituiti da materiale finemente particolato (crioglobuline?); - brevi
tratti di fusione pedicellare; - e fibrina in alcune anse capillari; - brevi tratti di
assottigliamento della membrana basale (fino a 160 nm)”. Sul piano cardiologico, è clinicamente evidente una condizione di scompenso cardiaco, ipotensione
arteriosa e tachicardia sinusale (BESV isolati ed assenza di aritmie ventricolari
NEFROLOGIA CLINICA
ed ipocinetiche all’Holter-ECG). BNP pari a 2170 pg/mL. Ecocardiograficamente quadro di Cardiopatia ipertrofica non ostruttiva, con aspetto morfologico di
infiltrazione diffusa delle pareti cardiache. Ulteriore ricovero in Cardiologia
e subito trasferito in Rianimazione per Schock cardiogeno con dissociazione
elettromeccanica. Inizio di CRRT per IRA. Trasferito all’Istituto di Cardiologia
del policlinico S. Orsola di Bologna dove è stato posizionata contropulsazione
aortica per via percutanea per ipotensione e segni clinici periferici di bassa
portata. La biopsia miocardica con esame istologico ed immunoistochimico ha
evidenziato quadro di amiloidosi cardiaca a prevalente componente di catene
leggere K. Ecocardiogramma: amiloidisi cardiaca con ipocinesia globale del
ventricolo sinistro (FE 37%) di grado moderato-severo e ipocinesia globale del
ventricolo destro di grado moderato con importante aumento di spessore. Difficile rilevazione del contributo striale al riempimento biventricolare verosimilmente
a destra. Per il sopraggiungere di MOF con sepsi intercorrente si è verificato il
decesso dopo circa due mesi dall’esordio della malattia.
Conclusione. La rapida evoluzione della patologia deve indurre ad un precoce
indirizzo del Paziente ad un centro cardiologico di secondo livello.
74 NA
L’ASPIRINA QUALE CAUSA INSOLITA DI IRA DA RABDOMIOLISI
Terraneo V., Furiani S., Corghi E., Alberghini E., Buzzi L., Baragetti I., Ferrario
F., Pozzi C.
Nefrologia e Dialisi, Ospedale Bassini, Cinisello Balsamo (MI)
Un uomo di 59 anni, iperteso da tempo, giungeva in PS per la comparsa di
oppressione toracica, sudorazione profusa, parestesie e paraplegia agli arti
inferiori. Visitato dal neurologo, veniva dimesso dopo due ore con la completa,
spontanea regressione della sintomatologia. Nelle ore successive compariva
una contrazione della diuresi, per cui il paziente si presentava nuovamente in
PS con segni di stasi toracica; si posizionava catetere vescicale, con fuoriuscita
di 20 cc di urine limpide. Gli ematochimici dimostravano IRA e rialzo delle
CPK (creatininemia 4.56 mg/dL; CK totali 7749 U/L), per cui il paziente veniva
ricoverato. Gli esami strumentali (Rx torace ed ecocardiogramma) mostravano
versamenti pleurici bibasilari moderati ed un versamento pericardico di grado lieve-moderato. L’ecografia dell’addome mostrava reni nei limiti di norma.
Nell’ipotesi di una IRA da rabdomiolisi abbiamo impostato una terapia con
bicarbonato di sodio ev. e furosemide. La comparsa di una crisi ipertensiva ci
induceva a potenziare la terapia antiipertensiva, aggiungendo i nitrati ev, alla
terapia già in atto (furosemide, amlodipina, atenololo, clonidina e doxazosina),
ottenendo la rapida normalizzazione dei valori pressori; la diuresi riprendeva
rapidamente già nelle prime 24 ore. Nei giorni successivi si osservava una poliuria, con progressiva normalizzazione della funzione renale, risoluzione del
versamento pericardico e dei segni di ritenzione idrosalina.
L’andamento clinico e il quadro bioumorale erano suggestivi di IRA secondaria
a rabdomiolisi; il paziente, interrogato ripetutamente ed insistentemente, riferiva
che, poco prima dell’episodio di malessere, aveva avuto una crisi di collera;
avvertendo i sintomi di un rialzo pressorio, di propria iniziativa aveva potenziato
la terapia antiipertensiva (atenololo 300 mg, furosemide 50 mg) e, per paura
di un eventuale ictus, assunto 2 gr di aspirina. Non avendo trovato nessuna
altra causa di rabdomiolisi, riteniamo che l’ASA possa esserne stato il fattore
scatenante.
In conclusione, la rabdomiolisi è spesso secondaria all’assunzione di farmaci,
anche da banco come i salicilati; la raccolta di un’accurata anamnesi farmacologica può essere fondamentale per una corretta diagnosi.
75 NA
THE CLINICAL AND PATHOGENETIC BASIS OF THE TREATMENT
AND PREVENTION OF THE VIRAL HEPATITIS B IN CHILDREN WITH
CHRONIC KIDNEY DISEASES
Chingayeva G.N., Kanatbayeva A.B., Dikanbayeva A.B., Abeuova B.A., Bisseken A.A., Nugmanova A.M., Khamraeva U.S.
Kazakh National Medical University N.A. S.D. Asfendijarov, Almaty, Kazakhstan
The chronic viral hepatitis B and C in patients with chronic kidney diseases (CKD)
present the main medical and epidemiological problem due to significant morbidity and mortality.
Aim of the Study. To assess the clinical and epidemiological peculiarities of viral
hepatitis B and C in children with CKD and to develop the measures of prevention and an antiviral therapy.
Materials and Methods. We have observed 254 children with various stages
of CKD aged from 2.6 to 18 years. Immunological investigations included the
detection of hepatitis B and C markers, quantitative assessment of anti-HBS antibodies’ titers using the methods of IFA and PCR. All numeric data were analyzed
statistically.
Study Results. After distribution of the children in accordance with stages of
CKD dependent on glomerular filtration rate, the prevalence of children on
program hemodialysis – 111 (43.7%) and second stage of CKD – 63 (24.8%)
was noted. The major reason of CKD were congenital abnormalities of kidneys
and urinary tract (50.4%).During the study it was established that 102 (40.2%)
children among 254 were infected with viral hepatitis and, out of them more
frequently in children on chronic hemodialysis (CH) – 62 (55.8%). The chronic
viral hepatitis (CHB) significantly more frequently was established in the majority of children – 79 (77.5%), chronic hepatitis C – in 23 (22.5%) children. In
condition of non-active «HBsAg–carriage» - 10 (16,2%) children on program
hemodialysis. In accordance with nosology the glomerular diseases more frequently were combined with viral hepatitis (VH) – 61 (59.2%, <0.01). In analysis of children with VH in accordance with stage of the CKD, the prevalence of
infected children with stage 4-5 was established: 31.8% (<0.05) and 55.8%
(<0.001) respectively. The peculiarity of the course of VH in children with CKD
was weakness of the symptoms with prevalence of non-icteric forms with undulating course with the only symptom as isolated elevation of AlAT. An infection
with VH in patients on CH occurred predominantly in the earlier periods of hemodialysis (53.2%) and correlated with duration of hemodialysis and the number of blood transfusions. Treatment of CHB is an actual problem. In our study
the conduction of an anti-viral therapy with lamivudin (3 mg/kg/day in children
with earlier stage and 1 mg/kg/day – with late stage) led to achievement of
the clinical-laboratory remission in children with various stages of CKD and in
post-transplant period. Only in 2 (11.2%) patients on hemodialysis program the
lamivudin-resistance developed. The vaccination is a very important measure
in prevention of viral hepatitis B. It was established that standard vaccination
in children with CKD is poorly effective; the more advanced stage of the renal
insufficiency presents, the lower the post-vaccination antibody titers – in 73,2%
of cases. Due to this fact we have analyzed the enhanced vaccination scheme
efficacy – doubled dose by regimen 0-1-6 months and 0-1-2-6 months. The
efficacy assessment has shown the positive effect in the majority of patients
in pre-dialysis group in comparison with dialysis group. The seroconversion
indicator (SI) during the 3 years of follow-up was: 100%, 97.2%, 94.3%, which
shows the sufficient frequency of seroconversion in this group of patients. In
dialysis group the SI was: 92.6%, 88.8%, 66.7%, which reflects non-sufficient
seroconversion. Aiming to improve the vaccination results, we have analyzed
the combined administration of the vaccine against the hepatitis B and immunomodulative drug levamisol (1 mg/kg post-dialysis dose) in children on
hemodialysis program. During the study, we have established that the using of
levamisol was related to sufficient seroprotection with stable post-vaccination
immunity during the 3 years and longer in comparison with group, which received the vaccination without immunomodulator. SI in the group of patients
received the vaccine with levamisol, was 100% during the 3 years. In the group
of patients without levamisol SI had the tendency to decreasing – 92.6; 88.8%
66.7% (<0.001). Additional influencing vaccination efficacy are: male gender,
younger factors age, glomerular diseases and duration of the CH.
Conclusions. Thus, the holding of timely vaccination of children with CKD to
prevent the risk of infection with viral hepatitis B.
76 NA
LE LESIONI RENALI DI TIPO CISTICO IN CORSO DI TSC (SCLEROSI TUBEROSA) CORRELANO CON UNA PIÙ RAPIDA EVOLUZIONE
VERSO LA ERSD
Mancuso S.1, Lo Sciuto L.1, Granata A.2
Nefrologia e Dialisi, Centro Emodialisi Mazarese, Mazara del Vallo, (TP); 2Nefrologia e Dialisi, Ospedale Vittorio Emanuele II, Catania
1
Da circa sei anni abbiamo in carico tre pazienti con “diagnosi clinica”(1) di sclerosi tuberosa che si associano a tre diverse variabili di lesioni renali:
1) angiomiolipoma benigno
2) reni policistici con cisti di grosse dimensioni
3) reni piccoli con caratteristiche ecografiche “variabili nel tempo di osservazione ”:
• inizialmente reni di piccole dimensioni con irregolarità dei profili secondarie
ad alcune armoniche “depressioni “ del parenchima come per la persistenza
di lobature fetali; l’anello parenchimale assottigliato normoecogeno con scarsa differenziazione cortico midollare ,le arterie renali pervie con normale flussimetria doppler e normalità degli indici di resistenza arteriolare intrarenale, il
seno pielico normoconformato privo di dilatazioni o calcoli.
• evoluzione successiva verso una trasformazione micro cistica ,che si è conclamata in un vero quadro di “rene micropolicistico di piccole dimensioni” in
fase uremica terminale.
Il quadro ecografico renale in questa paziente è risultato “variabile nel tempo”
con eco pattern che non trova riscontro in letteratura.
Correlazione morfologica - funzionale: La paziente con variante “micropolicistica” ha iniziato la terapia dialitica sostitutiva all’età di 21 anni, il paziente con
variante “macropolicistica” all’età di 24 anni, la paziente con angiomiolipomi
multipli conserva a tuttora (49 anni) una normale funzionalità renale.
Importanza della comunicazione: La ST è una malattia rara e i tre casi, da
un lato confermano, la molteplice variabilità anatomopatologica e clinica della
sindrome sia a livello sistemico che renale, (2) e dall’altro evidenziano che le
alterazioni renali di tipo cistico correlano con una più rapida evoluzione verso
la ERSD.
S21
IMMUNOPATOLOGIA RENALE
G Ital Nefrol 2010; 27 (S51): S22
Immunopatologia Renale
79 PO
RITIRATO
77 PO
NF-kB E APOPTOSI SONO ATTIVATI PRECOCEMENTE NEI GLOMERULI DEI PAZIENTI CON NEFROPATIA DEL DIABETE TIPO 2 (DN)
Cappuccino L., Verzola D., Salvidio G., Tosetti F., Gandolfo M.T., Gianiorio F.,
Bonanni A., Mannucci I., Deferrari G., Garibotto G.
Clinica Nefrologica, Dialisi, Trapianto, Dimi, Università di Genova e AOU San
Martino, Genova
Introduzione. Nonostante la DN sia tradizionalmente considerata a patogenesi non immuno-mediata, studi recenti suggeriscono che l’infiammazione possa
avere un ruolo nella comparsa e/o nella progressione della DN. Il fattore di trascrizione NF-κβ controlla l’espressione di numerosi geni attivati in corso d’infiammazione, apoptosi e sopravvivenza. L’apoptosi può causare precoce perdita dei
podociti e albuminuria. Tuttavia non è noto se, in quale momento e in quale tipo
cellulare il segnale di NF-κβ sia attivato.
Materiali e Metodi. 24 pazienti (Pz) con DN sottoposti ad agobiopsia renale in fasi diverse di malattia: A) microalbuminuria (N=12; 58±14 aa; 6M/6F;
albu 142±15 μg/min; eGFR=97±4 mL/min): B) DN avanzata (N=12; 63±3 aa;
6M/6F; protu 4.7±1.0 g/die; eGFR=32±3 mL/min). Come controlli (C) utilizzate
porzioni di rene normale (N=9; 60±4 aa; 5M/4F) provenienti da nefrectomie.
Apoptosi valutata mediante Ab anti-ssDNA e attivazione di NF-kB mediante
espressione di p65 fosforilata (Immunoistochimica) e analisi di immagine.
Risultati. Nei Pz microalbuminurici la p65 era aumentata (+ 4 volte, p< 0.05)
nei glomeruli (podociti), ma non nei tubuli (+30%, p=NS). Inoltre l’apoptosi era
aumentata nei glomeruli (podociti ed endotelio) (3.6±0.7 vs 0.7±0.6% nei C,
p<0.05), ma non nei tubuli. Nella DN avanzata, l’espressione di p65 era ridotta nei glomeruli (2.7±0.5 vs 5.4±0.7% vs Pz microalbuminurici, p<0.05), ma
aumentava nel tubulo/interstizio (+50-72%, p<0.05). In tutti i Pz la p65 non si
correlava con l’apoptosi glomerulare.
Conclusioni. Nella DN l’accelerazione dell’apoptosi dell’endotelio e dei podociti è già presente in fase microalbuminurica e può contribuire ad una diminuzione del rimodellamento glomerulare e alla comparsa di albuminuria. In questa
fase, i podociti presentano un precoce aumento del segnale di NF-kB, mentre il
comparto tubulo-interstiziale è coinvolto solo in fase più avanzata, quando sono
presenti infiltrati. Questi dati suggeriscono che l’infiammazione abbia un ruolo,
in fase precoce, nella genesi della nefropatia e possa contribuire ai processi di
glomerulosclerosi. Infiammazione ed apoptosi non sembrano tuttavia correlate.
78 PO
MODELLO SPERIMENTALE DI NEFROPATIA LUPICA: RUOLO DELLA
PENTRAXINA 3
Cristofaro R.1, Del Prete D.1, Bassi N.2, Ghirardello A.2, Valente M.3, Ceol M.1,
Anglani F.1, Mantovani A.2, Familiari A.1, Doria A.1
1
Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche, Clinica Nefrologica, Padova;
2
Dipartimento di Scienze Mediche, Cliniche e Sper., Clinica Reumatologica, Padova; 3Dip. Sc. Med. Diagn. Ter. Spec., Anatomia Patologica, Padova
Introduzione. Nella patogenesi della nefrite lupica un ruolo importante è svolto dallo stato infiammatorio e dall’attivazione linfocitaria. La Pentraxina lunga
(Ptx3) è una proteina coinvolta nell’amplificazione della risposta infiammatoria
e nella regolazione dell’immunità innata. Scopo dello studio è stato quello di
indagare se la formazione di anticorpi anti Ptx3 possa avere un ruolo protettivo
nei confronti della glomerulonefrite lupica.
Metodi. Topi NZB/NZWF1 (con malattia autoimmune spontanea simile alla nefrite lupica) immunizzati con 100 mcg/ml di Ptx3 (gruppo 1), o con il peptide
della parte comune Ptx3-2 (gruppo 2), o iniettati con PBS (gruppo 3) sono stati
valutati per proteinuria, anticorpi anti Ptx3 e anti Ptx3-2 (ELISA) nel siero. È stata condotta l’immunofluorescenza indiretta per Hep-2 (INOVA) e anti ds-DNA,
l’analisi istologica e l’immunoistochimica indiretta per Ptx3. È stata inoltre valutata l’espressione genica di Ptx3 a livello intrarenale mediante q-RT PCR.
Risultati. Tutti i topi sono risultati positivi per ANA e anti ds-DNA. I livelli di Ab
anti Ptx3 erano più alti nel gruppo 1 rispetto al gruppo 2 e 3 (media OD±SD:
2.35 ± 0.11 vs 0.10 ± 0.04 e vs 0.05 ± 0.01, p<0.001); i livelli di Ab anti Ptx3-2
erano più alti nel gruppo 2 rispetto al gruppo 1 e 3 (media OD+ SD: 1.38±0.35
vs 0.94 ± 0.07 p=ns e 1.38 ± 0.35 vs 0.02 ± 0.01, p=0.005). La proteinuria è
stata rilevata solo in tracce nel gruppo 1 e 2 mentre nel gruppo 3 il livello medio
era di 30 ± 0.3 mg/dL. Nel gruppo 1 è stata messa in evidenza una maggior
espressione di mRNA per Ptx3 rispetto ai gruppi 2 e 3 (Ptx3 vs Ptx3-2 p<0.000;
Ptx3 vs PBS p<0.000) suggerendo un meccanismo a feed-back. Morfologicamente i topi del gruppo 1 avevano meno lesioni glomerulari rispetto al gruppo 2
e al gruppo 3 che aveva una manifestazione di lesioni proliferative ancora maggiore. L’espressione proteica di Ptx3 era evidente solo a livello di alcune tonache
muscolari dei vasi e piccole zone di interstizio in particolare nel gruppo 3.
Conclusioni. Si ipotizza che la produzione di Ab anti Ptx3 e anti Ptx3-2 possa
rallentare l’evoluzione della glomerulonefrite lupica.
S22
80 PO
MISURAZIONE URINARIA DELLE CELLULE T, MCP-1 e IL17 IN PAZIENTI AFFETTI DA LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO E GRANULOMATOSI DI WEGENER
Giuliani A.1, Abdulahad W.H.2, Tadema H.2, Dolff S.3, Stoppacciaro A.4, Pirozzi
N.1, Punzo G.1, Kallenberg C.G.2, Mene’ P.1
1
Nefrologia, Medicina Clinica e Molecolare, Università “Sapienza” Roma,
Ospedale Sant’Andrea, Roma, Italy; 2Rheumatolgy and Clinical Immunology,
University Medical Center Groningen, Groningen, The Netherlands; 3Nephrology, University Duisburg-Essen, Essen, Germany; 4Medicina Clinica e Molecolare,
Università “Sapienza” Roma, Ospedale Sant’Andrea, Roma, Italy
Introduzione. Il Lupus Eritematoso Sistemico (LES) e la Granulomatosi di Wegener (GW) sono malattie autoimmuni spesso caratterizzate dal coinvolgimento
renale. Negli ultimi anni sono stati studiati molti biomarkers urinari, soprattutto
allo scopo di predire la riattivazione di malattia. In particolare, l’interleuchina
17, prodotta, è stata messa in relazione con la patogenesi del danno in diverse
malattie autoimmuni.
In questo studio abbiamo misurato l’IL17 nelle urine (uIL17) dei pazienti affetti
da LES e WG. Gli stessi campioni sono stati analizzati per MCP-1 (uMCP-1) e
per le cellule T CD4+ e T effector memory (Tem: CD4RO/CCR7-) allo scopo di
verificare se uIL17 correla con altri biomarker urinari precedentemente dimostrati
aumentati nella GW e nel LES.
Materiali e Metodi. uIL17, uMCP-1, T CD4+ e Tem sono stati misurati in 20 campioni di urine e di siero raccolti in condizioni basali e durante il follow-up di 12
pazienti (8 LES e 4 WG) e 3 controlli sani.
IL17 e MCP-1 sono stati misurati con tecnica ELISA, mentre la citofluorimetria è
stata utilizzata per quantificare le cell T CD4+ e Tem.
Risultati. Le cellule CD4+ e le Tem mostravano una relazione lineare (Spearman
R= 0.9, p<0.05). Entrambe correlavano con uMCP-1 (R= 0.6, p<0.05). Inoltre
tutti i campioni in cui l’IL17 risultava dosabile erano positivi anche per uMCP-1
(R= 0.6, p<0.05)
Conclusioni. Questi dati suggeriscono che le cellule urinarie CD4+ sono soprattutto costituite da Tem. La correlazione con uMCP-1 potrebbe indicare che questa
citochina abbia effetto chemiotattico anche sui linfociti. Infine la relazione tra IL17
e MCP-1 potrebbe riflettere un meccanismo di feedback reciproco per cui IL17
stimola la produzione di MCP-1 e viceversa MCP-1 induce l’espressione di IL1L7.
MALATTIE GLOMERULARI
G Ital Nefrol 2010; 27 (S51): S23-S28
Malattie Glomerulari
81 CO
FARMACI ANTI-PROTEASI NELLA TERAPIA DELLA SINDROME NEFROSICA IDIOPATICA (SN): NUOVE PROSPETTIVE
Camilla R. , Porcellini M.G. , Peruzzi L. , Amore A. , Gianoglio B. , Daprà V. ,
Loiacono E.1, Dal Canton A.2, Tovo P.A.3, Coppo R.1
1
Nefrologia, Dialisi, Trapianto, R. Margherita, Torino; 2Nefrologia, Un. Pavia,
Pavia; 3Pediatria, Un. Torino, Torino
1
1
1
1
1
1
Introduzione. P. Mundel (KI 2010; 77: 571-80) ha recentemente sostenuto una
nuova ipotesi patogenetica della SN: modificazioni del citoscheletro podocitario sarebbero dovute ad iperattività della proteasi catepsina-L, indotta in modelli
sperimentali di SN ed aumentata in circolo in pazienti con SN. Il nostro gruppo
coordina un progetto di trattamento pilota di SN difficili (steroido-resistenti o
dipendenti) con farmaci inibitori delle proteasi, comunemente usati nella terapia dell’HIV. Il razionale di questo trattamento era limitare la sintesi di fattore
permeabilizzante attraverso l’inibizione di NF-kB. Avevamo dimostrato che tale
effetto è conseguente alla inibizione delle proteasi proteasomiche (AIDS 2002;
16: 693-700). L’interesse sullo studio è aumentato per i risultati ottenuti su più
casi e con follow-up più lungo, e per l’ipotesi che uno dei target di inibitori delle
proteasi HIV possa essere la catepsina-L podocitaria.
Materiali e Metodi. L’inibitore delle proteasi saquinavir alla dose di 1.5 g/
m2/die è stato usato in 7 pz con SN (2 steroido-resistenti e 5 dipendenti) di età
mediana 14 aa (IQ 10-17.5), a 6.5 aa dall’esordio (range 3-14), dopo prolungati
trattamenti con prednisone, boli di metilprednisolone (7/7), ciclosporina (CsA:
6/7), tacrolimus (Tac: 6/7), micofenolato (4/7), plasmaferesi (2/7) e rituximab
(4/7).
Risultati. In 5 casi il follow-up è stato >6 mesi. In 4 su 5 si è ottenuta una remissione completa o con ricadute infrequenti e facilmente gestibili con minimi
aumenti degli steroidi. In un caso si è osservata riduzione della proteinuria sotto
il range nefrosico. È stato possibile diminuire la dose di steroidi mediamente del
70% (da 27.8 mg/Kg/mese a 8.7 mg/Kg/mese) rispetto ai 12 mesi precedenti
l’avvio di saquinavir. I pazienti assumevano in associazione dosi ridotte di Csa
(2 mg/Kg/die) o Tac (0.007-0.07 mg/Kg). In 2 casi la terapia è stata iniziata da
<6 mesi: uno ha avuto una buona risposta con azzeramento della proteinuria,
l’altro non ha avuto per ora risposta.
Conclusioni. Riteniamo che questo studio pilota stia ottenendo risultati degni
di discussione per allargare l’ambito di ricerca di trattamento di casi di SN con
inadeguata risposta alla terapia tradizionale.
82 CO
GRAVIDANZA E PROGRESSIONE DELLA NEFROPATIA A DEPOSITI
DI IGA: RISULTATI DI UNO STUDIO MULTICENTRICO ITALIANO
Limardo M.1, Imbasciati E.2, Ravani P.3, Surian M.4, Torres D.5, Gregorini G.6,
Magistroni R.7, Casellato D.8, Gammaro L.9, Pozzi C.10
1
Nefrologia, Ospedale A. Manzoni, Lecco, Italy; 2Nefrologia, Ospedale S. Gerardo, Monza, Italy; 3Department of Medicine, University of Calgary, Calgary,
Canada; 4Nefrologia, Ospedale Niguarda, Milano, Italy; 5Nefrologia, Ospedale Policlinico, Bari, Italy; 6Nefrologia, Spedali Civili, Brescia, Italy; 7Nefrologia,
Policlinico, Modena, Italy; 8Nefrologia, Ospedale S. Carlo, Milano, Italy; 9Nefrologia, Ospedale S. Bonifacio, Verona, Italy; 10Nefrologia, Ospedale Bassini,
Cinisello Balsamo (MI), Italy
Introduzione. I dati disponibili sul ruolo della gravidanza (G) nella progressione
della nefropatia a depositi di IgA (IgAN) hanno fornito risultati contrastanti. Scopo di questo studio è stato confrontare l’outcome a lungo termine della IgAN in
donne con funzione renale conservata che hanno (gruppo G) o che non hanno
avuto G (gruppo NG).
Metodi. In 35 centri di nefrologia italiani (Gruppo di Studio Rene e GravidanzaSIN) sono stati raccolti dati relativi a donne con IgAN diagnosticata tra il 1974
e il 2003, età 18-35 aa., creatininemia ≤1.2 mg/dL alla biopsia, follow-up minimo 5 anni. Outcomes: variazione annua del filtrato glomerulare (GFR) stimato
(Cockcroft-Gault); variazione della proteinuria; insorgenza d’ipertensione. Statistica: l’effetto G (variabile time-dependent) sullo slope del GFR è stato aggiustato
(modelli lineari misti) per possibili confondenti (proteinuria, ipertensione, score
istologico, terapia).
Risultati. Sono state incluse 223 pazienti (136 gruppo G, 87 gruppo NG). Le caratteristiche basali dei due gruppi erano simili con l’eccezione della proteinuria
(1.33 vs 0.95 g/24h nel gruppo G e NG, p=0.03). Durante il follow-up mediano
di 10 anni (range 5-31) lo slope del GFR è risultato simile nei due gruppi (1.31
mL/min/anno, intervallo di confidenza 95% 0.99-1.63). La proteinuria al basale
è risultata predittiva di un più rapido declino del GFR, indipendentemente dalla
G. La G non è risultata associata a incremento della proteinuria nel tempo né
all’insorgenza di ipertensione.
Conclusioni. La gravidanza non sembra essere associata a una peggiore prognosi della IgAN in pazienti con funzione renale conservata al momento della
biopsia.
83 CO
POSSIAMO PREDIRE LA TIME-AVERAGE (TA) PROTEINURIA USANDO ALTRI POTENZIALI FATTORI DI RISCHIO NELLA NEFROPATIA A
DEPOSITI DI IGA (IGAN)?
Peruzzi L.1, Camilla R.1, Daprà V.1, Loiacono E.1, Amore A.1, Ghiggeri G.M.2,
Mazzucco G.3, Coppo R.1
1
Nefrologia, Dialisi, Trapianto, H.R. Margherita, Torino; 2Nefrologia, Osp. Gaslini, Genova; 3Dipartimento Scienze Biom., Oncologia Umana, Uni, Torino
Introduzione. Fattori di rischio per l’evoluzione dell’IgAN comprendono riduzione del GFR e ipertensione, legati a modificazioni sclerotiche irreversibili, e
proteinuria all’esordio, modificabile invece con le terapie. La TA proteinuria (proteinuria media nel f-up) è espressione più precisa del rischio di progressione; i
pazienti con TA-proteinuria <1g/die evolvono più lentamente rispetto a quelli
con valori più alti (JASN, 2007; 18: 3177).
Materiali e Metodi. Abbiamo indagato il significato prognostico della TA-proteinuria in 62 pz affetti da IgAN con follow-up di 3.95±1.42 aa, proteinuria al
prelievo di 1.03 g/die (IQ 0.31-1.63) e velocità di declino dell’e-GFR (slope) nel
f-up di -0.03±6.98 mL/min/1.73m2/aa. Abbiamo poi valutato la possibilità che
alcuni markers sierici di IgAN (IgA1 ad alterata glicosilazione in ELISA espresse
relativamente alla proteina standard del mieloma -%HAA- o come livello assoluto
-Gd-IgA1 U/mL) e di stress ossidativo (prodotti avanzati dell’ossidazione proteica -advanced oxidation protein products AOPPs- dosati in spettrofotometria e
gruppi SH liberi dell’albumina -SH-Alb- in differential gel electrophoresis) siano
predittivi di TA proteinuria.
Risultati. La TA-proteinuria correlava con eGFR slope (r=-0.348. p=0.026)
AOPPs (r=0.49, p<0.0001) e %HAA (r=0.29, p=0.007). Categorizzando la TAproteinuria (≤1 o > di 1 g/die), all’analisi univariata con logistica binaria AOPPs
e %HAA erano predittivi di TA-proteinuria (OR=1.03, p=0.002 e OR=1.05,
p=0.03), mentre SH-Alb e Gd-IgA1 non lo erano. All’analisi multivariata
(p=0.004), %HAA e AOPPs erano fattori di rischio indipendenti per l’andamento
della TA-proteinuria (OR=1.03, p=0.003 e OR=1.05, p=0.045). All’analisi ROC
gli AOPPs erano predittivi di TA-proteinuria (AUC 0.77, p<0.0001; sens 70% e
spec 79% con cut-off 121.5 μMol/L).
Conclusioni. Gli AOPPs sono risultati il marker più significativo nel predire la TA
proteinuria nel follow-up dei pz con IgAN.
84 PO
NEFROPATIE PROTEINURICHE E ClC-5: STUDIO IMMUNOISTOCHIMICO NELLA GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA
Ceol M.1, Marangelli A.1, Vianello D.1, Cristofaro R.1, Valente M.2, Bonfante L.1,
Betto G.3, Anglani F.1, D’Angelo A.1, Del Prete D.1
1
Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche, Clinica Nefrologica, Padova;
2
Dip. di Scienze Mediche e Diagnostiche e Ter. Spec., Anatomia Patologica,
Padova; 3Ospedale S. Antonio, Divisione di Urologia, Padova
Introduzione. ClC-5 e Megalina sono parte del complesso macromolecolare
coinvolto nel riassorbimento dell’albumina nei tubuli prossimali. In un precedente
studio abbiamo dimostrato che in pazienti affetti da nefropatia da IgA e da
nefropatia diabetica l’mRNA di ClC-5 era sovra-espresso nei glomeruli (gl). Nella nefrite di Heymann, modello sperimentale di Glomerulonefrite Membranosa
(GM), l’antigene patogenetico è la megalina la cui espressione è stata individuata a livello podocitario.
Scopo del presente studio è stato quello di esplorare, nel compartimento glomerulare, la possibile relazione esistente tra la presenza di ClC-5 e la proteinuria
in biopsie di pazienti affetti da GM.
Materiali e Metodi. Sono state raccolte 14 biopsie (bp) renali di pazienti con
GM e come controlli 4 bp provenienti da nefrectomie per tumore (parte indenne). I parametri clinici considerati sono stati la proteinuria e la funzionalità renale. La deposizione glomerulare di ClC-5 è stata valutata con una metodica
di immunoistochimica indiretta utilizzando un Ab policlonale anti-ClC-5 (Santa
Cruz); il segnale è stato quantificato mediante analisi morfometrica (Image ProPlus software Media Cybernetics).
Risultati. Lo studio ha messo in evidenza che: 1) la deposizione di ClC-5 era
presente sia nei gl di controllo che in quelli con GM; 2) il segnale era significativamente più alto (p<0.0018) nei gl delle GM e principalmente localizzato a
livello dei podociti; 3) la deposizione di ClC-5 non correlava né con la proteinuria (1.92-8.32 g/die) né con la creatininemia e neppure con la stadiazione
al TEM; 4) i podociti osservati al TEM hanno rivelato la presenza di numerose
piccole vescicole.
Conclusioni. Per la prima volta abbiamo dimostrato la presenza di ClC-5 a livello podocitario; tale segnale è risultato più abbondante nelle GM suggerendo un
suo ruolo nelle glomerulopatie proteinuriche. La localizzazione di ClC-5 a livello
podocitario potrebbe indicare un suo coinvolgimento nell’endocitosi delle proteine. Per confermare quest’ultimo dato sarà necessaria una tipizzazione delle
vescicole visibili al TEM.
S23
85 PO
ALTERED URINARY EXCRETION OF AQP2 IN IGA NEPHROPATHY:
INVOLVEMENT OF KALLIKREIN-KININ SYSTEM
Methods. Children with IGAN proven by biopsy performed as soon as possible af-
Tamma G. , Rocchetti M. , Lasorsa D. , Suriano I.V. , D’Altilia M. , Papale M. ,
Mastrofrancesco L.1, Svelto M.1, Valenti G.1, Gesualdo L.2
1
Department of General and Enviromental Physiology, University of Bari Aldo
Moro, Bari; 2Department of Biomedical Sciences, University of Foggia, Foggia
1
2
1
2
2
2
Introduction. IgA nephropathy is the most common glomerulonephritis worldwide and renal biopsy is essential for the diagnosis of IgAN. Clinical manifestation
include proteinuria, in some cases edema, and hypertension. Anti-hypertensive
drugs have been usefully administrated to lower blood pressure and slow renal
damage. However, not all patients affected by IgAN respond to the treatment
with the angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEi). Therefore, the search
of urinary biomarkers to predict the clinical response to ACEi therapy would be
very useful. We have demonstrated that the IgAN patients unresponsive to the inhibition of renin-angiotensin system (RAS), excreted a very low level of kininogen
compared with healthy subjects and responder patients. We have also demonstrated that bradykinin, which is derived from kininogen, counteracts the water
channel AQP2 translocation at the plasma membrane of collecting duct principal
cells. The scope of the present study is to evaluate the urinary AQP2 in IgA nephropathy and its possible correlation with kallikrein-kinin system players.
Materials and Methods. AQP2 and Bradykinin ELISA (enzyme linked immunoassay) tests were used to analyze both urine from biopsy proven IgA nephropathy patients and healthy individuals.
Results. We found that urinary excretion of AQP2 was higher in IgAN patients
compared to healthy subjects, and higher levels were found in IgAN unresponsive to ACEi treatment. Indeed, urinary and serum bradykinin was significantly
lower in IgAN non-responders compared to responders.
Conclusions. These data suggest that an increase in AQP2 excretion may be a
useful biomarker associated to IgA nephropathy. Moreover, low urinary bradykinin levels found in non responders with respect to responders, with urinary kininogen and AQP2 levels may represent a potential panel of predictive biomarkers
for the clinical response to therapeutic treatment with ACEi.
86 PO
CHILDHOOD LUPUS NEPHRITIS (LN): MYCOPHENOLATE MOFETIL
(MMF) AS INDUCTION AND MAINTENANCE THERAPY
Molino D.1, Nuzzi F.1, D’Armiento M.2, Balletta M.3, Pecoraro C.1
Nephrourology, AO Santobono-Pausilipon, Naples; 2Pathology, University Federico II, Naples; 3Nephrology, University Federico II, Naples
1
Objectives. To evaluate the effectiveness and safety of MMF for inducing and
maintaining remission of childhood LN.
Methods. 35 children with LN, mean age: 3.3 yrs; M/F ratio: 6:1; LN was the
presenting sign of SLE in 20 pts (75%), in the remaining 7 it developed after 3.8
yrs (1-11 yrs). The renal symptoms were: proteinuria (89%), microscopic hematuria (81%), Nephrotic Syndrome (48%), ARF (22%), Macroscopic Hematuria
(15%), Hypertension (33%). Renal Biopsies, before MMF, showed the following
classes (Weening): IV in 14 cases, III in 3, II in 8, V in 1, VI in 1. At the beginning
an i.v. Metilprednisolone pulse/day for three consecutive days was given. Thereafter MMF (plus oral Prednisone (P) was administered at mean dose: 29±7.7 mg/
Kg/day, trough level: 3.6±1.2 mcg/mL.
Results. At a mean follow-up 4.5 yrs (0.9-7.7) proteinuria was absent in 7 pts,<
0.5 gr/day in 9, < 1g/day in 6, < 2g/day in 3, > 2g/day in 2. Serum creatinine
normalized in 5/6 pts with ARF, meanwhile it increased over 50% in the remaining one. SLEDAI score decreased significantly (p<0.01), plasma C3 levels normalized in 66% of patients. In 10 children a serial second renal biopsy, after 2
years MMF treatment at least, was performed: histopathological activity indices
reduced significantly (8.76±2.55 vs 5.3±61.97), on the contrary chronicity index
did not change (3.47±1.56 vs 3.3±31.31). In 15 pts P was tapered and, after
5.6±2.5 months, stopped; 12 pts were receiving P at a mean dose 0.3 mg/Kg.
5 pts showed proteinuric flares effectively treated with the increase of oral P. A
significant steroid sparing effect was obtained, clinical signs of hypercorticysm,
infact, dramatically improved. We observed no haematological side effects, in
3 pts gastrointestinal symptoms occurred; just one patient had an opportunistic
Herpes Zoster infection and MMF was withdrawn for a month.
Conclusions. Our pilot study suggests that MMF represents a good alternative to
traditional therapy of childhood LN allowing, as monotherapy too, a clinical and
histopathological control of disease activity without significant side effects.
87 PO
EARLY CORTICOSTEROID TREATMENT IN CHILDREN WITH IGA NEPHROPATHY (IGAN): A RANDOMIZED AND CONTROLLED TRIAL
Pecoraro C.1, Nuzzi F.1, D’Armiento M.1, Balletta M.2, Malgieri G.1
Nephrourology, AO Santobono-Pausilipon, Naples; 2Nephrology, University
Federico II, Naples
1
Objectives. To evaluate if an early corticosteroid treatment (CT), with respect to
the diagnosis time, can influence the course of childhood IGAN.
S24
ter the disease onset. The steroid treatment protocol: i.v. Metilprednisolon 1g/1.73
m2 BA for three consecutive days, followed by oral prednisone 0.5mg/Kg/day for
a month, the same dose but on alternate days for the following 5 months.
Results. The treated group (P): 15 children (10 M; 10.7yrs); Control group (C) 12
children age/sex matched. Kidney biopsy was performed after 1.7 (group P) and
1.6 years (group C) mean time from IGAN onset. The pathological classes (Lee)
in patients of group P and C, respectively, were: class I: 1 and 3 pts, class II: 9
and 8 pts and class III (3 and 3 pts). The mean follow-up time was 26.8 and 29.8
months in IgAN and C groups, respectively. GFR, A.P. and serum C3/IgA ratio
were not different between the groups both at start and at the end of follow-up
and inside each group at the start compared with the end of follow-up. Mean
basal proteinuria was 0.64 g/day in group P and 0.16 g/day in group C; at last
follow-up mean proteinuria resulted significantly decreased in group P (0.21 g/
day) and was unchanged in group C (0.26g/day). During follow up 2 pts of
group P and 5 pts of group C suffered from some episodes of gross hematuria.
At last follow-up, microscopic hematuria resulted absent in 5 pts of group P and
in 1 pts of group C; in the remaining ones it, was estimated as +1 to +5, as mean
value, + 2.5 in group P and +3.75 in group C.
Conclusions. Our results indicate that CT administered as soon as possible with
respect to the start of IgAN can influence positively the course of IGAN.
88 PO
RENAL RESPONSE IN REFRACTORY OR RELAPSING PRIMARY
GLOMERULONEPHRITIS TREATED WITH RITUXIMAB
Catapano F., Santoro A.
Nephrology, Dialysis and Hypertension, Azienda Ospedaliero-Universitaria, S.
Orsola-Malpighi, Bologna
Background. B-cell depletion with the chimeric anti-CD20 monoclonal antibody, Rituximab (RTX), is an alternative therapy for refractory or relapsing primary
glomerulonephritis. Many studies have reported clinical efficacy and safety of
rituximab in this patient subgroup.
Patients and Methods. In a retrospective study with a short-term follow-up (median: 6 months), we evaluated 7 patients with relapsing or refractory primary
glomerulonephritis treated with RTX (one dose of 375 mg/m2).
Results. Patient characteristics are shown in the Table.
Time of the first RTX
F:M
Mean age, years
Pre-RTX disease duration, median in months
Type of Glomerulonephritis
Median proteinuria (g/die)
Mean creatinine (SD) mg/dL
4:3
62±18
34
5 (GNM), 2 (GSFS)
5.6
2.1 (0.67)
After RTX infusion all patients achieved B cell depletion by 4 weeks from RTX infusion. Proteinuria reduced from 7.42±4.36 g/24h to 4.15±2.25 g/24h (Fig. 1).
Fig. 1
Serum albumin increased from 3.37±0.88 g/dL to 3.62±0.37 g/dL. In one patient renal function was normal; in six with renal impairment at baseline, serum
creatinine changed from 2.36±0.58 mg/dL to 2.1±0.67 mg/dL. B-cell return
occurred in 3/7 patients by 6 months. Mild, acute infusion reactions occurred in
two patients, a skin rash and ocular pruritis in one, fever in the other. One patient
developed ocular Herpes Zoster which resolved with oral antiviral therapy.
Conclusions. In patients with refractory or relapsing primary glomerulonephritis
proteinuria reduces after a single course of RTX therapy. Infusion reactions and
infections are possible adverse events due to RTX therapy. A longer follow-up
and a larger sample size are necessary to evaluate the long-term efficacy and
safety of RTX therapy in this subset of patients.
89 PO
AMILOIDOSI RENALE E FIBROSI CISTICA: RUOLO DELLA TERAPIA
CON COLCHICINA
Discussione. Dai dati in nostro possesso la terapia sostitutiva enzimatica non ha
Santoro D.1, Cristadoro S.2, Postorino A.1, Savica V.1, Magazzù G.2, Bellinghieri
G.1
1
U.O.C. Nefrologia e Dialisi, AOU G. Martino, Università di Messina, Messina; 2Fibrosi Cistica e Gastroenterologia Pediatrica, AOU G. Martino Università
Messina, Messina
La fibrosi cistica (FC) ha registrato negli ultimi anni un progressivo miglioramento
dell’aspettativa di vita dei pazienti, dovuto in particolare ad un incremento delle
conoscenze di tale patologia, e ad una migliore gestione delle complicanze,
grazie ad un più precoce intervento terapeutico. Ciò ha portato, da un lato,
un progressivo aumento dell’età media di tali soggetti, ma dall’altro una maggiore esposizione a complicanze in altri organi come il rene. Negli ultimi anni
sono stati registrati casi di amiloidosi secondarie AA in pazienti con FC, in cui
l’approccio terapeutico non è stato univoco e con progressiva evoluzione verso
l’uremia terminale.
Nell’ultimo anno due pazienti affette da FC, sono state sottoposte a biopsia
renale per la comparsa di proteinuria.
SD, donna di 42 anni, affetta da FC, DM (15 anni), proteinuria (da circa un
anno 1-3 gr/24h) e microematuria. All’entrata discreti edemi agli arti inferiori,
proteinuria 8.12 gr/24h, Clearance della Creatinina 74.4, proteina SAA 32.5.
Alla biopsia renale: amiloidosi renale. Inizia terapia con colchicina ad 1 mg/
die incrementato progressivamente a 2 mg/die. Dopo un anno, proteinuria 2.88
gr/24h, Clearance della Creatinina 83.1, proteina SAA 22.9.
AC, donna di 42 anni, affetta da FC, DM (12 anni), proteinuria ed IRC da circa
2 anni. All’entrata proteinuria 1.4 gr/24h, Clearance della Creatinina 50.0,
proteina SAA non dosata. Alla biopsia renale: amiloidosi renale. Inizia terapia
con colchicina ad 1 mg/die. Dopo un anno, proteinuria 2.1 gr/24h, Clearance
della Creatinina 56.6. La FC rappresenta una delle possibili cause di Amiloidosi
AA, e deve essere tenuta sempre in considerazione in tali pazienti specie se di
sesso femminile alla prima comparsa di proteinuria, pur se a range non nefrosici. Sebbene il follow-up sia ancora breve (un anno) nei nostri 2 casi, la terapia
con colchicina, se intrapresa precocemente, può rappresentare un elemento di
importante efficacia sia in termini di stabilizzazione della malattia renale, che di
malattia sistemica, che come nel primo caso, si è accompagnata anche ad una
riduzione della proteina SAA.
attuali 1.8 g/24 h.
dato nel tempo i risultati sperati: stabilizzazione della funzione renale.
È lecito chiedersi a questo punto come sarebbe stata l’evoluzione del danno
renale nella M. di Fabry se non avessimo iniziato il trattamento enzimatico:
involuzione più rapida? Identica?
Esistono in letteratura pochissimi lavori che hanno considerato questo aspetto
della malattia per un tempo di osservazione così lungo (102 mesi), dando maggiore importanza all’evoluzione del danno cardiaco o neurologico della malattia. La spiegazione più plausibile di questo insuccesso mette in correlazione l’inizio della terapia enzimatica con il valore del filtrato glomerulare (FG). Sembra
che, se la terapia viene iniziata con valori di FG > a 90 mL/min, non si riduca la
funzione renale. Con valori di FG tra 90 e 60 mL/min si ha una stabilizzazione
della funzione renale. Con valori di FG < a 60 mL/min, come nel nostro caso,
non sempre si riesce a bloccare l’evoluzione della nefropatia.
Conclusioni. La Malattia di Fabry rimane ancora oggi una malattia poco conosciuta. La possibilità di diagnosticarla precocemente permetterà di iniziare in
modo efficace la terapia enzimatica, dando l’opportunità di prevenire anche il
danno renale. Ulteriori studi su una casistica più ampia ci potranno chiarire se
queste ipotesi sono vere.
Fig. 1
90 PO
QUALE RUOLO DELLA TERAPIA SOSTITUTIVA ENZIMATICA NELLA
PREVENZIONE DEL DANNO RENALE NELLA MALATTIA DI FABRY?:
IL CASO FOGGIA
Pappani A., Clemente I., Ferri A.M., Mastrodonato A., Querques M.
Nefrologia e Dialisi, O.O.R.R. Foggia, Foggia
Introduzione. La M. di Fabry è una rara malattia genetica X – linked dovuta al deficit dell’enzima α-galattosidasi che determina accumulo di sfingolipidi
all’interno dei lisosomi di vari organi e tessuti, tra cui il rene, con una ridotta
funzionalità degli stessi.
Quale è il ruolo della terapia sostitutiva enzimatica nella prevenzione del danno
renale?
Caso Clinico. Nell’ottobre 2001 un giovane di 31 anni si offre come potenziale
donatore di rene per la madre in trattamento emodialitico presso il nostro Centro
già da alcuni anni per “probabile glomerulonefrite cronica”. Gli accertamenti
di routine evidenziano però un quadro iniziale di I.R.C., con creatinina di 1.7
mg/dL; Clearance creat. di 48.9 mL/min e proteinuria di 0.82 g/24 h, dati
confermati a successivi controlli. Si va avanti con l’iter diagnostico, fino ad arrivare alla biopsia renale che dà esito a “M. di Fabry”, confermata dal dosaggio
dell’alfa-galattosidasi plasmatica pari a 0.8 nanomoli (v.n. 8-19). Ulteriori indagini nell’ambito famigliare fanno scoprire che anche la madre è affetta da M. di
Fabry ed un altro membro della famiglia è portatore dello stesso gene.
In data 13-10-2001 si inizia trattamento enzimatico con algasidasi-β (Fabrazyme) al dosaggio iniziale di 1 mg/kg/peso corporeo, progressivamente aumentato nei due anni successivi agli attuali 3 mg/kg/peso corporeo. La somministrazione viene fatta ogni 15 giorni, in un tempo inizialmente di 4 ore, a quello
attuale di 2 ore.
Accanto alla terapia enzimatica, il paziente dalla stessa data inizia terapia con
ace-inibitori (ramipril 5 mg/die) e dieta moderatamente ipoproteica, tuttora in
corso.
Dopo 8.5 anni di trattamento abbiamo valutato l’andamento nel tempo della
funzione renale prendendo in considerazione 3 parametri fondamentali: creatininemia, clear.creat. e proteinuria.
Risultati. I dati evidenziano una stabilizzazione della funzione renale per i primi
4 anni, a partire da tale data si assiste ad un progressivo deterioramento della funzione renale con incremento della creatininemia che passa dagli iniziali
1.7 mg/dL agli attuali 4.1 mg/dL, a cui si contrappone un decremento della
clearance creatinina, passata dagli iniziali 48.7 mL/min agli attuali 13 mL/min
(Fig. 1-2).
Anche la proteinuria presenta un progressivo incremento, sia pur in maniera
meno lineare degli altri due parametri, partendo dagli iniziali 0.78 g/24 h, agli
Fig. 2
91 PO
TERAPIA AFERETICA ED IMMUNOSOPPRESSIVA NELLE VASCULITI
ANCA-POSITIVE. ESPERIENZA PISANA
Puccini R.1, Barsotti G.2
Endocrinologia e Rene, AOU-Pisana, Pisa; 2Med. Interna-Nefrologia, AOUPisana, Pisa
1
Introduzione. Le vasculiti ANCA-associate sono la più frequente causa di glomerulonefriti rapidamente progressive (RPGN). La loro terapia si avvale dell’utilizzo
combinato di steroidi e ciclofosfamide. Il ruolo adiuvante dell’aferesi terapeutica
è ancora oggetto di discussione. Lo scopo di questo studio retrospettivo è quello
di descrivere le caratteristiche cliniche, la terapia ed il follow-up a lungo termine
dei pazienti con RPGN da vasculiti ANCA-associate trattati nel nostro Centro.
Pazienti e Metodi. Diciassette pazienti con diagnosi di RPGN sono stati seguiti
in media per 21.24 mesi (range 4-105 mesi). Tutti i pazienti sono stati trattati con
steroidi e ciclofosfamide. Inoltre, come terapia adiuvante, si è ricorso in tutti i
casi ad un ciclo di aferesi terapeutica di almeno 12 sedute. Otto pazienti (47%)
presentavano, all’esordio, condizioni critiche, cinque pazienti (29%) hanno richiesto il trattamento dialitico nella fase acuta.
Risultati. Alla fine dell’aferesi tutti i pazienti eccetto due (88%) hanno recuperato
una funzione renale tale da non dover ricorrere alla dialisi, la creatininemia me-
S25
dia ed il titolo ANCA medio si sono significativamente ridotti rispettivamente alla
metà e ad un quinto. A fine follow-up dieci pazienti (59%) sono rimasti dialisiindipendenti, inoltre, solo due pazienti (12%) sono deceduti nel lungo termine.
Conclusioni. I dati della nostra casistica, se confrontati con quelli riportati in
letteratura, dimostrano che il ricorso combinato alla terapia farmacologica standard e all’aferesi terapeutica rappresenta una strategia in grado di migliorare al
massimo le chance di recupero e mantenimento della funzione renale, riducendo
la mortalità, soprattutto nei pazienti critici o in quelli in cui si debbano utilizzare
dosi ridotte di ciclofosfamide e steroidi.
92 PO
GLOMERULONEFRITE IgA IN UN PAZIENTE AFFETTO DA LUPUS
ERITEMATOSO SISTEMICO
Sinico R.A., Gravellone L., Rizzo M.A., Napodano P.
Nefrologia e Dialisi, Ospedale San Carlo Borromeo, Milano
Introduzione. Il lupus eritematoso sistemico è una malattia sistemica autoimmune con possibile coinvolgimento renale (1). La classificazione WHO suddivide la
nefropatia lupica in cinque classi (Tab. I).
L’insorgenza di una nefropatia non tipicamente lupica, è un evento raro (Tab.
II): in letteratura sono stati riportati solo sei casi di glomerulonefrie IgA nel
lupus (2-3-4-5). Descriviamo il caso di un paziente con diagnosi di Lupus e di
GN IgA.
Caso Clinico. Si tratta di un paziente di 63 anni con anamnesi patologica remota muta. Dal dicembre 2009 insorgenza di febbricola e tosse stizzosa persistente, trattate con acido acetilsalicilico ed antibiotico senza beneficio. A fine
marzo 2010 veniva ricoverato per insorgenza di artralgie diffuse alle piccole e
grandi articolazioni associate a limitazione funzionale e febbricola. Agli esami anemia microcitica (Hb 11.2 g/dL, Ht 33,3%, MCV 74 fL), leuco-linfopenia,
indici infiammatori elevati (VES 97, PCR 8.41 mg/dL), positività ANA ad alto
titolo (omogeneo- >1:1280) e anti-DNA, positività LAC (con anti-cardiolipina
e anti-Beta 2 negativi), positività Coombs diretto (IgG), microematuria e proteinuria di 0.39 g/die. Complemento nella norma, fattore reumatoide, AMA,
ASMA, anti PCA, anti LKM, ENA, anti-C1q ed ANCA negativi.
All’Rx mani e piedi, non segni di degenerazione artritica.
Alla TAC torace a strato sottile falda di versamento bibasilare, alcuni tralci cicatriziali in sede postero-basale bilaterale, focali ispessimenti pleurici bilaterali con
quadro disventilatorio restrittivo di grado moderato con DLCO ridotta. Quantiferon
e Mantoux negativi. Veniva quindi sottoposto a biopsia renale, con riscontro di glomerulonefrite IgA. Veniva iniziata terapia con cortisone e ciclofosfamide.
Conclusione. La glomerulonefrite IgA è di raro riscontro nei pazienti affetti da
LES. Se la presenza di una nefropatia IgA sia espressione di un particolare
interessamento renale o un’associazione casuale non è chiaro. Da sottolineare
che tutti i pazienti descritti in letteratura, e anche il nostro, sono di sesso maschile; ciò non sembra essere casuale considerando che in circa il 90% dei casi i
pazienti con LES sono di sesso femminile. Degno di nota è la negatività degli
anticorpi anti-C1q che sono caratteristici delle forme proliferative di nefrite lupica. La possibilità, pur rara, di coinvolgimento renale non caratteristico, rafforza
l’importanza della biopsia renale nel management dei pazienti con LES e segni
di nefropatia.
Tabella I: Classificazione WHO della nefropatia lupica
Classe
Classe
Classe
Classe
Classe
Classe
I
II A
II B
III
IV
V
Rene normale
GN mesangiale
GN proliferativa mesangiale
GN proliferativa focale
GN proliferativa diffusa
GN membranosa
Tabella II: Nefropatie non tipicamente lupiche
Amiloidosi
GN a lesioni minime
GN IgA
Ab antifosfolipidi
93 PO
GLOMERULOPATIA DA LIPOPROTEINE: DESCRIZIONE DI 2 CASI IN
TOSCANA
Pasquariello A.1, Pasquariello G.1, Grassi G.1, Innocenti M.2, Minnei F.3, Funel
N.3, Lorusso P.4, Barsotti G.4
1
Endocrinologia e Rene, S.D. Istopatologia Reni Nativi, Pisa; 2Endocrinologia e
Rene, U.O. Nefrologia dei Trapianti e Dialisi I, Pisa; 3Oncologia, U.O. Anatomia
Patologica I, Pisa; 4Endocrinologia e Rene, U.O. Nefrologia Universitaria, Pisa
Introduzione. È ben noto che nei reni di pazienti affetti da disordini metabolici
ereditari o acquisiti si può verificare un accumulo abnorme di lipidi. La glomerulopatia da lipoproteine è una rara malattia ereditaria descritta nel 1987 da
Saito e Coll. al 17° congresso della Società Giapponese di Nefrologia, che colpisce soggetti asiatici principalmente giapponesi. Clinicamente è caratterizzata
da proteinuria ed insufficienza renale progressiva, causata dalla formazione di
S26
“trombi” di lipoproteine nei lumi dei capillari glomerulari dilatati associati a iperlipoproteinemia tipo III ed alti livelli sierici di apolipoproteina E. Probabilmente
la glomerulopatia è dovuta ad una alterazione del metabolismo lipidico per una
mutazione del codice genetico della apo E.
Istopatologicamente al microscopio ottico i glomeruli appaiono aumentati di
volume con anse capillari dilatate, di aspetto pseudo aneurismatico e lumi ripieni di materiale amorfo, pallido, in parte reticolato o lamellare, scarsamente
colorato con EE, PAS, tricromica di Masson. C’è un incremento segmentale del
mesangio associato a mesangiolisi. Le alterazioni interstiziali sono secondarie e
la presenza di cellule schiumose è stata descritta raramente. I “trombi “ chiari di
lipoproteine, su tessuto congelato colorato con Oil Red O assumono un colore
rosso brillante.
Alla immunofluorescenza si possono trovare depositi focali-segmentali parietali
di C3, IgM o C1q con un quadro grossolanamente simile a quello di una glomerulosclerosi focale. Inoltre le apo E possono essere evidenziate con anticorpi
specifici con l’immunofluorescenza o con la immunoperossidasi. La microscopia
elettronica evidenzia la presenza di materiale lipidico nei lumi capillari. Fino ad
oggi soltanto 4 casi al mondo sono stati riportati in soggetti di razza caucasica.
Noi riportiamo due casi di glomerulopatia da lipoproteine in due maschi toscani
di mezza età non consanguinei, nati e viventi nel medesimo paese.
Caso 1. Paziente maschio di 45 anni, ricoverato nel 2004 per proteinuria dosabile (1.5 g/24) ed insufficienza renale. Era presente dislipidemia familiare tipo II
b con aumento del colesterolo e dei trigliceridi e normali valori di apolipoproteina E. La creatininemia era 1,55 mg/dL con Cl Cr di 70 mL/minuto.
Caso 2. Paziente maschio di 42 anni ricoverato per sindrome nefrosica nel
2009. Una prima biopsia renale eseguita 6 anni prima in altra sede per proteinuria senza sindrome nefrosica aveva dato esito ad una erronea diagnosi di IgA
nephropathy. Il paziente fu trattato con ciclo di steroidi ed immunosoppressori
associati ad ACE inibitori ed antilipemici senza risultati. L’assetto lipemico è
risultato identico al caso 1.
Conclusioni. La descrizione di due casi di glomerulopatia da lipoproteine in
pazienti di razza bianca rappresenta un evento eccezionale sia per la rarità
della malattia sia per il fatto che entrambi i soggetti sono nati nello stesso paese
della Toscana e non hanno vincoli di sangue. Entrambi i pazienti erano affetti da
dislipidemia familiare tipo II b con normali valori di apo E ed un fenotipo omozigote E3/3, diversamente dai pazienti giapponesi caratterizzati da iperlipemia
tipo III, aumento delle apo E e con fenotipo eterozigote tipo E2/3, confermando,
come già segnalato da altri Autori, che esistono varianti fenotipiche alla più
conosciuta forma giapponese. La biopsia renale del caso 1 ha rivelato per la
prima volta la presenza di veri trombi fucsinofili con la colorazione tricromica di
Masson, dimostrando che essi possono coesistere con i “trombi” di lipoproteine,
e che la presenza di cellule schiumose nell’interstizio non è un evento eccezionale. Considerando la precedente diagnosi erronea del caso 2, è possibile che
il numero dei casi descritti di questa rara ed emergente lipidosi renale possa
essere sottostimato.
94 PO
ESPRESSIONE RENALE DELLE ISOFORME DELLA FIBRONECTINA
NELLE GLOMERULONEFRITI PRIMITIVE E SECONDARIE
Giuliani A.1, Stoppacciaro A.2, Pirozzi N.1, Punzo G.1, Mene’ P.1
1
Nefrologia, Medicina Clinica e Molecolare, Università “Sapienza” Roma,
Ospedale Sant’Andrea, Roma; 2Medicina Clinica e Molecolare, Università “Sapienza” Roma, Ospedale Sant’Andrea, Roma
Introduzione. La fibronectina (FN) è una proteina della matrice extracellulare
(MEC) presente in diverse isoforme, risultanti dallo splicing alternativo di 3 regioni (ED-A, ED-B, IIICS). Nei tessuti dell’adulto entrambe le isoforme ED-A ed
ED-B hanno una distribuzione limitata, mentre sono molto espresse nei tessuti
fetali e tumorali (FN oncofetale). Il rene normale esprime una debole positività
mesangiale per ED-A, mentre ED-B è assente.
In questo studio abbiamo indagato la distribuzione delle isoforme della FN utilizzando tre anticorpi per immunoistochimica, specifici rispettivamente per la FN
totale (IST4), l’isoforma ED-A (IST9) e l’isoforma ED-B (IST8).
Materiali e Metodi. Lo studio è stato condotto su un totale di 37 biopsie renali:
7 controlli sani e 30 glomerulonefriti (GNF). Il gruppo delle GNF includeva: 9
nefriti lupiche (LN), 3 nefropatie IgA (IgAN), 3 membranoproliferative (MPGN),
5 membranose (MGN), 5 glomerulosclerosi focali e segmentali (GSFS), 4 extracapillari (RPGN) e 1 rene endstage (ESRD).
Risultati. Nei controlli e nelle GNF esaminate la FN totale (IST4) e quella positiva per ED-A (IST9) avevano entrambe una distribuzione prevalente nella matrice
del mesangio. L’isoforma ED-A risultava significativamente aumentata nelle GNF
rispetto ai controlli (p=0.04). L’isoforma ED-B (IST8) risultava positiva soltanto
nella matrice mesangiale e nelle membrane basali di 7 LN, 3 MPGN e 1 RPGN
paucimmune, mentre tutti gli altri campioni presi in esame risultavano completamente negativi (p<0.01).
Conclusioni. I nostri risultati ci hanno permesso di evidenziare l’esistenza di una
modulazione della produzione di FN, in particolare dell’isoforma ED-B, che sembra caratterizzare tre tipi di GNF, ovvero la LN, MPGN e RPGN paucimmune.
La presenza di diverse isoforme nelle GNF può essere messa in relazione con
il tipo di infiltrato infiammatorio, come peraltro è possibile che l’infiammazione
e la conseguente attivazione delle cellule mesangiali (CM) possa indurre, da
parte delle stesse CM e delle cellule infiltranti, la sintesi di isoforme normalmente
assenti attraverso meccanismi ancora non noti.
95 PO
LA SINDROME NEFROSICA (SN) DELL’ADULTO: DISTRIBUZIONE
DELLE FORME ISTOLOGICHE NEI PAZIENTI BIOPSIATI NEL TRIVENETO DAL 1998 AL 2008
Bernich P., Lupo A., Segreteria Scientifica del Registro Triveneto delle Biopsie
Renali
Cattedra e Divisione Clinicizzata di Nefrologia, Università degli Studi di Verona,
Verona
Introduzione. La SN rappresenta attualmente le causa più frequente di biopsia
renale nell’adulto. Abbiamo analizzato i casi di biopsia renale per SN raccolti
nel Registro Triveneto delle Biopsie Renali dal 1998 al 2008.
Materiali e Metodi. Su un totale di 3664 biopsie renali in rene nativo, in 1559
casi (43%) l’indicazione è stata la presenza di SN. In 369 pazienti (24%) era
presente anche una concomitante insufficienza renale cronica. Nel 62% dei casi
si trattava di pazienti di sesso maschile e nel 38% di sesso femminile. L’età media
era 52.5±17.1 anni, il 28% di età inferiore a 40 anni, il 45% compreso tra 41
e 65 anni ed il 27% di età superiore a 65 anni. Nei vari gruppi di età i maschi
sono risultati percentualmente superiori (52%, 66% e 65% rispettivamente). Non
si sono evidenziate modifiche della popolazione nel corso degli anni.
Risultati. L’incidenza media della SN nel Triveneto è stata di 20.2 pmp/anno
e non ha subito significative variazioni nei diversi anni esaminati (R2=0.25). Le
principali forme istologiche sono rappresentate da glomerulonefriti (GN) primitive nel 71% dei casi e secondarie nel 23% dei casi. Tra le forme primitive le più
frequenti sono risultate la GN membranosa (44%), glomerulosclerosi focale segmentaria (GSFS) (15%), GN a lesioni minime (12%), GN da IgA (10%), mentre
tra le secondarie il diabete (26%), il LES (23%), l’amiloidosi (22%) e le disgammaglobulinemie (8%). GSFS tra le primitive e diabete tra le secondarie sono risultate
le forme più frequentemente associate ad insufficienza renale cronica (31% e
54%) con GFR medio di 48.5 mL/min e 38.3 mL/min rispettivamente. Abbiamo
riscontrato tra le forme primitive un incremento significativo della GN a lesioni
minime e una diminuzione della GSFS confrontando il periodo 1998-2003 con il
2004-2008 (8% vs 16% la prima, p<0.0001, 18% vs 12% la seconda, p<0.01,
chi-square test). Nessuna variazione significativa di prevalenza è emersa nelle
forme secondarie nei periodi considerati.
Conclusioni. Questa casistica di 1559 pazienti adulti con SN è una delle più
numerose di quelle attualmente presenti in letteratura. L’aver raccolto dati in un
registro in maniera continuativa da più di 10 anni risulta utile per lo studio epidemiologico della SN e per poter fornire risposte a questioni ancora aperte su
prevenzione e terapia delle nefropatie che esordiscono con tale sindrome.
96 PO
RITIRATO
97 PO
UTILIZZO DELL’ANTICORPO MONOCLONALE ANTI-CD20 NELLE
GLOMERULONEFRITI CRONICHE: ESPERIENZA DI CENTRO
Bruno F., Tartaglia L., Melfitano A., Papantonio D., Di Palma A.M., D’Apollo
A.M., Infante B., Stallone G., Gesualdo L.
Scienze Biomediche, Università di Foggia, Sc. Nefrologia Dialisi e Trapianto,
Foggia
Introduzione. Il Rituximab è un anticorpo monoclonale che blocca la differenziazione dei linfociti B. L’impiego di questo farmaco nelle malattie autoimmuni,
in cui l’equilibrio tra cellula B e T è alterato, ha trovato il suo razionale per il ruolo
che i linfociti B hanno nella produzione di immunoglobuline.
Materiali e Metodi. Sono stati osservati 17 pazienti sottoposti a terapia con Rituximab c/o il ns Centro, con un follow-up di 6 mesi. È stata eseguita agobiopsia
renale in tutti i pazienti prima della terapia. Istologicamente si osservavano: 6
Glomerulonefrite Membranosa (GNM), 6 Glomerulosclerosi focale e segmentaria (GSFS), 5 Glomerulonefrite Lupica (GNL). Lo schema terapeutico è stato il
seguente: 4 somministrazioni complessive, al dosaggio di 375 mg/m2/die con
cadenza settimanale. Sono stati valutati la creatininemia e la proteinuria al tempo 0 (T0) e dopo sei mesi dall’ultima somministrazione (T6).
Risultati. Per i pazienti affetti da GNM la creatininemia e la proteinuria, espressi
come Media e DS erano al T0, 1.45±0.96 mg/dL; 7.43±2.96 gr/24, rispettivamente. Dopo 6 mesi dall’ultima somministrazione di Rituximab i valori di
creatininemia mostravano una sostanziale stabilità, mentre si evidenziava una
marcata riduzione dei valori della proteinuria (T6: 1.33±0.62 mg/dL; 2.47±
1.74 gr/24). Al contrario, per i pazienti affetti da GSFS non c’è stato alcun
miglioramento dei paramentri considerati (T0: 1.43±0.98 mg/dL; 7.50±0.96
gr/24; T6: 2.43 ±0.91 mg/dL; 7.72±0.86 gr/24). Il risultato, sicuramente più
interessante è stato osservato nei 5 pazienti affetti da GNL, nei quali abbiamo
osservato una stabilità dei valori di creatininemia con concomitante riduzione
dei valori della proteinuria (T0: 0.98±0.35 mg/dL; 1.65±1.01 gr/24; T6: 0.87±
0.25 mg/dL; 0.62±0.41 gr/24). È da sottolineare che i pazienti affetti da GNL
non mostravano segni di attività di malattia e presentavano netto miglioramento
della sintomatologia clinica.
Conclusioni. La nostra esperienza, numericamente limitata, ci permette di poter
affermare che i risultati ottenuti nei pazienti con GNL e GNM possono essere
una solida base per successivi studi multicentrici, randomizzati e controllati.
98 PO
CASE REPORT: MALATTIA DI KIMURA
Giozzet M., Antonucci F.
Nefrologia e Dialisi, Ospedale di Feltre, Feltre (BL)
Soggetto di sesso maschile, di 69 anni con familiarità positiva per malattie cardiovascolari e diabete mellito. Nel 2003 exeresi di neoformazione al cuoio
capelluto, il cui esame istologico ha evidenziato iperplasia angiolinfatica con
ipereosinofilia compatibile con la Malattia di Kimura. Da allora in terapia con
antistaminici.
Ricoverato dal 05/06/08 al 18/06/08 in Nefrologia per sindrome nefrosica,
scompensata creatinina 1.2mg%, urea 46mg%, proteine tot 4g/dL, albumina
0.8g/dL, colesterolo tot 360mg/dL, proteinuria di 7.6g/24h.
Il 12.06.2008 è stato sottoposto a biopsia renale ecoguidata
L’esame istologico mostrava Glomerulonefrite proliferativa mesangiale diffusa
con associato lieve danno tubulo interstiziale e vascolare cronico.
L’immunofluorescenza è risultata negativa.
Alla ME i glomeruli presentavano membrane basali capillari per lo più sottili e
segmentale iperplasia mesangiale talora con lieve aumento della matrice. Si
osservavano, inoltre, capillari con pareti collassate e diffusa fusione dei pedicelli
dei podociti. Non erano presenti depositi elettrondensi.
Abbiamo ritenuto il quadro immunoistologico compatibile con malattia di Kimura ed iniziato ciclo di terapia con steroide (22/07/08) al dosaggio di 1mg pro
Kg di prednisone per sei mesi.
Dopo 2 mesi di trattamento abbiamo notato la remissione completa della sindrome nefrosica.
Dopo 3 mesi è iniziata riduzione dello steroide per comparsa di cortisonizzazione al volto, astenia, adinamia, insonnia e diabete steroideo trattato con ADO. Lo
steroide è stato sospeso nel febbraio 2009.
In dicembre 2009 la creatinina era 1.03 mg/dL e la clearance 101 ml/m/1.73,
normale. La proteinuria era in range fisiologico.
La malattia di Kimura è un’affezione rara in Occidente, ma endemica in Asia, si
manifesta con noduli sottocutanei isolati o multipli, localizzati soprattutto nella
regione cervicale: può complicarsi con nefropatia con una sindrome nefrosica
caratterizzata da risposta favorevole alla terapia steroidea.
Le patologie renali associate descritte in letteratura sono di diversi tipi e variano
dalla GN focale e segmentaria alla GN proliferativa mesangiale (come nel nostro caso) a forme con depositi misti tipo GN proliferativa endocapillare e GN
membranosa a GN membranosa e a Minimal change disease.
S27
MALATTIE GLOMERULARI / DIALISI
G Ital Nefrol 2010; 27 (S51): S28-S63
99 PO
SINDROME NEFROSICA (SN) ASSOCIATA A TIMOMA
Freddi P. , Fanciulli F. , Balestra E. , D’Arezzo M. , Sagripanti S. , Mazzucchelli
R.2, Cangiotti A.3, Frascà G.M.1
1
Nefrologia e Dialisi, Azienda Ospedali Riuniti, Ancona; 2Anatomia Patologica,
Azienda Ospedali Riuniti, Ancona; 3Microscopia Elettronica, Azienda Ospedali
Riuniti, Ancona
1
1
1
1
1
101 NA
REMISSIONE DELLA SINDROME NEFROSICA IN DUE PAZIENTI
AFFETTI DA EPATITE VIRALE DOPO TRATTAMENTO CON TERAPIA
ANTIVIRALE SPECIFICA
Ubaldi G., Baraldi O., Grazia M., Vangelista A., Stefoni S.
Nefrologia, Dialisi e Trapianto, Policlinico “S. Orsola-Malpighi” di Bologna,
Bologna
Introduzione. I tumori epiteliali del timo possono associarsi frequentemente a diversi disturbi autoimmuni, e raramente a glomerulonefriti. Questo lavoro descrive
2 pazienti che hanno presentato una sindrome nefrosica (SN) rispettivamente
dopo 3 e 6 anni dalla diagnosi di timoma.
Pazienti e Metodi. I pazienti erano: un uomo di 53 anni (BG) con SN comparsa
3 anni dopo la diagnosi di timoma manifestatosi con miastenia e trattato con
successo con intervento chirurgico seguito da terapia radiante; e una donna di
39 anni (CM) nella quale la diagnosi di timoma era stata posta per il riscontro
occasionale di una massa mediastinica al controllo rx del torace. Trattata con
timectomia e chemioterapia, aveva presentato diverse recidive della malattia e,
a 6 anni dalla diagnosi, una SN con lieve riduzione del VFG. Nessuno dei due
pazienti presentava segni di altra patologia autoimmune.
Risultati. Alla biopsia renale il paziente BG presentava una GN proliferativa
mesangiale senza depositi a IF e ME con piccole aree focali e segmentarie di
sclerosi della matassa. Il paziente è stato trattato con prednisolone alla dose
iniziale di 1 mg/kg/die con remissione completa della proteinuria ma sviluppo
di steroido-dipendenza che ha richiesto l’associazione con ciclofosfamide e, in
seguito con azatioprina. Dopo 7 anni di follow-up il paziente è in remissione con
VFG normale. La paziente CM presentava una GN a lesioni minime che ha risposto alla terapia steroidea (prednisolone 1 mg/kg/die), sostituita con ciclosporina
dopo 5 mesi per steroido-dipendenza. La SN è recidivata nuovamente dopo 1,
2 e 5 anni, in coincidenza con recidive della malattia e la paziente è tuttora in
terapia immunosoppressiva di mantenimento.
Conclusioni. La possibilità che nei pazienti con timoma la SN possa insorgere
anche in assenza di sintomi di miastenia suggerisce l’opportunità di ricercarne
la presenza sistematicamente. Le alterazioni immunologiche associate al timoma
possono richiedere una terapia immunosoppressiva prolungata anche in assenza di evidenti recidive della malattia.
Introduzione. Il trattamento della sindrome nefrosica (SN) in pazienti (pz) affetti
da epatopatia virale (HCV o HBV) è controverso dato che l’impiego di steroidi,
immunodepressori o, recentemente, anticorpi monoclonali, può determinare una
severa riattivazione dell’infezione epatica.
Vengono riportati due casi di SN in pz affetti da epatopatia HBV e HCV-relata
non rispondenti alla terapia convenzionale con aggravamento dei segni di infezione.
100 PO
ACTH E AZATIOPRINA: EFFETTO ANTIPROTEINURICO E IPOLIPEMIZZANTE NELLA GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA IDIOPATICA
2007 Tp antivirale: ribavirina + INF peg.
II follow-up (20 mesi):
Gigante A.1, Gasperini M.L.2, Amoroso A.2, Cianci R.1, Barbano B.1
1
Nefrologia, Sapienza, Università di Roma, Roma; 2Medicina Clinica, Sapienza,
Università di Roma, Roma
Una donna di 69 anni si ricoverava a causa di una sindrome nefrosica con
importanti edemi declivi, proteinuria (5.6 g/24h), ipercolesterolemia (275 mg/
dL), ipertrigliceridemia (202 mg/dL) e funzionalità renale conservata (creatinina
0.8 mg/dL, BUN 18 mg/dL, clearance della creatinina 70 mL/min). Al sedimento
urinario 20 emazie dismorfiche pcm. In anamnesi ipertensione arteriosa trattata
con ramipril (5 mg/die) e manidipina (20 mg/die). Escluse le possibili cause
secondarie di sindrome nefrosica, la paziente veniva sottoposta a biopsia renale
che mostrava una glomerulonefrite membranosa con lieve arteriolosclerosi.
Veniva pertanto iniziato il trattamento (schema Ponticelli) per la glomerulonefrite
membranosa idiopatica con cicli di cortisone e clorambucil, associando terapia
con sartano (irbesartan 300 mg/die) e farmaci ipolipemizzanti (ezetimibe/sinvastatina 10/40 mg/die). Al termine dei sei mesi di trattamento non c’era remissione della proteinuria e del quadro dislipidemico. Esclusa la ciclosporina per il
coinvolgimento vasale riscontrato alla biopsia renale e l’ipertensione arteriosa,
si decideva di utilizzare l’ACTH (1 fl x 2/settimana per 5 settimane, 1 fl/settimana per altre 3 settimane, poi 1 fl ogni 15 giorni fino alla sospensione) associato
ad azatioprina (100 mg/die per tre mesi e 50 mg/die nei mesi successivi fino
alla sospensione) per 6 mesi. Con il nuovo trattamento si assisteva ad una rapida riduzione della proteinuria, del colesterolo totale, del colesterolo LDL e dei
trigliceridi e ad un aumento del colesterolo HDL. Tale andamento si manteneva
costante durante il follow-up.
Per limitare gli effetti collaterali di un trattamento prolungato con ACTH e per
l’entità della sindrome nefrosica, è stata associata una terapia immunosoppressiva con azatioprina.
L’effetto anti-proteinurico e ipolipemizzante dell’ACTH è noto, sebbene vi sia
scarsità di dati in letteratura rispetto alla associazione di ACTH ed azatioprina.
Nei casi di sindrome nefrosica secondaria a GMN membranosa idiopatica resistente ai trattamenti convenzionali, è possibile ottenere attraverso l’ACTH una
risposta più efficace su proteinuria e metabolismo lipidico, in associazione agli
effetti diretti dell’immunosoppressore sulla patogenesi della glomerulonefrite.
S28
Paziente 1
Uomo, 41 anni, diabete mellito tipo I
Quadro clinico e laboratoristico all’esordio (2006):
Paziente 2
Donna, 34 anni
Quadro clinico e
laboratoristico all’esordio (2004):
SN (Up 10 g/die)
Bx renale: GN membranoproliferativa tipo I
Tp: steroidi (aumento glicemia >500 mg/dL)
Virologia: HCV pos, genotipo 3a, HCV RNA neg
SN (Up 7 g/die)
Bx renale: GN
membranosa
Tp: steroidi →
ciclofosfamide → ciclosporina
Virologia: HBV pos (Ab anti-HBe
e HBc), HbsAg neg, HBV neg
SN (Up 8 g/die), porpora agli arti inferiori, astenia,
artralgie, anemia
LAB: creat. pl. 1.6 mg/dL; Hb 8.7 g/dL; aptoglobine 7 mg/dL; LDH 733 U/L; F.R. 661 UI/mL; crioglobuline IgM/lambda, GOT/GPT 39/54 U/L
Sierologia: HCV RNA 28 MEq/mL
SN (Up 5 g/die)
LAB: creat. pl. 0.7 mg/dL;
protidemia 4.3 g/dL,
albuminemia 2.2 g/dL;
colesterolemia 360 mg/dL;
GOT/GPT 18/32 U/L
Sierologia: HbsAg negativo,
HBV DNA 215 UI/mL
2009: Up 0.6 g/die, creat. pl. 1.3 mg/dL, Hb 15.8 g/dL, F.R. 141 UI/mL, aptoglobine 151 mg/dL, HCV RNA assente
2009: Up assente, creat.
pl. 0.95 mg/dL, protidemia
6.9 g/dL, Ab anti-HBe e HBc pos,
HBsAg neg, HBV DNA assente
I follow-up (4 mesi):
I follow-up (12 mesi):
2006 Tp antivirale:
lamivudina
II follow-up (24 mesi):
Conclusioni. È noto che i pz affetti da HBV e HCV possono sviluppare una
SN secondaria a danno glomerulare da immunocomplessi dove l’antigene è di
origine virale. Il trattamento con steroidi o immunodepressori può indurre replicazione virale e/o peggiorare l’epatopatia. I due casi riportati documentano la
remissione completa della nefropatia dopo terapia antivirale specifica, confermando l’efficacia della terapia specifica contro l’antigene nella remissione delle
glomerulonefriti immunologiche. L’identificazione dell’antigene risulta purtroppo
a tutt’oggi impossibile nella maggior parte delle glomerulonefriti.
Dialisi
102 CO LB**
EPS (ENCAPSULATING PERITONEAL SCLEROSIS) NEL POST-TRAPIANTO RENALE: ESPERIENZA MONOCENTRICA
Ariaudo C., Messina M., Manzione A.M., Ranghino A., Borretta V., Segoloni
G.P.
Nefrologia, Dialisi, Trapianto, Osp. S. Giovanni Battista (Molinette), Torino
L’EPS è una rara ma seria complicanza a genesi ignota nei pazienti in dialisi peritoneale (DP) e sottoposti a trapianto renale (Tx). Incidenza nel post Tx:
4.2/1000 pazienti/anno; mortalità nel post Tx: 30-68%. È caratterizzata da un
processo infiammatorio che crea incarceramento intestinale con conseguente
parziale o completa ostruzione. Fattori di rischio: durata DP, soluzioni dialitiche,
conversione a emodialisi e Tx e inibitori delle calcineurine.
Scopo dello studio è riportare l’esperienza del nostro centro trapianto: 7 casi/
2366 Tx (1981-2009). L’incidenza di pazienti (pz) in DP nella nostra lista attiva
di Tx rene è circa 12%. Caratteristiche dei pz: età media 50 anni (range: 35-59
anni); durata media DP:5.7 anni (range: 4-12 anni); terapia immunodepressiva:
tacrolimus, micofenolato mofetile e steroide. In 3/7 pz micofenolato mofetile
sospeso in media 9.6 mesi (range: 2-14 mesi) prima dello sviluppo di EPS. Lo
sviluppo di EPS è avvenuto in media a 10.5 mesi dal Tx (range: 4 -19 mesi). Presentazione clinica: perdita di peso, dolore addominale, nausea, vomito ed episodi subocclusivi. In un caso: sviluppo di EPS dopo sospensione del drenaggio
di liquido peritoneale nel post-Tx, a conferma della letteratura (Kawanishi H, Am
DIALISI
J Kidney Dis,2004). La diagnosi è stata fatta in 7/7 pz mediante TAC addome e
in 4/7 pz è stata confermata con biopsia peritoneale.
Trattamento: 6/7 pz intervento chirurgico (lisi di aderenze); 3/7 pz conversione
a mTOR inibitore con basse dosi di tacrolimus; 7/7 pz steroide; 3/7 pz tamoxifene (20 mg/die).
Risultati: 2/7 pz deceduti per cause non correlabili a EPS; 5/7 pazienti vivi con
follow-up medio di 44.4 mesi (range: 5-83 mesi) con Tx funzionante, completa
regressione dei sintomi ed assenza di recidiva della malattia.
L’EPS è una complicanza temibile ma suscettibile di miglioramento o guarigione se diagnosticata tempestivamente. Dalla letteratura si evince l’assenza di
una terapia specifica per l’EPS. La diagnosi precoce, confermata dalla biopsia
peritoneale, e la conversione a mTOR inibitore associato a steroide e l’uso di
tamoxifene ci pare essere una strategia vincente sia in termini di sopravvivenza
dell’organo sia di qualità di vita del pz.
spectively. Clinical studies were performed in prevalent continuous ambulatory
peritoneal dialysis (CAPD) patients.
Results. LC (0.25-5 mM) significantly improved murine fibroblast L929 viability.
Instillation of LC into rat peritoneal cavity was associated with a dose-dependent
osmotic capacity comparable to that of glucose at identical concentration. Studies in mice lacking the water channel aquaporin-1 demonstrated that approximately 50% of the UF generated by LC is mediated by AQP1. In CAPD patients,
nocturnal exchanges for 5 consecutive days with a dialysis bag containing glucose 1.5% plus LC 0.25% were well tolerated and associated with a higher UF
volume as compared to a standard 2.5% glucose solution.
Conclusions. The demonstration of the osmotic properties of LC, its potential
local and systemic advantages, and its good tolerability in human studies, are
worth of further investigation. In progress long-term studies with LC-based solutions will help to clarify the use of LC in PD as alternative osmotic agent.
103 CO*
LA CONGESTIONE POLMONARE NEI PAZIENTI IN DIALISI PERITONEALE
105 CO
DOSE RADIOLOGICA NEI PAZIENTI IN DIALISI
Panuccio V.1, Enia G.1, Tripepi R.1, Rastelli S.1, Garozzo M.2, Bruzzese V.3, Mallamaci F.1, Catalano C.1, Tripepi G.1, Zoccali C.1
1
Cnr-ibim, Uo di Nefrologia, Reggio Calabria; 2Uo di Nefrologia, Ospedale
S. Marta e Venera, Acireale (CT); 3Servizio dialisi, Ospedale Principe di Piemonte, Taurianova (RC)
L’ecografia toracica è una tecnica semplice che fornisce stime riproducibili
dell’acqua polmonare nei pazienti in terapia intensiva e nei pazienti con insufficienza cardiaca. In presenza di congestione polmonare, il fascio di ultrasuoni
toracici viene riflesso dai setti interlobulari subpleurici ispessiti e genera un artefatto iperecogeno (riverbero) definito “cometa polmonare” (LC). In un recente
studio in cui è stata testata la fattibilità di questa tecnica nei pazienti in emodialisi, le comete polmonari sono risultate fortemente correlate ai parametri ecocardiografici, in particolare alla frazione di eiezione ventricolare sinistra (FEVS)
[Mallamaci F. et al, JACC Imaging 2010 (in stampa)]. La congestione polmonare
da espansione di volume nei pazienti in dialisi peritoneale (PD) con le LC non è
mai stata finora indagata. Abbiamo quindi studiato i correlati clinici ed ecocardiografici delle LC in una serie di 58 pazienti consecutivi in dialisi peritoneale
trattati in 3 centri dialisi (età: 62 ± 13 anni). In un sottogruppo di 33 pazienti, lo
stato di idratazione è stato anche valutato tramite la bioimpedenziometria (BIA)
e la valutazione clinica.
L’ecografia toracica e la misurazione del numero di LC sono stati ottenuti con
successo in tutti i pazienti. Una congestione polmonare da moderata a severa
(LC>14) è stata trovata in 22 pazienti (38%). All’analisi univariata, le LC sono
risultate fortemente ed inversamente correlate alla LVEF (rho = - 0.54, p <0.001).
In un modello di regressione logistica, un incremento di 5 LC comportava un
incremento del 26% dell’odds di avere una LVEF al di sotto del valore mediano
(odds ratio: 1.26, IC al 95%: 1.05-1.52, p = 0.015). Utilizzando le LC per discriminare i pazienti con LVEF al di sotto/al di sopra del valore mediano, l’area sotto
la curva ROC è risultata altamente significativa (area= 0.79, p <0.001). La BIA
e la valutazione clinica dello stato di idratazione risultavano invece scarsamente
correlati alle LC.
La congestione polmonare è comune nei pazienti in dialisi peritoneale e non è
identificata correttamente dai test tradizionali che valutano lo stato di idratazione. La forte associazione delle LC con la funzione sistolica ventricolare sinistra
suggerisce che questo indicatore fornisce informazioni utili sullo stato cardiopolmonare nei pazienti in dialisi peritoneale. Un trial clinico è necessario per
valutare la reale utilità delle LC nella pratica clinica.
104 CO*
L-CARNITINE AS AN OSMOTIC AGENT FOR PERITONEAL DIALYSIS:
IN VITRO AND IN VIVO STUDIES
Di Liberato L.1, Di Silvestre S.2, Di Tomo P.2, D’Arezzo M.3, Sirolli V.3, Devuyst O.4,
Giardinelli A.2, Pandolfi A.2, Arduini A.5, Bonomini M.3
1
Institute of Nephrology, “SS. Annunziata” University Hospital, Chieti, Italy;
2
Dept of Biochemical Sciences, “G. D’Annunzio” University, Chieti, Italy; 3Institute
of Nephrology, “G. D’Annunzio” University, Chieti, Italy; 4Division of Nephrology, Universitè Catholique De Louvain, Bruxelles, Belgium; 5Dept of Research and
Development, Iperboreal Pharma srl, Chieti, Italy
Introduction. One of the modern goals of peritoneal dialysis (PD) is the development of glucose-sparing solutions able to provide an adequate ultrafiltration
(UF). L-carnitine (LC) is a naturally occurring compound with physico-chemical
and drug properties which may act as an effective osmotic agent across the peritoneal membrane. We evaluated in vitro and in vivo the possibility to formulate
PD solutions containing LC.
Methods. Volume transport studies were conducted in male Sprague-Dawley
rats as described (Daniels et al. KI 1989; 33: 925-29). Peritoneal equilibration
tests were also obtained in mouse using a validated model of acute PD (Ni et
al. KI 2005; 67: 2021-31). The effect of LC on L929, a mouse fibroblast cell
line, viability and growth were assessed by the 3-[4,5-dimethylthiazol-2-yl]-2,5diphenyltetrazolium bromide method and [3H]-Thymidine incorporation test, re-
De Mauri A.1, Brambilla M.2, Navino C.1, David P.1, Capurro F.1, Brustia M.1,
Chiarinotti D.1, De Leo M.1
1
Nefrologia e Dialisi, AOU Maggiore della Carità, Novara; 2Fisica Sanitaria,
AOU Maggiore della Carità, Novara
Introduzione. Il crescente utilizzo delle procedure di immagine ha aumentato
l’esposizione della popolazione generale (PG) alle radiazioni ionizzanti, con
una dose radiologica (DR) media annuale per motivi medici di 2.4 mSV. Nessun
lavoro ha mai stimato la DR nei dializzati, che per le plurime comorbidità sono
sottoposti a numerosi studi radiologici.
Metodi. Sono state contate le procedure radiologiche e le rispettive dosi di
radiazioni erogate, a cui sono stati sottoposti nel biennio 2008-09 106 pazienti
dializzati cronici. Le procedure sono state divise in tipo A “bassa dose” (<1 mSv;
radiografie), B “alta dose” (2-15 mSv, flebografie, coronarografie, scintigrafie) e
C “alte dosi” (> 2 mSV, TC). Escluse le procedure interventistiche (DR>50mSv).
Abbiamo confrontato la DR in base a genere, età < o > 65 anni, presenza di
diabete, cardiopatia, neoplasia e screening per inserimento in lista trapianto di
rene (LAT).
Risultati. Attraverso le 1408 procedure radiologiche somministrate a 106 pz, in
22.5±3.5 mesi, sono stati erogati 5892.31 mSv di radiazioni ionizzanti, di cui
il 3.1%, il 21.1% e il 75.8% tramite esami di tipo A, B e C rispettivamente. La DR
media per paziente è di 55.59 mSv, e la DR annuale di 30.32 mSv.
Assumono una DR maggiore i giovani (79.31±107.2 vs 41.06±55.14 mSv,
p=0.001) e i pz sottoposti ad accertamenti per LAT (67.44±121 vs 32.14±53.21,
p=0.03); diabetici e cardiopatici assumono una più elevata DR per scintigrafia (18.12±15.67 vs 9.62±11.4 mSv, p=0.02) mentre i pz affetti da neoplasie
assumono una DR maggiore (76.97±54.42 vs 51.39±85.92 mSv, p=0.01) per
prevalenza di TC. Nessuna differenza fra maschi e femmine.
Conclusioni. I dializzati sono esposti a una DR media annua 12-15 volte superiore a quella della PG. Per una più precisa stima del rischio biologico, sarebbe
utile valutare la dose efficace in base alla sensibilità tissutale e la dose cumulativa in tutti gli anni di dialisi. Poiché la DR di 2.4 mSv sembra essere responsabile
del 2% dei casi di cancro nella PG, è doveroso razionalizzare l’utilizzo delle
procedure ad alta DR per minimizzare il già elevato rischio neoplastico nei
dializzati, soprattutto nei candidati a trapianto di rene che sono esposti a una
DR media 15-20 volte superiore.
106 CO
STABILITÀ CARDIOVASCOLARE NELLE TERAPIE CONVETTIVE
Andrulli S.1, Altieri P.2, Bolasco P.3, Sau G.2, Pedrini L.4, Basile C.5, David S.6,
Feriani M.7, Zoccali C.8, Locatelli F.1
1
Nefrologia e Dialisi, Ospedale A. Manzoni, Lecco; 2Nefrologia e Dialisi, Azienda Ospedaliera G. Brotzu, Cagliari; 3Centro Dialisi, Dipartimento Territoriale
ASL 8, Quartu Sant’Elena (CA); 4Nefrologia e Dialisi, Ospedale Bolognini, Seriate (BG); 5Nefrologia e Dialisi, Ospedale Miulli, Acquaviva delle Fonti (BA);
6
Nefrologia e Dialisi, Ospedale Maggiore, Parma; 7Nefrologia e Dialisi, Ospedale dell’Angelo, Mestre, Venezia; 8Nefrologia e Dialisi, Azienda Ospedaliera
“Bianchi Melacrino Morelli, Reggio Calabria
Introduzione. Le terapie convettive, aumentando la rimozione di medie molecole e rimuovendo i fluidi con la convezione, sono state proposte per migliorare gli
outcome dei pazienti dializzati, inclusa l’incidenza di ipotensione intradialitica
sintomatica (IIS). Scopo dello studio è stato quello di valutare la frequenza delle
sessioni dialitiche con IIS in due tipi di terapia convettiva rispetto all’emodialisi
low flux (HD).
Metodi. In questo studio multicentrico randomizzato controllato, 146 pazienti in
terapia sostitutiva cronica extracorporea (124 in emodialisi e 22 in emodiafiltrazione), di 27 Centri italiani sono stati assegnati a random a HD (70 pazienti),
alla emofiltrazione online in pre-diluizione (HF, 36 pazienti) o all’emodiafiltrazione online in pre-diluizione (HDF, 40 patients). Lo studio prevedeva un run-in
prospettico di 2 mesi e una successiva fase sperimentale di 2 anni, suddivisa in
un periodo di adattamento di 3 mesi seguito da un periodo di valutazione di 21
mesi. La temperatura, la conduttività e le concentrazioni elettrolitiche del diali-
S29
DIALISI
sato/infusato erano mantenute costanti durante lo studio. Ogni sessione veniva
catalogata come caratterizzata o meno da IIS, definita da una rapida caduta
sintomatica intradialitica della pressione sistolica di almeno 30 mmHg o tale
da richiedere intervento infermieristico e/o medico. Il modello della regressione
logistica multivariata era usato per saggiare l’effetto della metodica depurativa
sulla seduta con IIS, aggiustato per le covariate prognostiche come l’età, il diabete, la pressione arteriosa, l’ultrafiltrazione oraria, la cardiopatia ischemica,
l’arteriopatia ischemica e un pregresso TIA.
Risultati. La frequenza delle sessioni con IIS è aumentata in HD (dal 7.1 al 7.9%,
aumento del 9.9%) e si è ridotta in HF (dal 9.8 al 8.0%, riduzione del 18.4%)
e HDF (dal 10.6 al 5.2%, riduzione del 50.9%) (p <0.001). Una riduzione significativa del rischio di IIS si è osservata per ambo le metodiche convettive
(31% in HF e 54% in HDF), a fronte di un drop-out differenziale maggiore in HF
(p =0.107) e di un aumento della pressione sistolica pre-dialitica di 4.2 mmHg
in HDF (p =0.038).
Conclusioni. La frequenza delle sedute con IIS si riduce con la terapia convettiva
(HDF and HF) rispetto all’HD. L’effetto è stato maggiore in HDF tuttavia a spese
di un aumento della pressione arteriosa sistolica predialitica. Questi risultati possono avere una notevole ricaduta clinica.
107 CO LB**
EFFICACIA DI UN AUDIT CLINICO NEL CONTROLLO PRESSORIO IN
DIALISI
Esposito P.1, Di Benedetto A.2, Tinelli C.3, De Silvestri A.3, Bianzina S.1, Marcelli
D.4, Dal Canton A.1
1
U.O. Nefrologia, Dialisi e Trapianto, Fondazione Irccs Policlinico San Matteo,
Pavia, Italy; 2NephroCare Medical Direction, Italy; 3Servizio di Biometria, Fondazione Irccs Policlinico San Matteo, Pavia, Italy; 4NephroCare Coordination
EMEA- LA, Germany
Introduzione. Il controllo della pressione arteriosa è fondamentale per ridurre
l’alta morbidità/mortalità cardiovascolare nei pazienti emodializzati. Qui riportiamo i dati di un’indagine svolta con la modalità dell’audit clinico, volta a migliorare la variabilità del controllo pressorio in dialisi.
Pazienti e Metodi. Sono stati sottoposti ad audit 71 pazienti in trattamento
sostitutivo con HDF on-line presso centri della NephroCare in Italia. Per ogni
paziente è stata compilata una apposita scheda in cui venivano riportati dati
anagrafici, clinici, dialitici (KT/V, conducibilità, temperatura del dialisato, peso
secco ed incrementi ponderali) e riguardanti la terapia farmacologica in corso,
antipertensiva e non. I dati erano registrati 1 mese prima dell’esecuzione dell’audit (PRE), al momento dell’audit (AUDIT) ed 1 e 6 mesi dopo (POST1 e POST6).
Con la stessa tempistica erano registrati i valori pressori riferiti a 2 settimane di
trattamento dialitico.
Dopo l’audit venivano elaborati possibili interventi per ogni singolo paziente
analizzato, allo scopo di ottimizzarne il controllo pressorio; ad esempio ridefinizione del peso secco, rimodulazione della terapia farmacologica etc.
Risultati. È stato evidenziato un significativo miglioramento dei valori pressori
dopo l’Audit. Questo miglioramento era associato ad una riduzione dell’incremento ponderale interdialitico e avveniva nonostante una riduzione nell’uso di
farmaci antipertensivi. Non vi erano, invece, differenze negli altri parametri
dialitici (Tab. I).
Conclusioni. L’audit è uno strumento riconosciuto di controllo della qualità. I
risultati dell’audit clinico sono condizionati dal contesto operativo, in particolare dalla tipologia del paziente e del problema attivo valutato. Il nostro studio
dimostra l’efficacia dell’audit sul controllo dell’ipertensione nel paziente emodializzato.
Tabella I
PRE AUDIT
POST 1
POST 6
Pz con PAS
> 140 mmHg (%)
39.4
43.7
31.2
25.4 *
Peso secco (kg)
Pazienti con incremento
ponderale > 5%
peso secco (%)
Pazienti in trattamento
antipertensivo (%)
* p<0.05 vs PRE
S30
65.6±12.2 66.5±12.2 65.6±12.8
65.4±13.3
16.4
13
12.5
8.7 *
52.24
57.14
48.48
45.61
108 CO
LA PRESCRIZIONE DELLA REINFUSIONE IN EMODIAFILTRAZIONE
ON-LINE: CONTROLLO AUTOMATIZZATO O PRESCRIZIONE MANUALE?
Floccari F., Di Lullo L., Iannacci G.R., Addesse R., Polito P.
UOC Nefrologia e Dialisi, Osp. S. Giovanni Ev., Tivoli (RM)
La prescrizione del volume di reinfusione (Qs) in HDF on-line comporta l’analisi
di una moltitudine di fattori: flusso ematico effettivo, durata complessiva effettiva
della seduta, livelli di ematocrito e proteine sieriche, ultrafiltrazione impostata,
terapia anticoagulante. L’analisi è resa ancor più difficoltosa dal fatto che la
maggioranza di questi fattori varia di seduta in seduta, obbligando l’operatore
a rivalutare di volta in volta la prescrizione.
Il controllo automatizzato della pressione promette di ottimizzare il trasporto
convettivo, personalizzando la prescrizione del Qs attraverso un biofeedback.
12 pazienti, trattati in HDF on-line da almeno un anno, hanno attraversato innanzitutto una fase 1 di 12 sedute, durante la quale abbiamo incrementato gradualmente il Qs impostato, cosi da raggiungere la massima frazione di filtrazione tollerata (FFmax), intesa come la massima FF raggiunta in assenza di coagulazione
del circuito tale da richiedere la sospensione anticipata del trattamento. Questa
fase è stata seguita da una fase 2, di ulteriori 12 sedute, durante la quale è
stato utilizzato un biofeedback di gestione automatizzata della pressione transmembrana (su monitor Fresenius 5008) per impostare il Qs. Lo studio è finito con
una fase 3, di ulteriori 12 sessioni, durante le quali un unico operatore impostava
la prescrizione del Qs, di seduta in seduta, come in fase 1. Un foglio di calcolo
(Microsoft Excel) veniva utilizzato per semplificare il calcolo della frazione di
filtrazione di seduta in seduta.
Durante tutto lo studio sono state proibite modifiche della durata delle sedute,
posologia e tipologia dell’anticoagulante in uso, tipo di filtro.
Parametri dello studio sono stati: numero di sedute interrotte con almeno 15’
di anticipo sul previsto per coagulazione del circuito, Qs medio, Kt/V medio
settimanale, Hb, proteine totali, consumo di eritropoietina.
Durante la fase 1 si osservava un Qs medio di 18.2 L/seduta. Il Kt/V medio era
di 1.4. L’Hb medio era di 11.8 g/dL, con un consumo medio di eritropoietina di
180 UI/kg/settimana. Il 2% delle sedute terminava prematuramente per coagulazione del circuito.
Durante la fase 2 abbiamo osservato una lieve riduzione della FF ottenuta (-3,5%),
ed una riduzione del Qs medio da 18.2 a 16.5 L/seduta (-8.6%), a fronte di una
sostanziale stabilità della durata media della seduta. Il Kt/V rimaneva stabile nei
valori medi. I livelli di Hb rimanevano anch’essi stabili, così come il consumo di
eritropoietina. L’incidenza di clotting si riduceva dal 2% all’1.6%.
La fase 3 mostrava un Qs medio di 17.9 L/seduta. Il Kt/V medio era di 1.4. L’Hb media era di 11.6 g/dL, con un consumo medio di eritropoietina di 168 UL/kg/settimana. Il 2% delle sessioni terminava prematuramente per coagulazione del circuito.
La prescrizione personalizzata del Qs, seduta dopo seduta, incrementa significativamente il Qs medio ottenuto, senza indurre un incremento significativo
dell’incidenza di clotting del circuito. Il controllo automatizzato della pressione
trans membrana induce una riduzione dell’8.6% dei volumi di re infusione, con
una minima riduzione dell’incidenza di fenomeni di coagulazione massiva del
circuito. Il ritorno alla prescrizione manuale del Qs comporta un ritorno a maggiori volumi di Qs, similari a quelli ottenuti in fase 1.
Il nostro studio riporta come la gestione automatizzata del Qs, basata su biofeedback, non necessariamente comporta vantaggi in confronto alla gestione
“operatore-dipendente” del Qs, a fronte invece di una significativa riduzione dei
volumi totali reinfusi e senza una rilevante riduzione del fenomeno del clotting.
109 CO
PATHWAY CD40 IN EMODIALISI
Esposito P., Gabanti E., Sepe V., Rampino T., Magrassi A., Albrizio P., Bianzina
S., Piotti G., Bedino G., Dal Canton A.
U.O. Nefrologia, Dialisi e Trapianto, Fondazione Irccs Policlinico “San Matteo”,
Pavia
Introduzione. I pazienti in emodialisi (HD) presentano alterazioni dell’immunità
umorale e cellulare. CD40 ed il suo ligando, CD154, modulano l’attivazione
e la funzione dei linfociti T e B. La forma solubile del CD40 (sCD40) inibisce
l’interazione CD40/CD154. Per studiare il pathway CD40/sCD40, abbiamo
comparato l’espressione di membrana di CD40 ed i livelli sierici di sCD40 in
soggetti in HD, uremici non HD (UR) e sani (N). Inoltre, abbiamo valutato l’effetto
del trattamento dialitico con membrane standard (ST) e ad alta permeabilità
(Polimetilmetacrilato, PMMA).
Pazienti e Metodi. 14 pazienti (65.1±13.6 aa) in HD da almeno 6 mesi, senza
neoplasie o infezioni, sono stati sottoposti ad una sessione dialitica con ST seguita da una con PMMA (BK-F, Estor ®). Campioni ematici sono stati raccolti prima
(Pre) e dopo (Post) ogni trattamento. L’espressione del CD40 sulla superficie delle
cellule B è stata analizzata con citofluorimetria su sangue intero con mAb antiCD20 e anti-CD40. I livelli sierici di sCD40 sono stati misurati con ELISA. 7 UR
(68.8±8.5 aa) e 8 N (47.9±11.5 aa) costituivano i controlli. Il filtrato glomerulare
è stato calcolato con MDRD (eGFR).
Risultati (Tab. I). UR e HD presentavano un numero significativamente ridotto
di cellule CD20+CD40+. I livelli sierici di sCD40 risultavano significativamente
DIALISI
maggiori in HD. Vi era una correlazione inversa tra livelli di sCD40 ed eGFR nel
gruppo UR (UR eGFR= 16.5±6.6 mL/min; r2=0.93; P=0.03). Il trattamento con
PMMA determinava una riduzione significativa dei livelli Post di sCD40.
Tabella I
N
UR
ST-Pre
ST-Post PMMA-Pre PMMA-Post
CD20+CD40+, 301.3±107.5125.0±71.8§ 159.7±93.6§ 144.0±131.8 140.5±96.9 138.2±93.2
(No/10.000
eventi)
sCD40, 29.2±14.7^ 141.5±64.3^1021.8±584.81084.7±596.51127±764.7* 847.9±572.1
(pg/mL)
, p < 0.05 vs N; ^, p < 0.01 vs ST- Pre; *, p < 0.05 vs PMMA Post
§
which allowed a dialysis blood flow < 200 mL/min. The first patient bore two
Tesio catheters; the two others a silicone double lumen catheter. The diagnostic
protocol included standard chest X-rays and a SVC angiography. If a stenosis
was detected, the interventional radiologist inserted a guide wire into the IJV
aiming to trespass the stenosis and to perform PTA.
Results. At the time of diagnosis of HG stenosis the CVCs had a lenght of stay of
28, 24 and 32 months without any episode of bacteremia and/or sepsis having
been reported. Chest X-rays were not diagnostic in any case, whereas angiography showed a HG stenosis of SVC (Figgs. 1- 3). In all cases the extremity of
the arterial tip (case 1) or the arterial side holes (cases 2 and 3) were located
at the level of the stenotic lesion: stenosis was solved successfully by means of
a PTA procedure.
Conclusioni. In corso di insufficienza renale vi è un progressivo accumulo di
sCD40 correlato alla riduzione del GFR. Questo si associa ad una riduzione
significativa delle cellule esprimenti CD40. L’alterazione del pathway CD40/
sCD40 potrebbe essere responsabile dell’alterata risposta immune presente in
HD. La dialisi con specifiche membrane, come il PMMA, potrebbe consentire un
miglioramento della funzione immune.
110 CO
MODIFICAZIONI ACUTE E A LUNGO TERMINE DELLA CONDUZIONE INTRA-ATRIALE INDOTTE DALL’EMODIALISI
Genovesi S.1, Bonforte G.2, Sironi E.1, Fabbrini P.1, Pogliani D.1, Pieruzzi F.1, Severi
S.3, Galbiati E.1, Stella A.1
1
Clinica Nefrologica, Ospedale S. Gerardo-Università di Milano Bicocca, Monza (MB); 2Nefrologia e Dialisi, Ospedale S. Anna, Como (CO); 3Deis, Università
di Bologna, Cesena (FC)
Introduzione. Nei pazienti in emodialisi (ED), la prevalenza di fibrillazione
atriale (FA) è alta e la seduta emodialitica può innescare episodi di FA. Il rimodellamento elettrico, in particolare il rallentamento della conduzione intraatriale, e quello strutturale (deposizione di calcio e fibrosi) dell’atrio giocano
un ruolo importante nell’instaurarsi di FA. Obiettivo dello studio è stato valutare
l’effetto in acuto e a lungo termine dell’ED sulla durata dell’onda P dell’ECG, la
cui misura riflette la velocità di conduzione intra-atriale.
Materiali e Metodi. In un gruppo di pazienti (Gruppo A, n=22), in ED da meno
di sei mesi, è stato registrato un ECG ad alta risoluzione prima e dopo la seduta
dialitica. Mediante software dedicato è stata calcolata la durata dell’onda P
(dP). Inoltre sono state misurate le concentrazioni plasmatiche di K+, Na+ e Ca2+ e
il diametro atriale antero-posteriore (DA) con tecnica ecocardiografica. Dopo un
follow-up medio di 17±3 mesi, in una parte di questi soggetti (Gruppo B, n=13)
sono state ripetute le medesime valutazioni.
Risultati. L’ED ha indotto un aumento di dP sia nel Gruppo A (da 130±11 a
139±12 ms, p<0.001) che in quello B (da 137±9 a 145±7 ms, p< 0.01) Gli
aumenti di dP erano inversamente correlati alle variazioni di K+ plasmatico in
entrambi i gruppi (r=0.73, p<0.001 e r=0.80, p<0.01, rispettivamente). La dP
prima della seduta dialitica era, nei pazienti in cui l’esame è stato ripetuto, significativamente maggiore nel gruppo A rispetto al gruppo B (137±9 vs 130±11
msec, p<0.001). Il DA non è risultato significativamente diverso nei due gruppi
(40±4 mm vs 42±5 mm).
Conclusioni. La seduta dialitica induce acutamente un aumento della durata
dell’onda P, correlato alle modificazioni intradialitiche di potassiemia. La terapia
emodialitica provoca a lungo termine un cronico rallentamento della conduzione
intra-atriale, che potrebbe essere legato al rimodellamento strutturale dell’atrio
dovuto alla terapia emodialitica. Tali modificazioni possono favorire lo sviluppo
di FA in questa popolazione.
111 CO
HOURGLASS STENOSIS OF CENTRAL VENOUS CATHETERS: DOES
IT REPRESENT A NEW TYPE OF STENOSIS?
Lomonte C.1, Petronelli S.2, Casucci F.1, Libutti P.1, Teutonico A.1, Basile C.1
Nephrology, “Miulli” Hospital, Acquaviva delle Fonti, Bari; 2Radiology, “Miulli”
Hospital, Acquaviva delle Fonti, Bari
1
Introduction. Tunnelled central venous catheters (CVCs), when inserted into the
internal jugular vein (IJV), are frequently associated with stenosis and occlusion
of superior vena cava (SVC). These lesions are recognized very rarely; they can
start as a late malfunctioning of CVCs and evolve towards complete occlusion
leading to the SVC syndrome. Hourglass stenosis (HS) is a particular type of
stenosis which is specifically located at the junctional segment between SVC and
right atrium: its manifestation is that of a malfunctioning of the arterial branch
of CVCs. Here, we describe 3 cases of malfunctioning of CVCs associated with
HS and treated by means of percutaneous angioplasty (PTA) without the need
of removing the CVCs.
Patients and Methods. Three patients (2 females and 1 male), aged respectively 68, 72 and 76 years, with a dialysis vintage of 102, 144 and 118 months and
bearing a tunnelled CVC into the right IJV, were addressed to our observation
because of late malfunctioning of their CVCs, particularly of the arterial branch,
No. 1
No. 2
No. 3
Conclusions. HS might represent an early lesion of SVC associated with a late
malfunctioning of the arterial branch of the CVCs. The presence of side holes and
the location of the arterial tip at the level of the caval-atrial junction could favour
the beginning of a HG stenosis by means of a suction mechanism exterted on the
venous wall: HG stenosis might evolve eventually towards a complete stenosis
leading to the SVC syndrome.
112 CO
LA DP IN ITALIA: CENSIMENTO 2008 vs 2005
Marinangeli G.1, Cabiddu G.2, Neri L.3, Viglino G.3
a nome del Gruppo di Studio di Dialisi Peritoneale della SIN (GsDP-SIN)
1
U.O.C. di Nefrologia e Dialisi, Ospedale Santa Maria Santissima dello Splendore, Giulianova (TE); 2Divisione di Nefrologia e Dialisi, Azienda Ospedaliera
G. Brotzu, Cagliari; 3Soc Nefrologia, Dialisi e Nutrizione Clinica, Ospedale San
Lazzaro, Alba (CN)
Introduzione. Il GsDP-SIN ha promosso nel 2008 il 2° censimento della DP
dopo quello del 2005.
Materiali e Metodi. L’indagine è stata condotta nei 223 centri pubblici non
pediatrici che hanno effettuato DP nel 2008, indagando anche la peritonite
sclerosante (PS) e l’accesso dialitico.
Risultati. Utilizzo della DP. La DP è stata utilizzata come 1° trattamento nel
22.9% dei pazienti (pz) (1379/4646), di cui il 55% con la CAPD mentre 82 e
32 pz provenivano da HD e Tx. I pz late referral sono risultati il 28.5% con una
incidenza più elevata in HD rispetto la DP (32.6% vs 14.3% - p<0.001). Tutti
questi dati non erano significativamente diversi da quelli del 2005. I pazienti
prevalenti al 31/12/08 sono risultati 4094 di cui il 47% in CAPD. La CAPD
incrementale è stata utilizzata in percentuale maggiore nel 2008 vs il 2005
(25.7% vs 13.6% - p<0.0001).
Il 21.1% dei pz necessita di assistenza: 83.4% un familiare - 13.1% una badante 3.1% una infermiera. La DP in RSA è stata riportata in 30 pz. Il passaggio da CAPD
ad APD e viceversa è stato maggiore nel 2008 vs il 2005 (239 e 54 pz vs 192
e 33 - p<0.01). Interruzione della DP. L’interruzione della DP (ep/100 anni/pz),
che ha riguardato 1354 pz, è risultato 12.4 per drop-out, 12.9 per morte e 7.5 per
Tx. Peritoniti. L’incidenza di peritonite è stata di 1/41.1 ep/mesi 17.1% di colture
negative. PS I casi di PS riportati nel 2004-08 sono stati 146 pari a 0.73 ep /100
anni-paz. Di questi il 30.8% e l’8.2% è stato diagnosticato dopo il trasferimento in
HD od il Tx. La TC (84.2%) e l’associazione Steroidi-Tamoxifen (46%) sono stati il
mezzo diagnostico e la terapia più usati. Accesso dialitico. Analisi limitata a 124
centri (656 pz immessi) con dati completi e congruenti. I cateteri più utilizzati sono:
Tenckhoff (47.1%), Swan-Neck (27.3%), Di Paolo (15.1%). La sede e la tecnica di
infissione più utilizzati sono state il muscolo retto (59.8%) e quella chirurgica (87.7%)
con il coinvolgimento del nefrologo nel 55.9%.
Conclusioni. Il Censimento 2008 vs il 2005 evidenzia un maggior utilizzo della
CAPD incrementale ed un maggior interscambio tra CAPD ed APD. La peritonite
sclerosante è un evento raro. L’elevata incidenza, il ridotto drop-out e tasso di
peritoniti confermano i buoni risultati della DP in Italia.
113 CO
HEMODYNAMIC STABILITY IN STANDARD BICARBONATE HEMODIALYSIS AND LONG-HOUR SLOW-FLOW BICARBONATE HEMODIALYSIS
Basile C.1, Libutti P.1, Di Turo A.L.1, Tundo S.2, Maselli P.2, Casucci F.1, Losurdo N.1,
Teutonico A.1, Vernaglione L.3, Lomonte C.1
1
Nefrologia, Ospedale Miulli, Acquaviva delle Fonti (BA); 2Laboratorio, Ospedale Miulli, Acquaviva delle Fonti (BA); 3Nefrologia, Ospedale Giannuzzi, Manduria (TA)
S31
DIALISI
Background. The interplay of correct solute mass balances, such as that of sodium (Na+), potassium (K+) and ionized calcium (Ca++), (respectively, Na+MB,
K+MB and Ca++MB) with ultrafiltration volumes (VUF) is crucial in order to achieve
hemodynamic stability during hemodialysis (HD).
Methods. The present study has a two-step design (A and B). All HD sessions
utilized high-flux FX80 dialyzers and the GENIUS® single-pass batch dialysis
system (FMC, Germany), which consists of a closed dialysate tank of 90 L. Step
A: 22 stable white prevalent anuric uremic patients underwent two standard (~
4h) bicarbonate HD sessions in a random sequence. The sessions were pairmatched as far as the dialysate and blood volume processed (90 L), VUF and
dialysate Na+ (140 mmol/L) and K+ concentrations (2 mmol/L) are concerned.
One HD session had the dialysate Ca++ concentration 1.5 mmol/L; the other 1.25
mmol/L. Step B: 11 out of the 22 patients underwent one standard (~ 4h) and
one long-hours (~ 8h) slow-flow bicarbonate HD session in a random sequence.
The sessions were pair-matched as described in step A with the only exception
that dialysate Ca++ concentration was 1.5 mmol/L in both treatments. Plasma
Na+, K+, and Ca++ concentrations were measured from the inlet blood lines at
each hour starting from the onset of dialysis. Na+, K+ and Ca++ concentrations
were measured from the fresh and spent dialysate, in order to determine solute
mass balances. At the same time, systolic (SBP) and diastolic blood pressure,
mean arterial pressure (MAP) and heart rate trends during dialysis were analyzed. Plasma volume (PV) changes were computed from plasma total protein concentrations and their trends analyzed.
Results. Solute mass balances: In step A, mean Na+MBs and K+MBs were not
significantly different, whereas Ca++MBs were significantly less positive when
dialysate Ca++ concentration was 1.25 mmol/L. In step B, solute mass balances
were not significantly different between the two treatments. Hemodynamic parameters: All dialysis sessions were uneventful. In step A, SBP decreased significantly during the 4h sessions of both treatments, without any statistically significant difference between them. Furthermore, mean intradialysis decreases of SBP
(- 19.4±24.1 vs - 16.7±19.6.0 mmHg) and of MAP (- 11.0±17.6 vs - 8.4 ±11.5
mmHg), mean VUF (3.1±1.0 vs 3.2±0.7 L) and mean decreases of PV levels were
not statistically significantly different, when comparing the sessions with dialysate
Ca++ concentration 1.25 mmol/L with those with dialysate Ca++ concentration 1.5
mmol/L, respectively. In step B, SBP decreased significantly during the 4h sessions,
whereas remained stable during the 8h ones (p < 0.0001 and p = NS, respectively). Statistically significantly lower mean intradialysis decreases of SBP (- 4.5±16.2
vs - 20.0±15.0 mmHg, p < 0.02) and of MAP (- 1.4±11.7 vs - 8.6± 11.0 mmHg, p
< 0.04) were achieved in the 8h sessions with respect to the 4h sessions, in spite of
not different mean VUF (2.9±0.9 vs 2.9±0.8 L; p = NS). The decrease of PV levels
in the first 4 hours was significantly slower during the 8h sessions when compared
with the 4h ones (p < 0.0001). PV decrease was significantly higher at the end of
the 4h HD sessions than at the end of the 8h sessions (p < 0.043).
Conclusions. The present highly controlled experiments showed that a better
hemodynamic stability was achieved in the 8h sessions with respect to the 4h
ones, in spite of not different VUF and solute mass balances. Thus, other pathophysiological mechanisms, namely a better PV preservation, must be advocated
in order to explain the better hemodynamic stability peculiar to long-hour slowflow nocturnal HD treatments.
114 CO
I POLIMORFISMI DEL GENE ENPP1 SI ASSOCIANO AD IPERTROFIA
VENTRICOLARE SINISTRA ED ALLA FUNZIONE SISTOLICA NEI PAZIENTI IN DIALISI
Spoto B., Testa A., Parlongo R.M., Pisano A., Pizzini P., Cutrupi S., Tripepi R.,
Tripepi G., Mallamaci F., Zoccali C.
Nefrologia, Dialisi e Trapianto, CNR-IBIM, Reggio Calabria
Introduzione. L’antigene 1 delle plasmacellule (PC-1) che è codificato dal gene
ENPP1, è una glicoproteina di membrana iperespressa nel corso di processi
infiammatori che inibisce la calcificazione e altera la sensibilità insulinica.
Materiali e Metodi. Poiché questi meccanismi sono potenzialmente coinvolti
nell’ipertrofia e nella disfunzione ventricolare sinistra (VS) nei pazienti in dialisi, noi abbiamo studiato il rapporto fra 10 polimorfismi (SNPs), rappresentativi
degli aploblocchi del gene ENPP1, e la loro interazione con una glicoproteina
pro-fibrotica (l’inibitore tissutale della metalloproteinasi, TIMP-1) per predire la
massa VS, lo spessore medio di parete del VS, il rapporto massa/volume del VS
e la funzione sistolica [accorciamento centro parietale del VS] in un gruppo di
238 pazienti in dialisi.
Risultati. Tre polimorfismi (rs1974201, rs9402349, rs858342) dei dieci analizzati si associavano ad uno o più indicatori di massa, geometria e funzione del
VS. Questi tre polimorfismi erano in equilibrio di Hardy-Weinberg (rs1974201:
GG=45%, GC=42%, CC=13%; rs9402349: AA=70%, AC=28%, CC=2%;
rs858342: AA=45%, AG=45%, GG=10%) e non erano in linkage disequilibrium (D’ compresa tra 0.34 e 0.87). In un’analisi di regressione lineare multipla
(modello dominante) che includeva i fattori di rischio di Framingham, gli eventi
cardiovascolari pregressi, i fattori peculiari dell’uremia (Hb, albumina, Ca*P,
età dialitica e modalità di trattamento) e altri fattori di rischio rilevanti in questa
popolazione (Proteina C reattiva, ADMA ed omocisteina), il genotipo GG del
polimorfismo rs1974201 e il genotipo AA del polimorfismo rs9402349 risultavano direttamente correlati allo spessore delle pareti del VS (β=0.17, p=0.002
S32
e β=0.15, p=0.007) e al rapporto massa/volume del VS (β=0.18, p=0.003 e
β=0.16, p=0.009). Inoltre, il genotipo GG del polimorfismo rs1974201 si associava significativamente alla funzione sistolica (β=-0.14, p=0.01) mentre il
genotipo AA del polimorfismo rs858342 si associava alla sola massa VS sia
all’analisi univariata (r=0.13, p=0.04) che alla multivariata (β=0.14, p=0.008).
In un modello di regressione multipla emergeva una significativa interazione
(p=0.015) tra i livelli circolanti di TIMP-1 ed il genotipo GG (rs1974201) nella
predizione del rapporto massa/volume. Infatti, i livelli di TIMP-1 predicevano il
rapporto massa/volume nei pazienti GG (β=0.20, p=0.04) ma non in quelli con
genotipo GC e CC (β=-0.04, p=0.66).
Conclusioni. I rapporti tra polimorfismi nel gene ENPP1 e la massa, la geometria
e la funzione VS supportano l’ipotesi che la glicoproteina PC-1 codificata dal gene
ENPP-1 sia coinvolta nella patogenesi della cardiomiopatia nei pazienti in dialisi.
115 CO
CATETERE AUTOLOCANTE O CATETERE DI TENCKHOFF? VENTI
ANNI DI ESPERIENZA
Stingone A.1, Caravelli L.1, D’Angelo B.1, Di Liberato L.2, Di Vito R.1
1
Nefrologia e Dialisi, P.O.G. Bernabeo, Ortona (CH)
2
Nefrologia e Dialisi, P.O. SS Annunziata, Chieti
Introduzione. Le complicanze correlate al catetere sono diventate le principali preoccupazioni della dialisi peritoneale (DP). Si stima che circa il 20% dei
trasferimenti definitivi dei pazienti dalla DP all’emodialisi (HD) siano dovuti a
problematiche del catetere.
Scopo dello Studio. Scopo del nostro studio è stato quello di valutare l’outcome
clinico del catetere peritoneale autolocante (CA) vs il catetere di Tenckhoff (CT).
Materiali e Metodi. Lo studio, di tipo osservazionale retrospettivo, è stato condotto su 123 pazienti che hanno posizionato un catetere peritoneale dal gennaio
1992 al novembre 2009, suddivisi in due gruppi, omogenei per quanto riguarda
l’età anagrafica, le nefropatie causali, l’anzianità dell’insufficienza renale. Nel
gruppo A (92 pazienti: 53M, 39F) è stato impiantato un CA, mentre nel gruppo
B (31 pazienti: 19M, 12F) è stato posizionato un CT. La DP automatizzata (APD)
era utilizzata in 31 pazienti (34%) del gruppo A e in 17 (55%) del gruppo B, la
CAPD nei rimanenti pazienti. Tutti i cateteri sono stati impiantati nello stesso centro e dal medesimo operatore con tecnica chirurgica. Il follow-up è stato di 135
mesi/paziente nel gruppo A e di 220 mesi/paziente per il gruppo B. Il test del
Chi Quadrato è stato eseguito per l’analisi statistica, il metodo di Kaplan-Meyer
per l’analisi di sopravvivenza e il Log Rank Test per il confronto delle curve di
sopravvivenza nei due gruppi.
Risultati. Nel gruppo A si sono verificati 61 drop-out: 31 decessi (51%), 17
trasferiti in HD (28%), 10 per trapianto renale (16%), 3 per altri motivi (5%). Nel
gruppo B i drop-out sono stati 32: 22 decessi (69%), 6 trasferiti in HD (19%), 2
per trapianto renale (6%), 2 per altri motivi (6%). La dislocazione del catetere è
stata maggiore nel gruppo B rispetto al gruppo A con una differenza statisticamente significativa (p<0.01). Il riposizionamento è stato effettuato in oltre il 50%
delle dislocazioni nel solo gruppo B. La rimozione è stata necessaria nel gruppo
A nel 18% dei pazienti per: peritonite o infezioni del tunnel (6 casi), trapianto
renale o ripresa funzione renale (4 casi) inadeguatezza dialitica (7 casi). Nel
23% dei pazienti del gruppo B la rimozione è stata necessaria per peritonite
o infezione del tunnel (5 casi), inadeguatezza dialitica e dislocazione. Non ci
sono state differenze statisticamente significative per quanto riguarda gli eventi
dovuti ad ostruzione, estrusione della cuffia e leakage. Nel confronto tra tipo di
catetere e complicanze infettive, è emersa una maggiore incidenza nel gruppo
B, con differenze statisticamente significative, di infezioni dell’exit-site (p< 0.01)
e peritoniti (p<0.01). L’analisi di sopravvivenza del catetere tra i due gruppi ha
evidenziato una migliore sopravvivenza nel CA con una differenza statistica ai
limiti della significatività (p<0.05). L’analisi di sopravvivenza della metodica tra i
due gruppi ha evidenziato una migliore sopravvivenza in APD nel gruppo A con
una differenza statisticamente significativa.
Conclusioni. Il catetere peritoneale rappresenta il tallone d’Achille della DP e
ridurre le problematiche tecniche ad esso connesse potrebbe rappresentare un
valido contributo alla riduzione del drop-out. La nostra esperienza ha evidenziato una minore incidenza di problematiche meccaniche ed infettive con il CA,
garantendo una migliore sopravvivenza della tecnica dialitica e del paziente.
116 CO
EFFETTI DI UN DIALIZZATORE CON VITAMINA E ADESA ALLA MEMBRANA DI POLISULFONE SULLO STRESS OSSIDATIVO, INFIAMMAZIONE E RIMODELLAMENTO VASCOLARE
Calò L.A.1, Naso A.2, Puato M.1, Landini S.3, Feriani M.3, Perego A.4, Malagoli
A.4, Calzavara A.5, D’Angelo A.6, Cascone C.5
1
Medicina Clinica e Sperimentale, Clinica Medica 4-Univ. Padova, Padova; 2Nefrologia e Dialisi, Ospedale di Padova, Padova; 3Nefrologia e Dialisi, Ospedale
di Mestre, Mestre (VE); 4Nefrologia e Dialisi, Ospedale di Monselice, Monselice
(PD); 5Nefrologia e Dialisi, Ospedale di Treviso, Treviso; 6Nefrologia e Dialisi,
Univ. Padova, Padova
Introduzione. La malattia cardiovascolare rappresenta la causa più comune per
l’eccesso di morbilità e mortalità cardiovascolare della malattia renale cronica
DIALISI
ed ha stimolato l’esplorazione di diversi approcci per migliorare la prognosi di
questi pazienti. Fattori di rischio cardiovascolari come lo stress ossidativo (OxSt)
e linfiammazione sono di comune riscontro nei pazienti con malattia renale cronica. L’uso di un dializzatore con Vitamina E adesa alla membrana di polisulfone
è stato riportato dare effetti positivi su questi fattori di rischio. Il nostro studio ha
valutato in 20 pazienti in dialisi cronica l’effetto di un anno di trattamento con
il dializzatore con Vitamina E adesa alla membrana di polisulfone (VitabranE©
ViE, Asahi Kasei Kuraray Medical Co., Tokyo, Japan), su proteine e marker di
OxSt ed infiammazione, ex vivo in cellule mononucleate con un approccio biologico molecolare.
Pazienti e Metodi. L’espressione proteica di p22phox, Eme Ossigenasi (HO)-1,
Plasminogen Activator Inhibitor (PAI)-1 e lo stato di fosforilazione delle Extracellular signal-Regulated Kinases (pERK)1/2 sono state valutate all’inizio dello studio,
dopo 6 mesi e dopo 12 mesi con western blot mentre il livello plasmatico di LDL
ossidate (oxLDL) con ELISA. In un sottogruppo di 6 pazienti randomizzati è stato
anche valutato il rimodellamento vascolare attraverso la misurazione ultrasonografica dell’ispessimento medio-intimale (IMT) carotideo.
Risultati. I livelli proteici di p22phox, PAI-1, oxLDL, p-ERK sono tutti significativamente diminuiti con il trattamento con VitabraneE mentre HO-1 aumentava. L’IMT
carotideo non è risultato aumentato alla fine dello studio.
Conclusioni. Il trattamento con VitabraneE ha significativamente ridotto l’espressione di proteine e marker di stress ossidativo ed infiammazione strettamente
associati alla malattia cardiovascolare e quindi appare molto verosimile un
beneficio in termini di protezione cardiovascolare offerto dal trattamento con
VitabraneE.
117 CO
ASSOCIAZIONE DIRETTA TRA L’USO DI VITAMINA B E LA SOPRAVVIVENZA DEI PAZIENTI ANZIANI IN EMODIALISI
Righetti M., Ferrario G., Serbelloni P., Milani S., Tommasi A.
UO di Emodialisi, Ospedale di Vimercate, Vimercate (MB)
Introduzione. Gli ultra-sessantacinquenni rappresentano la maggior parte dei
pazienti in emodialisi. Tali pazienti hanno frequentemente deficit vitaminico B,
iperomocisteinemia ed elevato rischio di mortalità. Gli studi clinici interventistici relativi all’effetto della terapia vitaminica B nei pazienti emodializzati iperomocisteinemici sembrano evidenziare una significativa riduzione del rischio di
morbilità cardiovascolare, ma nessun prolungamento della sopravvivenza.
Scopo e Metodi. Abbiamo progettato uno studio retrospettivo per valutare
gli effetti della terapia vitaminica B sulla sopravvivenza dei pazienti ultrasessantacinquenni in emodialisi dal 2000. La maggior parte dei pazienti emodializzati sottoposti a terapia vitaminica B derivava da precedenti studi clinici
prospettici. I dati, raccolti in un database SQL, sono stati analizzati con SPSS.
Sono stati esclusi 48 pazienti con un breve periodo di follow-up, inferiore a 3
mesi. Abbiamo suddiviso i pazienti in due gruppi considerando l’utilizzo di vitamine B: gruppo A (98 pazienti senza duplice terapia con acido folico e B12)
e gruppo B (43 pazienti con duplice terapia vitaminica B: acido folico e B12).
Risultati. Negli ultimi 10 anni hanno iniziato l’emodialisi nel ns centro 189
pazienti con età maggiore di 65 anni, ma solo 141 pazienti hanno avuto un
follow-up maggiore di 3 mesi. L’età media dei pazienti era 76±0.5 (65-86)
anni. Il periodo medio di follow-up era 890±64 (99-3405) giorni. 95 su 141
(67.4%) pazienti sono morti. La maggiore causa di morte è risultata la morte improvvisa (27 su 95, 28%). La mediana del tempo di sopravvivenza era
2.89 (0.27-9.33) anni. L’analisi di regressione univariata ha evidenziato che
la mortalità dipendeva direttamente dall’età (chi-square: 4,1 – p< 0,05), dalla
presenza del catetere venoso centrale all’inizio del trattamento emodialitico
(chi-square: 9.1 – p< 0.01), dalla tardiva presentazione al nostro ambulatorio
pre-dialitico (chi-square: 5.3 – p< 0.05), mentre risultava inversamente correlato al trattamento con duplice terapia vitaminica B (chi-square: 39.8 – p< 0.01).
L’analisi di regressione multipla ha dimostrato che la duplice terapia vitaminica
B riduceva il rischio di mortalità (Coef/SE: -4.4; chi-square: 34.9; p value:
<0.01). La Figura mostra il rischio di mortalità nei due sottogruppi (duplice
terapia vitaminica, si/no).
Conclusioni. Il trattamento con acido folico e vitamina B12 riduce il rischio di
mortalità nei pazienti emodializzati ultra-sessantacinquenni. Riteniamo particolarmente importante l’esecuzione di studi clinici interventistici per valutare l’efficacia della terapia vitaminica B sulla mortalità di tali pazienti.
118 CO
FACTORS RELATED TO BLOOD FLOW RATE (QA) IN ARTERIOVENOUS FISTULA (AVF) OF PATIENTS UNDERGOING CHRONIC HEMODIALYSIS (HD)
Roca-tey R.1, Rivas A.2, Samon R.1, Ibrik O.1, Viladoms J.1
1
Nephrology, Fundaciò Privada Hospital de Mollet, Mollet Del Vallès (Barcelona), Spain; 2Radiology, Cetir Centre Mèdic, Barcelona, Spain
Introduction. The best method of vascular access (VA) surveillance in end-stage
renal disease (ESRD) patients (pts) is periodic Q A measurement. The aim of this
cross-sectional study is to investigate the relationship between Q A and clinical
parameters in ESRD pts undergoing HD by native AVF.
Materials and Methods. We measured Q A non invasively in 50 AVF (54% radial AVF and 46% brachial AVF) without evidence of significant stenosis in 50
stable ESRD (mean age 62.1±15.4 yr, mean time on HD 44.6±50.5 months, ratio
number VA/pts: 1.5±0.9) pts. Sixteen pts (32%) had history of previous VA that
were ipsilateral to the AVF under study in most cases (14/16, 87.5%). Eight pts
(16%) had diabetic nephropathy and sixteen pts (32%) had history of another comorbidity (coronary artery or cerebrovascular or peripheral vascular diseases)
different than diabetes. Q A was calculated by Delta-H method (ABF-mode, HemaMetrics, USA) using Crit Line III monitor within the first hour of the HD session
(78%) or by Doppler ultrasound (22%) performed by the same radiologist using a
5-8 MHz linear transducer (Sequoia machine, Siemens-Acuson). Blood pressure
and laboratory parameters were determined simultaneously with Q A and during
the same week of Q A measurement, respectively.
Results. Mean Q A was 1262.9±548.2 mL/min (range, 576-2596 mL/min). Functional AVF classification depending on the different segments of mean Q A (mL/
min) considered: < 700: 10%, 700-1000: 32%, 1000-1500: 28%, 1500-2000:
16%, > 2000: 14%. Pts with history of any comorbidity different than diabetes
had higher mean Q A (1458.3±600.7 ml/min) compared to pts without comorbidities (1171.0±504.9 mL/min), although this difference did not reach statistical significance (p=0.09). Pts with history of previous VA showed higher mean
Q A (1538.0±637.7 mL/min) compared with the remaining pts (1133.5±455.4
mL/min) (p=0.029). Mean Q A was similar for pts with mean MAP<100 mmHg
(n=26, 1346.4±626.7 mL/min) and for pts with mean MAP≥100 mmHg (n=24,
1172.5±443.7 mL/min) (p=0.49). Radial AVF had lower Q A (1060.3±468.5 mL/
min) compared to brachial AVF (1500.9±548.0 mL/min) (p=0.002). No correlation was found between mean Q A and: mean age, height, body mass index, time
on HD, systolic, diastolic or mean blood pressure, Kt/V index, AVF duration, haemoglobin, cholesterol, parathyroid hormone, albumin and C-reactive protein.
Conclusions. 1) Most AVF (60%) showed mean Q A between 700 and 1500 mL/
min. 2) Mean Q A is not influenced by blood pressure. 3) The functional profile
of AVF is worse in pts without history of previous VA and is related to AVF location.
119 POD*
HEPATITIS C VIRUS CORE ANTIGEN TEXT IN VIROLOGICAL MONITORING OF MAINTENANCE DIALYSIS PATIENTS
Li Cavoli G., Zagarrigo C., Schillaci O., Tralongo A., Rotolo U.
Nefrologia e Dialisi, Ospedale “Civico e di Cristina” di Palermo, Palermo
Introduction. Despite the control of hepatitis C virus (HCV) transmission, hepatitis C is still being observed among patients undergoing dialysis. In this population, HCV-positive subjects have an increased mortality risk compared with
HCV-negative subjects. The diagnosis of HCV infection is currently based on
detection of HCVAb, but enzyme immunoassays cannot distinguish between
active and cleared infection, and aminotransferase activities lack diagnostic
usefulness in dialysis patients. The direct detection of HCV depends on nucleic
acid amplification technology (NAT) techniques with several problems: frequent
unavailability, considerable skill requirement, limited reproducibility and overall
important costs. Few studies exist about the efficacy of HCV core antigen test in
the dialysis population.
Materials and Methods. From September 2009 to February 2010, we screened
168 on long-term dialysis patients. Principal characteristics are shown in Table
I. We evaluated HCV antigen by CMIA (Architect Abbott) and HCVRNA by PCR
(TaqMan Roche). HCVRNA testing was performed on 90 subjects.
Table I - Demographic and clinical characteristics of patients studied
Total number Patients: 168
HCVAb Negative: 142 HCVAb Positive: 26
Males / Females: 90 / 78
75 / 67
15 / 11
Hemodialysis / Peritoneal Dialysis
85 / 57 19 / 7
HBsAg-Positive / HIVAb-Positive
2 / 1
1/2
Results. We detected 142 HCVAb-negative and 26 HCV-positive patients. All
HCVAb-negative subjects were HCVAg negative. HCVRNA testing was perfor© 2010 Società Italiana di Nefrologia - ISSN 0393-5590
S33
DIALISI
med in 66 of the 142 HCVAb-/HCVAg-negative patients. The result was always
negative. Among the 26 HCVAb-positive patients, we detected 18 who were
HCVAg positive. All these HCVAb/HCVAg-positive patients were HCVRNA
positive; eight HCVAb-positive patients were HCVAg negative; six of these
HCVAb-positive/HCVAg-negative patients were HCVRNA negative; we could
not perform an HCVRNA test in two HCVAb-positive/HCVAg-negative subjects.
Therefore, in 90 patients, the HCVAg test did not show any discrepancy towards
the HCVRNA test. All HCVAb-positive patients did not show any abnormal results
about liver function tests.
Opinion. We think serological detection of HCVAg may be an alternative to
NAT techniques; it can improve virological monitoring and integrate the diagnosis of acute hepatitis C in the dialysis population. The minimal cost and its
easiness make this assay useful for routine long-term dialysis treatment patients.
120 POD
TRATTAMENTO DELL’IPOTIROIDISMO IN PAZIENTI IN EMODIALISI IN TERAPIA CON SEVELAMER O CARBONATO DI LANTANIO
Palmiero G.1, Piccione V.1, Piccione A.1, Tarantino G.2, Polichetti G.3, Perfetti A.4,
Pisani A.5, Capone D.3
1
Ambulatorio di Nefrologia ed Emodialisi, Dial. Napoli, Napoli; 2Medicina Sperimentale e Clinica, Federico II, Napoli; 3Unità Farmacologia Clinica, Federico
II, Napoli; 4Biologia Molecolare e Cellulare L. Califano, Federico II, Napoli;
5
Nefrologia, Federico II, Napoli
Introduzione. Scopo dello studio è stato quello di valutare l’effetto di due chelanti del fosforo, sevelamer (S) e carbonato di lantanio (CL), sui livelli sierici degli
ormoni tiroidei in pazienti in emodialisi affetti da ipotiroidismo in trattamento con
L-tiroxina (LT). Per concomitante presenza di iperfosforemia e/o aumentato prodotto CaxP, i pazienti necessitavano dell’aggiunta di un chelante del fosforo.
Materiali e Metodi. Nello studio sono stati arruolati 40 pazienti, 20 sono stati
trattati con S alla dose di 2400 mg/die somministrata alle ore (h) 8, alle h 14
ed alle h 20 mentre altri 20 sono stati trattati con CL alla dose di 1500 mg/die
suddivisa in due dosi somministrate alle h 8 ed alle h 20.
Risultati. Dopo due mesi di trattamento con S si è registrato un incremento dei
livelli sierici di TSH (da 1.71±0.28 a 3.72±0.45 mU/L, p<0.0001) ed una corrispondente diminuzione dei livelli sierici di FT4 (da 15.90±1.94 a 11.10±0.97
ng/L, p<0.0001) per diminuito assorbimento della LT somministrata per os. A
questo punto si è provveduto ad una modifica dei tempi di somministrazione del
farmaco (1600 mg alle ore 14 e 800 mg alle ore 20) e ciò ha consentito un ritorno ai valori basali dei livelli sierici di TSH (1.83±0.35 mU/L) e FT4 (15.35±1.63
ng/L) confermando la nostra ipotesi di un’interferenza del S sull’assorbimento
di LT. Al contrario il CL non determinava modificazioni dei livelli sierici di TSH e
FT4. La fosforemia rientrava sempre nel range normale con entrambi i chelanti
per l’intera durata dello studio.
Conclusioni. IL CL non interferisce con la somministrazione contemporanea di
LT, mentre per il S è necessario una modifica dei tempi di somministrazione, al
fine di evitare l’insorgenza di una sua possibile interferenza sull’assorbimento
della LT.
121 POD
VALUTAZIONE DELL’ADEGUATEZZA DIALITICA DI UN INNOVATIVO SISTEMA MONOAGO SENZA INTERRUZIONE DI FLUSSO: DATI
PRELIMINARI
Evro R.1, Angeletti S.1, Turrini Dertenois L.1, Cavatorta F.2
Nefrologia e Dialisi, Ospedale St. Charles, Bordighera-Ventimiglia (IM); 2Nefrologia e Dialisi, Ospedale S. Agata, Imperia
1
Introduzione. L’attuale popolazione presenta un’età anagrafica sempre più elevata, con problematiche cliniche complesse e dove la presenza di malnutrizione
e patologie cardiovascolari è in aumento. Appare chiaro perciò che il paziente
in dialisi necessita di un trattamento sufficientemente flessibile e personalizzato
che permetta di ridurre i rischi di mortalità. I principali fattori di mortalità per
i pazienti in dialisi sono da attribuirsi a: età avanzata, malattie cardiovascolari, diabete, malnutrizione calorico-proteica e bassa albumina sierica. In questi
pazienti sono altresì noti i problemi di accesso vascolare e di esaurimento progressivo dell’albero vascolare che rendono talvolta difficile l’impiego di tecniche
a doppio ago, con grave rischio per l’efficienza dialitica secondo le raccomandazione delle linee guida di riferimento.
Materiali e Metodi. Abbiamo verificato in un breve studio pilota osservazionale
cross-over su 7 pazienti un innovativo sistema di monoago dove il funzionamento delle due pompe è continuo e senza interruzione di flusso al dializzatore
(Cross over BBraun) con lo scopo di valutare se l’adeguatezza dialitica (Kt/V,
beta2 sierica, albumina, ricircolo, Eritropoietina) veniva mantenuta ad un livello
accettabile in confronto con la terapia a doppio ago e secondo gli standard
delle raccomandazioni KDOQI.
Risultati. Il sistema ha evidenziato un volume di sangue trattato mediamente 58
litri (sempre dunque sopra i 50 L.) con un flusso medio di 270 mL/min (vs i 72 litri
del doppio ago), con un ricircolo inferiore all'8% ed una URR del 67%. I pazienti
nei tre mesi di osservazione in monoago hanno mantenuto invariata la beta2
microglobulina e l’albumina sierica, il fabbisogno di Eritropoietina ed hanno
S34
evidenziato un Kt/V medio di 1.33 vs 1.43 ago doppio. In un solo paziente si è
reso necessario un aumento dell’Eparina.
I valori di depurazione dell’azotemia mostrano un decremento altamente significativo in media del 65%.
PRE
152.9
media dev.st.
51.2
T test
POST
53.9
22.7
< 0.0001
Conclusioni. Il sistema analizzato può rappresentare una valida alternativa nei
pazienti anziani, diabetici e con problematiche vascolari che richiedono la preservazione della fistola AV nativa nel tempo o abbiano una totale impossibilità
all’uso dei due aghi e/o all’inserimento di un catetere venoso centrale. Nessuna
reale e significativa riduzione dell’adeguatezza dialitica è stata osservata. Si
propone un proseguimento dello studio con l’introduzione di un concentrato acido contenente citrato (Citrasate) con lo scopo di osservare come indicato dalla
bibliografia e dal suo impiego in SLED se vi possa essere un aumento dell’efficienza dialitica per aumentata pervietà delle fibre nel corso del trattamento e
una riduzione nella somministrazione di eparina.
122 PO
TBC LATENTE NEL PAZIENTE EMODIALIZZATO IN LISTA PER TRAPIANTO RENALE
David P., Navino C., De Maria M., De Mauri A., Brustia M., Capurro F., Chiarinotti D., De Leo M.
Nefrologia e Dialisi, AOU Maggiore della Carità, Novara
Introduzione. La situazione epidemiologica della tubercolosi (TBC) oggi in Italia è caratterizzata da una bassa incidenza nella popolazione generale e dalla
concentrazione della maggior parte dei casi in gruppi a rischio e in alcune classi
di età (anziani, immunodepressi e stranieri). I pazienti (pz) con ESRD in dialisi
sono a rischio aumentato di sviluppare TBC. Diagnosticare la tubercolosi latente
(TL) è pertanto essenziale prima del trapianto (tx). Il test basato sul rilascio di
interferone gamma, Quantiferon-TBC Gold (QFT-G), sembra offrire potenziali
vantaggi nello screening della TBC rispetto alla Mantoux.
Scopo del nostro studio è stato effettuare un’indagine epidemiologica sull’incidenza della TL e TB attiva in dialisi.
Materiali e Metodi. 61 pz sono stati valutati per immissione in lista d’attesa per
tx renale (età media 54±15 aa). A tutti è stato effettuato un prelievo ematico
QFT-G. I pz QFT positivi sono stati sottoposti e RX torace e visita pneumologica:
quelli con TBC attiva sono stati trattati con triplice terapia (Rifater 6 cp/die) per
6 mesi fino a TBC stabilizzata, quelli con TL sono stati posti in profilassi con isoniazide (INI) 300 mg/die per 6 mesi prima del tx. Il trattamento farmacologico
è stato associato a controllo degli enzimi epatici ogni 15 gg.
Risultati. Dei 61 pz studiati 39 erano maschi, 22 femmine, 52 italiani, 9 extracomunitari (età dialitica: 78±95 mesi). Abbiamo riscontrato 16 pz positivi al QFT
(26%):12 maschi e 4 femmine, 5 extracomunitari (31%). Di queste 16 positività 1
corrispondeva a TBC attiva e 15 a TL. L’età media dei pz QFT+ italiani è risultata
più elevata (57±17aa) vs quella degli extracomunitari (47±18 aa). I casi incidenti
sono stati nel 2007 1/18 (5%), nel 2008 6/19 (31%), nel 2009 7/19 (36%), nel
1° trimestre del 2010 2/5 (40%). Tutti i pz hanno terminato il ciclo di terapia
senza complicanze.
Conclusioni. L’incidenza della TL nella nostra dialisi è medio-elevata e in progressivo aumento nei 3 anni presi in considerazione. La diagnosi con Mantoux
è inadeguata per l’Energia cutanea e la cross reattività con la vaccinazione
Bacille-Calmette-Guèrin. Riteniamo quindi che il QFT-G sia il gold standard per
la diagnosi di TL. La chemioprofilassi con INI è ben tollerata ed è auspicabile
effettuarla pre-tx.
123 POD
SCREENING DELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA NEL PAZIENTE EMODIALIZZATO IN LISTA PER TRAPIANTO RENALE
David P., Brustia M., De Mauri A., Navino C., Chiarinotti D., Ruva C.E., Capurro
F., De Leo M.
Introduzione. Le malattie cardiovascolari (CV) sono la più frequente causa di
morte nei pazienti (pz) con trapianto (tx) di rene. Il 13% dei pz che arriva al tx è
portatore di cardiopatia ischemica (CI). La diagnosi e la cura di questa patologia deve essere precoce per agevolare il processo decisionale di trapiantabilità
considerando l’evoluzione della CI in dialisi. Scopo dello studio è stato valutare
i risultati del nostro protocollo di screening cardiologico nei pz da sottoporre a
tx renale.
Materiali e Metodi. 54 pz dializzati presso il nostro Centro da gennaio 2007
a dicembre 2009 sono stati valutati per immissione in lista d’attesa tx (LAT). Lo
screening di base è consistito in ECG, ecocardiogramma e visita cardiologica.
La scintigrafia miocardica (SM) con dipiridamolo è stata effettuata nei pz con
età > 55 aa, nei diabetici e nei pz con CI preesistente. In accordo con lo stress
score index (SSI) la SM è stata classificata in alto, medio, basso rischio. La
DIALISI
coronarografia (CX) è stata effettuata nei portatori di CI nota, in presenza di
segni di pregressa necrosi o SSI elevato alla SM e in presenza di sintomatologia
suggestiva per CI pur con SM negativa.
Risultati. Dei 54 pz arruolati 35 erano maschi (64.8%) e 19 femmine. Età anagrafica media 55.9±13 aa; 7 erano diabetici (12.9%). Abbiamo effettuato 42
SM (77.7%) e 16 CX (29.6%). Dei 4 pz con SM ad alto SSI, 3 avevano CX
positiva e 1 negativa; dei 3 con SM a medio SSI 2 avevano CX positiva e 2
negativa, dei 34 con SM a basso SSI, 3 avevano CX positive. Sulla base dei
risultati ottenuti la sensibilità della SM è risultata del 62.5% e la specificità del
91.2%. Tutti i pz hanno ottenuto idoneità cardiologica al tx.
Conclusioni. La diagnosi precoce di CI riveste un ruolo importante sia per la possibilità di intervenire in modo elettivo che per ridurre i tempi in LAT considerando
che la durata della dialisi è un fattore di rischio indipendente di mortalità e
morbilità CV nel post tx. Sulla base della nostra esperienza la SM non ha caratteristiche di sensibilità e specificità tali da permettere una diagnosi di esclusione
certa per cui la CX è necessaria in un numero maggiore di pz rispetto a quanto
previsto dal protocollo attuale.
124 POD
FAV RADIO-CEFALICA NEL PAZIENTE ANZIANO, RUOLO DELLA
MICROCHIRURGIA
Pirozzi N.1, Giuliani A.1, Fazzari L.1, Grandi T.1, Napoletano A.M.2, Luciani R.3,
Punzo G.1, Pirozzi V.4, Menè P.1
1
Medicina Clinica e Molecolare, Università Sapienza, UOC Nefrologia e Dialisi
AO Sant’Andrea, Roma; 2Istituto Superiore di Sanità, Roma; 3UOC Nefrologia,
AO G.Rummo Benevento, Benevento; 4Servizio di Nefrologia e Dialisi, Casa di
Cura Nuova Itor, Roma
Introduzione. Le linee guida raccomandano il confezionamento di FAV radio cefalica (FAV RC) per l’emodialisi. Tuttavia è stato proposto che questa raccomandazione non sia valida per tutti i pazienti. Una recente meta-analisi ha mostrato
che la FAV RC è ad aumentato rischio di fallimento nei pz > 65 anni, suggerendo
la FAV brachio-cefalica prossimale come prima scelta nei pz >65aa.Tuttavia
l’utilizzo della microchirurgia sta dimostrando risultati eccellenti per la chirurgia
degli accessi vascolari, consentendo il confezionamento con successo di FAV distali con elevata prevalenza. Scopo del nostro lavoro è stato di valutare i risultati
di FAV RC confezionata con tecnica microchirurgica in pazienti >70aa.
Materiali e Metodi. Abbiamo valutato i pazienti incidenti da nov 2004 a nov
2008. È stato fatto il confronto tra i pazienti <70 (n.83 pz) e >70 aa (n.83pz)
in rapporto a prevalenza di FAV RC, insuccesso immediato, pervietà primaria e
secondaria a 1 anno. L’età media era di 53.8aa ±12.2 e 77.7±5 (c2 p<0,001).
La prevalenza di ipertensione, diabete, obesità (BMI>30) e malattia vascolare
nei pz<70aa e pz>70aa era rispettivamente di 89.1% /90.3%, 22.8% /30.1%,
15.6% /21.6%, 36.1%/72.2%. In rapporto alla funzione renale il 53% dei
pz<70aa e il 57% dei pz>70aa era in trattamento conservativo (CCr calcolata
media di 11.5±3.2 e 10±2.4 mL/min rispettivamente). Il 46% dei pz<70aa e
il 57% dei pz>70aa erano in dialisi con un catetere venoso centrale (per late
referral in 68.7% dei pz <70aa vs 56.6% dei pz>70aa; trombosi dell’accesso
vascolare nel 31.2% dei pz <70aa vs 43.3% dei pz >70aa).
Risultati. Prevalenza FAV RC, insuccesso immediato e pervietà primaria e secondaria a 1 aa (pz<70aa vs pz>70aa): 77.1% vs 75.9% (p: ns) / 10.9% vs 11.1%
(p: ns) / 73.8% vs74.2% (p: ns) / 88.5% vs 90.3% (p: ns). La mortalità per tutte le
cause a 1 anno è stata del 9.6% (pz<70aa) vs 14.4% (pz>70aa) (p: ns)
Conclusioni. La nostra esperienza dimostra come la microchirurgia consenta il
confezionamento di FAV RC anche in pz >70aa con rischio di insuccesso non statisticamente differente rispetto a pz <70aa. Un ampliamento della casistica e un prolungamento del follow-up permetteranno di definire ulteriormente questi risultati.
125 POD
INCIDENZA, FATTORI DI RISCHIO E CONSEGUENZE CLINICHE DEI
TRAUMI NEI PAZIENTI EMODIALIZZATI IN UN PERIODO DI 36
MESI
Movilli E., Camerini C., Gaggia P., Zubani R., Jeannin G., Faberi E., Cancarini G.
Nefrologia e Dialisi, Spedali Civili, Brescia
Introduzione. Traumi e cadute si verificano frequentemente nella popolazione
anziana non uremica, e sono associate ad una cattiva prognosi. Nonostante
l’incidenza delle cadute e dei traumi nei pazienti emodializzati (HD) sia ugualmente elevata, il loro effetto sulla morbidità e mortalità in questi pazienti non è
nota. Scopo dello studio: determinare l’incidenza e le cause dei traumi e stabilire
il loro effetto sulla morbidità e mortalità in una coorte di 93 pazienti HD prevalenti trattati presso il nostro Centro e seguiti per 36 mesi.
Metodi. Iniziando dal 1/1/2005, fino al 31/12/2007, in tutti i 93 pazienti HD
(57 uomini; età 68±14 anni; anzianità dialitica 1-411 mesi) in dialisi trisettimanale presso il nostro Centro, sono stati registrati: il numero, le cause e la tipologia dei traumi. L’88% dei pazienti erano in bicarbonato HD, i restanti in
emodiafiltrazione (HDF). Le variabili incluse all’inizio dell’osservazione era: età,
sesso, anzianità dialitica, modalità dialitica, durata della dialisi, calo ponderale
intradialitico, sodiemia, potassiemia, pressione arteriosa sistolica (PAS), Kt/V,
protein catabolic rate, albumina sierica, calcemia, fosforemia, PTH int, proteina
C reattiva (hsCRP). Le co-morbidità includevano: storia di cardiopatia ischemica, aritmia, diabete, vasculopatia cerebrale, vasculopatia periferica. Sono stati
registrati il numero e le cause di morte. La regressione lineare e l’analisi logistica multivariata sono stati impiegati per stabilire le correlazioni tra le variabili.
L’analisi della sopravvivenza è stata valutata mediante analisi di Kaplan-Meier
e modello di Cox.
Risultati. Durante i 36 mesi di osservazione l’incidenza dei traumi era 0.8 traumi/anno. Il 52% senza fratture, il 32% traumi alla testa, l’11% fratture agli arti
inferiori il 5% fratture agli arti superiori. Nel 41% dei casi non vi erano conseguenze cliniche rilevanti, ma nel 35% dei casi fu necessaria l’ammissione al PS,
nel 40% dei casi un esame Rx, e nel 16% dei casi una TAC. La Tabella mostra i
fattori di rischio indipendentemente associati con il verificarsi dei traumi secondo
il modello di Cox.
Tabella I
Fattori di rischio
Sesso (M)
Aritmia
Cardiopatia ischemica Diabete
RR
0.459
2.479
2.44
2.054
CI 95%
0.235-0.895
1.195-5.145
1.215-4.905
0.108-3.807
p
0.022
0.015
0.012
0.022
Durante il follow-up vi erano 14 morti. Era presente una significativa correlazione tra il numero dei traumi e la mortalità (ANOVA test p<0.0001).
Conclusioni. I risultati di questo studio osservazionale confermano la elevata
prevalenza dei traumi e la associazione tra traumi e mortalità nei pazienti HD.
I fattori significativamente associati con l’occorrenza dei traumi erano: sesso
femminile, aritmia, cardiopatia ischemica e diabete.
126 POD
PEPTIDI NATRIURETICI (PN) E STATO DEI FLUIDI IN DIALISI
Mancini E.1, Mambelli E.1, Bellasi A.1, Piattoni J.1, Patrono D.2, Santoro A.1
Nefrologia, Dialisi e Ipertensione, Policlinico S. Orsola-Malpighi, Bologna; 2Laboratorio Centralizzato, Policlinico S. Orsola-Malpighi, Bologna
1
Introduzione. Per valutare l’effettiva utilità dei PN in dialisi, abbiamo valutato il
comportamento di adrenomedullina (ADM) e peptide natriuretico atriale (ANP)
in pazienti in dialisi cronica, studiandone la relazione in uno studio in acuto con
sovraccarico idrico, rimozione di liquidi e pressione arteriosa.
Materiali e Metodi. Data la breve emivita dei due peptidi, abbiamo misurato
i livelli dei loro precursori, pro-ADM e pro-ANP (BRAHMS Kriptor), pre- e postdialisi in 51 patienti (28 in emodialisi -HD, 23 in emodiafiltrazione -HDF). L’incremento ponderale interdialitico è stato utilizzato come misura del sovraccarico
idrico, e il volume di ultrafiltrazione (UF) come misura della rimozione idrica.
Risultati. Non sono emerse correlazioni tra i livelli basali dei due peptidi (proADM 3.6±1.8 μmol/L; proANP 836.1±438 pmol/L; r=0.06), né tra questi e l’incremento ponderale (ADM: r=0.11 e ANP: r=0.03) o la pressione arteriosa.
Entrambi si riducevano significativamente durante la dialisi (proADM: da 3.6±1.8
a 1.8±1.4 μmol/L, p<0.0001; proANP: da 836.1±438 a 599.8±456 pmol/L, p<
0.0001) ma senza correlazione con l’UF.
La variazione (%) dei due peptidi risultava maggiore in HDF (membrane in polisulfone o poliacrilonitrile alto flusso) che non in HD (polisulfone basso flusso) nonostante UF sovrapponibili. Tuttavia, i livelli pre-dialitici non risultavano differenti
(Tab. I). Le correlazioni tra i livelli pre- e post-dialisi dei peptidi e la pressione
arteriosa non risultavano significative.
Tabella I
Pre-dialisi ADM (μmol/L)
Pre/post dialisi ADM (%)
Pre-dialisi ANP (pmol/L)
Pre/post dialisi ANP (%)
UF (L)
HD
3.6 ± 1.5
-37.4 ± 20.7
890.1 ± 495
-15.8 ± 24.6
1.83 ± 0.9
HDF
3.7 ± 2.1
-64.7 ± 14.8
770.4 ± 357
-49.13 ± 16
1.9 ± 1.3
p
NS
<0.0001
NS
<0.0001
NS
Conclusioni. Questi dati non supportano l’ipotesi di una associazione tra stato
d’idratazione e livelli di PN. Altri determinanti (funzione cardiaca?) entrano probabilmente in gioco. Nonostante un elevato abbattimento dei PN (soluti di medio
peso molecolare) con le tecniche convettivo-diffusive, i livelli pre-dialitici non
risultano più bassi che in HD, suggerendo un controllo più complesso dei loro
livelli. L’uso dei PN nella pratica clinica quotidiana necessita quindi di ulteriore
approfondimento.
127 PO
ANTICOAGULAZIONE CON CITRATO NEI TRATTAMENTI CONTINUI (CRRT) IN PAZIENTI A RISCHIO EMORRAGICO
Bibiano L., Freddi P., D’Arezzo M., Ricciatti A.M., Sagripanti S., Frascà G.M.
Nefrologia e Dialisi, AO “Ospedali Riuniti” di Ancona, Ancona
Introduzione. Il sanguinamento rappresenta la complicanza più frequente e
clinicamente importante durante la dialisi continua (CRRT) con eparina. In questo contesto l’uso di una anticoagulazione regionale con citrato potrebbe rap-
S35
DIALISI
presentare una eccellente alternativa all’uso dell’eparina nei pazienti a rischio
emorragico.
Materiali e Metodi. Dal gennaio 2009 sono stati effettuati 286 trattamenti con
citrato in 18 pazienti (13 Maschi e 5 Femmine; età media 63 anni) con IRA e
complicanze emorragiche.
I trattamenti consistevano in CVVHD condotta con un monitor Multifiltrate Fresenius, bagno dialisi (Ci-Ca Dialysate K2, Fresenius), privo di calcio, con bicarbonato e sodio (rispettivamente 20 mEq/L e 133 mEq/L) più basso rispetto al
dialisato standard. La pompa citrato utilizzava una soluzione di citrato trisodico
al 4% mentre la pompa calcio una soluzione fisiologica 500 mL e CaCl 8 fiale
(10 mL/1000 mg).
I trattamenti sono stati effettuati con un QB tra 100 e 160 mL/min; un QD tra
2000 e 3000 mL/min, un flusso del citrato di 4.0 mmoL/L e un flusso di calcio
di 1.7 mmoL/L.
Risultati. Nessun episodio di sanguinamento si è verificato durante il periodo
di osservazione. Un caso di lieve acidosi metabolica, peraltro rapidamente corretto, si è osservato in un paziente con recente trapianto di fegato. Nessun caso
di iper-ipocalcemia. Fugaci episodi di alcalosi rapidamente corretti mediante
variazioni dei flussi dialitici. L’efficacia depurativa è stata ottimale e la sostituzione del circuito prima della scadenza tecnica è stata necessaria in meno del
2% dei trattamenti.
Conclusioni. L’uso del citrato come anticoagulante nei trattamenti continui si è
dimostrato una alternativa efficace all’eparina, più sicura e di semplice utilizzo.
128 PO
SUPERFICIALIZZAZIONE FAV RADIOCEFALICA DISTALE NEL PAZIENTE OBESO
Pirozzi N.1, Giuliani A.1, Fazzari L.1, Grandi T.1, Baldinelli M.2, Punzo G.1, Pirozzi
V.3, Menè P.1
1
Medicina Clinica e Molecolare Università Sapienza, UOC Nefrologia e Dialisi
AO Sant’Andrea, Roma; 2Dipartimento di Scienza Cliniche, Università di Roma
“Sapienza”, Roma; 3Servizio di Nefrologia e Dialisi, Casa di Cura Nuova Itor,
Roma
Introduzione. L’obesità è stata indicata come fattore di rischio per il confezionamento di FAV distali con vasi nativi. Spesso l’insuccesso è associato alla
impossibilità di incannulare il vaso venoso a causa dello spessore del sottocute
che lo sovrasta.
È stata recentemente proposta una nuova tecnica per superficializzare queste
fistole (Bourquelot JVS 2009) mediante lipectomia mininvasiva.
Scopo del nostro studio è stato di valutare l’esperienza in singolo centro di questa nuova tecnica chirurgica.
Materiali e Metodi. 13 pazienti sono stati seguiti prospetticamente da nov
2005 a nov 2009. L’età media era 64.2±14.7, il rapporto M/F di 1/12. La
prevalenza di ipertensione arteriosa, diabete e malattia vascolare era rispettivamente del 100%, 46.1% e 61.5%. Tutti i pazienti erano obesi (BMI >30) e
con una FAV radio-cefalica distale matura, in rapporto a flusso e diametri vasali,
ma non palpabile per la presenza di uno spessore > 0.8cm di tessuto sottocutaneo, così come misurato con esame ECD a 1 mese dal confezionamento della
anastomosi.
Tutti gli interventi sono stati eseguiti dallo stesso operatore. Previa anestesia loco-regionale ed emostasi preventiva, il tessuto sottocutaneo sovrastante la vena
cefalica all’avambraccio è stato rimosso attraverso due incisioni trasversali di 3
cm. Tutti i pazienti hanno firmato adeguato consenso informato.
Risultati. Tutti gli interventi sono terminati con FAV pervia. In un caso è stato
necessario trattare chirurgicamente un ematoma in seconda giornata post operatoria. Il tempo medio per l’incannulamento della fistola è stato di 1 mese. Tutte
le fistole sono utilizzate con due aghi 15 gauge senza difficoltà. Non si sono verificate infezioni né lesioni cutanee, probabilmente anche in rapporto al limitato
numero di pazienti. La pervietà primaria e secondaria a 1 anno, calcolata con il
metodo di Kaplan Meyer è stata rispettivamente dell'83.3% e del 100%.
Conclusioni. Nella nostra esperienza la lipectomia mininvasiva si è dimostrata
una tecnica efficace e sicura per superficializzare la FAV radio-cefalica distale
nei pazienti obesi, così favorendo la prevalenza di questo accesso vascolare,
considerato il gold standard per l’emodialisi cronica.
129 PO
PASSAGGIO DA DIALISI LOW-FLUX A EMODIAFILTRAZIONE ONLINE POST DILUZIONALE: EFFETTI A LUNGO TERMINE SULL’INFIAMMAZIONE E SULLA DOSE DI ERITROPOIETINA NEI PAZIENTI
UREMICI. UNO STUDIO PROSPETTICO
Movilli E., Camerini C., Gaggia P., Jeannin G., Zubani R., Poiatti P., Faberi E.,
Cancarini G.
Introduzione. Uno stato infiammatorio cronico è condizione frequente nei pa-
zienti emodializzati, ed è spesso associato a scarso controllo dell’anemia. La
emodiafiltrazione on-line (Ol-HDF), associando elevati livelli di diffusione e convezione utilizzando come liquido di sostituzione un dialisato ultrapuro privo di
progeni, potrebbe risultare più efficace nel migliorare questa condizione. Scopo
S36
dello studio: valutare prospetticamente l’effetto del passaggio da una emodialisi
low-flux standard (Lf-HD) ad una Ol-HDF sulle concentrazioni di proteina C reattiva (hsCRP), beta2 microglobulina (B2M), e dose settimanale di eritropoietina
(EPOdose).
Protocollo. Valutazione di 6 mesi di Lf-HD e 6 mesi di Ol-HDF sulle concentrazioni di: hsCRP, B2M, e sulla EPOdose (U/Kg/sett) in 30 pazienti (26 uomini,
età 57±13 anni) in HD da 12-108 mesi. Altre variabili: Peso corporeo (PC), Albumina (sAlb), emoglobina (Hb), TSAT, Ferritina (F), sodiemia (Na), potassiemia
(K), pressione arteriosa sistolica (PAS) e diastolica (PAD). Il ferro endovena (EV)
era somministrato secondo le linee guida K/DOQI per mantenere una TIBC
tra 20-40 % e F tra 150-500 ng/mL. La EPOdose era somministrata EV a fine
dialisi. Il target di Hb era di 11-12 g/dL. Il flusso ematico, la durata del trattamento, il flusso del dialisato erano costanti in entrambi i periodi. La Ol-HDF era
effettuata usando una membrana High flux della stessa superficie e tipologia di
quella usata nella Lf-HD. Il volume scambiato ammontava a 19.9±2.1 L/sessione. I dati sono espressi come media ± DS, il paired t test ed il Mann-Whitney U
test sono stati impiegati per l’analisi statistica.
Risultati. Il confronto delle concentrazioni di hsCRP, B2M, EPOdose, ed Hb tra
i due periodi è illustrato nella Tabella. Si osservava una significativa riduzione
di hsCRP e B2M dopo il passaggio ad Ol-HDF. La EPOdose si comportava in
maniera analoga. Le concentrazioni di Hb non variavano nei due periodi. Non
si osservavano variazioni significative di PC, PAS, PAD, Na, K, sAlb, F, TSAT in
entrambi i periodi.
Tabella
hsCRP (mg/dL)
B2M (mg/dL)
EPOdose(U/Kg/sett)
Hb (g/dL)
Lf-HD (6 mesi)
Inizio
Fine
p
6.6±8.4 5.3±7.5 NS
29.5±14.8 29.0±14.4 NS
104±69
92±61 NS
11.6±0.5 11.6±0.7 NS
Ol-HDF (6 mesi)
Inizio
Fine
p
5.3±7.5 2.0±2.7 < 0.01
29.0±14.4 21.3±12.3<0.0001
92±61
57±35 <0.008
11.6±0.7 11.7±0.6 NS
Conclusioni. Il passaggio da Lf-HD ad Ol-HDF determina una significativa riduzione della hsCRP e B2M, e si associa ad una significativa riduzione della
EPOdose pur con livelli di Hb stabili. Questo suggerisce un miglior controllo
dello stato infiammatorio in Ol-HDF rispetto alla Lf- HD.
130 PO
DETERMINAZIONE DEL BILANCIO CALCICO DURANTE CVVHDF
CON CITRATO
Messa M.1, Romano G.1, Leonardi S.1, Mazzolini S.2, Mioni R.1, Ferrara G.1, Marega A.1, Montanaro D.1
1
Nefrologia Dialisi, Azienda Ospedaliero-Universitaria, Udine; 2Dipartimento di
Diagnostica di Laboratorio, Azienda Ospedaliero-Universitaria, Udine
Introduzione. Lo scopo è stato identificare le variabili utili a quantificare la
perdita di calcio nell’effluente durante CVVHDF.
Metodi. Lo studio è stato condotto su 8 pazienti con IRA in cui era prescritta
una CRRT con citrato. Sono stati misurati: ematocrito (Htc%), calcemia (sCa mg/
dL), calcemia ionizzata (Ca++), protidemia totale (sProt g/dl) albuminemia (sAlb
g/dL). È stato utilizzato un filtro in polisulfone ad alto flusso di 1.4 m2. Il citrato,
alla concentrazione di 12 mmol/L, è stato infuso in prediluizione (PBP). Il flusso ematico e una infusione in postdiluizione, contenente tampone bicarbonato,
furono mantenuti costanti rispettivamente a 140 mL/m’ e 300 mL/h. L’infusione
di CaCl2 al 10% a velocità costante di 8 mL/h. Ai fini dello studio il PBP è stato
impostato a flussi di 2.1 l/h (A) e 2.8 l/h (B), mentre un dialisato privo di calcio a
3 diversi Qd (1 - 2.5 - 4.9 L/h) per un totale di 6 combinazioni ciascuna di circa
15’ di durata. Per ciascuna combinazione di flusso è stato dosato il calcio totale
nell’effluente (Cae). I dati sono espressi come media (± DS). Abbiamo utilizzato
l’ANOVA nei confronti fra gruppi e l’analisi della correlazione tramite regressione semplice e multipla stepwise.
Risultati. Cae non era significativamente differente tra A vs B (p =.06). Era differente sia all’interno di A (p =.013) che di B (p =.004) al variare dei Qd (Tab.
I). All’analisi univariata il Ca e si correlava con sCa (r =.679 p <.0000) Qd (r =
-.59 p <.0001) sAlb (r= -.53 p <.0001) Htc (r =-.49 p <.0005). In regressione
multipla Cae si correlava con PBP (p<.0001) Qd (p<.0001) sCa (p<.0001) Htc
(p=.0006) (r2 =.891). Per cui: Cae = 1.472 – (PBP *.135) – (Qd *. 0763) + (sCa
*.367) – (Htc *.0194).
Conclusioni. La formula suddetta può aiutare a prevedere la perdita di calcio
nell’effluente durante CVVHDF con citrato in un ampio ambito di flussi dialitici
con lo scopo di ridurre le prescrizioni mediche e l’impegno infermieristico e di
impostare la dose minima di calcio richiesta per evitare pericolosi bilanci positivi
di calcio.
Tabella I - Ca e (mmol/L)
Qd l/h
1.0
2.5
4.9
A
1.33 (±.19)
1.28 (±.18)
1.05 (±.18)
B
1.27 (±.16)
1.14 (±.16)
0.96 (±.17)
DIALISI
131 PO
LA FISTOLA CON VASI NATIVI COME PRIMO ACCESSO VASCOLARE NEL PAZIENTE ANZIANO
Venturelli C.1, Bandera A.1, Veniero P.1, Zubani R.2, Cancarini G.C.2, Brunori G.1
1
Nefrologia, Ospedale “S.Chiara”, Trento; 2Nefrologia, Spedali Civili Università
degli Studi, Brescia
Introduzione. Il numero di pazienti anziani (età>65 anni) che iniziano la dialisi
(HD) è in costante aumento. Questi pazienti presentano un’elevata incidenza di
comorbilità che rende difficoltosa la creazione di un accesso vascolare con i
vasi nativi. La fistola nativa (FAV) rappresenta l’accesso vascolare ideale per il
ridotto numero di complicanze (trombosi, infezioni) rispetto alla protesi (AVG) ed
al catetere venoso centrale (CVC).
Materiali e Metodi. Sono stati analizzati i pazienti che hanno iniziato dialisi
dal 1/1/2006 al 31/12/2008 presso due centri di Nefrologia italiani (Trento
e Brescia). I pazienti sono stati suddivisi in due gruppi: pazienti di età > e < di
65 anni. L’analisi fra i due gruppi ha valutato: caratteristiche demografiche (età,
sesso, fattori di rischio), durata dell’accesso vascolare, sede e tipologia di accesso (FAV, AVG, CVC). Prima dell’allestimento dell’accesso dialitico tutti i pazienti
hanno eseguito un’indagine dei vasi degli arti superiori mediante ecodoppler
per valutare la sede ideale per l’intervento.
Risultati. In un periodo di osservazione di 3 anni 336 pazienti hanno iniziato
emodialisi presso i due centri: 208 anziani, 128 giovani. Durante il follow-up
264 (78.6%) pazienti hanno conservato il primo accesso vascolare utilizzato, 72
(21.4%) hanno richiesto una o più procedure chirurgiche per ottenere un accesso
vascolare ben funzionante.
Pazienti
FAV
AVG
CVC
pz>65 anni
208 (62%)
157 (75%)
9 (5%)
42 (20%)
pz<65 anni
128 (38%)
114 (89%)
6 (5%)
8 (6%)
La patency primaria della FAV è risultata sovrapponibile fra i due gruppi alla
fine del follow-up, mentre per la protesi è stata del 100% nei giovani e 44.4%
negli anziani (p=0.018).
La sopravvivenza dei pazienti mediante analisi di Cox non ha evidenziato differenze statisticamente significative fra i due gruppi per tutti i fattori di rischio
testati tranne per l’utilizzo del CVC come primo accesso vascolare nel paziente
anziano (p<0.0001).
Conclusioni. In accordo con le NFK DOQI Clinical Practice Guidelines, la FAV
rimane l’accesso vascolare di “prima scelta” anche nell’anziano. In questo gruppo la protesi presenta una sopravvivenza significativamente ridotta. L’utilizzo del
CVC fin dall’inizio si associa a numerose comorbidità che riducono la sopravvivenza del paziente.
132 PO
FOLLOW-UP DELLA FISTOLA ARTERIO-VENOSA: DUE METODICHE
A CONFRONTO
Mancini A., Bozzi M., Cuzzola C., Petrarulo F.
Nefrologia e Dialisi, Ospedale di Venere, Bari
Introduzione. La fistola arterio-venosa (FAV) rappresenta l’accesso vascolare di
prima scelta per il trattamento emodialitico. Il 10-24% delle FAV radio-cefaliche
fallisce precocemente o non matura in maniera soddisfacente con conseguente
aumento della morbilità e della mortalità. Lo studio si propone due finalità:
1. confrontare due metodiche validate per lo studio del flusso FAV: l’ecocolordoppler e la tecnica di diluizione agli ultrasuoni;
2. cercare eventuali correlazioni tra il flusso, valutato con l’ecocolordoppler, e
vari fattori di rischio per complicanze trombotiche.
Materiali e Metodi. Sono stati presi in esame 50 pazienti afferenti al nostro
Centro Dialisi, in trattamento emodialitico periodico con ritmo trisettimanale da
un periodo di tempo compreso tra 1 e 160 mesi, con età dialitica mediana di
34 mesi. Nel periodo interdialitico è stata campionata l’arteria brachiale a circa
due centimetri dalla piega del gomito, col paziente in posizione supina e con
avambraccio lievemente addotto. Nel corso del trattamento emodialitico è stato
valutato il flusso dell’accesso vascolare con tecnica di diluizione agli ultrasuoni.
Sono state cercate correlazioni tra alcuni fattori di rischio per trombosi ed il
flusso della FAV. I parametri studiati sono stati: emoglobina plasmatica, dose
settimanale di eritropoietina, colesterolemia, trigliceridemia, infezione da CMV,
prodotto calcio/fosforo, paratormone, abitudine al fumo. I test statistici utilizzati
sono stati il T-Test di Student per dati appaiati; l’Altman Plot Test; la regressione
multipla. È stato considerato significativo un valore di p < 0.05.
Risultati. Il valore medio del flusso FAV valutato con l’ecocolordoppler è risultato
pari a 855 mL/m’, mentre la media dei flussi valutati con la tecnica di diluizione
agli ultrasuoni è stata di 824 mL/m’, la differenza delle medie valutata con il
T-Test, non è risultata statisticamente significativa (p = 0.3). L’applicazione dell’Altman Plot test ha confermato la sovrapponibilità delle determinazioni. Lo studio
della regressione multipla, confrontando la variabile dipendente flusso FAV valutato con l’ecocolordoppler, verso una serie di variabili indipendenti ha evidenziato una dipendenza del flusso dai valori di colesterolo e trigliceridi (p<0.05;
r 0.83). Nessuna influenza sul flusso era invece esercitata dalla emoglobina
plasmatica, dalla dose settimanale di eritropoietina, dalla positività alle IgG per
CMV, dal prodotto calcio/fosforo, dal paratormone e dall’abitudine al fumo.
Discussione e Conclusioni. La sovrapponibilità delle due metodiche era già
stata documentata in passato, ma i precedenti lavori hanno confrontato il flusso
valutato con la tecnica di diluizione agli ultrasuoni con il flusso ecocolordoppler
studiato sull’arteria radiale. Vista la controversia se la brachiale effettivamente
riproduce i flussi della FAV radio cefalica abbiamo correlato i flussi del Transonic con quelli doppler valutati sulla brachiale dimostrando una sovrapponibilità
delle determinazioni. Riteniamo più giusto, in accordo con altri Autori, valutare il
flusso sulla brachiale sia per le caratteristiche proprie del vaso (flusso laminare,
parete regolare a sezione circolare, non facile comprimibilità), che per la possibilità di valutare il circolo collaterale arterioso proveniente dall’arcata palmare
non stimato dalle valutazioni eseguite sull’a. radiale. Pur essendo complementari
per lo studio dei flussi, le due metodiche possono essere utilizzate in maniera differente a seconda che si voglia aggiungere allo studio dei flussi una valutazione
morfologica della FAV, o la valutazione del ricircolo. Nel primo caso il doppler
fornirà entrambe le informazioni; nel secondo caso la metodica con tecnica di
diluizione agli ultrasuoni risulterà quella più appropriata. La capacità di trigliceridi e colesterolo di influenzare il flusso FAV suggerisce la possibilità di intervenire farmacologicamente su queste due variabili al fine di migliorare l’efficienza
del flusso FAV; d’altronde in letteratura ci sono studi che dimostrano una migliore
performance degli accessi vascolari nei pazienti trattati per dislipidemia.
133 PO
HOMOCYSTEINE LEVELS AND ERYTHROCYTE GLUTATHIONE STRANSFERASE ACTIVITY IN A HEMODIALYSIS POPULATION
Noce A.1, Tozzo C.1, Dessì M.1, Durante O.1, Iannotti S.1, Manca-Di-Villahermosa
S.1, Massoud R.2, Ricci G.3, Di Daniele N.1
1
Nefrologia e Dialisi, Policlinico Universitario ”Tor Vergata”, Roma; 2Medicina
di Laboratorio, Policlinico Universitario “Tor Vergata”, Roma; 3Dipartimento di
Scienze e Tecnologie Chimiche, Università degli Studi “Tor Vergata”, Roma
Introduction. Aim of the study is to evaluate the relationship between total plasma homocysteine (Hcy) and erythrocyte glutathione s-transferase (e-GST) activity in 62 ESRD patients on maintenance hemodialysis (MHD) and in 57 healthy
controls.
Materials and Methods. Plasma total Hcy was assayed by an HPLC method
using reversed-phase separation and fluorescence detection. Erythrocyte e-GST
activity was detected by a photometric method applied on an automatic system
of clinical chemistry at 340 nm with the standard substrate (1-chloro-2,4-dinitrobenzene, CDNB) and co-substrate (reduced glutathione).
Results. Over-activity of glutathione S-transferase (GST) was detected in the
erythrocytes of uremic patients. Either mean e-GST activity and mean plasma
Hcy levels were increased in HD patients compared to controls (10.47±2.86 U/
gr Hb versus 5.63±1.7 U/gr Hb, p < 0.0001; 52.42±28.63 μmoli/L versus 13.65
±6.13 μmoli/L, p < 0.0001). Further, a significant direct correlation was found
between plasma Hcy levels and e-GST activity (r=0.79, p<0.0001).
Conclusions. GST may be considered a marker of uremic toxicity. Hyperhomocysteinemia is present in more than 90% of ESRD patients on MHD and elevated plasma Hcy may increase the risk of cardiovascular disease. The molecular
mechanisms responsible for the reduced bioavailability of endothelium-derived
nitric oxide (NO) induced by Hcy may involve an increase of oxidative stress
at the vascular level and an important inhibition of the enzymatic antioxidant
capacity. Since it was observed that the glutathione peroxidase (GPx) activity is
inhibited by high plasma concentration of Hcy, the increased e-GST activity may
be due to an enhanced oxidative stress always observed in HD patients and in
particular under severe hyper-homocysteinemia conditions.
134 PO
UTILIZZO DI UNO SCORING CLINICO PER STIMARE LA PROGNOSI
A SEI MESI DI PAZIENTI ANZIANI (OVER 75) CON ESRD ALL’INGRESSO IN DIALISI
Cenerelli S., Fattori L., Giacchetta G.M., Ippoliti F., Piano A., Boggi R.
Nefrologia e Dialisi, Ospedale “Principe di Piemonte”, Senigallia (AN)
Introduzione. La precoce mortalità dei soggetti anziani con ESRD avviati alla
dialisi impone di considerare terapie ad essa alternative. Couchoud e coll. hanno sviluppato e validato un sistema prognostico a breve termine su Pazienti in
ESRD e con età > 75 anni all’inizio della dialisi (NDT 2009). Questo scoring
clinico appare accurato, semplice ed individua 9 fattori di rischio predittivi di
morte a 6 mesi: 1) BMI < 19; 2) Diabete; 3) Insufficienza Cardiaca classe III o
IV N.Y.H.A.; 4) Malattia vascolare periferica stadio III o IV di Leriche; 5) Aritmia
cardiaca; 6) Neoplasia maligna attiva; 7) Disturbo comportamentale severo; 8)
Dipendenza totale per il trasporto in dialisi; 9) Inizio non pianificato della dialisi.
Abbiamo quindi applicato questo scoring clinico sui Pazienti della nostra Dialisi
incidenti tra il 01/01/2004 e il 31/10/2009.
Materiali e Metodi. 76 Pazienti ESRD, età 75-95 anni, 48 maschi (63%), 60 in
ED, 16 in PD. Prevalenza dei fattori di rischio di mortalità a 6 mesi: 1) BMI < 19
(N=2; 3%); 2) Diabete (N=18; 23%); 3) Scompenso cardiaco classe III-IV (N=13;
S37
DIALISI
17%); 4) AOCAI stadio III-IV (N=8; 10%); 5) Aritmia cardiaca (N=13; 17%);
6) Neoplasia maligna attiva (N=10; 8%); 7) Disturbo comportamentale severo
(N=3; 0,5%); 8) Dipendenza totale per il trasporto in dialisi (N=15; 19%) ; 9)
Inizio non pianificato della dialisi (N=22; 28%).
Risultati. La mortalità a 6 mesi dall’ingresso in dialisi è risultata pari al 19%
(N=15). Stratificando in risk score i Pazienti si evidenziano i seguenti tassi di
mortalità a 6 mesi: 1 fattore (N=3): 16%; 2 fattori (N=3): 21%; 3-4 fattori (N=9):
50% mortalità. Nessun Paziente ha 0 o più di 4 fattori di rischio.
Conclusioni. 1) la mortalità a 6 mesi rilevata è pari a quella del modello di
riferimento (19%); 2) anche nei nostri Pazienti la mortalità a 6 mesi incrementa
in relazione alla categoria di rischio; 3) non sono invece presenti Pazienti con
risk score > 4 fattori. Riteniamo quindi che il clinical score in studio può essere
utilizzato nel nostro ambito clinico per predire la prognosi a 6 mesi di Pazienti
anziani (≥ 75 anni) con ESRD all’ingresso in dialisi e per facilitare le decisioni
cliniche sulle opzioni di trattamento.
135 PO
IL METODO BUTTONHOLE: QUALI I VANTAGGI E I POSSIBILI RISCHI NELLA PRATICA DELLA VENIPUNTURA DELLA FISTOLA ARTEROVENOSA PER EMODIALISI
Esposito M.P., Pisano G., Atzeni A., Contu R., Bolasco P.
Nefrologia e Dialisi, S.C. Territoriale Nefrologia e Dialisi ASL Cagliari, Isili
(CA)
Introduzione. Lo scarso patrimonio vascolare che possiede l’attuale popolazione dialitica sia incidente che prevalente è la causa di un non soddisfacente
sviluppo della fistola arterovenosa, con difficoltà alla venipuntura, rendendo così
necessario l’utilizzo di metodiche alternative.
Materiali e Metodi. Il nostro è uno studio prospettico di 12 mesi di follow-up
che ha coinvolto 24 pazienti distinti in due gruppi di 12 pazienti differenti per
modalità di puntura della fistola arterovenosa.
Al gruppo A si è applicato il metodo buttonhole: infissione con aghi smussi sugli
stessi punti di cannulamento della FAV grazie alla creazione di un piccolo tunnel
sottocutaneo, mentre al gruppo B si è mantenuta la classica puntura a scala di
corda.
Si è voluto verificare se la metodica di puntura con la tecnica buttonhole avesse
più o meno benefici e/o complicanze rispetto alla tecnica classica cosiddetta a
scala di corda.
Risultati. Su 3.295 cannulamenti buttonhole abbiamo evidenziato un minor numero di formazione di ematomi (A 36% vs B 71%), di formazione aneurismatiche
(A 0% vs B 21%) e stenosi (A 0% vs B 14%) con minor necessità di angioplastica
(A 0% vs B 14%), minor necessità di incannulamento dei vasi centrali (A 0% vs B
7%), minor tempo di emostasi con riduzione del sanguinamento post-dialisi che
nei pazienti portatori di infezioni virali (HIV, HBV, HCV) e nei pazienti in terapia
anticoagulante orale riveste particolare importanza. Inoltre, soggettivamente, i
pazienti riferiscono minor dolore alla venipuntura e maggiore compliance alla
procedura.
Di contro, se non ci si attiene strettamente al protocollo, si può incorrere in un
maggior rischio di infezione, con quadri modesti di localizzato interessamento
cutaneo o erosione del piano cutaneo con possibile emorragia.
Conclusioni. Gli scarsi rischi, la facilità della metodica, il gradimento del paziente ci inducono ad estendere la metodica buttonhole ad un più vasto numero
di pazienti, soprattutto a quelli che presentano FAV scarsamente sviluppate e/o
con brevi e/o tortuosi tratti di cannulamento.
136 PO
UNA NUOVA ESPRESSIONE DELLA DOSE DI DIALISI IN CRRT
Casino F.G.1, Morabito S.2, Pistolesi V.2, Cibelli L.2, Ambrosino M.2, Schievenin
M.G.3, Di Carlo M.1, Adduci D.3, Lopez T.1
1
Nefrologia e Dialisi, Ospedale “Madonna delle Grazie”, Matera; 2Dipartimento
Nefro-Urologia, Umberto I, Policlinico di Roma, Roma; 3UTI-Matera, Matera
Introduzione. La dose di dialisi in CRRT (DCRRT), comunemente espressa in termini
di effluente orario per kg di peso iniziale (PI) del paziente (pz), non tiene conto
di un’eventuale prediluizione (preD), né dei tempi interdialitici (Tid) o delle variazioni di peso (ΔV) del pz durante l’intero periodo di trattamento (TT, dall’inizio
della prima seduta alla fine dell’ultima).
Scopo. Presentare una nuova espressione della dose di dialisi in CRRT che risolve i problemi sopra elencati.
Metodi. Sono state studiate 159 sedute di CRRT in 29 pz (età 65.7±14.4 aa. e PI
81.8±20.5 kg). L’effluente medio (EM) è stato calcolato dal rapporto tra effluente
totale (ET) e tempo totale in dialisi (TDT). Assumendo che la clearance dell’urea
(K) coincide con l’effluente, la correzione per preD si ottiene moltiplicando K per
Qbw/(Qbw+Qspre), dove Qbw=flusso dell’acqua ematica e Qspre= flusso infusione in preD. La K media (TAK) è stata calcolata dal rapporto Σ(Kxt)/TT, dove
Σ(Kxt)=somma dei prodotti Kt per seduta. La variazione totale di volume (ΔV) è
stata calcolata dalla somma dei singoli bilanci giornalieri. Assumendo un volume
basale (V0) pari al 65% di PI, il volume medio del trattamento (Vm)=V0+ΔV/2.
Dividendo TAK per Vm e moltiplicando per un V tipico di 40 L, si ottiene una
stima della Clearance equivalente (EKRc) dell’urea.
S38
Risultati. I parametri medi relativi alle 159 sedute (3 CVVHD, 91 CVVHDFpost, 40 CVVHDF-pre, 23 CVVH-pre+post, 2 CVVH-post) sono stati: flusso
ematico 142±17 mL/min, dialisato 1256±507 mL/h, ultrafiltrato 100±16
mL/h, reinfusione 941±425 mL/h. Ogni pz aveva ricevuto 5.5±2.7 sedute, in un periodo (TT) di 11.6±7.1 gg e con un tempo dialisi totale (TDT)
pari all’80% di TT. L’effluente totale (ET) era 501±340 L e la differenza tra
EM e TAK era statisticamente significativa (39.5±7.3 vs 29.4±9.4 mL/min,
p<0.000) con EM/TAK=1.32. D CRRT (EM/PI) ed EKRc erano 30.1±7.1 mL/kg/h
e 22.6±9.3 mL/min, rispettivamente.
Conclusioni. L’effluente medio, riferito a TDT, sovrastimava la K media, riferita a
TT, di circa il 32%. Il nuovo indice proposto, TAK/Vm x 40000, approssimando
la EKRc, permette un confronto immediato con la dose di dialisi fornita da qualsiasi altro trattamento depurativo.
137 PO
UNA ANALISI CON IL PROPENSITY SCORE PER VALUTARE LA
SCELTA DELLA MODALITà INIZIALE DI EMODIALISI CRONICA
Di Napoli A., Franco F., Di Lallo D., Chicca S., Guasticchi G.
Dialisi, Agenzia Sanità Pubblica Regione Lazio, Roma
Introduzione. I determinanti della scelta di emodialisi bicarbonato (HD) o emodiafiltrazione (HDF) come prima modalità di dialisi cronica (CD) potrebbero
esserlo anche degli esiti di salute, per il potenziale sbilanciamento tra i gruppi
dovuto alla natura osservazionale degli studi. Per affrontare il problema e valutare i determinanti della scelta della prima modalità di CD, si è condotto uno
studio con l’analisi propensity score che bilancia due gruppi non equivalenti per
le covariate osservate.
Materiali e Metodi. Studio di coorte retrospettivo di 3957 pazienti entrati
(2004-2008) in CD nel Lazio con HD o HDF. L’analisi propensity score ha valutato i fattori associati all’ingresso in CD con HD o HDF, tenendo conto delle seguenti variabili: età, sesso, titolo di studio, accesso vascolare, grado di autosufficienza, nefropatia di base, presenza di comorbidità (coronaropatia, scompenso
cardiaco, ictus, vasculopatia, ipertensione, diabete, BPCO, epatopatia cronica,
neoplasia), emoglobinemia, albuminemia, calcemia, creatininemia, tipologia di
centro dialisi (pubblico o privato).
Risultati. La frequenza di HDF come prima modalità di CD era del 3,8%. Si
è osservata una maggiore probabilità di iniziare con HDF rispetto all’HD per
incrementi unitari di età (OR=1.04; IC95%:1.03-1.05), emoglobinemia (OR=1.19;
IC95%:1.07-1.34), creatininemia (OR=1.06; IC95%:1.00-1.12), per pazienti con
scompenso cardiaco (OR=1,89; IC95%:1.17-3.06), titolo di studio più elevato
(OR=1.36; IC95%:0.97-1.91), catetere come primo accesso vascolare (OR=1.81;
IC95%:1.13-2.91).
Conclusioni. Si è osservata una frequenza più bassa di HDF tra i pazienti incidenti rispetto ai prevalenti in CD (3.8% vs. 19.2%). Sembrerebbe che l’assegnazione a HD o HDF sia influenzata non solo da fattori clinici, ma anche da un
proxy socio-economico (titolo di studio). È ipotizzabile che persone più istruite
preferiscano l’HDF, modalità di trattamento associata secondo alcuni studi a
una migliore qualità di vita, indipendentemente dall’effetto sulla sopravvivenza.
Il ruolo di fattori non clinici è da approfondire per spiegare i frequenti passaggi
da HD a HDF durante la CD, in una regione dove i centri privati (circa 50%)
hanno una soglia di circa il 20% per trattare pazienti in HDF.
138 PO
EFFETTI SULL’ATTIVITÀ MIOCARDICA DELLA DIALISI PERITONEALE: ALTERAZIONI DELLA RIPOLARIZZAZIONE E DELLA CONTRATTILITÀ
Di Loreto P.1, Martino F.1, Ronco C.1, Vescovo G.2
Nefrologia, Dialisi e Trapianto, Ospedale San Bortolo, Vicenza; 2Medicina Interna,
Ospedale San Bortolo, Vicenza
1
Introduzione. I pazienti in terapia dialitica peritoneale spesso presentano un
allungamento dell’intervallo QT che può scatenare aritmie e che è compreso tra
l’onda Q e la fine dell’onda T all’ECG, esprimendo la durata della ripolarizzazione ventricolare; con la formula di Bazzett la durata del QT viene rapportata
alla frequenza cardiaca: QT corretto o QTc che deve essere inferiore ai 440
msec negli uomini e 450 msec nelle donne.
Materiali e Metodi. Studio retrospettivo in 79 pazienti in dialisi peritoneale nei
quali abbiamo misurato il QTc, registrato un ECG sec Holter, abbiamo correlato
la durata del QTc e le aritmie con la fosforemia, la calcemia, la sodiemia, la
magnesemia, il PTH, l’NT-proBNP.
Risultati. La durata media del QTc era 0.445+0.04 sec; PTH 344+25 pg/
mL; NT-proBNP 6528+93 pg/mL; Calcemia 9.27+0.11 mg/dL; Fosforemia
5.48+0.07 mg/dL; sodiemia144.8±2.1MMol/L; potassiemia 4.30±0.4 mg/dL;
magnesemia 2.48±0.45 mg/dL. Abbiamo registrato all’ECG sec Holter aritmie
sopraventricolari (38 pz), extrasistoli ventricolari complesse (44 pz), extrasistoli
ventricolari monomorfe (16 pz), tachicardie ventricolari non sostenute (NSTV)
(10 pazienti).Abbiamo trovato le seguenti correlazioni statistiche: QTc / P r=
0.045 p<0.05; QTc / PTH r= 0.077 p<0.02; QTc / Ca r= 0.076 p<0.02; BNP /
Na r= 0.057 p<0.02.5; 5 pz presentavano una morte improvvisa ed il loro QTc
era 465±0.03 msec, 11 pz appartenevano alla classe Lown 4a o 4b ed il loro
DIALISI
QTc era 465±0.02 msec, 10 pz presentavano una NSTV con QTc di 464±0.03
msec. I 5 pz deceduti improvvisamente avevano una NSTV ed appartenevano
alla classe Lown 4.
Conclusioni. Nella nostra casistica le morti improvvise sono avvenute nei pz che
presentavano classi Lown più alte, NSTV, e QTc più lunghi e quindi ipotizziamo
che le alterazioni del QT giochino un ruolo nella genesi delle artimie e nella morte improvvisa in questi pz. che presentano anche alterazioni del metabolismo
Ca-P per cui è necessario uno studio prospettico controllato che testi l’ipotesi che
tali alterazioni siano responsabili della comparsa delle artimie ipercinetiche. Da
stabilire il ruolo del BNP che aumenta il calcio intacellulare e pertanto suggeriamo di monitorare i suoi livelli così come quello del tratto QT per prevenire la
morte improvvisa in questi pz.
139 PO
REMOVAL OF UREMIC RETENTION SOLUTES IN STANDARD BICARBONATE HEMODIALYSIS AND LONG-HOUR SLOW-FLOW BICARBONATE HEMODIALYSIS
Basile C.1, Libutti P.1, Di Turo A.L.1, Casino F.G.1, Vernaglione L.1, Tundo S.2, De
Nicolò E.V.3, Ceci E.3, Teutonico A.1, Lomonte C.1
1
Nefrologia, Ospedale Miulli, Acquaviva delle Fonti (BA); 2Laboratorio, Ospedale Miulli, Acquaviva delle Fonti (BA); 3Biochimica, Ospedale Miulli, Acquaviva
delle Fonti (BA)
Background. Several studies already stressed the importance of hemodialysis
(HD) time in the removal of uremic toxins. In those studies, however, also the
amount of dialysate and/or processed blood was altered. Only one study has
been published which investigated the isolated effect of time, processing the
same total blood and dialysate volume for three different time schedules (Eloot
S et al, KI 73, 765, 2008).
Methods. The present study has a crossover design: 11 stable anuric HD patients
underwent 2 bicarbonate HD sessions (~ 4h and ~ 8h) in a random sequence,
at least one week apart. The GENIUS® system and the high-flux FX80 dialyzers
(FMC, Germany) were utilized. GENIUS® single-pass batch dialysis system consists of a closed dialysate tank of 90 L, thus offering the opportunity of effecting
mass balances of any solute in a very precise way. The volume of blood and
dialysate processed, volume of ultrafiltration and dialysate composition were
prescribed to be the same. For each patient, blood was sampled from the arterial
line at 0, 60, 120, 180, 240 min (all sessions), at 360 and 480 min (8h sessions).
Dialysate was sampled at the end of HD from the dialysate tank. The following
solutes were investigated: 1. small molecules: urea, creatinine, phosphorus and
uric acid; 2. middle molecule b2M (MW: 11.8 kDa); 3. protein-bound molecules:
homocysteine (MW: 135.2 Da, protein binding ± 70%), hippuric acid (MW:
179.2 Da, protein binding ± 50%), indole-3-acetic acid (MW: 175.2 Da, protein
binding ± 65%) and indoxyl sulfate (MW: 212.1 Da, protein binding ± 90%).
Total solute removals (solute concentration in the spent dialysate of each analyte
x 90 liters - the volume of dialysate) (TSR), clearances (TSR of a solute / area
under the plasma water concentration time curve of the solute) (K), total cleared
volumes (K*time) (TCV), and dialyzer extraction ratios (K/blood flow) (ER) were
determined. The percent differences of TSR, K, TCV and ER between 4h and 8h
dialyses were calculated.
Results. TSR, TCV and ER were statistically significantly larger during prolonged
HD for all small and middle molecules (at least, p = 0.01). Specifically, the percent increases of TSR (8h vs 4h) were: urea 22.6.0% (p = 0.003) creatinine 24.8
% (p = 24.8%), phosphorus 26.6% (p = 0.001), b2M 39.2% (p = 0.005). No
statistically significant difference was observed for protein-bound solutes in any
of the parameters being studied.
Conclusions. The present controlled study using a crossover design indicates
that small and middle molecules are removed more adequately from the deeper
compartments when performing a prolonged HD, even if blood and dialysate
volumes are kept constant. Hence, factor time is very important for these retention solutes. The kinetic behavior of protein-bound solutes is completely different
from that of small and middle molecules, because of the strength of their protein
binding. Thus, the question remains open on how to improve clearance of these
retention solutes.
140 PO
EFFICIENZA DIALITICA DI MEMBRANE HIGH-FLUX: CONFRONTO
TRA EMODIALISI BICARBONATO “STANDARD” ED EMODIAFILTRAZIONE ON-LINE
Kanaki A.1, Tognotti D.1, Batini V.1, Caprioli R.2, Lippi A.2, Balestreri E.3, Donadio C.1
1
Medicina Interna, UO Nefrologia Universitaria, Pisa; 2Aoup, UO Nefrologia e
Trapianti, Pisa; 3Biofisica, CNR, Pisa
Introduzione. L’emodialisi “standard” bicarbonato (HD) viene abitualmente eseguita impiegando membrane low-flux che, mentre hanno ottime capacità depurative per le piccole molecole e Kt/V urea elevati, non sono in grado di depurare
il sangue da molecole di dimensioni maggiori, le cosiddette “medie-molecole”.
Per rimuovere le medie molecole, particolarmente la beta2-microglobulina, viene
impiegata la tecnica dialitica dell’emodiafiltrazione (HDF) con l’uso di membrane high-flux (HF) e di apparecchi sofisticati e più complessi e costosi di quelli
necessari per la HD “standard” bicarbonato.
Scopo. Di questo studio è confrontare l’efficienza dialitica, nella rimozione di
piccole e medie-molecole, di membrane HF impiegate in metodica HD in confronto con l’impiego in metodica HDF on-line.
Pazienti e Metodi. Sono stati studiati 8 pazienti (31-78 anni) con età dialitica
tra 11 e 228 mesi, in stabili condizioni cliniche ed in buono stato nutrizionale,
trattati abitualmente con HDF con membrane HF (HDF 100 in 3 pazienti o Poly210H in 5 pazienti).
Efficienza dialitica, tollerabilità ed effetti su infiammazione, parametri cardiovascolari, e biocompatibilità sono stati valutati durante trattamento dialitico con tre
membrane HF: Triacetato di cellulosa Nipro (N190 FH); Helixone Fresenius (FX
1000); Poliamide Gambro (Poly210 H) in modalità HD ed HDF. Dopo un periodo
di equilibrio di un mese con il loro trattamento HDF abituale, i pazienti sono stati
trattati con le differenti membrane e con le differenti tecniche in rotazione randomizzata per due settimane con ciascuna membrana e ciascuna metodica. Flusso
sangue e flusso dialisato sono stati mantenuti costanti nel periodo di studio. Il
volume di scambio in HDF è stato 19.5±2.8 litri (Poly210H), 16.4±2.0 (N190
FH) e 17.1±1.7 (Fx 1000).
Risultati. La depurazione delle piccole molecole è risultata molto alta e simile
con tutte le membrane nelle due diverse modalità di trattamento (HD e HDF).
L’urea reduction ratio era compreso tra 76.2 e 78.8%. La rimozione di fosfato
era compresa tra 39.3 e 58.6 (reduction ratio %). La rimozione di B2M era molto
alta: reduction ratio tra 62 e 75% in HDF e tra 60 e 68% in modalità HD. B2M RR
era significativamente maggiore in HDF vs HD solo con Poly210 H. L’omocisteina, il fosfato, il PTH, la mioglobina e il BNP si riducevano significativamente con
tutte le membrane nelle due modalità. La riduzione di mioglobina era più alta
con N190 FH in entrambe le modalità in confronto con Fx 1000. Una riduzione
significativa di TNF era osservata con tutte le membrane in HDF e con Poly210
H e N190 FH anche in HD. IL6 era immodificata con tutte le membrane nelle
due metodiche, mentre IL10 aumentava significativamente dopo dialisi solo con
N190 FH in HDF.
I risultati delle estrazioni artero-venose di urea, creatinina, beta2-microglobulina
e cistatina C confermano un comportamento simile delle diverse membrane.
L’estrazione AV di cistatina era significativamente più alta in HDF vs HD solo
con N190Fh e FX1000. Una perdita molto modesta di albumina è stata misurata
sporadicamente nell’ultrafiltrato.
Conclusione. Questi dati indicano che le membrane high-flux, impiegate in emodialisi bicarbonato “standard”, consentono depurazioni simili a quelle ottenibili
in emodiafiltrazione on-line, tanto per le piccole che per le medie molecole. La
tollerabilità delle diverse membrane nelle due metodiche è risultata simile.
141 PO
PREDITTORI DI MORTALITÀ IN DIALISI PERITONEALE
Martino F., Di Loreto P., Crepaldi C., Rodichiero M.P., Ronco C.
Nefrologia, Dialisi e Trapianto Renale, Ospedale San Bortolo, Vicenza
Introduzione. I pazienti in dialisi peritoneale (PD) sono gravati da un aumento
del rischio di mortalità rispetto alla popolazione generale, che è generalmente
legato a patologie cardiovascolari, a malnutrizione, ad infiammazione cronica,
alla ridotta funzione renale residua e alla presenza di comorbidità. Lo scopo
dello studio è quello di valutare l’influenza di alcuni comuni parametri impiegati
nella pratica clinica sulla sopravvivenza su una popolazione italiana di soggetti
sottoposti a PD.
Materiali e Metodi. Abbiamo studiato in modo prospettico 74 pazienti in PD
presso il nostro centro. Per ognuno dei pazienti abbiamo valutato i seguenti
parametri bioumorali: emoglobina, sodio, potassio, cloro, magnesio, calcio, fosforo, PTH, albuminemia, sideremia, ferritinina, transferrina, PCR, creatininemia,
azotemia, uricemia, colesterolo, trigliceridi, LDL, HDL, AST, ALT, GGT, HbA1c,
BNP e KT/V. Infine abbiamo valutato: età, età dialitica, nefropatia di base, cardiopatia, abitudine al fumo, diabete mellito, ipertensione arteriosa, BMI, QTc,
il trattamento per l’ipertenisone arteriosa, per diabete, per l’iperparatiroidismo
secondario, per l’anemia.
La media e la DS sono state utilizzate per riportare le variabili parametriche,
mentre mediana ed il IQR per quelle continue a distribuzione non parametrica.
Il Mann-Whitney U test e il Pearson’s chi square test sono stati utilizzati per comparare la distribuzione delle variabili continue e categoriche. Per la valutazione
della sopravvivenza è stato utilizzato il metodo di Klaplan Meier nel modello
in univariata, mentre è stato utilizzato le regressione di Cox per il modello in
multivariata.
L’analisi statistica è stata effettuata con il software S.P.S.S versione 12.0.
Risultati. Il periodo mediano di follow-up è di 17 mesi (IQR 14-18 mesi). La
mortalità globale è risultata pari al 12.2%. In analisi univariata l’albuminemia
(p=0.0003), PTH (p<0.0001) e BNP (p<0.0001) sono risultati significativamente
associati alla mortalità. In analisi multivariata il PTH (HR 0.992; p=0.039) e il
BNP (HR 1.002; p= 0.015) sono risultati variabili predittivi indipendenti della
mortalità globale.
Conclusioni. Nei pazienti in dialisi peritoneale valori elevati di BNP e valori
ridotti di PTH risultano essere predittivi della mortalità globale.
S39
DIALISI
142 PO
BIOIMPEDENZIOMETRIA MULTIFREQUENZA E TRATTAMENTO
CON AMLODIPINA NEI PAZIENTI IN DIALISI PERITOENALE
144 PO
ASSOCIAZIONE INVERSA TRA GRAVE IPEROMOCISTEINEMIA E
CONSUMO DI AGENTI STIMOLANTI L’ERITROPOIESI NEI PAZIENTI IN EMODIALISI
Martino F., Goh CY., Rodighiero M.P., Di Loreto P., Crepaldi C., Ronco C.
Nefrologia, Dialisi e Trapianto Renale, Ospedale San Bortolo, Vicenza
Introduzione. Un effetto collaterale dei calcio-antagonisti (CCB) è lo sviluppo
di edemi periferici. Tale fenomeno sembra legato ad un difetto della vasocostrizione periferica in ortostatismo: modificando i flussi di calcio attraverso la membrana delle cellule muscolari lisce dei vasi, aumentano la pressione e il flusso
nei capillari e quindi la permeabilità capillare. Pur essendo un effetto di classe,
sembra essere più evidente nel trattamento con Amlodipina (Am).
Il trattamento con CCB è utilizzato anche nei pazienti in dialisi peritoneale (PD).
Questi pazienti possono presentare uno stato di iperidratazione, per tale ragione può essere utile avvalersi della bioimpedenziometria multifrequenza (BCM),
per stimare l’acqua corporea totale (TBW), l'acqua extracellulare (ECW) e l’acqua intracellulare (ICW).
Scopo dello studio: valutare l’influenza della terapia con Am sulla stima del
TBW, ECW e ICW nei pazienti in PD.
Materiali e Metodi. Abbiamo studiato tutti i 93 pazienti in PD presso il nostro
centro, valutando: età, età dialitica, cardiopatia, diuresi, pressione arteriosa,
trattamento con CCB, con Am e relativo dosaggio, albumina, Na, K, emoglobina, creatinina ed azotemia e gli indici idratazione: TBW, ECW e ICW.
La media e la DS sono state utilizzate per riportare le variabili continue parametriche, mentre mediana ed il IQR per quelle continue a distribuzione non parametrica.
Il Mann-Whitney U test è stato utilizzato per comparare la distribuzione delle variabili. Le correlazioni fra variabili sono state valutate con il test di Spearman.
L’analisi statistica è stata effettuata con il software S.P.S.S.
Risultati. 50 pazienti erano in trattamento con CCB, 28 con Am. Il gruppo senza
CCB differiva dal gruppo in terapia con Am per stima del TBW (p=0.003), ECW
(p<0.001) e ICW (p=0.002), mentre non risultavano esserci differenze significative per le altre variabili. Abbiamo riscontrato la presenza di correlazione fra
dosaggio di Am ed indici di idratazione: TBW (rho 0.39 p=0.001), ICW (rho
0.44 p=0.001) e ECW (rho 0.47 p<0.001).
Conclusioni. La BCM è un utile strumento nella valutazione dello stato di idratazione nei pazienti in PD, la presenza dell’Am in terapia può determinare una
sovrastima degli indici di idratazione.
Righetti M., Ferrario G., Serbelloni P., Milani S., Tommasi A.
UO di Emodialisi, Ospedale di Vimercate, Vimercate (MB)
Introduzione. I pazienti anemici con deficit vitaminico B, sottoposti ad adegua-
ta supplementazione di tali vitamine, migliorano i valori di emoglobina (hgb). I
pazienti in emodialisi (ed) hanno frequentemente deficit di vitamine B (vitB). Tale
terapia dovrebbe migliorare i valori di hgb in questi pazienti, ma fino ad ora
i risultati degli studi clinici sono stati contraddittori. I pazienti in ed con deficit
di vitB hanno frequentemente elevati valori di omocisteina (omo). L’omo è un
interessante fattore di rischio cardiovascolare, ma non è noto se interagisca con
i processi eritropoietici. Pertanto abbiamo progettato uno studio per verificare
eventuali correlazioni tra vitB, omo, hgb, e le dosi degli agenti stimolanti l’eritropoiesi (esa) nei pazienti in ed.
Scopo e Metodi. Abbiamo eseguito uno studio retrospettivo nei pazienti ed trattati con vitB negli ultimi 2 anni. Abbiamo incluso nello studio 33 pazienti senza
funzione renale residua, eventi emorragici e trasfusioni di emazie concentrate,
trattati per 2 anni con vitB (acido folico e vitamina B12). I valori di hgb e le dosi
di esa sono state controllate ogni mese, mentre i valori di omo, folati e vitamina
B12 sono stati misurati ogni 4 mesi. Abbiamo suddiviso i pazienti in 3 gruppi
considerando i valori medi di omo: gruppo A con valori normali di omo (6 pazienti), gruppo B con iperomocisteinemia di grado lieve-moderato (23 pazienti
con omo compresa tra 15 e 30 micromoli/L) e gruppo C con grave iperomocisteinemia (4 pazienti con omo superiore a 30 micromoli/L).
Risultati. I pazienti del gruppo C hanno mostrato nel periodo di osservazione
livelli maggiori di hgb e minori di indice di resistenza agli esa (iresa) rispetto ai
pazienti del gruppo a e b (rispettivamente per l’hgb e l’iresa: 12.0 vs.10.9 vs.
11.4 g/dL - p< 0.05; and 4.2 vs. 13.3 vs. 11.6 - p<0.05) suggerendo una possibile associazione diretta tra l’iperomocisteinemia severa e la sintesi eritrocitaria.
La figura mostra la relazione inversa tra l’omo e l’iresa.
143 PO
PROGRAMMI DI ATTIVITÀ FISICA ADATTATA IN UN REPARTO DI
EMODIALISI: EFFETTO SULLA PERFORMANCE
Capitanini A.1, Bulckaen M.2, Lange S.2, Giuntoli F.2, Petrone I.1, Rossi A.1, Cupisti A.3
1
Nefrologia e Dialisi, Ospedale di Pescia, Pescia (PT); 2Riabilitazione Medica,
Ospedale di Pescia, Pescia (PT); 3Dipartimento di Medicina Interna, Università
di Pisa, Pisa
Introduzione. La popolazione dialitica è molto eterogenea per capacità fisiche
ed età, e la sedentarietà è molto diffusa. Scopo dello studio è stato valutare l’effetto di diversi programmi di training fisico della durata di 6 mesi, per pazienti
in emodialisi.
Materiali e Metodi. Sono stati studiati 22 pazienti in emodialisi, collaboranti.
L’intervento consisteva in un’attività fisica di base durante le prime due ore di
dialisi; questo è stato l’unico intervento nei 4 pazienti incapaci di camminare
(Not Walking Group, NWG, età 85±3 anni). In 9 pazienti è stato associato un
allenamento domiciliare con contapassi (P) (Advised Walking Group, AWG, età
60±9 anni), e gli altri 9 pazienti hanno aggiunto all’attività intradialitica e domiciliare un programma bisettimanale in palestra (Supervised Walking Group=
SWG, età 51±12 anni).
Prima e dopo 12 mesi di run-in (T-12, T0), dopo 3 (T3) e 6 (T6) mesi di trattamento, sono stati eseguiti il sit-to-stand test, 6-minutes-walking test (6mWT), test
massimale al treadmill (TM).
Risultati. Nel gruppo NWG, 3 dei 4 pazienti hanno ripreso la capacità di
camminare e quindi di eseguire il 6mWT (T6: 213±128 m) ed il sit-to-stand test.
Entrambi i gruppi AWG e SWG hanno mostrato un netto aumento della capacità
di performance fisica al TM test a T6, soprattutto nel SWG (Tab.). Durante lo
studio non si sono registrati eventi sfavorevoli clinici o biochimici.
Tabella
T -12
T 0
T 3
T6
AWG, TM, m
242±208
232±204 377±272** 615±413**
AWG, P, passi/die 2908±1622 2446±1642 3609±1978* 4700±2366*
SWG, TM, m
248±197
248±187 424±272** 890±364***§
SWG, P, passi/die 5000±2904 4353±2639 5446±2539 5130±2255
*p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001 vs baseline p<005 vs AWG TM
§
Conclusioni. I risultati dimostrano che programmi di attività fisica adattata al
paziente possono aumentare significativamente le capacità fisiche dei pazienti
in emodialisi, anche in soggetti con scarse capacità motorie di base. La collaborazione con i fisioterapisti e la motivazione dello staff e dei pazienti sono
determinanti per il successo e la sicurezza dei programmi di training in dialisi.
S40
I 3 gruppi non hanno mostrato differenze significative per i valori di folati, vitamina B12, ferritina e proteina C reattiva. I pazienti con iperomocisteinemia (gruppo
B e C) hanno inoltre evidenziato valori significativamente maggiori della conta
piastrinica rispetto ai pazienti con normali valori di omo (gruppo A), rispettivamente 233 vs. 241 vs. 182; p< 0.05. Inoltre, il valore di iresa è risultato inversamente correlato ai livelli di vitamina B12 (r = 0.44 – F= 7.5 – p< 0.05).
Conclusioni. I pazienti con grave iperomocisteinemia hanno un iresa inferiore
rispetto ai pazienti con valori di omo normali o moderatamente aumentati. Il
deficit di vitB, che favorisce l’anemia, potrebbe essere controbilanciato dalla
iperomocisteinemia, che ipoteticamente riuscirebbe ad aumentare la conta eritrocitaria. L’iperomocisteinemia o, forse, l’omocisteinilazione potrebbe stimolare
il recettore della eritropoietina nei pazienti in ED. Riteniamo interessante che la
ricerca di base verifichi questa ipotesi clinica.
145 PO
EFFETTO SULLA SOPRAVVIVENZA DEL PASSAGGIO ALL’EMODIAFILTRAZIONE IN UNA COORTE DI PAZIENTI CHE AVEVANO INIZIATO LA DIALISI CRONICA IN EMODIALISI BICARBONATO
Di Napoli A., Franco F., Di Lallo D., Chicca S., Guasticchi G.
Dialisi, Agenzia Sanità Pubblica Regione Lazio, Roma
Introduzione. Diversi studi hanno valutato l’effetto sulla sopravvivenza dei pazienti della scelta dell’emodialisi (HD) o dell’emodiafiltrazione (HDF) come modalità iniziale di dialisi cronica. Il nostro studio, invece, ha valutato i determinanti
del passaggio da HD a HDF e l’effetto del passaggio sulla sopravvivenza dei
soli pazienti che avevano iniziato la dialisi cronica in HD.
Materiali e Metodi. Studio retrospettivo di una coorte di 3815 pazienti entrati
(2004-2008) in CD nel Lazio tutti con HD. I fattori associati al passaggio da HD
a HDF e l’effetto del passaggio sulla sopravvivenza sono stati valutati attraverso
due modelli di regressione di Cox, includendo nel modello relativo alla soprav-
DIALISI
vivenza la tipologia di emodialisi (HD o HDF) come variabile tempo-dipendente
(prima e dopo il passaggio). In entrambi i modelli sono state incluse tutte le
variabili registrate all’ingresso in dialisi che erano associate all’esito con una
p<0.10.
Risultati. La durata mediana del follow-up è stata di 21 mesi. Sono passati
da HD a HDF 309 soggetti (8,1%). Si è osservato un hazard più elevato di
passaggio da HD a HDF per decrementi unitari di età (HR=1.03; IC95%:1.021.04), emoglobinemia (HR=1.14; IC95%:1.05-1,23), albuminemia (HR=1.26;
IC95%:1.01-1.57), per i pazienti maschi (HR=1.37; IC95%:1.06-1.76), autosufficienti (HR=1.39; IC95%:1.03-1.86), con una fistola come primo accesso vascolare (HR=1.44; IC95%:1.06-1.96). Non si sono osservate differenze di sopravvivenza tra i pazienti passati da HD a HDF rispetto ai pazienti rimasti sempre
in HD (HR=1.22; IC95%:0.88-1.69), tenendo conto di età, sesso, tipologia di
accesso vascolare, nefropatia di base, presenza di comorbidità.
Conclusioni. Si è osservato che fattori sia demografici che clinici sono associati
al passaggio da HD a HDF. Inoltre, la sopravvivenza di soggetti passati da HD
a HDF non differiva da chi restava sempre in HD. Sembrerebbe che il passaggio
da HD a HDF non si associ a una prognosi migliore. Poiché l’HDF ha costi più
elevati dell’HD per il Sistema Sanitario Regionale, tali risultati necessitano di ulteriori valutazioni costo/efficacia per supportare la scelta dell’HDF come modalità
di trattamento alternativa all’HD.
146 PO
STUDIO PROSPETTICO CROSS-OVER SULL'UTILIZZO COMBINATO
DI METODICHE DIALITICHE MIRATE AL TRATTAMENTO DELL’IPOTENSIONE INTRADIALITICA NEI PAZIENTI DIABETICI (PTD): THIRD
STUDY
Movilli E.1, Santoro A.2, Cancarini G.1
1
Nefrologia e Dialisi, Spedali Civili, Brescia; 2Nefrologia e Dialisi, Policlinico S.
Orsola-Malpighi, Bologna
Introduzione. Il diabete rende un paziente dializzato particolarmente fragile,
poco tollerante al trattamento dialitico, con difficoltà a raggiungere il proprio
peso forma, inadeguata dose dialitica. Scopo dello studio è stato il confronto
sulla stabilità cardiovascolare intradialitica, di due metodiche, l’AFB con controllo del volume ematico (AFB-BVC) e bicarbonato dialisi convenzionale (BD), con
uno studio prospettico, cross-over.
Metodi. Cinquantacinque PtD insulino-dipendenti sono stati arruolati (72% maschi, 68±8 anni, 36±15 mesi di trattamento), di cui il 68% ha completato lo
studio. Ogni PtD è stato trattato in BD e in AFB-BVC per 3 mesi, utilizzando stessa superficie di filtri, flusso sangue (Qb), durata del trattamento (Td), contenuto
elettrolitico. Variabile di risposta primaria era la frequenza di dialisi complicate
da ipotensioni (pressione sistolica<90 mmHg, riduzione >25 mmHg del valore di
predialisi con episodi ipotensivi, che richiedono terapia). Variabili di risposta secondarie erano: a) la variazione post-pre (Δ) della pressione sistolica e diastolica
(SBP, DBP) e frequenza cardiaca (HR), b) il numero di interventi degli infermieri.
L’analisi statistica è stata condotta mediante crosstabs e Chi2 per le variabili
discrete, mentre media SEM e ANOVA per le variabili continue.
Risultati. I trattamenti sono risultati comparabili in Td (235.5±1 min), Qb
(303.5±1 mL/min), calo peso (3.1±0.2 Kg), mentre in. AFB-BVC avevano un’infusione di 2.3±0.4 (L/h).
La Tabella riporta i principali risultati.
BD
AFB-BVC
Dialisi complicate da ipotensioni
19.5%
14.1% *
Dialisi sintomatiche
11.0%
5.1% *
ΔSBP clino (mmHg)
-7.5±0.6
-0.8±0.6 *
ΔDBP clino (mmHg)
-1.4±0.4
+0.5±0.4 *
ΔHR clino (bpm)
+2.3±0.3
+0.6±0.3 *
ΔSBP orto (mmHg)
-18.7±0.7
-11.7±0.7 *
ΔDBP orto (mmHg)
-5.4±0.4
-3.4±0.4 *
ΔHR orto (bpm)
+3.5±0.3
+0.2±0.4 *
Dialisi con interventi operatore
17.5%
5.4% *
* p<0.01
Conclusioni. L’AFB-BVC sembra migliorare notevolmente la risposta cardiovascolare al trattamento in PtD. È stata osservata una riduzione nella frequenza di
ipotensione in ΔBP e HR e un aumento delle sessioni senza interventi.
147 PO
FEBBRE IN EMODIALISI: L’INSOSPETTABILE REALTÀ
Angeloni V.1, Filippini A.1, Utzeri G.1, Esposto C.1, Capece R.1, Smeriglio M.2,
Rocca A.R.3
1
U.O.C. Nefrologia e Dialisi, Policinico Casilino, Roma; 2U.O.C. Nefrologia e
Dialisi, S. Eugenio, Roma; 3U.O.C. Nefrologia e Dialisi A Policlinico Umberto
I, Roma
rete idrica con contaminazione dell’impianto centralizzato. Nel nostro ex-centro
dialisi si sono verificati, diversi casi di febbre insorta durante e immediatamente
dopo il trattamento emodialitico che ci ha condotto ad una vera e propria caccia
al pirogeno, conclusasi dopo circa 3 mesi con una insospettabile realtà.
Materiali e Metodi. L’impianto di preparazione dell’acqua consisteva in un
anello di distribuzione in acciaio inox con biosmosi inversa ed i controlli periodici venivano eseguiti, secondo linee guida, da ditta specializzata. I primi casi di
febbre si sono verificati in 5 pz e l’insorgenza si verificava durante il trattamento
emodialitico. Le emocolture eseguite nei pz con febbre risultarono negative e la
ns attenzione si concentrò sull’impianto di preparazione dell’acqua. Gli esami
colturali dell’acqua evidenziarono una piccola carica batterica (200 UFC/mL)
sullo scarico monitor e la ditta specializzata apportò modifiche sostanziali con
sostituzione di diversi parti dell’impianto senza risoluzione del problema.
Discussione. Gli episodi febbrili continuarono a manifestarsi in diversi pz e con
cadenza casuale ma costante. I ripetuti esami colturali ci hanno permesso alla
fine di isolare un germe Gram-negativo, la Ralstonia Pickettii, in uscita dal circuito
dell’impianto e nel sangue di 2 pazienti. A questo punto, dopo una drammatica
riunione con diversi responsabili, si valutò l’opportunità della chiusura del centro
considerando la doppia positività, pazienti e circuito dell’acqua. Decisione complessa e difficile per i 50 pz del ns centro. Rivalutammo allora la situazione con
esperti del settore ricercando altre possibilità di cause infettive quali l’utilizzo di
soluzioni multiuso, di soluzioni glucosate e fisiologiche e dell’eparina. I colturali
di tali soluzioni risultarono comunque negativi.
Conclusioni. La comunicazione da parte della farmacia di una partita di eparina sequestrata dai NAS che risultava inquinata da germi arrivò nel momento
di disperazione totale. Allora decidemmo di controllare la presenza di eventuali
lotti implicati constatando che una parte dell’eparina usata apparteneva al lotto
sequestrato. Immediatamente inviammo in laboratorio di microbiologia 4 flaconi
di eparina e gli esami colturali dimostrarono la presenza in tre ampolle su 4 di
“Ralstonia Pickettii”. La Farmacia ci fornì allora un altro tipo di eparina e le febbri
non si ripresentarono nei ns pazienti emodializzati.
148 PO
PROTOCOLLO SICILIANO PREDIALISI: RISULTATI DI UNO STUDIO
MULTICENTRICO SICILIANO
Buscemi B.1, Mongiovì R.1, Lisciandrello D.2, Matalone M.3, Saraniti A.4, Caputo
F.1
1
U.O. di Nefrologia II e Trapianto Renale, A.R.N.A.S. Ospedale Civico e Benfratelli Palermo; 2U.O. di Nefrologia, Acireale (CT); 3U.O.C. Nefrologia e Dialisi
A.O. “Cannizzaro”, Catania; 4U.O.C. Nefrologia e Dialisi Milazzo-Lipari-Patti,
ASP 5
Introduzione. L’incidenza di insufficienza renale cronica è in aumento in tutti i
paesi del mondo nonostante il miglioramento delle cure e un più facile accesso alle medicine specialistiche. L’alta diffusione dell’insufficienza renale rende
necessarie campagne informative a largo raggio e politiche di prevenzione. Le
linee guida NFK/DOQI suggeriscono un’informazione sulle diverse metodiche
sostitutive a partire dallo stadio 3 di CKD. Un’informazione multidisciplinare
organizzata è attuata in poche realtà nefrologiche siciliane e pertanto il grado
d’informazione dei pazienti è molto scadente. Dal Registro Siciliano di Nefrologia Dialisi e Trapianto è emerso che solo il 4% dei pazienti con IRC terminale
esegue dialisi peritoneale. Per tali presupposti nel luglio 2009 è stato avviato il
protocollo siciliano di pre-dialisi che vede coinvolte numerose strutture di Nefrologia della regione.
Materiali e Metodi. Nei colloqui con i pazienti che afferiscono ad ogni centro
nefrologico partecipante è stato attuato un protocollo operativo comune che si
avvale degli stessi strumenti d’informazione (manifesto, opuscolo e dvd informativi validati dalla SIN) e di una scheda condivisa che riporta i dati necessari
all’analisi dello studio.
Risultati. L’end-point primario è registrare il flusso di scelta della metodica sostitutiva applicando il suddetto protocollo, ovvero utilizzando strumenti d’informazione uniformi e condivisi nella fase predialitica.
Nel periodo fin qui analizzato si è registrato un maggiore equilibrio nella scelta delle metodiche sostitutive. Il 52,22% dei pazienti ha scelto l’emodialisi, il
47.7% la dialisi peritoneale. Il timing dell’informazione sembra influenzare la
scelta della metodica. Il desiderio dell’autogestione rappresenta la motivazione
prevalente nei pazienti che hanno scelto la dialisi peritoneale. La mancanza di
un partner e la scarsa attitudine all’autogestione sono le motivazioni predominanti per i pazienti che hanno scelto l’emodialisi.
Conclusioni. Da luglio 2009 sempre più centri nefrologici del territorio sono stati
coinvolti in questa iniziativa, con ciò non nascondiamo il peso negativo esercitato dalla difficoltà culturale ed economica ad accettare un’equa informazione
sulle diverse metodiche sostitutive. Tuttavia, dai risultati preliminari emerge che
utilizzando questo protocollo vi è una distribuzione più equa tra le diverse metodiche sostitutive. Infatti, opportunamente informati quasi la metà dei pazienti
sceglie la dialisi intracorporea.
Introduzione. La febbre in emodialisi rappresenta un evento raro ma molto temuto e dibattuto. Diverse sono le cause, la più frequente è dovuta alla presenza di
endotossine batteriche nel circuito dializzante da inquinamento dell’acqua della
S41
DIALISI
149 PO
BIOIMPEDANCE ANALYSIS AND THE DURATION OF THE HEMODIALYSIS SESSION
Basile C., Libutti P., Di Turo A.L., Casucci F., Losurdo N., Teutonico A., Lomonte C.
Nefrologia, Ospedale Miulli, Acquaviva delle Fonti (BA)
Background. Bioelectrical impedance (BIA) is a measurable property of electrical ionic conduction of soft tissue, particularly lean tissue. Impedance is composed of resistance (R) and reactance (Xc) vectors. Physiologically, measured R
correlates strongly with total body water. In humans, more than 90% of impedance is composed of R. Recently, R was shown to be a significant independent
predictor of long-term survival in a population of incident hemodialysis (HD)
patients (Basile C et al, NDT, 25: 1232, 2010). Aim of the present study was to
investigate R and Xc during HD sessions of different duration and with different
dialysate ionized calcium (Ca++) concentration.
Methods. The present study has a two-step design (A and B). All HD sessions
utilized high-flux FX80 dialyzers and the GENIUS® single-pass batch dialysis system (FMC, Germany), which consists of a closed dialysate tank of 90 L. Step A:
22 stable white prevalent anuric uremic patients underwent two standard (~ 4h)
bicarbonate HD sessions in a random sequence. The sessions were pair-matched
as far as the dialysate and blood volume processed (90 L), volume of ultrafiltration and dialysate Na+ (140 mmol/L) and K+ concentrations (2 mmol/L) are
concerned. One HD session had the dialysate Ca++ concentration 1.5 mmol/l;
the other 1.25 mmol/L. Step B: 11 out of the 22 patients underwent one standard
(~ 4h) and one long-hours (~ 8h) slow-flow bicarbonate HD session in a random
sequence. The sessions were pair-matched as described in step A with the only
exception that dialysate Ca++ concentration was 1.5 mmol/L in both treatments.
Plasma Na+, K+, and Ca++ concentrations were measured from the inlet blood
lines at each hour starting from the onset of dialysis. Na+, K+ and Ca++ concentrations were measured from the fresh and spent dialysate, in order to determine,
respectively, Na+MB, K+MB and Ca++MB. BIA measurements were determined at
the start and the end of each HD session on the non-dominant side of the body,
injecting 800 µA at 50 kHz alternating sinusoidal current with a standard tetrapolar technique (BIA 101, Akern, Italy). The electrodes were left in situ during the
session. The directly measured BIA variables were R and Xc.
Results. Solute mass balances: In step A, mean Na+MBs and K+MBs were not
significantly different, whereas Ca++MBs were significantly less positive when
dialysate Ca++ concentration was 1.25 mmol/l. In step B, solute mass balances were not significantly different between the two treatments. BIA results: in
step A, R and Xc values did not show any statistically significant difference in
the pair-matched comparisons; in step B, post-dialysis R values, ∆R values (the
difference between post- and pre-dialysis R values) and the percent increase of
R values were significantly higher in the 8h sessions when compared with the
corresponding values of the 4h sessions (p < 0.0001, p < 0.02 and p < 0.02,
respectively). Xc values were significantly higher at the end of the 8h dialysis
sessions (p < 0.05). However, ∆ Xc values and the percent increase of Xc values
were not statistically significantly different when comparing the 8h with the 4h
dialysis sessions.
Conclusions. 8h slow-flow bicarbonate HD sessions were associated with postdialysis R values significantly higher than the corresponding values of the 4h
sessions. If higher R values may represent a proxy of a correct dry body weight
remains a matter of future research.
vs 2 eventi/16 CP-, p<0.05). L’analisi di Cox ha mostrato che l’incidenza di CVD
era indipendentemente correlata alla sieropositività a CP (Hazard ratio 4.62,
p= 0.01; IC 95% = 1.42- 14.9). Gli anticorpi anti-hHSP60 erano presenti in tutti
i soggetti esaminati. Non vi erano differenze nel livelli anticorpali tra pazienti
e sani (41.84±34.78 vs 38.47±11.34 μg/mL). Inoltre,i livelli di anti-hHSP60 non
erano diversi tra pazienti CP+ e CP- (37.3±35.7 vs 46.1±34.3 μg/mL), nè correlavano con GCR e con l’incidenza di CVD.
Conclusioni. I nostri dati suggeriscono che la risposta immune anti-hHSP60 non
è implicata nel rischio cardiovascolare CP-associato nei pazienti in emodialisi.
151 PO
STUDIO DI PREVALENZA DELL’ARTERIOPATIA PERIFERICA IN UNA
POPOLAZIONE DI EMODIALIZZATI
Ramunni A., Rossi L., Burzo M., Vernò L., Capriulo M., Mitrotti A., Coratelli P.
Nefrologia, 1° Università di Bari, Bari
Introduzione. L’arteriopatia periferica (AOP) interessa circa il 5% della popolazione di età superiore ai 40 anni. Questa percentuale aumenta considerevolmente nei pazienti (pz) con insufficienza renale cronica. Inoltre, nella popolazione incidente in dialisi, in accordo con i dati dell’USRD System, la prevalenza di
AOP clinicamente evidente è addirittura del 14.9%. Scopo del nostro lavoro è
stato valutare la prevalenza di AOP nella nostra popolazione emodialitica.
Metodi. Sono stati considerati 47 pz (di cui 8 diabetici) di età media 64.6±14
anni (31 maschi e 16 femmine) con età dialitica media di 73.8 mesi (range
3-217 mesi). Ciascun pz è stato sottoposto a somministrazione di un questionario
(Walking Impairment Questionnaire) per la valutazione dei sintomi presenti in
corso di AOP, ad ankle-brachial index (ABI), laser doppler degli arti inferiori
(LD) e determinazione di seguenti marcatori di disfunzione endoteliale (MDE):
colesterolo totale e frazioni, trigliceridi, fibrinogeno, PTH, PCR.
Risultati. Una valutazione completa è stata possibile per 47 pz. Il questionario
è risultato positivo per presenza di AOP nel 69.5% del campione. L’ABI è risultato < 9, quindi patologico, in 11 pz pari al 23% del campione. LD basale ha
dimostrato un valore normale ≥ 4 in 9 pz, (19% del campione), e < 4 in 38 pz
(pari all‘81%). La stimolazione con Warm test ha dimostrato un incremento medio
rispetto al valore basale del 450% (5.5 volte il valore basale) nei soggetti con
valore basale ≥ 4 e dello 860% (7.6 volte il valore basale) in quelli con valori
basale < 4. Tutti i pz in cui erano assenti sintomi di AOP presentavano un ABI ≥
0.9. Il valore medio di LD basale in questi pz è stato 3.4, rispetto a un valore medio di 2.6 nella popolazione totale dello studio e 2.1 nei pz che hanno risposto
positivamente al questionario. Nessuna correlazione è stata trovata tra i valori
di MDE e quelli di LD ed ABI.
Conclusioni. La prevalenza di AOP negli emodializzati è particolarmente elevata e andrebbe valutata routinariamente in tutti i pz incidenti. La compromissione
del microcircolo, verificata attraverso LD, sembra superare di gran lunga quella
del macrocircolo, osservata attraverso ABI, e meriterebbe quindi un’attenzione
superiore rispetto a quella finora riservatale.
152 PO
TRATTAMENTO CON ENTECAVIR IN PAZIENTE IN DIALISI PERITONEALE HBSAG POSITIVO
Mollica A.1, Mollica F.1, Papalia T.1, De Marco R.2, Leo P.2, Bonofiglio R.1
Nefrologia Dialisi Trapianto, PO Annunziata AO Cosenza, Cosenza; 2Gastroenterologia Endoscopia Digestiva, PO Annunziata AO Cosenza, Cosenza
1
150 PO
L’INFEZIONE DA CHLAMYDIA PNEUMONIAE NON È CORRELATA
ALLA RISPOSTA IMMUNE ANTI-HSP60 NEI PAZIENTI EMODIALIZZATI
Esposito P., Sepe V., Libetta C., Magrassi A., Albrizio P., Bianzina S., Dal Canton A.
Nefrologia, Dialisi e Trapianto, Fondazione Irccs Policlinico “San Matteo”,
Pavia
Introduzione. La sieropositività a Chlamydia Pneumoniae (CP) nei pazienti in
emodialisi (HD) è stata associata a maggiore incidenza di malattia cardiovascolare (CVD). I meccanismi biologici della relazione tra infezione da CP e sviluppo
di aterosclerosi sono ancora poco noti. Una interessante ipotesi è che CP possa stimolare una risposta immunitaria anti-HSP60 umana (hHSP60) attraverso il
meccanismo del mimetismo antigenico (la HSP batterica ed umana, infatti, sono
omologhe per l’85%). Abbiamo, pertanto, condotto uno studio longitudinale per
valutare la relazione tra sieropositività a CP, rischio cardiovascolare globale e
titolo di anti- hHSP60 in HD.
Metodi. Sono stati studiati 33 pazienti (età 67.8±13.7, m/f: 22/11) in HD regolare. Il Rischio Cardiovascolare Globale (GCR) è stato quantificato in base alle
carte di rischio del Progetto CUORE. I fattori considerati sono stati: età, sesso,
fumo, diabete, pressione sistolica e colesterolemia totale. È stata, inoltre, registrata l’incidenza degli eventi cardiovascolari nei 24 mesi successivi. La presenza di anticorpi sierici anti-CP di classe IgA e/o IgG e di anticorpi anti-hHSP60 di
classe IgG, IgM e IgA è stata testata con test ELISA. 15 soggetti sani costituivano
il gruppo controllo (63.6±7.2, m/f: 9/6).
Risultati. 17/33 pazienti (51%) sono risultati sieropositivi per CP (IgA e/o IgG). Il
GCR non era differente tra CP+ e CP- (3.0±1.3 vs 2.4±1.4). Durante il follow-up,
l’incidenza di CVD è stata significativamente maggiore nei CP+ (9 eventi/17 CP+
S42
L’infezione cronica da HBV presenta un elevato rischio di evoluzione cirrogena o, ancor peggio, di degenerazione in carcinoma epatocellulare (HCC). In
particolare, nei pazienti uremici cronici in trattamento sostitutivo, il riscontro di
epatopatia virus-relata si correla negativamente con l’outcome post-trapianto.
Ciò premesso, in tali pazienti si rende necessario un adeguato approfondimento
diagnostico pre-inserimento in lista trapianto ed un consequenziale coinvolgimento infettivologico o epatologico per la stesura di un piano terapeutico mirato
all’eradicazione del virus.
Si tratta di un paziente di 45 aa, maschio, in follow-up ambulatoriale per oltre
15 anni presso il nostro Centro in quanto affetto da IRC in terapia conservativa
secondaria a GNF post-infettiva. Nel 2005, il declino della funzione renale richiedeva il ricorso alla terapia sostitutiva, che, per scelta medica e del paziente,
è stata la Dialisi peritoneale automatizzata. Anamnesticamente era noto che il
paziente presentasse il seguente assetto virale: HBsAg POS, HBsAb neg, HBeAg
neg, HBeAb POS, HBcAb POS; HCV neg; HIV neg; indici di citolisi e colestasi
lievemente aumentati.
Lo screening successivo, richiesto per l’inserimento in lista trapianto, evidenziava
ecograficamente una disomogeneità diffusa del parenchima epatico, per la presenza di numerose formazioni iperecogene, a contorni netti e definiti, a livello
di 2°, 3°, 4°, 6° e 7° segmento epatico, da riferire probabilmente ad Angiomi
cavernosi e semplici. Tale reperto veniva confermato da un esame RMN fegato
e vie biliari.
Il monitoraggio della viremia HBV mostrava, nel giro di pochi mesi, un andamento crescente (da 17.100 a 313.000 UI/mL), con valori di transaminasi che
rimanevano sempre stabili. Pertanto, dietro consulto con l’epatologo, si decideva
di procedere a Biopsia epatica- ecoguidata (di non facile esecuzione in conside-
DIALISI
razione del sovvertimento parenchimale): il referto istologico mostrava segni di
Epatite cronica a lieve attività. Il programma terapeutico successivo ha previsto
l’assunzione bisettimanale di Entecavir da 0,5mg per os. La risposta terapeutica
è stata soddisfacente e rapida: dopo 40 giorni ha mostrato la completa negativizzazione della viremia (HBV-DNA =0), confermata fino ad oggi (dopo 9 mesi
di trattamento). Il farmaco scelto è un analogo nucleosidico, che interferisce
con l’azione della DNA-polimerasi virale, impedendo così la moltiplicazione e
la diffusione del virus. Il farmaco è usato preferibilmente a lungo termine, nei
pazienti con malattia epatica compensata e presenta un’eliminazione prevalentemente renale. Stabilire il dosaggio consentito nel nostro paziente in dialisi
peritoneale è stato particolarmente difficile, per la scarsità di dati presenti in
letteratura. La terapia soppressiva cronica con analoghi nucleosidici presenta
il rischio di sviluppare resistenza virale che ne pregiudica l’efficacia, rendendo
necessaria la programmazione di un regolare monitoraggio clinico.strumentale
e laboratoristico della malattia.
Risultati. Il 76% dei pazienti è iperteso prima della seduta dialitica (PAS>140).
Suddividendo i pazienti in base ai valori di PA all’inizio della dialisi abbiamo
osservato che il profilo pressorio intra dialitico ha un andamento opposto con
una riduzione dei valori pressori nei pazienti ipertesi ed un aumento nei normotesi senza alcuna relazione con l’ultrafiltrazione intradialitica (p<0.05). Tale
andamento si è ripetuto per ogni paziente nelle sedute successive. Suddividendo
invece i pazienti in base allo stato di idratazione valutato con l’analisi BIA a fine
dialisi (tutti i pazienti avevano raggiunto il peso secco stimato) abbiamo osservato una maggiore stabilità della PA intra ed interdialitica nei pazienti che hanno
concluso la seduta con lieve stato di ipoidratazione (BIA >40, vedi Fig.).
153 PO
STATO DI IDRATAZIONE, FUNZIONE CARDIACA E FATTORE NATRIURETICO ATRIALE IN DIALISI PERITONEALE
Amici G.1, Caberlotto A.1, Cogliati P.2, Cascone C.1
1
Nefrologia e Dialisi, Ospedale di Treviso, Treviso (TV); 2Medical Department,
Fresenius Medical Care Italia, Cremona
Introduzione. Lo stato di idratazione influenza profondamente la funzione cardiaca nei pazienti in dialisi cronica e in particolare in dialisi peritoneale dove
l’ottenimento dell’ultrafiltrazione contribuisce allo stress flogistico della membrana biologica. In questo contesto clinico gli indici ematici e strumentali di funzione
cardiaca possono essere efficacemente affiancati dal metodo impedenzometrico multifrequenza per ottenere degli importanti dati quantitativi.
Materiali e Metodi. Sono stati studiati trasversalmente 27 pazienti prevalenti
in dialisi peritoneale, 19 APD e 8 CAPD, 17 maschi e 10 femmine, età 64±16
anni, età dialitica 2.8±2.6 anni, 5 pazienti utilizzavano icodestrina e 6 erano
diabetici. Tutti sono stati sottoposti ad analisi della composizione corporea con
spettroscopio BCM FMC con stima di iperidratazione (OH, L), Total Body Water (L), Extra-Cellular Water (L), Intra-Cellular Water (L), massa magra (LTM kg),
massa grassa (FTM kg) ed ecocardiografia con calcolo della FE % e del LVMI
(g/mq) secondo Devereux-Penn. Nel siero è stato dosato il fattore natriuretico
atriale (NT-ProBNP) pg/mL (v.n. 0-125). Per l’analisi statistica è stato utilizzato il
software JMP SAS.
Risultati. NT-ProBNP mediano ha mostrato valori elevati e dispersi 5398 pg/
mL (range 266-35000) per cui nelle successive analisi è stato trasformato (Log),
FE % 65.7±8.7, LVMI 176±60 g/mq, PAS 156±27 e PAD 95±18 mmHg, OH
1.8±1.6 L, TBW 35±7 L, ECW 17±3 L, ICW 18±4 L, LTM 37±11 kg, FTM 23±9
kg. LogBNP ha mostrato correlazioni lineari con diuresi (r-0.576 p=0.003), GFR
(r-0.627 p=0.002) e CLCR sett. tot. (r-0.588 p=0.004), con i dati ecocardiografici FE% (r=-0.603 p=0.003), LVMI (r=0.458 p=0.032) e con alcuni dati BCM
derivati OH (r=0.528 p=0.007) e ICW (r=-431 p=0.032). Applicando un modello di regressione multipla il LogBNP viene spiegato (rsq=0.834) da diuresi
(F=38.1, p<0.001), LVMI (F=26.9, p<0.001), età (F=5.6, p=0.006) e BCM-OH
(F=4.0, p=0.016).
Conclusioni. Il complesso degli indici valutati indica un forte rapporto tra funzione renale residua, stato di idratazione e funzione cardiaca nei pazienti in dialisi
peritoneale fornendo un possibile schema diagnostico-metodologico di followup. Il dosaggio di NT-ProBNP e l’analisi corporea spettrometrica si collocano tra
gli esami di primario interesse per il follow-up clinico del paziente affiancando
efficacemente esami cardiovascolari più complessi e costosi e fornendo un insieme di dati clinicamente rilevanti.
154 PO
STATO DI IDRATAZIONE E VARIAZIONI PRESSORIE NEI PAZIENTI
IN EMODIALISI
Querques M., Lanzani C., Brioni E., Slaviero G., Spotti D., Melandri M., Manunta P.
Irccs San Raffaele, Divisione di Genetica e Biologia Cellulare, UO di Nefrologia
e Dialisi, Milano
Introduzione. L’ipertensione arteriosa ed il sovraccarico di volume in emodialisi
(HD) rappresentano importanti fattori di rischio per lo sviluppo di malattie cardio
e cerebro vascolari. Numerosi studi hanno dimostrato che l’incremento ponderale interdialitico influenza il controllo pressorio in questi pazienti.
Scopo dello Studio. Valutare la relazione tra pressione arteriosa e stato di idratazione.
Materiali e Metodi. In 41 pazienti dializzati, (23 uomini, 19 donne) resisi disponibili all’indagine (età 66.6 anni, BMI 23.94, peso secco (PS) 63.63 Kg, mesi di
dialisi 41.7, durata della seduta HD 230 minuti), malattia di base: 8 nefropatia
ipertensiva, 8 diabetica, 3 glomerulonefriti, 6 malattia policistica renale, 16
altro, sono stati valutati i valori di pressione arteriosa (PA) pre e post dialisi negli
intervalli interdialitici brevi. Inoltre, per valutare lo stato di idratazione, è stata
eseguita analisi bioimpedenziometrica (BIA) al termine della seconda dialisi ed
all’inizio di quella successiva.
Fig.
Conclusioni. Lo stato di idratazione a fine dialisi è un importante determinante della
stabilità pressoria intra ed interdialitica. Un'ulteriore valutazione dei determinanti
emodinamici ed umorali è in corso. Questi dati preliminari ci permettono di ipotizzare che il raggiungimento di un PS corrispondente ad uno stato di lieve ipoidratazione
controbilancia le eccessive variazioni della PA intra- e inter-dialitiche.
155 PO
L’ATTIVAZIONE DELLA CASCATA COAGULATIVA NEI PAZIENTI
(PZ) IN EMODIALISI (ED) INDUCE UN’AUMENTATA PRODUZIONE
NADPH-DIPENDENTE DI SPECIE REATTIVE DELL’OSSIGENO (ROS)
Cariello M., Simone S., Pietanza S., Schena F.P., Grandaliano G., Pertosa G.
Nefrologia, Dialisi e Trapianto, Università A. Moro, Bari
Introduzione. L’aumento dello stress ossidativo (SO), fattore di rischio per la
patologia cardiovascolare, e l’attivazione della cascata coagulativa sono condizioni frequenti nei pz in ED. Pertanto, è stato valutato un possibile link tra l’attivazione della cascata coagulativa e la produzione NADPH-dipendente di ROS.
Materiali e Metodi. La produzione intracellulare di ROS (mediante 2’,7’-diclorofluoresceina) e di superossido NADPH-dipendente (mediante chemiluminescenza) sono state misurate in linfomonociti periferici (LMP) isolati da pz in ED da
almeno 6 mesi con membrane sintetiche (Gruppo S, polisulfone/poliamide, 15
pz) o EVAL (Gruppo E, 15 pz) e in 10 soggetti sani (Gruppo C). L’espressione
proteica delle subunità dell’NADPH ossidasi, gp91phox, p22phox, è stata analizzata in western blotting. I livelli plasmatici del frammento F1+2 della protrombina sono stati misurati con metodica ELISA.
Risultati. L’attivazione della cascata coagulativa, lo SO (ROS intracellulari e
superossido) e l’espressione proteica di gp91phox e p22phox sono riportate in
Tabella (media±SEM).
Frammento
plasmatico F1+2
della protrombina
(pmol/mL)
ROS (UA)
C
184.9±7.3
ED /
0.098±0.0570.28±0.25
p
/
S
E
p
388.5±64.3 225.1±60,.2 0.03 S vs E
0.05 0.333±0.28 0.19±0.15
0.03 S vs C
Superossido
NADPH dipendente 15.4±0.8 31.6±4.6 0.04 36.7±5.9 20.2±2.6
(ULR/mg)
0.01 S vs C
0.05 S vs E
Espressione
0.99±1.04 3.18±1.59 0.0009 3.4±1.4
2.83±1.87 0.0005 S vs C
proteica
di gp91phox/
0.025 S vs E
NOX2 (UA)
Espressione proteica
0.0008 S vs C
di p22phox (UA) 0.81±0.42 3.22±1.67 0.0002 3.35±1.87 2.8±0.68 0.00004 S vs E
Inoltre, nel Gruppo S, ma non nel gruppo E, si osserva un incremento dell’attività dell’enzima dopo ED (rispettivamente 2.5±0.13; 1.01±0.07; p=0.01). Infine,
in un modello in vitro, l’incubazione di LMP isolati da soggetti sani con FXa
S43
DIALISI
(10nM) causa un aumento della produzione di superossido NADPH dipendente
(p=0.04) e dell’espressione proteica di gp91phox (p=0.03).
Conclusioni. Il sistema della coagulazione ha un ruolo chiave nella produzione
di ROS NADPH dipendente in ED. L’impiego di una membrana a bassa attivazione della coagulazione, quale l’EVAL, potrebbe ridurre il rischio cardiovascolare
in questi pz.
156 PO
L’ANGIOPLASTICA ARTERIOSA INTRAOPERATORIA ECOGUIDATA: UNA NUOVA APPLICAZIONE PER GLI ACCESSI VASCOLARI
DEI DIABETICI
Napoli M.1, Montinaro A.2, Russo F.1, Antonaci A.L.1, Buongiorno E.1
1
Nefrologia, Ospedale V. Fazzi, Lecce; 2Cardiologia Interventistica, Ospedale
V. Fazzi, Lecce
Notoriamente i pz diabetici presentano importanti patologie vascolari che rendono difficoltoso l’allestimento di una fistola arterovenosa (AVF) per emodialisi
con conseguente ricorso ad accessi prossimali, graft o cateteri venosi centrali
(CVC). Da alcuni anni nel nostro centro abbiamo standardizzato una tecnica di
angioplastica intraoperatoria ecoguidata (IUTA) dell’arteria brachiale o radiale
con il fine di rendere quest’ultima idonea alla creazione di una AVF distale. La
IUTA prevede l’introduzione dei devices per angioplastica attraverso la breccia
arteriosa necessaria per l’anastomosi che viene confezionata appena conclusa
la IUTA.
Scopo di questo lavoro è stato valutare l’efficacia del metodo. End-point era
l’allestimento di una AVF distale ben funzionante e la sua utilizzazione.
Dal dicembre 2004 al dicembre 2009 sono state eseguite 25 IUTA in 23 pz con
lesioni arteriosclerotiche a carico dell’arteria radiale (24) o della brachiale (1). I
pz erano stati selezionati da un pool di 270 uremici giunti consecutivamente alla
nostra osservazione sottoposti a mapping ecografico preoperatorio prima della
creazione di una AVF. Il 68% dei pz era affetto da diabete, tutti presentavano
lesioni arteriosclerotiche in altri distretti, 4 pz avevano ricevuto procedure chirurgiche o angioradiologiche sui vasi coronarici, 4 pz avevano subito amputazioni
da ischemia agli arti inferiori, 4 pz avevano esiti di ischemia cerebrale. L’età
era di 70±9 anni.
Abbiamo valutato la early failure (entro tre mesi) e la curva di Kaplan Mayer per
la sopravvivenza primaria e secondaria. Sopravvivenza primaria è stata considerata la pervietà dell’AVF fino alla trombosi o ad un intervento di revisione,
chirurgico o angioradiologico. Sopravvivenza secondaria è stata considerata la
pervietà dell’AVF fino alla creazione di una nuova fistola in un altro distretto o
alla creazione di un altro accesso vascolare (graft o CVC).
Risultati: in tutti i pt è stata confezionata una AVF distale radio-cefalica lateroterminale. La early failure ha interessato 4 pz (16%); in un solo pz la AVF non ha
funzionato dall’inizio, mentre le altre hanno richiesto un intervento di revisione
tra il II ed il III mese. La sopravvivenza primaria e secondaria a 24 mesi è stata
rispettivamente pari al 60 e 75%. Tranne 3 pt, gli altri hanno regolarmente
incannulato i vasi efferenti della AVF. Nessun effetto collaterale si è verificato
come conseguenza della IUTA.
In conclusione, considerando la particolare selezione negativa dei pz, il nostro
studio ha dimostrato che grazie alla IUTA, l’allestimento di una AVF distale è
possibile con discreta probabilità di successo anche nei pz diabetici affetti da
severa patologia arteriosclerotica dei vasi del braccio-avambraccio.
157 PO
EFFICACIA E IMMUNOGENICITÀ A LUNGO TERMINE DEL VACCINO ANTIEPATITE B IN PAZIENTI IN EMODIALISI
Yabarek T., Ortalda V., Pertica N., Gangemi C., De Biase V., Gambaro G.,
Lupo A.
Nefrologia e Dialisi, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata, Verona
Introduzione. L’infezione da Epatite B (HBV) costituisce tuttora un problema particolarmente rilevante nei pazienti in trattamento dialitico cronico come risultato
sia di una contaminazione crociata che dell’elevata concentrazione del virus nel
siero dei pazienti HbsAg+. I pazienti uremici presentano inoltre una limitata risposta alla vaccinazione anti HBV per la particolare compromissione dell’attività
immunitaria sia umorale che cellulare.
Pazienti e Metodi. Abbiamo valutato 93 pazienti in emodialisi nel periodo dal
2000 al 2006, 60M e 33F, età media 56±17aa., vaccinati per la prima volta
con doppia dose di HBVAXPRO 10 μg da DNA ricombinante con 3 somministrazioni (tempo 0-1-6 mesi) per via intramuscolare in regione deltoidea.
Risultati. Abbiamo analizzato i risultati a 3, 6, 12 mesi e dopo 3 anni dalla
somministrazione del vaccino ed abbiamo diviso i pazienti in gruppi, a seconda
della risposta immunitaria valutata con i livelli ematici di anticorpi di superficie
antiHBs. Abbiamo osservato, dopo 6 mesi, una buona risposta anticorpale in 29
pazienti (31.1%) con un titolo compreso tra 10 e 1000 UI/L(R) ed una risposta
nulla con titolo < a 10 UI/L in 64 pz pari al 68.9% (NR). Nel gruppo R abbiamo
osservato 17 pz con ottima risposta con un titolo > 500 UI/L (58.6%)(HR) ed un
gruppo di 12 pz (41.4%) con un titolo tra i 10 e 500 UI/L (WR). Nessuna differenza a 1 anno dalla vaccinazione; dopo 2 anni i pz HR hanno mantenuto una
buona protezione mentre 9 dei 12 WR (75%) hanno ridotto il titolo anticorpale
S44
a valori < 10 UI/L, vanificando l’effetto protettivo ottenuto. Nessuna differenza
significativa tra i vari gruppi per quanto riguarda età, sesso, indici nutrizionali
ed infiammatori mentre una lieve significatività statistica (p<0.05) era stata riscontrata nel gruppo HR vs NR per l’uso di membrane HF vs LF e per un Kt/V
mediamente più elevato (1.32±0.10vs1.18±0.11) (p<0.05) nei pazienti HR.
Conclusioni. I risultati ottenuti evidenziano che lo schema vaccinale adottato
ha prodotto una produzione anticorpale insoddisfacente, pertanto riteniamo
opportuno modificare il dosaggio del vaccino utilizzando dosi di richiamo e/o
adiuvanti nei NR valutando anche una differente via di somministrazione. La
migliore risposta anticorpale ottenuta con membrane HF suggerisce un miglior
effetto immunomodulatore in questi pz, importante per ottenere un risultato immunitario accettabile.
158 PO
LA SCLEROSI PERITONEALE INCAPSULANTE: CLINICA, FATTORI DI
RISCHIO, PERMEABILITÀ PERITONEALE. ESPERIENZA IN UN SINGOLO CENTRO DI DIALISI PERITONEALE
Marani M., Bertuzzi V., Manenti F., Cecchini R., Kulurianu K., Martello M., Di
Stante S., Di Luca M.
Nefrologia e Dialisi, A. O. “Ospedale San Salvatore”, Pesaro (PU)
Prefazione. La sclerosi peritoneale incapsulante (SEP) è una rara sindrome caratterizzata da ostruzione intestinale dovuta ad ispessimento fibrotico del peritoneo viscerale. È una delle più serie complicanze della dialisi peritoneale (DP),
con mortalità superiore al 50%. Attualmente vi è incertezza sull’incidenza e
fattori di rischio coinvolti. La sua diagnosi precoce e la terapia medica e chirurgica possono rallentarne l’evoluzione o portare a guarigione; pertanto rimane
necessaria la sua osservazione eziologica, clinica, terapeutica.
Nel presente lavoro abbiamo esaminato i casi di occlusione intestinale avvenuti nel nostro Centro di DP nell’arco di dieci anni, inserendoli in categorie di
probabilità diagnostica in base al quadro clinico, radiologico e alla conferma
macroscopica: Categoria (Cat) 1°, se conferma macroscopica chirurgica o autoptica di SEP, Cat. 2°, se alta probabilità di SEP, Cat. 3° se bassa probabilità
di SEP.
Dati demografici e clinici dei Pazienti in DP con sindrome di Occlusione
Intestinale
Pz. Cat. Età
Mal. T.di RRT P.ti
base DP (mesi) 1.
1° 76
GNC
75
HD 2
2.
1° 68 GNC
79
DP
3.
1° 89 GNC
51
DP
4.
3° 64
PNC
58
TX 2
5.
3° 82 ADPKD 118 HD 2
6.
2° 75 Mal. Vasc. 96
HD 2
7.
3° 65 GNC
22
DP
Ostr. UFF D/P Cr TC
Intest. B-S
+ 0.48-0.68 +
+
+
+
+
+
+
+ 0.84-0.86
+ 0.58-0.70
+ 0.48-0.91 +
+
Out
Dec.
Dec.
Dec.
Viv.
Viv.
Dec.
Viv.
Risultati. L’età media dei pazienti esaminati era aa 74±9; età media dialitica:
m. 71±28; la glomerulonefrite era la malattia di base di 4 dei 7 Pz.; la DP era la
metodica sostitutiva di 4 Pz. al momento del sospetto diagnostico di SEP; solo 1
Pz. della categoria 1° aveva avuto 2 peritoniti, nessun episodio negli altri 2 Pz.
della stessa categoria; la TC risultava positiva nei 3 Pz. della cat. 1° ed in 1 Pz.
della categoria 2°; il D/P creatinina alla 4° ora basale ed al tempo del sospetto
di SEP (D/P Cr. B-S) era disponibile in 4 Pz.: in 2 di questi (Pz. 1 e Pz. 6) si verificava un consistente aumento della permeabilità peritoneale.
Conclusioni. Mancando un criterio diagnostico sicuro, l’incidenza di SEP rimane
incerta. Nei Pz. in DP è necessario comunque mantenere alto il sospetto diagnostico di SEP per ogni sindrome occlusiva, allo scopo di rendere efficace la cura.
Attualmente la ricerca dovrebbe chiarire il ruolo delle nuove soluzioni dialitiche
più biocompatibili nella prevenzione di SEP.
159 PO
LA SINDROME DELLE GAMBE SENZA RIPOSO NEI PAZIENTI EMODIALIZZATI CRONICI
Romano G., Messa M., Merlino G., Ferrara G., Mioni R., Fregonese C., Leonardi
S., Lorenzut S., Gigli G.L., Montanaro D.
Nefrologia, Azienda Ospedaliero-Universitaria, Udine
Prefazione/Introduzione. La Sindrome delle Gambe Senza Riposo (SGSR) è
un disturbo sensitivo-motorio frequente nella popolazione generale (5% circa).
La SGSR nelle forme più gravi, avendo un importante impatto sia sulla quantità
che sulla qualità del sonno, determina una più elevata frequenza di sonnolenza
diurna e una maggior prevalenza di disturbi ansiosi e depressivi. Viene distinta
in forme primitive e secondare: tra queste ultime quella associata all’Insufficienza Renale Cronica (IRC) è una della più frequenti. Obiettivo del nostro studio
è stato: ricercare la prevalenza di SGSR nei pazienti sottoposti a emodialisi e
riconoscere i possibili fattori di rischio in grado di favorirne la comparsa.
Materiali e Metodi. Sono stati studiati 58 pazienti emodializzati. La diagnosi e
la severità di SGSR sono state classificate utilizzando i criteri dell’International
DIALISI
Restless Legs Syndrome Study Group. Sono stati valutati le abitudini di vita, le
caratteristiche cliniche, quelle del trattamento dialitico e parametri bioumorali.
Risultati. La prevalenza di SGSR nella popolazione studiata è del 21.4%. In
tutti i pazienti affetti, il disturbo era bilaterale, interessava prevalentemente il
piede e la gamba, ed era prevalentemente descritto come irrequietezza. SGSR si
manifesta con una maggiore latenza dell’addormentamento (57±6 vs 12±1 min,
p<0.001), un minore tempo totale di sonno (261±15 vs 408±10 min, p<0.001) e
una maggiore durata del sonno pomeridiano (65±9 vs 22± 4 min, p<0.001).
I fattori di rischio significativamente correlati con SGSR sono risultati essere il
sesso (femmine 50 vs maschi 23%, p<0.05), una minore saturazione della transferrina (20±2 vs 25±1%, p<0.05), una PCR più elevata (44±24 vs 15±4 mg/L,
p<0.04) e una maggiore durata della seduta dialitica (4.04±0.14 vs 3.77±0.05
ore, p<0.05). Non si sono rilevate differenze statisticamente significative tra
pazienti affetti e non affetti per quanto attiene la frequenza del trattamento
dialitico, il dialisi “vintage”, l’ etiologia dell’ IRC, il kt/v, il tipo di membrana
dialitica utilizzata, Hb, creatininemia, azotemia, albuminemia, Na, K, Mg, Cl,
Ca, F, PTH e VES.
Conclusioni. I nostri dati confermano l’elevata prevalenza di SGSR tra i pazienti
emodializzati e individuano nel sesso femminile, nella ridotta saturazione di
transferrina, in una più accentuata flogosi e nella maggiore durata della seduta
dialitica i principali determinanti di tale disturbo.
least 250mg/day. Jaffé reaction was used for creatinine, whereas a kinetic test
with urease for urea. Urea distribution volume (urea-Vol) was calculated using
the Watson formula.
Results. 240 determinations were registered. U-Vol ranged from 100 to 2800mL
(median 1000mL). Significant differences (p<0.001) between males and females were present with regard to height (median,  170 vs.  157cm), weight
(74.8 vs. 67.4kg), urea-Vol (39.9 vs. 31.5L), urinary creatinine (58 vs. 47mg/dL),
creatinine excretion (637 vs. 489mg/day) and serum creatinine (9.0 vs. 7.2mg/
dL). Urinary creatinine was confronted to U-Vol demonstrating a logarithmic relation: Urinay creatinine [mg/dL] = A – B x log10 (U-Vol) [mL], for : A=183.6,
B=39.9, for : A=153.8, B=34.3. By this way, it is possible to reduce the clearance equation to solely two variables (serum creatinine and U-Vol). Estimated
Cl-crea correlated significantly to calculated (r=0.86, p<0.0001) with average
deviation of 1,32 in the goodness of fit analysis. Daily urinary urea excretion
(Urea-Ex) showed a linear correlation to U-Vol: Urea-Ex [mg/day] = A + B *
U-Vol [mL], for : A=804.6 and B=4.6, for : A=591.1 and B=4.5. Estimated
renal Kt/V, based on serum urea, U-Vol and urea-Vol, correlated significantly to
calculated (p<0.0001, r=0.73) with average deviation of 0.26 in the goodness
of fit analysis.
Opinion. Estimation of renal Cl-crea and Kt/V in PD seems to be possible solely
with the quantification of serum creatinine and urea, urea-Vol and U-Vol.
160 PO
REGIONAL CITRATE ANTICOAGULATION IN CVVH WITH A LOW
CITRATE CONCENTRATION SOLUTION
162 PO
ARTERO-VENOUS FISTULA (AVF) STENOSIS: A PERCUTANEOUS
TRANSLUMINAL ANGIOPLASTY (PTA) 5-YEAR EXPERIENCE
Pistolesi V., Morabito S., Cibelli L., Ambrosino M., Lai S., Longo M., Polistena F.,
Tritapepe L., Pierucci A.
Nephrology and Dialysis, Umberto I, Policlinico di Roma, Roma
Introduction. Regional citrate anticoagulation (RCA) is a valid alternative to
heparin (Hep) in patients (pts) at high risk of bleeding. The aim was to evaluate,
in critically ill pts, the safety and efficacy of a RCA CVVH protocol using a hemofiltration (HF) solution (sol) with low citrate (Citr) concentration.
Methods. In pts with AKI following cardiac surgery we adopted RCA as alternative to Hep or no anticoagulation (AC). RCA CVVH was performed with a predilution Citr sol (12 mmol/L) and a post-dilution HF sol with HCO3 - (32 mEq/L).
In relation to blood flow rate (Qb), Citr sol rate was set to meet target circuit (circ)
Citr concentration (2 mmol/L) and modified to obtain circ-Ca++ <0.4mmol/L.
CaCl2 (10%) was infused to maintain systemic Ca++ (s-Ca++) 1.1-1.25 mmol/L.
To facilitate the initial setting of post-dilution HCO3- and CaCl2 infusion rate,
assuming a Citr SC=0.9, we developed a model to estimate metabolic Citr load,
buffers balance and effluent Ca++ loss.
Results. In 12 pts at high risk of bleeding, RCA CVVH was started because of
circ clotting <24 h with no AC CRRT (age 73.1±8.9, SOFA 14.7±2.3). Among
them, 6 had been previously switched from Hep AC to no AC for bleeding or
Hep related complications. CVVH initial parameters: dose 34.8±3.4 mL/Kg/h;
Qb 132±18 mL/min; Q Citr 1825±320 mL/h; Q post-dilution 673±228 mL/h;
Citr load 13.6±2.6 mmol/h; CaCl2 4.9±1.6 mL/h. Target circ-Ca++ and s-Ca++
were easily maintained (0.37±0.08 and 1.20±0.15 mmol/L). In one case RCA
CVVH has been stopped for Citr accumulation (calcemia/s-Ca++ >2.5). During
RCA CVVH no pts had bleeding complications (transfusion rate 0.24/day). Sixtysix circ were used in RCA CVVH (3581h) with filter life 54.3±40.6h (median
42.5h). RCA CVVH stopping causes: 29% scheduled, 23% CVC malfunction,
23% alarm handling/technical issues, 14% medical procedures, 11% unidentified. Before starting RCA, we used 34 Hep circ (1248h) and 46 no AC circ
(1360h) with a filter life of 37.8±24 and 29.6±20.8h, in both cases shorter than
RCA CVVH (p=0.0003). Circuits running at 24, 48, 72h (%): RCA 71, 47, 32;
Hep 48, 33, 6; no AC 55, 17, 7.
Conclusions. In critically ill cardiac surgery pts, RCA CVVH allowed, in absence
of bleeding complications, to significantly prolong filter life without stopping for
clotting events. The use of a low Citr load prevented Citr accumulation in all but
one pt.
Mambelli E.1, Mancini E.1, Bazzocchi A.2, Facchini M.G.1, Veronesi M.1, Losinno
F.2, Santoro A.1
1
Nefrologia, Dialisi e Ipertensione, Policlinico S. Orsola-Malpighi, Bologna;
2
Radiologia Canini, Policlinico S. Orsola-Malpighi, Bologna
Introduction. Percutaneous Transluminal Angioplasty (PTA) is a standard care
for AVF stenosis in hemodialysis (HD) patients. Some concern remains however over the frequency and severity of re-stenosis. The aim of this work was to
evaluate the long-term results of PTA for the treatment of AVF stenosis in the HD
population followed in our Centre from 2004 to 2008.
Materials and Methods. We retrospectively analyzed the case records of 531
HD patients considering: type of AVF, use of cutting balloon (CB), incidence of
procedure-related complications and number, site and time of stenosis after PTA.
Primary patency was the time interval between PTA and the day of access failure
or reintervention or end of follow-up. Secondary patency included all further
PTA procedures until the day of the subsequent access failure. Death or renal
transplant were considered end of follow-up.
Results. Sixty-eight patients (12.8%; 49 M; 69±12 yrs) were treated with 115
PTA performed with a high pressure balloon catheter; CB was used in case of
not satisfactory results. Stent placement was avoided. Seventeen patients (25%)
showed recurrence of stenosis and were submitted to 64 PTA procedures (7 using
CB). Primary treated stenosis were distributed as follows: 2 arterial, 24 juxtaanastomosis vein, 8 draining vein, 3 central vein. The corresponding re-stenosis
rate per region was: 17/24 (70.8%), 5/8 (60.3%), 2/3 (66.7%), respectively.
On a patient-based analysis, primary stenosis incurred after 205±160 days, restenosis (or new stenosis) after 205±246 (p=NS), 154±116 and 245±243 days,
respectively for proximal and distal AVF (p=NS). Only two out of 7 stenoses tretated with CB (Fig.1) had restenosis (p=0.05 compared with PTA without CB). The
only complication related with the treatment was a venous cleft with hematoma.
Conclusions. Percutaneous Transluminal Angioplasty is confirmed as an effective
treatment to extend life-time of AVFs. Time of restenosis after PTA is higly variable
but generally shorter for proximal AVF. The introduction of CB seems to be a promising event, suggesting that its shrewd use might improve the long-term results
of some PTA procedures.
161 PO
ESTIMATION OF RESIDUAL RENAL FUNCTION IN PERITONEAL DIALYSIS
Zeiler M.1, Marani M.2, Lenci F.F.3, Guerrini E.4, Monteburini T.1, Agostinelli
R.M.1, Marinelli R.1, Bordoni E.3, Di Luca M.2, Santarelli S.1
1
Nefrologia e Dialisi, Ospedale “A. Murri”, Jesi (AN); 2Nefrologia e Dialisi,
Ospedale “S. Salvatore”, Pesaro (AN); 3Nefrologia e Dialisi, I.N.R.C.A. Ospedale “U. Sestilli”, Ancona; 4Nefrologia e Dialisi, Ospedale “E. Profili”, Fabriano
(AN)
Preface. Residual renal function (RRF) is an important factor of technical survival
in peritoneal dialysis (PD). Recently, equations for the estimation of total clearance have been published, whereas there are no equations for estimation of
RRF. The aim of the study was to develop estimation formulas of renal creatinine
clearance (Cl-crea) and Kt/V in PD patients.
Materials and Methods. In 121 adult PD patients ( 73,  48, mean age 64
years, diuresis ≥ 100mL) daily urine output (U-Vol) was recorded together with
anthropometric and laboratory data. All patients were under furosemide of at
Fig. 1
S45
DIALISI
163 PO
UN NUOVO ELEMENTO NEL METABOLISMO MINERALE E NEL
PROCESSO INFIAMMATORIO DEL PAZIENTE UREMICO: L’OBESTATINA
Lacquaniti A.1, Lucisano S.2, Bono C.3, Loddo S.2, Chirico V.3, Coppolino G.4,
Buemi M.1
1
Medicina Interna, Terapia Subintensiva e Tecniche Dialitiche, Messina; 2Patologia Clinica, Messina; 3Scienze Pediatriche, Messina; 4Nefrologia e Dialisi,
Catanzaro
Introduzione. I pazienti affetti da uremia terminale sono caratterizzati da una
cronica condizione di malnutrizione sino spesso a giungere ad uno stato cachettico. L’obestatina svolge un ruolo chiave nel complesso processo dell’equilibrio
energetico esercitando, attraverso un’azione centrale, a carico del sistema nervoso centrale, e periferica, a livello gastrointestinale, un effetto anoressizzante.
Metodi. L’obiettivo del nostro studio è stato quello di valutare le concentrazioni
plasmatiche di obestatina in una coorte di pazienti uremici sottoposti a terapia
emodialitica trisettimanale (n =50) al fine di determinare possibili sue relazioni
con lo stato nutrizionale e infiammatorio. Abbiamo inoltre valutato i livelli di
obestatina sierica in soggetti sani (n=20).
Risultati. I livelli di obestatina erano marcatamente più bassi nei pazienti uremici
rispetto a quelli riscontrati nei soggetti sani (p<0.0001). Una singola seduta
emodialitica non alterava i livelli circolanti di obestatina essendo non statisticamente significativa la differenza in circolo dell’ormone riscontrata in prelievi
effettuati all’inizio e al termine della terapia dialitica (p. 0.40) (Fig. 1). Suddivisi
in accordo al BMI, i pazienti con BMI > 23 Kg/m2 presentavano valori più bassi
di obestatina sierica (p = 0.001) (Fig. 2). Dopo analisi univariata e multivariata
l’obestatina era indipendentemente correlata con il prodotto calcio-fosforo (β =
-0.40 ; p = 0.001), ALP (β = 0.30 ; p = 0.03), sideremia (β = - 0.32; p = 0.002)
e hsCRP (β = 0.68 ; p < 0.0001) (Fig. 3) - (Tab. I).
Conclusioni. Abbiamo messo in evidenza come l’obestatina eserciti sicuramente
un ruolo in diverse sfere patologiche che caratterizzano il paziente con insufficienza renale terminale dimostrando come questo ormone si correli in maniera
indipendente con marker del metabolismo minerale, quale lo status marziale e
l’equilibrio calcio-fosforo, e con fattori tipici del processo infiammatorio.
Fig. 3
Tabella I
Variable
ALP
Prodotto Calcio - Fosforo
Proteina C reattiva (hsCRP)
Sideremia
PTH
β2-microglobulina
Omocisteina
TSAT
BMI
Partial R
0.52 (p= 0.0002)
- 0.48 (p= 0.0006)
0.49 (p= 0.0005)
- 0.35 (p= 0.01)
0.71 (p < 0.0001)
0.53 (p= 0.001)
- 0.57 (p < 0.0001)
- 0.30 (p= 0.03)
- 0.44 (p= 0.002)
β
0.30
- 0.40
0.68
- 0.32
0.23
0.22
- 0. 70
- 0.24
- 0.25
P-value
0.03
0.001
< 0.0001
0.002
0.13
0.12
0. 56
0.14
0.15
164 PO
APELINA, OSMOLARITÀ PLASMATICA E IPOTENSIONE ARTERIOSA NEI PAZIENTI IN DIALISI
Lorenzano G.1, Donato V.1, Fazio M.R.1, Loddo S.2, Lucisano S.1, Bono C.1, Buemi M.1
1
Medicina Interna, Terapia Subintensiva e Tecniche Dialitiche, Messina; 2Patologia Clinica, Messina
Fig. 1
Fig. 2
Introduzione. L’apelina è un peptide vasoattivo di recente scoperta che si lega
al recettore APJ. Il sistema apelinergico è situato nelle regioni chiave del sistema
nervoso centrale in associazione con la sintesi ed il rilascio dell’arginina vasopressina (AVP) ed entrambi, stimolati dalla osmolarità plasmatica, intervengono
nel controllo dei meccanismi omeostatici dei fluidi corporei e nella modulazione della pressione arteriosa. In questo lavoro si è inteso studiare il ruolo della
bilancia AVP/Apelina in un gruppo di controllo ed in una piccola coorte di 25
pazienti affetti da uremia terminale.
Materiali e Metodi. Sono stati inclusi nello studio 25 pazienti affetti da uremia
terminale, sottoposti ad emodialisi cronica. Le sedute di emodialisi hanno avuto
una durata di 3-4 h per tre volte la settimana, con un flusso sangue di 250 mL/
min, un flusso dialisato di 500 mL/min utilizzando la tecnica Acetate Free Biofiltration (AFB) con monitor Integra-Hospal (Bologna, Italia).
Risultati. L’Apelina plasmatica si correla in maniera negativa con l’osmolarità
(r =-0.70; p<0.001) e con l’AVP plasmatica (r=-52; p<0.015) nel periodo 0-180
min di dialisi.
Tre pazienti con episodi ipotensivi alla terza ora di dialisi hanno mostrato un valore inferiore della bilancia AVP/apelina rispetto agli altri pazienti senza episodi
ipotensivi (1.31) ed ai controlli (3.1).
Conclusione. L’Apelina plasmatica, aumenta durante la seduta emodialitica. I
valori della bilancia AVP/apelina durante la seduta dialitica sono modificati dalle variazioni della osmolarità plasmatica. Il rapporto AVP/Apelina può essere un
marker fisiopatologico della pressione arteriosa, modulata dall’azione diretta ed
indiretta dai due ormoni ipofisari.
controllo
basale
60 min
120 min
180 min
pH
7.31±0.03 7.32±0.03 7.40±0.02 7.40±0.03 7.46±0.03*
Osm, mosm/KgH2O 298.3±1.83 328±1.01* 319±2.1*° 315±2.5*° 311±1.2*°
AVP, pg/mL
2.32±0.3 4.44±0.23* 3.44±0.41*° 3.00±0.29*° 2.48±0.50°
Apelina, pg/mL
0.75±0.45 0.68±0.35 1.12±0.42*° 1.67±0.56 *°1.89±0.56*°
Peso kg
59±1.2
64±1.5*
61.7±0.8°
PAM mmHg
99±5
124±6*
110±7°
° p<0.05 vs valori basali; * p<0.05 vs controllo
Valori espressi come media ± SEM
S46
DIALISI
166 PO
ANESTESIA LOCOREGIONALE PER LA CHIRURGIA DEGLI ACCESSI
VASCOLARI PER EMODIALISI. EFFETTI EMODINAMICI
Pirozzi N.1, Baldinelli M.2, Fazzari L.1, Giuliani A.1, Grandi T.1, Punzo G.1, Pirozzi
V.3, Menè P.1
1
Medicina Clinica e Molecolare, Università di Roma "Sapienza", UOC Nefrologia e Dialisi AO Sant’Andrea Roma, Roma; 2Dipartimento di Scienze Cliniche,
Università di Roma “Sapienza”, Roma; 3Servizio di Nefrologia e Dialisi, Casa di
Cura Nuova Itor, Roma, Roma
Introduzione. L’accesso vascolare è di primaria importanza per il paziente che
165 PO
IMPATTO DELLA TERAPIA CON ACIDO FOLICO SUI LIVELLI DI
OMOCISTEINA E SULLA PROGRESSIONE DEL DANNO ATEROSCLEROTICO NEL PAZIENTE IN DIALISI
Massimetti C.1, Muratore M.T.2, Brescia F.3, Pofi E.3, Feriozzi S.1
1
Nefrologia-Dialisi, Ospedale Belcolle, Viterbo; 2Laboratorio, Ospedale Belcolle, Viterbo; 3Radiologia, Ospedale Belcolle, Viterbo
Introduzione. L’omocisteina (Hcy) è stata proposta come fattore di rischio per
l’aterosclerosi nella popolazione generale. In circa l’85% dei pazienti (pz) in dialisi (HD) i suoi livelli sono aumentati e questo potrebbe in parte spiegare l’elevata
frequenza di eventi cardiovascolari in questi pz. Nel pz in HD l’associazione
tra livelli ematici di Hcy e danno aterosclerotico non è stata sufficientemente
studiata, così come gli effetti della sua riduzione sulla progressione del danno aterosclerotico In questo studio abbiamo valutato la associazione tra livelli
ematici di Hcy e danno aterosclerotico, espresso dalla misurazione con tecnica
ecografica dello spessore medio-intimale carotideo (SMIC), ed il suo andamento
dopo riduzione dei livelli sierici di omocisteina.
Materiale e Metodi. 41 pz in HD su un totale di 106 sono stati studiati per un
periodo di 24 mesi. Tutti i pz basalmente, dopo 12 e 24 mesi di terapia con
acido folico alla dose di 50 mg a settimana per via e.v. venivano sottoposti a
valutazione dello SMIC. Semestralmente venivano valutati PTH, omocisteina (v.n.
5-15 µMol/L), proteina C-reattiva (PCR; v.n. 0-5 mg/L), fibrinogeno, acido folico
(v.n. 3.7-16.9 ng/mL), vitamina B12, HDL, LDL e albumina. Mensilmente venivano
determinate calcemia e fosforemia.
Risultati. Lo SMIC era significativamente correlato con i livelli di Hcy (r=.277,
p<.01).
In Tabella sono riportate le variazioni dei principali parametri valutati nel corso
dello studio.
Anche se lo SMIC si riduceva in modo non significativo, non si osservava la
scontata progressione del danno aterosclerotico.
Tabella
Fosforemia, mg/dL
Colesterolo, mg/dL
HDL, mg/dL
LDL, mg/dL
PCR, mg/L
Omocisteina, µMol/L
Acido Folico, ng/mL
Vitamina B12, pg/mL
SMIC, mm
Basale
5.8 ± 1.3
175 ± 38
41 ± 13
96 ± 35
4.43 ± 5.11
48 ± 42
14.5 ± 12.7
642 ± 962
1.49 ± 0.77
12 mesi
5.5 ± 1.2
150 ± 40
45 ± 14
71 ± 34
4.39 ± 5.90
26 ± 24^
26.2 ± 24.2
1215 ± 1135
1.35 ± 0.76
24 mesi
5.6 ± 1.0
137 ± 31
42 ± 13
65 ± 28
3.80 ± 3.21
23.4 ± 7.5*
29.9 ± 17.8^
1187 ± 1023^
1.41 ± 0.67
vs basale: * p < 0.001; ^ p < 0.05
Conclusioni. Questi risultati mostrano che la terapia per via e.v. con alte dosi
di acido folico non solo riduce i livelli sierici di Hcy ma sembrerebbe rallentare
la progressione del danno vascolare. Inoltre dai nostri dati emerge, anche se
indirettamente, l’ipotesi che una regolare supplementazione di folati potrebbe,
oltre che ridurre i livelli di Hcy, in una popolazione a così elevato rischio di
patologie cardiovascolari, essere di beneficio nella prevenzione degli eventi
cardiovascolari.
deve essere sottoposto a trattamento emodialitico cronico.
Una complicanza molto temuta è quella dell’insuccesso immediato: accesso vascolare non utilizzabile ad un mese dal confezionamento per trombosi o ritardo
di maturazione. In letteratura sono riportate incidenze del 30% per la FAV radiocefalica distale, considerata il gold standard.
Varie soluzioni tecniche sono continuamente proposte per migliorare i risultati:
studio preoperatorio con ECD e/o flebografia, selezione di vasi di calibro maggiore, microchirurgia.
Ad oggi non ci sono dati sul ruolo potenziale delle differenti tecniche anestesiologiche utilizzate per la chirurgia degli accessi vascolari.
Descriviamo i risultati preliminari degli effetti emodinamici dell’anestesia locoregionale mediante blocco del plesso brachiale, eseguita per il confezionamento
di accessi vascolari.
Materiali e Metodi. Sono stati valutati 10 pazienti consecutivi 10 minuti prima
e dopo l’allestimento di un blocco plessico ascellare. Abbiamo eseguito una
valutazione flussimetrica, in condizioni standardizzate (posizione, temperatura
ambiente, strumento, operatore) dell’arteria radiale distale con una sonda lineare 7.5 MHz e con angolo di incidenza di 50°.
Risultati. La velocità di picco sistolico, la velocità telediastolica e l’indice di resistenza prima e dopo il blocco plessico sono risultati rispettivamente: 43.53cm/
sec vs 48.84cm/sec / -5.23cm/sec vs 13.59cm/sec / 1.16 vs 0.71.
È evidente come l’indice di resistenza subisca una notevole riduzione a causa
soprattutto del drammatico incremento della velocità telediastolica.
Questi risultati evidenziano le modificazioni emodinamiche indotte dalla componente vasoplegica del blocco plessico.
Non si sono verificati effetti avversi correlati alla procedura anestesiologica.
Conclusioni. Abbiamo riscontrato modificazioni emodinamiche sostanziali associate all’induzione di una anestesia plessica in pazienti con insufficienza renale
cronica.
Tali modificazioni (riduzione delle resistenze periferiche) potrebbero, almeno
teoricamente, influenzare positivamente i risultati del confezionamento degli accessi vascolari.
Il contributo effettivo di questa tecnica anestesiologica nel ridurre l’incidenza
dell’insuccesso immediato dovrà essere valutato in ulteriori studi.
167 PO
RITARDO DI MATURAZIONE FAV DISTALI NEL PAZIENTE VASCULOPATICO. TRATTAMENTO MEDIANTE PTA DELLE ARTERIE DI AVAMBRACCIO
Pirozzi N.1, Pirozzi R.2, Salviani C.3, Giuliani A.1, Grandi T.1, Pirozzi V.4, Menè
P.1
1
Medicina Clinica e Molecolare Università di Roma "Sapienza", UOC Nefrologia e Dialisi AO Sant’Andrea Roma, Roma; 2Chirurgia Vascolare ed Endovascolare, Casa di Cura Nuova Itor Roma, Roma; 3Dipartimento di Scienze Cliniche,
Università di Roma “Sapienza”, Roma; 4Servizio di Nefrologia e Dialisi, Casa di
Cura Nuova Itor Roma, Roma
Introduzione. Le fistole artero-venose distali con vasi nativi sono considerate il
gold standard per l’emodialisi cronica. Tuttavia questo accesso vascolare soffre di un’alta incidenza di insuccesso immediato (FAV non utilizzabile ad un
mese dal confezionamento) a causa di trombosi o ritardo di maturazione. Una
delle cause del ritardo di maturazione è la presenza di stenosi delle arterie di
avambraccio. Per questi casi iniziano ad emergere evidenze circa il ruolo del
trattamento endovascolare (Turmel-Rodrigues et al 2001 and 2009, Raynaud
et al 2009).
Scopo del nostro lavoro è descrivere l’esperienza, in singolo centro, sul trattamento endovascolare di FAV distali complicate da ritardo di maturazione per
stenosi delle arterie afferenti.
Materiali e Metodi. Abbiamo trattato 7 pazienti consecutivi, diabetici con importanti complicanze vascolari, da luglio 2007 a dicembre 2009.
Tutti i pazienti sono stati studiati, ad un mese dal confezionamento dell’anastomosi, con esame ECD. La diagnosi era di FAV a basso flusso a causa di stenosi
emodinamica della arteria afferente.
Tutti i pazienti, trattati da uno stesso operatore, hanno firmato adeguato consenso informato.
Risultati. Sono state riscontrate 5 stenosi segmentali e 1 estesa in sei arterie
radiali e 1 stenosi segmentale in una arteria ulnare.
Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad angioplastica percutanea con risoluzione
della stenosi. Non è stato necessario utilizzare stent. Un caso di rottura della
arteria radiale è stato gestito con successo con semplice emostasi con pallone
S47
DIALISI
tenuto a bassa pressione. Due pazienti in predialisi non hanno avuto peggioramento funzionale e hanno iniziato successivamente il trattamento emodialitico
con la FAV senza necessità di cateterismo venoso centrale.
Il flusso medio misurato prima e dopo una settimana dalla procedura è stato di
244mL/min e 560 mL/min rispettivamente. Un paziente ha avuto necessità di
una seconda procedura a 11 mesi.
Conclusioni. Il trattamento endovascolare è una soluzione, efficace e scarsamente invasiva, per trattare il ritardo di maturazione di FAV distali causato da
stenosi della arteria efferente. Questa metodica consente di aumentare la prevalenza degli accessi vascolari distali con vasi nativi anche in pazienti con grave
malattia vascolare. In questo modo si previene, inoltre, il rischio di complicanze
ischemiche associate ad accessi vascolari prossimali.
168 PO
È TEMPO DI ABBANDONARE IL KT/V COME INDICE DI ADEGUATEZZA DIALITICA? PROPOSTA DI UN NUOVO MODELLO PER LA
CINETICA DIRETTA DI UREA, CREATININA, FOSFORO E b2 MICROGLOBULINA
Bosticardo G.M.1, Detoma P.2, Battisti M.3, Norza M.3, Bergia R.1
1
Nefrologia e Dialisi, Asl Bi, Biella; 2Laboratorio, Asl Bi, Biella; 3Dialisi, Asl Bi,
Biella
Introduzione. La cinetica dell’urea presenta numerosi limiti, legati al concetto
stesso di Kt/V che non consente di confrontare tra di loro schemi dialitici diversi,
ai limiti dell’urea come marker, al disequilibrio trans-compartimentale ed alle formule semplificate spesso fuorvianti. Si propone un nuovo modello, basato sulla
concentrazione integrale senza la necessità della raccolta del dialisato.
Materiali e Metodi. Il metodo prevede il prelievo di dialisato ad inizio (i) (con
flussi a regime) e prima dello stacco (f), e prelievi ematici (i, f, i2).
La concentrazione integrale (intC) si ottiene con le equazioni seguenti:
Eq. 1
ε
= t/Ln (int C pwo/C pwt)
= t*C pwo*(1-exp(-t/ε))/t
Eq. 2 int C
Eq. 3
E
= intC*QDo*t
Da intC si ottiene la quantità rimossa dei soluti (E), da cui si possono calcolare i
parametri per la verifica dell’adeguatezza dialitica:
Eq.
Eq.
Eq.
Eq.
Eq.
Eq.
4
5
5
6
7
8
K
C eq
eG
eVt SRI
SR/G
int
=
=
=
=
=
=
(E/Cint*t) – Kr
C pwo * (C pwt /C pwo)^(t/(t+30))
(C pwo2* Vo2 –C eq* Vt+Euid) / (θ-30)
(E + Eu – (eG*(t+30)) – (Qf*t*C pwo)/ (C pwo -C pweq)
(E*7)/(Vo*C pwo)
w SR/w G
Risultati. La Tabella mostra i risultati preliminari relativi all’estrazione dei soluti,
e della relativa clearance effettiva ottenuta dal valore integrale. Con questo
metodo è possibile confrontare tra di loro trattamenti diversi, dialisi diffusiva e
convettiva e diverse membrane.
Tabella
N=6
E (mg)
K
Urea
21954
±9329
229.4
±28.8
Creatinina
1962
±771
197.7
±28.4
Fosforo
1102
±281
165.2
±28.4
μ2βG
1491
±384
78.8
±4.8
Conclusioni. Il metodo consente di ricavare da semplici prelievi di dialisato
ad inizio e fine dialisi la misura della rimozione dei soluti studiati, mediante
cui è possibile confrontare tecniche dialitiche diverse, ad esempio emodialisi vs
emodiafiltrazione.
Con il modello completo è possibile calcolare l’indice SRI, che, essendo basato
sulla misura diretta della rimozione dei soluti, consente di confrontare in modo
paritetico dialisi continue con schemi a diversa frequenza settimanale.
L’indice SR/G consente di normalizzare invece la rimozione alla generazione
del soluto, e potrebbe costituire un nuovo indice di adeguatezza della dialisi.
169 PO
Il RISCHIO CLINICO NELL’ANZIANO: I.R.A. IN TERAPIA INTENSIVA
Angeloni V.1, Filippini A.1, Utzeri G.1, Esposto C.1, Capece R.1, Rocca A.R.2
U.O.C. Nefrologia e Dialisi, Policlinico Casilino, Roma; 2U.O.C. Nefrologia e
Dialisi A, Policlinico Umberto I, Roma
1
Introduzione. Negli ultimi anni, a causa di un progressivo invecchiamento della
popolazione, si è assistito a percentuali sempre più elevate di pazienti ricoverati
in ICU con età superiore a 70 aa. Il rene, come ogni altro organo, subisce un
notevole deterioramento strutturale e funzionale col progredire dell’età e presenta un peso inferiore del 60-70% rispetto a quello fisiologico, con riduzione del
flusso plasmatico renale fino al 50% e del filtrato glomerulare (VFG) di circa il
30% con aumento della frazione di filtrazione. Queste complesse alterazioni
morfologiche e funzionali sono osservabili, in rapporto a variabilità individuali,
nei soggetti con età superiore a 70 anni. Le variazioni emodinamiche renali
S48
dell’età anziana con predisposizione al danno ischemico, possono rientrare nel
gruppo generico delle nefropatie funzionali. L’IRA è un rapido ed improvviso deterioramento della funzione renale con brusca riduzione del filtrato glomerulare
> del 50% ed incremento della creatininemia e della azotemia e viene valutata
con sistema Rifle.
Materiali e Metodi. Abbiamo trattato nel ns centro, dal settembre 2006 al
settembre 2008, 64 pazienti con età >70 anni. Le cause di ARF sono state:
ischemica pz 20 (32%), sepsi pz 27 (43%), NTA pz 7 (12%), farmacologica pz
4 (3%), post-chirurgica pz 6 (10%). Tutti i pz sono stati visitati in ICU con stadiazione critica sec. SAPS. Gli esami ematochimici iniziali prevedevano, quando
possibile, oltre ai parametri renali, anche indici urinari come la concentrazione
di sodio e l’escrezione frazionata di sodio filtrato. Abbiamo valutato la diuresi
distinguendo i pz in oligurici e non oligurici. Nei pazienti oligurici veniva effettuata, nelle prime 24 ore, terapia con furosemide alla dose di 1 gr in infusione
continua associando bassi e dosi di noradrenalina e, in pz selezionati, fenoldopam a dosaggio tale da non provocare effetti sulla PA e sulla F.C con supposto
vantaggio sull’emodinamica renale.
Discussione. Nei pz non responder alla terapia diuretica e nelle patologie multiorgano con sepsi, abbiamo iniziato terapia sostitutiva con SLEDD (Qb : 150-200
mL/min, Qd : 60-100 mL/min,UF : 150-300 mL/ora). Sono stati utilizzati filtri in
PMMA (1- 1,4 mq) con durata del trattamento di 10-12 h. Il trattamento in singlepass era eseguito con sacche preparate (5 lt) L’ accesso vascolare era rappresentato in 42 pz con CVC in vena femorale dx, in14 pz CVC in vena femorale
sx, in 8 pz CVC vena giugulare int dx. Si sono verificate 2 complicanze infettive
e 6 trombotiche che hanno richiesto sostituzione del CVC. L’anticoagulazione è
stata realizzata con eparina sodica (controllo PTT linea venosa post-filtro) e nei
pz ad alto rischio sono stati programmati lavaggi del circuito ematico con soluzione fisiologica. Sono stati eseguiti 580 trattamenti emodialitici dal settembre
2006 al settembre 2008 e si è verificato clotting del circuito dialitico nel 15%
dei pz trattati.
Conclusioni. Il dato sulla mortalità nei pz anziani >70 aa con IRA in ICU è
risultato nel ns centro superiore (3 volte maggiore) rispetto a quello della popolazione generale per la maggiore incidenza dell’insufficienza multiorgano.
(mortalità : 80 % dei pazienti).
In merito al recupero della funzione renale, in 8 pz si è avuto recupero parziale
della funzione renale, 3 pz, dopo 3 mesi, sono stati inseriti in emodialisi cronica
e solo in 1 pz recupero totale della funzione renale. L’alta mortalità era legata
alla patologia settica e all’insufficienza multiorgano. I nostri dati sono sovrapponibili a quelli descritti in letteratura con metodiche continue (CCRT). L’utilizzo
della metodica SLEDD rispetto alla terapia continua ha permesso: la riduzione
dei costi del materiale, del costo del personale ed una migliore gestione del
bleeding.
170 PO
FISTOLA DISTALE O PROSSIMALE? IN MEDIO STAT VIRTUS
Bonforte G.1, Rossi E.2, Auricchio S.2, Pogliani D.2, Mangano S.3, Mandolfo S.4,
Galli F.5, Genovesi S.2
1
Nefrologia e Dialisi, Ospedale S. Anna di Como, Como; 2Clinica Nefrologica
e Dipartimento di Medicina Cli, Università di Milano-Bicocca, Monza; 3Unità di
Nefrologia e Dialisi, Ospedale S. Anna di Como, Como; 4Unità di Nefrologia
e Dialisi, Ospedale di Lodi, Lodi; 5Unità di Nefrologia e Dialisi, Fondazione
Maugeri, Pavia
Introduzione. Le linee guida raccomandano la fistola distale radio-cefalica al
polso come primo e miglior accesso vascolare e, quando non è possibile, viene
consigliato l’allestimento di una fistola prossimale al braccio. La fistola a metà
dell’avambraccio (MAF) non viene raccomandata come alternativa. Scopo dello
studio è stato valutare la pervietà primaria della MAF, identificarne le cause più
frequenti di ostruzione e i possibili fattori associati.
Metodi. Sono stati raccolti retrospettivamente i dati di 459 procedure in 452
pazienti con MAF nel periodo gennaio 1991 - giugno 2008, con un follow-up
mediano di 23 mesi. La probabilità di ostruzione della MAF è stata stimata
secondo il metodo di Kaplan-Meier, usando l’errore standard di Greenwood. Il
confronto dei sottogruppi è stato fatto tramite log-rank test. I fattori influenzanti
l’azzardo complessivo di ostruzione della fistola e di trombosi sono stati analizzati tramite modello di regressione di Cox.
Risultati. Al termine del follow-up il 14% delle fistole era ostruito (trombosi precoce 1%, trombosi tardive 11%, stenosi 2%), mentre il 44% delle fistole era ancora funzionante in pazienti viventi. La probabilità cumulata di pervietà primaria
libera da intervento dopo 48 mesi era del 79%. All’analisi univariata le donne
(p=0.019), i pazienti sottopeso (p=0.010) e l’impianto della MAF dopo l’inizio
dell’emodialisi (p<0.001) erano fattori associati ad un rischio più alto di ostruzione della fistola, ma l’analisi multivariata ha confermato che solo l’impianto della
fistola prima dell’inizio dell’emodialisi era un fattore protettivo contro ogni causa
di ostruzione (p=0.003), mentre il genere femminile rimaneva associato ad un
incremento del rischio di trombosi (p=0.026).
Conclusioni. I nostri dati dimostrano che la MAF ha una buona pervietà primaria con una bassa percentuale di trombosi precoce e suggeriscono che questo
tipo di fistola può essere una valida alternativa alla fistola prossimale quando la
fistola distale al polso non è realizzabile.
DIALISI
171 PO
IL POLIMETILMETACRILATO (PPMA) POTENZIA LA RISPOSTA ANTICORPALE NEI PZ EMODILIZZATI NON RESPONDER AL VACCINO
PER L’EPATITE B: DATI PRELIMINARI
173 PO
GRANULOCITI ED NGAL NEI PAZIENTI EMODIALIZZATI: SOLO
IL-1β MODULA NGAL?
Duranti E.
Sezione Dipartimentale di Dialisi, Ospedale di Sansepolcro, Sansepolcro (AR)
Premesse. Il 60-80% dei pazienti in dialisi presenta una ridotta riposta immunitaria alla vaccinazione anti-HBs. Uno dei fattori sembra essere l’elevata concentrazione di sCD40 che riduce l’attivazione dei linfociti T e la produzione
di Ig da parte dei linfociti B. I dializzatori BK-F in PMMA, avendo una elevata
dimensione dei pori (100 A°) e una geometria particolare sono in grado di eliminare per adsorbimento le sostanze tossiche a maggior PM e tra queste l’sCD40.
È pertanto ipotizzabile che l’uso di tali filtri per lunghi periodi faciliti la risposta
anticorpale alla vaccinazione anti-HBs e quindi obiettivo dello studio è stato
verificare tale ipotesi.
Materiali e Metodi. Sono stati studiati 5 pz in trattamento emodialitico trisettimanale (4 M/1F) di età media 64 aa (65±12), in dialisi da 42 mesi (60±21
mesi). Tutti erano stati in precedenza (almeno 24 mesi prima) vaccinati con
vaccino Engerix B 20 40 μg. o Fendrix 20 μg. secondo i protocolli raccomandati
dalle case produttrici: 1° dose al tempo 0, 2° dose dopo 1 mese, 3° dose dopo
2 mesi e richiamo al 12° mese nel caso di bassa o assente risposta anticorpale
(anti HBs Ab < 10 UI /lt). Data la persistenza dei bassi valori anticorpali anche
dopo richiamo al 12° mese i 5 pz erano stati etichettati come non responder.
Durante tale periodo i trattamenti emodialitici erano stati eseguiti con filtri in
polisulfone o poliamide da 2,1 mq di superficie e ottima efficienza dialitica
(KT/V > 1,4).
I pz venivano quindi passati a trattamenti dialitici con filtri dializzatori in PMMA
della serie BK - F da 2.1 mq mantenendo la stessa efficienza depurativa (KT/V
> 1.4), dopo 3 mesi veniva praticato un richiamo con vaccino Fendrix 20 μg
adatto anche a pz trattati in precedenza con Engerix B 20. Dopo 1 e 3 mesi dal
richiamo venivano eseguiti controlli dei marker per l’Epatite B.
Risultati. 3 pz evidenziavano una risposta fortemente positiva al richiamo (anti
HBsAb = 1000 UI / lt) sia a 1 mese che a 3 mesi, 1 pz mostrava una risposta dubbia nei due controlli (anti HBsAb = 10 UI / lt) ed 1 pz rimaneva non
responder.
Conclusioni. Lo studio, anche se eseguito in un piccolo numero di pz, sembra
confermare l’effetto positivo del PMMA sulla risposta anticorpale alla vaccinazione per l’Epatite B. Ovviamente tali risultati dovranno essere verificati su numeri di pz non responder più elevati.
172 PO
DEVELOPMENT OF A BEDSIDE TOOL FOR INITIAL SETTING AND
OPTIMIZATION OF CALCIUM AND BUFFERS BALANCE DURING
REGIONAL CITRATE ANTICOAGULATION CVVH
Donato V.1, Arena A.2, Lacquaniti A.1, Stassi G.2, Bolignano D.1, Lupica R.1, Cernaro V.1, Buemi M.1
1
Unità Terapia Subintensiva e Tecniche Dialitiche, Università di Messina, Messina; 2Patologia e Microbiologia Sperimentale, Università di Messina, Messina
Prefazione. Ngal, proteina di 25 kDa appartenente alla superfamiglia delle
lipocaline, viene rilasciata dal nefrone in seguito ad un danno epiteliale. È noto
che l’interazione tra l’immunità innata e quella adattativa promuove e induce
l’infiammazione, mediata dai neutrofili. Lo scopo dello studio è di investigare
se l’emodialisi con tecnica Acetate Bio-Filtration influenza il rilascio di Ngal da
parte dei granulociti polimorfonucleati (PMG) e valutare il ruolo di IL-1β e TNF-α
nella modulazione del rilascio di NGAL.
Materiali e Metodi. Sono stati arruolati 30 pazienti emodializzati in trattamento trisettimanale e 18 soggetti sani. Sono stati eseguiti prelievi in pre- e postdialisi. I PMG sono stati isolati, messi in coltura con aggiunta di gentamicina.
Il lipopolisaccaride (LPS) di E.Coli 055 B5 è stato usato come controllo positivo.
Risultati. I livelli di Ngal nei pazienti in predialisi sono più alti rispetto a quelli in
post dialisi e minori rispetto ai controlli. L’aggiunta di rhIL-1 beta ai PMG aumenta la produzione di Ngal solo negli uremici.
Conclusioni. In vitro per la prima volta si nota che l’induzione della risposta
innata nei pazienti dializzati dipende principalmente da IL-1β e TNFα. Nei PMG
di soggetti sani la produzione di NGAL è supportata solo da IL-1β mentre nei
pazienti emodializzati è sostenuta sia da IL-1β e TNF-α che da altri mediatori
biologici.
Fig. 1 - Ruolo dell’IL-1 beta nella cinetica di produzione di Ngal nei PMG.
Morabito S.1, Pistolesi V.1, Vitaliano E.2, Cibelli L.1, Ambrosino M.1, Pierucci A.1
1
Nephrology and Dialysis, Umberto I, Policlinico di Roma, Roma; 2Nephrology,
Dialysis and Lithotripsy, Ospedale S. Pertini, Roma
Introduction. Regional citrate anticoagulation (RCA) is a highly effective alternative method of anticoagulation for CRRT with potential drawbacks (acid-base
derangements, citrate accumulation, hypo- or hypercalcemia). The aim was to
develop a tool to simplify initial settings of RCA CVVH parameters.
Methods. To optimize the use of a RCA CVVH protocol with predilution (Pre) low
concentration citrate (Citr) and postdilution (Post) HCO3-, a mathematical model
has been developed for a compatible smartphone using Bento 3 (FileMaker Inc,
USA). A sieving coefficient for Citr of 0.9 has been assumed for calculations.
Input fields: blood flow rate (Qb), Citr solution concentration (12 mmol/L), Citr
flow rate (L/h), HCO3- solution concentration and Ca++ content (mmol/L), Post
HCO3- flow rate (L/h), patient’s plasma HCO3- and Ca++ (mmol/L), net Uf rate
(L/h). Calculated output fields (corrected for Pre): prefilter Citr blood concentration (mmol/L), filtration fraction (FF), CVVH Ca++ balance (mmol/h), suggested
CaCl2 infusion rate (mL/h), Citr metabolic load (mmol/h), CVVH buffers balance
(mmol/h).
Results. The model has been validated bedside in the first 24h of each RCA
CVVH session allowing to quickly estimate all parameters included in the calculated fields and, in particular, suggested CaCl2 infusion rate and buffers balance
with different combinations of flow rates (Qb, Pre Citr, Post HCO3-). Estimation
of initial setting of CaCl2 infusion allowed to make only 1 or 2 adjustments in the
first 24h of each session. Despite optimization of CVVH parameters, aimed to
obtain an adequate buffers supply, the need for additional HCO3- infusion has
been frequently anticipated by our simulation.
Conclusions. The use of a bedside tool allows to easily calculate initial setting
of main RCA CVVH parameters. An accurate estimation of CaCl2 infusion rate
appears useful to avoid complications and to reduce nurse workload related to
the need of additional interventions. Optimization of buffers balance requires
further refinements and our purpose is to apply the model to evaluate the effect
of a more concentrated HCO3- solution through the modulation of postdilution
flow rate.
Fig. 2 - Ruolo del TNF-alpha nella cinetica di produzione di NGAL da parte dei
PMG.
Fig. 3 - Effetti della neutralizzazione di IL-1 beta e TNF alpha nella cinetica della
produzione di NGAL da parte dei PMG.
S49
DIALISI
174 PO
EMODIAFILTRAZIONE CON RIGENERAZIONE ON-LINE DELL’ULTRAFILTRATO: EFFETTO SU HO-1 E iNOS E IMPLICAZIONI PER LO
STRESS OSSIDATIVO E L’INFIAMMAZIONE
176 PO
VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE DEI PORI ULTRAPICCOLI CON
DOPPIO MINI-PET E CORRELAZIONI CLINICHE
Calò L.A.1, Naso A.2, Pagnin E.1, Corradini R.3, Tommasi A.4, Sereni L.5, D’Angelo A.2
1
Medicina Clinica e Sperimentale, Clinica Medica 4-Univ. Padova, Padova;
2
Nefrologia e Dialisi, Ospedale di Padova, Padova; 3Nefrologia e Dialisi, Ospedale di Bolzano, Bolzano; 4Nefrologia e Dialisi, Ospedale di Vimercate, Vimercate (MB); 5Scientific Affairs, Bellco, Mirandola (MO)
Introduzione. L’emodiafiltrazione con rigenerazione dell’ultrafiltrato (HFR) ha un
impatto positivo su infiammazione e stress ossidativo (OxSt), come recentemente dimostrato con un approccio biologico molecolare dal nostro gruppo (NDT
2007), e sui fattori di rischio per malattia cardiovascolare, cause più comuni
dell’eccesso di morbilità e mortalità per i pazienti in ESRD. Comunque gli studi
disponibili sono di durata limitata. Questo studio estende il nostro precedente
studio sugli effetti del trattamento con HFR attraverso la valutazione dell’effetto di
1 anno di trattamento con HFR sull’espressione proteica di Eme Ossigenasi (HO)1, indotta da OxSt, e di iNOS su cellule mononucleate e sul livello plasmatico di
interleukina-1β (IL-1β) e LDL ossidate (OxLDL), marker di OxSt
Metodi. 14 pazienti in ESRD in trattamento emodialitico da almeno 2 anni con
bicarbonato dialisi convenzionale sono stati passati al trattamento con HFR.
Campioni di sangue sono stati prelevati al passaggio in HFR, dopo 3, 6, 9 e
12 mesi. L’espressione proteica di HO-1 e iNOS sono state valutate con western
blot; OxLDL con ELISA ed IL-1β con EASIA.
Risultati. HFR aumentava significativamente l’espressione di HO-1 al 9° e 12°
mese (ANOVA= p<0.00001): 0.17±0.11 (baseline) vs 0.48±0.20, p<0.043 e
0.59±0.32, p<0.004, rispettivamente. IL-1b si riduceva (ANOVA= p <0.0001)
fin dal 3° mese da 169.92±92.39 pg/mL (baseline) a 39.03±10.01 (12° mese),
p<0.0001. HFR anche riduceva OxLDL: 475.4±110.8 ng/mL (baseline) vs
393.1±101.9 ng/mL (12 mese), p<0.04. iNOS non si modificava con il trattamento con HFR.
Conclusioni. Questi risultati, uniti a quelli ottenuti nel precedente studio, indicano che HFR migliora lo OxSt e l’infiammazione. Date le strette relazioni tra OxSt
ed infiammazione con la malattia cardiovascolare, la loro riduzione fornisce un
benefico impatto attraverso la riduzione del rischio di malattia cardiovascolare
aterosclerotica nei pazienti in dialisi cronica.
175 PO
EFFETTI DEL C.E.R.A. NEI PAZIENTI ESA-DIPENDENTI IN DIALISI PERITONEALE: ESPERIENZA MONOCENTRICA
Sacco P., Ciabattoni M., Tarroni A., Mancuso M., Icardi A.
S.C. Nefrologia e Dialisi - ASL3, Ospedale “La Colletta” Arenzano (GE) e Ospedale “Villa Scassi”, Genova
Introduzione. Il C.E.R.A., eritropoietina di terza generazione a lunga emivita,
ha dimostrato la sua non-inferiorità rispetto agli altri ESA nei pazienti con MRC
non in dialisi e in trattamento sostitutivo. I risultati riportati dalla letteratura in
quest’ultima popolazione si riferiscono prevalentemente all’emodialisi, nonostante le caratteristiche del prodotto appaiano ideali per la dialisi peritoneale (DP).
Lo scopo del lavoro è stato quello di valutare gli effetti del C.E.R.A. nei nostri
pazienti in DP, oltre il 20% del totale in terapia sostitutiva.
Materiali e Metodi. 24 pazienti in DP da 33±27.7 mesi (11 maschi e 13 femmine, 15 in APD e 9 in CAPD) sono stati valutati prospetticamente per 12 mesi, in
corso di terapia con ESA (fase di mantenimento del target Hb): nei primi 6 mesi
(T-6 – T0) si sono utilizzati epoetina β (7) e darbepoetina a (18) s.c. una volta
alla settimana, nel 2° semestre (T0 – T6) C.E.R.A. s.c. 1 volta al mese, secondo
la tabella di conversione riportata nello studio Maxima. Con ritmo mensile sono
stati eseguiti controlli clinici e di laboratorio (emocromo, stato del ferro, vitamine,
indici di nutrizione e infiammazione, iPTH, adeguatezza dialitica).
Risultati. Nel periodo T-6 – T0 il valore medio di Hb è risultato 11.6±0.9 g/
dL, nel 2° semestre 11.1±0.6 g/dL. Non si sono evidenziate modificazioni significative degli altri parametri di laboratorio nei 12 mesi di osservazione. La
dose media di C.E.R.A. è stata pari a 136±88 mcg/mese. Gli aggiustamenti
della dose di ESA sono stati pari a 0.7/mese nel periodo T-6 – T0, 0.3/mese nel
periodo T0 – T6. I dati sovra riportati si riferiscono a 21 pazienti (3 esclusi per
cause esterne).
Conclusioni. La nostra esperienza conferma che il C.E.R.A. è da ritenersi efficace e sicuro nella terapia di mantenimento del target emoglobinico in DP. La
tabella di conversione appare appropriata, in relazione a basse dosi di ESA. Il
minore numero di aggiustamenti della dose richiesto da C.E.R.A. rispetto agli
altri ESA semplifica la terapia e favorisce la stabilità dell’Hb. La bassa frequenza
di somministrazione e le possibilità di utilizzare la via s.c. e di interrompere la
catena del freddo danno indicazione per un utilizzo diffuso del C.E.R.A. in DP.
S50
Musetti C., Ciurlino D., Bertoli S.V.
Nefrologia e Dialisi, Irccs Casa di Cura Multimedica, Sesto San Giovanni (MI)
Introduzione. Nel modello dei tre pori, le forze osmotiche che agiscono attraverso i pori piccoli (SP) generano l’ultrafiltrazione (UF) di acqua e soluti, mentre
attraverso i pori ultrapiccoli (USP) avviene il passaggio di acqua libera (FWT).
La capacità del glucosio di creare una pressione osmotica sufficiente a causare
UF è chiamata osmotic conductance to glucose (OCG) della membrana peritoneale.
Scopo. Indagare l’utilizzo del doppio mini-PET nei pazienti in dialisi peritoneale
(DP) afferenti al nostro Centro.
Pazienti e Metodi. Sono stati arruolati 14 pazienti stabili senza UF failure (M:F
10:4, 65.1±9.2 anni) e sottoposti a PET con soluzione ipertonica e doppio miniPET. Questo test consiste in due “mini-PET” della durata di un'ora, eseguiti sequenzialmente: il primo utilizza una soluzione isotonica (Gluc 1.36%) e il secondo una soluzione ipertonica (Gluc 3.86%). La rimozione di sodio e la differenza
di UF sono utilizzate per calcolare il FWT e il OCG.
Risultati. I valori di D/P e di D/D0 sono stati rispettivamente di 0.67±0.10 e
0.27±0.06, con una UF alla 4 ora di 681±227 mL. I principali risultati sono
mostrati in Tabella I, in particolare si evidenziano un volume di FWT di 228±66
mL, una riduzione di sodio di 11.5±3.1 mMol/L e un sieving del sodio di
0.889±0.043. Il rapporto FWT/UF è stato di 43.2±12.2%, mentre l’OCG è stato di 3.947±1.437 ul/min/mmHg. Si è riscontrata una correlazione inversa tra
sieving del sodio e FWT/UF (R=-0.721, p=0.005) ed entrambe le variabili sono
correlate con l’esposizione cumulativa al glucosio (R=-0.733, p=0.004 per il
sieving del sodio; R=0.739, p=0.004 per il FWT/UF).
Conclusioni. I risultati ottenuti in questo studio sono comparabili con quelli ottenuti da altri autori che hanno usato lo stesso metodo. L’inattesa relazione tra il
trasporto di acqua libera e esposizione al glucosio conferma i dati sperimentali
in cui si è evidenziato come l’esposizione a soluzioni di DP a base di glucosio
sia in grado di aumentare l’espressione della AQP-1.
Tabella I - Confronto tra i parametri del doppio mini-PET con altri studi
Parametro
OCG (ul/min/mmHg)
UF isotonica (mL)
UF ipertonica (mL)
FWT (mL)
UF piccoli pori (mL)
Valore
3.95±1.44
94±114
542±121
228±66
315±119
La Milia et al.
3.28±1.46
99±95
494±171
243±79
251±133
177 PO
LIVELLI DI 25IDROSSI-(25D) ED 1,25DIIDROSSI-(1,25D) VITAMINA D IN DIALISI PERITONEALE
Rocca A.R., Pasquali M., Cavallini M., Russo G.E., Filippini A., Esposto C., Utzeri
G., Pugliese F.
Uoc di Nefrologia e Dialisi, Policlinico Umberto I Sapienza Università di Roma,
Roma
Introduzione. La carenza di vitamina D è frequente nella popolazione generale
e ancor di più nei pazienti (pz) uremici. In DP sono stati descritti concentrazioni
ancora più basse di 25OH rispetto alla emodialisi (HD), a causa della perdita
della proteina veicolante la vit D(DBP) con il dialisato.
Scopo. Valutare i livelli sierici di 25D e di 1,25D in un gruppo di pz in DP e le
correlazioni con i parametri del metabolismo osseo e la diuresi.
Pazienti e Metodi. Abbiamo arruolato 13 pz stabili in trattamento dialitico peritoneale come prima scelta, età dialitica 35.8±24 ms, età anagrafica 64±11
aa, F/M 8/5. In tutti i pz sono stati presi in considerazione i seguenti parametri:
dosaggio 25(OH) D e 1,25(OH) D (dopo 7 gg di wash-out di terapia con calcitriolo), rimozione dialitica del fosforo, calcemia, fosforemia, fosfatasi alcalina,
PTH, albuminemia (A), Hb, adeguatezza dialitica. In 10 pz che presentavano
una diuresi residua > 500 cc/24h, è stata misurata l’estrazione urinaria del P
(ExP). Successivamente abbiamo confrontato i livelli di 25D e 1,25D con una
popolazione in HD di pari età anagrafica.
Risultati. Tutti i pz in DP risultavano ben dializzati (Ccr/sett 64±13 L/sett; KT/
Vsett 2.5±0.4), l’A era 3.6±0.3 g/dL, l’hb 11.5±0.4 g/dL, la rimozione dialitica
del P era 184±81 mg/24h, mentre quella urinaria 216±70, calcemia 9.2±0.6
mg/dL; fosforemia 4.8±0.7 mg/dL; FA 206±58, PTH 306±104 pg/mL, 25D
11.6±6.6 ng/mL, 1,25D 20±6.8 pg/mL. In HD 25D 14±8 ng/mL, 1,25D 11±4
pg/mL. Il livelli di 25D correlavano negativamente con il PTH (r=-0.602, p<0.05)
e mostravano una positiva correlazione con l’ExP (r=0.457, p<0.05).
Conclusioni. I nostri dati confermano la carenza di 25D in DP, le concentrazioni
trovate sono simili al gruppo di controllo in HD; questo risultato fa ipotizzare una
ridotta perdita della DBP con il dialisato per l’uso nei nostri pz di dialisato a bassa concentrazione di glucosio e, quindi, basso trasporto convettivo. I valori di
1,25D rientrano nei limiti minimi della normalità in DP e sono risultati più elevati
rispetto ai pz in HD; ciò potrebbe essere correlato alla presenza della diuresi e
quindi alla funzione renale residua.
DIALISI
178 PO
5 YEARS’ FOLLOW-UP AFTER STARTING RENAL REPLACEMENT
THERAPY
comorbidità della popolazione dialitica è quello di assicurare al paziente nefropatico un precoce accesso alle strutture nefrologiche, che lo avviino alla dialisi
preparato fisicamente, preservandolo dalle acuzie cliniche.
Introduction. Morbi-mortality rates are very high in dialysis patients. This is
180 PO
INCIDENZA DELL’ANZIANO IN DIALISI: ESPERIENZA DECENNALE
DI UN SINGOLO CENTRO
Gallego M.S., Castellano I., Marìn J.P., Mora M.T., Novillo R., Suàrez M.A.,
Garcia-Bernalt V., Gòmez-Martino J.R.
Nefrologia, Hospital San Pedro De Alcàntara, Càceres (Càceres), Spain
due to the increase of age of patients, comorbility (vascular disease and diabetes) and clinical conditions at the moment of starting renal replacement therapy
(RRT). In 2003-2004 we carried out a study where we analyzed the clinical and
analytic conditions at the time of starting dialysis in patients who iniciate RRT
in our hospital. The aim of the current study is to evaluate the outcome of these
patients after a 5-years follow-up regarding hospitalization and mortality.
Patients and Methods. We carried out a retrospective study of all patients
commencing RRT in our Spanish departement over two years (2003-2004). We
analyzed age, gender, diabetes condition, modified Charlson´s index, aetiology
of chronic kidney disease (CKD), first mode of RRT and change of it during the
study, time of follow-up, hospitalization (number, days and cause of admission to
the hospital) and 6-month and 5-year mortality. End-points were renal transplantation, removal, recovery renal function and death.
Results. A total of 110 patients (45 female and 65 male) started dialysis during 2003 and 2004 in our hospital, with medium age of 65.3±13.9 years and
modified Charlson’s index median 7; 42 of them were diabetics (38.2%). Initial
mode of dialysis was peritoneal dialysis (PD) in 12 (10.9%) and hemodialysis
(HD) in 98 (89.1%). During the follow-up 6 patients changed from PD to HD and
11 from HD to PD. The aetiology of CKD was diabetic nephropaty in 32 (29.1%),
glomerular disease in 23 (20.9%), interstitial nephritis in 19 (16.2%), vascular
nephropathy in 11 (9.4%), systemic disease in 9 (7.7%), polycystic disease in 8
(6.8%), nephronophtisis in 1 (0.9%) and unknown in 14 (12%).
The median time of follow-up was 33.4±20 months. Over the time of the study
2 patients recovered. Their renal function (1.8%), 3 patients moved (2.7%), 15
were transplanted (13.7%) and 62 died (56.4%). Only 28 patients stayed on
dialysis at the end of the study (25.4%).
There were 314 admissions to the hospital in 91 patients (82.7%), with 3266
days of hospitalization and a median stay of 10.4 days/admission: in the first
month there were 66 hospitalizations with 893 days, from 2nd to 6th months there
were 47 hospitalizations with 290 days. After the 7th there were 201 admissions
with 2083 days. Vascular or peritoneal access complications were the most
frequent causes of admissions to the hospital both from 2nd to 6th and after the 7th
month (27.8%). The second cause of hospitalization was infection (not related to
vascular access) (23.8%).
Conclusions. The most frequent cause of hospitalization in dialysis patients is
vascular or peritoneal access complications both early and late in the follow-up,
and infections are the second cause. During a 5-years follow-up, 82.7% of the
patients were admitted to the hospital, and the mortality reached 56.4%. Our
transplant rate was very low.
179 PO
AVVIO ALLA DIALISI: AUTOANALISI DI UN CENTRO
De Mauri A., Navino C., Capurro F., David P., Brustia M., Chiarinotti D., De
Maria M., De Leo M.
Introduzione. L’andamento dei pazienti incidenti è una misura di benessere di
un centro dialisi (HD) e permette, previa autoanalisi, di migliorare gli outcome
clinici e di gestione.
Scopo del nostro studio è quello di osservare come possono variare in pochi
anni le caratteristiche dei pazienti avviati alla HD in uno stesso centro.
Pazienti e Metodi. I pazienti incidenti presso il nostro Centro Dialisi nel biennio
2001-02 e 2006-07 sono stati confrontati per età, nefropatia, comorbidità, referral time e mortalità a 1 e 2 anni.
Risultati. Nel biennio 2001-02 rispetto al 2006-07 hanno cominciato HD cronica 44 vs 49 pz, di cui 9 (20.5%) vs 19 (39%) donne. L’età media è aumentata
da 64.5±14.6 a 68.0±13.3 anni. Le maggiori cause di nefropatia risultano la
nefroangiosclerosi e il diabete (20-30% in entrambi i periodi), ma è aumentata
la diagnosi di malattie glomerulari primitive (dal 4.5 al 16.3%) a discapito dei
casi rimasti ad eziologia ignota (dal 18.2 al 12.2%).
Nel 2006-07 rispetto al 2001-02 si osserva una prevalenza maggiore di cardiopatia ischemica (32.6 vs 18.2%), minore di AOCP avanzata (18.4 vs 31.8%)
e invariata di diabete e neoplasia (circa un quarto dei soggetti). Nel biennio
più recente rispetto al precedente l’81.6 vs 63.3% dei pazienti aveva svolto un
iter dignostico-terapeutico presso l’ambulatorio di “predialisi” del Nostro Dipartimento, e solo il 34.7 vs il 52.3% aveva manifestato la necessità clinica di iniziare
HD nel corso di un ricovero ordinario con notevole risparmio sui costi; inoltre il
51 vs il 38% si è presentato alla prima seduta con una fistola arterovenosa sui
vasi nativi incannulabile.
Ad un anno dall’inizio di HD risultavano deceduti il 18.2% dei pazienti incidenti
nel 2001-02 vs il 10.2% del 2006-07.
Conclusioni. Un importante strumento per contrastare il sempre più pesante effetto sulla mortalità a breve termine dell’invecchiamento e delle sempre maggiori
De Mauri A., Navino C., David P., Capurro F., Chiarinotti D., Brustia M., De
Maria M., De Leo M.
Introduzione. Il numero degli anziani (>60 anni) in dialisi (HD) è in aumento in
tutto il mondo. Gli anziani costituiscono una popolazione eterogenea, suddivisa
in giovani anziani (gA: 60-70 aa), anziani propriamente detti (Apd: 70-79 aa)
e grandi anziani (GA: >80 aa). È importante tuttavia valutare se, all’aumento di
incidenza e di prevalenza, corrisponda anche un aumento di sopravvivenza in
questa sottopopolazione dialitica, gravata da un elevatissimo tasso di mortalità
a breve termine.
Scopo del nostro studio è quello di valutare il peso della popolazione anziana
incidente nel nostro Centro Dialisi nel decennio 2000-2009 e valutarne la mortalità a 1 e 2 anni.
Pazienti e Metodi. Sono stati considerati i pazienti che hanno iniziato l’HD
presso il nostro Centro, fra il 2000 e il 2009; in base all’età sono stati suddivisi
in giovani, gA, Apd, GA e ne è stata calcolata la prevalenza. È stata calcolata
inoltre la proporzione di sopravvissuti a 1 e 2 anni dall’inizio del trattamento.
Risultati. I 286 pazienti incidenti sono suddivisi in giovani 57 (19.7%), gA 68
(23.5%), Apd 108 (37.7%) e GA 37 (12.8%). Nel corso degli anni si è assistito a
un lento ma progressivo incremento del numero di soggetti di età avanzata, dal
4.5% al 28% nel 2000 e 2008 rispettivamente (p=0.04)
Nel quinquennio 2000-04, rispetto al quinquennio 2005-09, l’età media dei
pz incidenti è passata da 63.2±15.3 a 67.7±14.4 anni (p=0.01); gli Apd sono
cresciuti dal 41.8% al 58.2% e i GA dal 8.6% al 15.9% (p=0.006).
Dei soggetti di età >70 anni, ad 1 anno dall’inizio di HD ne risultano deceduti
il 26% e il 16% nel 2000-04 e 2005-09 rispettivamente; dopo 2 anni dall’inizio
di HD ne risultano deceduti il 41% e il 30% rispettivamente.
Conclusioni. In accordo con la letteratura in pochi anni è aumentata l’età media
dei pazienti avviati alla dialisi e in particolare è incrementata la percentuale
degli Apd e GA. Il miglioramento tecnico e medico della terapia sostitutiva si
esplicita anche in area geriatrico-nefrologica, poiché si assiste ad un trend in
riduzione della mortalità a 1 e 2 anni, che in queste fasce d’età è un outcome
di grande impatto.
181 PO
ASSESSMENT OF NUTRITIONAL STATUS AND RISK OF DEATH IN
MAINTENANCE HAEMODIALYSIS PATIENTS
Donadio C.1, Kanaki A.1, Donadio E.2, Tognotti D.1
1
Medicina Interna, UO Nefrologia Universitaria, Pisa; 2Farmacia, Biochimica,
Pisa
Introduction. Malnutrition is a major determinant of long-term outcome of maintenance haemodialysis (MHD) patients.
Aim. The aim of this study was to evaluate the efficiency of electrical body impedance measurement (BIA) to indicate malnutrition and to predict clinical outcome
of MHD patients.
Patients and Methods. BIA was performed during a two-year time period in
126 MHD patients. Twenty-two patients died during this time period. Forty-six
patients were re-examined at 2-year interval.
Results. The cross sectional analysis of the 126 MHD patients demonstrated a
significant positive correlation between serum albumin (ALB) and phase angle
(PA), reactance (Xc), body cell mass (BCM). Age and extra-cellular volume % of
total body water (ECW%) correlated negatively with ALB. No correlation was
found between body mass index (BMI), or sp Kt/V and ALB. The longitudinal
study of 46 patients demonstrated no significant variation in ALB and sp Kt/V, a
slight, but statistically significant reduction in BMI (p<0.05) and a highly significant reduction in PA, Xc, BCM, while ECW% significantly increased. Significantly lower values of PA, Xc and BCM and significantly higher values of ECW%
were found in the 22 patients deceased within 2 years in comparison with still
alive patients, while no difference was found for ALB and sp Kt/V values.
Conclusions. BMI seems inadequate to assess nutritional status in MHD. Data
derived from BIA (PA, Xc, BCM and ECW%) are significantly correlated with
ALB, which is a validated marker of malnutrition in MHD patients. BIA seems
even more sensitive than ALB to predict the risk of death in MHD patients.
S51
DIALISI
182 PO
IL CONTROLLO PRESSORIO NEI PAZIENTI “GRANDI ANZIANI” IN
EMODIALISI CRONICA
184 PO
GRAVIDANZA IN DIALISI CRONICA: ANCORA UN’UTOPIA? CASE
REPORT
Capurro F., Brustia M., Navino C., David P., De Mauri A., Chiarinotti D.M., De
Leo M.
Introduzione. Il peso ideale e lo stato di normotensione nei pazienti emodializ-
zati sono obiettivi non sempre raggiunti.
Scopo. Valutare i profili pressori e ponderali di due popolazioni dialitiche estreme per fascia d’età.
Materiali e Metodi. Abbiamo analizzato retrospettivamente due popolazioni
dialitiche dal 1.1.2009 al 1.1.2010 definite come Giovani (gruppo G: età <
50 a) e Anziani (gruppo A: età > 80 a). Sono state valutate le prevalenze di
ipertensione IPA, diabete mellito-DM, cardiopatia ischemica-CI, fibrillazione
atriale cronica-FA, numero di antiipertensivi assunti e i valori pressori sistolici
e diastolici pre- e post-dialisi, l’incremento ponderale interdialitico, la metodica
dialitica e la mortalità.
Risultati. G: n. 21 (M14,F7) prevalenza di IPA 90.4%, DM 9.5%, CI 4.8%, FA
9.5%; A: n. 33 (M24,F9), IPA 94.4%, DM 33%, CI 51.5%, FA 45.5%, differenze tutte statisticamente significative, eccetto per IPA. Il trattamento dialitico più
utilizzato è stato la bicarbonato dialisi (63.7% in A e 42.8% in G). I valori medi
pressori in predialisi valutati su 2762 trattamenti in G e 3662 in A risultano per
la PAS 142±23 vs136±22 mmHg e per la PAD 86±17 vs 69±16 mmHg rispettivamente (p>0.001) e in postdialisi PAS 138±26 vs136±23 mmHg e PAD 86±21
vs 70±14 (p<0.01). La necessità di politerapia antipertensiva è stata del 42% in
G vs 9.7% in A (p<0.01). Gli incrementi ponderali medi interdialitici (IP) sono
risultati pari a 3.4±3.8 Kg in G vs 2±2 Kg in A (p<0.001) e il mancato raggiungimento del dry weight di 0.5±1 Kg in G vs 0±1 Kg in A (p< 0.001). La mortalità
è stata del 14.3% in G e del 33% in A (ns).
Conclusioni. Gli anziani presentano un miglior controllo pressorio associato ad
incremento ponderale inferiore rispetto ai giovani, che hanno anche più necessità di regimi antipertensivi polifarmacologici. La mortalità, indifferente tra i due
gruppi nonostante l’età e le comorbidità, e lo stato ipertensivo residuo nei giovani, impongono un’attenzione maggiore nel raggiungimento della normotensione
e del peso ideale in questa fascia d’età.
183 PO
CVC FEMORALE ECOGUIDATO: VANTAGGI DEL POSIZIONAMENTO ECOGUIDATO RISPETTO ALLA TECNICA A MANO LIBERA
Romano G., Rubino R., Cozza V.
Nefrologia e Dialisi, Ospedale Civile di Ariano Irpino, Ariano Irpino (AV)
Introduzione. I CVC per emodialisi comunemente utilizzati sono il femorale ed il
giugulare. Numerosi studi indicano che l’incannulamento ecoguidato della vena
giugulare interna dx minimizza il numero dei tentativi e delle complicanze acute.
Pochi invece sono i lavori sul cateterismo femorale ecoguidato e nella pratica
clinica il CVC femorale continua ad essere introdotto alla cieca. In questo lavoro
riportiamo la nostra esperienza sul CVC femorale ecoguidato.
Materiali e Metodi. 48 pazienti (21 M, 27 F, età media 76±12 aa) sono stati
sottoposti ad incannulamento della vena femorale (dx in 42 casi, sx in 6 casi)
sotto guida ecografica real time. Le indicazioni all’emodialisi erano: IRA 24, fallimento pregresso accesso 11, IRC terminale 9, late referral 4. Tutti i CVC erano
bilume, calibro 11.5 Fr, lunghezza 19-25 cm. La manovra è stata eseguita da un
unico operatore, al letto del paziente, con ecografo portatile Site-Rite II, dotato
di sonda lineare di 7.5 MHx. La manovra era preceduta da un rapido studio
ecografico delle regione inguinale dx. In presenza di controindicazioni locali si
ricorreva alla vena femorale sx. Tutti i pazienti ricevevano terapia antibiotica. I
CVC sono stati in sede per un tempo medio di 12±11 gg.
Risultati. In 45 casi su 48 (94%) l’incannulamento si è concluso con successo
con una sola venipuntura; in 3 pazienti la manovra è stata interrotta per puntura
dell’arteria femorale in un caso, per mancata progressione della guida negli altri
2; in tutti e 3 i casi il CVC è stato inserito con successo nella sede controlaterale
al 1° tentativo. Come complicanze maggiori a distanza riportiamo un caso di
TVP.
Conclusioni. L’incannulamento ecoguidato della vena femorale è una procedura
semplice e rapida che può essere condotta anche da un operatore con minima
esperienza in ecografia. Essa consente quasi di azzerare i tentativi falliti e le
complicanze acute come l’ematoma da puntura della arteria femorale, riduce
lo stress dell’operatore ed il disconfort del paziente. Il minor traumatismo della
parete venosa da venipunture reiterate contribuisce a ridurre l’entità dei processi
flogistici-cicatriziali locali che possono innescare la coagulazione e condurre
alla TVP. Infine la minore indaginosità della manovra rispetto alla tecnica a
mano libera potrebbe ridurre anche il rischio di contaminazione. Riteniamo pertanto che, come per la sede giugulare, anche per il cateterismo femorale l’ausilio
dell’ecografo debba essere fortemente raccomandato.
S52
Pertica N., Gangemi C., Marchionna N., Fabris A., Ortalda V., Lupo A.
Nefrologia, Ospedale Civile Maggiore, Verona
Introduzione. La gravidanza in una paziente in emodialisi cronica è ancora
un’evento eccezionale. Gli scarsi dati presenti in letteratura e nei Registri di
dialisi non hanno potuto raccogliere un numero di eventi tali da permettere la
pubblicazione di Linee Guida. Anche nel nostro centro si possono segnalare solo
due gravidanze negli ultimi 25 anni, l’una a 18 anni di distanza dall’altra.
Caso Clinico. Donna, 29 aa, nel 2007 inizia sedute dialitiche in urgenza per
crisi ipertensiva associata a uremia severa. Il mese successivo viene allestita FAV
distale braccio sx.
Marzo 2008: riscontro di gravidanza alla 7° settimana. Si modifica terapia antiipertensiva in corso, inizia programma di aumento settimanale del peso secco e
trattamenti dialitici quadrisettimanali on-line. Alla 19° settimana, dopo ricovero
per metrorragia, passa a trattamenti CVVHDF 6giorni/settimana.
Ecografie ostetriche: crescita regolare del feto, indici morfologici nella norma.
Non polidramnios.
Alla 32° settimana: ripetuti episodi di crisi ipertensive intradialitiche trattate
con Labetalolo ev. Esegue taglio cesareo in urgenza per gestosi.
Neonato: femmina, 1410 gr, APGAR 10. La neonata è stata dimessa dopo circa
8 settimane di degenza con peso di 2400 gr. Puerperio fisiologico.
Tipo dialisi
Pre-
7°-19° sett.
19°-32° sett. Postgravidanza
parto
HD standard On line
CVVHDF
/on line
HD standard
Frequenza sett. 3
Qb
300
4
6
3
250
Kt/V
1.3/ 167/ 9.8 2.2/113/6.8 200
300
(infusione 50
mL/Kg/h)
2.0/86 /7.1 1.3 /120/ 7.6
Hb/ht
Ca /PO4
Terapia antiipertensiva
12/ 36
8/ 28
10/ 32
12/ 36
8.8/ 4.2
7.7/ 3.7
9.1/ 4.7
8.8/ 5.5
Ramipril, Carvedilolo, Isosorbide,
Ticlopidina
Amlodipina,
Nebivololo, ASA
Amlodipina, Ramipril,
Nebivololo, Amplodipina
ASA
ASA
Eritropoietina
Ferro
Eritropoietina
Ferro
A. folico
Eritropoietina Eritropoietina
Ferro
Ferro
A. folico A. folico
Terapia intradialitica
Conclusioni. Lo stato uremico costituisce il principale problema per un normale
sviluppo del feto. La sua correzione con dialisi quotidiane, che garantiscano una
dose dialitica adeguata, e supplementi dietetici ad hoc, avvicina il più possibile
alla normalità il milieu con cui il feto interagisce e da cui trae quello che serve
al proprio sviluppo.
185 PO
L’EMODIAFILTRAZIONE ON-LINE: UNA SCELTA TERAPEUTICA CHE
CONIUGA IL MIGLIORAMENTO DEGLI OUTCOME E IL CONTENIMENTO DEI COSTI: EVIDENZE DA EUCLID
Di Benedetto A.1, Marcelli D.2
1
NephroCare, Italy; 2NephroCare Coordination, Bad Homburg, Germany
La problematica della gestione dell’Insufficienza Renale Cronica (IRC) si è imposta all’attenzione sia della Comunità Scientifica che degli organi di Governo
della Sanità Pubblica, in considerazione del suo incremento di incidenza (6%)
che, correlato al progressivo aumento dell’età media dei Pazienti in dialisi
(65.8+/-14.5 anni) e alla loro anzianità dialitica (6.23+/-6.03 anni), comporta
un sempre più elevato costo gestionale. Questi dati epidemiologici impongono
un’analisi critica delle scelte terapeutiche, al fine di verificare quali interrelazioni esistono tra scelta della tecnica depurativa, risultati clinici, morbilità
e mortalità dei Pazienti, e spesa pubblica. Lo studio di Foley ha evidenziato
come, soprattutto nei pazienti uremici più giovani, il rischio di morte per patologie cardiovascolari sia fino a 400 volte più alto dei loro coetanei sani,
e direttamente correlato all’adeguatezza del trattamento dialitico. Un’analisi
secondaria dei dati dello studio HEMO, ha rilevato come i Pazienti trattati con
membrane high flux avessero una ridotta mortalità cardiovascolare. L’HDF-OL
si è dimostrata una metodica in grado di migliorare la correzione dell’anemia,
riducendo il consumo di eritropoietina, il controllo pressorio e la stabilità emodinamica intradialitica, riducendo gli episodi collassiali. Due lavori mostrano
una favorevole correlazione tra HDF-OL e riduzione della mortalità. Il primo,
utilizzando dati del DOPPS, ha rilevato come, dopo aggiustamento per età
e fattori comorbidi, vi sia, nei pazienti europei che effettuano HDF-OL, con
volumi di infusione > 15 L per sessione, una riduzione della mortalità del 35%.
DIALISI
Il secondo lavoro, basato sui dati del Database EuCliD, che raccoglie i dati di
oltre 30.000 Pazienti dializzati nei Centri di Nefrologia e Dialisi NephroCare
in molti stati Europei tra cui l’Italia, anch’esso riporta una mortalità ridotta del
35% nei pazienti trattati in HDF-OL. Anche lo studio MPO afferma che l’utilizzo
di membrane di dialisi ad alta efficienza ha effetti consistenti sulla riduzione
della mortalità in pazienti con alte comorbidità e scadente stato nutrizionale.
L’importanza di questi risultati, di notevole rilievo in particolar modo in Italia,
dove l’analisi epidemiologica ci mostra una popolazione dialitica sempre più
anziana, con maggiori fattori comorbidi ed un conseguente alto impatto in
termini di costo terapeutico complessivo e di giorni di ospedalizzazione, dovrebbe indurre a preferire l’emodiafiltrazione on-line quale tecnica di prima
scelta per i Pazienti affetti da Insufficienza Renale Cronica in trattamento emodialitico, coniugando l’ottenimento di migliori risultati clinici ed il contenimento
dei costi gestionali.
186 PO
UTILIZZO DI UN FILTRO IN POLIACRILONITRILE (PAN) LEGATO AD
EPARINA (EVODIAL©) PER IL TRATTAMENTO DIALITICO DI PAZIENTI A RISCHIO EMORRAGICO
Sagripanti S., Bibiano L., Freddi P., D’Arezzo M., Ricciati A., Frascà G.M.
Nefrologia e Dialisi, Ospedali Riuniti Ancona, Ancona
Introduzione. Gli anticoagulanti necessari per la dialisi extracorporea possono
rappresentare un fattore di rischio in pazienti con alterazione della coagulazione o con problemi emorragici in atto.
Questo lavoro riporta l’esperienza con un filtro contenente una membrana in
PAN modificato legato ad eparina (EVODIAL©) per effettuare la seduta dialitica
senza anticoagulante o con dosi ridotte allo scopo di verificarne la sicurezza e
l’efficacia in termini depurativi.
Materiali e Metodi. Sono state effettuate in totale 77 sedute dialitiche di 3-4
ore con HDF in post diluizione (n° 57) o emodialisi (n° 20) in 4 pazienti di età
compresa tra 67 e 77 anni con complicanze emorragiche.
In tutti i casi il priming è stato effettuato solo con soluzione fisiologica. 18 sedute
(Gruppo A) sono state effettate senza eparina. In 59 sedute (Gruppo B) sono
stati somministrati 1 o 2 boli da 1000UI di eparina sodica. Sono stati valutati i
seguenti parametri: coagulazione del filtro e/o nelle linee, peggioramento delle
complicanze emorragiche e KT/V.
Risultati. Nel Gruppo A si sono verificati 2 episodi di coagulazione massiva;
nelle altre sedute erano presenti coaguli nei pozzetti delle linee del circuito alla
terza ora di dialisi. Nel gruppo B vi erano coaguli nei pozzetti solo in 6 sedute
(10%). Non vi è stato alcun peggioramento del quadro emorragico.
Il KT/V delle sedute dialitiche era tra 1.1 e 1.4.
Conclusioni. Questa membrana si è dimostrata uno strumento efficace e di semplice utilizzo per il trattamento di pazienti a rischio emorragico.
187 PO
HDF ON-LINE È IN GRADO DI RIDURRE I LIVELLI EMATICI DI NGAL
Beati S. , Bernabini G. , Paoletti S. , Migliori M. , Ferrandello F.P. , De Pietro S. ,
Giovannetti E.1, Bertolozzi G.1, Tetta C.2, Panichi V.2
1
Nefrologia e Dialisi, Ospedale Versilia, Lidi Camaiore (LU), Italy; 2Fresenius
Medical Care, Bad Homburg, Germany
1
1
1
1
1
1
Introduzione. La Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin (NGAL) è una piccola proteina di 25 kDa appartenente alla famiglia delle lipocaline la cui principale sorgente biologica è rappresentata dai neutrofili attivati. Questo nuovo
interessante biomarker nel campo della nefrologia clinica è stato inizialmente
messo in relazione al danno renale acuto (AKI) ma più recentemente è stato
utilizzato come marker di progressione di funzione renale o di biocompatibilità
del trattamento dialitico.
Materiali e Metodi. Abbiamo dosato NGAL con il sistema Triage (Inverness
Medical, Biosite San Diego, California) su sangue intero in 35 pazienti con insufficienza renale stadio IV-V DOQI e in 48 pazienti in trattamento emodialitico
cronico (28 in BHD con filtro polisulfone 1.8 sqm e 20 in on-line HDF filtro polisulfone 1.8-2.0 sqm con reinfusione 100±15 mL/min). Nei pazienti in trattamento
conservativo abbiamo determinato la clearance della creatinina con raccolta
urinaria delle 24 ore.
Nei pazienti in trattamento dialitico l’efficienza dialitica è stata valutata con il
calcolo del Kt/V dell’urea. In tutti i pazienti sono stati dosati i comuni parametri
di laboratorio e la PCR con metodo nefelometrico modificato ad alta sensibilità.
Risultati. I valori medi di NGAL dei pazienti con CKD sono risultati significativamente superiori ad gruppo di controllo con funzione renale conservata 267±116
ng/mL vs 55±12 ng/mL (p<0.001); NGAL ha mostrato una correlazione inversa
con il filtrato glomerulare (r=- 0.61; p<0.001).
I valori medi dei pazienti in trattamento dialitico ad inizio dialisi risultavano
647±157 ng/mL; un significativo aumento nella concentrazione di NGAL si è
osservato in BHD, mentre l’HDF on-line era significativamente in grado di ridurre
i valori di NGAL da 614±136 ng/mL a 463±108 (p<0.001), mentre nessuna
variazione si osservava in BHD. I livelli di NGAL erano correlati ai valori di PCR
(p<0.05).
Conclusioni. I livelli di NGAL mostrano una correlazione inversa con il filtrato
glomerulare; l’infiammazione cronica può contribuire agli elevati valori di NGAL
nel paziente in dialisi. Una maggiore rimozione o una ridotta produzione intradialitica può giustificare il significativo calo intradialitico osservato in HDF
on-line.
188 PO
ESPRESSIONE DEL RECETTORE DEI FOLATI IN PAZIENTI UREMICI
CRONICI IN EMODIALISI
Lanza D.1, Sepe I.1, Raiola I.1, Capasso R.2, Ingrosso D.2, Perna A.1
Nefrologia, Seconda Università degli Studi di Napoli, Napoli; 2Biochimica “F.
Cedrangolo”, Seconda Università degli Studi di Napoli, Napoli
1
Introduzione. Livelli di omocisteina (Hcy) plasmatica elevati, con alta preva-
lenza nei pazienti uremici cronici in terapia emodialitica (ESRD), sono un fattore di rischio per malattie cardiovascolari in tale popolazione. Pertanto ridurre
i livelli di Hcy può essere di beneficio. La terapia con folati riduce, ma non
normalizza, i livelli di Hcy. I meccanismi di tale resistenza ai folati non sono
ancora noti. L’ingresso dei folati nelle cellule è mediato da recettori cellulari di
superficie (FR), il cui numero diminuisce o aumenta in risposta alla replezione o
deplezione di folati, attraverso un meccanismo di regolazione Hcy-dipendente. Non è noto se nell’uremia esista un’alterazione dell’espressione dei FR.
Materiali e Metodi. Abbiamo quindi studiato, nell’ESRD, l’espressione del FRbeta in mononucleati da sangue periferico, prima e dopo trattamento con
folati, mediante citofluorimetria, misurando altresì i livelli plasmatici di Hcy, di
folato plasmatico ed eritrocitario, di vitamina B12 e B12 attiva.
Risultati. Nell’ESRD vi è una significativa riduzione dell’espressione del FR che
non correla con i livelli di Hcy, rispetto ai controlli. Dopo terapia, non si assiste
ad un aumento dell’espressione del recettore.
Ciò ha fatto supporre un blocco dell’espressione del recettore, per cui anche
in stati carenziali di folato il recettore non viene espresso. Abbiamo valutato i
livelli di espressione genica del FR-beta attraverso RT-PCR, dimostrando che nei
PRE trattamento si ha un'aumento dell’espressione del gene, mentre nei POST
si assiste ad una diminuzione dell’espressione al di sotto del livello basale.
Il problema non è dunque relativo all’espressione genica, perchè il gene è
responsivo alla regolazione.
Conclusione. In conclusione, la resistenza ai folati, tipica dell’ESRD, può spiegarsi con un’alterazione dell’espressione del recettore, ma non a livello trascrizionale. Il recettore potrebbe essere tradotto in modo alterato o tradotto
e inattivato. I dati indicano inoltre che, nell’ESRD, sono alterati i meccanismi
di regolazione dell’espressione del FR in risposta a variazioni della concentrazione di Hcy.
189 PO
MIGLIOR CONTROLLO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA IN DIALISI
PERITONEALE INCREMENTALE
Mangano S., Martinelli D., Bonforte G.
Nefrologia e Dialisi, Azienda Ospedaliera “S. Anna”, Como
Introduzione. Dalla letteratura è ben nota l’incidenza di ipertensione arteriosa
nei pazienti in dialisi peritoneale e le ragioni sono a tutti ben note (incremento
progressivo del peso corporeo, maggior espansione dello VEC, minor rimozione
di sodio).
Scopo. Abbiamo intrapreso un’analisi di registro della nostra casistica analizzando i primi 12 mesi di trattamento dialitico peritoneale, selezionando due
coorti di pazienti in base al numero di scambi dialitici giornalieri. Gruppo Low
dose: dose dialitica incrementale 1-2 scambi/die (L); Gruppo High dose: dose
dialitica piena 3-5 scambi/die (H).
Materiali e Metodi. Gruppo L n= 16, età 71, range 49-86, 7M/9F; Gruppo H
n=22, età 65, range 36-87, 12M/10F. I dati sono stati analizzati mediante t test
per dati appaiati.
Risultati. All’ingresso i due gruppi (L vs H) non differivano per età anagrafica,
malattie di base, peso corporeo (64±14 vs 67±16 kg NS), valore di emoglobina
(11.68±0.97 vs 11.65±1.27 g/dL NS), indice di saturazione (22±6 vs 22±10
% NS) e PCR (3.26±2.4 vs 7.05±7.1 NS) mentre differenze significative si evidenziavano per la creatinina plasmatica (5.32±1.57 vs 7.25±2.45 mg p<0.01),
cl creatinina (12.92±7.45 vs 8.21±5.45 mL/min p<0.01), la diuresi residua
(1800±509 vs 1653±544 mL/die p<0.01) ed il consumo di EPO (25±43 vs
80±65 U kg/settimana p<0.001). A distanza di 12 mesi la perdita di filtrato glomerulare, (gruppo L 12.92±7.45 a 9.50±7.06; gruppo H 8.21 ± 5.45 a
5.07±3.94 mL/min) e la riduzione della diuresi (1680±630 vs 1453±753 mL/
die) era simile nei 2 gruppi. Nessuna variazione si riscontrava per il valore
di emoglobina (11.92±1.01 vs 11.84±1.29 g/dL), l’indice di saturazione della
transferrina (26±11 vs 25±6%) ed il consumo di ferro ev. La dose di EPO variava
in modo contrapposto nei due gruppi, ovvero si riduceva nel gruppo H e si
incrementava nel gruppo L (45±54 vs 48±56 U kg/settimana). Il peso corporeo
si riduceva progressivamente nel gruppo L e a 12 mesi la riduzione era statisticamente significativa (61.14 vs 69.91 kg p<0.01). Anche il valore della pressione
arteriosa sistolica si riduceva significativamente nel gruppo L dal valore basale
134.69 vs 140.23 (NS) a 134.44 vs 150.50 (p<0.01). NS risultava la variazione
della pressione diastolica.
S53
DIALISI
Conclusioni. L’analisi dei nostri dati evidenzia che un trattamento dialitico con
modalità incrementabile controlla meglio la pressione arteriosa sistolica forse
grazie alla miglior preservazione della funzione renale residua e della diuresi.
190 PO
VITAMINA D E FATTORI CORRELATI IN EMODIALISI
Contu B., Podda R., Sulis A., Sulis E.
Nefrologia e Dialisi, Ospedale “Nostra Signora della Mercede” Lanusei, Lanusei
(NU)
Introduzione. Il deficit di 25(OH) vit.D3 è molto diffuso nella popolazione ge-
nerale e in quella dializzata. La deficienza di Vitamina D è stata segnalata in
associazione con l'incremento di numerose patologie: cardiovascolari, ossee,
infettive, autoimmunitarie, cancro. Al momento non esistono LG in merito al trattamento nei dializzati. Scopo di questa survey è quello di valutare lo stato della
25(OH)vit.D3 nei pazienti in emodialisi ed evidenziarne i fattori associati.
Materiali e Metodi. Abbiamo indagato tutti i pazienti emodializzati che afferiscono al centro, nel mese di gennaio del 2010.
Abbiamo verificato che nessuno dei pazienti avesse ricevuto supplementazioni
di vitamina D nativa nei sei mesi precedenti. Secondo le LG KDQI i pazienti
sono stati assegnati ai seguenti 2 gruppi: gruppo 1, con insufficienti riserve di
25(OH)vit.D3 (> 15 µg/mL); gruppo 2, con deficienza di 25(OH)vit.D3 (≤ a 15
µg/ml). Simultaneamente abbiamo misurato nel midweek i seguenti parametri ematochimici: calcemia, fosforemia, PTH-i, FA, PCR, albumina, protidemia,
creatininemia. Le caratteristiche fisiche e biochimiche sono state comparate
tra i due gruppi.
Risultati. Tra tutti i 37 pazienti studiati il 32.5% era nel gruppo 1, il 67.5% era nel
gruppo 2. Fattori associati statisticamente significativi al t-test e al test di MannWhitney per le variabili ordinali: indice di Karnofsky (73.3±18.7 vs 498±22.0,
p<0.003); albumina (8.2±3 vs 23.3±9.1, p<0.05); creatinina (8.12±1.89 vs
10.3±3.2, p<0.013). Differenze notevoli, ma non significative da un punto di
vista statistico, sono state rilevate per il PTH (283±201 vs 404±401, p<0.22), per
la PCR 12.2±7.3-17 IC95% vs 6.9±5-8.8 IC95%, p<0.13). La regressione logistica, per un problema di overfitting, non consente di individuare le variabili che
potrebbero predire la carenza di vitamina D. Non sono state trovate correlazioni
significative per tutte le altre variabili misurate.
Conclusioni. La carenza di 25(OH)vit.D3 è altamente prevalente nella popolazione emodialitica del nostro centro in Sardegna. I fattori principali associati
sono: l’indice di Karnofsky, l’albuminemia, la creatininemia. Anche se non ci
sono linee guida di riferimento per la valutazione dei depositi e del trattamento
dell’eventuale carenza di 25(OH)vit.D3 nei pazienti dializzati, riteniamo utile la
diagnosi e la valutazione di una eventuale supplementazione.
191 PO
PREVENZIONE DELL’INFEZIONE CORRELATA AL CATETERE PERMANENTE PER EMODIALISI PERIODICA
Calabrese G., Mazzotta A., Rossi N., Vagelli G., Gonella M.
SOC Nefrologia e Dialisi, Ospedale S. Spirito-ASL AL, Casale Monferrato (AL)
Introduzione. Il catetere venoso centrale tunnellizzato in vena giugulare interna
(CT) per ED è una valida alternativa alla Fistola A-V. Tuttavia, l’infezione correlata a tale dispositivo è una complicanza seria ed associata ad aumentata
morbidità e mortalità. Nel tentativo di prevenire infezioni sistemiche, colture del
sangue aspirato direttamente dal lume del catetere (CT-coltura) sono state attuate periodicamente in tutti i pazienti in ED nel nostro Centro portatori di CT.
Metodi. Uno studio prospettico è stato condotto per tre anni in 21 pz (F 8,
S54
età 77±7 anni, età dialitica 58±52 mesi) in EDF trisettimanale, portatori di CT
per un periodo di 23±11 mesi. In totale sono stati valutati 25 cateteri, poiché
4 sono stati sostituiti per problemi meccanici. Tutti i cateteri, a doppio lume,
erano stati inseriti nella vena giugulare interna destra sotto guida ecografica.
Dopo il loro inserimento una CT-coltura era eseguita ogni mese, contemporaneamente alla conta leucocitaria ed alla PCR. In presenza di essudato a livello
dell’ostio, veniva attuato anche un esame colturale in tale sede. La trombolisi
con Urokinasi veniva praticata ogni mese, o più frequentemente in caso di
QB<250 mL/min. In caso di CT-coltura positiva, ciascun lume veniva riempito
con una soluzione lock contenente 10 mg di Gentamicina e 5000 UI di Eparina
non frazionata per sei sessioni dialitiche. Al termine di tale periodo veniva
praticata una nuova coltura.
Risultati. La CT-coltura è risultata positiva in 10/456 campioni (2.2%) in 8 pazienti. I microorganismi isolati erano Staphylococci (Aureus in 4, Capitis in 2,
Xilosus in 2, Epidermidis in 1), sensibili alla Gentamicina. Delle 11 colture ostiali
4 sono risultate positive per Staphylococcus Aureus, che in 2 casi era presente
anche nelle CT-colture. Tutte le CT-colture si sono negativizzate con la tecnica
del lock, e quelle ostiali con terapia antibiotica locale. Durante il periodo di
osservazione in nessun paziente sono stati osservati segni clinici di sepsi, e 5
pazienti sono morti per complicanze cardiovascolari.
Conclusione. La bassa incidenza di CT-colture positive può essere attribuita al
corretto protocollo di manipolazione del CVC seguito dallo staff. Il periodico
controllo della CT-coltura e la pratica del lock in caso di positività possono
contribuire a prevenire una possibile sepsi generalizzata e a migliorare la sopravvivenza del CVC.
192 PO
LISI OMENTALE MEDIANTE LAPAROSCOPIA: UNA VALIDA ALTERNATIVA ALLA SOSTITUZIONE DEL CATETERE PERITONEALE MALFUNZIONANTE
Bibiano L., Ricciatti A.M., Sagripanti S., D’Arezzo M., Frascà G.M.
Nefrologia e Dialisi, AO “Ospedali Riuniti” di Ancona, Ancona
Introduzione. Una delle complicanze che compromettono il funzionamento del
catetere peritoneale è l’inglobamento dello stesso da parte del grasso omentale
che si infiltra nei fori del catetere non permettendo un corretto flusso del liquido
dializzante.
Materiali e Metodi. Sono riportati tre pazienti. Il primo, un uomo di 62 anni,
con IRC da nefropatia ipertensiva al quale è stato posizionato un catetere di
Tenckhoff che, dopo circa venti giorni, ha cominciato ad evidenziare problemi
di carico e scarico del liquido dializzante. Una cateterografia ha mostrato il
corretto posizionamento del catetere che evidenziava però un ostacolo a livello
della parte terminale del lume. Sono risultati vani i tentativi di disostruzione
con urokinasi e un brushing con spazzola metallica. È stata quindi effettuata
una laparoscopia che ha evidenziato una incarcerazione del catetere da parte
dell’omento.
Il secondo paziente è una donna di 54 anni affetta da una sindrome da immunità antifosfolipidica. Dopo due anni di emodialisi è stato posizionato un
catetere peritoneale che, dopo circa un mese, ha cominciato ad evidenziare
problemi soprattutto nella fase di deflusso. Dopo una cateterografia negativa
è stata effettuata una laparoscopia che ha evidenziato un accerchiamento a
manicotto del catetere.
Il terzo paziente, un uomo di 35 anni, dopo circa due mesi dal posizionamento
del catetere di Tenckhoff ha iniziato ad evidenziare difficoltà nella fase di deflusso. Anche in questo caso è stata effettuata una laparoscopia che ha evidenziato
un inglobamento parziale del catetere da parte del grasso omentale.
Risultati. La laparoscopia, effettuata con strumento Storz a tre trocar, è stata
effettuata in anestesia generale con farmaci a breve emivita.
In tutti e tre i casi si è proceduto ad una lisi omentale allargata che ha prontamente ripristinato una perfetta funzionalità del catetere senza nessun effetto
collaterale legato alla manovra.
Conclusioni. Nei casi di dislocazione e incarcerazione del catetere peritoneale
nel grasso omentale, riteniamo che la laparoscopia rappresenti una metodica
sicura, affidabile e più tollerata da parte del paziente rispetto ad un riposizionamento del catetere stesso.
193 PO
DROP-OUT IN DIALISI PERITONEALE: STUDIO RETROSPETTIVO DEI
DATI DI UN CENTRO IN 15 ANNI DI ESPERIENZA CLINICA
Fattori L., Giacchetta G.M., Ippoliti F., Cenerelli S., Piano A., Boggi R.
Nefrologia e Dialisi, Ospedale “Principe di Piemonte”, Senigallia (AN)
Introduzione. L’elevato tasso di drop-out riveste un ruolo preminente tra le cause
di ridotta espansione della DP.
Scopo. Scopo dello studio è stato analizzare il fenomeno del drop-out e le
cause determinanti.
Materiale e Metodi. Da gennaio 1995 ad aprile 2010 91 pz (56 uomini, 35
donne) sono stati sottoposti a DP, 48 in CAPD, 35 in APD, 8 pz hanno effettuato entrambe le metodiche. L’età media dei pz all’inizio del trattamento era
63.59 aa (range 25-95 aa), l’età dialitica 22.62 mesi (range 1-120 mesi). Le
DIALISI
cause di IRC erano nefropatia vascolare 23 pz (25.27%), glomerulonefrite 18
pz (19.78%), pielonefrite cronica 15 pz (16.48%), nefropatia interstiziale 11 pz
(12.08%), malattia policistica 10 pz (10.98%), diabete mellito 3 pz (3.29%),
varie 6 pz (6.59%), sconosciuta 5 pz (5.49%). Le comorbidità all’inizio della
DP erano ipertensione arteriosa, vasculopatia polidistrettuale, cardiopatia degenerativa, diabete. Cause drop-out: decesso 19 pz (20.87%), trapianto 16 pz
(17.58%), peritonite 11 pz (12.08%), deficit uf/catetere 6 pz (6.59%), chirurgia addome 6 pz (6.59%), cachessia 5 pz (5.49%), eventi cerebrovascolari 4
pz (4.39%), scelta 2 pz (2.19%), diarrea resistente 1 pz (1.09%), trasferimento
ad altra Regione 1 pz (1.09%). Cause decesso: cardiovascolari 11 pz (57.8%),
cachessia 5 pz (26.3%), peritonite 2 pz (10.5%), emorragia gastrica 1 pz
(5.26%). L’età media dei pz deceduti all’inizio del trattamento era 78.31 aa,
l’età dialitica 19.70 mesi. L’incidenza delle peritoniti è stata 1/episodio/44.7
mesi/paziente, 25 in CAPD (27.47%), 21 in APD (23.0%). Episodi da Gram
Pos: Stafilococco (Epidermidis, Coagulasi pos, Coagulasi neg, Aureus, Beta
emoliticus) 10 (21.73%); Streptococcco (Agalactiae Mitis/oralis) 3 (6.52%);
Kocuria 1 (2.17%). Mycobacterium T. 1 (2,17%). Da Gram neg: E.Coli 6 (13%);
Pseudomonas (A,Fluorescens) 6 (13%); altri (6.52%). Funghi: Candida (2.17%).
Coltura neg14 (30.43%).
Conclusioni. Dalla nostra casistica emergono due considerazioni: il decesso
da malattia cardiovascolare come prima causa di drop-out e un aumento delle
infezioni da gram negativi; ciò è legato all’incremento di età media e comorbidità, e al passaggio di germi attraverso la mucosa intestinale, resa più fragile
dall’età avanzata.
194 PO
IO...IL MALATO DI DIALISI...
Parsi R.1, Virgilio S.2, Pisciotta A.3, Rao G.4, Iannetti E.2, Trovato O.3, Di Benedetto
D.4, Scialabba G.5, Murgo A.6, De Gregorio A.7
1
Nefrologia, Dialisi ed Ipertensione, Servizi Sanitari Alcamesi, Alcamo (TP);
2
Dialisi, Delta, Catania; 3Dialisi, Acireale Dial Center, Acireale; 4Dialisi, Catania
Sud, Catania; 5Dialisi, Madonie Sud, Petralia Sottana (PA); 6Dialisi, Diaverum,
Catania; 7Dialisi, Nephron, Palermo
Prefazione/Introduzione. L’attivazione del Registro Siciliano di Dialisi e Trapianto ha consentito di raccogliere i dati numerici dei pazienti dializzati e, in
ultima analisi, della malattia. Ma chi si cura del malato?
Dietro le quinte della malattia, infatti, si cela un universo sconosciuto costituito
dal malato, dalle sue problematiche fisiche e psicologiche. Urge portare a galla
questo contesto, per potere classificare la qualità della vita dei pazienti.
Materiale e Metodi. Somministrazione del questionario SF36 (Versione Italiana
Standard) ai soggetti emodializzati nei Centri privati siciliani (STUDIO COLLABORATIVO). Si tratta di un test validato per la oggettivizzazione della Health
Related Quality of Life.
Risultati. Sono stati intervistati tutti i pazienti che hanno voluto partecipare, sotto
la supervisione dei Responsabili dei Centri di Emodialisi appartenenti all’ASNE
(Associazione Siciliana Nefrologi Extra-ospedalieri); in totale il campione è risultato di 656 pazienti (370 maschi e 286 femmine), con un’età media di 68,08
anni. La qualità della vita percepita dalla totalità dei pazienti esaminati è altamente disarmante. Il problema fisico si somma in maniera esponenziale al
disagio psichico. L’età media e le comorbidità contribuiscono a delineare la
gravità del quadro.
ESITI SF36
Attività Fisica
Ruolo Fisico
Dolore Fisico
Salute Generale
Vitalità
Attività Sociale
Ruolo Emotivo
Salute Mentale
45.26±34.02
40.84±42.95
55.95±30.76
42.74±21.87
49.23±21.75
59.85±26.79
46.21±43.80
55.59±21.27
I dati ottenuti sono stati messi a confronto con un campione costituito da pazienti
diabetici e con un campione costituito dalla popolazione generale.
Conclusioni. Molto si può fare per migliorare l’aspetto socio-psicologico, a patto che si capisca che il paziente dializzato non è solo un numero da catalogare,
ma una persona da curare in tutti i suoi aspetti. Pertanto questo studio, per la
prima volta, ha fotografato la condizione di questi pazienti nell’ambito di realtà
culturali, sociali, economiche e sanitarie completamente diverse tra di loro. Ora
ci impegneremo per studiare delle soluzioni utili al nostro scopo.
195 PO
SOPRAVVIVENZA DEL CATETERE VENOSO CENTRALE A PERMANENZA IN EMODIALISI
Basso F.1, Tordin C.1, Ruffati A.2, Rebeschini M.2, Virga G.B.3, D’Angelo A.1, Scaparrotta G.1, Bonfante L.1
1
Clinica Nefrologica, Dipartimento di Scienze Mediche Chirurgiche, Padova;
2
Unità Operativa di Nefrologia, Azienda Ospedaliera, Padova; 3Unità Operativa di Nefrologia e Dialisi, Ospedale di Camposampiero, Padova
Introduzione. Le linee guida NKF DOQI 2006 raccomandano l’uso di cateteri
venosi centrali a permanenza (pCVC) per Emodialisi Cronica solo in caso di
impossibilità a usare altri tipi di accessi vascolari. Tuttavia essi risultano spesso
l’unico tipo di accesso. Pochi sono gli studi di sopravvivenza specifici per pCVC
che analizzano la sede più idonea di posizionamento.
Scopo dello Studio. Valutare la sopravvivenza dei pCVC per emodialisi e quale
sede di accesso consente durata maggiore.
Materiali e Metodi. Studio retrospettivo condotto su 42 pazienti sottoposti a
terapia emodialitica cronica dal 2006 al 2009 e su 68pCVC. La sopravvivenza
dei pCVC è stata analizzata con Kaplan-Meier e Wilcoxon test.
Risultati. I pCVC rimossi ancora funzionanti sono stati 54 su 68: 11 dopo allestimento FAV; 23 per complicanze; 20 sono giunti a fine uso per decesso del pz.
14pCVC erano ancora funzionanti alla fine dello studio.
La sopravvivenza media è di 23.8 mesi (DS 2.2). La sopravvivenza media dei
pCVC, divisi in base alla sede di posizionamento è: 26.3 mesi (DS 2.5) per i
Succlavi (pCVC S); 4.2 mesi (DS 0.5) per i Giugulari (pCVC G); 2.4 mesi (DS
0.3) per i Femorali (pCVC F).
Per la sopravvivenza percentuale (ottenuta con Wilcoxon test, p=0.049) dei
pCVC divisi in base alla sede di posizionamento risulta che i pCVC F hanno una
sopravvivenza ridotta di quasi il 20% già dopo un mese (81.8%), mentre migliori
sono le sopravvivenze dei pCVC S (97.6%) e pCVC G (100%).
I pCVC F hanno una sopravvivenza molto ridotta rispetto ai pCVC S e ai pCVC
G anche a 3 mesi (43% - 87.6% - 72.0%), a 6 mesi (43% - 81.6% - 61.7%) e a 1
anno (43% - 61.7% - 77.1%).
Conclusioni. I pCVC posizionati in vene succlavia o giugulare presentano sopravvivenze nettamente migliori rispetto a quelli in vena femorale in accordo
con i dati presenti in letteratura.
196 PO
SWITCH DA EPOETINA ALFA E DARBOPOETINA A EPOETINA ALFA
BIOSIMILARE IN PAZIENTI AFFETTI DA IRC IN FASE UREMICA
Zoccolo A.M., Battiato S., Mauceri B., Milana F., Napoletano F., Barbera R.
Dialisi, Amb.”Eurodial”, S. Gregorio (CT)
Introduzione. La disponibilità sul mercato italiano di un’epoetina alfa biosimilare ha offerto la possibilità di ridurre il costo della terapia con il presupposto di
una pari efficacia terapeutica rispetto ai farmaci di riferimento. L’autorizzazione
all’immissione in commercio dei farmaci biosimilari segue un percorso molto differente rispetto a quello dei farmaci generici, richiedendo l’esecuzione di studi
di farmacocinetica, di farmacodinamica, di efficacia e di sicurezza rigorosi che
devono comprovare la sostanziale sovrapponibilità con il prodotto originatore.
Sottoponendo una serie di nostri pazienti a switch abbiamo voluto verificare
l’efficacia e la tollerabilità del biosimilare Binocrit e contemporaneamente verificare se anche le terapie concomitanti, che costituiscono un’altra parte del costo
totale della terapia, possono essere mantenute ai livelli pre-switch, quindi senza
aggravio di costo.
Materiali e Metodi. Nel periodo compreso tra marzo e ottobre 2009, presso il
nostro centro 11 pazienti (8M; 3 F) affetti da IRC in fase uremica ed in terapia
dialitica tri-settimanale sono passati dalla terapia con epoetina alfa (7 pz.) o
darbopoetina (4 pz.) a epoetina alfa biosimilare (Binocrit). I pazienti avevano
un’età media di 78.27 anni (range 56-90 anni).
I dosaggi iniziali di darbopoetina erano variabili da 30 a 80 mcg/settimana,
con una media di 40 mcg/settimana; i dosaggi iniziali di epoetina alfa variavano da 4000 a 6000 UI/settimana. Allo switch i pazienti sono stati sottoposti a
trattamento con epoetina alfa biosimilare (Binocrit) con dosaggi che variavano
da 4000 UI/settimana a 6000 UI/settimana, eccetto un pz in trattamento con
8000 UI/tre volte la settimana, particolarmente anziano (89 aa) affetto da angiodisplasie intestinali, il quale era sottoposto con cadenza mensile anche ad
emotrasfusione, e che già seguiva questo regime posologico con l’epoetina alfa
prima dell’osservazione.
Tutti i pazienti erano in trattamento stabile con ferro gluconato sodico con dosaggio aggiustato (1-2 fiale/settimana) secondo i livelli di Fe - ferritina e transferrina. Al momento dello switch il valore medio della sideremia era di 77.54 µg/
dL, quello della transferrina era di 186.45 mg/dL e quello della ferritina era di
464.63 µg/dL. Alcuni pazienti hanno continuato ad assumere inoltre Vit. B12 ed
acido folico. Un paziente, particolarmente anziano (89 aa) ed affetto da angiodisplasie intestinali, era sottoposto con cadenza mensile ad emotrasfusione.
Risultati. Al momento dello switch il valore medio dell’Hb era di 10.86g (DS
1.38; range da 8.0 a 12.5g); dopo un mese di terapia il valore medio dell’Hb era
di 10.69g con nessun valore sopra i 12.0g (range 9.0-12.0g) ed una variazione
clinicamente e statisticamente non significativa. I valori di Hb sono rimasti sostanzialmente invariati rispetto al basale sino al termine dell’osservazione (ottobre
2009, sei mesi di trattamento), con valore medio di 11.53g (DS 0.89 e range
9.0-12.0g). Il dosaggio di epoetina alfa biosimilare (Binocrit) è rimasto invariato
durante tutto il periodo di trattamento. Al termine dell’osservazione i valori medi
della sideremia (79.36 µg/dL), della transferrina (210.72 mg/dL) e della ferritina
(615.72 µg/dL) non erano variati in maniera statisticamente significativa rispetto
al pre-switch. Anche la terapia di supporto (ferro gluconato, Vit. B12 e acido
folico) non ha subito variazioni durante tutto il periodo di trattamento.
Discussione e Conclusioni. L’esperienza condotta negli 11 pazienti sottoposti
a trattamento con epoetina alfa biosimilare (Binocrit) ci ha permesso di osser-
S55
DIALISI
vare che lo switch non comporta riduzioni dei livelli di Hb e che anzi, a parità
di dosaggi, si è osservato un lieve incremento, sia pure non statisticamente significativo. Non si sono rese necessarie variazioni di dosaggio né per quanto
riguarda l’epoetina alfa biosimilare, né per la terapia di supporto. Considerando
che il risultato terapeutico è altrettanto soddisfacente rispetto a quanto ottenuto con i biotecnologici di riferimento, il costo significativamente minore della
terapia con epoetina biosimilare (Binocrit), accompagnata dalla costanza dei
dosaggi anche della terapia di supporto, rende l’utilizzo del biosimilare oltre
che efficace e sicuro anche vantaggioso in termini di risparmio di costo per la
risorsa pubblica.
74.6%, a 5 anni 50.4%. La sopravvivenza di FAV3, FAV3B, FAV3C è stata entro
il 1° mese 97.8% (e. f. 2.2%), a 1 anno 80.3%, a 5 anni 41.4%. Nella nostra
casistica il fallimento precoce della FAV radio cefalica distale (FAV1) è stato del
10.1% e della FAV2 (riabbocco, sempre FAV radio-cefalica) è 7.45%, con un
early failure della FAV distale complessivo dell’8.75%.
Conclusioni. Si è osservato un minor rischio di fallimento di FAV2, FAV2B e FAV3
rispetto alla FAV1, rispettivamente del 42%, del 30% e del 38% (dati statisticamente significativi) ed una migliore sopravvivenza assoluta a 5 anni di FAV2
(58.1%) rispetto a FAV2B (50.4%), FAV3 (41.4%) e a FAV1 (37.7%). La sopravvivenza mediana di FAV2 e FAV2B supera i 60 mesi.
197 PO
RUOLO DELLE CELLULE STAMINALI EMATOPOIETICHE (HPC) ED
ENDOTELIALI (EPC) NELLA RISPOSTA DEL MIDOLLO UREMICO
ALL’ANEMIA. A CROSS-SECTIONAL study
199 PO
SIEROCONVERSIONE DOPO VACCINAZIONE PER EPATITE B IN
PAZIENTI IN EMODIALISI: PROFILO DEI NON RESPONDERS
De Paola L., Lombardi G., Coppolino G., Lombardi L.
Nefrologia e Dialisi, A.O. Pugliese-Ciaccio, Catanzaro
Introduzione. Nell’uremico la concentrazione di cellule staminali ematopoieti-
che ed endoteliali è estremamente bassa e si correla indirettamente con la storia
di malattie cardiovascolari (CVD). Abbiamo valutato la differenza di risposta
midollare nei pazienti dializzati vs controlli in termini di cellule staminali, per
individuare fattori predittivi di target diversi di emoglobina.
Metodi. Nell’ambito di uno studio cross-sectional osservazionale analitico sono
stati arruolati 79 pazienti uremici in emodialisi con Emoglobina stabile, stabilità
clinica ed emodialitica, in terapia con ESA e non Vs 76 controlli anemici con funzionalità renale normale. Le due serie di pazienti venivano suddivise in gruppi
sulla base del range di Hb: Hb (<10.5), Hb (>10.5-<11.5), Hb (>11.5). Variabili:
Reticolociti, e loro subtipi, cellule staminali ematopoietiche (HPC), cellule staminali endoteliali (EPC). In ciascun gruppo le singole variabili erano correlate al
target di Hb in maniera univariata (ANOVA one way) e multivariata (full-reduced
logistic regression models).
Risultati. Le variabili prese in considerazione (CHR, Reticolociti totali e subtipi
LFR, MFR, HFR,) erano significativamente differenti (p 0.01) nei Controlli con Hb
<10.5 vs gruppo Hb > 11.5.Nella stessa serie di pazienti, all’analisi di regressione multivariata risultavano predittori indipendenti di Hb <10,5 i Ret-HFR (OR
1.28 IC1.08-1.51); Ret-Lfr (OR 1.09 IC1.01-1.17) e CHR (OR 1.24 IC 1.03-1.49)
risultavano predittori indipendenti di Hb >11,5. I reticolociti totali erano indipendentemente associati ad entrambi i target di Hb ma con direzioni diverse (OR
3.73 IC 1.16-11.9 e OR 0.26 IC 0.08-0.9 rispettivamente). HPC ed EPC non
erano significative (p 0.91 e p 0.81 rispettivamente). Nella serie emodializzati i
Reticolociti e i loro subtipi non apparivano predittori indipendenti dell’autcome
prefissato. Nella stessa coorte le HPC erano significativamente inferiori nel gruppo con Hb > 11.5 (0.42 cell/μl) rispetto al gruppo Hb >10.5<11.5 (0.90 cell/μL,
p<0.01) e rispetto al gruppo con Hb<10.5 (0.68 cell/μL, p <0.05). All’analisi di
regressione logistica multivariata, le HPC non erano predittivi nel gruppo con Hb
<10.5 (OR 2.6 IC 0.42-15.9), mentre apparivano predittori indipendenti, ma con
direzioni diverse, nel gruppo con Hb >10.5-<11.5 (OR 5.41 IC 1.13-25.8) e nel
gruppo con Hb >11,5 (OR 0.08 IC 0.008-0.93).
Conclusioni. La gradualità di predittività delle HPC (negativa > diretta > indiretta) per target crescenti indica una graduale diminuzione della riserva midollare
per target di Hb più elevati.
198 PO
ACCESSI VASCOLARI PER EMODIALISI, SOPRAVVIVENZA A BREVE
E LUNGO TERMINE; STUDIO RETROSPETTIVO MONOCENTRICO
De Cicco C. , Firmi G. , Franeta A.J. , Di Napoli A.
Nefrologia e Dialisi, Cdc Ars Medica, Roma; 2Nefrologia e Dialisi, Cdc Guarnieri, Roma; 3Asp Lazio, Comitato Scientifico RIDT, Roma
1
2
2
3
1
Introduzione. Il tipo di accesso vascolare gioca un ruolo fondamentale nell’adeguatezza del trattamento emodialitico; diverse complicanze possono interessare
l’accesso vascolare e quindi essere la causa di aumentata morbilità e mortalità.
Scopo. Valutare la tipologia e la sopravvivenza complessiva e differenziata, a
60 mesi successivi al confezionamento, di 874 accessi vascolari per emodialisi.
Materiali e Metodi. Studio di coorte retrospettivo monocentrico sulla sopravvivenza di 874 accessi vascolari permanenti per emodialisi. Gli accessi vascolari
sono stati classificati in: fistola artero-venosa distale (FAV1), rifacimento FAV distale (FAV2), prossimalizzata (FAV2B), prossimale (FAV3), superficializzazione
vena basilica (FAV3B), superficializzazione v. comitans (FAV3C), graft (FAV4),
catetere venoso centrale (CVC), altro (revisioni chirurgiche).
Risultati. Nella nostra casistica la frequenza delle diverse tipologie di accessi è stata: FAV1 39.93%, FAV2 18.42%, FAV2B 22.77%, FAV3 6.52%, FAV3B
3.55%, FAV4 1.6%, CVC 1.83%, altro 5%. La sopravvivenza complessiva degli
accessi è stata entro il 1° mese 92.8% (early failure 7.24%), a 1 anno 68.5%,
a 2 anni del 60.9%, a 3 anni 54.9%, a 4 anni del 51.1%, a 5 anni 45.1%. La
sopravvivenza di FAV 1 entro il 1° mese è stata 89.9% (e.f. 10.1%), a 1 anno
60.2%, a 5 anni 37.7%, la sopravvivenza mediana 31 mesi. La sopravvivenza
di FAV2 entro il 1° mese 92.5% (e.f. 7.5%), a 1 anno 75.4%, a 5 anni 58.1%.
La sopravvivenza di FAV2B è stata entro il 1° mese 95.4% (e.f. 4.6%), a 1 anno
S56
Floccari F., Di Lullo L., Iannacci Gr., Addesse R., Polito P.
Uoc Nefrologia e Dialisi, Osp. S. Giovanni Ev., Tivoli (RM)
I pazienti uremici in trattamento emodialitico presentano un elevato rischio di
contrarre infezioni da HBV. La vaccinazione rappresenta l’opzione di prima scelta nella strategia di prevenzione di tale rischio infettivo.
L’assommarsi di plurimi, noti deficit immunologici comporta nella popolazione
uremica l’osservarsi di tassi di sieroconversione e persistenza degli anticorpi
nettamente inferiori a quelli osservati nella popolazione generale.
Obiettivo dello studio è stato valutare la risposta alla vaccinazione per HBV in
pazienti in trattamento emodialitico sottoposti alla somministrazione di Fendrix
secondo i comuni protocolli.
79 pazienti in emodialisi trisettimanale (40 donne, 39 uomini, età media
70.2±14.3 anni, anzianità dialitica media 23.8±14 mesi) prevalenti presso la
UOC Nefrologia e Dialisi dell’Ospedale San Giovanni Evangelista di Tivoli tra il
gennaio 2005 ed il gennaio 2010, sono stati sottoposti a 4 somministrazioni di
Fendrix ai mesi 0, 1, 2 e 6. Tutti i pazienti sono stati testati per il titolo anticorpale
HBsAb, per un periodo di 18 mesi seguenti la vaccinazione.
Il 14% dei pazienti è rimasto HbsAb- anche dopo l’ultima dose di vaccino.
I pazienti non responder presentano una età media più elevata rispetto ai responder, l’85% di essi è portatore di un catetere venoso centrale, e tutti avevano
fatto tardivo riferimento al nefrologo, iniziando il trattamento emodialitico mediante il posizionamento di un CVC estemporaneo.
Questi pazienti presentavano livelli di fosforo sierico più basso rispetto ai responders, con più elevato consumo di eritropoietina e più basso BMI.
La regressione multipla non mostrava alcuna correlazione tra lo status di responder/non responder e i livelli di PTH, emoglobina, albumina sierica e KT/Vs.
Il nostro studio identifica alcune caratteristiche peculiari dei pazienti non responder alla vaccinazione per HBV, tra i pazienti in trattamento emodialitico:
età elevata, stato di late referral, malnutrizione, presenza di un CVC, condizioni
cliniche scadute, tutte caratteristiche strettamente connesse alla capacità di sieroconversione dopo profilassi vaccinale.
200 PO
SUCCESSO DELL’USO DELLA DAPTOMICINA PER VIA SISTEMICA
NEL TRATTAMENTO DI PERITONITE DA LACTOBACILLUS GASSERI
Torre A., Bassi A.
U.O. Nefrologia Dialisi, Ospedale Umberto I di Nocera Inferiore, Nocera Inferiore (SA)
Descriviamo un caso di peritonite da Lactobacillus Gasseri, resistente clinicamente alla Vancomicina, trattato con Daptomicina per via sistemica.
Case Report. Un uomo di 70 anni, con CKD terminale, in C.A.P.D. da circa due
anni, fu ospedalizzato per una aggressiva peritonite. All’esame clinico presentava: febbre, dolore addominale e drenaggio di liquido peritoneale torbido.
Fu iniziato il routinario protocollo diagnostico: cultura del liquido peritoneale e
colorazione GRAM(positiva). Fu iniziata una terapia con Vancomicina. Dopo tre
giorni, fu identificata un’infezione da Lactobacillus Gasseri e l’antibiogramma
mostrava un’ottima sensibilità alla Vancomicina con una MIC in vitro di <0.5
mg/dL. A dispetto della buona sensibilità teorica era scomparsa solo la febbre,
persisteva una lieve dolenzia addominale e il liquido peritoneale era ancora
torbido. In quarta giornata fu iniziata una terapia E.V. con Daptomicina (M.I.C.
<0.5 mg/dL) alla dose di 5 mg/kg/die. Il giorno dopo il liquido di drenaggio
ritornò quasi normale con la scomparsa dell’irritabilità peritoneale, in sesta giornata fu trovata una normale conta leucocitaria. La terapia è stata protratta per
12 giorni. I controlli culturali, effettuati dopo il periodo di wash-out dalla sospensione della Daptomicina, hanno confermato la scomparsa dell’infezioni.
Conclusioni. Il Lactobacillus Gasseri è un germe con una resistenza intrinseca
alla Vancomicina, anche in presenza di una M.I.C. in vitro apparentemente buona. I Lactobacilli Vancomicina resistenti sono ben documentati in letteratura per
diverse infezioni ma non per peritoniti collegate alla dialisi peritoneale. Questa
famiglia di germi è associata frequentemente alla formazione di biofilm che determina quando essi diventano patogeni, una resistenza alla terapia Per questa
ragione le infezioni da biofilm tipicamente mostrano sintomi ricorrenti, dopo cicli
di terapia antibiotica. La Daptomicina è un antibiotico particolarmente utile nei
casi in cui la presenza di biofilm determina una mancata risposta clinica agli
DIALISI
antibiotici tradizionali. Nel caso riportato la terapia con Daptomicina ha eradicato l’infezione, e ha evitato la rimozione del catetere peritoneale. A sei mesi
dall’infezione non si sono verificate recidive.
201 PO
DUE CASI DUBBI DI PERITONITE SCLEROSANTE (EPS) IN DIALISI
PERITONEALE
Fanelli V., Serra G., Manca M.L., Dessole P., Piredda M., Re F., Pala P.G., Satta
R.P., Ciccarese M., Cossu M.
Sc Nefrologia, Dialisi e Trapianto, Osp. “Ss. Annunziata” di Sassari, Sassari
L’EPS è una complicanza grave, non comune della DP. Compare tardivamente,
spesso dopo sospensione della DP, ha eziologia e diagnosi incerte. Presentiamo
due casi dubbi.
Caso 1. Uomo di 52 anni, dopo 3 anni di DP (due episodi di Peritonite, dropout per leakage di parete) passò in Emodialisi. Sei mesi dopo presentò dolori
addominali, diarrea e febbre. L’Ecografia rivelò una discreta ascite limpida ma
con leucocitosi (3300 GB/μl) ed ispessimento del peritoneo viscerale. Data la
negatività delle colture (ascite, sangue, feci), e ↑Ca125 (siero 290 U/mL, ascite
>1000), escluse altre patologie addominali, si sospettò un’EPS. Alla TC-addome
mancavano segni di subocclusione e altri aspetti dell’EPS. La Laparoscopia mostrò diffuse aderenze e le anse apparivano murate. L’istologia del peritoneo
viscerale (omento) presentava marcata neoangiogenesi e infiltrazione linfoplasmacellulare. Il mesotelio era iperplastico, le cellule cubizzate e talora stratificate. Poche isole di fibrosi. Solo il peritoneo parietale mostrava ispessimento
fibrotico (Sclerosi Peritoneale), ectasia vascolare. Gli antibiotici furono inefficaci.
Proseguì con Cotrimossazolo ed il quadro migliorò lentamente, con remissione
dell’ascite e normalizzazione del Ca125. Dopo 18 mesi il paziente sta bene.
Caso 2. Uomo di 40 aa, in DP da 4 (APD) per N. Diabetica (DMt1) complicata
da retinopatia, gastroparesi ed esofagite. Ebbe numerosi episodi di peritonite.
Recentemente si accentuò la naupatia, attribuita alla gastropatia, senza subocclusione. Quindi sviluppò un progressivo deficit di UF. L’ecografia mostrò che
la distribuzione del liquido era limitato nell’addome medio-superiore da una
spessa capsula (1.7-3 mm) che relegava posteriormente le anse. La TC confermò
il quadro. La laparoscopia fu limitata dal facile sanguinamento della capsula. Fu
eseguita biopsia del peritoneo parietale e della pseudocapsula, ma dall’istologia (tessuto fibrosclerotico, aree emorragiche e infiltrazione granulocitica) non si
poté diagnosticare un’EPS. Il paziente passò in ED ed il quadro migliorò. Dopo
un anno la naupatia è ridotta.
Conclusioni. I casi, diversi per storia, sono accomunati da importante neoangiogenesi e flogosi peritoneale, condizioni implicate nella patogenesi dell’EPS. La
brevità della DP ed il decorso benigno non depongono per EPS, ma la clinica
pone un ragionevole dubbio.
202 PO
LE PROTESI IN EPTFE TIPO RAPIDAX: UN’ALTERNATIVA NEL LIMITARE L’USO DEL CVC
Gangemi C.1, Pertica N.1, Tantillo I.1, Firpo M.2, Lupo A.1
1
Nefrologia, Ospedale Civile Maggiore, Verona; 2Chirurgia Clinicizzata 1,
Ospedale Civile Maggiore, Verona
Introduzione. Il graft artero-venoso protesico è indicato nei casi in cui si abbia
un ripetuto fallimento dell’accesso nativo o il letto vascolare venoso non sia adeguato. Uno dei vantaggi nell’utilizzo di protesi vascolari è sicuramente di avere
un tempo di maturazione più rapido rispetto ad una FAV nativa; in particolare le
protesi tipo Rapidax consentono un utilizzo entro le 24 ore dal loro impianto.
Riportiamo due casi in cui sono state impiantate protesi vascolari tipo Rapidax
ed il loro precoce utilizzo.
Caso clinico 1.
Donna 55 aa, affetta da ADPKD, in emodialisi dal 2007.
• Nov. ’06→ FAV distale radio-cefalica sin, trombizzatasi a poche ore dall’intervento e disostruita.
• Sett. ’07 → superficializzazione e seguente PTCA per stenosi multiple.
• Sett. ’09 → innesto protesico di ePTFE tipo Rapidax (Vascutek Ltd- Terumo) sin.
tra arteria radiale e vena cefalica all’avambraccio. Complicanza → trombosi
acuta a poche ore dall’intervento, disostruita.
Per severa iperkaliemia è stato eseguito trattamento emodialitico dopo 20 ore
dall’innesto della protesi, Qb iniziale: 200 mL/min, nessun problema all’incannulazione e all’emostasi. La protesi è stata utilizzata fino a dicembre ’09, quando
è stata rimossa in seguito a trapianto renale.
Caso clinico 2.
Uomo 71 aa, affetto da DMNID, cardiopatia ischemica (quadruplice by-pass
aorto-coronarico), panvasculopatia (aneurismectomia per AAA), in trattamento
emodialitico dall’agosto ‘09.
• Sett. ’09 → FAV semi-prossimale radio-cefalica sin. → sviluppo inadeguato a
nov ’09 → posizionato pontage protesico in PTFE tra vena cefalica e basilica,
trombizzatosi → posizionato CVC
• Dic. ’09 → impianto di protesi retta in ePTFE tipo Rapidax (Vascutek Ltd - Terumo) (lunghezza 30 cm, diametro 6 mm) tra arteria omerale distale sin. e vena
ascellare.
La FAV è stata utilizzata dopo una settimana dall’intervento, il paziente aveva
già un CVC temporaneo, subito rimosso, e lo è tuttora.
Pz sesso età Malattia Tipo
Data
di base di FAV allesti-
mento
Rapidax
CP
F 55 ADPKD Prox 3/09/09
sin
1/3
medio
FB
M 71
NDD Semi- 2/11/09
prox
sin
Data
utilizzo
Qb
Kt/V
4/9/09
300
1.63
9/11/09 300
1.34
Conclusioni. Le protesi in ePTFE tipo Rapidax consentono una puntura dell’accesso vascolare entro le 24 ore dal loro impianto. La loro conformazione trilaminare, con la presenza di un elastomero sigillante, consente una rapida
emostasi. Caratteristiche, queste, che garantiscono la possibilità di ridurre il
posizionamento di CVC.
203 PO
EFFICACIA DI UN PROTOCOLLO PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE AI CATETERI VENOSI (CVC) PER EMODIALISI
Cornacchiari M., Heidempergher M., Stasi A., Baroli A., Bertoncini L., Turri C.,
Pisano G., Guastoni C.
Nefrologia e Dialisi, Ospedale di Magenta, Magenta (MI)
Introduzione. Le infezioni rappresentano un’importante complicanza dell’utilizzo dei CVC per emodialisi. Recentemente Beathard ha costruito una tabella che
esprime 5 gradi di efficienza (da really bad a excellent) in base all’incidenza
di batteriemia (da >7 a <1/1000 giornate di permanenza) (Semin Dial 2008;
21: 528).
In questo studio abbiamo valutato l’efficacia del protocollo di gestione dei CVC
adottato nel nostro centro studiando retrospettivamente tutti i CVC inseriti in 6
anni.
Pazienti e Metodi. Dal 2003 al 2008 sono stati posizionati nel nostro centro
73 CVCp e 75 CVCt in 148 pazienti (età media 67.6±14 anni, età dialitica
23.8 ±33 mesi, diabete 21.6%, malattie cardiovascolari 18%, neoplasie 13.5%);
follow-up 48.5±68 giorni (gg) per i CVCt e 556.5±551.5 gg per i CVCp.
Il protocollo prevede:
2 operatori che effettuano connessione e sconnessione sterilmente;
detersione dell’exit site del CVC p con sapone;
copertura con garza sterile e cerotto (nel caso di CVCt dopo impacco di amuchina 10% per 10 min.);
protezione dei terminali del CVC e delle linee ematiche per 5 min. con garze
imbevute di amuchina 50% prima della connessione/sconnessione.
Risultati.
Tabella
Batteremie (N)
Infezioni tunnel o exit site (N)
Infezioni totali (N)
Tasso infezione per 1.000 gg permanza CVC CVC totali
16
14
30
0.65 CVCt
CVCp
4
4
8
1.54
12
10
22
0.54
Nel 46.6% il germe isolato era Stafilococco epidermidis nel 6.6% Stafilococco
aerus, nel 10% pseudomonas, nel 3.3% nocardia e nel 33.3% non era identificato.
Conclusioni. Il protocollo attuato nel nostro centro ha permesso di ottenere un’
incidenza di infezioni che corrisponde al grado Excellent per i CVCp ed al grado Good per i CVCt, considerando le infezioni nella loro globalità (batteriemie
+ Infezioni exit site + Infezioni del tunnel).
Considerando le sole batteriemie il grado è Excellent per entrambi i CVC.
S57
DIALISI
La nostra esperienza conferma l’importanza della gestione del CVC nel prevenire l’incidenza di infezioni nei portatori di CVC in dialisi.
204 NA
RENAL REPLACEMENT THERAPY IN ELDERLY PATIENTS
Castellano I., Gallego M.S., Marin J.P., Gad N., Gomez-Martino JR., Mora M.T.,
Garcìa-Bernalt V., Suàrez M.A., Novillo R.
Nefrologia, Hospital San Pedro de Alcantara, Caceres, España
Today, the population is more and more elderly. Because of that the elderly
patients group is heavier in developed countries. Anyway, their mortality is very
high. According to the “Dialysis and Transplantation Registry” of the “Spanish
Nephrology Society” the yearly mortality in prevalent patients over 75 years old
rise 22.3% in haemodialysis and 19.6% in peritoneal dialysis.
The aim of this study was to review the morbility and mortality in dialysis incident
patients over 75 years old along 5 years.
Patients and Methods. We performed a retrospective study of all patients
commencing RRT in our Spanish department over two years (2003-2004). We
analysed age, gender, diabetes condition, modified Charlson´s index, vascular
or peritoneal access (VA, PA) ready, first mode of RRT, hospitalization (number,
days and cause of admission to the hospital) and 6-month and 5-year-mortality.
End-points were renal transplantation, removal, recovery of renal function and
death.
Patients were classified into two groups: group I consisted of patients over 75
years old, and group II consisted of patients under 75 years old.
Results. A total of 117 patients (47 female and 70 male) started dialysis during
2003 and 2004 in our hospital, with average age of 63.7±15.1 years and modified Charlson’s index median 7; 45 of them were diabetics (38.5%).
Clinical characteristics and hospitalization and mortality data are shown in Table I.
Conclusions. Peritoneal dialysis is a less frequent technique of RRT in patients
over 75 years old. Admissions to the hospital and its causes are similar in elderly
and young patients. Early and late mortality is very high in elderly patients (three
times higher than in patients under 75 years old).
Table I - Clinical characteristics and morbidity and mortality data
Average age
Gender (% female)
Modified Charlson’s index median
Initial mode of dialysis
HD
DP
Number of patients with diabetes (%)
Access ready to start RRT
6-month-mortality
5 year-mortality
Staying in dialysis
Number of admissions/patient in risk
Number of days of hospitalization
Number of admissions in relation to VA or PA (%)
Number of admissions in relation
to cardiovascular problems (%)
Number of admissions in relation to start dialysis (%)
Number of admissions in relation to infections (%)
Group I
(n = 32)
78.9±3.7 y
53.1%
8
Group II
(n = 85)
58.2±13.2 y
35.3%
6
31 (96.9%)
1 (3.1%)
13 (40.6%)
14 (43.8%)
5 (15.6%)
30 (93.8%)
2 (6.2%)
3
1013
19 (19.8%)
74 (87.1%)
11 (12.9%)
32 (37.6%)
42 (49.4%)
4 (4.7%)
28 (32.9%)
28 (32.9%)
2.8
2506
68 (28.6%)
9 (9.4%)
29 (12%)
17 (17.8%)
36 (14.9%)
17 (17.8%)
48 (19.9%)
febbraio 2009. Drop-out dopo 12 settimane per pancitopenia nonostante riduzione di Peg INF a 135 mcg/sett dopo l’8a settimana.
2) M di 56 aa, IRC secondaria a GNMP, in dialisi dal 1981, cardiopatia ischemica, protesi d’anca bilaterale, endoprotesi aortica. Sieroconversione HCV a
giugno 2009: HCV RNA 1998175 UI/mL, genotipo virale 2a/2c, transaminasi
di norma. Avvio della terapia ad ottobre 2009. Ribavirina ridotta a 200 mg/die
alla 4a settimana per segni di emolisi. Drop-out per scelta del paziente (astenia
intensa) dopo 8 settimane.
In entrambi i casi negativizzazione dell’HCV RNA alla 4a settimana e potenziamento della terapia eritropoietinica. RVS rispettivamente a 12 mesi e a 12
settimane dalla sospensione. Regressione degli effetti collaterali.
In casi selezionati la terapia con Peg-INF-ribavirina rappresenta un possibile
approccio terapeutico dell’infezione da HCV anche nei pz in HD associando
monitoraggio della crasi ematica e supporto con eritropoietina ad alte dosi.
La migliore risposta alla terapia, già descritta in letteratura e confermata nella
nostra esperienza, stimola l’identificazione di specifici schemi terapeutici come
approccio ideale in questa tradizionalmente “complessa popolazione”.
206 NA
MONITORAGGIO REAL-TIME DELL’AMMONIO ESPIRATO DURANTE L’EMODIALISI
Fazio M.R.1, Lucisano S.1, Bono C.1, Neri G.2, Romeo A.1, Buemi M.1
1
Medicina Interna, Unità di Terapia Subintensiva e Tecniche Dialitiche, Messina;
2
Chimica Industriale e Ingegneria dei Materiali, Messina
Introduzione. L’emodialisi è una terapia sostitutiva della funzionalità renale capace
di depurare il sangue dai prodotti metabolici di scarto come l’ammoniaca. Ad oggi
non esiste una tecnica capace di valutare in tempo reale l’adeguatezza dialitica in
termini di rimozione dei cataboliti. L’unico mezzo consiste nell’esecuzione di prelievi
ematici pre- e post-dialisi, rivolti al dosaggio di urea e creatinina.
Lo scopo dello studio è individuare tecniche analitiche capaci di valutare in
real-time i valori di ammonio presente nel respiro (rNH3) di pazienti sottoposti a
terapia dialitica al fine di approvare il suo utilizzo come indicatore di rimozione
di soluti e di efficacia dialitica.
Materiali e Metodi. Sono stati arruolati 5 pazienti sottoposti ad emodialisi trisettimanale eseguita con monitor Integra della durata di circa 3 ore per singola seduta. L’aria espirata dei pazienti studiati è stata analizzata mediante due
tecniche: la spettrometria a mobilità ionica (IMS, Ion Mobility Spectrometry),
utilizzata per due pazienti, e la Cavity ring-down spectroscopy (CRDS) per i
restanti tre.
Risultati. I risultati ottenuti hanno messo in evidenza un decremento graduale
e progressivo per tutto il tempo della seduta emodialitica dell’rNH3.Si è inoltre osservata una correlazione diretta tra le variazioni di rNH3 e azoto ureico
(BUN) (Fig. 1-2).
Conclusioni. In questo studio, le tecniche IMS e CRDS sono state utilizzate al
fine di analizzare i valori di rNH3 in real-time di pazienti sottoposti a terapia
emodialitica. Si è evidenziato un decremento graduale e progressivo per tutto
il tempo della seduta emodialitica dell’rNH3 con una correlazione diretta tra le
variazioni di rNH3 e i valori dell’azotemia. Il monitoraggio dell’rNH3 potrebbe
essere impiegato per valutare in tempo reale lo stato clinico del paziente dialitico, espressione della cinetica rimozione dell’ammoniaca.
205 NA
TERAPIA COMBINATA PEG-INTERFERON E RIBAVIRINA PER L’HCV
IN DIALISI: CASI CLINICI
Daidola G.1, Leonardi G.1, Burdese M.1, Ariaudo C.1, Karvela E.1, Quercia A.D.1,
Cannatelli A.1, Smedile A.2, Basso E.1, Segoloni G.P.1
1
Nefrologia, Dialisi e Trapianto, Ospedale Molinette di Torino, Torino; 2Gastroenterologia, Ospedale Molinette di Torino, Torino
Fig. 1 - Cambiamenti dei livelli dell’NH3 che avvengono durante l’emodialisi nei
pazienti monitorati con la tecnica CRDS.
Nei pazienti (pz) in emodialisi (HD) l’infezione da HCV ha una prevalenza aumentata rispetto alla popolazione generale ed aumenta il rischio di complicanze
nel post trapianto renale. La possibile evoluzione in cirrosi ed epatocarcinoma
condiziona sfavorevolmente la prognosi di questi pz. La terapia che offre una
maggior percentuale di risposte virali sostenute (RVS) è rappresentata dall’associazione Peg-INF e ribavirina. Tuttavia, secondo le linee guida KDIGO del
2008 nei pz in HD è raccomandata la monoterapia con interferone tradizionale
per l’elevato rischio di tossicità farmacologica. Riportiamo due casi trattati con
successo con la terapia combinata (ribavirina 400 mg/die e Peg INF 180 mcg/
sett per 24 settimane).
1) M di 59 aa, IRC secondaria a nefrite interstiziale, in HD dal 1993, ipertensione arteriosa. Sieroconversione HCV a settembre 2008: HCV RNA 8000043 UI/
mL, genotipo virale 2a/2c, AST 264 UI/L, ALT 441 UI/L. Avvio della terapia a
Fig. 2 - Correlazione tra l’NH3 e l’azotemia in tutti i pazienti studiati.
S58
DIALISI
207 NA
PLANNED START OF DIALYSIS: 5 YEARS’ FOLLOW-UP
Castellano I., Gallego M.S., Marin J.P., Gad N., Gomez-Martino J.R., Mora M.T.,
Suàrez M.A., Garcìa-Bernalt V., Novillo R.
Nefrologia, Hospital San Pedro De Alcantara, Caceres, España
Many patients are referred late to nephrologist and a very high percentage start
renal replacement therapy (RRT) without vascular or peritoneal access ready,
and it is neccessary to start dialysis as an emergency. This is associated with
morbi-mortality increase, without choice modality of RRT and higher costs.
The aim of our study was to review the admissions to the hospital as well as their
reasons and the mortality at six and sixty months of treatment.
Patients and Methods. We performed a retrospective study of all patients
commencing RRT in our Spanish department over two years (2003-2004). We
analyzed age, gender, diabetes condition, modified Charlson´s index, vascular
or peritoneal access (VA, PA) ready, first mode of RRT, number of days of hospitalization at the initiation of dialysis, during the first 6 months and from 7 to 60
months and their causes, and 6-month and 5-year mortality.
Patients were classified as planned (P) or unplanned (NP), depending on whether
the first dialysis was planned or it was an emergency.
Results. A total of 117 patients (47 female and 70 male) started dialysis during
2003 and 2004 in our hospital, 65 in the P group (56.4%) and 52 in the NP
group (46.3%).
Clinical characteristics and information about hospitalization and mortality are
shown in Table I.
Conclusions. Planned dialysis initiation is associated with greater probability of
a VA or PA ready and greater possibility to choose the modality of RRT. Unplanned dialysis start is related to increased number of days of hospitalization at the
initiation of dialysis and during the first 6 months, but this difference disappeared
after 7th month, and it is related to increased 6-month mortality and five-year
mortality.
Table I - Clinical characteristics and information about hospitalization and mor-
tality
P group
(n = 65)
Medium age
63.4 ± 13.4 y
Gender (% female)
41.6%
Charlson’s index median
7
Initial mode of dialysis
HD
53 (81.5%)
DP
12 (18.5%)
Number of patients with diabetes (%)
20 (30.8%)
Months of follow-up
37.7 ± 20.3 Access ready to start RRT
VA
42 (79.2%)
PA
12 (100%)
6-month-mortality
3 (4.6%)
5 year-mortality
33 (50.8%)
Patients with hospitalization 5 (8%)
at starting dialysis
Number of days of hospitalization 0.97 days/
at starting dialysis/patient in risk
patient in risk
Patients with hospitalization 14 (22.6%)
from 2 to 6 first months
Number of days of hospitalization 2.1 days/
patient in risk
from 2nd to 6th months after starting RRT/patient in risk
Patients with hospitalization 39 (62.9%)
from 7th to 60th months
Number of admissions to the 18. days/
patient in risk
hospital from 7th to 60th months after starting RRT/patient in risk
NP group
(n = 52)
64.4 ± 17.1 y
38.5%
7.5
52 (100%)
0 (0%)
25 (48.1%)
27.7 ± 18.8
2 (3.8%)
6 (11.5%)
31 (59.6%)
48 (62.3%)
14 days/
patient in risk
25 (48.1%)
4.4 days/
patient in risk
34 (73.9%)
23.3 days/
patient in risk
208 NA
LOCK THERAPY CON UROCHINASI PER CATETERI A PERMANENZA
(TCC) PER EMODIALISI
piastrine sono stati dosati prima del lock. Tutti i pazienti presentavano fibrinogeno >200 mg/dL, in caso di somministrazioni ripetute di UK il fibrinogeno era
dosato prima e dopo il lock.
Risultati. La terapia è stata ben tollerata. Sono stati rilevati 104 eventi trombotici in 5 anni, mediana di 0.3 eventi/paziente/anno. 32 pazienti sono stati
randomizzati nel Gruppo A per 48 eventi trombotici. In 6/48 casi (12.5%) UK
ha consentito il completo funzionamento del TCC, in 42/48 casi (87.5%) è stata
necessaria una dose supplementare di 75.000 UI per ciascun lume del TCC
immediatamente dopo il primo lock. Nelle successive 2 sedute dialitiche, ulteriori 100.000 UI UK per lume sono state necessarie per risolvere la trombosi. In
24/48 casi (50%) 200.000 UI UK sono stati somministrati per più di 2 sedute
dialitiche successive. 32 pazienti sono stati randomizzati al Gruppo B per 56
eventi trombotici. In tutti i casi è stato ottenuto un recupero della funzione del
TCC dopo la prima somministrazione. In 19/56 casi (33.9%) ulteriori 100.000
IU UK sono state necessarie per entrambi i lumi del TCC nelle 2 sedute dialitiche
successive. In 4/56 casi (7.1%) 200.000 UI sono stati somministrati per più di 2
sedute dialitiche consecutive.
Conclusioni. 100.000 UI di UK in entrambi i lumi del TCC consentono: 1) una
pervietà migliore del TCC rispetto a 25.000 UI UK per ciascun lume; 2) la riduzione della frequenza di somministrazioni nelle sedute dialitiche successive; 3)
nessuna complicanza emorragica.
209 NA
PROSECUZIONE DEL TRATTAMENTO DIALITICO PERITONEALE IN
PAZIENTE SOTTOPOSTO A RADIOTERAPIA DELLA LOGGIA PROSTATICA PER RECIDIVA DI ADENOCARCINOMA
Federico A., Lisi E., Merletti M.G., De Finis F., Trivelli G., Sopranzi F.
Nefrologia e Dialisi, Ospedale Civile, Macerata
La radioterapia rappresenta una modalità di trattamento delle neoplasie pelviche molto utilizzata da sola, o in combinazione con la chirurgia e/o la chemioterapia. Tra le complicanze di tale trattamento abbiamo la proctite attinica, dovuta
all’irradiazione collaterale del retto; ed un quadro di infiammazione acuta che
spesso provoca fibrosi, ispessimento e ridotta mobilità/elasticità delle anse intestinali nei loro rapporti intrinseci, ma anche nei rapporti con le pareti pelviche
e addominali. Questo può determinare una sindrome aderenziale e nei casi più
gravi sub-occlusione o occlusione intestinale.
Viene descritto il caso di un paziente in dialisi peritoneale da circa un anno,
con pregresso intervento di prostatectomia radicale e linfoadenectomia per
adenocarcinoma prostatico, sottoposto a radioterapia della loggia prostatica
in seguito a recidiva della neoplasia. All’uomo di 67 anni, nel corso di esami
ematochimici di controllo veniva riscontrato un incremento del PSA. L’ecografia
prostatica transrettale mostrava nello spazio retto-vescicale, la presenza di un
nodulo solido disomogeneo del diametro di circa 1.5 cm. Veniva eseguita biopsia e l’esame istologico dei frustoli evidenziava la presenza di infiltrazione di
adenocarcinoma morfologicamente compatibile con origine prostatica. L’oncologo consigliava terapia con Bicalutamide (50 mg/die) e radioterapia sulla loggia prostatica. Veniva così sospesa la dialisi peritoneale mantenendo il catetere
di Tenckhoff in situ, e si posizionava un catetere venoso centrale a permanenza
in sede giugulare interna destra per poter eseguire il trattamento emodialitico.
Il paziente veniva sottoposto a 40 sedute di radioterapia (1.8 Gy/frazione, per
una dose totale di 72 Gy). Durante questo periodo si eseguivano lavaggi del
catetere di Tenckhoff con soluzione contenente icodestrina. Terminata la radioterapia si verificava una dislocazione del catetere peritoneale, per cui si procedeva al suo riposizionamento per via laparoscopica. Nel corso dell’intervento
il catetere, dislocato al di sotto del mesocolon traverso, veniva riposizionato
nello scavo pelvico senza che si evidenziasse la presenza di aderenze o segni
di infiammazione. In conclusione il paziente ha potuto nuovamente eseguire il
trattamento con dialisi peritoneale, considerando che non si erano verificate,
dopo la terapia radiante, delle condizioni tali da limitare la distribuzione della
soluzione dializzante nel cavo peritoneale.
210 NA
DETERMINANTI DELLA SOPRAVVIVENZA A BREVE E LUNGO TERMINE DI ACCESSI VASCOLARI PER EMODIALISI. STUDIO RETROSPETTIVO MONOCENTRICO
Ferri A., Colì L., Donati G., Cianciolo G., Gozzetti F., Montanari M., Centofanti
F., Stefoni S.
Nefrologia Dialisi e Trapianto, Policlinico S. Orsola, Bologna
De Cicco C.1, Firmi G.2, Franeta A.J.2, Di Napoli A.3
Nefrologia e Dialisi, Cdc Ars Medica, Roma; 2Nefrologia e Dialisi, Cdc Guarnieri, Roma; 3Asp Lazio, Comitato Scientifico Ridt, Roma
Introduzione. La trombosi e il malfunzionamento del TCC si verificano con un
Qb <250 mL/min. Il Lock con urochinasi (UK) può essere impiegato dopo avere
escluso il malposizionamento o il kinking del TCC. Tuttavia non c’è accordo sul
dosaggio di UK per ottenere un’adeguata trombolisi.
Materiali e Metodi. Sono stati selezionati 64 pazienti in dialisi con TCC, età
mediana 74 anni (range 65-87), età di dialisi mediana 36 mesi (range 12-61
che assumevano warfarin come profilassi con INR target 1,8-2,5. In caso di
malfunzionamento o di trombosi con INR <1.8 i pazienti sono stati randomizzati
in 2 gruppi di terapia: 25.000 UI (Gruppo A) vs 100.000 UI per ciascun lume
(Gruppo B) del TCC con stazionamento di 1 ora. INR, aPTT, fibrinogeno, Hb e
Introduzione. Il costante aumento di pazienti emodializzati sempre più anziani,
con numerose comorbidità, diabetici e/o con vasculopatia polidistrettuale, spesso già sottoposti ad altri interventi vascolari, può compromettere l’indicazione,
la possibilità di confezionamento e lo sviluppo di un buon accesso vascolare
nativo, condizionando la tipologia e la pervietà della fistola arterovenosa (FAV)
a breve e lungo termine? Il presente studio si propone di rispondere a tali quesiti valutando i determinanti della sopravvivenza di accessi vascolari (AV) per
emodialisi.
Materiali e Metodi. Studio di coorte retrospettivo condotto su 569 pazienti in
emodialisi o in predialisi in un periodo di osservazione di 102 mesi. L’analisi dei
1
S59
DIALISI
determinanti della sopravvivenza dell’AV è stata effettuata con modello multivariato di regressione di Cox, tenendo conto di caratteristiche demografiche (età,
sesso), cliniche e assistenziali (nefropatia di base, diabete mellito, arteriopatia,
ipertensione, neoplasie, scompenso cardiaco, grado di autosufficienza) valutate
al momento del confezionamento dell’AV.
Risultati. L’età media dei pazienti al momento dell’intervento era di anni 68.1
(DS 13.6), l’età mediana di 71 anni e il range compreso tra 20 e 96 anni; i
maschi erano 59.3%, le donne 40.7%. Tenendo conto di tutti i potenziali determinanti, rispetto a una FAV distale, sono risultate a minor rischio di fallimento un
rifacimento di FAV distale (HR=0.57;IC95%=0.41-0.79), una FAV prossimalizzata (HR=0.66;IC95%=0.49-0.90), FAV prossimale/superficializzazione basilica/
superficializzazione comitans (HR=0.61; IC95%=0.41-0.91). Sono risultati determinanti indipendenti di minor sopravvivenza di qualsiasi tipo di AV un’età >80
anni (HR=1.31;IC95%=0.95-1.80), avere una nefropatia di base diversa dalla
glomerulonefrite (HR=1.54;IC95%=1.00-2.38), non avere un’arteropatia come
comorbidità (HR=1.41;IC95%=1.01-1.96). Tutti gli altri potenziali determinanti
della sopravvivenza dell’AV non sono risultati statisticamente significativi.
Conclusioni. L’età da sola non è fattore determinante per la scelta del tipo di
accesso vascolare. Il diabete ed il sesso non sono fattori di rischio per la sopravvivenza a breve e lungo termine della fistola artero-venosa.
effetti collaterali secondari alla terapia con i chelanti del fosforo tradizionali
(acidosi metabolica, stipsi, ipermagnesiemia), assunti a dosaggi massimali. Il
controllo della fosforemia era subottimale ed era presente un quadro di iperparatiroidismo secondario. È stato somministrato carbonato di lantanio alla posologia di 4 g/die.
Risultati. In 4 pazienti si è ottenuto un buon controllo dell’equilibrio Calcio/
fosforo/paratormone (valori medi pre-trattamento: calcio 8.97 ± 0.52 mg/dL;
fosforo 7.67 ± 0.49 mg/dL; PTH 219.25 ± 72.67 pg/mL); valori medi dopo 9
mesi di terapia: calcio 8.65 ± 0.25 mg/dL; fosforo 4.,2 ± 1.08 mg/dL; PTH 74.5
± 15.28 pg/mL) a fronte di una netta riduzione del numero di compresse da
assumere quotidianamente, della normalizzazione della bicarbonatemia e del
transito intestinale, elemento non trascurabile per il buon funzionamento della
dialisi peritoneale stessa. In un solo caso si è verificata intolleranza gastrica che
ha determinato l’autosospensione del farmaco.
Conclusioni. L’utilizzo del carbonato di lantanio rappresenta una valida alternativa terapeutica nei pazienti affetti ad IRC in dialisi peritoneale; la nostra seppur
limitata esperienza ha evidenziato un miglioramento dei parametri ematici indicativi di iperparatiroidismo secondario, consentendo anche un miglioramento
delle condizioni cliniche in vista del trapianto renale da donatore cadavere.
Rimangono da valutare gli effetti a lungo termine di questa terapia chelante.
211 NA
ALLESTIMENTO DI LOOP PROTESICO MEDIANTE IMPIEGO DELLE
VENE COMITANTES DELL’AVAMBRACCIO
213 NA
ESPERIENZA MONOCENTRICA CON METOSSI POLIETILENE GLICOLE-EPOETINA BETA (MIRCERA) IN PAZIENTI DIALIZZATI
Bernabini G., De Pietro S., Beati S., Ferrandello F.P., Migliori M., Paoletti S.,
Giovannetti E., Bertolozzi G., Panichi V.
Nefrologia e Dialisi, Ospedale Versilia, Lido Camaiore (LU)
Introduzione. La fistola artero-venosa nativa (FAV) rappresenta tutt’oggi il gold
standard dell’accesso vascolare. A causa dell’invecchiamento della popolazione dialitica e dell’incremento di diabete mellito e ipertensione arteriosa il patrimonio vascolare risulta spesso compromesso con crescente utilizzo dei cateteri
venosi centrali (CVC). Il passaggio dalla FAV al CVC appare spesso troppo
immediato e scontato. L’allestimento di un accesso vascolare protesico è in grado
di ridurre il rischio relativo di mortalità rispetto al CVC.
Nel nostro Centro da oltre 10 anni vengono impiantati loop protesici all’avambraccio. Riportiamo la nostra casistica relativa all’utilizzo delle vene comitantes
del braccio.
Materiali e Metodi. Dopo valutazione ecografica dei vasi arteriosi e venosi alla
piega del gomito, mediante singola incisione cutanea alla piega del gomito, si
isolano l’arteria brachiale ed una delle vene di accompagnamento. Si sutura
la protesi termino-lateralmente alla vena comitans e dopo aver praticato una
controincisione cutanea al terzo medio inferiore dell’avambraccio, con apposito
tunnellizzatore, si posiziona la protesi nel sottocute dell’avambraccio. Si esegue
anastomosi termino-laterale tra protesi e arteria brachiale. Si sutura sottocute e
cute. Protesi in PTFE del diametro 6 o 7 mm.
Risultati. Negli ultimi 10 anni abbiamo eseguito 350 interventi per allestimento
di loop protesico utilizzando le vene comitantes del braccio. 279 pazienti sono
stati sottoposti ad un follow-up di 48 mesi. La pervietà primaria è risultata essere
del 76% a 12 mesi, del 68% a 24 mesi, del 66% a 36 mesi e del 65% a 48
mesi. La pervietà secondaria è risultata essere del 99.6% a 12 mesi, del 96% a
24 mesi, del 95.3% a 36 mesi e del 93.5% a 48 mesi. Non abbiamo registrato
early failure. La principale causa di abbondono dell’accesso è risultata essere la
stenosi critica della vena. Il 25% degli eventi primari si è verificato nei primi 12
mesi ed è stato causato da episodi ipotensivi o da una non adeguata gestione
dell’accesso vascolare da parte del personale.
Conclusioni. Il confezionamento di loop protesico all’avambraccio impiegando le vene comitantes permette di usare vasi venosi profondi del braccio, non
utilizzabili per il confezionamento della FAV, prima di ricorrere ai vasi più prossimali o al posizionamento di CVC, con buona sopravvivenza di tale accesso
vascolare.
Leonardi G., Lavacca A., Ariaudo C., Daidola G., Avanzi K., Capozzo S., Capuano F., Sestak J., Guarena C., Segoloni G.
S.C.D. Nefrologia, Dialisi e Trapianto U., A.O.U.S. Giovanni Battista di Torino,
Torino
Introduzione. MIRCERA è il primo attivatore continuo dei recettori dell’eritropoietina (EPO). Negli studi di fase III, MIRCERA ha dimostrato di mantenere stabili
i valori di Hb con 1 somministrazione/mese. Presentiamo una sperimentazione
monocentrica no profit di fase IV sull’uso di MIRCERA in pazienti (pz) in dialisi.
Materiale e Metodi. Studio condotto previa autorizzazione del Comitato Etico
Interaziendale e consenso informato dei pz. Arruolati 19pz in emodialisi, 1 pz
in dialisi peritoneale presso il nostro centro. Criteri inclusione: terapia con EPO
in atto; nei 3 mesi antecedenti: valori di Hb stabilmente >11g/dL; variazioni
posologia di EPO<25%; terapie con ferro, Vit B12 e folati invariate; nei 6 mesi
antecedenti: no problemi clinici influenti su crasi ematica; PTHi<500pg/mL.
Criteri esclusione: ipersensibilità al principio attivo/eccipienti, ipertensione non
controllata, neoplasie in atto. Per 4 settimane (sett) mantenuta terapia con EPO
convenzionale, quindi avviato MIRCERA 1 somministrazione/mese per 3 mesi.
Risultati. 1pz escluso dopo arruolamento per improvvisa anemizzazione. M/F:
14/5; età 68±13anni; 7pz in EPOalfa (dose media 8000U/sett), 7 in EPObeta
(dose media 6400U/sett), 5 in darbopoetina (dose media 30mcg/sett). Dose
media MIRCERA: 143 mcg/mese; dose media I°, II°, III° somministrazione MIRCERA: 154 mcg in 19 pz, 139 mcg in 18 pz; 135 mcg in 16 pz. Posologia
progressivamente ridotta in 11pz, incrementata in 5 pz, invariata nei restanti. 3
drop-out (1 per chirurgia maggiore, 2 per trombosi FAV).
Confronto valori fine periodo EPO vs fine periodo MIRCERA: Hb 11.2±0.7g/
dl vs 11.1±0.6g/dL (p:0.8), HTc 35,2±2.2% vs 34,9±2.3% (p:0.7), valore assoluto reticolociti 30.1x109/L vs 21.7x109/L (p<0.05), saturazione transferrinica
24.2±8.3% vs 29.1±13.1% (p:0.77), ferritina 291 ng/mL vs 401 ng/mL (p:0.20),
vit B12: 670 pg/mL vs 805 pg/mL (p<0.05), folati 14.3 ng/mL vs 16.3 ng/mL
(p<0.05), PCR 4.0 mg/L vs 3.1 mg/L (p:0.85); PTHi 147 pg/mL vs 157 pg/mL
(p:0.19), KT/V 1.31 vs 1.28 (p:0.65). Spesa media sett/pz prima e dopo conversione: 41.56 euro vs 56.38 euro.
Conclusioni. Nella nostra esperienza MIRCERA è risultato non inferiore alle
EPO convenzionali ed ha confermato di mantenere stabili i valori di Hb con 1
somministrazione/mese. Nella maggioranza dei pz la dose di MIRCERA è stata
progressivamente ridotta. Di rilievo in MIRCERA: due trombosi FAV, conta reticolocitaria significativamente ridotta, spesa farmaceutica sensibilmente maggiore.
212 NA
IMPIEGO DEL CARBONATO DI LANTANIO COME CHELANTE DEL
FOSFORO IN DIALISI PERITONEALE: UN’ESPERIENZA CLINICA
214 NA
CATETERE IN DIALISI PERITONEALE: COILED(C) VS DRITTO(D)
Introduzione. Il carbonato di lantanio è un chelante non calcico utilizzato per
il trattamento dell’iperfosforemia nei pazienti affetti da insufficienza renale cronica (IRC) terminale in terapia sostitutiva regolare. I dati della letteratura evidenziano già da tempo che i pazienti in dialisi con valori di fosforo sierico superiori
a 6.5 mg/dL presentano un rischio di mortalità superiore del 27% rispetto a
pazienti con valore di fosforo sierico tra 2.4 e 6.5 mg/dL. Riportiamo l’esperienza dell’impiego di carbonato di lantanio ad alto dosaggio in pazienti affetti da
IRC in trattamento dialitico mediante dialisi peritoneale (DP) con scarsa o nulla
risposta alle terapie con chelanti del fosforo tradizionali o con significativi effetti
collaterali ad essi correlati.
Materiali e Metodi. Abbiamo valutato per un periodo di 9 mesi, 5 pazienti
affetti da IRC terminale in trattamento con DP che hanno dimostrato importanti
Introduzione. Come per L’HD, che richiede un accesso vascolare adeguato
(FAV), anche la DP necessita di un accesso permanente (catetere peritoneale)
sicuro, resistente e facilmente gestibile. Le problematiche legate ad esso possono
essere causa di insuccesso di questo tipo di terapia. Dunque l’accesso alla cavità
peritoneale può rivelarsi il punto fragile della DP. Alla versione originaria del
catetere di Tenckhoff sono state apportate numerose modifiche, in particolare
il tipo coiled fu proposto sia per migliorare la funzione di drenaggio che per
evitare dislocazioni. In letteratura medica in pochi hanno valutato le possibili
differenze tra il catetere diritto e questa sua variante sul confronto delle maggiori
complicanze legate ai cateteri.
Materiali e Metodi. Scopo dello studio è stato quello di valutare l’incidenza
Capelli I., Centofanti F., Raimondi C., Todeschini P., Colì L., Stefoni S.
Nefrologia, Dialisi e Trapianto, Ospedale S. Orsola, Bologna
S60
Cavallini M., Rocca A.R., Testorio M., Centi A., Broccoli M.L., Morgia A., Borzacca B., Cicchinelli A., Nunzi A., Russo G.E.
Nefrologia e Dialisi, Policlinico Umberto I, Roma
DIALISI
delle maggiori complicanze in dialisi peritoneale (meccaniche = dislocazione,
infettive = peritonite) in relazione ai due cateteri utilizzati nel nostro centro. Abbiamo studiato retrospettivamente una popolazione di 32 pz in ESRD, immessi
in DP dal gennaio 2000 al dicembre 2009. Età media: 65±14.5 aa (36-83),
M/F 27/5, età dialitica media: 21.5 mm. Sono stati posizionati 32 cateteri di
Tenckhoff: 17C e 15D, tutti dalla stessa equipe chirurga.
Risultati. Complicanze infettive: Nella popolazione generale l’incidenza delle
peritoniti è stata di 1/23, 75 mm. Effettuando un’analisi statistica dei dati, scissi tra
le due sottopopolazioni (C vs D), abbiamo osservato che nella popolazione C la
peritonite si è verificata ogni 24, 78 mesi mentre nella popolazione D l’evento è stato
di 1/22, mm, differenza priva di significatività statistica (p=ns). Complicanze meccaniche: abbiamo osservato 11 dislocazioni totali (34%); 7 cateteri sono stati riposizioniati con la sola terapia medica, i restanti 4 hanno necessitato dell’atto chirurgico.
Andando ad analizzare i dati nelle 2 diverse coorti abbiamo trovato un’incidenza di
dislocazioni del 41.2% per i D e del 26.6% per i C (p=ns). Da notare che solo il 6%
dei C ha necessitato della terapia chirurgica, rispetto al 18% dei D.
Conclusioni. L’analisi statistica da noi eseguita non ha mostrato nessuna correlazione significativa tra numero di peritoniti e tipo di catetere utilizzato, dato in
accordo con la letteratura; l’analisi statistica non ha mostrato differenze significative tra i due gruppi nemmeno sulle dislocazioni. Tuttavia, pur non avendo
raggiunto la significatività statistica, anche probabilmente a causa del ridotto
numero di pz esaminati, l’ampia differenza di incidenza di correzioni chirurgiche tra i due gruppi rappresenta, a nostro avviso, un dato molto interessante e
meritevole di futuri ulteriori approfondimenti.
215 NA
CARENZA MARZIALE E INFIAMMAZIONE IN DIALISI
mia severa, elevato prodotto CaxP, varie terapie (Warfarin, Vit D, Sali di Calcio,
Ferro ev, Eparinato di calcio).
A.G. nata il 07/11/1946, nubile, casalinga.
Obesa (BMI 34). Sintesi anamnestica: IRC dal 1998, in terapia sostitutiva dal
2003. IDDM tipo II, dislipidemia, ipertensione arteriosa, cardiomiopatia ischemica con stent coronarici e successivo intervento chirurgico di rivascolarizzazione mediante By-Pass. Inizia terapia con Clopidogrel e Lisina acetilsalicilato.
Impianto di PMK a dx per BAV I°.
Decorso: Marzo 2008 trombosi FAV, inserzione CVC cuffiato in giugulare int.
dx. Sospende Clopidogrel e Lisina acetilsalicilato ed inizia Warfarin alternato
ad Enoxaparina sodica. Andamento parametri metabolismo minerale: calcemia
e fosforemia costantemente nei range, prodotto CaxP costantemente <55, PTH
in lieve aumento con picco nel 2008 sensibile a terapia con Paracalcitolo e
Cinacalcet. Complicazioni: Aprile 2008 lesioni cutanee. Comparsa progressiva
di piccole chiazze violaceee con escara centrale che si allargano ed estendono,
nel corso delle settimane, ai polpacci, lateralmente e posteriormente, ed all’addome molto dolorose. 2009: Evoluzione ulcero-necrotica delle lesioni. Terapia :
camera iperbarica per la quale la paziente presenta diverse controindicazioni,
Tiosolfato di Sodio a fine HD, Politerapia antibiotica, Terapia antalgica a gradini.
Dicembre 2009: Exitus X shock settico. Quesiti: quali strategie terapeutiche a fronte di un quadro clinico cosi devastante? La prevenzione una “chimera”?
217 NA
UN NUOVO SENSORE PER SCEGLIERE IL FLUSSO INFUSIONALE IN
EMODIAFILTRAZIONE ON-LINE (OL-HDF): LA SCANSIONE DELLA
TMP (TMPSCAN)
Marinelli A.1, Rossi V.2, Ferrazzano M.T.1, Scarmozzino G.1, Della Grotta F.1
1
Nefrologia e Dialisi, Ospedale Riuniti di Anzio, Anzio (RM); 2Centro Dialisi
Aprilia, Aprilia (LT)
Teatini U.1, Romei Longhena G.2, Steckiph D.2
1
Nefrologia e Dialisi, Ospedale Bollate A.O. Garbagnate Milanese, Bollate
(MI); 2Marketing, Gambro S.P.A., Bologna
Introduzione. La ferritina e la saturazione della transferrina (TSAT) rappresentano gli indici comunemente utilizzati in dialisi per valutare la carenza di ferro
in dialisi.
Se esiste un consenso quasi unanime nel considerare valori di TSAT < 25% come
indicativi di un deficit marziale, meno chiaro è il ruolo della ferritina in quanto
marcatore anche degli stati infettivi e infiammatori.
Scopo del lavoro è stato quello di valutare il deficit di ferro in dialisi e l’associazione tra indicatori della carenza marziale e dell’infiammazione.
Materiali e Metodi. Sono stati studiati 132 soggetti in dialisi da almeno 6 mesi
provenienti da 3 centri di emodialisi (76 M/56 F; età media 67 aa±15 aa, BMI
23.8±3.8).
La TSAT è stata calcolata con la formula sideremia/transferrina * 70.9. Al momento dell’esame 113 soggetti erano in trattamento con eritropoietina e 55 con
ferro gluconato-sodico endovena (ferlixit, ferro elementare 62.5 mg).
Risultati. I risultati sono stati i seguenti: ematocrito 33±4%, sideremia 63±34
mg/dL, transferrina 192±43 mg/dL, TSAT calcolata 24±13%, ferritina 607±639
mg/dL, PCR 1.21±1.73 mg/dL, colesterolo 172±51 mg/dL, HDL 39±15 mg/dL,
albumina 3.9±0.4 mg/dL.
Abbiamo considerato i pazienti che non erano in terapia marziale suddividendoli in due gruppi in base al valore di TSAT; nel gruppo TSAT< 25% (47 pts),
l’85% dei pazienti era in trattamento con eritropoietina in assenza di terapia
marziale concomitante.
Anche se i soggetti con TSAT > 25% presentavano valori maggiori di ferritinemia
(677±733 vs 525±744), questi non erano statisticamente significativi. Considerando separatamente i due gruppi, la ferritina correlava con la pcr (r=0.366;
p<0.05) in presenza di TSAT < 25%, sia con la pcr che con la TSAT se questa
era maggiore del 25% (rispettivamente r=0.411 e r=0.578; p<0.01).
Conclusioni. In conclusione:
1) Bisognerebbe porre maggiore attenzione alle carenze marziali in dialisi, soprattutto nei pazienti in trattamento con eritropoietina;
2) La ferritina sembra essere sempre più un marcatore scarsamente attendibile
per valutare il deficit di ferro.
Introduzione. Alcune classi di pazienti necessitano di una maggior rimozione
per le tossine uremiche, anche ad alto peso molecolare, e di trattamenti ben
tollerati. Il trattamento che può coniugare tali esigenze cliniche è la OL-HDF in
post-diluizione ad alti volumi. I volumi scambiati dipendono da vari parametri
reologici, come l’ematocrito, e da parametri fisico-chimici del dializzatore. Nella
prassi clinica il medico in assenza di tali informazioni, imposta una frazione di
filtrazione (FF) di sicurezza pari al 25%. In altri casi, la FF può essere aumentata
in totale sicurezza anche a valori pari a 35-40%, attraverso l’ausilio di sistemi di
biofeedback come l’ULTRAcontol. In particolare, l’ULTRAcontrol utilizza un sensore (TMPscan), che rileva la curva fra il tasso di ultrafiltrazione (UF) e il valore di
transmembrana (TMP), personalizzando la prescrizione del volume di infusione
per ogni paziente e ad ogni cambiamento dei parametri reologici. Lo scopo
dello studio è valutare come il sensore TMPscan sia in grado di individuare il
punto di lavoro ottimale sulla curva UF-TMP.
Materiale e Metodi. Venti pazienti sono stati arruolati in uno studio osservazionale presso l’ospedale di Passirana. Ogni paziente è stato sottoposto ad una
OL-HDF in ULTRAcontrol (ARTIS, Gambro, Italia). I principali parametri reologici
(Hb, Htc) e i dati macchina sono stati registrati. In ogni trattamento è stato stimata la curva UF-TMP dai dati macchina e la sua variabilità è stata analizzata in
funzione dei parametri reologici.
Risultati. Il tipo di curva che meglio stima l’andamento dei dati sperimentali è la
logaritmica (R2=0.95). La variazione di tale curva in funzione del Hct è riportata
(per un singolo paziente) in Figura. In particolare, l’UF cresce fino ad un valore
critico di TMP, oltre al quale al variare della TMP non si modifica sostanzialmente
l’UF. La prima scansione ha dato come punto di lavoro una TMP=235 mmHg,
mentre la seconda, fatta dopo 90 minuti ad un Hct maggiore, ha dato una TMP
di 325 mmHg. Da notare che l’aumento dell’emoglobina dovuta al calo del peso,
fa traslare la curva verso TMP più elevate.
216 NA
UN EMBLEMATICO CASO DI CALCIFILASSI
Nazzaro L.1, Gioia E.1, Meucci B.1, Kubytska A.1, Riggio R.2, Settefrati N.1, Giordano F.2
1
Nefrologia e Dialisi, C.di C. S.Feliciano, Roma; 2Nefrologia e Dialisi, C.di C.
Nuova Itor, Roma
Case-Report: Un caso emblematico e singolare di CALCIFILASSI.
La Calcifilassi è una grave patologia causata dalla calcificazione della parete
media di arterie di piccolo calibro (arteriole) con restringimento del lume vascolare, fibrosi della parete intima, trombosi e successiva grave ischemia con necrosi. È comunemente ritenuta essere segno di grave iperparatiroidismo secondario
dei pazienti in HD: tuttavia, alcuni casi sono stati osservati in pazienti uremici
con ottimale controllo del metabolismo minerale, in pazienti in fase conservativa
ed in soggetti senza insufficienza renale. Tra le patologie associate, oltre all’uremia, ci sono l’invecchiamento, IDDM tipo II, l’aterosclerosi, lo stress ossidativo ed
altro. Tra gli agenti scatenanti: obesità, uso prolungato di steroidi, iperfosfore-
Fig. 1
Conclusioni. Il TMPscan è in grado di rilevare la variazione dei parametri reologici, come Hb e Htc, sia all’inizio che durante il trattamento, fornendo informazioni essenziali e sicure per scegliere la quota convettiva. Tale strumento
sembra molto promettente per massimizzare la quota convettiva per ogni singolo
trattamento, impedendo inutili stress dovuti a TMP elevate.
S61
DIALISI
218 NA
CONFRONTO IN EMODIALISI TRA NADROPARINA ED EPARINA
SODICA. QUALI DIFFERENZE
220 NA
CASO CLINICO DI LINFADENITE TUBERCOLARE IN PAZIENTE EMODIALIZZATA
Introduzione. In emodialisi la più utilizzata per prevenire la coagulazione del
circuito extracorporeo è l’Eparina Sodica, mentre l’Eparina a basso peso molecolare è stata proposta come una valida alternativa. La recente difficoltà nel
reperire sul mercato l’Eparina Sodica e la conseguente necessità di sostituirla
con l’Eparina a basso peso molecolare ci ha indotto a confrontarle, in uno studio osservazionale aperto e incrociato, in termini di costi e di eventuali eventi
emorragici e coagulativi.
Pazienti e Metodi. Sono stati osservati 80 pazienti in emodialisi cronica (53
maschi e 27 femmine) che sono passati da un regime di trattamento con Eparina
standard (dose stabilita in base al monitoraggio dell’APTT) ad uno con Eparina a
basso peso molecolare, Nadroparina, (dose stabilita in base al peso corporeo)
per un periodo di 4 settimane (circa 12 sedute emodialitiche per paziente). Al
termine di questo periodo gli stessi pazienti sono tornati al regime di trattamento
con Eparina Sodica per un periodo di altre 4 settimane. Durante le 8 settimane
di osservazione e per ogni seduta emodialitica sono stati registrati eventuali
eventi emorragici (epistassi, ematomi, prolungati tempi di emostasi della FAV) e
coagulativi (coaguli nelle linee, pozzetti e filtro).
Risultati. Sono state eseguite 944 dialisi con Eparina standard e 925 con Nadroparina, per un totale di 1869 sedute in 8 settimane; sono state utilizzate,
,per seduta, in media 316150 UI di Eparina standard (3952 UI per paziente) e
38200 UI di Nadroparina (4227 UI per paziente); è stato registrato lo stesso
numero di eventi coagulativi per entrambe (5 vs 5; p: 1.0); è stato registrato un
minor numero di eventi emorragici con la Nadroparina (10 vs 3; p: 0.0543); è
stato stimato, per singola dialisi, un costo della Nadroparina 5 volte superiore
(1.79 vs 0.35).
Conclusioni. La Nadroparina risulta efficace come l’Eparina standard ma è
gravata da un maggior rischio coagulativo e da un più alto costo. I limiti del
nostro studio sono legati al numero relativamente ristretto di pazienti e di sedute
emodialitiche e al breve periodo di osservazione ma soprattutto all’impossibilità
di poter dosare l’anti-fattore X della coagulazione necessario a stabilire con
accuratezza la quantità di Nadroparina da somministrare.
Introduzione. L’IRC in trattamento emodialitico rappresenta un fattore di rischio
individuale per malattia tubercolare. Abitualmente la linfadenite tubercolare è
una localizzazione secondaria a disseminazione ematogena del micobatterio
a partenza da un focolaio primario solitamente polmonare. A seconda della
virulenza e responsività del sistema immunitario il micobatterio può permanere
silente nell’organismo per lungo tempo e riattivarsi dopo diversi anni.
Caso Clinico. Paziente femmina di 73 anni affetta da IRC in terapia emodialitca
da circa 2 mesi. All’esame obiettivo la paziente presentava una linfadenite ascellare, insorta a suo dire da qualche settimana, non accompagnata da sintomi
specifici per malattia tubercolare, i linfonodi si presentavano adesi ai piani sottostanti, di consistenza lignea, e non dolenti; tale reperto obiettivo era accompagnato da incremento di marker neoplastici specifici per carcinoma mammario,
nella norma gli indici di flogosi. Nel sospetto di metastasi linfonodali da K mammario sono stati effettuati tutti gli accertamenti diagnostici (ecografia mammaria,
TC total Body) che hanno escluso presenza di neoformazione primitiva. I linfonodi sono stati asportati per via chirurgica e all’esame macroscopico apparivano
adesi alla cute e conglomerati in una massa irregolare, mentre l’esame microscopico mostrava la presenza di formazioni granulomatose confluenti con aree
di necrosi, compatibili con eziologia tubercolare, successivamente confermata
dal test immunologico Quantiferon. La paziente, dopo aver concluso l’iter diagnostico per malattia tubercolare, ha intrapreso duplice terapia con rifampicina
e isoniazide per 12 mesi.
Discussione. La tubercolosi nei pazienti affetti da IRC in dialisi presenta una aumentata prevalenza che si attesta intorno al 2% e che può arrivare anche al 5%
nei paesi endemici. Le forme di TBC extrapolmonare sono di difficile diagnosi
in tale popolazione in parte per sospetto clinico carente, poiché la comparsa
di sintomi aspecifici quali perdita di peso, malessere generale e astenia indirizzano verso ipotesi diagnostiche differenti di patologie infiammatorie o, come in
questo caso, neoplastiche. Ciò, unito a difficoltà di acquisizione del campione
e difficoltà microbiologiche, è causa di diagnosi eseguita su materiale autoptico
nel 20-50%. La possibilità di metodi di diagnosi quali il Quantiferon e l’Elispot,
per la loro elevata specificità e praticità e basso costo, rappresentano un vantaggio per la diagnosi in tale popolazione.
Martone M., Beltram E., Boer E., Bosco M., Mattei P.L., Milutinovic N., Boscutti G.
Soc Nefrologia e Dialisi, Ass2 “Isontina”, Gorizia
219 NA
AN ASYMPTOMATIC CARCINOID TUMOR IN A PATIENT ON KIDNEY TRANSPLANTATION WAITING LIST
Li Cavoli G., Zagarrigo C., Giammarresi C., Tortorici C., Schillaci O., Rotolo U.
Nefrologia e Dialisi, Ospedale “Civico e di Cristina” di Palermo, Palermo
Introduction. In the general population the carcinoid tumors are rare malignan-
cies; they are often asymptomatic and their occurrence is underestimated. From
1973 to 1999 in the USA the Surveillance, Epidemiologic and End Results (SEER)
program reports an annual incidence rate of 2.8 cases per million population for
small intestinal carcinoid tumors. There are few descriptions of this malignancy in
dialysis patients and after renal transplantation. We report here about a patient
undergoing hemodialysis with an asymptomatic carcinoid tumour during pretransplantation kidney screening.
Case report. In July 2008 a 45-year-old Asiatic woman for 1 year on hemodialysis treatment due to SEU post-partum, underwent gastro-duodenal endoscopy
for pre-transplantation kidney screening. Before that examination she suffered
from dyspepsia, improved with dialysis treatment and pharmacological therapy.
The endoscopy showed an erosive gastro-duodenitis and a sessile polyp of 2
mm diameter was removed in proximal duodenum; the results of duodenal echo
endoscopy, abdominal ultrasonography, echocardiography and thorax and abdomen computer tomography were unremarkable.
The Helicobacter Pylori serology was positive and the patient received antibiotic
therapy. Histological analysis reported: “Presence of uniform middle size cells
with immuno-histochemical reactivity to chromogranin, neuron-specific enolase
and synaptophysin”. Therefore in October 2008 the patient underwent the octreotide scan without abnormal uptake. The value of chomogranin-A was increased:
460 U/L (normal range 2-18), but this exam is lacking in diagnostic importance
in chronic kidney disease. The neuron-specific enolase and the other routine
laboratory tests were in the normal range values. In 2009 the patient underwent
again the same diagnostic schedule without pathologic results. According to
guidelines for the evaluation of renal transplant candidates, she is in stand-by in
waiting-list for kidney transplantation.
Opinion. Because of the increased prevalence of malignancies of the dialysis
population, we would like to focus on asymptomatic tumors in patients on waiting list of kidney transplantation and the importance of the most current tests
(annual skin examination, PAP smear, ultrasound of the native kidneys, routine
screening examinations) for detection of asymptomatic malignant lesions in this
population.
S62
Renga S., Lepori G., Burrai L., Carpentieri E., Spada S., Fundoni G.F.
U.O. Nefrologia e Dialisi, P.O. San Giovanni di Dio Olbia, Olbia (OT)
221 NA
PERITONITE EOSINOFILA IN CORSO DI DIALISI PERITONEALE: UN
CASO CLINICO
Capelli I., Centofanti F., Monti M., Raimondi C., Todeschini P., Colì L., Stefoni S.
Nefrologia, Dialisi e Trapianto, Ospedale S.Orsola, Bologna
Introduzione. La peritonite eosinofila rappresenta una complicanza che può
insorgere nei primi mesi dall’inizio del trattamento sostitutivo con dialisi peritoneale (DP) e riconosce, come meccanismo patogenetico, una probabile reazione allergica ai biomateriali. È caratterizzata da: conta eosinofili su liquido
peritoneale >100/mmc o eosinofili >10% dei leucociti nel liquido peritoneale;
sintomatologia assente o, meno frequentemente, simile alla peritonite di natura
infettiva; esami colturali su liquido peritoneale negativi. Riportiamo il caso di una
paziente che ha sviluppato, in corso di DP, una peritonite eosinofila.
Caso Clinico. Paziente di 53 anni con diagnosi di sclerodermia dal 1995. Nel
settembre 2000, insorgenza di crisi sclerodermica caratterizzata da ipertensione arteriosa ed insufficienza renale acuta con necessità di iniziare il trattamento emodialitico in urgenza. Nel novembre 2000, per problemi di accesso
vascolare, è stato posizionato catetere di Tenckhoff ed è stata iniziata la DP
(CAPD fino a gennaio 2001, poi NIPD). Dopo quattro mesi dall’inizio della DP la
paziente ha sviluppato ripetuti episodi simil-peritonitici scarsamente responsivi
all’antibioticoterapia empirica somministrata secondo linee guida (cefazolina e
tobramicina intraperitoneali). Era presente dolore addominale diffuso in assenza
di febbre; effluente torbido; Cytur test positivo. VES 95 mm, PCR 2mg/dL. La
conta leucocitaria effettuata sul liquido peritoneale era 1560/mmc con eosinofili
46%. Esami colturali sul liquido peritoneale e tampone dell’exit-site negativi.
Vista la persistenza della sintomatologia clinica e nel sospetto di una peritonite
non infettiva è stata sospesa la terapia antibiotica ed iniziata terapia steroidea
con metilprednisolone 8 mg endovena per 2 settimane, poi per via orale con
dosi a scalare fino ad un dosaggio di mantenimento di 4 mg. Ciò ha consentito
di ottenere un rapido miglioramento del quadro clinico, effluente peritoneale
limpido, riduzione della percentuale di eosinofili nel liquido peritoneale (10%),
normalizzazione della PCR e della VES. Il trattamento con DP è stato sospeso
dopo 18 mesi per progressiva ripresa della funzione renale.
Conclusioni. La terapia steroidea instaurata tempestivamente ha permesso, nel
caso da noi osservato, di ottenere una rapida regressione della sintomatologia
e la prosecuzione della terapia dialitica, evitando così una ulteriore somministrazione di antibiotici non necessaria e/o il drop-out della paziente.
DIALISI
222 NA
RITIRATO
224 NA
LA FISTOLA ARTERO-VENOSA NEL PAZIENTE ANZIANO: ESPERIENZA DI UN DECENNIO
Borzumati M., Mancini E., Funaro L., Bonvegna F., Ametrano P., Vella M.C., Vio
P., Baroni A.
Nefrologia e Dialisi, Ospedale di Verbania, Verbania
223 NA
SOPRAVVIVENZA DELLA FISTOLA ARTERO-VENOSA IN SOGGETTI
DIABETICI E NON DIABETICI
Cavalcanti G.1, Menini A.2, Grecò M.1, Zorzi R.2, Loschiavo C.1
1
Nefrologia e Dialisi, Ospedale Mater Salutis, Legnago (VR); 2Chirurgia, Ospedale “Mater Salutis”, Legnago (VR)
Introduzione. La sopravvivenza di un accesso vascolare è uno dei principali
problemi dei pazienti emodializzati ed incide sull’adeguatezza dialitica, sulla
morbilità, mortalità e sui costi sanitari.
Introduzione. Scopo del lavoro è valutare la sopravvivenza della fistola arterovenosa (FAV) in rapporto alla sede del confezionamento ed alla presenza di
diabete mellito.
Materiali e Metodi. Nel nostro Servizio da gennaio 2004 e gennaio 2010
sono state sottoposti a confezionamento di FAV 123 soggetti (82 non diabetici,
41 diabetici); sono stati effettuati 159 interventi (114 su soggetti non diabetici,
45 su soggetti diabetici).
Risultati. La sopravvivenza media di una FAV tipo Cimino-Brescia era, per i
soggetti non diabetici, 16.7 mesi e per i soggetti diabetici 10.9 mesi. La sopravvivenza media di una FAV prossimale era, per i soggetti non diabetici, di 26.4
mesi e per i soggetti diabetici 11.7 mesi.
Fistola A-V
Numero
Sopravvivenza
interventi
media mesi
Polso diabetici
27
10.90
Polso no diabetici
81
16.70
Prossimale diabetici
17
11.70
Prossimale no diabetici
29
26.40
Protesi diabetici
1
3
Protesi no diabetici
4
6
Conclusioni. La sopravvivenza delle fistole prossimali era maggiore rispetto a
quelle tipo Cimino-Brescia. Nei soggetti diabetici c’era una significativa riduzione della sopravvivenza della FAV rispetto ai soggetti non diabetici.
Introduzione. La creazione e la sopravvivenza della fistola artero-venosa (FAV)
per emodialisi è influenzata dalle comorbidità presenti al momento dell’avvio
della terapia dialitica. Negli ultimi anni si è registrato, ovunque nel mondo, un
aumento della incidenza di uremici anziani da avviare al trattamento sostitutivo.
In tale categoria di pazienti è presente un elevato numero di patologie quali:
diabete, aterosclerosi, insufficienza cardiaca.
Le procedure inerenti il confezionamento dell’accesso vascolare e le complicanze ad esso correlate, costituiscono una importante causa di morbilità ed ospedalizzazione, ciò pone in rilievo quanto sia importante una attenta e completa
valutazione del paziente prima di effettuare la scelta della tipologia di accesso
e i tempi di realizzazione dello stesso.
Obiettivo. Nella nostra Struttura Complessa di Nefrologia nell’ultimo decennio
abbiamo avuto una prevalenza di pazienti in emodialisi pari a 130+/- 12, con
un numero di pazienti incidenti per anno di 29 +/- 9 ed una prevalenza di pazienti portatori di catetere venoso centrale tunnellizzato (CVCt) che negli anni è
oscillata fra il 6 e l'11%.
Abbiamo effettuato una analisi retrospettiva nel periodo considerato, al fine di
valutare la sopravvivenza e l’incidenza di complicanze delle fav confezionate
nei pazienti anziani con età uguale o superiore a 75 aa.
Materiali e Metodi. Nel periodo compreso fra gennaio 2000 e aprile 2010 sono
stati avviati al trattamento emodialitico 110 pazienti, 68 M e 42 F, con età uguale
o superiore a 75 anni ed una mediana di 82.5 +/- 7.5 anni. Il 30% erano affetti
da diabete e tutti avevano una FE del VSx > 30%.
Su tale pool di pazienti sono state confezionate 126 fav cosi suddivise: 55 fav
distali (44%), 35 fav prossimali (27%), 29 fav midarm (23%), 7 fav protesiche
(6%).
A tutti i pazienti è stata somministrata terapia antiaggregante, salvo controindicazioni specifiche.
Risultati. Dei 126 accessi confezionati, ne sono attualmente funzionati 45
(36%), di 3 accessi non si conosce l’evoluzione nel tempo, in quanto appartenenti a pazienti in transito.
La sopravvivenza media è stata di 22.3 mesi, 53 pazienti (48%) sono deceduti
nel corso del periodo di osservazione con fav funzionante.
Si sono registrate 19 trombosi (15%), in 14 di tali pazienti è stata confezionata
una nuova fav, 5 pz sono stati convertiti a CVCt.
Si sono registrati 13 fallimenti precoci (10%) con sopravvivenza dell’accesso
inferiore a 3 mesi. In 8 casi ciò si è verificato per decesso del paziente, in 2 casi
è stata confezionata una nuova fav, in altri 3 casi il paziente è stato convertito
a CVCt.
In un solo caso si è avuto un flusso ematico non efficace, motivo per cui è stato
posizionato un CVCt.
Quindi globalmente sono stati 9 (7%) i pazienti in cui è avvenuto uno switch da
fav a CVCt.
In 3 pazienti è stato riscontrato un malfunzionamento dell’accesso, in 2 casi è
stata sufficiente una angioplastica, il terzo caso ha richiesto una revisione chirurgica, con una sopravvivenza secondaria media dopo le procedure eseguite
di 24 mesi.
Nel primo triennio del periodo di osservazione in fase preoperatoria, oltre
all’esame clinico eseguito di routine, è stata eseguita una flebografia, ma solo
su casi mirati.
Dal 2003 in avanti è stato sempre eseguito un mapping vascolare ecocolordoppler preintervento.
Non si è registrata nessuna complicanza locale (sd. di steal e/o iperafflusso
venoso periferico) in relazione alla presenza della fav, non è stato eseguito un
follow-up ecocardiografico mirato, ma non si è registrato alcun caso di scompenso emodinamico o peggioramento del quadro cardiologico clinicamente rilevabile, da imputare alla presenza della fav.
Discussione. L’analisi dei dati ha evidenziato una buona pervietà, primaria e
secondaria, degli accessi vascolari confezionati, soprattutto se si tiene conto che
in una notevole percentuale dei casi la modesta sopravvivenza è stata da imputare alla elevata mortalità del paziente anziano in dialisi, il 48% dei pazienti è
deceduto con fav funzionante.
La percentuale di reinterventi e/o revisioni è stata contenuta, come anche il numero di fallimenti precoci, la maggior parte dei quali imputati alla stessa causa
in precedenza esposta.
Le complicanze locali e sistemiche di rilievo sostanzialmente assenti. La percentuale di pazienti che è stato necessario convertire da fav a CVCt entro range
assolutamente accettabili.
Due aspetti a nostro parere occupano un ruolo di particolare rilievo nel determinare una buona sopravvivenza della fav nell’anziano: lo studio ecocolordoppler
preoperatorio, concetto del resto raccomandato dalle Linee Guida Internazionali, nonché la scelta del momento in cui confezionare la fav, da eseguirsi circa
sei mesi prima del presunto ingresso in dialisi onde consentire una adeguata
maturazione dell’accesso.
Altro aspetto che merita una riflessione è il ricorso a confezionare la fav più di-
S63
TERAPIA DEPURATIVA PER PATOLOGIE NON RENALI
G Ital Nefrol 2010; 27 (S51): S64-S66
stalmente possibile, compatibilemente al quadro vascolare del singolo paziente,
al fine di ridurre l’incidenza di complicanze ad essa correlate.
In tal senso si spiega il nostro orientamento a realizzare, in particolare nell’ultimo
triennio, una percentuale sempre crescente di fav midarm con utilizzo del tratto prossimale della arteria radiale; ciò sembra associarsi ad una buona sopravvivenza ed una
minore incidenza di complicanze, dato del resto supportato in letteratura.
Conclusioni. Ci sembra di poter affermare che la scelta dell’accesso vascolare
da confezionare nel paziente anziano, di fatto, non differisce molto rispetto al
paziente giovane, ossia il gold standard rimane sempre la fav.
Semmai più oculata deve essere la scelta del tipo di fav, ed in tal senso, pensiamo che la fav midarm possa trovare in futuro uno spazio sempre maggiore (6).
Il ricorso a confezionare una fav, con vasi nativi o protesici, anche nel paziente
anziano è una scelta supportata anche dal concetto ormai consolidato, che a
dispetto del numero sempre crescente di CVCt in uso, i pazienti portatori di tale
tipo di accesso sono gravati da un tasso di mortalità, morbilità ed ospedalizzazione decisamente superiore rispetto ai pazienti portatori di fav.
Senza dimenticare che anche in assenza di infezioni, lo stato infiammatorio
indotto dalla presenza del CVCt determina un peggioramento dei parametri
della crasi ematica e di quelli nutrizionali, ciò contribuisce a rendere il paziente
anziano già fragile, ancora più vulnerabile.
In conclusione l’incremento dell’età anagrafica dei pazienti da avviare al trattamento emodialitico non deve, a nostro parere, costituire un pregiudizio nel
cercare di fornire agli stessi il miglior tipo di accesso vascolare.
Terapia depurativa per patologie non renali
225 CO
NORMALI LIVELLI DI CITRATEMIA E TOLLERANZA METABOLICA
DEL CITRATO IN PAZIENTI USTIONATI CON SHOCK SETTICO TRATTATI CON CVVHDF
Mariano F. , Tedeschi L. , Morselli M. , Stella M. , Triolo G.
Nefrologia e Dialisi, Ospedale CTO, Torino; 2Anestesia e Rianimazione, Ospedale CTO, Torino; 3Patologia Clinica, Ospedale CTO, Torino; 4Chirurgia Plastica,
Ospedale CTO, Torino
1
2
3
4
1
1
Introduzione. Il citrato infuso come anticoagulante viene metabolizzato nel fegato, rene e tessuto muscolare. Nel paziente con shock settico trattato con amine
tali organi sono scarsamente perfusi o in “failure”, e non esistono dati clinici sulla
sicurezza dell’uso del citrato in questa tipologia di pazienti. Nel presente lavoro
si sono comparati in un’ampia coorte di pazienti grandi ustionati con shock
settico in HDF l’efficacia e la sicurezza del citrato e dell’eparina, focalizzando
l’attenzione sugli aspetti metabolici e sulla cinetica dialitica del citrato.
Materiali e Metodi. Su un totale di 548 pazienti ustionati ricoverati al Centro
Grandi Ustionati nel periodo gennaio 2001-dicembre 2007, 98 pazienti (17.9%)
hanno richiesto una RRT per AKI, e tra questi pazienti 70 (mediana dell’età 57.5
anni, interquartile 42-76) sono stati trattati per più di 24 ore con HDF in prediluizione a basso flusso ematico (QB 100-150 mL/min).
Risultati. Dei 70 pazienti in shock settico ed AKI studiati in HDF, 31 ad alto
rischio emorragico sono stati trattati con citrato e 39 con eparina non frazionata. I gruppi citrato ed eparina erano simili per età (65 vs 56 anni), percentuale
di ustione (40 vs 40%) e mortalità (70.9 e 71.8%, rispettivamente). In CVVHDF
la sopravvivenza del filtro era migliore con citrato che con eparina [28.5 ore
(20-43) vs 19.0 ore (11-26), p <0.001, per un totale di 5301 e 1545 ore di trattamento, rispettivamente]. Le complicanze emorragiche erano minori con citrato
(0.035 vs 0.145 episodi/die, rispettivamente, p <0.05), così come la necessità
trasfusionale [0.98 (0.61-1.82) con citrato e 1.76 (1.00-2.22) unità EC/die con
eparina, p <0.033]. Nei pazienti con citrato in CVVHDF [dose dialitica di trattamento: 578.9 mL/Kg/die (461.5-769.2)] e con supporto di amine (noradrenalina
0.53 ug/Kg/min) non si sono osservate variazioni significative nel pH, bicarbonati, Na+, K+, Ca++ totale e Ca ionizzato, con una citratemia sistemica di norma
[0.21 mmol/L (0.13-0.27)]. Il sieving coefficient del citrato era pari ad 1, con una
quota rimossa di citrato nell’effluente variabile dal 36.6 al 59.7%.
Conclusioni. Nei pazienti grandi ustionati con shock settico l’anticoagulazione
con citrato è sicura ed efficace, superiore all’eparina per minori complicanze
emorragiche e necessità trasfusionale. La stabilità metabolica osservata è verosimilmente dovuta all’importante perdita di citrato nell’effluente, con conseguente
basso carico metabolico per il paziente.
226 CO
RIMOZIONE DI CATENE LEGGERE (CL) IN CORSO DI MIELOMA
(MM): CONFRONTO TRA DIVERSE TECNICHE DIALITICHE CON UTILIZZO DI MEMBRANE DI DIVERSA STRUTTURA
Scopo del Lavoro. Valutare la capacità di rimuovere CL mediante Emodialisi
HD, Emodiafiltrazione HDF ed Hemo Filtrate Reinfusion HFR con 2 membrane ad
alto cut-off (PAES e Polyphenylene SHF) ed una ad alto adsorbimento (PMMA),
in corso di insufficienza renale IR da MM.
Materiali e Metodi. Sono stati studiati 2 pazienti (pz) A e B con MM (cast nephropathy) e IR. A: MM da IgA/k e CL k urinarie; CL ks 2485 mg/L, k/λ 103,
Creat 12.2 mg/dL. B MM da CL k; CL ks 18.444 mg/mL, k/λ 1346 Creat 9.6
mg/dl. Trattamenti A: 15 sedute giornaliere di 6h in HDF pre-diluizione(dl) con
PAES (GAMBRO HCO1100) e 10 sedute giornaliere di 4h in HD con PMMA
(ESTOR BK-F 2.1) Trattamenti B: 10 sedute giornaliere di 6h in HDF, 5 in pre-dl
e 5 post-dl con HCO1100, 6 sedute di 4h in HD con BK 2.1F e 8 sedute di 4h in
HFR con Polyphenylene S-HF (BELLCO Supra17) con cambio resina a 120’ e UF
variabile 50-70 mL/m.
Risultati. A trattamento HDF pre-dl con HCO1000, tasso di rimozione medio
(RR) 79% CLk e RR 58% CLλ; trattamento HD con PMMA RR 59% CLk e RR 40%
CLλ. Pz.B trattamento HDF pre-dl con HCO1100 RR 56% CLk e RR 45% CLλ;
trattamento HD con PMMA RR 30% CLk e RR 25% CLλ; trattamento HFR con
SUPRA17, UF 50/mL/m RR 24% CLk e RR 27% CLλ , UF 70 mL/m RR 41% CLk
e RR 23% CLλ. Tassi di rimozione medi su tutti i trattamenti: HCO1100 RR 67%
CLk e 53% CLλ; PMMA RR 44% CLk e 32% CLλ, SUPRA17 UF 70 mL/m RR 41%
CLk e 23% CLλ. Massima estrazione CL k/seduta/filtro: HCO1100 8455 mg/L,
PMMA 4832 mg/L, SUPRA17 4855 mg/L.
Conclusioni. La maggiore rimozione di CL si ottiene in HDF con HCO1100 nonostante maggior perdita di albumina e uso di eparina. La pre-dl può essere una
tecnica ottimale in assenza di anticoagulante. La HD con PMMA è limitata da
progressiva riduzione delle capacità adsorbenti dopo 2h di trattamento. Buoni
risultati si potranno ottenere in HFR variando la capacità adsorbente della resina
ed aumentando i tassi di UF.
227 POD
DIALISI PERITONEALE (DP) E NUTRIZIONE PARENTERALE (NP)
NELLA TERAPIA DELLA MNGIE: UN CASO CLINICO
Raimondi C.1, Centofanti F.1, Capelli I.1, Todeschini P.1, Donati G.1, Colì L.1, Rinaldi
R.2, Stanzani M.3, Pironi L.4, Stefoni S.1
1
Nefrologia, Dialisi e Trapianto, Ospedale S. Orsola, Bologna; 2U.O. Neurologia, Ospedale S.Orsola, Bologna; 3U.O. Ematologia, Ospedale S. Orsola,
Bologna; 4Centro Regionale Insufficie nza Intestinale Cronica, Ospedale S. Orsola, Bologna
Introduzione. L’Encefalomiopatia Mitocondriale Neurogastroinstestinale
(MNGIE) è una rara malattia autosomica recessiva causata da mutazioni del
gene ECGF1 che codifica per l’enzima Timidina-Fosforilasi, il quale regola il
catabolismo della timidina e della desossiuridina. Tali mutazioni causano la
perdita della funzione dell’enzima, conseguente aumento dei livelli plasmatici di timidina e deossiuridina ed alterazione dei meccanismi di riparazione
e replicazione del DNA mitocondriale. La MNGIE è caratterizzata da deficit
neurologici (neuropatia periferica, leucoencefalomiopatia), oftalmoplegia bilaterale, ptosi palpebrale, dismotilità/atonia gastrointestinale con malassorbimento e malnutrizione. Riportiamo un caso di trattamento combinato con
DP e NP in una paziente affetta da MNGIE e severa malnutrizione.
Caso Clinico. Paziente di 27 anni; insorgenza sin dall’infanzia di disturbi
gastrointestinali e dolori addominali complicati da occlusioni intestinali recidivanti e severo quadro di malnutrizione. Solo nel 2009 viene formulata una
diagnosi di MNGIE attraverso le valutazioni: neurologica, elettromiografica,
diagnostica per immagini, biopsia muscolare ed analisi genetica. Quest’ultima evidenzia la mutazione caratteristica della MNGIE e la deplezione del
numero di copie del DNA mitocondriale. È stata quindi iniziata una NP e,
sulla base di esperienze precedenti, un trattamento mediante DP, pur in presenza di funzione renale normale. All’inizio del trattamento il peso corporeo
era 20kg, (BMI 8.8, protidemia totale 4.5g/dL, albuminemia 2.0g/dL). È
stato impostato un programma dialitico con CAPD a 4 scambi di soluzione
a glucosio 1.36%, (1000 mL x 3/die) e Nutrineal PD4 Baxter (AA 1.1%,
1000mL/die). Ad un anno di terapia si è assistito ad un incremento del peso
corporeo fino a 27.7Kg (BMI 12.1, protidemia totale 5.9g/dL, albuminemia
2.8g/dL); migliorati anche i parametri antropometrici misurati con impedenziometria (R/H + 26.5 ohm/m). Non si sono verificate complicanze infettive
legate al trattamento.
Conclusioni. Il trattamento combinato (NP/DP), nel caso descritto, può
aver consentito un miglioramento dello stato nutrizionale anche attraverso
l’assorbimento di glucosio e aminoacidi dalla soluzione per dialisi pe ritoneale. Tale trattamento potrebbe, in casi analoghi, essere proposto
come terapia-ponte in preparazione ad altre terapie, quali il trapianto
di midollo.
Bove S.1, Possenti S.1, Ricotta D.2, Mazzola G.1, D'Avanzo L.1, Sottini L.1, Faberi
E.1, Capistrano M.1, Chiappini R.1, Scolari F.1
1
U.O. Nefrologia e Dialisi, P.O. Montichiari e Cattedra di Nefrologia, Univ. BS,
Montichiari (BS); 2Scienze Biomediche e Biotecnologiche, Univ. BS, Brescia
Introduzione. L’avvento delle membrane ad alto cut-off ha reso oggi possibile associare in un unico trattamento alta efficacia depurativa e alta rimozione di CL.
S64
TERAPIA DEPURATIVA PER PATOLOGIE NON RENALI
228 POD
POLYPHENYLENE S-HF: NUOVA MEMBRANA AD ELEVATO CUTOFF PER RIMOZIONE DI CATENE LEGGERE (CL) CON TECNICA HFR
230 PO
IL MOLECULAR ADSORBENT RECIRCULATING SYSTEM (MARS) NEL
TRATTAMENTO DELL'INSUFFICIENZA EPATICA ACUTA ED ACUTA
SU CRONICA: L'ESPERIENZA A BOLOGNA
Bove S.1, Palladino G.2, Possenti S.1, Mazzola G.1, Sottini L.1, D'Avanzo L.1, Chiappini R.1, Tosoni M.1, Scolari F.1
1
U.O. Nefrologia e Dialisi, P.O. Montichiari e Cattedra di Nefrologia Univ. BS,
Montichiari (BS) 2Scientific Affairs, BELLCO srl, Mirandola (MO)
Colì L., Donati G., Cianciolo G., Piscaglia F., Gozzetti F., Ferri A., Montanari M.,
Rasciti L., Bolondi L., Stefoni S.
Nefrologia, Dialisi e Trapianto, Policlinico Universitario S. Orsola, Bologna
Introduzione. La plasmaferesi è un trattamento di riferimento per la rimozione
di CL malgrado la sua discussa efficacia sulla sopravvivenza e i maggiori rischi
di sindrome da deplezione e infettivo; tuttavia le CL hanno pm di 25 kDa le k,
e 45 kDa le λ ed il limite depurativo delle membrane convenzionali è per pm
di 15kDa. Il polyphenylene SHF(BELLCO SUPRA17) ha un cut-off di 42 kDa con
notevole omogenea diffusione dei pori, ciò consente alta estrazione di tossine
ad elevato pm come le CL.
Scopo del Lavoro. Valutare il tasso di rimozione (RR) di CL con tecnica HFR
(emofiltrazione+adsorbimento su resina idrofobica) senza reintegro di albumina,
in paziente (pz) affetto da Mieloma (MM) ed Insufficienza renale.
Materiali e Metodi. Pz con MM CLk; CLk sieriche 18.444 mg/mL, k/λ 1346,
Creat 9.6 mg/dL. Sono state eseguite 10 sedute giornaliere di 4h in HFR con
BELLCO SUPRA17 0.7m2, cartuccia a resina idrofobica 40mL, Qb 250 ml/m,
Qd 500 mL/m, UF 50–60-70 mL/m, Enoxaparina 2000UI; prelievi ematici a T0
e T40’, prelievi di Ultrafiltrato pre- e post-cartuccia a T15’, 30’,60’,120’,180’ e
240’. In 5 sedute sono state sostituite le cartucce alla 2^ h ed eseguiti prelievi di
UF a T15’ 30’,60’ e 120’ sulle due cartucce.
Risultati. È emerso un progressivo e completo assorbimento di CL a 120’, indipendentemente dalle variazioni del flusso di UF ma con conseguente esaurimento della capacità assorbitiva e necessità di sostituzione della cartuccia. Il tasso
di rimozione medio (RR) varia per CLk da 24% a 41%, per CLλ da 27% a 30%,
con i valori di UF testati, 50-60-70 mL/m; l’estrazione massima/singola seduta
era di 4885 mg/L; nessuna coagulazione di circuito osservata.
Conclusioni. Supra17 mostra buone capacità estrattive di CLk per UF=70mL/m,
minore estrazione di CLλ per le maggiori dimensioni e il maggior fouling ad alta
UF. Adsorbimento completo per tutto il trattamento si potrebbe osservare con
resine di maggior volume. Supra17 in HFR garantisce buona estrazione di CL
senza perdita di albumina e con minimo consumo di eparina. HFR con Supra17
ad oggi potrebbe essere il trattamento ideale nei pz cronici con elevate CLs.
Introduzione. Il MARS è un sistema di depurazione extracorporea artificiale per
l’insufficienza epatica acuta ed acuta su cronica ed è stato introdotto a Bologna
a partire dal 2002.
Materiali e Metodi. Sono stati eseguite 270 sedute in 63 pazienti come ponte
fino al recupero di una adeguata funzione epatica o fino al trapianto di fegato.
Il MARS è stato impiegato per bilirubinemia > 20 mg/dL, MELD > 20, grado 3
West Haven di encefalopatia.
Risultati. Sono stati trattati 14 pazienti (M=9, F=5) per insufficienza epatica
acuta, range di età 23-75 anni, SOFA mediano di 6 (4-11). Le cause sono state:
epatotossicità da farmaci in 5 casi, virus in 3, neoplasie in 2, post-resezione in
2, GVHD in 2. Sono stati eseguiti da 1 a 12 sedute per paziente, 1 paziente è
stato sottoposto a trapianto di fegato. Il 35% dei pazienti affetti da insufficienza
epatica acuta sono sopravvissuti dopo 6 mesi dal MARS. 49 pazienti erano
affetti da insufficienza epatica acuta su cronica (M= 35, F = 14), range età di 34
-79 anni, SOFA mediano 7 (5-12), MELD 29 (17-41). Le cause sono state cirrosi
virali in 28 casi, alcoliche in 11, criptogenetiche in 5, autoimmuni in 4, steatosi
in 1. Sono state eseguite da 1 a 18 sedute per paziente (mediana 3). 28 pazienti
sono stati studiati per lista d’attesa per trapianto, 10 hanno ricevuto il trapianto
di fegato. Il 44% dei pazienti affetti da insufficienza epatica acuta su cronica
sono sopravvissuti dopo 6 mesi. Le reduction rates per singolo trattamento di 5
ore sono state 35% per la bilirubinemia, 58% per l’ammoniemia, 57% per l’acido
colico, 40% per l’acido chenodesossicolico. I criteri di sospensione del MARS
sono stati: la riduzione persistente della bilirubina per recupero della funzione
epatica, il trapianto di fegato, l’evoluzione clinica sfavorevole.
Conclusioni. L’applicazione del MARS in caso di insufficienza epatica acuta
ed acuta su cronica sembra consentire buoni risultati clinici a medio termine ed
è risultata ben tollerata da tutti i pazienti trattati. I test di depurazione epatica
hanno confermato l’efficacia del trattamento MARS, soprattutto nelle prime 3
ore del trattamento.
229 POD
STUDIO DI PROTEOMICA PLASMATICA IN PAZIENTI CON INSUFFICIENZA EPATICA TRATTATI CON SISTEMA PROMETHEUS®
231 PO
RUOLO DELLA LDL AFERESI NELLA AUTOSOMAL RECESSIVE HYPERCOLESTEROLEMIA (ARH)
Cristofaro R.1, Familiari A.1, Tavano R.2, Anglani F.1, De Cal M.1, Polverino B.1,
Scaparrotta G.1, Puma G.1, Cillo U.3, D'Angelo A.1
1
Scienze Mediche e Chirurgiche, Clinica Nefrologica, Padova; 2CRIBI, Padova;
3
U.O. Chirurgica Epatobiliare e Trapianto Epatico, Padova
Introduzione. Il danno epatico cronico (ACLF) è caratterizzato da alterazioni
sistemiche e multi-organo, quali sindrome epatorenale (SER) e Systemic Inflammatory Reaction (SIRS). La SIRS causa accumulo di sostanze tossiche legate
all’albumina, con conseguente attivazione di fattori di crescita, molecole di
adesione e citochine pro-infiammatorie. Diversi studi hanno dimostrato il loro
importante ruolo nell’ACLF, in quanto mediatori di infiammazione epatica, apoptosi e necrosi cellulare. La rimozione di citochine pro-infiammatorie dal plasma è
stata proposta come possibile trattamento con terapie di supporto extracorporeo
non convenzionali quali il Prometheus®. Scopo di questo studio è stato quello
di analizzare il profilo biochimico dell’infiammazione in atto per valutarne la
modulazione pre- e post-trattamento.
Materiali e Metodi. In questo studio con la tecnica BioPlex sono stati analizzati
simultaneamente i livelli sierici di 27 citochine di 5 pazienti trattati con uno o più
trattamenti consecutivi. La percentuale di apoptosi è stata saggiata misurando
la concentrazione di AOPP in seguito all’incubazione dei sieri con monocitimacrofagi a 24, 48, 72h.
Risultati. Da un punto di vista qualitativo i pazienti presentavano tutti uno stesso
profilo citochinico identificando così 16 citochine quantificabili. Il confronto tra
un singolo trattamento o 3 trattamenti, ha evidenziato che il prolungamento della
terapia comporta la modulazione di un numero maggiore di citochine, in particolare la down-regolazione di quelle pro-infiammatorie, come IP10, IL-6, IL-8,
PDGF bb e RANTES, accompagnata da una diminuzione dell’apoptosi Questi
ultimi due analiti risultano over-espressi alla fine del trattamento solo in uno dei
pazienti trattati, in cui la % di apoptosi aumenta gradualmente fino alle 72h.
Questo potrebbe far supporre un coinvolgimento di RANTES, come supportato
da alcuni studi, nel processo apoptotico.
Conclusioni. La sensibilità del metodo utilizzato ha permesso per la prima volta
di tracciare il profilo citochinico di questi pazienti trattati con sistema Prometheus® e di valutare in contemporanea la risposta molecolare e biologica del
trattamento depurativo.
Loriga G., Pala P.G., Carassino A., Ciccarese M., Ulgheri L., Re F., Cossu M.
Sc Nefrologia, Dialisi e Trapianto, Ospedale "SS. Annunziata", Asl Sassari,
Sassari
Introduzione. L’ipercolesterolemia rappresenta un importante fattore di rischio
cardiovascolare. Tale relazione è chiaramente evidente in pazienti con Familial
Hypercholesterolemia (FH), patologia autosomica dominante nella quale il colesterolo LDL (LDLC) raggiunge 6 volte la norma e dove la scarsa efficacia della
terapia farmacologica rende l’LDL-aferesi (LDLa) trattamento d’elezione. Il ruolo
di tale metodica nell’ARH, patologia autosomica recessiva causata dal difetto
d’internalizzazione del recettore per le LDL, non è noto, vista la rara incidenza
della forma omozigote (1:1000000) fenotipicamente evidente, con LDLC 4-5
volte la norma, xantomatosi imponente e aterosclerosi prematura. In Sardegna
l’ARH eterozigote ha un’incidenza di 1:140 con 1:38000 omozigoti, rappresentando il maggiore serbatoio di casi nonché la più utile fonte di studio.
Materiali e Metodi. Al fine di stabilire il ruolo della LDLa nell’ARH omozigote,
abbiamo studiato 6 pazienti trattati con metodica Destrano Solfato a cadenza
bimensile per un follow-up medio di 11 anni.
Risultati. Alla diagnosi (età di inizio trattamento 8±2 anni) i valori di colesterolo
erano di 671±130 mg/dL. Tutti i pazienti presentavano xantomatosi diffusa e
nessuno mostrava segni di malattia cardiovascolare. Considerata la giovane
età e la lunghezza del follow-up, furono inizialmente trattati con la sola LDLa
ottenendo la totale regressione della xantomatosi ma valori di LDLC superiori al
target terapeutico (LDLC<70 mg/dL) (Tab. I). La successiva aggiunta della statina
ha permesso la riduzione del colesterolo totale (-31±9%) e LDL (-35±6%) preaferesi e il miglioramento dell’efficacia del trattamento. I valori di HDLC hanno
inoltre subito un significativo incremento (+25±5%), connotando una favorevole
modificazione del pattern lipidico. Nessuno dei pazienti ha finora sviluppato
patologia coronarica né vascolare periferica, mostrando una buona compliance
alla terapia senza eventi avversi degni di nota.
Tabella I
PRE
Colesterolo tot mg/dL 495.4
LDLC
mg/dL 415.1
HDLC
mg/dL 39.1
VLDLC
mg/dL 29.3
Trigliceridi
mg/dL 146.5
±
±
±
±
±
LDLa
POST 99 177.1 ± 24 79 130.9 ± 19 7
36.3 ± 7 19
7.1 ± 2 97 35.6 ± 10 LDLa + Statina
PRE
POST
336.1
265.3
48.8
21.9
109.5
±
±
±
±
±
40 139.4 ± 10
29 89.3 ± 4
7
41.7 ± 7
7
8.4 ± 3
36 42.1 ± 15
S65
G Ital Nefrol 2010; 27 (S51): S66-S73
TERAPIA DEPURATIVA PER PATOLOGIE NON RENALI / METABOLISMO MINERALE
Conclusioni. La metodica di LDLa rappresenta una terapia valida per pazienti
affetti da ARH omozigote. I risultati ottenibili sono favoriti dalla concomitante
terapia con statina, garantendo nell’insieme un’adeguata protezione cardiovascolare nel lungo termine.
232 PO
INSUFFICIENZA EPATICA ACUTA E TRATTAMENTO MARS DOPO
TRAPIANTO DI MIDOLLO OSSEO
Gozzetti F., Colì L., Donati G., Piscaglia F., Ferri A., Montanari M., Bolondi L.,
Stefoni S.
Introduzione. Il Molecular adsorbent recirculating system (MARS) è stato im-
piegato in 4 pazienti affetti da insufficienza epatica acuta dopo trapianto di
midollo osseo (TMO).
Materiali e Metodi. Le cause di TMO erano: leucemia acuta mieloide in 2 casi,
leucemia acuta linfoide in 1 caso, aplasia midollare in 1 caso. Le cause di
insufficienza epatica acuta erano: graft versus host disease (GVHD) in 2 casi,
tossica in 2 casi.
Risultati. Nel 1° caso, GVHD, sono state eseguite 12 sedute MARS come ponte
fino al trapianto di fegato. Nel 2° caso, GVHD, sono state eseguite 4 MARS
più terapia medica: la bilirubina si è ridotta da 38 a 7.7 mg/dl. Nel 3° caso,
tossicità da farmaci, è stata eseguita terapia medica e 4 MARS: la bilirubina si
è ridotta da 51.8 a 11 mg/dL. Nel 4° caso, tossicità da vincristina, è stato somministrata terapia medica più 2 MARS: la bilirubina si è ridotta da 60 a 11 mg/
dL. La sopravvivenza dei pazienti è variata da 6 mesi ad 1 anno. La PA sistolica
mediana pre- seduta MARS era 120 mmHg (range 165-100), la PA diastolica
era 80 mmHg (100-60), la FC era 80 bpm (113-56). A fine seduta MARS la PA
sistolica era 120 mmHg (165-100), la PA diastolica era 70 mmHg (110-60), la
FC 80 bpm (99-60). La bilirubinemia a inizio seduta MARS era 34.8 mg/dL
(60.9-14.0), a fine MARS 22.4 mg/dL (38.4-10.9). La reduction rate della bilirubina era il 35%. L'ammoniemia era 101 μmol/L a inizio seduta MARS (153-47),
56.5 μmol/L (108-30) a fine. La reduction rate dell'ammonio era il 44%. L'Hb
era 10.9 gr% (12.7-9.1) a inizio MARS, a fine 10.2 gr% (11.6-8.4). Le piastrine
erano 69.500/mmc (134.000-11.000) a inizio MARS, 59.500/mmc (124.0009.000). L'aPTT ratio era 1.02 (1.33-0.86) a inizio MARS, a fine 1.14 (1.48-0.93).
Il PT era 82% (95-55) a inizio MARS, 89% (102-70) a fine. Non si sono verificate
complicanze trombotiche o emorragiche durante e dopo le sedute con l'impiego
di nadroparina calcica 64 UI/kg in bolo unico a inizio MARS.
Conclusioni. I trattamenti MARS di 5 ore sono stati ben tollerati da tutti i pazienti
e si sono dimostrati efficaci nel trattamento depurativo dell'insufficienza epatica
acuta sia per il recupero della funzione epatica di base sia come trattamento
ponte fino al trapianto di fegato.
233 PO
TERAPIA AFERETICA DELLA PANCREATITE ACUTA SECONDARIA A
DISLIPIDEMIA MISTA
Grecò M., Loschiavo C., Carone N., Musola R.
Nefrologia e Dialisi, Ospedale Civile di Legnago, Legnago (VR)
Introduzione. L’ipertrigliceridemia (HTG) (>2000 mg/dL), famigliare o secon-
daria a: diabete, gravidanza, errata dieta, ipotiroidismo, farmaci, aumenta
l’incidenza di eventi cardiovascolari, pancreatite acuta, dolore addominale,
epatosplenomegalia, eruzioni xantomatose, retinopatia, neuropatia periferica,
perdita della memoria/demenza.
Scopi. Valutare la possibilità di arrestare l’evoluzione della patologia acuta infiammatoria verso la necrosi eliminando rapidamente i componenti principali
etiopatogenetici di natura dismetabolica e, conseguentemente, incidere significativamente sui tempi di ospedalizzazione e recupero del paziente.
Pazienti e Metodi. Si sono studiati n. 4 pazienti affetti da pancreatite acuta
(PA) secondaria a dislipidemia mista che, non essendo trattabili farmacologicamente, sono stati sottoposti ad un ciclo di filtrazione a cascata (FC). Tutti furono
sottoposti a due sedute aferetiche nell’arco temporale di 72 ore utilizzando l’apparecchiatura Diapact° e filtri Plasmaflo° + Rheofilter° dell’Asahi con un volume
di plasma trattato per seduta di 3000 mL. La durata media per seduta fu di 150
m’ con accesso vascolare vena/vena mediante aghi da 17G e flusso sangue
medio di 25-30cc/m’.
Risultati. La concentrazione plasmatica media dei TG subirono un abbattimento
medio dell'82±11%, passando dai livelli iniziali di 2513±380 mg/dL pre-aferesi
ai livelli post-aferesi di 380±186; parimenti i livelli medi di C-TOT si ridussero
dai 745±117 mg/dl pre-LDL ai 261±54 post-LDL, pari al 64±12%. Contestualmente si assistette ad una brusca riduzione degli indici di flogosi espressi dal
calo medio della PCR dell'87±8% e, secondariamente, degli enzimi pancreatici.
Sul piano clinico si osservò una netta regressione della sintomatologia con notevole riduzione dei tempi di ospedalizzazione. Conclusioni. L’applicazione della metodica in pazienti con Pancreatite Acuta,
secondaria a patologia dismetabolica non trattabile farmacologicamente, si è
dimostrata sicura ed efficace e di facile applicabilità, a fronte di una rapida
risoluzione delle noxe patogenetiche con conseguente riduzione dei tempi di
ricovero e, se tempestivamente applicata, del rischio di una evoluzione necrotica
della pancreatite stessa.
S66
Metabolismo Minerale
234 CO LB**
LE MICROVESCICOLE DERIVATE DA CELLULE PROGENITRICI ENDOTELIALI INCREMENTANO LA NEOANGIOGENESI IN UN MODELLO
MURINO DI ISCHEMIA DELL'ARTO POSTERIORE
Ranghino A., Grange C., Vitillo L., Cantaluppi V., Biancone L., Segoloni G.P.,
Camussi G.
Medicina Interna, Università di Torino, Torino
Introduzione. È noto che le cellule staminali (SCs) e le EPCs contribuiscono
alla neoangiogenesi dopo danno ischemico. Si ipotizza che le SCs inducano la
rigenerazione delle cellule danneggiate attraverso il rilascio di fattori paracrini.
Recentemente abbiamo dimostrato che le microvescicole (MVs) derivate dalle
cellule progenitrici endoteliali (EPCs) attivano il processo angiogenetico nelle
cellule endoteliali umane trasferendo mRNA dalle EPCs previa incorporazione
delle MVs. In questo studio abbiamo valutato se le MVs derivate dalle EPCs stimolano l’angiogenesi migliorando la rigenerazione tissutale in un modello murino
di ischemia dell’arto posteriore (HLI).
Animali e Metodi. In 3 gruppi (5/gruppo) di topi SCID sono state somministrate
ev rispettivamente 100 µg/proteine di MVs, MVs inattivate con RNasi e veicolo
(CTL) subito dopo la recisione dell’arteria femorale sinistra. Gli animali sono stati
sacrificati 7 giorni dopo l’intervento (T7). La densità capillare (CD) è stata valutata in sezioni di muscolo del polpaccio con anticorpi anti-CD31. L’entità di danno/
rigenerazione muscolare a T7 è stata valutata con morfometria e analisi western
blot con anticorpi anti-eNOS, miogenin, Akt e p-Akt. La perfusione dell’arto è
stata valutata con laser doppler.
Risultati. L’analisi quantitativa ha mostrato una CD nelle sezioni di muscolo
ischemico significativamente incrementata nel gruppo trattato con MVs rispetto
al gruppo CTL (24.4±11.2 vs 10.5±5.4; p<0.001); l’inattivazione delle MVs con
RNasi inibisce l’effetto indotto dalle MVs (14.7±3.4 vs 10.5±5.4; ns). La CD è
risultata inoltre incrementata nel gruppo trattato con MVs rispetto al gruppo CTL
anche nell’arto non ischemico (14.6±7.8 vs 8.2±2.8; p<0.01). Lo studio morfologico e funzionale ha mostrato un incremento della perfusione nell’arto ischemico
degli animali trattati con MVs.
Discussione. I risultati dello studio dimostrano che il trattamento con MVs derivate da EPCs migliorano la neovascolarizzazione nei tessuti ischemici. L’inattivazione del RNA veicolato dalle MVs inibisce l’angiogenesi suggerendo che
l’effetto biologico delle MVs sui tessuti danneggiati sia dovuto al trasferimento
di RNA.
235 CO
LA RAPAMICINA (RAPA) ALTERA L'OMEOSTASI DEL FOSFORO
MODULANDO L'ESPRESSIONE DI KLOTHO
Tataranni T., Colucci G., Biondi G., Mangino M., Pertosa G., Simone S., Schena
F.P., Grandaliano G.
Introduzione. Il trattamento con RAPA è associato ad alterazioni dell’omeostasi
calcio/fosforo nei pazienti trapiantati di rene ma i meccanismi alla base di tali
effetti non sono ancora conosciuti. Scopo del presente studio è stato quello di
analizzare l’effetto della RAPA sui livelli di fosforemia e sull’handling renale del
fosfato. Al fine di individuarne il meccanismo molecolare, è stato studiato l’effetto del farmaco sull’espressione di klotho, un importante co-fattore del FGF-23
a livello tubulare.
Pazienti e Metodi. Sono stati arruolati 60 pazienti trapiantati di cui 10 trattati
con RAPA e 50 con Ciclosporina. I due gruppi presentavano livelli comparabili di PTH. La fosforemia (PPO4), la fosfaturia (U PO4), la creatininemia (PCr) e la
creatininuria (UCr) sono state determinate con metodiche standard di laboratorio. La frazione escreta del fosforo (FEPO4) è stata calcolata con la formula:
FEPO4(%)=U PO4xPCrx100/PPO4xUcr. La capacità tubulare massima per il fosforo
(TmP/GFR) è stata calcolata con il nomogramma di Walton e Bijovet. In vitro, una
linea di cellule tubulari (HK2) è stata stimolata con RAPA e un inibitore di AKT
a diverse dosi e tempi. L’espressione genica di klotho è stata valutata mediante
QRT-PCR, la fosforilazione di AKT mediante western blotting.
Risultati. I livelli di fosforemia risultavano significativamente più bassi nel gruppo RAPA (2.5±0.1 vs CsA 3.0±0.1 mg/dL, p=0.007). Lo stesso gruppo presentava un aumento della FEPO4 (RAPA 15.6±1.1, CsA 9.8±0.9; p=0.004) ed una
riduzione significativa della TmP/GFR (RAPA 3.1±0.1, CsA 3.8±0.2, p=0.03).
La RAPA era in grado di indurre in vitro l’espressione genica di klotho in maniera tempo e dose-dipendente, con una significatività statistica a 24h (basale
0.95±0.005; RAPA 5ng/mL 1.27±0.13, p=0.02; RAPA 15ng/mL 1.30±0.12UR,
p=0.03). In tali cellule il farmaco attivava il complesso mTORC2, come dimostrato dall’aumentata fosforilazione in Ser473 di AKT (RAPA 5ng/mL 300±17%
rispetto al basale, p=0.04). L’inibizione di AKT riduceva l’espressione di klotho
indotta dalla RAPA.
Conclusioni. I nostri dati dimostrano che la RAPA influenza l’omeostasi del fosforo attraverso il controllo dell’espressione di klotho e che tale evento dipende
dall’attivazione di mTORC2.
METABOLISMO MINERALE
236 CO
BOLI ENDOVENOSI DI PARACALCITOLO NEL TRATTAMENTO
DELL'IPERPARATIROIDISMO: QUALE EFFETTO SUI LIVELLI CIRCOLANTI DI FETUINA-A?
Manenti L., Lusenti T., Mattei S., Corradini M., Stefani A., Pasquali S.
Nefrologia, Arcispedale Santa Maria Nuova, Reggio Emilia
Introduzione. La fetuina-A circolante è uno dei diversi indicatori utilizzati nello
studio del processo di calcificazione vascolare del paziente dializzato perché
potenzialmente in grado di proteggere dalle calcificazioni vascolari favorendo
la formazione di un complesso circolante che sequestra il Ca-PO4.
Recentemente è stato documentato che la somministrazione di Vitamina D causa
la riduzione del 70% dei livelli circolanti di fetuina-A nel topo, fenomeno dovuto
probabilmente alla formazione del complesso circolante Ca-PO4 -Fetuina, con
conseguente consumo di fetuina-A circolante.
Negli ultimi anni alcuni studi si sono focalizzati sul potenziale ruolo protettivo
degli analoghi della vitamina D sul sistema cardiovascolare a mezzo della attivazione selettiva dei recettori della Vitamina D (VDR). Nell’uomo non è mai stato
effettuato uno studio longitudinale che valuti l’effetto della somministrazione di
vitamina D, o di suoi analoghi, a dosaggi terapeutici per iperparatiroidismo sul
livello circolante di fetuina-A.
Scopo di questo studio era testare l’effetto nel tempo della somministrazione di
paracalcitolo e.v. in pazienti che iniziavano trattamento per iperparatiroidismo
sui livelli circolanti di fetuina-A.
Materiali e Metodi. Sono stati arruolati 10 pazienti, consecutivamente osservati
presso il nostro centro, affetti da iperparatiroidismo e naïve per terapie con
Vitamina D. Ai pazienti veniva prescritta terapia con paracalcitolo 5µg dopo
ogni sessione emodialitica (15 µg/settimana) e venivano dosati i livelli circolanti
di fetuina-A, calcemia, fosforemia, PTH, prima della prima somministrazione di
paracalcitolo (t0), dopo una settimana (t1), dopo 4 settimane (t4) e dopo 8 settimane (t8). Veniva anche dosata la PCR ad alta sensibilità (hsPCR) per escludere
interferenze dello stato infiammatorio del paziente sui valori di fetuina-A.
Risultati. Tutti i pazienti hanno completato lo studio. I valori basali e successivi
sono riportati in Tabella I. Si otteneva riduzione del PTH con aumento medio
del prodotto CaxPO4. Sorprendentemente paracalcitolo ha determinato un significativo aumento dei livelli di fetuina-A dopo 8 settimane (valore medio t0t8:38.8-99.3 ng/mL; p<0.01) (Fig. 1) in assenza di significative alterazioni dei
valori di hsPCR.
Fig. 1
Conclusioni. L’andamento longitudinale della fetuina-A dopo somministrazione
nell’uomo di un potenziale trigger di calcificazione vascolare quali sono gli analoghi della vitamina D è stato per la prima volta monitorato. Diversamente da
quanto atteso sulla base dei dati sul topo, la somministrazione di paracalcitolo,
ai dosaggi utilizzati per controllare l’iperparatiroidismo, non induce riduzioni
significative dei valori circolanti di fetuina-A. Al contrario tali livelli incrementano
nel tempo in modo significativo, lasciando intuire un meccanismo protettivo di
difesa dalle calcificazioni vascolari innescato dallo stesso paracalcitolo mediante una stimolata sintesi di fetuina-A. Tale dato necessita di ulteriori riscontri, ma
qualora trovasse conferma potrebbe spiegare in parte il ruolo cardioprotettivo
dell’attivazione dei recettori della Vitamina D.
Tabella I. Valori ematochimici prima (t0) e dopo (t 1,4,8) la somministrazione di paracalcitolo 15µg/settimana in 10 pazienti emodializzati consecutivi näive per
paracalcitolo. (*p<0.05 t0 vs t8; **p<0.01 t0 vs t8)
Pt
1
t0
Ca * PO4
PTH (pg/mL)
(mg/dL) t1
t4
t8
t0
t1
t4
67.2
78.3
59.5
66.6
416
269
212
Fetuina-A (ng/mL)
t8
t0
68
30.3
t1
t4
16.9
28.4
hs-cRP (mg/dL)
t8
42.3
t0
2.2
t1
2.1
t4
2.3
t8
2.1
2
65.6
76.6
69.3
89.6
415
212
353
126
40.2
21.6
21.3
122
0.7
1
0.8
0.6
3
20.2
21.6
52.6
42.8
207
182
146
147
30.8
32.1
37.5
71.8
10.82
6.47
0.49
0.2
4
56.4
54.9
50.8
65.3
574
644
538
498
52.8
44.7
66.7
79.1
0.33
0.2
0.21
0.3
5
47.0
62.1
57.6
78.1
646
563
640
530
39.7
39.5
47.2
198
2.12
2.09
1.78
2
6
67.6
62.7
57.8
53.2
305
472
412
703
56.6
41.7
45
30.7
0.08
0.05
0.04
2.84
7
62.3
62.3
60.2
37.8
715
709
433
549
40.7
52.4
32.2
44.7
0.18
0.07
0.1
0.11
8
35.9
33.3
50.2
52.5
518
449
526
361
36.3
43.5
31
77.9
0.44
0.32
0.38
0.41
9
70.7
58.9
46.1
72.3
640
1197
332
408
27
40.8
31.8
162
2.57
5.21
1.13
2.01
10
57.3
51.3
59.2
42.1
725
794
575
372
34
37
173
165
0.25
0.21
0.48
0.24
media
55.0
56.2
56.3
60.0
516.1
1.772 0.771
1.081
549.1 416.7
376*
237 CO
COMBINED EFFECTS OF ASCORBIC ACID AND PHOSPHATE ON
VSMCs CALCIFICATION
Cozzolino M., Ciceri P., Volpi E., Brancaccio D.
Renal Division, University of Milan, Milano
Introduction. Vascular calcification is a relevant complication in chronic kidney
disease leading to increase in cardiovascular disease mortality. Vascular calcification is characterized by a passive deposition of calcium phosphate and an
active transformation of vascular smooth muscle cells (VSMCs) in osteoblastic-like
cells. In order to evaluate the mechanism of vascular calcification, we tried to set
up a reproducible model on rat VSMCs.
Materials and Methods. Rat VSMCs were cultured in different conditions and
challenged with inorganic phosphate (Pi) to induce calcification. Calcium deposition was evaluated by an histological analysis (Alizarin Red staining) and
quantified by colorimetrical method (o-cresolphthaleine complexone).
Results. We tried different experimental conditions to induce VSMCs mineraliza-
38.84 37.02
51.41 99.35**
1.969
tion at different time-points, changing both serum percentage in the calcification
medium and Pi concentration. The calcification conditions were: 10 days of challenge with 5 mM Pi in 15% serum medium. In these mineralizing conditions, rat
VSMCs showed positive staining with Alizarin Red compared to control cells. At
the same time, we observed a significant increase in calcium levels from 0.7±0.3
to 12.8±0.8 µg Ca++/mg protein. A challenge with 5mM Pi was necessary since
no calcification was detectable with Pi 3.2 mM. Addition of phosphonoformic
acid (PFA), an inhibitor of cellular Pi intake, resulted in a complete prevention
of Pi-induced calcification of rat VSMCs. Adding ascorbic acid (50 µg/mL) to
calcification medium enhanced vascular calcification after challenge with Pi 5
mM (from 12.8±0.8 to 32.5±4.7 µg Ca++/mg protein).
Conclusions. In this study, a reproducible model of vascular calcification on
rat VSMCs has been optimized. In our model, the Pi dependence of vascular
calcification has been demonstrated by the dose response effect of Pi and by the
complete prevention of calcium deposition by PFA. Moreover, we found a combined effect of ascorbic acid and Pi in inducing calcium deposition in rat VSMCs.
This effect is probably due to the role of ascorbic acid as cofactor in intracellular
S67
collagene biosynthesis, alkaline phosphatase activity, and extracellular calcium
deposition in osteoblasts and osteoblastic-like cells.
[Pi], mM
Control
3.2 5
5 with ascorbic acid
Ca ++ µg/mg prot
0,7
2.58
12.74
32.53
SE
0.33
0.91
0.85
4.74
che intervengono nella fisiologia dell’omeostasi del fosforo e nella patogenesi
dell’iperparatiroidismo secondario (IPTS) nei pazienti con insufficienza renale.
Tra queste, quello che sembra rivestire maggiore interesse, come fattore centrale
nella patogenesi dell’IPTS, è il Fibroblast Growth Factor 23 (FGF-23). Scopo del
nostro studio è stato quello di valutare l’utilità nel dosaggio dei livelli sierici di
FGF-23 nei pazienti in dialisi.
Materiali e Metodi. In un gruppo composto da 77 pazienti (62 in emodialisi e 15
in dialisi peritoneale) sono stati misurati i livelli di calcio, fosforo, PTH, 25-idrossivitamina D (25D), 1-25D, FGF23 (molecola intatta e frammento c-terminale) e successivamente sono state analizzate le correlazioni tra tutti questi fattori.
Risultati. È stata individuata una correlazione significativa tra i livelli del frammento di FGF-23 c-terminale e 1,25D, 25D e PTH (rispettivamente, p = 0.048,
0.019 e 0.013). I livelli sierici della molecola intatta di FGF-23 mostravano un’associazione con i livelli di fosforo (p=0.044) e di 25D (p=0.021). Contrariamente
a dati presenti in letteratura, non è stata trovata alcuna correlazione tra FGF-23
e mortalità a 2 anni per tutte le cause.
Conclusioni. La misurazione del frammento c-terminale o della molecola intatta
di FGF-23 non è chiaramente indicativa degli effetti sul metabolismo di PTH,
fosforo e vitamina D. I metodi di determinazione delle due molecole hanno una
buona correlazione, ma il dosaggio della molecola intatta non si è rivelato superiore nel definire le interazioni tra i fattori coinvolti nella patogenesi delle alterazioni del metabolismo minerale. In conclusione, il dosaggio dei livelli sierici di
FGF-23 con i kit da noi utilizzati nei pazienti dializzati affetti da IPTS non sembrerebbe essere per il momento clinicamente utile come pratica di “routine”.
240 CO
IL FOSFORO DEGLI ADDITIVI: UN PERICOLO SUBDOLO PER I NEFROPATICI CRONICI
238 CO
RIDOTTI LIVELLI DI VITAMINA 25(OH)D IN DIALISI PERITONEALE ED EMODIALISI: VALUTAZIONE COMPARATIVA E ANALISI DEI
FATTORI DI RISCHIO
Amici G., Caberlotto A., Calzavara P., Cascone C.
Nefrologia e Dialisi, Ospedale di Treviso, Treviso
Introduzione. Le più recenti linee guida KDIGO sulla CKD-MBD consigliano
il monitoraggio dei livelli di vitamina 25(OH)D nella popolazione con insufficienza renale cronica per identificare e trattare gli stati carenziali. In numerosi
lavori viene riportato un deficit in dialisi peritoneale (DP) a causa delle perdite
dialitiche di DBP ma questo problema specifico non viene considerato nelle linee
guida.
Materiali e Metodi. La vitamina 25(OH)D totale nel siero è stata dosata con il
metodo LIAISON DiaSorin in 29 pazienti in DP (APD 18, CAPD 11) e 40 pazienti
in HD (BD 28, HDF 12). Il matching tra i due gruppi è stato curato per peso corporeo (DP 70.8±12.2 vs HD 67.2±13.2 kg, p=ns), età anagrafica (DP 65.9±16.6
vs HD 65.1±13.9 anni,p=ns), sesso (M/F DP 20/9 vs HD 23/17, p=ns) e diabete
mellito (DP 7/22 vs HD 15/25, p=ns). L’analisi statistica è stata eseguita con il
software JMP SAS.
Risultati. I due gruppi (DP ed HD) differivano per: durata della dialisi mediana
DP 2.6 (0.2-8.0) vs HD 4.3 (0.3-50.6) anni (p=0.0023), terapia con vit. D, 59
trattati: PD 28/1 vs HD 31/9 (p=0.0369), Defined Daily Dose (ATC WHO) mediana settimanale dei trattati 1.75 (0-14): PD 1.75 vs HD 1.75 (p=ns), 8 trattati
con paracalcitolo: DP 2/27 vs HD 6/34 (p=ns), terapia chelante (sevelamer,
lantanio, alluminio, calcio) DP vs HD p=ns, 5 trattati con cinacalcet: PD 4/25 vs
HD 1/39 (p=ns), albuminemia DP 3.7±0.4 vs HD 3.9±0.4 g/dL (p=0.0409), Ca
totale siero DP 9.2±0.8 vs HD 9.2±0.7 mg/dL (p=ns), Pi siero DP 5.1±1.4 vs HD
5.1±1.1 mg/dL (p=ns), ALP siero DP 85.5±36.9 vs HD 86.6±40.6 U/L (p=ns), PTH
siero DP 240±183 vs HD 251±213 ng/mL (p=ns), 25(OH)D PD 16.0±8.6 vs HD
51.8±31.3 nmol/L (p<0.001), APD 15.8±8.9, CAPD 16.4±8.4, HD 54.5±31.5,
HDF 45.6±31.5, (p<0.001). All’analisi di regressione lineare multipla 25(OH)D
siero (Rsq=0.652) risulta dipendente da: tipo di dialisi (F=38.4, p<0.001), età
dialitica (F=7.5, p=0.008), diabete (F=7.1, p=0.010), non significativi: sesso, età
e terapia con vit.D.
Conclusioni. DP ed HD differiscono marcatamente come patrimonio circolante
di vitamina 25(OH)D e tale dato dovrebbe essere considerato nelle indicazioni
alla terapia della CKD-MBD in dialisi; altri fattori da tenere in considerazione
per rischio carenziale di vitamina D nei pazienti sono il tempo di dialisi e il
diabete mellito.
239 CO
UTILITÀ NEL DOSAGGIO DEI LIVELLI SIERICI DI FIBROBLAST
GROWTH FACTOR 23 (FGF-23) NELLA FORMA C-TERMINALE E INTATTA IN PAZIENTI DIALIZZATI
Olivi L.1, Jongbloed F.1, Cozzolino M.1, Galassi A.1, Mehmeti F.1, Chiarelli G.1,
Cusi D.1, Brancaccio D.1, Gallieni M.2
1
UO Nefrologia e Dialisi, AO San Paolo, Milano; 2UO Nefrologia e Dialisi, AO
San Carlo Borromeo, Milano
Introduzione. Nel corso dell’ultima decade, sono state studiate nuove molecole
S68
Cupisti A.1, Benini O.2, D'Alessandro C.1, Barsotti G.1, Gianfaldoni D.2
1
Medicina Interna, Università di Pisa, Pisa; 2Patologia Animale, Profilassi Igiene
Alimenti, Università di Pisa, Pisa
Introduzione. La restrizione dietetica di fosforo è uno dei cardini del trattamento
dei nefropatici cronici, ma nei pazienti in emodialisi è di difficile applicazione
anche per l’aumentata richiesta proteica. Inoltre, una quota aggiuntiva di fosforo
può derivare dagli additivi alimentari, e questo rappresenta un carico spesso
misconosciuto e comunque non quantificato, assorbibile al 100%, e di sempre
più ampia diffusione nella moderna industria alimentare.
Scopo dello Studio. In questo studio abbiamo misurato il contenuto di fosforo
di alcuni alimenti, comuni fonti di proteine, con o senza la dichiarazione della
presenza di additivi contenenti fosforo.
Materiali e Metodi. Il contenuto di materia secca, azoto totale, proteine (N
x6.25), fosforo totale e fosforo libero è stato determinato in 60 campioni di
prosciutto cotto, petto di tacchino e petto di pollo: 30 prodotti con la dicitura o
la sigla indicanti l’esistenza di fosforo aggiunto, e 30 prodotti senza.
Risultati. Il contenuto totale di fosforo (290±40 vs 185±23 mg/100 g, p<0.001)
e di fosforo libero (164±25 vs 100±19 mg/100g, p<0.001) erano più alti nei
lotti addizionati rispetto a quelli senza additivi, ma non c’era alcuna differenza
per la materia secca (27.2±2.0 vs 26.7±1.9 g/100g) e l’azoto (3.15±0.40 vs
3.19±0.40 g/100g); pertanto la quantità di fosforo per grammo di proteine
risultava molto più elevata nei cibi contenenti polifosfati (15.3±3.2 vs 9.2±0.7
mg/g, p<0.001).
Conclusioni. I risultati evidenziano che gli alimenti proteici con additivi contengono in media il 70% di fosforo in più rispetto ai corrispondenti prodotti non
addizionati, a parità d’apporto proteico, con un extra-apporto medio di fosforo
additivato di oltre 100 mg per 100 g di alimento. Questo carico di fosforo “nascosto” peggiora il bilancio del fosforo e annulla o riduce l’effetto dei chelanti
del fosforo, aumentandone la richiesta e quindi i costi. È quindi necessario che i
nefropatici imparino a riconoscere e ad evitare gli alimenti additivati con polifosfati, e che le Autorità Nazionali e Internazionali emanino normative specifiche
in materia di etichettatura dei cibi perché venga resa obbligatoria e chiara la
dichiarazione del contenuto di fosforo naturale e aggiunto nell’alimento.
241 POD
PASSAGGIO DA DIALISI LOW-FLUX AD EMODIAFILTRAZIONE ONLINE POST DILUZIONALE: EFFETTI A LUNGO TERMINE SUI LIVELLI
SIERICI DI CALCIO, FOSFORO E PARATORMONE INTATTO. UNO
STUDIO PROSPETTICO
Movilli E., Camerini C., Gaggia P., Jeannin G., Zubani R., Poiatti P., Faberi E.,
Cancarini G.
Introduzione. Uno stretto controllo dei livelli di fosforo è fondamentale per prevenire la stimolazione del paratormone. La dialisi low-flux (Lf-HD) non è in grado
di raggiungere questo obiettivo. La emodiafiltrazione on-line (Ol-HDF), combinando elevati livelli di diffusione e convezione, potrebbe risultare più efficace.
Abbiamo valutato prospetticamente l’effetto del passaggio da Lf-HD ad Ol-HDF
sulle concentrazioni sieriche di calcio (Ca), fosforo (PO4), e paratormone intatto
(PTHint).
Metodi. Valutazione di 6 mesi di Lf-HD (Periodo 1) e 6 mesi di Ol-HDF (Periodo
2) sulle concentrazioni di Ca, PO4, PTHint, in 30 pazienti (26 uomini, età 57±13
anni) in HD da 12-108 mesi. Altre variabili erano: Peso corporeo (PC), eKt/V,
albumina (sAlb), sodiemia (Na), potassiemia (K), pressione arteriosa sistolica
(PAS) e diastolica (PAD). La terapia chelante (calcio carbonato e/o sevelamer) ed
i supplementi di vitamina D erano somministrati secondo le linee guida K/DOQI
durante il Periodo 1, e mantenute invariate nel periodo 2. Il flusso ematico, la
durata del trattamento, il flusso del dialisato e il Ca nel dialisato erano mantenuti
costanti. La Ol-HDF era effettuata usando una membrana High flux della stessa
superficie e tipologia di quella usata nella Lf-HD. Il volume scambiato ammontava a 19.9±2.1 L/sessione. I dati sono espressi come media±SD. Il test di Student
per dati appaiati è stato usato per l’analisi statistica.
Risultati. Il confronto delle concentrazioni di Ca, PO4, PTHint nei due periodi
è illustrato nella Tabella. Non si osservava nessuna variazione nei livelli di Ca,
mentre si verificava una significativa riduzione dei livelli di PO4 (-21%) e di PTHint
(-38%) dopo il passaggio ad Ol-HDF (Periodo 2). Il eKt/V aumentava significativamente nel periodo 2. Non si osservavano variazioni di PC, PAS, PAD, Na, K,
sAlb in entrambi i periodi.
Periodo 1 (6 mesi)
inizio
fine
p
Ca (mg/dL)
8.9±0.9
9.1±0.7 NS
PO4 (mg/dL) 5.3±0.7 5.1±1.0 NS
PTHint (ng/mL) 319±163 307±167 NS
Kt/V
1.20±0.08 1.21±0.08 NS
Periodo 2 (6 mesi)
inizio
fine
p
9.1±0.7 8.9±0.6 NS
5.1±1.0 4.0±0.7 <0.0001
307±167 194±98 <0.0001
1.21±0.08 1.34±0.11<0.0001
ma la sua applicazione richiede la raccolta delle urine delle 24h. Nel paziente
senza IR e a dieta libera, il rapporto P/creatinina nel primo campione del mattino (spot) non sembra adeguato per valutare l’escrezione di P.
Obiettivo Valutare se nei pazienti con IRC, a dieta ipoproteica e con ridotto
apporto di P, il rapporto P/creatinina spot è equivalente a quello delle 24 ore.
Metodi. Sono stati selezionati 495 campioni urinari delle 24h di pazienti con
IRC allo stadio 3-4, a dieta con 0.8 g/kg di proteine, senza cibi ricchi di fosforo,
età media 69±11 aa. Di questi, 178 (35.9%) sono stati scartati perché la raccolta, valutata in base all’escrezione attesa di creatinina (± 30%) era imprecisa.
Nei restanti 378 e in corrispondenti campioni spot è stato misurato il rapporto
P/creatinina.
Risultati. La P/creat media delle 24h e del campione spot erano rispettivamente
0.51±0.12 e 0.52±0.14 mg/mg. Confronti tra i due campioni: con la Deming
regression per la stima del bias sistematico la slope è 0.868 e l’intercetta vicina
a zero (0.059) (Fig.), indicando che il bias tra le due misurazioni è minimo;
coeff di Pearson: p<0.0001. Test di Bland e Altman: media delle differenze =
-0.009(±0.104)mg/mg; 95% limits of agreement = -0.212/0.195.
Conclusioni. L’intervallo tra i limiti di agreements indica che i due campioni non
sono esattamente equivalenti e le urine delle 24h restano il gold standard per
il calcolo della fosfaturia. Tuttavia la scarsa accuratezza della raccolta urine
osservata vanifica i risultati ottenibili e rende clinicamente accettabili i limiti di
agreement per uno screening preliminare della compliance dietetica col campione spot, cui far seguire eventualmente raccolte urinarie complete ripetute per
una più precisa definizione della fosfaturia totale.
Conclusioni. Il passaggio da Lf-HD ad Ol-HDF determina una significativa riduzione delle concentrazioni sieriche di PO4 e PTHint, senza cambiamenti significativi della calcemia. Ciò indica che la Ol-HDF potrebbe essere utile nel controllo a
lungo termine delle alterazioni del metabolismo minerale dei pazienti in dialisi.
242 POD
LIVELLI SIERICI DI FGF23 E 1,25 VITAMINA D (1,25D), CONFRONTO TRA IRC E TRAPIANTO RENALE
Pasquali M.1, Mazzaferro S.1, Rotondi S.1, Tartaglione L.1, Pirrò G.1, Conte C.1,
Muci M.L.1, Citterio F.1, Gargiulo A.2, Pugliese F.1
1
Scienze Cliniche, Università di Roma "Sapienza", Roma; 2Centro Trapianti, Università "Sacro Cuore", Roma
Le alterazioni metaboliche che caratterizzano l’insufficienza renale cronica si
associano ad un graduale sviluppo di iperparatiroidismo secondario (IPS). Al
contrario nei pazienti trapiantati renali (Tx), con il recupero della funzione renale, si assiste ad un miglioramento dell’IPS. Noi ipotizziamo che questi due quadri
clinici riflettano un’alterazione dell’equilibrio metabolico che è in fase di crescita
nell’insufficienza renale cronica ed in una fase di rallentamento nel trapianto
renale. Differenti livelli sierici di FGF23 potrebbero spiegare i diversi livelli di
P (più basso nel Tx) e di 1,25D (più alto nel Tx). Per investigare questa ipotesi
abbiamo confrontato i parametri biochimici di IPS (Ca, P, Fraz.Escr. P, PTH, 25D,
1,25D, FGF23) in due gruppi di pazienti, confrontabili per età e Clearance della
creatinina, affetti rispettivamente da IRC (50 pz, 59±14 aa; ClCr 61.5±25 mL/
min) e Tx (50 pz, 54±10 aa; ClCr 62.6±23 mL/min). Le due popolazioni sono
risultate differenti per Ca (IRC 9.5±0.5 mg/dL vs Tx 10±0.8 mg/dL, p<.0001), P
(IRC 3,4±0,57 mg/dL vs Tx 3.0 ±0.65 mg/dL, p<.001) e Fraz.Escr. P (IRC 0.20 ±
0.1% vs Tx 0.3 ± 0.1%, p<.0001) a fronte di uguali livelli di PTH (IRC 54.3±26.5
pg/mL vs Tx 61.6±45.6 pg/mL, p=ns). Lo stato vitaminico D riflesso dai livelli di
25D non è risultato differente (IRC 25±11 ng/mL vs Tx 25±11 ng/mL, p=ns), ma
i livelli di 1,25D sono risultati più elevati nel Tx (IRC 22±11 pg/mL vs Tx 41±15
pg/mL, p<.0001). A sorpresa i livelli di FGF23 sono risultati più bassi ma non
differenti nel Tx (IRC 66±45.3 pg/mL vs Tx 53.2±27.8 pg/mL, p=ns). In proposito
è interessante notare che i livelli di 1,25D sono risultati inversamente correlati
con FGF23 nella IRC (r=-.340, p<.02) ma non nel Tx (r=-.202, p=ns). Questi dati
suggeriscono che, a parità di substrato, l’1alpha-idrossilasi ha una maggiore
attività nel Tx rispetto all’IRC. L’FGF23, sebbene certamente coinvolto, non sembra essere il fattore chiave e pertanto è possibile che altri fattori siano coinvolti
nella regolazione dell’1alpha-idrossilasi (es. sintesi renale di Klotho, frammenti
circolanti di PTH, farmaci immunosoppressivi, ecc).
243 POD
NEI PAZIENTI CON IRC IL RAPPORTO P/CREATININA SU CAMPIONE ESTEMPORANEO DELLE URINE PUÒ ESSERE UTILIZZATO PER
LA VALUTAZIONE DELLA FOSFATURIA DELLE 24 ORE?
David S., Alam Eddine R., Pioli S., Blanco V., Gambaretto C., Bertolini R.
Nefrologia, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma, Parma
L’indicazione a una dieta ipofosforica già negli stadi intermedi della IRC emerge
dall’evidenza di un precoce aumento di PTH e FGF23, i cui livelli sono associati
alla mortalità e alla progressione della malattia. In questi stadi, in cui la fosforemia è ancora normale e non correlata ai livelli degli ormoni, la dieta ipofosforica
ritarda la comparsa di iperPTH e riduce i livelli di FGF23. Attualmente solo la
fosfaturia può essere utilizzata per valutare la compliance dietetica del paziente,
Fig.
244 PO
ASSOCIATION BETWEEN VASCULAR STIFFNESS AND AORTIC
CALCIFICATION SCORE IN A COHORT OF INCIDENT PERITONEAL
DIALYSIS PATIENTS
Chiarelli G.1, Stucchi A.1, Mehemeti F.1, Levin A.2, Cozzolino M.1, Cusi D.1
Nefrologia e Dialisi, AO San Paolo, Milano, Italy; 2Nephrology and Dialysis
Unit, Saint Paul's Hospital, Vancouver, BC, Canada
1
Introduction. Vascular calcifications, increased vascular stiffness and mineral
metabolism abnormalities are highly prevalent in dialysis patients and associated with poor outcomes. Data regarding ESRD patients at time of dialysis initiation are relatively limited.
In this study we describe a cohort of incident peritoneal dialysis patients in regards to vascular stiffness, aortic vascular calcification, mineral metabolism abnormalities, peritoneal membrane characteristics and initial adequacy results.
Materials and Methods. A total of 49 patients were studied in the first week
of PD training in 2 peritoneal dialysis programs in Vancouver. Semi-quantitative
aorta calcification scores were calculated using plain lateral abdominal X-rays.
Carotid-femoral PWV and AIX were measured by SphygmoCor technology. PET
and initial adequacy were performed on the same day 4 weeks after starting PD.
Laboratory results were accrued at dialysis commencement.
Results. The cohort included racially diverse group of adults (49% Caucasian,
65% male, mean age 59±16 years), 35% were diabetic and 24% had known
cardiovascular disease at dialysis commencement. Mean serum phosphate was
1.8±0.5 mmol/L, mean calcium 2.23±0.27 mmol/L and median intact PTH was
24.5 pmol/L (IQ range 20.5-36.7). 56% of all patients demonstrated some
degree of aortic calcification at the starting of dialysis. Dividing tertiles of PWV,
factors such as age, diabetes and pulse pressure were associated to higher
vascular stiffness. Furthermore reduced arterial compliance was found to be associated to increased calcification scores (p <0.0001). Interestingly, within the
3 tertiles of PWV, higher PTH levels were associated with the lowest PWV. No
other significant associations were found between calcification score or arterial
stiffness and laboratory, demographic or clinical characteristics.
Conclusions. In incident PD patients, 56% demonstrated some degree of aortic
calcification. The aortic calcification score was strongly associated with the de-
S69
gree of arterial stiffness measured. Further analysis are needed to better explore
the association of higher PTH levels and lower vascular stiffness. Furthermore,
prospective data will be needed to associate these findings with clinical outcomes.
Eq
Eq
Eq
Eq
Eq
Eq
3
4
5
6
7
8
diff D CMB
convD CMB
global D CMB
diff BCMB
convBCMB
global BCMB
=
=
=
=
=
=
(int Ca++Dout - int Ca++Din)*QDin*t
Ca++Dout*Qf*t
diff D MB + convD MB
(intCa++pwout - intCa++pwin)*Q pwin*t
(intCa++pwout/1,12)*Qf*t
diff B MB + convB MB
int
Risultati. La percentuale media di calcio ionizzato rispetto al calcio totale è
stata=53.9±0.02 sui campioni ematici e 86.7±0.02 sul bagno.
Tabella I
245 PO
EFFETTI CLINICI DEL TRATTAMENTO CON SEVELAMER CLORIDRATO IN PAZIENTI AFFETTI DA INSUFFICIENZA RENALE CRONICA
STADIO III° - IV° CON SEGNI E SINTOMI CONCLAMATI DI IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO: RISULTATI PRELIMINARI
Di Lullo L., Floccari F., Polito P.
Nefrologia e Dialisi, Ospedale S.Giovanni Evangelista, Tivoli (RM)
Introduzione. Le complicanze cardiovascolari, lo stato infiammatorio cronico
e lo stato di Iperparatiroidismo secondario (con iperfosforemia), rappresentano
le comorbidità di più frequente riscontro nei pazienti affetti da IRC sin dai primi
stadi di malattia. L’ FGF23 si è rivelato un nuovo biomarker utile per monitorare e valutare l’efficacia di trattamenti farmacologici utilizzati per prevenire gli
eventi metabolici che conducono al dismetabolismo calcio – fosforo. Abbiamo
quindi studiato l’efficacia del sevelamer cloridrato su pazienti affetti da IRC in
fase pre-dialitica con iperPTH secondario, valutando parametri di laboratorio
ed ecocardiografici.
Metodi. Sono stati arruolati nello studio 170 pazienti affetti da IRC in stadio III°
- IV° NKF (100M/70F, età media 50.7±4.3 anni, 100/170 [58.8%] dei quali affetti da anemia secondaria al momento della prima visita). Tutti i pazienti affetti
da anemia secondaria sono stati poi divisi in 2 gruppi e trattati con EPO–alfa o
Darbepoetina per 12 mesi prima di entrare nello studio. L’efficacia della terapia
con 1600 mg/die di sevelamer cloridrato è stata valutata tramite misurazione (a
6 e, in proiezione, a 12 mesi) di parametri di laboratorio (FGF23, PCR, P, Ca) e
parametri ecocardiografici (FE, LVEDV, score di Wilkins per la valutazione delle
calcificazioni mitraliche).
Risultati. Dopo 6 mesi di trattamento con sevelamer cloridrato si è assistito ad
una riduzione media del 15.2% (p<0.0001) della fosforemia (mg/dL), del 19.1%
dei livelli sierici di FGF23 (RU/mL) e della PCR (mg/dL) (p<0.0001), il tutto associato ad una riduzione media pari al 79.3 % dello Score di Wilkins (p<0.0001);
contemporaneamente si è ottenuto anche un aumento medio pari al 3.1% della
EF ed una riduzione media del 2% in termini di LVEDV. Non si sono osservate differenze significative nei 2 gruppi di pazienti con e senza anemia secondaria.
Conclusioni. Il sevelamer cloridrato, un chelante del fosforo che non contiene
calcio, alluminio e magnesio, si è dimostrato efficace nel controllo di parametri
che sono alla base dell’aumentata incidenza di mortalità cardiovascolare dei
pazienti nefropatici. I nostri dati, seppur preliminari, confermano i dati della letteratura per quanto concerne il controllo della fosforemia e spostano l’attenzione anche sul ruolo giocato nel controllo dei biomarker indici di infiammazione
(PCR) e di iperPTH secondario (FGF23), nonché sull’impatto ottenuto in termini di
performance cardiovascolare.
246 PO
BILANCIO DEL CALCIO IN EMODIALISI: IMPORTANZA DEL FATTORE GIBBS-DONNAN
Bosticardo G.M., Schillaci E., Maroni S., Berto I.M., Bergia R.
Nefrologia e Dialisi, Asl BI, Biella
Introduzione. Risulta aperto il dibattito sulla concentrazione ottimale di CaD
per i potenziali rischi acuti di una concentrazione troppo bassa in emodialisi, a
fronte del rischio di favorire le calcificazioni vascolari.
Materiali e Metodi. Abbiamo confrontato nello stesso paziente i bilanci di
massa del calcio (CMB) in due dialisi consecutive, con CaD=1.5 e CaD=1,25,
campionando in/out al filtro, sul sangue e sul bagno, ad inizio e fine dialisi,
determinando calcio totale e ionizzato. CMB è stato determinato mediante la
concentrazione integrale (Cint) che evita la raccolta del dialisato:
Eq1
ε
= t/Ln (intCa++pwo/Ca++pwt)
Ca++
= ε*Ca++pwo*(1-exp(-t/ ε))/
Eq2
int
S70
Ca D =1.5mmol/L
Unità Iniziale Finale
mEq/L
4.6
4.8
inCa
mEq/L
4.7
5.0
out Ca
mEq/L
3.0
3.0
in DCa
mEq/L
2.8
2.8
out DCa
++
mmol/L 1.21 1.22
inCa ++
1.34 1.37
out Ca mmol/L
++
1.31 1.27
in DCa mmol/L
++
1.20 1.22
out DCa mmol/L
Integrale
4.699
4.849
3.000
2.800
1.215
1.355
1.290
1.210
Ca D =1.25mmol/L
Iniziale Finale Integrale
4.3
4.5
4.399
4.2
4.6
4.397
2.4
2.4
2.400
2.5
2.5
2.500
1.17
1.14
1.155
1.20
1.21
1.205
1.10
1.09
1.095
1.09
1.05
1.070
Con Ca D =1.5 ad incremento sul lato ematico (da 1.21 a 1.34) corrisponde un
consensuale decremento opposto sul bagno (da 1.31 a 1.20) per transfer dal
dialisato al sangue; il trend si mantiene a fine dialisi. Con Ca D =1,25 nonostante
un gradiente apparentemente positivo tra sangue e bagno (1.17 vs 1.10), la variazione di concentrazione indica ancora transfer di calcio dal bagno al sangue
(effetto Gibbs-Donnan).
I dati del CMB (Tab. II) indicano bilanci diffusivi sul versante ematico e del bagno
non collimanti, a causa del buffer-pool periosteo (CMB blood-side sottostimato,
dialysate-side attendibile). Con Ca D =1,5 il bilancio diffusivo dialysate-side è negativo (-282.5mg) confermando un transfer di calcio verso il sangue; i bilanci
convettivi blood-side e dialysate-side collimano quasi perfettamente, considerando il fattore Gibbs-Donnan (Eq 7). Con Ca D =1.25 il bilancio diffusivo dialysateside è debolmente negativo (-86.08) con maggiore sottrazione convettiva (calo
ponderale 2.7Kg rispetto a 1.4Kg).
Tabella II
CaD=1.5mmol/L Diffusivo
Convettivo
Globale
CaD=1.25mmol/L Diffusivo
Convettivo
Globale
Blood-side
182.29
-67.75
114.55
Blood-side
62.60
-116.20
-53.6
Dialysate-side
-282.5
67.76
-214.79
Dialysate-side
-86.08
117.72
31.64
Conclusioni. Il rischio che la concentrazione ionizzata nel bagno pari a circa
1.1 mmol/Lcon CaD=1.25 (86% ), competendo con una concentrazione ematica
maggiore (circa 1.2mmol/L) possa determinare una sottrazione di calcio per
diffusione attraverso la membrana non è risultato confermato. L’effetto GibbsDonnan legato alle proteine plasmatiche giustifica questo comportamento apparentemente paradossale.
247 PO
CALCIFICAZIONI VASCOLARI E LIVELLI PLASMATICI DI PIROFOSFATO INORGANICO NEI PAZIENTI IN DIALISI PERITONEALE
Chiarelli G.1, Stucchi A.2, Mehemeti F.3, Levin A.2, Riser B.L.3, Cozzolino M.1,
Cusi D.1, Gallieni M.4
1
Nefrologia e Dialisi, AO San Paolo, Milano, Italy; 2Nephrology and Dialysis
Unit, Saint Paul's Hospital, Vancouver, BC, Canada; 3Physiology and Biophysics, Rosalind Franklin University of Medicine and Science, North Chicago, Usa;
4
Nefrologia e Dialisi, AO San Carlo, Milano, Italy
Introduzione. Nei soggetti con malattia renale cronica le calcificazioni vascolari sono frequenti e fortemente associate ad eventi cardiovascolari. Numerose
evidenze sperimentali indicano che il pirofosfato inorganico (PPi) inibisce lo sviluppo di calcificazioni vascolari, ma il suo ruolo nel paziente in dialisi rimane
poco studiato. Uno studio sui pazienti in emodialisi ha dimostrato livelli plasmatici ridotti di PPi rispetto ai soggetti normali.
Materiali e Metodi. Abbiamo valutato i livelli plasmatici di PPi in una coorte di
50 pazienti in dialisi peritoneale (DP), in relazione alle calcificazioni vascolari
valutate con metodi non invasivi. Sono state misurate le calcificazioni dell’aorta
addominale tramite una radiografia laterale dell’addome e la stiffness vascolare
per mezzo dell’applanation tonometry (SphygmoCor), misurando la Pulse Wave
Velocity (PWV) carotido-femorale. Sono stati raccolti dati riguardanti gli esami
ematici di routine, l’adeguatezza dialitica e le caratteristiche di trasporto peritoneale tramite PET test.
Risultati. La nostra coorte è risultata così composta: età media 56±16 anni (56%
di sesso maschile), 72% in APD, il 21% aveva una nefropatia diabetica. I pazienti arruolati non hanno mostrato livelli plasmatici di PPi differenti rispetto ad un
gruppo di controllo (rispettivamente 2.6 μM e 2.8 μM, p=0.94). Nel 50 % dei
pazienti erano presenti calcificazioni vascolari alla radiografia dell’addome.
Nessuna associazione è stata trovata tra PPi e calcificazioni dell’aorta addominale (p=0.69) e tra PPi e PWV (p = 0.05). Una forte associazione è stata rilevata
tra PPi e calcemia (p= 0.0003), al contrario nessuna associazione è stata trovata
con i livelli di fosforemia. Inoltre la bassa permeabilità peritoneale è risultata
essere associata a più alti livelli di PPi plasmatico (p=0.038).
Conclusioni. Abbiamo per la prima volta studiato il pirofosfato inorganico in una
popolazione di pazienti in DP. A differenza di quanto dimostrato per i pazienti
in emodialisi, nessuna differenza è stata trovata per quel che riguarda i livelli di
PPi tra pazienti e soggetti sani. L’associazione tra PPi e calcemia potrebbe suggerire un possibile meccanismo protettivo nei confronti dell’ipercalcemia, mentre
quella tra PPi e bassa permeabilità peritoneale indicherebbe l’importanza della
clearance dialitica del PPi nel determinarne i livelli plasmatici.
Elevated serum phosphorous was significantly associated with diabetes mellitus,
but inversely associated with GFR, age and male gender (p-trends <0.001). A
graded increase in the risk of commencing dialysis or dying was noted across
quartiles of serum phosphorous (log-rank test p<0.001, Fig. 1). This association
remained significant even after adjustment for traditional cardiovascular risk factors and CKD stage (Fig. 2). Indeed, patients in the highest serum phosphorous
quartile (>4.3 mg/dL) experienced a 117% increase in the risk of occurrence of
the composite end-point when compared to patients with serum levels of phosphorous of 3.3-3.8 mg/dL (HR 2.17; 95%; CI 1.62-2.93; p<0.001).
Conclusions. These analyses lend support to the hypothesis that phosphorous
abnormalities could bear a negative impact on the residual renal function and
prognosis in patients with moderate renal function impairment.
248 PO
IPOVITAMINOSI D E K IN PAZIENTI EMODIALIZZATI CON ALTA
PREVALENZA DI FRATTURE VERTEBRALI E CALCIFICAZIONI VASCOLARI: STUDIO PRELIMENARE
Fusaro M.1, D'Angelo A.2, Naso A.3, Plebani M.4, Zaninotto M.4, Vajente N.4,
Artusi C.4, Calò L.5, Miozzo D.2, Gallieni M.6
1
Clinica Medica 1° Policlinico Universitario, Padova; 2Clinica Nefrologica, Policlinico Universitario, Padova; 3Nefrologia e Dialisi, Ospedale Giustinianeo,
Padova; 4Laboratorio di Medicina, Ospedale Giustinianeo, Padova; 5Clinica
Medica, 4° Policlinico Universitario, Padova; 6Nefrologia e Dialisi, San Carlo
Borromeo, Milano
Introduzione. Il deficit di vitamina D è comune nel dializzato; meno investigato lo status della vitamina K nonostante le sue importanti implicazioni con il
metabolismo osseo (Bone Gla Protein: BGP-Vitamina K dip) e le calcificazioni
vascolari (CV, Matrix Gla Protein: MGP-Vitamina K dip).
Materiali e Metodi. Obiettivi dello studio: Valutare in pazienti in HD la prevalenza del deficit di vitamina D e K. (gruppo di controllo sani comparativo), la
presenza di Fratture Vertebrali (FV) e di CV.
68 pazienti (pz), 49M e 19F, età media 66.62 (± SD 11.3), HD: trisettimanale,
Età Dialitica media (mesi). 68.14±56.14.
Presenza di FV attraverso Morfometria Vertebrale (MV: D5-L4) con metodica
quantitativa computerizzata (MorphoXpress).
Presenza di Calcificazioni Vascolari (CV) attraverso Rx-colonna vertebrale in L-L.
Misurati parametri bioumorali del metabolismo minerale osseo-vascolare, BGP
tot e decarbossilata (ucBGP), MGP tot e decarbossilata (ucBGP).
FV intesa come una riduzione di una delle altezze del corpo vertebrale >20% o
Borderline (B): riduzione compresa tra il 15 e il 20%.
Risultati. Rispetto ai controlli: deficit di 25(OH)D (98%, 60% carenti-38% insufficienti); deficit Vitamina K1 32.08%; aumento BGP tot e ucBGP, aumento MGP
tot e diminuizione della ucMGP..
Prevalenza FV 57.35%+B: 27.94%. Le FV erano associate a: età anagrafica
(p=0.028), P (p=0.0445) e BGP tot (p=0.0420).
Prevalenza CV 84%. Le CV erano associate a: età angrafica (p=0.0205), Ca
(p=0.0192) e ucMGP (0.0453).
Conclusioni. Importante ipovitaminosi D e K con alta prevalenza di FV e CV
in emodializzati con parametri bioumorali del metabolismo minerale osseo nei
target delle KDOQI. Vitamina K importante nuovo biomarker di bone-vascular
axis nel pz con Insufficienza Renale Cronica.
Fig. 1 - Kaplan Meier survival estimates according to quartile of serum phospho-
rous
249 PO
CHRONIC KIDNEY DISEASE PROGRESSION AND MORTALITY IN
MODERATE KIDNEY DYSFUNCTION ACCORDING TO SERUM PHOSPHOROUS LEVELS
Bellasi A.1,2, Mandreoli M.1,2, Baldrati L.1,2, Rigotti A.2, Corradini M.2, Russo G.2,
Santoro A.1,2 an behalf of the P.I.R.P. Nephrologists Group
1
UOC di Nefrologia, Dialisi ed Ipertensione, Azieda Ospedaliero-Universitaria,
Policlinico S. Orsola-Malpighi, Bologna; 2The P.I.R.P. Progetto P.I.R.P. Nephrologists Group
Fig. 2 - Cox survival analysis according to quartile of serum phosphorous at baseline
Background. The impact of serum phosphate abnormalities on Chronic Kidney
Disease (CKD) progression and mortality among patients with moderate kidney
failure is still far from being established.
Methods. We determined the association of baseline phosphatemia with the
composite end-point of dialysis inception or all-cause mortality. We utilized the
patient’s records from the “Prevenzione Insufficienza Renale Progressiva” (PIRP)
database, a large project sponsored by the Emilia-Romagna Institute of Health aimed at optimizing CKD patients care. We identified all patients who underwent
a glomerular filtration rate (GFR) and serum phosphorous assessment between
2004 and 2007. The patients were followed up to 4 years. Survival analyses estimated the relationship between serum phosphorous at baseline and outcomes.
Results. A total of 1716 female and male subjects with CKD stage 3-5 were identified and classified according to quartiles of serum phosphorous at baseline.
S71
250 PO
CALCIFICAZIONI DELLA MEDIA IN GIOVANI SOGGETTI CON INSUFFICIENZA RENALE SEVERA NON ANCORA IN DIALISI
Marinelli A.
Nefrologia e Dialisi, Ospedale Riuniti di Anzio, Anzio (RM)
Introduzione. Nei soggetti giovani le calcificazioni della media si associano al
diabete e all’età dialitica e aumentano il rischio di mortalità cardiovascolare.
Non è noto al momento se nell’insufficienza renale avanzata queste lesioni siano
presenti o meno.
Scopo del lavoro è stato di studiare con metodo ultrasonografico, la presenza
di calcificazioni della media (AMC) e dell’intima (AIC) in giovani soggetti con
insufficienza renale cronica severa non ancora in dialisi.
L’ecografia infatti, anche se non utilizzata in tale senso, permette una chiara
distinzione tra i due tipi i due tipi di lesione oltre a consentire una identificazione
delle calcificazioni della media in uno stadio iniziale (deposizione lineare di
calcio già evidenziabili per segmenti di 2-3 mm).
Materiali e Metodi. Sono stati arruolati 44 soggetti con età compresa tra i
25 e i 55 anni; 25 con insufficienza renale cronica (MDRD 14±5 mL/min) e 19
controlli comparabili per età e sesso.
L’esame è stato condotto con scansioni longitudinali e trasversali delle arterie
femorali comuni e superficiali (sino al canale degli adduttori).
La patologia di base dei pazienti era così costituita: nefroangiosclerosi (4), Diabete (4 con tipo I, 1 con tipo II), ADPKD (5), S. di Alport (1), GSFS (2), GNF ad
IgA (1), pielonefrite cronica (3), eziologia sconosciuta (4).
Risultati. I soggetti nefropatici risultavano ipertesi (22/25 pz, p<0.001) e con
valori significativamente più alti di fosforemia (4.8±0.9 mg/dL vs 3.6±0.4;
p<0.001) e di PTHi (318±258 pg/mL vs. 70±40; p<0.001).
Le calcificazioni vascolari (AMC+AIC) erano presenti nel 44% dei pazienti e
nel 10% dei controlli (p<0.05); la presenza di AIC era maggiore nei nefropatici
anche se non in modo significativo (6 nei soggetti con IRC, 2 nel gruppo di controllo), al contrario, le calcificazioni della media si osservavano esclusivamente
nei soggetti con IRC (7 casi – p<0.05).
Analizzando successivamente i paziento con IRC, le calcificazioni dell’intima si
associavano esclusivamente all’ età anagrafica (49±4 aa vs.39±8, p<0.01), le
calcificazioni della media alla presenza di diabete (5/7 casi - p<0.001).
Conclusioni. Seppure condotto su una piccola casistica, questo studio evidenzia come, nonostante la presenza di alterazioni dei parametri del metabolismo
osseo, lo sviluppo di calcificazioni della media nei soggetti giovani con insufficienza renale avanzata sia legata principalmente al diabete.
251 PO
TRATTAMENTO DELL'IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO CON PARACALCITOLO ORALE IN UN GRUPPO DI PAZIENTI IN DIALISI: ESPERIENZA DI UN CENTRO DIALISI
Grimaldi C., Becherelli P., Mannarino A.
Nefrologia e Dialisi, S.G. di Dio, Firenze
Introduzione. Le alterazioni del metabolismo minerale e osseo si manifestano
frequentemente nella malattia renale cronica e sono, in questi pazienti, una causa importante di morbidità e mortalità cardiovascolare.
Il trattamento dell’Iperparatiroidismo secondario (SHPT) nei pazienti in emodialisi (HD) comunemente si avvale della somministrazione per via endovenosa di
vitamina D, sia calcitriolo (Cl) che paracalcitolo (PC).
Recentemente si è reso disponibile la formulazione orale del paracalcitolo.
In questo studio abbiamo voluto valutare l’efficacia del paracalcitolo somministrato per via orale (cp) nel mantenimento della correzione dell’iperparatiroidismo in pazienti in dialisi (HD) che già effettuavano terapia con Paracalcitolo
per via parenterale .
Materiali e Metodi. Sono stati valutati 37 pazienti con una età >18 anni (età
media 79±14) ed in trattamento emodialitico da almeno 3 mesi. I criteri di inclusione sono stati:
--- valori di PTH ben controllati, secondo le linee guida K/DOQI.
--- somministrazione di basse dosi settimanali di paracalcitolo EV (5.2 ±1.06)
mcg/settimana
Le compresse di paracalcitolo venivano somministrate al termine della seduta
emodialitica, mantenendo la precedente dose/settimanale. La correzione degli
altri parametri (calcemia, fosforemia) veniva effettuata nel modo usuale.
Risultati. Il follow-up medio dei 37 pazienti arruolati è stato di 4.25 (±2.12)
mesi. Dopo un transitorio incremento dei livelli di PTH sierico : 260 vs 360 pg/
mL (p=0.009) e riduzione della calcemia Ca 9 vs 8,8 mg/dL (p= 0.037), fra il
tempo 0 ed il 1° mese di terapia, abbiamo osservato nei mesi seguenti una stabilizzazione di tutti i parametri entro i range consigliati dalle linee guida. Nessuna
variazione statisticamente significativa si è osservata nella fosforemia sierica.
La dose media di PC è stata di 4.68 (±0.12) mcg la settimana ed è rimasta stabile
nel tempo. La stima economica di tale variazioni ha dimostrato una riduzione
della spesa, siamo passati da €33 a €28 settimanale, utilizzando la formulazione orale.
Il farmaco è stato ben tollerato.
Conclusioni. Noi pensiamo che l’utilizzo del paracalcitolo per via orale possa
permetterci di mantenere nel tempo il controllo dell’iperparatiroidismo, utilizzan-
S72
do dosi settimanali del farmaco simili a quelle utilizzate per via parenterale con
un minimo, ma comunque non trascurabile, risparmio economico.
252 PO
CALCIFILASSI INDOTTA DA PARACALCITOLO
Li Cavoli G.1, Tortorici C.1, Giammarresi C.1, Schillaci O.1, Cutaia I.1, Parrino I.1,
Rotolo U.1, Pilloni M.2
1
Nefrologia e Dialisi, Ospedale "Civico e Di Cristina", Palermo; 2Dialisi, Ausl 7,
Sirai Carbonia (CI)
La Calcifilassi associata all’ESRD ha una prognosi assai sfavorevole ed una mortalità elevata. La arteriolopatia uremica calcifica è caratterizzata da necrosi
cutanea e gangrena secondaria alla trombosi ed alla calcificazione di arteriole
dermo-epidermiche. Riportiamo 2 casi di calcifilassi indotta dalla terapia con
paracalcitolo in pazienti in trattamento emodialitico cronico con severo iperparatiroidismo
1) Nel 1997 una donna di 75 anni iniziò l’emodialisi. Nel 2002, nonostante
la terapia standard, il PTH aumentò progressivamente (2.500 pg/mL) con normalità dei livelli di calcemia, fosforemia e FA. La paziente rifiutò la paratiroidectomia. Calcitriolo ev, Sevelamer p.o. e trattamento emodialitico 5 volte la
settimana vennero applicati senza favorevole risultato. Nel 2006 venne sospeso
il Calcitriolo e.v. ed inserito in terapia il paracalcitolo e.v. ed il cinacalcet p.o.
Per gli importanti effetti collaterali, il cinacalcet venne ben presto sospeso. Dopo
2 mesi di trattamento con paracalcitolo, il PTH si ridusse a 1.200 pg/mL con miglioramento nel dolore osseo e nel prurito. Nel 2007 comparve necrosi cutanea
ad entrambe le gambe con normali livelli di calcemia, fosforemia e FA. Venne
sospesa la terapia con paracalcitolo e nei 2 mesi successivi le lesioni cutanee
gradualmente migliorarono sino ad una eccellente guarigione. Il PTH tuttavia
gradualmente risalì a 2.500 pg/mL/2) Un uomo di 52 anni iniziò l’emodialisi
nel 1999. In quel periodo presentava normali valori di PTH, calcio, fosforo e FA.
Gli venne prescritto calcio carbonato e calcitriolo po. Nel 2002 egli sviluppò
lesioni cutanee violacee con ulcerazioni, necrosi e formazione di escare nella
mano sinistra, distalmente alla FAV. I parametri di laboratorio erano ancora nella
norma. Venne effettuata una biopsia cutanea che mostrò calcificazione della
media in sede arteriolare, necrosi ischemica sottocutanea e depositi di calcio.
L’ eparina sodica intradialitica venne sostituita con LMWH. La sua mano sinistra gradualmente guarì completamente. Nel 2006 il PTH aumentò a 828 pg/
mL e venne iniziato il cinacalcet senza alcun miglioramento. Nel 2008 per gli
elevati livelli di PTH (1421 pg/mL) venne sospeso il calcitriolo p.o. ed iniziato il
paracalci tolo e.v. Due mesi dopo il Paziente presentò la stessa lesione necrotica
nella stessa mano sinistra, come presentata in precedenza. Ancora nella norma
i valori di calcio, fosforo e FA. Dopo la sospensione del paracalcitolo, le lesioni
cutanee gradualmente migliorarono ed infine guarirono completamente. Nel
2009 il paziente venne sottoposto a paratiroidectomia con esito favorevole.
L’uso del paracalcitolo potrebbe aumentare l’incidenza di calcifilassi nonostante i
normali valori di calcemia, fosforemia e FA. I meccanismi patogenetici della calcifilassi sono in parte sconosciuti; possiamo quindi presumere che in pazienti in
trattamento emodialitico, le cellule muscolari lisce, esposte ad alte concentrazioni di
fosfato inorganico, possano trasformarsi in cellule simil-osteoblastiche. L’incremento
della FA e l’espressione di Runx2 ed osterix nelle cellule muscolari lisce della parte
vasale, possono indicare la trasformazione osteogenica. Le nostre osservazioni empiriche indicano che il paracalcitolo, anche se con una minore azione ipercalcemizzante ed iperfosforemizzante, possa indurre calcifilassi.
253 PO
CORRELAZIONE TRA SIEROLOGIA DEL METABOLISMO FOSFO-CALCICO E CALCIFICAZIONI VASCOLARI IN PAZIENTI EMODIALIZZATI
Gabbrielli C., Belluardo M., Giuntini G., Caponetti R., Pasquali M., Massanti
L., Conti P.
Nefrologia e Dialisi, Azienda Usl 9 Grosseto, Grosseto
Introduzione. La patologia cardiovascolare è la prima causa di morte nei pz
dializzati ed è strettamente correlata alle calcificazioni dei vasi cardiaci. Bellasi A. et al hanno mostrato nei pazienti in emodialisi una correlazione diretta
tra le calcificazioni coronariche misurate con TAC e le calcificazioni dell’aorta
addominale secondo lo score di Kauppila (0-24 con 0=assenza calcificazioni e
24=totale calcificazione dell’aorta prelombare L1-L4) che utilizza la semplice Rx
diretta latero-laterale dell’addome.
Materiali e Metodi. In 61 pazienti emodializzati cronici stabilizzati in trattamento da almeno 6 mesi (M/F=39/22, età media 69.6 anni, età dialitica media
56.5 mesi) abbiamo calcolato lo score di Kauppila e lo abbiamo correlato con
dati anagrafici, dialitici e sierici nella ricerca di una correlazione tra calcificazioni dell’aorta addominale (e quindi, per esteso, dei vasi coronarici) ed i valori di
alcuni parametri sierici, in particolare del metabolismo fosfo-calcico.
Risultati. Abbiamo evidenziato solo una significativa correlazione diretta tra
score di Kauppila ed età anagrafica (R=0.47) ed una modesta correlazione
diretta tra score ed età dialitica (R=0.24), PTH (R=0.21, ma con r2=0.04) e fosfatasi alcalina (R=0.21, ma con r2=0.05). Nessuna correlazione è stata evidenziata tra score di Kauppila e calcemia, fosfatemia, prodotto calcio-fosforo,
magnesiemia, Proteina-C-Reattiva, pH, bicarbonatemia.
METABOLISMO MINERALE / MALATTIA RENALE CRONICA
G Ital Nefrol 2010; 27 (S51): S73-S78
Conclusioni. La ricerca di una correlazione in pazienti emodializzati tra la
presenza di calcificazioni addominali (associabili ad una patologia cardiaca)
ed indici sierologici semplici si è mostrata deludente, non evidenziando nessun
elemento che possa essere considerato predittivo (e quindi un fattore di rischio)
delle calcificazioni, e questo neppure la PCR, ricercata come indice di flogosi
cronica. L’unica correlazione certa è risultata quella con l’età anagrafica e con
l’età dialitica, confermando come, tuttora, il trattamento extracorporeo favorisca
ed acceleri la deposizione di calcio sulle pareti arteriose.
Lo studio diretto dell’aorta addominale in proiezione latero-laterale si è comunque mostrato semplice, poco invasivo, di facile correlazione allo score di Kauppila e veramente significativo nell’indicare il grado di calcificazione dei nostri
pazienti sottoposti ad emodialisi.
254 PO
TERAPIA CON CARBONATO DI LANTANIO IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRATTAMENTO EMODIALITICO CRONICO: DATI PRELIMINARI RIGUARDANTI EFFICACIA E SICUREZZA CLINICA
Di Lullo L., Vitale M., Floccari F., Cecilia A., Polito P.
Nefrologia e Dialisi, Ospedale S.Giovanni Evangelista, Tivoli (RM)
Introduzione. Già negli stadi precoci di I.R.C. le alterazioni biochimiche correlate allo stato di iperPTH secondario conducono alle manifestazioni cliniche che
si evidenziano sotto forma di danno osseo e cardiovascolare. L’iperfosforemia e
l’ipercalcemia che ne conseguono promuovono il deposito di Sali di calcio a livello dei vasi e degli apparati valvolari cardiaci. L’ FGF23 è un nuovo biomarker,
di derivazione ossea, i cui livelli sierici aumentano di pari passo con il grado di
iperPTH secondario ed è strettamente correlato al danno cardiovascolare. Diventa cruciale ottenere la riduzione sia dei livelli sierici di fosforemia, sia di quelli di
FGF23. Scopo del nostro studio è valutare l’impatto della terapia con Carbonato
di Lantanio sui parametri indicativi di iperPTH secondario.
Pazienti e Metodi. Sono stati arruolati 30 pazienti in trattamento emodialitico
cronico (età media 50 anni ed età dialitica media di 4 anni). Abbiamo effettuato
dosaggi di P, PTH ed FGF23 al tempo 0 e dopo 3 e 6 mesi dall’inizio della terapia con 2000 mg/die di Carbonato di Lantanio. Abbiamo provveduto, inoltre,
ad una valutazione ecografica degli IMT carotidei dopo 3 e 6 mesi di terapia.
Risultati. Dopo 6 mesi di terapia si è assistito ad una riduzione del 20% della
fosforemia e dell'8% dei livelli di FGF23. Allo stesso tempo si è ottenuta una riduzione, pari in media al 15%, degli IMT carotidei. Nessuna modificazione degna
di nota è stata osservata nei livelli plasmatici di iPTH. Non sono stati riportati
eventi avversi significativi.
Conclusioni. I dati ottenuti evidenziano un’azione favorevole, da parte del Carbonato di Lantanio, sui livelli sieici di fosforo con una azione meno evidente su
quelli di FGF23. Significative le evidenze sulla riduzione del valore di IMT carotidei a testimoniare un'azione favorevole sull’intima dei vasi di medio calibro. La
riduzione dei livelli di fosforemia può contribuire al miglioramento della performance cardiovascolare e alla riduzione del rischio di calcificazioni cardiache.
255 PO
EFFECT OF INFLAMMATION ON SERUM PHOSPHATE LEVELS DURING THE COURSE OF CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)
Pecchini P.1, Malberti F.1, Ravani P.2
Nefrologia e Dialisi, Istituti Ospetalieri di Cremona (CR), Italy; 2Department of
Medicine, University of Calgary, Calgary, Canada
1
Introduction. Serum phosphate levels (SP) are associated with progression of
renal failure, development of vascular calcifications, cardiovascular events and
mortality in CKD. Inflammation, a key factor in atherosclerosis, is highly prevalent
in CKD.
Methods. Consecutive patients referred between 2001 and 2006 were eligible
if they were followed for 2 yrs and their GFR at referral was between 15 and
60 mL/min. Patients received serial measurements of SP, Ca, PTH, albumin, C
reactive protein (CRP), creatinine, urea and 24 hrs urinary creatinine, urea and
protein excretion. Protein intake was calculated from urea excretion. ANCOVA
was used to model SP at follow-up end as a function of change in CRP and its
baseline values, controlling for GFR decline, Ca, PTH, and markers of nutrition,
including protein intake and serum albumin.
Results. There were 227 patients (mean age 70 yrs, mean BW 74 kg, 66%
male, 28% diabetics) satisfying the elegibility criteria. During the study GFR decreased from 33±11 to 30±14 mL/min ( p < 0.01). SP and PTH increased (p <
0.001) from 3.4±0.6 to 3.6±0.8 mg/dL and from 88±55 to 101±60 pg/mL. Serum Ca (9.5±0.5 and 9.4±0.5 mg/dL) and protein intake (70±19 and 70±22g/
day) unchanged. In 2 yrs 68 patients (30%) progressed to a worse CKD stage;
the proportion of subjects with SP > 4.3 mg/dL and CRP > 5 mg/ increased from
10 to 16%, and from 45 to 55%, respectively. Baseline SP and CRP correlated
with GFR (-0.40 and –0.20). No correlation was found between SP and CRP.
Changes in SP (-0.39) but not changes in CRP during follow up correlated with
variations in GFR. Multivariate analysis (r2 0.47) showed that the main predictors
of SP after 2 yrs were the decline in GFR, female gender, protein intake and
calcitriol therapy. Serum albumin and CRP did not show any independent or
modifying effect.
Conclusions. 1) An inflammatory state is frequent in CKD, but does not seem to
affect SP during the course of CKD. 2) GFR decline, protein intake and calcitriol
therapy are the main predictors of SP changes during the course of CKD. Protein
and phosphate intake restriction, and careful use of vitamin D compounds are
critical measures to control SP in CKD stage 3 and 4.
256 PO
LINEE GUIDA K/DOQI PER IL METABOLISMO OSSEO NEI PAZIENTI
IN EMODIALISI. OBIETTIVI RAGGIUNGIBILI?
Martone M., Beltram E., Boer E., Bosco M., Mattei P.L., Milutinovic N., Boscutti G.
Soc. Nefrologia e Dialisi, Ass2 "Isontina", Gorizia
Introduzione. Le Linee guida K/DOQI del 2003 per il metabolismo osseo, consigliano per i pazienti in dialisi i seguenti valori target: iPTH 150 -300 pg/
mL, prodotto calcio x fosforo < 55mg2/dL 2, fosforo 3.5-5.5 mg/dL e calcio 8.4
- 9.5 mg/dL. Ma nonostante l’impiego di molteplici terapie, diversi studi hanno
mostrato la difficoltà nel raggiungere tali obiettivi come il recente FARO Study
Group del 2007, in cui su 2637 pazienti solo il 30% è risultato in target per il
PTH e poco più del 50% per il calcio e fosforo.
Pazienti e Metodi. Nel presente lavoro si analizza la percentuale di 90 pazienti
in emodialisi cronica (57 maschi e 33 femmine) che negli ultimi 12 mesi ha
raggiunto i valori ottimali per PTH, calcio e fosforo. Per tutti i pazienti sono state
eseguite sedute emodialitiche efficienti (kt/v 1.15-1.20) e con un concentrato di
calcio nel bagno di 1.75 mg/dL; sono state utilizzate tutte le terapie attualmente
disponibili, a seconda dei casi, con Chelanti a base di Calcio, Idrossido di Alluminio, Sevelamer, Calcitriolo, Paracalcitolo e Calciomimetici.
Risultati. Nei 90 pazienti i valori raggiunti e mantenuti sono stati: PTH <150 pg/
mL: 54.02%; PTH 150-300 pg/mL: 27.59%; PTH > 300 pg/mL 18.39%; Ca <
8.4 mg/dL 29.89%; Ca 8.4-9.5 mg/dL 55.17%; Ca > 9.5 mg/dL 14.94%; PO4 <
3.5 mg/dL 28.74%; PO4 3.5-5.5 mg/dL 59.77%; PO4 > 5.5 mg/dL 11.49%.
Conclusioni. Anche i nostri risultati confermano che, nonostante l’utilizzo di una
molteplice e variegata terapia il raggiungimento dei target biochimici consigliati
dalle Linee Guida rimane inatteso e che la complessità degli schemi terapeutici
volti a controllare fondamentalmente l’iperparatiroidismo secondario può condurre, come nel nostro caso, ad un'eccessiva correzione. Pertanto riteniamo che
la scelta del trattamento, nel singolo paziente, non debba tener conto solo delle
anarmolità dei parametri ematochimici ma soprattutto delle alterazioni del turnover osseo e dell’eventuale presenza o meno di calcificazioni vascolari.
Malattia Renale Cronica
257 CO
CENSIMENTO DEI PAZIENTI IN PREDIALISI IN SARDEGNA
Fanelli V.1, Cadoni C.2, Cabiddu G.3, Piras A.M.4, Gds Predialisi Sin-Sardegna5
SC Nefrologia, Dialisi e Trapianto, Osp. "SS. Annunziata" di Sassari, Sassari;
2
Serv. Nefrologia e Dialisi, Osp. NS di Bonaria, S. Gavino (CA); 3SC Nefrologia, Dialisi e Trapianto, Osp. Brotzu, Cagliari; 4Serv. Nefrologia e Dialisi, Osp.
Civile, Alghero (SS); 5Gds Predialisi SIN Sardegna
1
Introduzione. La fase pre-dialitica della Malattia Renale Cronica (MRC) si identifica negli stadi IV-V KDOQI (GFR <30 mL/min), la cui prevalenza è molto bassa
nella popolazione generale, rispetto alla MRC totale (0.3 vs 16%). L’alta mortalità e l’imminente scelta del trattamento di dialisi/trapianto la rendono difficilmente inquadrabile. La criticità e l’interesse per il Predialisi sono rimarcati dalla
riduzione di mortalità e progressione della MRC ottenuti con l’accesso precoce
all’ambulatorio dedicato, per una scelta informata del trattamento e l’inserimento
in lista di Trapianto (TR).
Metodi. Il Gds di Predialisi della SIN-Sardegna ha promosso nel 2009 un censimento dei pazienti in Predialisi (st.4-5, GFR con MDRD) nei Centri Nefrologici
della nostra regione, allo scopo di fotografare tale popolazione, potenziare la
prevenzione secondaria e prevedere l’incidenza della ESRD.
Abbiamo proposto ai Centri un modulo che richiedeva i dati cumulativi di prevalenza, patologie e comorbidità, l’orientamento per il trattamento dialitico (ED/
DP) e la fattibilità del Trapianto renale.
Risultati. Hanno risposto al questionario 19/20 centri. Su una popolazione di
1,655 milioni abbiamo censito 1241 pz (749 pmp, età 73.5±4.5 aa), 961 (80%)
in st.IV, 241 (20%) in st.V (erano late-referral 28.4%). Rispetto ai prevalenti in
Dialisi e Trapianto, risultava una maggior frequenza di N.Vascolari (39.6% vs
24.3%) e Diabete (21.7 vs 18%), meno GN (5% vs 20.8%) e N.Ereditarie (3.5%
vs 8.9%). Tra le comorbidità, coronaropatia nel 13.7% e solo nel 3.9% PTH >400
pg/mL. I centri proponevano la Dialisi Peritoneale per il 18.5% e indicavano il TR
pre-emptive e la probabile idoneità al TR nel 4.2% e 8.3%.
Conclusioni. In base ai dati di altri survey (Gubbio, NHANES III), il censimento
probabilmente sottostima di 4 volte la popolazione predialitica, già superiore di 4.8
volte a quella incidente in dialisi. Da calcoli di progressione e mortalità si ricava un
possibile aumento d’incidenza in dialisi nel prossimo anno (~350). Nonostante la
fluidità di questa popolazione, constatiamo la fattibilità e l’interesse per tale censimento, che stimola la strutturazione di percorsi assistiti nel Predialisi.
S73
MALATTIA RENALE CRONICA
258 CO
VALORE PROGNOSTICO DELLE FORMULE DI STIMA DEL FILTRATO
GLOMERULARE IN PAZIENTI CON MALATTIA RENALE CRONICA
Leonardis D., Mallamaci F., Enia G., Postorino M., Tripepi G., Zoccali C., a nome del
gruppo di lavoro dello studio MAURO
CNR-IBIM, UO Nefrologia, Reggio Calabria
Introduzione. La malattia renale cronica (MRC) é un forte predittore di morte, eventi
cardiovascolari e ospedalizzazione nella popolazione generale e nei pazienti con
ipertensione arteriosa e/o malattie cardiovascolari. Le linee guida KDIGO raccomandano che la stima del filtrato glomerulare (FG) sia effettuata con l’equazione
MDRD basata sulla creatinina e, più recentemente, con la formula CKD-EPI. Sono
state sviluppate formule di stima basate sulla cistatina C, un marcatore di funzione
renale più accurato e preciso della creatinina ma il potere predittivo di queste stime
del FG non è stato ancora comparato.
Materiali e Metodi. Il valore prognostico delle formule di stima del FG per l’incidenza degli eventi renali (riduzione del FGMDRD >30% e/o dialisi/trapianto) è stato
analizzato in una coorte di 746 pazienti (età: 61±11 anni; 447 M e 299 F) con
MRC di vario grado (stadi 3-5) seguiti prospetticamente per un periodo medio di
27 mesi (range 0.4-46 mesi). Il FG è stato stimato con le formule di Cockcroft-Gault
(FGCG) ed MDRD (FGMDRD) basate sulla creatinina non standardizzata, con le formule
MDRDIDMS (FGMDRD-IDMS) e CKD-EPI (FGCKD-EPI) basate sulla creatinina IDMS calibrata e
con un ulteriore metodo che include sia la creatinina IDMS calibrata che la cistatina
C (FGCr-Cyst) (Am J Kidney Dis.51(3):395-406, 2008).
Risultati. Su un totale di 746 pazienti, 471 avevano MRC allo stadio 3 (63%), 240
allo stadio 4 (32%) e 35 allo stadio 5 (5%). All’analisi univariata, le stime di FG calcolate con le varie formule erano strettamente intercorrelate (r compreso tra 0.734 e
0.996, p<0.001). Durante il follow-up si sono verificati 245 eventi renali. Un modello
di Cox (modello di base) che includeva i correlati univariati (p≤0.10) dell’incidenza
degli eventi renali (età, fumo, diabete, pressione arteriosa sistolica e differenziale,
emoglobina, calcio ed albumina) spiegava il 27% del rischio di questi eventi. In
modelli di regressione multipla di Cox (uno per ogni formula) tutte le formule di stima
del FG predicevano in maniera indipendente l’incidenza di questi eventi (p<0.001).
Le formule basate sulla creatinina IDMS e quella che includeva anche la cistatina
determinavano un aumento sovrapponibile del potere prognostico del modello di
base ma superiore a quello ottenuto con le formule basate sulla creatinina non
standardizzata.
Conclusioni Questa analisi indica che, anche nel range di FG <60mL/min/1.73m2,
le formule basate sulla creatinina IDMS calibrata sono utili a raffinare le predizione
di eventi renali e che, in questo range, l’uso di stime basate sulla cistatina ha un
vantaggio molto marginale.
Gruppo di lavoro MAURO*
* Parisi R, Maimone I, Plutino D, Santoro O, Grandinetti F, Natale G, Chiarella S,
Pinciaroli A, Audino A, Mannino M, Caridi G, Marino F, Parlongo G, Catalano F,
Pisano A, Mafrica A, Pugliese A, Garozzo M, Fatuzzo P, Rapisarda F, Papalia T,
Caglioti A, Reina A, D’Anello E, Bruzzese V, Fabiano F, Agazio G, Gullo M, Fersini
S, Pinna M, Campo S, Tramontana D, Palma L, Mancuso F.
259 POD
PREDICTION OF GLOMERULAR FILTRATION RATE FROM SERUM
CYSTATIN C: COMPARISON OF TWO ANALYTICAL METHODS
Donadio C.1, Kanaki A.1, Grassi G.1, Caprio F.1, Donadio E.2, Tognotti D.1, Olivieri L.3
1
Medicina Interna, UO Nefrologia Universitaria, Pisa; 2Farmacia, Biochimica, Pisa;
3
Azienda Ospedaliero-Universitaria, Laboratorio Analisi, Pisa
Introduction and Aims. The aim of this study was to compare the analytical performance of two different methods, proposed for the measurement of serum cystatin C
(Cys) and to predict glomerular filtration rate (GFR).
Methods. Three hundred and sixty-six adult renal patients (194 females and 172
males) affected by chronic kidney disease (CKD) with different degree of functional
impairment (serum creatinine 0.4-10.5 mg/dL) participated in this study. GFR was
determined as the renal clearance of 99mTc-DTPA. Serum concentrations of cystatin
C (Cys) were determined with a nephelometric method, and for comparison with a
recent immune-turbidimetric method.
Results. A very high linear correlation was found between the two measurements of
Cys (r=0.929). The mean difference CysTurb-CysNeph was 0.02 0.43 mg/L (NS).
S74
A high logarithmic correlation was also found between Cys and GFR (correlation
coefficients r were 0.92 for Cys Neph and 0.94 for Cys Turb). Point on the regression
line between Cys and GFR were higher than upper reference limits when GFR was
≤ 64.5 (CysNeph) and ≤ 60.0 mL/min/1.73 m2 (Cys Turb). On the basis of the
relationship of Cys Neph and Cys Turb with GFR we developed two formulas to
predict GFR from Cys.
A good agreement was found between predicted GFR and measured GFR: the
mean differences were -0.7 mL/min/1.73 m2 (Cys Neph) and -0.6 mL/min/1.73
m2 (Cys Turb). The accuracy of the 2 methods to evaluate a moderate impairment
of GFR (GFR<80 and <60 mL/min/1.73 m2), evaluated with ROC plots, resulted
quite similar.
Conclusions. In conclusion, the immune-turbidimetric method to measure serum
cystatin C seems adequate, at least as the immune-nephelometric method, to predict
GFR and its impairment in CKD.
260 PO
RUOLO DELLA COMPLIANCE EFFETTIVA SULLA PROGRESSIONE
DEL DANNO RENALE NEI PAZIENTI CON CKD
Bozzi L., D'Alessandro C., Barsotti G.
Dip. Medicina Interna, Nefrologia Univ., Aou-Pisana, Pisa
Introduzione. Le diete ipoproteica e fortemente ipoproteica (LPD e VLPD) furono
ideate (Giovannetti- Maggiore) per ridurre i sintomi uremici dei pz con CKD. Il nostro
scopo è verificare gli effetti della LPD e VLPD sulla progressione del danno renale e
sullo stato metabolico di pz nefropatici, focalizzando l’attenzione sulla compliance
“effettiva”.
Materiali e Metodi. Abbiamo studiato 123 pz (stadio 3-4-5NFK) (84M, 32F) di età
fra 22-82 anni in terapia conservativa (8-144 mesi, 32.9±25 mesi). 88 pz (61M, 27F)
con CKD 3-4 seguivano una LPD (0.6 g/kg/die) ipofosforica (600-700 mg/die). 35
pz (23M, 12F) con CKD 5 ricevevano una VLPD (0.3 g/kg/die) ipofosforica (400
mg/die) supplementata con ketosteril®. L’apporto calorico era di 30-35 kcal/kg/die.
La compliance è stata valutata ogni 2 mesi con l’urea appearance (uU) su urine delle
24h. Una uU<12 g indicava buona compliance alla LPD, mentre una Uu <di 4 g indicava buona compliance alla VLPD. Abbiamo valutato gli effetti della buona compliance sul calo medio mensile della ClCr, sUrea, P, Ca, HCO3- venoso, iPTH, PA.
Risultati. 55 pz (62.5%) hanno mostrato buona compliance alla LPD (uU 10.2±1.89
g/die) e 20 pz (57.1%) alla VLPD (uU 3.5±0.79 g/die). I 55 pz con buona compliance alla LPD hanno mostrato un calo mensile della CrCl di -0.27±0.23 mL/
min/mese, mentre i complianti alla VLPD hanno avuto un calo di -0.18±0.1 mL/
min/mese, quindi significativamente minore a quello osservato nei pazienti non
complianti ad entrambi i regimi dietetici (<0.01). I pz con buona compliance alla LPD
mostravano Ca 9.5±0.47mg/dL, P 9.5±0.47mg/dL, iPTH 159±98pg/mL, HCO325±1.9mEq/L, sUrea 85.1±35.4mg/dL. I pz con buona compliance alla VLPD
avevano Ca 9.3±0.57mg/dL, P 3.8±0.68mg/dL, iPTH 186±142.8pg/mL, HCO325.4±1.9mEq/L, sUrea 55.9±15.9mg/dL. Questi parametri erano significativamente
diversi da quelli osservati nei pz non complianti. La PA risultava 99.3±3.4mmHg nei
pz complianti e 101±2.1mmHg nei non complianti.
Conclusioni. È emerso che oltre la metà dei pz ha una buona compliance alle diete
ipoproteiche. I pz con effettiva compliance hanno un minor calo della CrCl nel
tempo e differenze significative nei parametri metabolici. Concludendo, una buona
compliance alla LPD e VLPD è efficace nel posticipare la morte renale e la necessità
di iniziare BHD.
261 PO
STENOSI ATEROSCLEROTICA ARTERIA RENALE (SAAR): UN RATIONALE PER LA RIVASCOLARIZZAZIONE
Mannarino A., Spatoliatore G., Toti G., Caselli G., Grimaldi C., Becherelli P.
Nefrologia e Dialisi, Ospedale San Giovanni di Dio, Firenze
Introduzione. Recenti dati non supportano l’applicazione ampia non selettiva della rivascolarizzazione della SAAR. L’obiettivo è stabilire se la rivascolarizzazione
dell’arteria renale ha un impatto favorevole sulla funzione renale in un gruppo di
pazienti con SAAR.
Materiali e Metodi. 30 pazienti (età media 73±6.5 anni) con nefropatia cronica
(CKD) stadi 3 - 4 (media GFR 33.4 ml/min), sottoposti a stenting renale, sono stati
suddivisi in 2 gruppi: 1 (stenosi unilaterale) N=13; 2 [stenosi bilaterale (n=7), su
rene unico (n= 2) e su rene prevalente (n= 8) ] N=17. Tra i 2 gruppi non sono state
trovate differenze significative per età, GFR basale, lunghezza del follow-up, indici
di resistenza intrarenali, dimensioni renali e prevalenza di morbidità associate. Il
follow-up (durata media 33±21 mesi) terminava con il paziente vivente in CKD o in
ESRD o deceduto in CKD. La funzione renale veniva determinata prima (in modo
retroattivo, su un periodo di 12 mesi) e dopo lo stenting renale, mediante le variazioni del GFR mL/min per mese di follow-up (ΔGFR) e veniva espressa con valore
positivo o negativo.
Risultati. 37 stents sono stati posizionati con successo in 30 pazienti.
End-point: mortalità 6.6% (2 pazienti); incidenza di ESRD 23% (7 pazienti). Il
ΔGFR alla fine del follow-up è risultato più favorevole nel gruppo 2 rispetto al
gruppo 1 (+ 0.02 vs –0.16 mL/mese; p=0.02 Mann Withney test). Inoltre il ΔGFR
determinato nel periodo prima e dopo lo stenting (N=24) mostrava variazioni favorevoli e significative nel sottogruppo 2 ( -0.63 vs + 0.05 mL/mese ; p=0.02; ) e
non significative nel sottogruppo 1 (-0.22 vs – 0.72 mL/mese ; p=ns) (paired t-test).
Esiste poi una correlazione negativa tra il ΔGFR prima e dopo lo stenting (r= - 0.525;
p=0.008; Spearman rank correlation).
Conclusioni. La rivascolarizzazione dell’arteria renale in pazienti selezionati può
rallentare la progressione della CKD. La predizione di un risultato positivo è più
probabile nella condizione in cui la SAAR interessa la globalità della massa renale
e si presenti con un rapido declino del GFR ( =>0.4 mL/mese).
262 PO
COINVOLGIMENTO DELL'AORTA TORACICA NELLA PERIAORTITE
CRONICA: UN NUOVO SUBSET DI MALATTIA?
Palmisano A.1, Alberici F.1, Corradi D.2, Versari A.3, Salvarani C.4, Buzio C.1,
Vaglio A.1
1
Nefrologia, Università di Parma, Parma; 2Patologia, Università di Parma, Parma;
3
Medicina Nucleare, Ospedale di Reggio Emilia, Reggio Emilia; 4Reumatologia,
Ospedale di Reggio Emilia, Reggio Emilia
Introduzione. La periaortite cronica (PC) è una malattia caratterizzata da una mas-
sa fibro-infiammatoria che circonda l’aorta addominale causando spesso ostruzione ureterale ed insufficienza renale acuta. Sebbene sia considerata una malattia
localizzata, è stato recentemente riportato il coinvolgimento dei grossi vasi toracici.
Questo studio analizza, in un’ampia casistica di pazienti, la frequenza del coinvolgimento dei grossi vasi toracici oltre che le loro caratteristiche cliniche e l’outcome.
Metodi. Dal 1999 al 2009 in 52 pazienti affetti da PC si è valutato con studi di
imaging (angio TC/RMN del torace, TC torace associata a FDG-PET o FDG-PET-TC)
l’interessamento flogistico dei vasi toracici; questo includeva sia quadri di periaortite cronica (massa fibroinfiammatoria avvolgente la parete aneurismatica o non
dell’aorta toracica e/o le sue branche) sia di aneurisma dell’aorta toracica. Tutti
sono stati trattati con prednisone associato o meno ad altri immunosoppressori. Il
follow-up mediano è stato di 24.5 mesi.
Risultati. 23 pazienti su 52 (44.5%) mostravano un interessamento dei vasi toracici:
17 con periaortite toracica (7/17 con aorta aneurismatica e 6/17 con interessamento dei vasi epiaortici) e 6 con aneurisma dell’aorta toracica senza segni di
periaortite.
Dall’analisi delle caratteristiche del gruppo con interessamento toracico è emersa
predominanza del sesso femminile (52 vs 17%, p 0.016); età più avanzata alla
diagnosi (65 vs 52 aa, p 0.001); maggiore frequenza di sintomi costituzionali (91 vs
62%, p 0.002); più basso tasso di remissione (88 vs 100%, p 0.038) e sopravvivenza libera da recidiva tendenzialmente più corta (p 0.236).
Conclusioni. Un’ampia percentuale di pazienti con PC (44.5%) presenta interessamento dei vasi toracici identificando un subset di PC con caratteristiche peculiari
rispetto alla forma localizzata (predominanza nel sesso femminile, età alla diagnosi
più avanzata, più frequenti sintomi costituzionali e più alto rischio di recidiva). Questi aspetti sono simili a quelli delle vasculiti dei grossi vasi (arteriti gigantocellulare
e di Takayasu).
263 PO
EVALUATION OF RENAL FUNCTION BY MEANS OF DIFFUSION
TENSOR MR IMAGING (DTI) AND ITS RELATIONSHIP WITH CKD
STAGES: PRELIMINARY RESULTS
Ferramosca E.1, Mandreoli M.2, Gaudiano C.2, Busato F.2, Golfieri R.2, Santoro A.1
Nephrology, Dialysis Hypertension, S.Orsola-Malpighi Hosp, Bologna; 2Radiology
Inst., S.Orsola-Malpighi Hosp, Bologna
1
Introduction. Diffusion Tensor MR Imaging (DTI) is an MR technique used to show
molecular diffusion. The apparent diffusion coefficient (ADC) combines the effects
of capillary perfusion and water diffusion in the extracellular space. DTI provides
information on perfusion and diffusion simultaneously. Fractional anisotropy (FA) is
a quantitative value that provides information on direction of water molecule flow
within a tissue.
We evaluated the feasibility of DTI in assessment of renal function in two groups of
patients- A (CKD 1-2) and B (CKD 3-4).
Materials and Methods. Ten CKD 1-2 (3M, 7F, 50±18 ys) and 10 CKD 3-4 (4M,
6F, 58 ±10 ys) patients (pt) were enrolled. The underlying nephropaties were: A:
chronic pyelone-phritis 30%, diabetic nephropathy 20%, nephroangiosclerosis
20%, medullary kidney cystic disease 20%, glomerulonephrites 10%; B: nephroangiosclerosis 30%, glomerulonephrites 30%, chronic pyelone-phritis 20%, diabetic
nephropathy 10%. All pts underwent morphological kidneys MR with transverse T1
and T2 weighted acquisition, followed by transverse fat-saturated echo-planar DTI
during breath-holding (with a b-value 500 sec/mm2). ADC and FA in cortex and
medulla were evaluated. Cockcroft and Gault formula was used for GFR assessment.
T-test was performed for statistical analysis.
Results. In A, GFR was 76±12 mL/min, while in B was 33±10 mL/min. In A, ADC
was higher in cortex than in medulla (2.55±0.09 and 2.10 ±0.08 x 10 -3 mm2/sec),
while FA was higher in medulla than in cortex (0.280±0.04 and 0.195±0.03 mm2/
sec). In B, ADC and FA were distributed as in A (ADC 2.0±0.04 and 1.80±0.05
mm2/sec; FA 0.130±0.03 and 0.160±0.04), but with lower values (p<0.05). Our
finding was the result of the water molecule flow, which in the medulla has a radial
direction due to the presence of tubular structure.
Opinion. DTI of kidneys is feasible with excellent cortex-medulla differentiation. According to literature, we found lower ADC values in patients with moderate-severe
renal failure, than in pts with mild degree of renal impairment. In B, the reduction in
FA is more significant than the reduction in ADC, and this is particularly evident in
the medulla. FA may play an important role in detecting early renal damage, even
before the onset of renal function impairment. More data are needed to confirm our
preliminary results.
264 PO
DIETA FORTEMENTE IPOPROTEICA CON CHETOANALOGHI (S-VLPD)
E MORTE RENALE IN CKD STADIO 4/5, RCT: PROTOCOLLO DI
STUDIO
Bellizzi V.1, Gallo C.2, Conte G.3
1
U.O.C. Nefrologia e Dialisi, Osp. Univ. "San Giovanni di Dio e Ruggi d'Aragona",
Salerno; 2Statistica Medica, Sun, Napoli; 3Nefrologia e Dialisi, Sun, Napoli
Introduzione. I pazienti che necessitano di dialisi sono in aumento e presto il costo
della dialisi sarà enorme, tanti paesi non potranno sostenerlo e molti pazienti non
potranno ricevere dialisi. Servono strategie efficaci ed economiche sulla progressione della CKD. Sebbene un effetto sulla velocità di riduzione della funzione renale
non sia dimostrato, la dieta ipoproteica, specie la dieta a bassissimo contenuto di
proteine con chetoanaloghi, sembra capace di migliorare i fattori di rischio renale
e cardiovascolare e ritardare l’inizio della dialisi. Non esistono studi randomizzati
sugli effetti di questa dieta sulla morte renale nella popolazione CKD non selezionata.
Scopo. Valutare l’efficacia della S-VLPD sulla morte renale in pazienti con CKD in
stadio 4/5 non selezionati.
Disegno. Studio di intervento, randomizzato, controllato, aperto, di superiorità.
Campione. Considerato distribuzione esponenziale al tempo della morte renale,
sopravvivenza mediana di 24 e 36 mesi per LPD e S-VLPD, che corrisponde a HR
0.667, frazione di allocazione della S-VLPD di 0.5, test statistico a 2 code con errore
I = 5%, potere statistico dell’80%, per un’analisi adeguata saranno necessari 194
eventi o 360 pazienti arruolati.
Gruppi. Il gruppo S-VLPD riceverà una dieta con 0.3 g/kg/die di proteine + chetoanaloghi e vitamine; il gruppo di controllo LPD riceverà una dieta con 0.6 g/kg/die
di proteine; tutti riceveranno 30-35 kcal/kg/die e 6 g/die di NaCl.
Selezione. Saranno inclusi nello studio pazienti adulti di entrambi i sessi, non selezionati, prevalenti e incidenti con CKD stadio 4 e 5 con funzione renale stabile in 2
misurazioni a distanza di 2 settimane. Saranno esclusi pazienti già in dieta S-VLPD,
con variazioni di funzione renale > 30% negli ultimi 3 mesi, iponutrizione severa
(BMI < 20 kg/m2 e albumina < 3.0 g/dl; BMI < 17.5 kg/m2; perdita peso > 7.5%
negli ultimi 3 mesi), obesità severa (BMI > 35 kg/m2); gravidanza o lattazione; uso
di steroidi o cititossici; GN rapidamente progressive; LES o vasculiti; insufficienza
cardiaca classe IV NYHA; cirrosi epatica; neoplasia attiva; encefalopatia severa;
BPCO.
Trattamento. I pazienti verranno assegnati alla dieta S-VLPD o LPD con randomizzazione centralizzata, stratificata per centro e stadio CKD.
Obbiettivi. Obbiettivo primario è il tempo della morte renale, definita come comparsa del primo evento tra inizio della terapia sostitutiva o morte del paziente. Obbiettivi secondari sono gli effetti della dieta su stato di nutrizione, qualità di vita e
ospedalizzazione, morbilità cardiovascolare e mortalità.
265 PO
EFFETTI DEL CALCITRIOLO SULLA RIGIDITÀ ARTERIOSA NEI PAZIENTI CON CKD
David S., Allam Eddine R., Pioli S., Blanco V., Gambaretto C., Bertolini R.
Nefrologia, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma, Parma
La carenza di vitamina (vit) D si associa ad elevata mortalità cardiovascolare e VDR
sono stati identificati sulle pareti vasali. Nei pazienti con IRC i livelli di vitD si correlano inversamente con la rigidità della parete arteriosa, misurata con la Pulse Wave
Velocity (PWV) e gli effetti antifibrotici e antinfiammatori della vitamina potrebbero
entrare in gioco, indipendentemente dalle calcificazioni vasali. Scopo dello studio
è valutare se nei pazienti con IRC la supplementazione con vitD ha effetti positivi
sulla PWV.
Metodi. È stato eseguito uno studio randomizzato e prospettico su pazienti con IRC
allo stadio 3-4, non trattati in precedenza con vitD, con Ca e P nei limiti di norma e
PTH < 400 pg/mL. Erano esclusi i pazienti con sindrome nefrosica. I pazienti sono
stati divisi in 2 gruppi, uno (42 pz) trattato con calcitriolo p.o. a basse dosi (0.25-
S75
0.5 mcg/die) e l’altro (43 pz) di controllo. La PWV è stata stimata con apparecchio
Complior, all’inizio, dopo 6 e12 mesi nel tratto carotido-radiale (C-R) e carotidofemorale (C-F).
Risultati. I due gruppi non differivano per sesso, età (67.7 e 68.2 p.a.), creatinina (2.3±0.6; 2.2±0.5 mg/dL) PTH (129±78; 131±131pg/mL) P.A. (157/85;
154/84mmHg) e prevalenza di diabete. La PWV C-R era 10.7±1.5 e 10.5±1.3 m/
sec e la PWV C-F 12.5±2.2 e 12.4±2.9 m/sec rispettivamente (p NS), valori francamente patologici specie per il tratto includente l’aorta addominale. Nei trattati si
osservava dopo 6 e 12 mesi una riduzione rispettiva della PWV C-R di 0.63±0.21
m/sec (p=0.0122) e di 0.40 ± 0.20 m/sec (p=0.0293). Nel gruppo di controllo le
variazioni invece non erano significative. La PWV C-F non variava significativamente nel tempo in entrambi i gruppi. Nei pazienti trattati si osservava inoltre una diminuzione del PTH (p<0.0001) e della FA (p<0.005) a 6 e 12 mesi senza variazioni
di calcemia e fosforemia.
Conclusioni. La supplementazione con calcitriolo ha determinato un miglioramento
significativo della PWV del tratto C-R, mentre non ha avuto effetto sul tratto C-F,
verosimilmente interessato da lesioni aterosclerotiche irreversibili più che le arterie a
prevalente componente muscolare (C-R). Il significato clinico del risultato non è noto,
perché il rischio CV è tradizionalmente associato alla PW C-F, ma è stimolante per
indagare l’efficacia della vitamina D in fasi più precoci, potenzialmente reversibili,
di danno vascolare.
266 PO
DIETA FORTEMENTE IPOPROTEICA CON CHETOANALOGHI PER
LUNGO TEMPO IN ANZIANI CKD E SOPRAVVIVENZA IN DIALISI:
STUDIO DI COORTE, PROSPETTICO, CONTROLLATO
Bellizzi V.1, Chiodini P.2, Cupisti A.3, Pezzotta M.4, Viola B.4, Brunori G.5, De Nicola
L.2, Minutolo R.2, Barsotti G.3, Limido A.6, Di Iorio B.1
1
U.O.C. Nefrologia e Dialisi, Osp. Univ. "San Giovanni di Dio e Ruggi D'Aragona",
Salerno; 2Statistica Medica, Sun, Napoli; 3Nefrologia e Dialisi, Università di Pisa,
Pisa; 4Nefrologia e Dialisi, Spedali Civili di Brescia, Brescia; 5Nefrologia e Dialisi, Ospedale "S. Anna", Trento; 6Nefrologia e Dialisi, Ospedale "Fatebenefratelli",
Milano
Introduzione. Le diete ipoproteiche durante la malattia renale cronica (CKD) permettono miglior controllo dei disordini metabolici, ritardano l’inizio della dialisi e
sono sicure. È stato ipotizzato che le diete fortemente ipoproteiche con chetoanaloghi (S-VLPD) possano avere effetto negativo sulla sopravvivenza dopo l’inizio della
dialisi.
Scopo. Questo studio ha valutato se una S-VLPD protratta in anziani CKD ha un
effetto sulla mortalità dopo l’inizio della dialisi.
Metodi. Abbiamo studiato una coorte di pazienti con età ≥70 anni seguiti per
almeno 3 mesi in CKD prima di iniziare la dialisi e trattati (gruppo S-VLPD, n=95)
o non (gruppo CKD, n=155) con S-VLPD. Il controllo era costituito da una coorte di
pazienti non selezionati che hanno iniziato la dialisi nello stesso periodo (gruppo
RIDT, n=2747). L’analisi di sopravvivenza è stata condotta con Kaplan-Meier, logrank test, regressione di Cox e tassi di incidenza.
Risultati. Il tempo mediano di trattamento in S-VLPD era 14.4 mesi (IQR, 8.8-22.6).
L’età era 80.5±5.7, 78.2±5.4 e 77.5±5.0 anni (p<0.0001) e la prevalenza femminile era 56, 50 e 59% (p=0.06) in S-VLPD, CKD e RIDT. Il diabete era simile in S-VLPD
e CKD (22 vs. 32%, p=0.08), ma inferiore in RIDT (11%); patologia CV era presente
nel 48 e 36% di S-VLPD e CKD (p=0.06), e solo 15% di RIDT. Il tempo mediano di
sopravvivenza [mesi (IQR)] era simile tra S-VLPD e CKD [36.3 (18.0-54.6) vs. 44.2
(36.9-51.6), log-rank test, 2.02, p=0.160]; i erano simili in RIDT [43.0 (39.8-46.2),
log-rank test, 2.77; p=0.251], con tasso crudo di mortalità (95% C.I.) di 23 (17-30),
18 (13-22) e 20 (19-21) morti/100pz/anno.
I risultati erano confermati dall’analisi Cox aggiustata per età, sesso, diabete, malattia CV; comparati con RIDT (ref.), HRs (95% C.I.) di morte erano 1.05 (0.78-1.41) e
0.80 (0.68-1.05) per S-VLPD e CKD.
Conclusioni. I pazienti anziani con CKD trattati con S-VLPD fino al’inizio della dialisi
non hanno un rischio aumentato di morte durante il periodo dialitico a causa della
dieta fortemente ipoproteica seguita prima dell’inizio della dialisi.
S76
267 PO
"PIEDE UREMICO": È IL MOMENTO DI UNA NUOVA DEFINIZIONE
PER UNA FREQUENTE COMPLICANZA DELL'UREMIA TERMINALE?
Calabrese G., Mazzotta A., Rossi N., Vagelli G., Gonella M.
SOC Nefrologia e Dialisi, Ospedale S.Spirito-ASL AL, Casale Monferrato (AL)
Introduzione. Nel 1974 Lindner descrisse una forma di aterosclerosi accelerata nei
pazienti in dialisi cronica, e suggerì che la dialisi di per sé peggiorasse la malattia
cardiovascolare in questi pazienti.
Pazienti, Metodi e Risultati. Nel trial HEMO il 23% dei pazienti in emodialisi (RDT)
risultarono affetti da arteriopatia periferica (PAD); secondo il DOPPS la prevalenza
di PAD nei pazienti in RDT è circa il 25%, e si correla con aumentata morbidità e
mortalità. Lo spettro dei fattori scatenanti è molto ampio, ed in gran parte dei pazienti in RDT ne coesistono diversi; anche le complicanze sono molto variabili, dalla
claudicatio al dolore a riposo, alle lesioni ulcerative fino alla sepsi, e portano, in una
significativa percentuale di pazienti, all’amputazione di arti inferiori.
I fattori di rischio possono essere classificati in convenzionali e non convenzionali:
quelli convenzionali includono fumo, sesso ed età, non peculiari dei pazienti in RDT,
ed altri, come la dislipidemia, la cardiopatia ischemica, l’ipertensione ed il diabete particolarmente frequenti in questa popolazione, come causa o conseguenza
dell’uremia. Fra questi il Diabete, soprattutto di tipo 2, sta manifestando un’incidenza sempre crescente, ed il numero di pazienti diabetici che arrivano all’RDT
è in continua crescita. Fra i pazienti diabetici con IRC la prevalenza di quelli che
necessitano di amputazione degli arti inferiori arriva al 14%, e fra quelli in RDT è 10
volte maggiore della popolazione diabetica generale. Nei pazienti diabetici, tale
quadro può derivare dalla microangiopatia, dalla macroangiopatia o dalla neuropatia, e la più alta incidenza nei diabetici con RDT si può spiegare con la lunga
durata della malattia, e con una più frequente coesistenza, in questa popolazione,
di macroangiopatia e neuropatia. Fra i fattori di rischio non convenzionali i più
importanti sono la Calcifilassi, caratterizzata da calcificazione dei piccoli vasi associata a sviluppo di placche ed ulcere cutanee dovute all’ischemia, nell’80% dei pz
associate ad iperPTH, nel 60% ad iperfosforemia. Anche lo stato di Infiammazione
cronica proprio dell’uremia ed aggravato dalla dialisi è associato ad un’aumentata
prevalenza di arteriopatia periferica, come nella sindrome MIA. L’Iperomocisteinemia , particolarmente grave nell’IRC, è un altro noto fattore di rischio vascolare, così
come l’accumulo di Dimetilarginina Asimmetrica (ADMA).
Conclusioni. Considerando la prevalenza molto alta, la multifattorialità e le conseguenze cliniche drammatiche, l’arteriopatia periferica, soprattutto a carico degli
arti inferiori, rappresenta una vera emergenza per i pazienti in RDT. La proposta di
una nuova definizione, come quella di “Piede Uremico”, non costituisce di per sé
una novità sul piano nosologico e non identifica un quadro clinico univoco. Tuttavia,
come già avvenuto per il “Piede Diabetico” essa può servire ad aumentare fra gli
operatori la consapevolezza del problema, e stimolare la nascita di unità multidisciplinari (nefrologo-chirurgo vascolare- radiologo) per migliorare la diagnosi precoce
e favorire un approccio terapeutico conservativo.
268 PO
UN ACCURATO FOLLOW-UP NEFROLOGICO PERMETTE NEL LUNGO
TERMINE DI PREVENIRE L'INSORGENZA DI DISFUNZIONE CARDIACA NEL PAZIENTE CON INSUFFICIENZA RENALE CRONICA
Lucisano G., Bova F., Presta P., Caglioti C., Caglioti A., Fuiano G.
Nefrologia e Dialisi, Università "Magna Graecia" di Catanzaro, Catanzaro
Introduzione. Diversi studi in letteratura hanno dimostrato l’esistenza della correlazione fra insufficienza renale cronica (IRC) e fattori di rischio cardiovascolare.
In particolare, nel paziente con uremia terminale, è stata evidenziata la stretta associazione tra progressione dell’IRC e sviluppo di disfunzione ventricolare sinistra.
Tuttavia, nessuno studio ha valutatato l’impatto di un accurato monitoraggio nefrospecialistico nel modificare questa importante complicanza cardiovascolare nell’insufficienza renale cronica nelle fasi intermedie della malattia renale cronica. Nel
presente studio abbiamo analizzato una popolazione di pazienti con IRC stadio
3-4 seguiti presso la nostra Unità Operativa per verificare se un accurato follow-up
nefrologico potesse impedire o ridurre lo sviluppo della disfunzione ventricolare
sinistra associata alla progressione dell’uremia.
Pazienti e Metodi. 19 pazienti (8 donne, 11 uomini), aventi età media 62.37± 10.69
anni e GFR < 60 mL/min (media 38.7±13.3) sono stati seguiti costantemente presso
la nostra Unità Operativa per un periodo minimo di 2 anni (follow-up medio: 26.26
mesi), venendo sottoposti a controlli nefrologici (clinici, ematochimici) ogni 3-6 mesi
e cardiologici (ECG, ecocardiogramma) ogni 6-12 mesi; le terapie erano modificate
con l’obbiettivo di raggiungere e mantenere i target clinico-laboratoristici suggeriti
dalle linee guida. Il filtrato glomerulare è stato stimato con formula MDRD. Per le
analisi statistiche, sono stati effettuati tests di regressione lineare e T di Student.
Risultati. Tutti i pazienti sono andati incontro ad una riduzione del GFR (mediamente
0.48 ± 0.27 mL/min/mese); tuttavia, i principali fattori clinici (pressione arteriosa)
e metabolici (prodotto calcio-fosforo, crasi ematica, equilibrio acido-base, profilo
lipidico) associati al rischio cardiovascolare erano migliorati alla fine del follow-up
e mantenuti mediamente nel range di normalità previsto dalle principali linee guida
internazionali (Tab. I). Anche i parametri ecocardiografici (Tab. II) sono stati mantenuti nei limiti di normalità, senza significative variazioni; l’incremento della massa
ventricolare sinistra non era significativo (+2.78% del basale). Le singole variazioni
dei parametri ecocardiografici non erano significativamente associate all’entità del-
la riduzione del GFR.
Conclusioni. Nel paziente uremico cronico, uno stretto follow-up nefrologico volto
al mantenimento dei principali parametri clinici e metabolici nel range di normalità
è associato al mancato sviluppo nel tempo di significative anormalità ecocardiografiche associate alla progressione dell’IRC, anche in pazienti progressors; ciò
potrebbe permettere di ridurre l’incidenza di pazienti che raggiungono gli stadi più
avanzati della IRC con ipertrofia ventricolare significativa e, pertanto, modificarne il
livello di rischio cardiovascolare.
Tabella I
Baseline
(media ± DS)
Ultima visita
(media ± DS)
Creatinina (mg/dL)
2.09 ± 0.81
GFR (mL/min)
38.7 ± 13.3
Urea (mg/dL)
92.42 ± 45.09
Calcio (mg/dL)
9.03 ± 0.75
Fosforo (mg/dL)
3.46 ± 0.55
Acido urico (mg/dL)
5.94 ± 1.37
4.95 ± 0.67
K+ (mmol/L)
Emoglobina (g/dL)
13.13 ± 1.98
Emoglobina glicosilata (%)
6.31 ± 1.43
23.39 ± 2.97
HCO3 (mmol/L)
Pressione arteriosa sistolica (mmHg)
141.05 ± 24.64
Pressione arteriosa diastolica (mmHg) 82.89 ± 6.52
Diametro longitudinale reni (cm)
10.98 ± 1.03
Colesterolo LDL (mg/dL)
126.37 ± 46.49
2.99 ± 1.63
27.29 ± 12.15
108.53 ± 38.39
9.24 ± 0.44
3.93 ± 0.65
5.89 ± 1.29
4.83 ± 0.45
12.59 ± 1.52
5.79 ± 0.5
24.84 ± 2.7
131.95 ± 18.12
76.63 ± 8.33
10.38 ± 1.11
93.58 ± 23.63
Tabella II
Baseline Ultima visita Correlazione con
(media ± DS) (media ± DS)
variazione
GFR (p)
Frazione di eiezione
(%) (v.n > 50%)
54.69 ± 6.27
Massa ventricolare
sinistra (g/m altezza)
126.12 ± 30
Atrio sinistro (mm)
(v.n. 20-40)
39.22 ± 4.43
Diametro telediastolico
sinistro (mm) (v.n. 38-56) 50.26 ± 6.25
Diametro telesistolico
sinistro (mm) (v.n. 22-40) 31.7 ± 6.48
Spessore diastolico PP
(mm) (v.n. 6-11)
9.95 ± 1.48
Spessore diastolico
SIV (mm) (v.n. 6-11)
11.66 ± 1.32
Radice aortica (mm
Radice aortica (mm)
(v.n. 20-38)
32.14 ± 3.58
53.79 ± 8.96
0.8
132.29 ± 32.15
0.95
40.01 ± 3.95
0.19
50.49 ± 6
0.51
31.62 ± 6.09
0.53
10.57 ± 0.64
0.66
11.56 ± 0.8
0.97
33.91 ± 5.25
0.76
269 PO
DIETA FORTEMENTE IPOPROTEICA CON CHETOANALOGHI, MORTE RENALE E COSTI IN CKD: STUDIO PILOTA
Bellizzi V., 2Chiodini P., 3De Nicola L., 3Minutolo R., 3Conte G., 4Di Iorio B.
U.O.C. Nefrologia e Dialisi, Osp. Univ. "San Giovanni di Dio e Ruggi D'Aragona", Salerno; 2Statistica Medica, Sun, Napoli; 3Nefrologia e Dialisi, Sun, Napoli
4
Nefrologia e Dialisi, Ospedale "Landolfi", Solofra (AV)
1
1
Introduzione. L’epidemia di malattia renale cronica (CKD) rende indispensabili
terapie in grado di influire sull’evoluzione della malattia e vi è rinnovato interesse
per la dieta ipoproteica. Il livello ottimale di introito proteico non è stato definito
e mancano studi randomizzati che valutino l’efficacia di una dieta fortemente
ipoproteica con chetoanaloghi (S-VLPD) sugli hard end-point in CKD.
Scopi e Metodi. Per valutare la fattibilità di un RCT, sono stati arruolati 20
pazienti con GFR <25 mL/min/1.73 m2 in dieta ipoproteica standard (LPD)
aderenti alla dieta, e randomizzati a S-VLPD (0.3 g/kg/die, n=10) o LPD (0.6
g/kg/die, n=10). L’end-point primario era il tempo alla morte renale; ulteriore
scopo era un’analisi dei costi. Tutti i pazienti sono stati seguiti fino al raggiungimento della morte renale; la sopravvivenza è stata valutata con Kaplan-Meier
e log-rank test.
Risultati. I gruppi di studio S-VLPD e LPD erano simili per età (60 vs 52 anni),
sesso (F = 40 vs 40%), diabete (30 vs 30%), comorbidità (Charlson = 4.4 vs
3.8), pressione arteriosa media (103 vs 101 mmHg), eGFR (15.4 vs 17.3 mL/
min/1.73 m2). L’introito proteico era 0.39±0.06 g/kg/die in S-VLPD e 0.63±0.09
in LPD (p<0.01). La dieta S-VLPD era associata a migliore sopravvivenza renale
di LPD (log-rank test, p=0.002), con sopravvivenza mediana di 59 vs 23 mesi,
rispettivamente. La morte si verificava in 4 pazienti S-VLPD e 7 LPD (p=0.193).
Eventi CV si verificavano in 9 pazienti S-VLPD e 9 LPD (p=0.717). Durante tutto
il periodo di studio (CKD + dialisi), il costo dei trattamenti (dieta, chetoanaloghi,
farmaci, dialisi) era 1.006 €/pz/mese in S-VLPD vs 1.473 (p<0.01) in LPD, con
risparmio 6.000 €/pz/anno. La S-VLPD consentiva risparmio di tempo per i
centri (60 vs 174 ore/pz/anno per infermieri; 4 vs 9 ore per medici, p<0.01),
ma anche per i pazienti (250 vs 657 ore/anno, p<0.01). I pazienti S-VLPD e
LPD si recavano in ospedale 45 vs 95 volte/anno (p<0.01), guidavano per/da
ospedale per 1.407 vs 3.599 km/anno (p<0.01), e spendevano per carburante
366 vs 966 €/anno (p<0.01).
Conclusioni. Questo studio pilota in pazienti con CKD stadio 4/5 aderenti alla
dieta, suggerisce che la S-VLPD, rispetto alla LPD, ritarda l’inizio della dialisi
e consente un risparmio economico e di tempo per il sistema sanitario e per i
pazienti. Queste osservazioni rimangono da confermare in un RCT in pazienti
non selezionati.
270 PO
GLI EFFETTI DELLA DIETA IPOPROTEICA SUL TONO DELL'UMORE
NEL PAZIENTE DIABETICO ANZIANO
Ciarambino T.1, Castellino P.2, Paolisso G.1, Ferrara N.1, Coppola L.1, Giordano
M.1
1
Gerontologia, Geriatria e Malattie del Metabolismo, Policlinico Sun, Napoli;
2
Medicina Interna, Università di Catania, Catania
Introduzione. La depressione è uno tra i principali problemi che colpiscono i
pazienti anziani diabetici. Inoltre, è una condizione psicopatologica comune
nell’anziano affetto da insufficienza renale cronica e molti di questi pazienti
seguono un regime dietetico ipoproteico (LPD). Gli effetti della LPD sul tono
dell’umore non sono stati valutati.
Materiali e Metodi. Nel presente studio, definiamo gli effetti della LPD sui sintomi depressivi in anziani diabetici con insufficienza renale cronica.
Risultati. Nello studio sono arruolati cinquantadue pazienti anziani diabetici
tipo 2 con insufficienza renale. Tutti i partecipanti allo studio, dopo un regime
normoproteico (NPD) pari a 1.2 g/kg/die, sono invitati a consumare un apporto
dietetico proteico pari a 0.8 g/kg/die, 7 giorni la settimana (LPD 7/7) o 6 giorni
la settimana (LPD 6/7) in modo random. Il valore medio, durante il periodo NPD,
del GDS-15 e del BDI è pari a 2.0±0.6 e 4.1±1.0, rispettivamente, ed aumenta
significativamente a 6.7±1.6 ed a 12.2±.1.4, rispettivamente, dopo il periodo
LPD 7/7 (p< 0.05 vs NPD). Invece, dopo il periodo LPD 6/7, il valore medio del
GDS-15 e del BDI si è ridotto significativamente a 4.4±1.5 e 6.7±1.6, rispettivamente (p< 0.05 vs LPD 7/7).
Conclusioni. Il regime dietetico ipoproteico 6 giorni la settimana, quindi, riduce
significativamente i sintomi depressivi in anziani diabetici nefropatici.
271 PO
EFFECTS OF HEMOGLOBIN VALUES ON KIDNEY FUNCTION OF
OCTOGENARIAN AND NONAGENARIAN WITH CKD: THE CORRECTION OF ANEMIA REDUCES THE PROGRESSION OF RENAL INSUFFICIENCY
Carluccio F.
Università di Lecce, Facoltà di Scienze, Lecce
Introduction. Anemia is a common pathological condition in patients with renal failure. The number of end-stage renal disease requiring chronic dialysis is
increasing world-wide. The fall of hemoglobin (Hb) in the early step of kidney
insufficiency has been well documented (Valderrabano et al.) as the strong correlation between anemia and the progression of renal insufficiency (Silverberg et
al.). In addition, our previous studies show that in chronic kidney disease (CKD),
oxidative stress is inversely related to Hb values. But up to now no studies analyzed the relationship between kidney function and anemia in not hospitalized
octogenarians and nonagenarians CKD patients. This retrospective clinical study
evaluates the effects of Hb decrease and those of the correction of anemia on
kidney function of octogenarians and nonagenarians.
Patients and Methods. Twenty-eight CKD patients, (nine amongst them were
nonagenarian and one woman was 99 years old) were evaluated for two years. According to Hb values their clinical data were collocated in two Groups.
Group AA (13 patients, age 85±4.5 years) characterized by the highest Hb
values at the beginning of two-year evaluation period (time 0) and then a decrease of Hb (time 1) followed by a stable correction of renal anemia (time 2).
Group BB (15 patients, age 86.7±5.9 years), characterized by the initial lowest
Hb values (time 0) followed by a stable correction of anemia (time 1). Patients of
Group BB were not been treated with iron and/or erythropoietin (EPO) before
the evaluated period. Patients affected by other inflammatory disease, cancer,
gastrointestinal bleeding, untreated hypertension, were not included in the study.
In all patients hemoglobin and serum creatinine (sCr) had been measured at least
every four months. In Group BB creatinine clearance was also calculated (GFR)
by the Cockroft-Gault method.
Results. Hb values and serum creatinine in the two Groups of patients: Group
AA, time 0, HB: 11.5±1.09 and sCr: 2.01± 0.67; time 1, HB: 10.14±1.15 and
sCr: 2.22±0.93; time 2, Hb: 11.5±1.4 and sCr: 1,97±1,1; (Hb time0 vs Hb time 1:
p<0.0001; sCr time 0 vs sCr time 1: p<0.05; sCr time 1 vs sCr time 2: p<0.05).
Group BB, time 0, Hb: 10.17±1.7 and sCr: 2.18±0.58; GFR: 36.8±13.7; time
1, Hb: 11.65±1.29 and sCr: 1.64±0.62; GFR: 46.9±22.4 (Hb time 0 vs Hb
time 1: p<0,0001; sCr time 0 vs sCr time 1: p<0.001; GFR time o vs GFR time 1:
p<0.001). Hb values are expressed in g/dL; sCr in mg/dL; GFR is expressed in
mL/min.
S77
MALATTIA RENALE CRONICA / MALATTIA CARDIOVASCOLAre E E RENE
G Ital Nefrol 2010; 27 (S51): S78-S86
Conclusions. Anemia affects the progression of CKD. The correction of renal
anemia by iron therapy alone or associated to erythropoietin may contribute
to prevent the progression of kidney disease and to delay the start of chronic
dialysis in aged CKD patients.
272 PO
IL PFA-100 NELLA VALUTAZIONE DELLA DISFUNZIONE PIASTRINICA NELLA CKD
Cosentini V.1, Scattolo N.2, Calzavara V.2, Cosaro A.1, Gammaro L.1, Lidestri V.1,
Sturiale A.1, Bonadonna G.2, Oldrizzi L.1
1
Nefrologia e Dialisi, Ospedale "Fracastoro" di San Bonifacio, Verona;
2
Laboratorio Analisi, Ospedale "Fracastoro" di San Bonifacio, Verona
Introduzione. La disfunzione piastrinica gioca un ruolo di primo piano nell'ambito della diatesi emorragica presente nel paziente affetto da insufficienza renale cronica. È risaputo come la CKD moltiplichi il rischio cardiovascolare e tra
i vari fattori cardiovascolari specifici per l'insufficienza renale si annoverano
le alterazioni dell'emostasi primaria piastrino-mediata; d'altra parte un buon
numero di pz con CKD assume, come profilassi per malattie tromboemboliche,
farmaci che hanno effetti sull'aggregazione piastrinica. La disfunzione piastrinica nell'uremia sembra essere associata, oltre che ad alterazioni del metabolismo
dell'acido arachidonico e dei difetti di glicoproteine piastriniche, anche ad uno
stato di anemia. Gli eritrociti giocano un ruolo importante nel facilitare l'interazione delle piastrine alla superficie subendoteliale. In questo studio abbiamo
investigato la funzione piastrinica di pazienti affetti da malattia renale cronica e
sottoposti a trattamenti sia conservativi che sostitutivi.
Materiali e Metodi. La funzione piastrinica è stata testata con il sistema PFA100, attraverso il quale il processo di adesione ed aggregazione piastrinica, a
seguito di un danno vascolare, viene simulato in vitro in modo veloce e semplice. Sono stati valutati 30 soggetti sani di controllo, 48 pazienti in trattamento
emodialitico, 20 affetti da IRC III-IV stadio, 20 trapiantati di rene, 13 pazienti in
dialisi peritoneale, per un totale di 131 soggetti.
Risultati. I nostri dati dimostrano che i pazienti in emodialisi presentano un'alterazione dei valori del PFA statisticamente significativa rispetto ai soggetti sani di
controllo (p<0.005); nei pz con IRC III-IV stadio, in dialisi peritoneale e trapiantati, tale differenza rispetto ai pz sani non è dimostrata. In tutti i gruppi i valori di
emoglobina erano corretti secondo le linee guida europee e non c'era differenza
nei valori di Hb tra i gruppi studiati.
Conclusioni. Il PFA-100 si è dimostrato un test valido nel valutare la disfunzione
piastrinica nei pz emodializzati; tale disfunzione piastrinica non è presente nei
pazienti con IRC III-IV stadio, in quelli trapiantati e nei pazienti in dialisi peritoneale.
273 NA
EARLY REFERRAL NELLA PREVENZIONE DEL RISCHIO CV NELLA
MALATTIA RENALE CRONICA: L'ESPERIENZA DELLA NEPHROCARE
DI INTERAZIONE CON I MEDICI DI MEDICINA GENERALE
Di Benedetto A. , Cerino F. , Marcelli D. , Giordana G.
1
NephroCare, Italy; 2NephroCare Coordination EMEA, Bad Homburg, Germany
1
1
2
2
La diagnosi precoce di Malattia Renale Cronica è di notevole importanza per la
riduzione della morbidità e della mortalità dei pazienti affetti da tale patologia,
spesso correlate alle sue complicanze.
L'individuazione e cura precoce nel Paziente affetto da Malattia Renale Cronica
dei fattori di rischio della Malattia Cardiovascolare quali l'ipertensione arteriosa, l'anemia, la dislipidemia, il diabete, consentono di prevenire le complicanze
loro correlate, anche dopo l'inizio del trattamento dialitico.
Questa problematica è ben nota, ed il suo non corretto approccio è la causa del
fenomeno del late referral.
Il Medico di Medicina Generale (MMG) è, senza dubbio, colui che per primo
può riuscire ad individuare precocemente questa sindrome, sia perché viene
a contatto con categorie di pazienti a rischio (diabetici e ipertesi), sia perché,
spesso, a lui si rivolgono per i motivi più svariati, soggetti apparentemente sani.
Questa modalità di approccio alla problematica è nota già da tempo, così pure
come essa sia in grado di influire sui costi di gestione di tale patologia, riducendoli grazie soprattutto ad una diminuzione del ricorso al ricovero ospedaliero
d'emergenza.
La NephroCare, che assiste, presso i suoi ambulatori, presenti in 5 regioni prevalentemente del sud dell'Italia (Campania, Lazio, Molise, Marche e Sicilia), oltre
1400 pazienti uremici cronici in trattamento dialitico, ha elaborato dal 2002
con i MMG, prevalentemente in Campania, un Progetto Territoriale, denominato
Nephro Day finalizzato allo screening dei pazienti diabetici e ipertesi con Malattia Renale Cronica per la riduzione del fenomeno del late referral.
Premessa fondamentale per la riuscita del progetto è stata l'organizzazione di
incontri periodici sul territorio dei Nefrologi della NephroCare con i MMG suddivisi in piccoli gruppi organizzati in base al criterio della loro distribuzione
territoriale, nel corso dei quali vi è stato modo di discutere dell'etiologia, della
patogenesi e dei test diagnostici della Malattia Renale Cronica, delle sue complicanze, e delle possibilità di screening e gestione.
S78
In tali incontri si è sottolineata l'importanza, una volta posta la diagnosi di Malattia Renale Cronica nei Pazienti diabetici e/o ipertesi screenati, della sua stadiazione in uno dei 5 stadi secondo le Linee DOQI, grazie al calcolo della Clearance della creatinina calcolata con il metodo di Cockcroft e Gault, facilmente
determinabile dai MMG grazie all'inserimento della sua formula nel programma
Millewin della loro Cartella Clinica elettronica, avendone essi compreso l'importanza, specialmente nei Pazienti di età avanzata, in cui anche in presenza di
valori plasmatici di creatinina non elevati, essa ha valori ridotti.
Il progetto ha inoltre previsto, da un punto di vista organizzativo, per facilitare
e indurre l'empowerment dei Pazienti, l'affissione, nelle sale d'attesa dei MMG
aderenti al progetto, di una locandina che invitava i pazienti diabetici e ipertesi
a richiedere un colloquio con il Nefrologo a cui veniva inviato, previa prenotazione a consulenza gratuita, data la valenza sociale dell'iniziativa, con un voucher che gli ricordava il luogo, il giorno e l'ora dell'incontro, con una possibilità
di accesso 6 giorni su 6 alla settimana.
Dai risultati dello studio risulta chiaro come la problematica della Malattia Renale Cronica nei pazienti diabetici e/o ipertesi screenati abbia una diversa
prevalenza nelle diverse classi di età, via via maggiore mano a mano che l'età
dei Pazienti aumenta.
Questo dato deve essere, a nostro avviso, attentamente considerato nel dimensionamento del "fenomeno" Malattia Renale Cronica, come pure nella modalità
di approccio alla problematica.
Sicuramente l'ambito territoriale in cui il progetto si è svolto evidenzia, inoltre,
come nel progetto per il Paziente, oggi molto spesso anziano e non autonomo
negli spostamenti, sia importante la prossimità alla sede dello screening, come
pure, la disponibilità e flessibilità (giorni e orari) degli accessi al colloquio specialistico per un Paziente.
La collaborazione tra MMG e Nefrologo é oggi, in epoca di minori disponibilità di risorse economiche, e ridotto numero di specialisti, una imprescindibile
modalità di approccio al problema del late referral, consentendo una precoce
e migliore gestione dei Pazienti affetti da Malattia Renale Cronica, con conseguente razionalizzazione della spesa, approccio questo che consentirà di poter
continuare a garantire sempre in futuro la cura a tutti i Pazienti affetti da tale
patologia.
Malattia cardiovascolare e rene
274 CO
INTERAZIONE TRA LE VARIANTI GENICHE DELLA CAVEOLINA-1 E
DELL'OSSIDO NITRICO SINTETASI NEL DETERMINARE LA SEVERITÀ
DELL'ATEROSCLEROSI CAROTIDEA NEI PAZIENTI IN DIALISI
Testa A.1, Sanguedolce M.C.1, Spoto B.1, Parlongo R.M.1, Mallamaci F.1,
Malatino L.2, Tripepi G.1, Zoccali C.1
1
Cnr-Ibim, Uo di Nefrologia, Reggio Calabria; 2Dpt di Med. Int., Univ. di Catania, Catania
Le caveole sono organelli intracellulari altamente rappresentati nelle cellule
endoteliali ove modulano l’attività della sintetasi dell’ossido nitrico (eNOS). La
caveolina-1 ha un ruolo importante nel modulare la trasduzione del segnale
cellulare di vari sistemi effettori delle cellule endoteliali, particolarmente i segnali
Ca++ e NO dipendenti. I topi knock-out per il gene della caveolina-1, che sono
privi di caveole, hanno una chiara disfunzione endoteliale.
Noi abbiamo analizzato il rapporto tra lo spessore medio intimale carotideo
(misurato tramite Eco-Color Doppler) e i polimorfismi dei geni della caveolina-1
(rs4730751) e dell’eNOS (rs1799983) in 133 dializzati (età 60±16 anni, 79
M e 54 F). I pazienti sono stati genotipizzati tramite saggi high-throughput di
discriminazione allelica su Real-Time PCR.
Le distribuzioni genotipiche dei polimorfismi della caveolina-1 (AA: 12%, CA:
41%; CC: 47%) e dell’eNOS (TT: 12%, GT: 43%, GG: 45%) erano in equilibrio
di Hardy-Weinberg. All’analisi univariata lo spessore medio intimale carotideo
era significativamente maggiore (p=0.01) nei pazienti omozigoti per l’allele C del
polimorfismo della caveolina-1 (1.09±0.26 mm) rispetto ai pazienti eterozigoti
(1.02±0.20 mm) o omozigoti per l’allele A (0.94±0.25 mm) e la stessa associazione esisteva (p=0.005) per il polimorfismo GLU 298Asp (TT: 1.16±0.35 mm,
GT: 1.06±0.22 mm, GG: 0.99±0.21 mm). Il rapporto tra spessore medio intimale
carotideo e il numero di alleli T dell’eNOS (b=0.26, p=0.001) e C della caveolina-1 (b=0.19, p=0.01) rimaneva statisticamente significativo anche in un modello
di regressione multipla che includeva i fattori di rischio di Framingham, l’emoglobina, l’albumina, il prodotto calcio * fosforo, la proteina C reattiva, l’ADMA e
l’omocisteina. Una forte interazione tra i due polimorfismi nel predire la severità
dell’aterosclerosi carotidea emergeva in un modello di regressione multipla che
includeva il prodotto del numero degli alleli di rischio (b=0.64, p=0.001).
Un polimorfismo del gene della caveolina-1 è fortemente associato a rimodellamento arterioso e interagisce con un polimorfismo della NO sintetasi che
era già stato precedentemente segnalato come un forte predittore di danno
arterioso e rischio cardiovascolare nella popolazione generale e nei pazienti
in dialisi; poiché la trasmissione dei geni è un fenomeno random, queste associazioni genetiche supportano in misura importante l’ipotesi che la disfunzione
endoteliale sia un elemento centrale nell’alto rischio aterogeno dell’insufficienza renale.
MALATTIA CARDIOVASCOLAre E E RENE
275 POD
SINDROME CARDIORENALE TIPO I E TIPO II: PREVALENZA, MORTALITÀ OSPEDALIERA E GIORNI DI RICOVERO
Canepari G., Inguaggiato P., Gigliola G., Bainotti S., Ferrando C., Meinero S.,
Sicuso C.
Nefrologia e Dialisi, S. Croce e Carle, Cuneo
Introduzione. La compromissione renale è il più importante indice prognostico
nei pazienti (pz) con scompenso cardiaco (SC). La distinzione tra danno renale
stabilizzato [sindrome cardiorenale cronica tipo II (SCR II) e peggioramento acuto del filtrato glomerulare; sindrome cardiorenale acuta tipo I (SCR I) nei pazienti
ricoverati per SC] ha implicazioni fondamentali dal punto di vista fisiopatologico
e quindi clinico e terapeutico.
In Italia la prevalenza di SCR II e SCR I nei pazienti ricoverati e le loro implicazioni prognostiche non sono ancora ben definite.
Materiali e Metodi. Abbiamo analizzato tutti i ricoveri di pz con prima diagnosi
di dimissione di SC (ICD9-CM 4280-4281) avvenuti nella nostra ASO nel 2005.
Abbiamo considerato i seguenti parametri laboratoristici: creatininemia all’ingresso (sCri), alla dimissione (sCrd), il valore massimo durante il ricovero (sCrmax),
quello minimo (sCrmin).
Abbiamo identificato 4 gruppi: 1) No danno renale; 2) SCR I; 3) SCR II; 4) SCR
I su SCR II.
I pz con sCrmax/sCrmin > a 1.5 volte sono stati definiti SCR I, quelli con Filtrato
Glomerulare calcolato su sCrmin (con formula MDRD) < 60 mL/m e senza danno
renale acuto sono stati definiti SRC II. Abbiamo rilevato la mortalità ospedaliera
e la modalità di dimissione (a domicilio o in altra struttura assistenziale), calcolando l’Odds Ratio (OR) di mortalità.
Risultati. Pz con prima diagnosi di dimissione di scompenso cardiaco n. 421
N. %
No nefropatia
SCR I
SCR II
SCR I su
SCR II
Fig. 1
gg gg
Decessi % O.R. Dimiss. %
ricovero ricovero
N. protetta
Media Mediana
N.
±
DS
196 46.5 8.8±5.3
89 21.1 13.9±7.7
136 32.3 7.6±4.6
8.0
12.0
7.0
3
4
5
1.5 1
4.5 2.94
3.7 2.47
16
14
10
8.2
16
7.3
39
13.0
2
5.1 3.5
7
18
9.3
NGAL e delle EPC.
Il ruolo di questi fattori nella riparazione delle rete vascolare è tuttavia ancora
da definirsi.
12.8±5.1
Fig. 2
Conclusioni. Il 53.4% dei pz ricoverati per SC ha una nefropatia importante. Il
peggioramento acuto della funzione renale durante il ricovero non è un’oscillazione funzionale priva di significato clinico, ma si associa ad un importante aumento della mortalità, specialmente nei pz con insufficienza renale precedente.
Questi pz hanno ricoveri più lunghi ed è maggiore la percentuale di dimissioni
protette. Anche la presenza di un danno renale cronico stabilizzato implica un
aumento significativo di mortalità intraospedaliera, seppur minore rispetto al
danno acuto, ma non un aumento dei giorni di ricovero e di dimissioni protette.
276 PO
CELLULE STAMINALI ED NGAL: INDICI DI RISPOSTA AL TRAUMA
CHIRURGICO
Lucisano S.1, David A.2, Noto A.2, Fazio M.R.1, Bono C.1, Buemi A.1, Buemi M.1
Medicina Interna, Terapia Subintensiva e Tecniche Dialitiche, Messina;
2
Anestesia e Rianimazione Cardiovascolare e Toracica, Messina
1
Introduzione. Gli interventi chirurgici rappresentano un trauma per l’organismo,
come tali essi danno luogo ad una risposta locale e sistemica. La scoperta che
la parete vascolare è in grado di esprimere Neutrophil Gelatinase Associated
Lipocalin (NGAL) associato ad un incremento delle cellule staminali circolanti
(EPCs) in risposta a condizioni d’insulto, ha spalancato le porte ad un interessante filone di ricerca finalizzato ad analizzare l’eventuale ruolo di questi fattori
nella fisiopatologia delle affezioni cardiovascolari. Scopo del nostro studio è
quello di valutare la risposta dell’organismo al trauma chirurgico attraverso il
dosaggio di NGAL e delle EPC.
Materiali e Metodi. Lo studio è stato condotto su 20 pazienti sottoposti a intervento di chirurgia vascolare. Essi sono stati suddivisi in due gruppi: pazienti
affetti e non affetti da IRC.
Abbiamo dosato i livelli sierici e urinari di creatinina ed NGAL prima e a 2, 4 e 8
ore dopo l’intervento, i valori delle EPC nelle varie fasi maturative CD34, CD133
E VEGFR2 prima e a 2, 4 e 8 ore dopo l’intervento e infine calcolato i rapporti
CD34/CD133 E CD34/VEGFR2 prima e a 2, 4 e 8 ore dopo l’intervento.
Risultati. In entrambi i gruppi abbiamo riscontrato un incremento significativo
dei valori sierici e urinari di NGAL dopo l’intervento. La creatinina non subisce
significative variazioni (Fig. 1).
Le EPC aumentano in entrambi i gruppi con un incremento maggiore nei valori
di CD33 e in particolare in quelli di VEGFR2, mentre solo lieve è l’aumento delle
CD34 (Fig. 2).
Importante è che i pazienti con IRC presentano livelli basali di EPC significativamente ridotti (Fig. 3).
Conclusioni. In seguito ad un trauma o uno stress si verifica un incremento di
Fig. 3
277 PO
METABOLIC AND STRUCTURAL FEATURES OF THE CENTRAL NERVOUS SYSTEM IN TYPE 1 DIABETIC UREMIC AND TRANSPLANTED
POPULATION: MR AND MR SPECTROSCOPY CROSS SECTIONAL
STUDY
Bassi R.1, Vezzulli P.2, Scotti G.2, Falini A.2, Secchi A.2, Fiorina P.1
1
Medicina Interna Trapianti, Ospedale San Raffaele, Milano; 2Neuroradiologia,
Ospedale San Raffaele, Milano
Introduction. Brain is another site of diabetic end-organ damage. The pathogenesis of cerebral disorders in diabetes is multifactorial, involving among others
the adverse effects of chronic hyperglycaemia and recurrent hypoglycaemia. In
uremic diabetic patients, kidney and kidney/pancreas are proved to be effective
treatments increasing life quality and reducing cerebrovascular risks, mortality
and morbitility.
Patients and Methods. H-Magnetic Resonance Spectroscopy (1H-MRS) plays
an important role in the study of the brain, allowing the measurement of some
cerebral metabolites levels such as N-acetylaspartate (NAA: neuronal marker),
total creatine (Cr: internal standard) and choline-containing compounds (Cho:
involved in cellular wall genesis). A decrease in cerebral NAA has been attributed to neuronal/assonal loss. We carried out both localized (SVS, single voxel spectroscopy) and non-localized (WBNAA, whole brain N-acetylaspartate)
1
H-MRS brain acquisistions. Moreover, studied patients underwent neurological
and psychological evaluation. We considered 12 uremic type 1 diabetic patients
(U+T1DM), 18 uremic type-1 diabetic patients after kidney and kidney-pancreas
(Tx) and 12 age-matched control subjects (C).
Results. MR imaging showed a prevalence of cerebral chronic vasculopathy
in U+T1DM (U+T1DM=63% vs. C=25%) and a reduction in mean brain volume
(U+T1DM=1140±31 ml vs. C=1204±25 mL). Moreover SVS 1H-MRS showed lower
S79
levels of NAA/Cr ratio in U+T1DM compared to C and Tx (U+T1DM=1.88±0.05;
Tx=1.95±0.04, C=2.14±0.07 AU, p=0.03) and an increase in Cho/Cr ratio in
U+T1DM compared to C (U+T1DM=1.15±0.04 vs. C=1.05±0.27 AU). After transplantation an improvement in metabolic dysfunction was evident, together with
score of intellectual and psychiatric function.
Conclusions. Our data strongly suggest that diabetes and uremia could be considered as an independent risk factor in the genesis of cerebral chronic vasculopathy, and could lead to a pre-senile form of brain atrophy. Moreover diabetes
reduces the concentration of NAA in the brain. Transplantation partially reverses
these metabolic alteration.
278 PO
CELLULE PROGENITRICI ENDOTELIALI IN UN MODELLO UMANO
DI IPOREATTIVITÀ VASCOLARE: RELAZIONE CON L'IPERTENSIONE E CON IL RIMODELLAMENTO CARDIOVASCOLARE-RENALE
Calò L.A.1, Pagnin E.1, Facco M.2, Agostini C.2, Dal Maso L.3, D'Angelo A.3
Medicina Clinica e Sperimentale, Clinica Medica 4-Univ. Padova, Padova;
2
Medicina Clinica e Sperimentale, Ematologia Univ Padova, Padova;
3
Scienze Mediche e Chirurgiche, Nefrologia Univ Padova, Padova
1
Introduzione. Una alterata funzione endoteliale è critica nella fisiopatologia
dell'ipertensione arteriosa e delle sue complicanze a lungo termine (rimodellamento cardiovascolare e renale). Lo stress ossidativo (OxSt) indotto dall'Ang II
causa disfunzione endoteliale attraverso la senescenza delle cellule progenitrici
endoteliali (EPCs), riduzione di ossido nitrico (NO) e secrezione di citochine
infiammatorie. La disponibilità di NO e l'attivazione di eNOS sono critiche per
l'attività di EPCs che è ridotta negli ipertesi e correla con l'accelerata senescenza
di EPCs, mentre gli ARBs aumentano il numero delle EPCs circolanti. Nei pazienti
con sindrome di Bartter/Gitelman (BS/GS) che nonostante gli aumentati livelli di
Ang II hanno normo/ipotensione, abbiamo dimonstrato che il signaling dell'Ang
II via recettore tipo 1 (AT1R) è ridotto (Kidney Int 2006, JCEM 2004, J Hypertens
2007 e 2008), mentre il signaling via AT2R è attivato (J Hypertens 2010) il che
non solo spiega il loro ridotto OxSt (J Hypertens 1998, NDT 2003), aumentata
produzione di NO, maggiore insulino sensibilità, assenza di microalbuminuria
e di disfunzione endoteliale (NDT 2008, Diabetes Care 2006, J Hum Hypertens
2007), la mancanza di rimodellamento cardiovascolare (NDT 2008, JEI 2009)
dipingendo quindi un quadro opposto a quello del signaling dell'Ang II e delle
relazioni insulina/glucosio del diabete ed ipertensione, ma anche riproduce a
livello endogeno l'azione degli ARBs. Non ci sono dati nei pazienti BS/GS sul
numero di EPCs circolanti.
Pazienti e Metodi. Cellule progenitrici del sangue periferico sono state analizzate in 10 BS/GS geneticamente caratterizzati ed in 10 normotesi sani per
l'espressione di antigeni di superficie con la direct three-color analysis usando
anticorpi monoclonali coniugati con fluorescein isothiocyanate, phycoerythrin
e allophycocyanin con un'analisi flow cytometry. EPCs erano definite come
CD34+KDR+ o CD133+KDR+ e CD133+CD34+KDR+.
Risultati. In BS/GS il numero delle cellule CD34+KDR+ non differiva dai controlli: 50.00±36.32 vs 29.33±14.38 mentre sia le cellule CD133+KDR+ che
CD133+CD34+KDR+ erano più numerose: 22.55±11.46 vs 12.00±9.54,
p=0.049 e 10.33±3.53 vs 3.53±3.00, p=0.0003.
Conclusioni. Questi dati da un modello umano opposto all'ipertensione contribuiscono a chiarire i meccanismi coinvolti nell'effetto positivo degli ARBs sulle
EPCs e supportano la strategia terapeutica basata sulla stimolazione della proliferazione delle EPCs circolanti per la prevenzione della malattia cardiovascolare-renale aterosclerotica.
279 PO
LA STENOSI DELL'ARTERIA RENALE È PREDITTIVA DI EVENTI CARDIOVASCOLARI IN PAZIENTI AFFETTI DA CARDIOPATIA ISCHEMICA
Marcantoni C.1, Zanoli L.2, Rastelli S.2, Blanco J.2, Tamburino C.3, Castellino P.2
1
Nefrologia, Ospedale Cannizzaro, Catania; 2Medicina Int, Università di Catania, Catania; 3Cardiologia, Università di Catania, Catania
Introduzione. La presenza di stenosi dell’arteria renale (RAS) è associata in maniera indipendente ad un maggiore rischio cardio-vascolare (CV). Questo studio
è stato disegnato per valutare l’effetto della RAS su comorbidità e mortalità CV
in pazienti (pz) affetti da malattia coronarica (CAD).
Metodi. Una coorte di pz affetti da CAD, arruolati in maniera consecutiva in
una unità di emodinamica da aprile 2006 al marzo 2007, sottoposti a screening
arteriografico renale durante coronarografia, sono stati studiati al basale e per
un FU 2-5 anni. Sono stati raccolti gli eventi cardio-cerebrovascolari maggiori
(MACCE) rappresentati da IMA, Stroke, morte per causa CV, PTCA, Edema
polmonare. L’effetto dei fattori di rischio sul tempo al primo evento CV è stato
analizzato con la regressione di COX.
Risultati. La coorte di 1298 pz (M 927 F 371) aveva età media 64±10 aa; sCr
1.00±0.29 mg/dL, eGFR (MDRD) 81±23 mL/min; Diabete 36%, Ipertensione
arteriosa 87%, Dislipidemia 75%. 70 pz avevano RAS≥50%. La presenza di
malattia vascolare perferica (PVD), eGFR (<67 mL/min/1.73 m2), età < 66 aa,
dislipidemia, severità della CAD (>2 vasi coronarici), e pulse pressure (>55
S80
mmHg) sono stati identificati predittori clinici di RAS≥50% [ROC AUC 0.79
(95% CI: 0.73-0.85, p<0.001]. Dati di follow-up a 2 anni erano disponibili in
1087 pz (RAS≥50% in 58 pz). Almeno un evento MACCE era stato registrato
in 152 su 809 pz senza RAS (19%), in 57 su 220 pz con RAS≥10%<50%
(26%), in 21 su 52 pz con RAS≥50%<80%(40%), in 4 su 6 pz con RAS≥80%
(67%). Nel modello di regressione di Cox, solo l’età (p=0.06), la presenza
di RAS (p=0.005) e la severità della CAD (p<0.001) predicevano in maniera
significativa il tempo al primo evento CV. Inoltre, il rischio di MACCE correlava
con la severità della RAS.
Conclusioni. La frequenza di RAS≥50% è relativamente bassa in una coorte di
pz affetti da cardiopatia ischemica. La presenza di RAS si correla in maniera
significativa al rischio di MACCE. Questi risultati suggeriscono che la diagnosi
precoce di RAS può essere utile per meglio stratificare il profilo del rischio CV
dei pz affetti da cardiopatia ischemica.
280 PO
LO STENTING DELL'ARTERIA RENALE NON È ASSOCIATO A REGRESSIONE DELLA IPERTROFIA VENTRICOLARE SINISTRA: INTERIM ANALISI DEL RAS-CAD TRIAL
Marcantoni C.1, Zanoli L.2, Rastelli S.2, Tripepi G.3, Mangiafico S.4, Matalone M.1,
Di Landro D.1, Tamburino C.4, Zoccali C.3, Castellino P.2
1
Nefrologia, Ospedale Cannizzaro, Catania; 2Medicina Int, Università di Catania, Catania; 3Cnr-Ibim, Reggio Calabria; 4Cardiologia, Università di Catania,
Catania
Introduzione. Gli effetti sulla morfologia cardiaca della rivascolarizzazione
renale della stenosi dell’arteria renale (RAS) non sono noti. Lo studio RASCAD
(Renal Artery Stenosis in Coronary Artery Disease) è un trial randomizzato e
controllato disegnato per valutare l’effetto sulla ipertrofia ventricolare sin. dello
stenting della RAS+terapia (t) medica vs la sola t.medica in pazienti (pz) con
cardiopatia ischemica e RAS>50% <80%.
Metodi. I pz sottoposti a coronarografia e arteriografia renale, con RAS
>50%≤80%, sono randomizzati allo stenting della arteria renale+ t.medica (C)
vs la sola t.medica (P) e seguiti con controlli ecocardio per un FU di 2-5 aa.
L’end-point primario è rappresentato dalla regressione della massa ventricolare
sin. indicizzata per superficie corporea (LVMI, g/m2).
Risultati. Sono stati randomizzati 84 pz: 43 C e 41 P. Le caratteristiche basali
[(età: 69±8 anni in C vs 69±9 in P); (sesso M 53% in C vs 66% in P)], i fattori di
rischio CV, le comorbidità [(Diabete 44% in C vs 33% in P); (PVD 44% in C vs
33% in P); (Stroke 7% in C vs 10% in P); (sCr 1.12±0.4 mg/dL in C vs 1.28±0.5 in
P; eGFR 68±24 mL/min in C vs 60±2 in P); (CAD n° vasi: mediana 2, range interquartile 1-3 in C; mediana 2, 1-3 in P), la LVMI (124±31 g/m2 in C vs 117±27
g/m2 in P) non sono risultati differenti nei C vs P. Il controllo ecocardio ad un
anno, disponibile in 38 C vs 35 P, ha documentato una significativa riduzione
in entrambi i gruppi della LVMI e dei valori pressori, in assenza di differenze
significative tra C e P: Δ_LVMI -4.9% in C vs -4.1% in P, p=NS; Δ PAS -3.06% in
C vs -4.2% in P, p=NS; Δ PAD -2.3% in C vs -6% in P, p=NS). La funzione renale
è rimasta stabile (Δ GFR -1.8 mL/min in C vs +1.7 mL/min in P, p=NS). Il numero
di eventi cardio e cerebrovascolari maggiori (MACCE) è stato sovrapponibile:
14 in C vs 19 in P, p=NS.
Conclusioni. L’interim analisi del RASCAD trial non evidenzia effetti a medio termine associati allo stenting dell’arteria renale, aggiuntivi rispetto alla t.medica,
né in termini di rimodellamento della massa ventricolare sinistra né in termini di
riduzione di MACCE.
281 PO
CORRELAZIONE TRA INFIAMMAZIONE E PRODOTTI DI OSSIDAZIONE DELL’ACIDO ARACHIDONICO (F2 ISOPROSTANI). UN POSSIBILE RUOLO NELLA GENESI DEL DANNO CARDIOVASCOLARE
NELL’UREMIA
Carluccio F.1,5, Siems W.2,5, Savica V.3, Wisededl I.4
1
Facoltà di Scienze, Università degli Studi del Salento, Lecce, ASL / LE, Lecce, Italy;
2
Loges-School for Physical Medicine and Rehabilitation, Bad Harzburg, Germany;
3
Università degli Studi di Messina, Messina, Italy; 4Department of Pathological
Biochemestry, University of Magdeburg, Germany; 5European Group for Clinical
Research on Oxidative Stress
Introduzione. È stato già dimostrato che i pazienti affetti da patologie infiammatorie croniche come l’insufficienza renale (IRC), siano esposti ad un elevato
rischio cardiovascolare (CV). È noto anche come nella patologia uremica coesista un alto grado di stress ossidativo risultante dalla riduzione delle capacità dei
sistemi antiossidanti, incluso acido ascorbico, tocoferolo, glutatione, combinata
con un incremento dei fattori pro-ossidanti, incluso lo status infiammatorio cronico. I prodotti di perossidazione lipidica come 4-idrossinonenale e malondialdeide in nostri studi precedenti correlavano con il contenuto lipidico della dieta ed
è stata anche dimostrata una diretta proporzionalità dei parametri infiammatori
con il grado di anemia.
Gli F2-isoprostani sono prodotti di ossidazione dell’acido arachidonico la cui
sovraproduzione non è influenzata dal contenuto lipidico della dieta.
Scopo dello studio è stato valutare la relazione tra i prodotti di ossidazione
dell’acido arachidonico (F2-isoprostani), i valori di emoglobina (Hb) e l’infiammazione cronica.
Materiali e Metodi. La Proteina C reattiva (PCR), i valori di Hb e la concentrazione di isoprostani (9a,11a-PGF2a e 8epi-PGF2a), misurati mediante HPLC,
sono stati valutati in 14 pazienti non diabetici, affetti da IRC, uremici, e confrontati con i valori di un gruppo di 18 individui non affetti da patologie croniche.
Risultati. Effettuata l’analisi statistica, i valori di 9a,11a-PGF2a e 8epi-PGF2a
erano aumentati nei pazienti con IRC rispetto ai controlli. In particolare 3.7 nM
vs 1.8 nM e 2.1 vs 1.4 nM, rispettivamente.
Vi era inoltre una correlazione statisticamente significativa tra isoprostani e PCR;
PCR ed Hb ma non tra isoprostani e grado di anemia.
Conclusioni. In conclusione, la correlazione tra livelli ematici patologici di F2isoprostani e PCR conferma ulteriormente il grave squilibrio fattori ossidanti/
riducenti, in senso pro ossidante, che caratterizza l’uremia. La stretta correlazione tra PCR ed isoprostani inoltre ipotizza un ruolo dei prodotti di ossidazione
dell’acido arachidonico nell’ambito della complessa interrelazione tra infiammazione cronica, stress ossidativo e rischio cardiovascolare.
282 PO
RITIRATO
283 PO
OUTCOME CLINICI IN PAZIENTI CON STENOSI DELL'ARTERIA RENALE TRATTATI CON RIVASCOLARIZZAZIONE PERCUTANEA O
CON TERAPIA MEDICA: META-ANALISI DEI TRIALS RANDOMIZZATI CONTROLLATI
Kumbhani D.L.1, Bavry A.A.2, Harvey J.E.1, De Souza R.3, Scarpioni R.4, Bhatt D.L.5,
Kapadia S.R.1
1
Department of Cardiovascular Medicine, Cleveland Clinic, Cleveland (OH),
USA; 2Division of Cardiovascular Medicine, University of Florida, Gainesville
(FL), USA; 3Department of Nutrition, Harvard School of Public Health, Boston
(MA), USA; 4Unit of Nephrology and Dialysis, "Guglielmo da Saliceto" Hospital,
Piacenza, Italy; 5Division of Cardiology, Va Boston Healthcare System and Brigham and Women's Hospital, Boston (MA), USA
Obiettivi. Abbiamo cercato di valutare sistematicamente se la rivascolarizzazione percutanea (PTRA) fosse associata ad ulteriori benefici clinici nei pazienti con
stenosi dell'arteria renale (RAS), rispetto al trattamento farmacologico.
Metodi. Tramite ricerca sui database di MEDLINE, EMBASE, Google Scholar
e Cochrane abbiamo cercato trial clinici randomizzati in lingua inglese sino al
febbraio 2010 utilizzando i termini Angioplasty, Balloon, Stents, Hypertension,
Renovascular, Stenosis, PTRA, e Renal Artery Obstruction.
Risultati. Sono stati inclusi 6 studi randomizzati e controllati che hanno confrontato, in pazienti con RAS, i risultati della rivascolarizzazione percutanea in
aggiunta alla terapia medica versus la sola terapia medica. Il numero di pazienti
eleggibili è stato di 1.208. Ad un follow-up medio di 29 mesi, non vi è stato
alcun cambiamento nella pressione arteriosa sistolica (differenza media pesata
[DMP] = 1.20 mmHg, 95% intervallo di confidenza [IC] 1.18 - 3.58 mmHg) né
della diastolica (DMP= -1,60 mmHg, 95% CI 4,22 - 1.02 mmHg) rispetto al
basale, nel braccio PTRA confrontato al trattamento medico. Inoltre c'è stata una
riduzione nel numero medio di farmaci antipertensivi (DMP= -0.26, IC 95% 0.39
-0.13), ma non dei valori di creatininemia (DMD = -12.38 mmol/L, 95% IC 25.64
- 0.62 mmol/L, P = 0.06) nel braccio PTRA alla fine del follow-up. La rivascolarizzazione percutanea non è stata associata ad una significativa differenza di
mortalità per qualsiasi causa (rischio relativo [RR] = 0.96, 95% IC=0.74-1.25), di
insufficienza cardiaca congestizia (RR = 0.79, 95% IC=0.56-1.13), di ictus (RR =
0.86, 95% IC=0,50-1.47), o di peggioramento della funzione renale (RR = 0.92,
95% IC=0.68-1.25), rispetto al solo trattamento farmacologico.
Conclusioni. Nei pazienti con RAS la rivascolarizzazione percutanea (PTRA) in
aggiunta alla terapia medica, rispetto al solo trattamento medico, può portare,
in un periodo intermedio di follow-up, ad una riduzione del numero di farmaci
ipertensivi, senza tuttavia migliorare né i valori della creatinina sierica né gli
esiti clinici.
284 PO
AN UNUSUAL CARDIAC MANIFESTATION OF AUTOSOMAL DOMINANT POLYCYSTIC KIDNEY DISEASE (ADPKD): ATRIAL SEPTUM
ANEURYSM (ASA) ASSOCIATED WITH PLATYPNEA-ORTHODEOXIA SYNDROME (POS)
Catapano F.1, Pancaldi S.2, Pace Napoleone C.3, De Sanctis L.B.1, Gargiulo G.3,
Villani C.2, Emiliani G.4, Santoro A.1
1
U.O. Nefrologia, Dialisi ed Ipertensione, Azienda Ospedaliero-Universitaria di
Bologna S. Orsola-Malpighi, Bologna; 2U.O. di Cardiologia, Azienda Ospedaliero-Universitaria S. Orsola-Malpighi, Bologna; 3U.O. Cardiochirurgia Pediatrica, Azienda Ospedaliero-Universitaria S. Orsola-Malpighi, Bologna; 4U.O. di
Nefrologia e Dialisi, Ospedale di Ravenna, Ravenna
Case Report. ADPKD is a common hereditary disorder characterized by renal
and extra-renal, cystic and non-cystic manifestations. Cardiac valvular abnormalities are widely known manifestations, whereas intra-cardiac aneurysms
have never been reported. We describe a 65-year-old patient, with ESRD due
to ADPKD and a history of TIA and ASA, who presented dyspnoea induced by
upright position and relieved by recumbence characterizing the POS. At chest
X-ray, an elevation of the right hemi-diaphragm due to the encumbrance of the
right kidney and hepatic cysts was found. Further investigation showed a restrictive pulmonary function disorder due to the mechanical compression of the
right lung. Hemodynamic parameters and arterial pO2 in different positions are
shown in the Table.
Table
Parameter
BP (mmHg)
HR (bpm)
Cardiac output (L/min)
SaO2 (%)
PaO2 (mmHg) breathing room air
Before surgery
Supine
Upright
117/73
98
5.0
85
79.6
103/84
112
3.6
66
32.8
After surgery
Supine
Upright
130/80
87
5.2
94
106
120/70
98
4.9
93
90
A trans-esofageal echocardiogram (TEE) with saline contrast study, performed
in sitting and upright position, showed an ASA with patent foramen ovale (PFO)
and a left-to-right shunting. He was thus addressed to heart surgery (the aneu© 2010 Società Italiana di Nefrologia - ISSN 0393-5590
S81
rysm was resected and the foramen ovale was closed with running suture) with
successful resolution of plathypnea and orthodeoxia (see Table). In conclusion,
ASA is an unusual cardiac manifestation in ADPKD patients; its pathogenesis
could reflect a defect in the structure and function of connective tissue and
extracellular matrix. In our patient an increase of the intra-thoracic pressure
may have been the cause of the shunt. The mechanical compression of the right
atrium between the dilated aorta and the extended intra-abdominal mass was
responsible, in association with ASA, for the right-to-left shunt through PFO.
Trans-thoracic echocardiogram can suggest the diagnosis of ASA; however TEE
(better with saline contrast study) is the gold standard to detect the existence of
inter-atrial communication. Increased awareness of this extra-renal manifestation in patients with ADPKD may lead to its early diagnosis and treatment.
18% mentre nel gruppo con FE conservata la mortalità è stata del 14% (NS).
Suddivisa la casistica in due gruppi in base ai valori di pro-BNP (< o > 7000
ng/L): nei 36 pz con pro-BNP > 7000 ng/L ( 18895 ds ± 9919 ng/L) la mortalità è stata del 33% mentre nel gruppo di pz (n = 65) con valori di pro-BNP <
7000 ng/L (2603 ds ± 1778 ng/L) la mortalità del 4% è risultata statisticamente
significativamente minore.
Conclusioni. Livelli elevati di pro-BNP sembrano essere un miglior indice predittivo di mortalità rispetto ai dati ecocardiografici di deficit contrattile.
285 PO
TEMPO DI RIPOLARIZZAZIONE VENTRICOLARE E MORTALITÀ IN
UNA POPOLAZIONE DI PAZIENTI IN EMODIALISI CRONICA
Santoro A.1, Mambelli E.1, Cagnoli L.2, Bolasco P.3, Steckiph D.4, Grandi F.4,
Corsi C.5, Severi S.5
1
Nefrologia e Dialisi, Ospedale "Sant'Orsola-Malpighi", Bologna; 2Nefrologia
e Dialisi, Ospedale "Infermi", Rimini; 3Nefrologia e Dialisi, Unità di Dialisi Territoriale, Cagliari; 4Hospal S.P.A., Bologna; 5Deis, Università di Bologna, Bologna
Genovesi S.1, Rossi E.2, Sironi E.1, Rastelli F.1, Stella A.1
1
Clinica Nefrologica-Ospedale S. Gerardo, Dipartimento di Medicina Clinica e
Prevenzione Università di Milano-Bicocca, Monza; 2Dipartimento di Medicina
Clinica e Prevenzione, Università di Milano-Bicocca, Monza
Introduzione. Sia nei cardiopatici che nella popolazione generale un prolun-
gamento del tempo di ripolarizzazione ventricolare corretto per la frequenza
cardiaca (QTc), si associa ad un maggior rischio di mortalità totale e cardiovascolare. Nei pazienti in terapia dialitica (ED) sostitutiva la prevalenza di mortalità cardiovascolare è elevata, ma non sono noti dati relativi al rapporto tra
mortalità e QTc in questi soggetti.
Materiali e Metodi. In 72 pazienti (40% donne, età mediana 68 anni, età
dialitica mediana 48 mesi) in ED, reclutati a partire dal 2005 fino a maggio
2010, è stato eseguito un ECG Holter-24 ore. Tramite software dedicato, tutti gli
intervalli QT ed RR sono stati automaticamente misurati tramite un algoritmo su
2880 periodi di 30 secondi per le 24 ore di registrazione, ed è stata analizzata
la durata media del QTc delle 24 ore. È stato considerato patologico un QTc >
440 msec negli uomini e >460 msec nelle donne. La prevalenza di cardiopatia
ischemica era del 40%, il 28% dei pazienti era diabetico e l’89% iperteso. Il
follow-up mediano è stato di 27 mesi.
Risultati. Alla fine del follow-up 17 pazienti (24%) erano deceduti. La percentuale di pazienti con QTc patologico in condizioni basali era del 39%, di cui il
40% è deceduto, mentre la percentuale dei decessi tra i pazienti con QTc nella
norma è stata del 14%. La sopravvivenza cumulata a due anni dal reclutamento,
stimata secondo Kaplan-Meier, era pari al 69% nel totale del campione, al 49%
nei pazienti con QTc lungo e 82% in quelli con QTc normale. Il modello di analisi
multivariata di Cox ha individuato l’età dialitica (p=0.019) e la durata del QTc
(p=0.003) come variabili indipendentemente associate ad un incremento nel rischio di mortalità. Nessuna delle comorbidità considerate era significativamente
associata alla durata della ripolarizzazione ventricolare.
Conclusioni. In una popolazione di pazienti con insufficienza renale terminale
un prolungamento del tempo di ripolarizzazione ventricolare si associa ad una
aumentata mortalità.
287 PO
ANALISI DELLE COMPONENTI PRINCIPALI (PCA) DELL'ONDA T PER
LA PREDIZIONE DELLA MORTALITÀ NEI PAZIENTI IN EMODIALISI
(ED)
Introduzione. Le complicanze aritmiche, pur essendo la causa di morte car-
diaca (MC) più frequente nei pazienti in ED, sono difficilmente prevedibili.
Purtroppo non ci sono sino ad oggi parametri clinici né tantomeno ECG che si
siano dimostrati in grado di predire il rischio di MC. Il rapporto fra il secondo
ed il primo autovalore del vettore dell’onda T (PCA-ratio) è stato proposto come
predittore della MC nel paziente cardiopatico senza insufficienza renale. Abbiamo voluto valutare il valore predittivo del PCA-ratio per la MC in uno studio
retrospettivo eseguito in pazienti in ED.
Materiali e Metodi. Sono stati analizzati gli ECG Holter di 122 pazienti sia in
pre-dialisi che durante la seduta di HD. La mediana del PCA-ratio è stata calcolata per ciascun ECG e i pazienti sono stati divisi in 2 gruppi in base ad una
soglia fissata a 0.28. Le morti sono state censite durante un follow-up di durata
massima pari a 5 anni e classificate come MC se causate da infarto miocardico, morte cardiaca improvvisa o insufficienza cardiaca. Eventuali differenze
nella mortalità e nella MC sono state analizzate utilizzando il log rank test.
Risultati. Nel periodo esaminato si sono avute 73 morti (59.8%) di cui 22
(30.1% delle morti, 18% dei pazienti) sono state classificate MC. Un maggior
rischio (p<0.05) di mortalità (ma non di MC) si aveva nei pazienti con PCAratio >0.28. I decessi per MC sono avvenuti in prevalenza (16 su 22) entro i
primi 600 giorni di follow-up. Limitando l’analisi a questo periodo è emersa
una differenza significativa fra i 2 gruppi (p<0.05), con rischio di MC maggiore nei pazienti con PCA-ratio più elevato.
Conclusioni. I risultati preliminari dello studio suggeriscono che il PCA-ratio
può avere un potere predittivo sulla mortalità cardiaca dei pazienti in ED. In
particolare, l’eterogeneità nella ripolarizzazione ventricolare sembra avere un
effetto critico legato alla mortalità entro due anni, mentre altri fattori intervengono sul più lungo periodo.
288 PO
NT-proBNP ED INSUFFICIENZA RENALE CRONICA: UN RUOLO
NON SOLO NELLO SCOMPENSO CARDIACO
286 PO
L'UTILIZZO DEL PRO-BNP NEL PAZIENTE IN TRATTAMENTO DIALITICO
Brunati C., Curioni S., Colussi G.
Nefrologia e Dialisi, Ospedale Niguarda, Milano
Gammaro L.1, Trevisan M.T.1, Rettondini M.1, Cosaro A.1, Cosentini V.1, Lidestri V.1,
Cruciani M.2, Oldrizzi L.1, Bonadonna G.3
1
U.O. Nefrologia e Dialisi, Ospedale G. Frastoro, San Bonifacio (VR); 2Centro di
Medicina Comunitaria, Ulss20, Verona; 3U.O. Laboratorio, Ospedale G. Fracastoro, San Bonifacio (VR)
Introduzione. È noto che nei soggetti senza deficit di funzione renale un aumento
Introduzione. Il ruolo del peptide natiuretico atriale (NT-proBNP) nello scom-
dei valori di pro-BNP correla con la presenza di una disfunzione ventricolare.
Nei pz con IRC avanzata è noto che i valori di pro-BNP sono sempre e comunque elevati ma non è chiaro quali ne siano le cause. Ne consegue che anche
l’utilità clinica del dosaggio di pro-BNP in tali pz è in discussione.
Recentemente alcuni autori in pz in emodialisi senza segni clinici di scompenso
cardiaco hanno determinato una correlazione fra livelli di pro-BNP valutati a
fine dialisi a “peso secco” raggiunto e la frazione di eiezione ventricolare (FE).
Tali autori suggerivano che valori > a 7000 ng/L sono altamente suggestivi di
un deficit contrattile ventricolare e che solo in tale popolazione e non in quella
con FE conservata l’aumento dei valori di pro-BNP sia indicativo di uno stato di
sovraccarico di volumi.
Materiali e Metodi. Abbiamo eseguito il dosaggio di pro-BNP post-dialisi in
101 pz al raggiungimento del peso secco valutato secondo criteri clinici. In tutti
i pz era disponibile una valutazione ecocardiografica con una determinazione
della FE. A distanza di un anno è stata poi valutata la mortalità della popolazione indagata.
Risultati. Nella nostra casistica abbiamo riscontrato un’ampia distribuzione di
valori di pro-BNP (8572 DS±9982 ng/L, mediana: 3784 range 251-35000
ng/L). Non abbiamo riscontrato una correlazione fra valori di pro-BNP e FE. I
valori di pro-BNP riscontrati nei pz con FE<50% (n=27) erano tendenzialmente
più elevati rispetto a quelli misurati nei pazienti con FE normale (n=74) ma la differenza tra i due gruppi non ha raggiunto criteri di significatività. Dopo 12 mesi
di follow-up, nel gruppo con FE ridotta abbiamo riscontrato una mortalità del
S82
penso cardiaco (SCC) e nel predire la perdita di funzione renale nello SCC
stesso è ben noto. Controverso è il significato del dosaggio a vari stadi di
insufficienza renale (IRC), con o senza SCC.
Materiali e Metodi. In 56 pazienti con vari gradi di funzione renale abbiamo rilevato in una singola misurazione NT-pro BNP con immunodosaggio in
fase eterogenea basato su metodo immunoenzimatico sandwich con anticorpo
monoclonale. La creatininemia è stata valutata con test cinetico con bianco
campione e compensazione basato sulla reazione di Jaffè al picrato alcalino
con calibrazione standardizzata contro ID-MS (spettrometria di massa con
diluizione isotopica). Il filtrato glomerulare (FG) è stato calcolato con formula a
4 variabili MDRD. I valori di NT-proBNP e FG sono stati normalizzati mediante
trasformazione logaritmica.
Sono state eseguite analisi statistiche con regressione lineare bivariata multipla e regressione lineare multivariata, quest’ultima senza passare attraverso
stepwise.
Risultati. Con analisi lineare bivariata multipla si sono evidenziate correlazioni tra NT-proBNP e i seguenti predittori: FG (correlazione negativa), stadio di
IRC, grado di SCC ed età (correlazione positiva).
Nel modello multivariato multiplo NT-pro BNP è correlato negativamente con
FG (p < 0.0001) e positivamente con il grado di SCC. (p < 0.0001).
Conclusioni. I nostri dati evidenziano l’importanza del dosaggio del NT-pro
BNP nei differenti stadi dell’IRC oltre al ruolo noto nello SCC. La nostra popolazione di nefropatici rappresenta un modello diverso da quella abitualmente
considerata, ponendo attenzione all’importante correlazione negativa con il
FG. Questa evidenza dovrebbe essere sempre tenuta presente nell’interpretazione del valore di NT-proBNP nelle patologie cardiache. Inoltre questo dato
spingerebbe a cercare strategie nefro-protettive che implichino un coinvolgimento di farmaci anti NT-proBNP.
289 PO
IPERPOTASSIEMIA IN PAZIENTI ANZIANI TRATTATI CON INIBITORI DEL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONE E DIURETICI RISPARMIATORI DI POTASSIO
Falaschi F.1, Fenoglio L.1, Sepe V.2, Albrizio P.2, Dellagiovanna M.3, De Vecchi V.1,
Bressan M.A.1, Dal Canton A.2
1
Pronto Soccorso, Fondazione Irccs Policlinico San Matteo, Pavia; 2Nefrologia,
Dialisi e Trapianto, Fondazione Irccs Policlinico San Matteo, Pavia; 3Farmacia,
Asl Pavia, Pavia
Introduzione. Le Linee guida dell’American College of Cardiology/American
Heart Association per minimizzare il rischio di iperpotassiemia in pazienti
con insufficienza cardiaca (HF) consigliano di associare inibitori del sistema
renina-angiotensina-aldosterone (RAAS-I) a basse dosi di anti-aldosteronici.
Tale associazione viene indicata in pazienti con creatininemia (SCr) < 2.5 mg/
dL, in assenza di recente peggioramento e con potassemia (SK+) < 5 mEq/L.
Scopo di questo studio retrospettivo è stato quello di analizzare gli accessi
in Pronto Soccorso di individui con età ≥ 65 anni verificatisi nell’anno 2005
associati ad iperpotassiemia (SK+ ≥ 6.0 mEq/L) in trattamento con RAAS-I e
risparmiatori di potassio.
Metodi. I dati su 8536 accessi con età ≥ di 65 anni al Pronto Soccorso sono
stati confrontati con il database farmaceutico dell’ASL. Per evitare l’identificazione dei pazienti l’analisi statistica veniva eseguita utilizzando i codici
attribuiti dall’Ospedale all’accettazione. Si definiva IRA SCr ≥ 2 mg/dL per
individui precedentemente con SCr normale, o SCr > 50% del basale quando
SCr stabilmente al di sopra del range di normalità. Il programma di ricerca
veniva approvato dal Comitato Etico dell’Ospedale.
Risultati. L’uso di RAAS-I con diuretici risparmiatori di potassio si riscontrava in
332 su 5864 pazienti, il 3.9% degli 8536 accessi ≥ 65 anni. Cinque pazienti
(74-82 anni; 3F 2M) in trattamento con RAAS-I e diuretici risparmiatori di
potassio presentavano grave iperpotassemia (SK+ 7.0-8.5 mEq/L) ed IRA, ma
non fu necessario sottoporli ad emodialisi. Quattro pazienti mostravano iperpotassiemia lieve-moderata (6.0-6.9 mEq/L). Un paziente è deceduto il giorno
successivo a quello di accesso in Pronto Soccorso, ma il database utilizzato
non ha consentito di identificare la causa.
Conclusioni. L’associazione di RAAS-I e diuretici risparmiatori di potassio è
stata riscontrata nel 5.7% della popolazione ≥ 65 anni. Grave iperpotassiemia
si è verificata nell’1.5% dei casi e tutti i pazienti presentavano valori di creatininemia precedentemente nel range di normalità. Questo potrebbe suggerire
una revisione delle correnti Linee guida sulla prescrizione di RAAS-I e diuretici
risparmiatori di potassio che attualmente viene considerata sicura per pazienti
con HF e SCr < 2.5 mg/dL.
290 PO
RUOLO PROGNOSTICO DELLA MISURAZIONE AMBULATORIALE
(ABPM) DELLA PRESSIONE ARTERIOSA (PA) SUL RISCHIO CARDIOVASCOLARE (CV) E RENALE IN PAZIENTI CON CKD NON DIALITICA
Minutolo R.1, Borrelli S.1, Zamboli P.2, Bellizzi V.2, Nappi F.3, Conte G.,1 De Nicola L.1
1
Nefrologia, Seconda Università di Napoli, Napoli; 2Nefrologia, AO Ruggi
d'Aragona, Salerno; 3Nefrologia, Nola (NA)
Introduzione. L’ABPM permette una migliore stratificazione del rischio cardio-
renale nell’iperteso essenziale, ma il suo ruolo prognostico nella CKD non
dialitica è scarsamente studiato. Scopo di questo studio prospettico è stato
confrontare il ruolo prognostico della pressione sistolica (PAS) e diastolica
(PAD) diurna e notturna rispetto alla rilevazione clinica sul rischio renale e CV
in un’ampia coorte di pazienti con CKD in fase conservativa.
Materiali e Metodi. Abbiamo studiato 436 pazienti consecutivi con CKD stadio 2-5 regolarmente seguiti in nefrologia e sottoposti a ABPM nel periodo
1/1/03-1/12/05. End-point dello studio erano il tempo alla morte renale (morte, dialisi, raddoppio della creatinina) e il tempo agli eventi CV fatali e non
fatali (IMA, TIA/ictus, rivascolarizzazione, scompenso cardiaco).
Risultati. Le caratteristiche cliniche erano: età 65±14 anni, maschi 58%, diabete 36%, precedenti eventi CV 31%, Hb 12.9±1.8 g/dL, GFR 43±20 mL/min/1.73
m2, proteinuria 0.8±1.6 g/die. PAS/PAD clinica era 146±20/82±11 mmHg;
PAS/PAD diurna 131±17/75±11 mmHg e quella notturna 122±20/66±10
mmHg; il numero di anti-ipertensivi era 2.5±1.5. La mediana del follow-up
era 47 mesi (range 1-88). L’incidenza di morte renale era 9.5/100 pz/anno
e quella dell’outcome CV era 6.2/100pz/anno. Gli Hazard Ratio per 1-DS di
aumento di PA clinica e ABPM aggiustati per età, sesso, diabete, precedenti
eventi CV, Hb, GFR e proteinuria sono riportati in Tabella.
Tabella
PAS
HR
PAD
95%CI
HR
95%CI
Morte Renale (n=153)
Clinica
1.14
0.97-1.34
1.17
0.98-1.40
1.34 1.12-1.59
1.30 1.06-1.58
Diurna Notturna
1.41 1.17-1.69
1.23 1.02-1.48
Diurna *
1.35 1.10-1.66
1.25
0.99-1.56
1.41 1.14-1.74
1.19
0.97-1.47
Notturna *
Eventi CV fatali e non fatali (n=92)
Clinica
1.12
0.90-1.40
0.89
0.71-1.12
Diurna 1.23 0.99-1.54
1.24
0.95-1.63
1.28 1.03-1.59
1.32 1.05-1.67
Notturna
Diurna *
1.22 0.95-1.57
1.45 1.06-1.98
Notturna *
1.27 1.01-1.61
1.53
1.18-1.99
* Aggiustate anche per la PA clinica. In grassetto i valori significativi.
Conclusione. L’ABPM ha un ruolo predittivo superiore alla PA clinica in CKD. Studi randomizzati sono necessari per valutare se l’intervento antipertensivo basato
sull’ABPM e non sulla PA clinica riduca il rischio cardio-renale.
291 PO
SOTTRAZIONE RAPIDA DI VOLUME E INTERAZIONE VENTRICOLOARTERIOSA DURANTE EMODIALISI IN PAZIENTI CON INSUFFICIENZA RENALE CRONICA ED INSUFFICIENZA CARDIACA COMBINATE
Regolisti G.1, Cabassi A.1, Parenti E.1, Maggiore U.1, Tedeschi S.1, Cademartiri C.1,
Rossi E.2, Caiazza A.3, Fiaccadori E.1
1
Dip. di Clinica Medica, Nefrologia e Sc. Prevenz., Università di Parma, Parma;
2
Servizio di Nefrologia e Dialisi, Ausl Parma, Parma; 3Dip. Medicina Diagnostica, Ospedale di Borgotaro, Borgotaro (PR)
Introduzione. I pazienti con insufficienza renale cronica terminale (ESRD) ed
insufficienza cardiaca (HF) sono potenzialmente vulnerabili alla riduzione del
volume circolante effettivo (VCE) ed alla vasocostrizione periferica riflessa, che
potrebbero peggiorare l’interazione ventricolo-arteriosa durante emodialisi (HD)
condizionando un post-carico inadeguato.
Materiali e Metodi. In 7 pazienti (4 M; età 69±7aa) affetti da ESRD e HF cronica stabile (frazione di eiezione 39±3%) in ritmo sinusale abbiamo studiato gli
effetti di una singola seduta di HD sulla funzione sistolica del ventricolo sinistro
(ecocardiografia Doppler) e sui parametri di meccanica arteriosa centrale (analisi della morfologia dell’onda sfigmica a livello dell’arteria radiale [raPWA],
tonometria di applanamento). La pressione sistolica (AoSBP), telesistolica (AoESP) e pulsatoria (AoPP), come pure l’augmentation index (AI%) a livello aortico
sono stati derivati dalla raPWA mediante una funzione matematica validata.
L’elastanza arteriosa (Ea), uno stimatore dell’impedenza arteriosa globale, è
stato calcolato come rapporto tra AoESP e volume di gittata sistolica (VGS). Le
variazioni dei parametri emodinamici centrali e periferici a metà e fine HD sono
state analizzate con un modello misto per misure ripetute, ed i risultati espressi
come mediana (range).
Risultati. A fine HD il volume ultrafiltrato è stato pari a 2700 mL (1770-3770
mL), ed il calo di volume ematico relativo pari a -9.8% (-3.0-12.5%). La pressione
sistolica e diastolica a livello brachiale, la frequenza cardiaca (HR) ed i valori
derivati di AoSBP e AoESP non si sono modificati, mentre si sono ridotti AoPP
[29 (19-56) vs 48 (18-58) mmHg, P=0.060] e VGS [58 (29-82) vs 74 (27-93) mL,
p=0.020]. Sono invece aumentati i valori di AI% corretto per una HR di 75 bpm
[31% (12-51) vs 21% (-3-33), p=0.037] e di Ea [1.68 (1.20-2.90) vs 1.32 (0.902.90) mmHg/mL, p=0.043].
Conclusioni. Nei pazienti affetti da ERSD e HF una riduzione rapida del VCE durante HD può aumentare l’impedenza arteriosa globale peggiorando l’interazione ventricolo-arteriosa. Il monitoraggio non invasivo della eiezione ventricolare
sinistra e dei parametri emodinamici centrali in questi pazienti potrebbe rivelarsi
utile all’individualizzazione della velocità di ultrafiltrazione durante HD.
292 PO
hGH: INDICE DI MORTALITÀ CARDIOVASCOLARE NEI PAZIENTI
IN EMODIALISI?
Ferraro Mortellaro R.1, Andronico G.2, Lo Cicero A.1, Adorati Menegato M.1
1
Nefrologia e Dialisi, San Daniele del Friuli, Udine; 2Dipartimento Medicina Interna Malattie Cardiovascolari, Policlinico di Palermo, Palermo
Introduzione. Le malattie cardiovascolari rappresentano ad oggi la principale
causa di morte nei pazienti in emodialisi. È noto come l’ormone della crescita
(hGH) svolga un ruolo essenziale nel mantenimento di una normale funzione e
struttura cardiovascolare.
Scopo. Verificare se nei pazienti con IRC in trattamento emodialitico, i valori di
hGH possono discriminare meglio i soggetti che vanno incontro a più precoce
mortalità cardiovascolare rispetto ad altri comuni parametri bioumorali usualmente rilevati in tali pazienti.
Metodi. In 49 pazienti (31 e 18 ), età media 64±1.8, età dialitica 62.7±7.1
mesi, sono stati dosati i valori sierici di hGH, albumina, calcio, fosforo e PTH
S83
prima e dopo la seduta emodialitica. Di tali pazienti è stata analizzata la sopravvivenza a 24 mesi.
I dati sono stati espressi come medie ± SEM; i test statistici utilizzati sono stati
l'analisi della varianza e la ricerca della correlazione con metodiche non parametriche (Spearman's test, Fisher’s exact test e odds ratio). Per ogni parametro
sono stati considerati classi di soggetti sulla base di un valore cut-off. Sono state
inoltre condotte analisi di Kaplan-Meyer per analizzare la sopravvivenza nei 24
mesi di osservazione, stratificando per i parametri in esame. È stato considerato
significativo un valore di p < 0.05.
Table I
Albuminemia (g/dL)
Fosforemia (mg/dL)
Calcemia tot (mg/dL
Prodotto Ca x P
PTH media mol. (pg/mL)
hGH (ng/mL)
Risultati.
PreHd postHd
4.4±00.7 4.89±0.12
5.80±0.24
3.49±0.18 8.65±0.15 10.34±0.16 50.47±2.35 36.67±2.31
735.0±95.3 290.9±56.5
4.33±0.46 2.05±0.88
p
<0.0001
<0.0001
<0.0001
<0.0001
<0.0001
<0.0001
media
4.65±0.09
4.65±0.19
9.49±0.12
44.52±2.10
518.5±70.9
3.2±0.2
Dopo 24 mesi di osservazione, dei 49 pazienti 14 erano deceduti e questi
soggetti non differivano per età, sesso, età dialitica, ipertensione e diabete da
quelli sopravvissuti. Dei parametri studiati nessuno fu in grado di predire una
maggiore mortalità ad eccezione dell'hGH.
La presenza di un valore anormale di calcio, fosforo, albumina PTH non predisse
una maggiore mortalità a 24 mesi e non vi fu alcuna correlazione tra il valore
del parametro preso in considerazione ed i mesi di sopravvivenza. Il gruppo
di pazienti che avevano un valore di h-GH >di 5 ng/mL ebbero a 24 mesi una
sopravvivenza minore rispetto a quelli con GH < 5 ng/mL. (Fisher's exact test p:
0.033) con odds ratio pari a 5.93 con 95% CI. L'analisi di Kaplan Meyer mostrò
una significativa divaricazione nella mortalità tra gruppo a normale e gruppo
ad elevato hGH (sopravvivenza percentuale a 24 mesi rispettivamente di 0.85 e
0.35 - Mantel-Cox chi2 = 5.1 - p = 0.02)
Conclusioni. Nei pazienti studiati l’ormone della crescita sembra essere il migliore fattore prognostico per mortalità cardiovascolare tra quelli da noi considerati.
Patients Number
578
Male
350 (60.55%)
Coronary
Angioplasty
81
Female
228 (39.45%)
No Angioplasty
497
Dead at follow up
346
Alive at
follow up
232
HD starting age (months±standard error)
66.12±0.58
Median
69
Range
16-91
Death time since starting HD (months±standard error)
62.76±3.83
Median
41
Range
1-422
No angioplasty
Coronary Angioplasty
138
338
21
36
44
1
Table II
Contingency table analysis
p=0.0066
No VDR activator therapy
Oral or ev calcitriol
Calcitriol plus paricalcitol
293 PO
ACUTE CORONARY DISEASE AND VDR ACTIVATION IN HEMODIALYSIS PATIENTS
Bernardi L.E., Bonforte G., Padovese P., Butti A., Mangano S., Martinelli D.,
Tettamanti M.G., Minoretti C.
Nefrologia e Dialisi, Ospedale "Sant'Anna" di Como, Como
Introduction. 25-OH Hydroxyvitamin D levels inversely associate with the risk
of developing coronary artery calcification (De Boer, JASN 2009), while active serum vitamin D levels show inverse correlation with coronary calcifications
(Watson, Circulation 1997). The effectiveness of VDR activators in preventing
coronary artery disease is still debated.
Aim. To study VDR activators potential to prevent coronary artery disease (CAD)
in hemodialysis (HD) patients.
Materials and Methods. We studied 578 patients who underwent dialysis treatment from 1/1/2002 until 31/12/2009 in our Center. 81/578 patients (14.01%)
underwent coronary angioplasty during follow up time. Population characteristics are reported in Table below (Tab. I). VDR activator therapy (calcitriol or
paricalcitol) before angioplasty was registered.
Results. Cross tabulation with VDR activators as first classifier and coronary angioplasty as second classifier showed a significant statistical difference between
groups (p=0.0077) (Tab. II).
The relationship between mortality and VDR activators showed a correlation
coefficient significantly different from zero (p<0.0001) (Fig. 1).
Oral calcitriol was inversely related with coronary artery disease (two sided p =
0.0011), while multiple linear regression model showed a reduction in mortality
rate using oral and endovenous calcitriol and paricalcitol (p=0.0374, p=0.0881
and p<0.0001, respectively).
Discussion. VDR activation seems to protect dialysis patient from both overall
mortality and coronary artery disease. Paricalcitol seems to be more effective in
our population in reducing overall mortality, while the lack in reducing coronary
artery disease as calcitriol should be related to the relatively recent introduction
of paracalcitol in our Center, reducing a potential effect in early population. A
prospective trial could confirm our data.
S84
Fig. 1
Legend: mortality and VDR activators
First column = No VDR activator therapy
Second column: oral or endovenous calcitriol therapy
Third column: calcitriol plus paricalcitol
294 PO
LA FUNZIONE DIASTOLICA DEL VENTRICOLO DESTRO PUÒ ESSERE INFLUENZATA DALL'ACCESSO VASCOLARE IMPIEGATO PER IL
TRATTAMENTO EMODIALITICO
Di Lullo L., Floccari F., Iannacci G.R., Cecilia A., Vitale M., Galderisi C., Polito
P.
Nefrologia e Dialisi, Ospedale S.Giovanni Ev., Tivoli (RM)
Introduzione. La misurazione dell’entità dell’escursione dell’anulus tricuspidale
(TAPSE) rappresenta un indice prognostico valido per la stratificazione del rischio CV in pazienti affetti da I.R.C. con scompenso cardiaco. Tale parametro
può essere facilmente valutato in tutti i pazienti indipendentemente dalla frequenza cardiaca e dalla presenza/assenza di aritmie; l’utilità di tale misurazione può essere estesa a tutti quei pazienti nei quali la presenza di tachicardia o
fibrillazione atriale limitano le misurazioni effettuate a livello dell’anello valvolare mitralico (rapporto E/A). La misurazione della TAPSE aggiunge informazioni
prognostiche alla classificazione NYHA. Scopo dello studio era di esaminare gli
effetti della riduzione acuta del pre-carico, indotta dal trattamento emodialitico,
sulla TAPSE, con particolare riferimento alle eventuali differenze determinate dal
tipo di accesso vascolare.
Pazienti e Metodi. Sono stati arruolati trenta pazienti sottoposti a trattamento
emodialitico cronico (età media 51 +/- 10 anni, età dialitica 24 +/- 8 mesi), in
assenza di patologia cardiaca clinicamente manifesta, e sono stati sottoposti ad
Ecocardiogramma Doppler immediatamente prima e 15 minuti dopo il termine
della seduta dialitica di metà settimana; 17 pazienti erano portatori di FAV distale radio-cefalica, 13 pazienti erano portatori di CVC permanente. Il volume
di UF rimosso è stato di 2076 +/- 1047 g/seduta dialitica.
Risultati. Il trattamento emodialitico ha comportato una riduzione sia della
TAPSE che degli indici volumetrici di entrambi i ventricoli, nonché della velocità di picco transmitralica e del rapporto delle velocità di flusso diastolico
attraverso la valvola mitrale. I pazienti portatori di FAV presentavano diametri del VD maggiori rispetto ai pazienti portatori di CVC, mentre i valori di
TAPSE si sono mostrati più elevati nel gruppo CVC. Solo il gruppo di pazienti
portatori di FAV hanno evidenziato valori di TAPSE inferiori a 15 mm.
Conclusioni. Una riduzione della TAPSE indica riduzione della compliance
del ventricolo destro. I dati confermano gli effetti dell’uremia terminale sulla
funzione ventricolare destra (dilatazione del VD e disfunzione diastolica), dimostrando che tali anormalità sono più frequenti nei pazienti portatori di FAV
rispetto ai pazienti portatori di CVC. Questa differenza è, probabilmente, da
ricercarsi nell’effetto dovuto all’incremento del pre-carico del VD presente nei
pazienti portatori di FAV.
295 PO
STRESS OSSIDATIVO IN UNA POPOLAZIONE DI IPERTESI E NEFROPATICI: UTILITÀ DEL DOSAGGIO DELL'AOPP
Conti G.1, Santoro D.2, Caccamo D.3, Satta E.2, Condello S.3, Pazzano D.2, Savica V.2,
Jentile R.3, Fede C.3, Bellinghieri G.2
1
UO Nefrologia Pediatrica, AOU G. Martino, Messina; 2UO Nefrologia e Dialisi, AOU G. Martino, Messina; 3UO Biochimica, AOU G. Martino, Messina
Introduzione. I prodotti di avanzata ossidazione proteica (AOPP) sono nuovi
marker di danno proteico da stress ossidativo. L’ipertensione arteriosa, ed in
particolar modo le malattie renali croniche sono caratterizzate da alterazioni
infiammatorie e metaboliche che determinano uno scompenso dei meccanismi
di ossido-riduzione. Abbiamo valutato lo stress ossidativo attraverso i livelli sierici di AOPP in una popolazione affetta da insufficienza renale cronica (IRC)
e da ipertensione arteriosa (IA) in confronto ad una popolazione sana di pari
controllo per età e sesso.
Materiali e Metodi. Sono stati arruolati 90 soggetti: 44 (31M/13F) con IRC (stadio 2-5), età media 66+/-15, 18 (12M/6F) con IA senza IRC, età media 63+/-12,
e 28 (16M/12F) controlli, età media 65+/-16. Esclusi dalla casistica soggetti con
malattie metaboliche di vario tipo. La concentrazione di AOPP (microM) è stata
dosata mediante metodo spettrofotometrico.
Risultati. I pazienti in IRC presentavano livelli sierici di AOPP signficativamente
superiori rispetto alla popolazione sana (135+/-67; p<0.001) e ai soggetti con
IA (205+/-120; p<0.001). I soggetti con IA senza IRC avevano livelli sierici medi
di AOPP significativamente superiori alla popolazione sana (p<0.02). Suddividendo per stadio di IRC, i soggetti con ClCr<30 mL/min presentavano livelli
medi di AOPP (219+/-142) superiori rispetto a quelli con ClCr 30-60 mL/min
(204+/-99) e soprattutto a quelli con ClCr>60 mL/min (182+/-98).
Conclusioni. I nostri dati documentano che, sia durante l’IRC che l’IA, è presente un significativo stress ossidativo, che nei nefropatici si incrementa con
il peggioramento della funzione renale. Gli AOPP si dimostrano un marker
utile per valutare in maniera rapida, semplice e poco costosa il grado di
stress ossidativo in soggetti con malattie renali croniche a potenziale rischio
cardiovascolare.
gati nell’82.5% dei pazienti. La PA è risultata adeguatamente controllata nel
36.1% dei pazienti. Dopo 4 anni di osservazione abbiamo registrato il 32%
di mortalità globale di cui la mortalità CV rappresentava il 29%: 41 eventi
cardiaci fatali, e 21 eventi cerebro-vascolari fatali. L’analisi statistica non ha
evidenziato correlazioni significative tra i valori di pressione arteriosa sistolica, diastolica, media e differenziale pre e post-dialisi, e gli eventi cardio e
cerebro-vascolari fatali.
Conclusioni. Questi dati confermano l’elevata prevalenza dell’IA nei pazienti in HD della Regione Abruzzo nonostante l’impiego di farmaci antiipertensivi. Nella valutazione dell’outcome CV a quattro anni, i livelli pressori non
sembrano interferire con gli eventi cardio-e cerebro-vascolari fatali.
297 PO
LDL-C AFERESI: A CASE REPORT
Campolo G., Errichiello F., Amato M.
Nefrologia-Dialisi, Ospedale Misericordia, Prato
Introduzione. Alcuni pazienti ipercolesterolemici non rispondono in maniera
adeguata a interventi terapeutici quali l'attività fisica, la dieta e i farmaci.
In questi casi, la LDL aferesi costituisce un'ottima alternativa terapeutica per
ridurre i livelli di LDL-Colesterolo (LDC-C). È ben noto che l’LDL aferesi riduce i livelli di creatinina ed azoto ureico nel sangue, oltre ad aumentare la
clearance della creatinina e a ridurre l’escrezione delle proteine urinarie.
Il primo sistema per l'adsorbimento diretto di LDL e Lp(a) dal sangue intero
(DALI) utilizza un circuito per la circolazione extracorporea in cui l'LDL-C e
la Lp(a) sono rimossi e parallelamente recuperati l'HDL-C antiaterogenico
e altre proteine utili. Gli effetti clinici della LDL aferesi migliorano sintomi
quali l'angina e la resistenza alla fatica fisica, riducendo gli eventi coronarici clinici, il ricorso all'angioplastica e/o ad interventi di bypass, l'infarto
miocardico e infine la mortalità per cause coronariche. La riduzione delle
lipoproteine aterogeniche e dei fattori di coagulazione operata dalla LDL
aferesi ha un'influenza positiva sull'emoreologia e sulla funzione endoteliale.
Un'altra importante conseguenza della LDL aferesi è la riduzione dei ricoveri
dei pazienti, con un conseguente risparmio sui costi.
Materiali e Metodi. Paziente maschio, di aa 55, con intolleranza soggettiva
(crampi) e biochimica (elevati valori sierici di cpk) alle statine; anamnesi familiare cardiovascolare positiva; anamnesi patologica remota: GN a lesioni
minime e nefrite interstiziale (attualmente in remissione clinica) e CKD stadio
II, ipertensione arteriosa, cardiopatia ischemica (malattia coronarica trivasale) in pregressa PTCA e duplice stent, diabete mellito tipo II, dislipidemia
familiare tipo IV. Il periodo di trattamento-osservazione è di 36 mesi. Date
le condizioni cliniche e i livelli di colesterolo del paziente, abbiamo deciso
di utilizzare la colonna DALI 750 (Fresenius Medical Care). Tutti i trattamenti
sono eseguiti utilizzando la macchina per aferesi ART Universal. Il paziente
è stato selezionato per trattamenti DALI una volta ogni tre settimane. In ogni
sessione viene trattato dall’1.3 all’1.6% del volume ematico e la durata è di
circa 90’.
Risultati. La Figura 1 mostra l’andamento trimestrale durante i 36 mesi di osservazione dell’LDL-C, del Col.T, e dell’HDL-C
296 PO
PREVALENZA DELL'IPERTENSIONE ARTERIOSA ED OUTCOME CARDIOVASCOLARE A QUATTRO ANNI NEI PAZIENTI IN TRATTAMENTO EMODIALITICO PERIODICO (HD) DELLA REGIONE ABRUZZO
Malandra R.1, Del Rosso G.1, Bonomini M.2, Vecchiotti S.3, D'Ostilio A.4, Stuard S.5,
Lodi M.6, Marini A.7, Di Paolo B.8, Vitelleschi L.9
1
UOC Nefrologia e Dialisi, PO G. Mazzini, Teramo; 2Clinica Nefrologia, PO
SS Annunziata, Chieti; 3Nefrologia e Dialisi, Ospedale Civile, Avezzano (AQ);
4
Nefrologia e Dialisi, Ospedale Civile, Giulianova (TE); 5Nefrologia e Dialisi,
Ospedale Civile, L'Aquila; 6Nefrologia e Dialisi, Ospedale Civile, Pescara; 7Nefrologia e Dialisi, Ospedale Civile, Popoli (PE); 8Nefrologia e Dialisi, Ospedale
Civile, Vasto (CH); 9Nefrologia e Dialisi, Ospedale Civile, Sulmona (CH)
Introduzione. Nei pazienti in HD le complicanze cardiovascolari rappresentano la principale causa di morbilità e di mortalità e l’ipertensione arteriosa
(IA) costituisce il fattore di rischio di più frequente riscontro. Lo scopo di
questo studio osservazionale è di valutare, nell’ambito di uno studio multicentrico italiano, la prevalenza di IA, dei fattori di rischio associati, di stimare
l’adeguatezza del controllo del profilo pressorio e di valutare l’outcome cardiovascolare (CV) a quattro anni.
Materiali e Metodi. Sono stati studiati 664 pazienti in HD nella Regione
Abruzzo (82% del totale dei pazienti in HD della Regione). L’Ipertensione
Arteriosa è stata definita dal riscontro di valori medi mensili predialitici
≥140/90 mmHg o dall’uso di farmaci antiipertensivi e correlati con fattori di
rischio tradizionali e specifici dell’uremia. L’outcome CV è stato definito da:
evento cardio-vascolare fatale e non fatale, evento cerebro-vascolare fatale
e non fatale.
Risultati. La prevalenza di ipertensione è stata del 58.6%, di cui il 50.6% ha
presentato una IA sistolica isolata, nel 50.1% dei pazienti l’IA era di stadio I
secondo la classificazione del JNC-VII. Farmaci antiipertensivi erano impie-
Fig. 1
Conclusioni. Nonostante la nostra esperienza sia limitata ad un solo paziente, i dati relativi ai 36 mesi di trattamento mostrano una significativa
riduzione dell’LDL-C, del COL-T, ed una sostanziale stazionarità dell’HDLC. Da segnalare una stazionarietà della funzione renale residua e della
modesta proteinuria. La procedura è risultata semplice, sicura e ben tollerata senza modifica della terapia orale usuale e non si è avuto nessun
giorno di degenza ospedaliera. Anche un test al cicloergometro è risultato
negativo.
S85
G Ital Nefrol 2010; 27 (S51): S86-S92
MALATTIA CARDIOVASCOLARE E RENE / Ricerca di base e traslazionale
298 PO
DIAGNOSI ECOCARDIOGRAFICA PRECOCE IN NEFROLOGIA: TRE
CASI CLINICI IN I.R.C., EMODIALISI E TRAPIANTO
Di Lullo L., Floccari F., Addesse R., Comegna C., Iannacci G.R., Vitale M., Cecilia A.,
Polito P.
Nefrologia e Dialisi, Ospedale S.Giovanni Ev., Tivoli (RM)
Introduzione. La patologia cardiovascolare è di frequente riscontro nei pazienti
affetti da I.R.C. in fase pre-dialitica e dialitica, nonché nei pazienti trapiantati. L’ecocardiografia rappresenta una tecnica non invasiva per lo studio della
funzionalità cardiovascolare e permette di effettuare valutazioni anatomiche e
funzionali.
Pazienti e Metodi. Il primo caso clinico riguarda un paziente emodializzato
di 55 anni con grave iperPTH secondario affetto da Stenosi Mitralica severa.
Il paziente presentava, all’ecocardiogramma, un’area mitralica di 0.7 cmq con
calcificazioni diffuse dell’annulus e dei lembi valvolari mitralici. Dopo la prima
valutazione in ambiente nefrologico, il paziente è stato inviato al cardiochirurgo.
Il secondo era un paziente maschio di 45 aa affetto da IRC di grado severo (Rene policistico) ed ipertensione arteriosa in trattamento con doxazosina
e calcio-antagonisti. Il paziente lamentava dispnea ingravescente da 4 mesi,
precedentemente alla prima visita nefrologica. L’ecocardiogramma, eseguito in
ambiente nefrologico, ha evidenziato un’insufficienza aortica di grado moderato – severo (Volume rigurgitante: 50 mL, Vena contracta: 0.5 cm). Il terzo era un
paziente maschio di 55 anni, sottoposto a trapianto renale, giunto alla nostra
osservazione con versamento pericardico di grado severo. Il paziente presentava ipotensione e dispnea e l’esame ecocardiografico evidenziava un versamento
circonferenziale con scollamento massimo di 2.5 cm.
Risultati. La diagnosi ecocardiografica precoce eseguita in ambiente nefrologico ha consentito, in questi casi, un Early referral ai colleghi cardiochirurghi
con conseguenti ottimi outcome in termini di prognosi cardiovascolare. I primi
due pazienti sono stati sottoposti ad intervento cardochirurgico di sostituzione
valvolare, mentre il terzo è stato sottoposto a pericardiocentesi.
Conclusioni. La diagnosi ecocardiografica precoce, eseguita in ambiente nefrologico, può comportare un deciso miglioramento dell’outcome cardiovascolare
nei nostri pazienti. Non possiamo e non dobbiamo sostituirci ai colleghi cardiologi ma possiamo lavorare per un Early referral. Molti nefrologi si occupano da
anni di ecografia nefrologica e potrebbe essere di indubbia utilità imparare le
basi dell’ecocardiografia dopo adeguato periodo di formazione. I nostri 4 anni
di esperienza in questo campo ci hanno indicato che un esame ecocardiografico
precoce può comportare outcome clinici migliori nei pazienti nefropatici.
299 PO
VERSAMENTO PERICARDICO NELL'INSUFFICIENZA RENALE ACUTA
Panicali L.1, Monti M.1, Grammatico F.1, Dalmastri V.1, Campieri C.1, Stefoni S.2
1
Nefrologia e Dialisi, Ospedale Maggiore, Bologna; 2Nefrologia, Dialisi, Policlinico S. Orsola, Bologna
M.B uomo di anni 78, in anamnesi ipertensione arteriosa e dislipidemia.
Ricoverato per congestione polmonare e fibrillazione atriale, all’ingresso in
ospedale la funzione renale era normale, creatininemia 0.9 mg/dL.
Il paziente risponde alla terapia diuretica con risoluzione del quadro congestizio.
In quinta giornata riscontro di insufficienza renale grave (urea 221 mg/dL, creatininemia 7 mg/dL) e contrazione della diuresi.
Il paziente è sottoposto, in un periodo di tempo di 24 giorni, a nove dialisi con
tecnica bicarbonato standard della durata media di 210 minuti.
La comparsa della diuresi avviene dopo 26 giorni con recupero completo della
funzione renale, non emergono dagli esami eseguiti dati utili per la diagnosi
(test immunologici negativi, ecografia renale nella norma se pur presente corpo
aggettante in vescica ma non ostruente), riferito utilizzo di FANS.
Durante il periodo di insufficienza renale comparsa di versamento pericardico
che a un indagine TC, (eseguita in 26esima giornata di ricovero) viene definito di
marcata entità (spessore massimo 5.6 cm, si allega immagine). Il paziente è sottoposto a pericardiocentesi esplorativa per verificare l’eziologia del versamento,
gli esami colturali e citologici risultano negativi.
In seguito non sono state eseguite ulteriori pericardiocentesi ma si è assistito,
con la ripresa della diuresi e della capacità depurativa del rene, alla risoluzione
anche del versamento pericardico.
In letteratura è ben documentato che in circa il 13% dei pazienti uremici cronici è
possibile riscontrare un versamento pericardico, meno frequente, 2%, è il riscontro di versamento pericardico in corso di insufficienza renale acuta.
Nel caso in cui il nostro paziente non avesse recuperato la funzione renale
sarebbero state sufficienti dialisi giornaliere per la risoluzione del versamento
pericardico.
S86
300 PO
IN DIALYZED PATIENTS, HDL SCAVENGER ACTIVITY IS INDEPENDENT OF THEIR PLASMA LEVELS
Baragetti I.1, Uboldi P.2, Buzzi L.1, Garlaschelli K.3, Ferrario F.1, Terraneo V.1,
Norata G.D.2, Catapano A.L.2, Pozzi C.1
1
Nephrology and Dialysis, Hospital Bassini, Cinisello Balsamo (MI); 2Department of Pharmacological Sciences, University of Studies of Milan, Milano;
3
Center for the Study of Atherosclerosis, Hospital Bassini, Cinisello Balsamo (MI)
Introduction. High density lipoproteins (HDL) promote cholesterol efflux (ChEf)
from cells to the liver, playing a key role in cholesterol removal. HDL cellular
ChEf is mediated by cellular B-I (SR-BI) and ATP-binding cassette-A1 (ABCA-1)
membrane scavenger receptor. Low HDL plasma levels are a cardiovascular risk
factor in patients with kidney dysfunction. Aim of this study was to address HDL
plasma levels and function in dialysis patients (DP).
Materials and Methods. 19 DP (6 M, 13 F) were studied and 10 healthy subjects
age and sex matched, were enrolled. Plasma samples were collected from all
subjects. ChEf potential was tested with both macrophages and hepatoma cells
addressing either SR-BI or ABCA-1. These cells were filled in with cholesterol and
tested with serum HDL of both DP and controls in the medium.
Results. HDL plasma levels were lower in DP than in controls (44±9 mg/dL vs
62±9 mg/dL, p<0.001). There was no difference between SR-BI and ABCA-1
mediated ChEf controls and DP (23.8% vs 23.6%, p=n.s.; 15.8 vs 14.4 % p=n.s;
respectively). Controls SR-BI mediated ChEf is significantly directly correlated
with HDL plasma levels (r2=0.41 p<0.01). This correlation is lost in DP. Comparing ChEf potential in DP serum before and after the dialysis, SR-B1 mediated
ChEf was increased up to 26.1% post-dialysis and returned to basal levels prior
to the next dialysis. As post-dialysis HDL plasma levels are increased too, we
focused the next analysis on the direct effect of HDL themselves on ChEf. In DP, ultracentrifugated post-dialysis. HDL tested with machrophages was more effective
in promoting SR-BI mediated ChEf, independently of HDL plasma levels.
Conclusions. In DP, HDL ChEf is preserved, in spite of their lower plasma levels,
but the relationship between HDL plasma levels and the efficiency of cholesterol
scavenger function is lost. Dialysis improves HDL activity independently of HDL
plasma levels. We can suggest that uremic toxins alter cellular receptor function
independently of HDL plasma levels.
Ricerca di base e traslazionale
301 CO LB**
L'ACIDO MICOFENOLICO INIBISCE LA FOSFORILAZIONE DI NF-KB
E JNKS E CAUSA UNA RIDUZIONE DEL RILASCIO DI IL-8 IN CELLULE RENALI TUBULARI PROSSIMALI UMANE TRATTATE CON H2O2
Andreucci M.1, Faga T.1, Lucisano G.1, Uccello F.2, Pisani A.2, Memoli B.2, Sabbatini M.2, Fuiano G.1, Michael A.1
1
Cattedra di Nefrologia, Università "Magna Graecia", Catanzaro
2
Cattedra di Nefrologia, Università "Federico II", Napoli
Introduzione. Il danno da ischemia-riperfusione è un evento comune nel trapianto di rene e può influenzarne la sopravvivenza a lungo termine. Lo stress ossidativo potrebbe giuocare un ruolo cruciale poichè le specie reattive dell'ossigeno
(ROS) che si formano durante la riperfusione causano un danno cellulare diretto
oltre che l'attivazione di vie del segnale intracellulari proinfiammatorie.
Materiali e Metodi. Abbiamo utilizzato una nota linea cellulare tubulare renale prossimale umana chiamata HK-2. Le cellule HK-2 sono state incubate con
H2O2 (2 mM), a determinati intervalli, fino a 2 ore (h) dopo pretrattamento con
(o senza) diverse concentrazioni di acido micofenolico (MPA). Abbiamo anche
utilizzato estratti di reni di ratti Sprague Dawley (SD) trattati per 4 giorni con
micofenolato mofetil (MMF) e quindi successivamente sottoposti a ischemia (per
30') seguita da riperfusione (per 5' o 24h). I lisati cellulari e tissutali (di rene) così
ottenuti sono stati utilizzati per SDS-Page Western Blotting. La sopravvivenza
cellulare è stata analizzata con la metodica MTT assay.
Risultati. Le cellule HK-2 sottoposte a stress ossidativo con H2O2 presentavano
un aumento della fosforilazione (attivazione) delle chinasi JNKs e del fattore di
trascrizione NF-kB (in Ser 276) che in letteratura sono stati associati entrambi a
infiammazione. Inoltre dopo l'incubazione delle cellule HK-2 con H2O2 anche la
produzione (determinata dal suo rilascio nel mezzo di coltura cellulare analizzato con ELISA) di interleuchina-8 (IL-8) era aumentata. La preincubazione delle
cellule HK-2 con MPA provocava invece una ridotta fosforilazione sia di JNKs
che di NF-kB e riduceva il rilascio di IL-8 delle cellule HK-2 incubate con H2O2.
MPA infine era in grado di ridurre la fosforilazione delle chinasi p38, ERK1/2,
Akt/PKB e del fattore di trascrizione CREB. Nei ratti SD sottoposti a ischemiariperfusione fu osservato un aumento della fosforilazione sia di JNKs che di NFkB (in Ser 276), che era invece ridotta nei reni di ratti trattati con il MMF.
Conclusioni. Questi risultati suggeriscono che MPA può inibire la risposta infiammatoria a livello renale inibendo l'attivazione proinfiammatoria sia in vivo
(nel rene di ratto) che in vitro (nelle cellule HK-2 sottoposte a stress ossidativo).
302 CO*
TIPPING THE TREGS/TEFF BALANCE DURING TRANSPLANTATION
IS CRITICAL TO PROLONG SURVIVAL AND PROMOTE TOLERANCEA NEW ATG/CTLA4-IG-BASED APPROACH
D'Addio F.1, Vergani A.1, Petrelli A.1, Williams J.2, Staudacher C.3, Sayegh M.H.4,
Fiorina P.1
1
Dipartimento di Medicina Trapianti, Istituto Scientifico San Raffaele, Milano,
Italy; 2Genzyme Corporation, Cambridge, USA; 3Chirurgia Trapianti, Istituto
Scientifico San Raffaele, Milano, Italy; 4Transplant Research Center, Childrens
Hospital, Boston, USA
Introduction. The fate of the alloimmune response is dependent on the balance between alloreactive effector/memory (Teff) and regulatory T cells (Tregs) in
vivo. Our group has previously demonstrated that low dose ATG can expand
Tregs ex vivo. Clinical trials with B7 blockade (Belatacept) in transplant recipients
are underway. The goal of this study is to develop a rational pre-clinical strategy
to achieve long-term allograft survival in a stringent skin transplant model by
limiting T cell alloreactivity and expanding Tregs in vivo.
Methods. C57BL/6 (B6) recipients of fully MHC-mismatched BALB/c skin allografts were treated either as follows: induction with murine ATG (iATG:0.5mg on
d 0,4); CTLA4-Ig (0.5 mg d 0, 0.25 mg d 2,4,6,8,10); prolonged low dose ATG
(pATG:0.1 mg 2x/week).
Results. iATG alone led to moderate prolongation of graft survival in spite of complete depletion of both CD4+ and CD8+ T cells (MST=15.5 vs. 9 d, p<0.0004). Interestingly, pATG alone prolonged graft survival slightly. Flow cytometric analysis on day 7 confirmed that pATG depleted T cells partially but preserved Tregs.
Combination of iATG with pATG or CTLA4-Ig (MST=28 d, p<0.0005 and 36
d, p<0.003, respectively) further enhanced graft survival as compared to iATG
alone. Intriguingly, animals treated with iATG plus CTLA4-Ig and pATG (stopped
on day 90) demonstrated the best allograft survival (MST=115 days). This survival benefit was due to preservation of Tregs by low dose ATG and limitation of
Teff by CTLA4-Ig, overall resulting in increased Tregs:Teff ratios over time until
rejection occurred. The essential role of Tregs was confirmed after abrogating
the graft-prolonging effects of this regimen by depleting Tregs.
Conclusions. Combination of prolonged low dose ATG and CTLA4-Ig is a very
effective strategy to promote engraftment in a stringent skin transplant model by
tipping the balance towards regulation and may provide the rationale for development of a novel clinical protocol in humans.
303 CO*
NEUTROPHIL GELATINASE-ASSOCIATED LIPOCALIN (NGAL) CORRELA IN VIVO CON LA SEVERITÀ DEL CANCRO RENALE
Bolignano D.2, Lacquaniti A.1, Coppolino G.1, Fazio M.R.1, Donato V.1, Bono C.1,
Buemi M. 1
1
Cattedra di Nefrologia, Policlinico Universitario, Messina; 2Cnr ibim, Ospedali
Riuniti, Reggio Calabria
Introduzione. L’incidenza e la prevalenza del cancro renale sono stabilmente in
aumento. La diagnosi precoce e l’efficacia terapeutica sono ancora insoddisfacenti
così come le attuali conoscenze fisiopatologiche sono poco più che primordiali. Se
da un lato studi contraddittori suggeriscono il fumo di sigaretta, l’obesità ed alcuni assetti genetici come fattori di rischio maggiori, dall’altro sempre più evidenze
sostengono l’ipotesi che fattori endogeni quali ormoni, citochine e stress-proteins
giochino un ruolo chiave nella genesi e progressione di questa neoplasia. Il presente
studio ha voluto per la prima volta valutare, attraverso un’analisi in vivo, il possibile
rapporto tra NGAL e cancro renale. NGAL è una proteina tubulare da stress già
conosciuta in nefrologia per le sue eccezionali capacità di predire precocemente la
comparsa di AKI in pazienti a rischio nonché la progressione della CKD nel medio
termine. Studi recenti hanno peraltro già evidenziato che NGAL, grazie alle sue
capacità di chelare il ferro, rappresenta un basilare fattore di crescita per neoplasie
ovariche, gastrointestinali e tiroidee.
Metodi. L’espressione di NGAL è stata valutata tramite tecniche immunoistochi-
miche in 27 esemplari di tumori renali [17 carcinomi a cellule chiare (CCCs), 5
carcinomi papillari, 2 carcinomi uroteliali, 2 oncocitomi e 1 CCC con differenziazione sarcomatoide]. L’intensità di staining (IS) è stata graduata come (0)
negativa, (1) debole, (2) moderata, (3) forte. L’area di positività allo staining
(ASP) è stata stabilita come percentuale di cellule neoplastiche positive secondo
i valori: 0 (≤10%), 1 (11-25%), 2 (26-50%), 3 (51-75%), 4 (>75%). Uno score di
densità di distribuzione (ID) è stato infine generato per ogni campione moltiplicando i valori di IS e di ASP.
Risultati. NGAL è risultata espressa in 25/27 campioni di tumore renale e persino in un campione di metastasi peritoneale primitiva da CCC, con vari ID
scores. L’espressione si concentrava particolarmente nel citoplasma e su tutta la
membrana plasmatica. Le IS di NGAL risultavano inoltre fortemente correlate al
grado di severità di neoplasia (Fuhrman classification; R:0.475, p<0.001), così
come le ASP (R:0.512, p<0.001) e soprattutto gli ID scores (R:0.612, p<0.001).
Solo 2 CCCs a basso grado non sembravano esprimere NGAL.
Conclusioni. Il presente studio mostra per la prima volta che NGAL, similmente a
quanto osservato in altre neoplasie, potrebbe essere coinvolta in maniera chiave
anche nella fisiopatologia del cancro renale. In particolare, indipendentemente
dall’istotipo, l’espressione di NGAL correla fortemente con la severità istologica
della neoplasia e persino le cellule metastatiche conservano la capacità di produrre questa proteina. Studi futuri sono attesi per chiarire le potenziali applicazioni di NGAL nella diagnosi, prognosi e valutazione clinica di pazienti affetti
da neoplasie renali.
304 CO
LE CELLULE MESENCHIMALI STROMALI (MSC) SONO PIÙ EFFICACI
DELL'ACE-INIBITORE NEL RIDURRE IL DANNO TUBULOINTERSTIZIALE IN UN MODELLO SPERIMENTALE DI OSTRUZIONE URETERALE MONOLATERALE NEL RATTO
Bedino G., Rampino T., Gregorini M., Piotti G., Gabanti E., Bosio F., Balenzano
C.T., Rocca C., Valsania T., Dal Canton A.
Unità di Nefrologia, Dialisi e Trapianto, Università e Fondaz. Irccs Policlinico
San Matteo, Pavia
Introduzione. Gli ACE-inibitori sono considerati attualmente i farmaci più efficaci nel ridurre il danno tubulointerstiziale in un modello di ostruzione ureterale
monolaterale (UUO). Recentemente abbiamo dimostrato che cellule mesenchimali stromali (MSC) in UUO riducono i livelli di angiotensina II e la fibrosi tubulointerstiziale, pertanto lo scopo del nostro studio è stato confrontare gli effetti
di MSC in monoterapia con quelli di ACE-inibitori e della terapia combinata
ACE-inibitori + MSC in UUO.
Materiali e Metodi. Ratti Sprague-Dawley (SD) transgenici per EGFP erano usati come donatori di MSC. UUO era eseguita in 5 gruppi di ratti SD wild-type. A:
8 ratti con UUO al g 0; B: 8 ratti con UUO ricevevano MSC 3x106 al g 0 nella
vena della coda. C: 8 ratti con UUO ricevevano lisinopril dal g 0 al 7. D: 8 ratti
con UUO ricevevano MSC al g 0 e lisinopril dal g 0 al 7. E: 8 ratti erano sham
operati. Gli animali erano sacrificati al g 7 ed i reni erano rimossi per gli studi
istomorfologici. Il diametro massimo tubulare (DT) era misurato sulle sezioni di
rene legato. L’espressione di ED1, PCNA interstiziale erano studiati mediante
immunoistochimica. I risultati sono espressi come media e DS.
Risultati. DT era inferiore nei reni dei ratti del gruppo B (μm 48.96±29.13), C
(65.21±40.21), D (61.79±43.02) rispetto al gruppo A (81.29±54.3) (p<0.01).
Il trattamento con MSC risultava più efficace della terapia con ACE-inibitore e
combinata (p<0.01). Il numero di monociti era minore nel gruppo B (19.3±5.2) e
D (27.8±12.3) rispetto ad A (43.2±10.3) e C (49.7±14.8) (p<0.05); comunque le
MSC erano più efficaci in monoterapia. Le cellule PCNA positive erano inferiori
nei ratti del gruppo B e D rispetto ad A e C (p<0.01).
Conclusioni. Il trattamento con MSC è risultato più efficace del trattamento con
ACE-inibitori nel ridurre il danno tubulo interstiziale in UUO. L’uso di una terapia
combinata riduce gli effetti di MSC.
305 CO
IL DIABETE MELLITO (DM) RIDUCE LA SOPRAVVIVENZA DEI PAZIENTI (PZ) CON CARCINOMA RENALE (CR): RUOLO DELLA TUBERINA E DI OGG1
Simone S.1, Cariello M.1, Lucarelli G.2, Vavallo A.2, Rutigliano M.2, Battaglia M.2,
Schena F.P.1, Pertosa G.1, Ditonno P.1, Grandaliano G.1
1
Nefrologia, Dialisi e Trapianto, Università A. Moro, Bari; 2Urologia e Trapianti
di rene, Università A. Moro, Bari
Introduzione. Recentemente, è stata dimostrata un’aumentata incidenza di CR
in soggetti con DM. Tuttavia i meccanismi alla base di questa associazione non
sono noti. Il DM è associato ad un’elevata produzione di specie reattive dell’ossigeno, che determinano un danno del DNA. La DNA glicosilasi OGG1, deputata
alla riparazione del danno, ha un ruolo chiave nella carcinogenesi renale. Inoltre, il DM induce la fosforilazione della tuberina, un gene oncosoppressore, che
predispone al CR. Pertanto, si è ricercata: 1) l’influenza del DM sulla progressione del CR; 2) il ruolo di OGG1 e della tuberina in questo processo.
Materiali e Metodi. Sono stati arruolati 462 pz (276 M, 186 F, età media 59.8
anni, di cui 76 con DM, 11 tipo I e 65 tipo II) sottoposti a nefrectomia radicale/
S87
parziale per CR e seguiti per una mediana di 43 mesi. Sono state analizzate
le caratteristiche patologiche del tumore, la recidiva di CR e la sopravvivenza
dei pz. L’analisi statistica è stata eseguita usando il metodo di Kaplan-Meier,
l’analisi multivariata di Cox e il modello di regressione logistica. L’espressione
proteica di OGG1 e fosfo-tuberina su porzioni di tessuto renale di pz sottoposti
a nefrectomia è stata valutata mediante western blotting. L’espressione genica di
OGG1 è stata studiata in real time PCR.
Risultati. I pz con DM presentano un aumento significativo della fosforilazione
della tuberina ed una riduzione dell’espressione genica e proteica di OGG1
rispetto ai pz senza DM. La sopravvivenza globale e CR-correlata è risultata
significativamente ridotta nei pz con DM rispetto ai pz non diabetici (p<0.001).
La comparsa di recidiva è statisticamente più elevata nei pz con DM rispetto ai
pz senza DM (rispettivamente 60.5% e 14%; p<0.05). In un modello di analisi multivariata, lo stadio (HR:2.01 p=0.01), la dimensione del tumore (HR:1.09
p=0.02) e soprattutto il diabete (HR:4.90 p<0.001) sono risultati fattori predittivi
indipendenti di mortalità CR-correlata.
Conclusioni. I pz con CR e DM hanno un’alterazione dell’espressione di OGG1
e fosfo-tuberina che si associa ad una ridotta sopravvivenza e ad un aumentato
rischio di recidiva.
306 POD*
LA BONE MORPHOGENETIC PROTEIN (BMP)-2 INDUCE UN FENOTIPO PRO-FIBROTICO NELLE CELLULE PROGENITRICI RENALI
ADULTE (ARPC) MEDIANTE L'ATTIVAZIONE DI Nox4
Cosola C., Simone S., Sallustio F., Loverre A., Corcelli M., Grandaliano G.,
Schena F.P., Pertosa G.
Deto-Sez. di Nefrologia Dialisi e Trapianti, Università degli Studi di Bari Aldo
Moro, Bari
Introduzione. Le ARPC, isolate da rene umano adulto, potrebbero contribuire
ai processi rigenerativi dopo danno renale acuto. Le BMP regolano i processi
di differenziamento, modeling e rigenerazione. Recentemente, il nostro gruppo
ha dimostrato che le ARPC producono BMP-2 in risposta a stimoli infiammatori,
tuttavia il ruolo di questo fattore di crescita nella modulazione del danno renale
acuto non è noto. Scopo del nostro studio è stato quello di studiare l’azione della
BMP-2 sulle ARPC.
Metodi. Le ARPC sono state isolate mediante magnetic cell sorting. I marker
di differenziazione in senso miofibroblastico α-SMA, collagene-I e fibronectina
sono stati valutati con immunoblotting nelle ARPC e nelle cellule tubulari prossimali (HK-2) dopo stimolo con BMP-2. La produzione intracellulare di specie
reattive dell’ossigeno (ROS) è stata valutata con 2’,7’ diclorodiidrofluoresceina.
L’attività enzimatica dell’NADPH ossidasi è stata studiata con chemiluminescenza. La Nox4 (isoforma renale dell’NADPH ossidasi) è stata studiata con immunoblotting.
Risultati. Le ARPC, in vitro, esprimono i recettori per le BMP (ALK-2, ALK-3,
ALK-6). La BMP-2 (30 ng/mL) si è dimostrata in grado di aumentare la produzione dei ROS [basale 36.2±15.3 Unità Arbitrarie (UA); BMP-2 15’ 65.5±17.8
UA, p=0.03), l’attività dell’NADPH ossidasi (basale 86.5±38.2 UA; BMP-2 15’
212±75.4 UA, p=0.01) e l’espressione proteica di Nox4 (basale 0.3±0.2 UA;
BMP-2 5’ 1±0.6 UA, p=0.03) nelle ARPC. L’incubazione per 5 giorni con BMP-2
induce l’espressione proteica di α-SMA (basale 0.3±0.1 UA; BMP-2 0.8±0.2
UA, p=0,02), collagene-I (2,4±0,6 fold change vs basale, p=0.03) e fibronectina (1.4±0.1 fold change vs basale, p=0.04) nelle ARPCs, ma non nelle HK-2. Lo
stimolo ossidativo H2O2 (200 μM) induce l’espressione proteica di α-SMA nelle
ARPCs (basale 1.0±0.2 UA; H2O2 2,6±0,8 UA; p=0.03), mentre l’anti-ossidante
N-acetil-cisteina (NAC) inibisce l’espressione di α-SMA indotta da BMP-2 (BMP2 2.2±0.6; BMP-2+NAC 1.3±0.4 fold change; p=0.04).
Conclusioni. La BMP-2 può indurre la trasformazione delle ARPC in un fenotipo
miofibroblastico mediante l’attivazione di Nox4.
307 POD
NEUTROPHIL GELATINASE ASSOCIATED LIPOCALIN (NGAL) LEVELS IN PAZIENTI CON MALATTIA DI CROHN TRATTATI CON INFLIXIMAB
Bolignano D.2, Della Torre A.1, Costantino G.1, Lacquaniti A.1, Coppolino G.1,
Buemi M.1
1
Cattedra di Nefrologia, Policlinico Universitario, Messina; 2Cnr ibim, Ospedali
Riuniti, Reggio Calabria
Introduzione. Pazienti affetti da malattia di Crohn (CD) sono spesso predisposti
a sviluppare nefropatie tubulari e glomerulopatie, probabilmente a causa di una
disregolazione sistemica del network immunologico e citokinico. Inoltre, similmente alle glomerulonefriti, anche la CD non si avvale ad oggi di un marcatore
sensibile e precoce di risposta alle diverse terapie disponibili.
NGAL è una piccola proteina da stress precocemente rilasciata dal tubulo sofferente già conosciuta in nefrologia poiché in grado di predire la comparsa di
AKI o la progressione di nefropatie instabili. Nel presente studio abbiamo per
la prima volta voluto analizzare NGAL in un piccolo gruppo di pazienti affetti
da CD senza apparenti segni di danno renale. I livelli di NGAL sono stati inoltre
valutati prima e dopo un bolo dell’agente biologico Inliximab (anti-TNF).
S88
Materiali e Metodi. 6 pazienti con CD sono stati trattati con 5 mg per kg di Inflixi-
mab in singola infusione intravenosa. L’attività di malattia veniva stabilita attraverso
l’indice di attività CDAI. Parametri ematochimici renali ed extra-renali sono stati
valutati insieme a NGAL. Quest’ultima veniva dosata nelle urine prima dell’inizio del
bolo (basale) e 24 ore dopo la fine dell’infusione con tecnica ELISA.
Risultati. Al basale, i pazienti con CD mostravano livelli di NGAL marcatamente incrementati rispetto ai controlli [210.5 (88.3-1100.0) vs. 7.6±4.4 ng/
mL; p=0.001]. La somministrazione di Infliximab induceva in tutti i soggetti una
drammatica riduzione dei livelli di NGAL fino ad un valore mediano di 80.1
(38.6-400.2) ng/mL (p=0.006) con un tasso di riduzione medio del 62.1%. La
riduzione era indipendente dalla durata dell’infusione.
Conclusioni. Altri studi hanno già svelato in passato che la valutazione di NGAL
può essere utile nel monitoraggio della risposta ad alcune terapie, per es. ACEinibitori, sartanici ed immunoglobuline e.v. in soggetti con glomerulopatie primitive. Il presente studio estende per la prima volta a pazienti con CD il potenziale
ruolo diagnostico di NGAL, suggerendo un potenziale coinvolgimento fisiopatologico di questo fattore negli adattamenti renali e sistemici al CD.
308 POD
IL CALCIOMIMETICO R-568 E IL SUO ENANTIOMERO S-568 STIMOLANO LA PRODUZIONE ENDOTELIALE DI OSSIDO NITRICO
Sirolli V.1, Bonomini M.1, Giardinelli A.2, Morabito C.3, Di Cesare M.1, Di Pietro N.2,
Formoso G.4, Amoroso L.1, Mariggiò M.A.3, Pandolfi A.2
1
Dip. Medicina e Scienze Invecchiamento, Università "G. D'Annunzio", Chieti;
2
Scienze Biomediche, Cesi, Fondazione G. D'Annunzio, Università "G. D'Annunzio", Chieti; 3Scienze Mediche di Base e Applicate, Cesi, Università "G. D'Annunzio", Chieti; 4Cesi, Fondazione "G. D'Annunzio", Chieti
Introduzione. I calciomimetici, una nuova opportunità terapeutica per il trattamento dell’iperparatiroidismo secondario nei pazienti con malattia renale cronica, agiscono legandosi in maniera stereospecifica al recettore sensibile al calcio
(CaSR). Il CaSR, oltre ad essere localizzato negli organi coinvolti nell’omeostasi
calcica, è stato recentemente evidenziato anche in cellule endoteliali umane, suggerendo un possibile nuovo ruolo dei calciomimetici nella biologia vascolare.
Metodi. Scopo del nostro studio è quello di evidenziare la presenza di CaSR
su cellule endoteliali umane in coltura (PCR ed analisi Western Blot) e valutare
i potenziali effetti del calciomimetico R-568 e del suo enantiomero S-568 sulla
modulazione dei livelli di Ca2+ intracellulare (FURA-2AM). Un secondo scopo
consiste nel quantizzare il possibile incremento di produzione di ossido nitrico
(ON, DAF-2DA ) mediato dall’attivazione dell’enzima ossido nitrico sintasi endoteliale (eNOS, analisi immunoblotting).
Risultati. Il CaSR è stato localizzato a livello citosolico e di membrana nelle
cellule endoteliali umane. Nel nostro modello cellulare, sia R-568 che S-568
hanno indotto un aumento statisticamente significativo dei livelli intracellulari di
Ca2+ e del rilascio di ON.
Conclusioni. I nostri dati suggeriscono un effetto diretto dei calciomimetici R-568
e S-568 su CaSR con aumento della produzione di ON, supportando un potenziale ruolo terapeutico nell’ambito vascolare di questa classe di farmaci.
309 POD
IL RUOLO DEL POLIMORFISMO DI CCR5 IN PAZIENTI AFFETTI DA
PERIAORTITE CRONICA
Palmisano A.1, Alberici F.1, Boiardi L.2, Casali B.3, Nicoli D.3, Moroni G.4, Gallelli B.4,
Martorana D.5, Buzio C.1, Vaglio A.1
1
Clinica Medica e Nefrologia, Università di Parma, Parma; 2Reumatologia,
Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia, Reggio Emilia; 3Biologia Molecolare,
Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia, Reggio Emilia; 4Nefrologia, Policlinico di
Milano, Milano; 5Genetica Molecolare, Università di Parma, Parma
Introduzione. La periaortite cronica (PC) è una malattia rara caratterizzata da
un tessuto fibroinfiammatorio periaortico che spesso ostruisce gli ureteri causando IRA. La PC, prima ritenuta complicanza di malattia aterosclerotica, è attualmente considerata una malattia infiammatoria che include forme aneurismatiche
(fibrosi retroperitoneale perianeurismatica, FRP) e non (fibrosi retroperitoneale
idiopatica, FRI).
CCR5 è recettore per diverse citochine e contribuisce al reclutamento delle cellule infiammatorie nei tessuti. Il gene CCR5 ha un polimorfismo (delezione) (CCR5∆
32) associato ad autoimmunità. Obiettivo dello studio è valutare se questo polimorfismo conferisce suscettibilità alla PC.
Metodi. Abbiamo arruolato 100 pazienti consecutivi affetti da PC e 180 controlli sani appaiati per età e sesso. Il DNA è stato isolato dal sangue periferico
e la genotipizzazione eseguita mediante un saggio di discriminazione allelica
basato su PCR.
Risultati. Ottantadue pazienti presentavano FRI e 18 FRP. CCR5∆32 era significativamente più frequente nei pazienti con PC e FRP che nei controlli (rispettivamente pcorr=0.03, OR2.8 [95%IC1.2-6.4] e pcorr=0.0002, OR10.0 [95%IC3.7-27.3]);
non differenze significative tra pazienti con FRI e controlli. Abbiamo valutato
l’associazione del polimorfismo con PC, FRI e FRP stratificando i gruppi sulla
base di presenza/assenza di malattia aterosclerotica conclamata (e.g. cardiopatia ischemica, ictus, arteriopatia obliterante arti inferiori): la frequenza del po-
limorfismo si mostrava significativamente aumentata nel gruppo di pazienti con
PC e FRP senza malattia aterosclerotica rispetto ai controlli sani (rispettivamente
16.4% vs 5.6%, p=0.012, OR3.3 [95%CI1.4-8.1 e 66.7% vs 5.6%, p=0.00001,
OR 34.0 [95%CI7.4-156.3]).
Conclusioni. Il polimorfismo CCR5∆ 32 conferisce suscettibilità alla PC, in particolare nelle forme perianeurismatiche. Questa associazione è indipendente
dalla presenza di malattia aterosclerotica.
92.5%), while it did not protect from apoptosis induced by H2O2 2mM pre-treatment for 18h (86.3% vs 87.1% vs 75.9%). Finally Rapamycin inhibited RMP
chemokinesis (-37.6% at 5 ng/mL and -47.4% at 20 ng/mL after 24h).
Conclusions. These data suggest that in basal conditions Rapamycin treatment
inhibits RMP proliferation and chemokines, while it does not affect RMP phenotype and viability, thus providing useful information about RMP biology in the
attempt to develop new therapies for acute and chronic renal injury.
310 POD
NERVE GROWTH FACTOR (NGF) AND NGF-RECEPTOR EXPRESSION IN HUMAN PODOCYTE CELL LINE
312 PO
INVOLVEMENT OF CYCLIN-DEPENDENT KINASES IN AQP2 TRAFFICKING
Carito V.1, Caroleo C.1, Russo A.1, Mancuso D.2, Greco R.2, Papalia T.2, Bonofiglio
R.2
1
Farmacobiologia, Facoltà di Farmacia, Unical, Rende (CS); 2Nefrologia, Dialisi
e Trapianto, AO "Annunziata", Cosenza
Introduction. Podocytes are highly specialized cells establishing the selective
permeability of the glomerular filtration barrier. This structural integrity is also
supported by several factors (cytokines, adhesion molecules and growth factors). Among these, the Nerve Growth Factor (NGF), a neurotrophin involved
in development, survival and function of nervous cells, could play an important
role. NGF induces its biological effects through the activation the high affinity
tyrosine kinase A receptor (TrkA) and the low-affinity NGF-R (p75). The expression of NGF and NGF-R in the human kidney and their levels are altered in a
wide spectrum of renal disorders. The aim of the study was to characterize NGF/
NGF-R system in undifferentiated and differentiated podocytes. For this purpose
a conditionally human podocyte cell line maintained either in a proliferative and
differentiated state was used.
Methods. The human podocyte cell line, obtained from human kidney specimen
and transfected with the tsSV40 gene construct, was coltured either at 33°C or
shifted to 37°C, where cells adopt the phenotype of differentiated podocytes. In
both conditions cells were cultured in RPMI-1640 medium supplemented with Fetal Bovine Serum, Penicillin/Streptomycin and Insulin-Transferrin-Selenium. NGF
and NGF-Rs expression was evaluated with RT-PCR, Western Blotting (WB), Immunofluorescence (IF) and Transmission Electron Microscopy (TEM).
Results. Podocytes constitutively express NGF, TrkA and p75 mRNAs, in both
permissive and non permissive conditions. Analysis of protein levels by WB,
further confirmed via IF and TEM, revealed the presence of both NGF-R, TrkA
and p75. In particular TEM showed positive NGF-R staining and revealed that
undifferentiated podocytes express p75 to the cell surface, in the perinuclear
region and on the nuclear membrane while TrkA was localized only to the cell
surface. Differentiated podocytes express p75 on the cell surface, in the cytosol,
in the nucleus and on the nuclear membrane. Similarly, TrkA was detected onto
the cell surface, in the nucleus and in the cytosol.
Conclusions. Our findings show that human podocytes constitutively express
mRNA for NGF and NGF-R. NGF-Rs are expressed in various areas of the cell
with the nucleus above all.
A suggestive role of NGF could be hypothesized in maturation, structural changes and functional activity of human podocytes.
311 PO
mTOR INHIBITION MODULATES THE BIOLOGIC PHENOTYPE OF
CD24 + CD133 + RENAL MULTIPOTENT PROGENITORS (RMP)
Netti G.S., Roca L., Prattichizzo C., Pertosa A.M., Cormio L., Carrieri G., Ranieri
E., Gesualdo L.
Research Centre BioAgroMed, University of Foggia, Foggia
Introduction. Recent studies have described a population of Renal Multipotent
Progenitors (RMP) in adult human kidneys at the urinary pole of the Bowman
capsule, which are CD24 and CD133 positive and are able to repair injured
renal tissue of SCID mice with glycerol-induced acute tubular necrosis (ATN)
and adriamycin-induced nephropathy. mTor inhibitors (Rapamycin) may affect
the RMP biology both in vivo and in vitro via the modulation of HIF1alpha/
VHL pathway, which regulates downstream the CXCR4 and SDF-1 genes, both
required for therapeutic homing of RMP in vivo. In this study we aimed to assess
the effects of mTOR inhibition on the RMP phenotype proliferation, viability and
chemotaxis.
Materials and Methods. RMP cell lines were isolated from normal kidneys of 30
pts undergoing nephrectomy for renal carcinoma. Cells were cultured with and
without Rapamycin (5 ng/mL; 20 ng/mL) and characterized by flow cytometry.
Then, cell proliferation, cell viability and chemokinesis were assessed.
Results. At first passage after isolation, flow cytometric analysis showed that the
cell pool was CD24+ (60.0%) and CD133+ (25.4%), while only 20.6% of pool cells co-expressed both markers. Cell proliferation induced downregulation of these
markers. After immunomagnetic enrichment CD133+ cells were doubled (25.4%
vs 54.8%), while CD133+CD24+ cell significantly increased (13.7% vs 21.6%).
Rapamycin treatment at different concentrations increased CD133+CD24+ cell
population (17.8% vs 55.5% at 5 ng/mL vs 49.3% at 20 ng/mL), while it decreased RMP proliferation (-34.3% at 5 ng/mL and -43.3% at 20 ng/mL after 120h).
Moreover Rapamycin treatment did not affect cell viability (89.6% vs 91.0% vs
Tamma G.1, Lasorsa D.1, Trimpert C.2, Mastrofrancesco L.1, Svelto M.1, Deen P.M.T.2,
Valenti G.1
1
Department of General and Enviromental Physiology, University of Bari Aldo
Moro, Bari, Italy; 2Department of Physiology, Radboud University Nijmegen Medical Centre, Nijmegen, The Netherlands
Introduction. Kidney water reabsorption is regulated by the hormone vasopressin (AVP), which exerts its action on aquaporin-2 (AQP2) expressed in renal
collecting duct. AVP binds to V2 receptors (V2R) resulting in an elevation of
cAMP and activation of protein kinase A (PKA), which phosphorylates AQP2
at serine 256 (S256), inducing its redistribution to the plasma membrane. Mutations in V2R gene cause Nephrogenic Diabetes Insipidus (NDI), a renal disease
characterized by severe water loss due to the insensitivity to vasopressin. Besides
S256, S261 and S269 phosphorylation is dependent on AVP action, though
the role and the kinases phosphorylating these residues are still unknown. Bioinformatical analysis suggest that S261 may be a substrate for cyclin-dependent
kinases, (cdk), cdk1 and cdk5, which is further investigated here.
Materials and Methods. MDCK cells stably transfected with hAQP2 were used
as experimental model. The effect of roscovitine, a cdk1 and cdk5-specific inhibitor, on AQP2 was evaluated by immunoblotting and immunofluorescence.
Results. Immunohistochemistry revealed that cdk1 and cdk5 are both expressed
in AQP2 expressing cells rat kidney. In MDCK-AQP2 cells, roscovitine increased
S256 and decreased S261 phosphorylation, and induced translocation of AQP2
to the apical membrane. No change in S269 phosphorylation was detected.
Similar results were obtained in rat kidney slices. To investigate the signalling pathway responsible for AQP2 relocation under roscovitine treatment, PKA activity
was evaluated by FRET. Compared with non treated cells, roscovitine treatment
caused an increase in PKA activity
Conclusions. Altogether, our data indicate that cdks 1 and 5 are functionally
involved in AQP2 trafficking. Moreover, our data indicate that pharmacological inhibition of cyclin kinases may form a useful therapeutic avenue to treat
NDI patients with V2R mutations, because our data show that cdk1/5 inhibition
bypasses the need for the presence of the V2R in activating AQP2 trafficking to
the plasma membrane.
313 PO
ATTIVAZIONE DELL'IMMUNITÀ INNATA (TOLL-LIKE RECEPTORS)
NELLA SINDROME DI SCHOENLEIN-HENOCH
Camilla R., Daprà V., Loiacono E., Peruzzi L., Amore A., Coppo R.
Nefrologia, Dialisi, Trapianto, H.R. Margherita, Torino
Introduzione. I Toll-Like Receptors (TLR) sono recettori di membrana o intra-
citoplasmatici mediatori della risposta immune innata e attivanti l’attività T linfocitaria. Il nostro gruppo ha dimostrato (Clin Exp Immunol 2009, 159: 73-81)
una sovra-regolazione del TLR4 nei linfomonociti periferici dei pazienti (pz) con
nefropatia a depositi di IgA (IgAN), suggerendo un ruolo dell’immunità innata
nella patogenesi della malattia. La sindrome di Schoenlein-Henoch (SH) è considerata da molti una forma sistemica di IgAN con impronta vasculitica. Abbiamo
indagato se anche nella SH fosse presente un’attivazione dell’immunità innata
mediata dai TLR.
Materiali e Metodi. Abbiamo studiato 15 pz (8 maschi, età 7.4±1.8) con SH
all’esordio, di cui 7 con interessamento renale (tutti con ematuria, 4 con proteinuria dosabile), prima dell’inizio del trattamento. È stata quantificata l’espressione
del TLR 3, 4 e 9 nei linfomonociti periferici sia come mRNA (in real-time PCR
Taqman, normalizzando i risultati per il gene Abelson), sia come espressione
recettoriale in citofluorimetria (intensità media di fluorescenza, MFI). Abbiamo
poi indagato lo switch da proteasoma a immunoproteasoma (risultato attivato
nei pz con IgAN e correlato con l’espressione dei TLR) studiando i rapporti tra le
subunità LMP2/β1, MECL1/β2, LMP7/β5 in real-time PCR.
Risultati. Abbiamo osservato una significativa sovra-regolazione dei TLR4
(mRNA 3.84±2.88U vs 1.46±1.43 U nei soggetti sani, p=0.0001, MFI: 2.39±
0.75 U vs 1.60±0.44U, p<0.0001) e, con minore evidenza significativa, anche
dei TLR9 (mRNA 3.07±2.02U vs 1.41±1.59U, p= 0.0125; MFI 1.39±0.20 U vs
1.57±0.26U, p=ns), mentre i TLR3 non erano modificati rispetto ai controlli. Non
si è osservato, a differenza di quanto riportato nelle IgAN, switch da proteasoma a immunoproteasoma.
L’espressione del TLR4, sia mRNA che recettore di superficie, è quindi risultata
significativamente aumentata rispetto alla popolazione sana di controllo. Il fenomeno era rilevabile sia nelle forme di SH con interessamento renale sia in quelle
S89
esclusivamente extra-renali.
Conclusioni. Nella sindrome di Schoenlein-Henoch come nella IgAN è rilevabile
un’attivazione della immunità innata con sovra-espressione dei TLR, prevalentemente TLR4, nei linfomonociti periferici.
TLR:
TLR 3 Taqman
TLR 4 Taqman
TLR 9 Taqman
TLR 4 FACS
TLR 9 FACS
Healthy Controls
1.27 ± 0.93
1.46 ± 1.43
1.41 ± 1.59
1.60 ± 0.44
1.57 ± 0.26
SH
2.12 ± 1.95
3.84 ± 2.88
3.07 ± 2.02
2.39 ± 0.75
1.39 ± 0.20
314 PO
TREG E TH17 NELLA NEFROPATIA A DEPOSITI DI IgA
p
ns
0.0001
0.0125
<0.0001
0.0836
Camilla R. , Daprà V. , Loiacono E. , Peruzzi L. , Rollino C. , Beltrame G. , Ferro M. ,
Amore A.1, Coppo R.1
1
Nefrologia, Dialisi, Trapianto, H. R. Margherita, Torino; 2Nefrol., H. G. Bosco,
Torino
1
1
1
1
2
2
2
Introduzione. La nefropatia a depositi di IgA (IgAN) è caratterizzata da difettosa regolazione del sistema immunitario, con risposta anomala agli antigeni di
mucosa. Abbiamo descritto nei linfomonociti periferici (PBMC) di questi pazienti
(pz) un aumento dell’espressione del Toll-like receptor-4 (TLR4) correlato ai livelli
di proteinuria. Lavori recenti si sono concentrati sull’equilibrio tra le cellule T
produttrici di interleukina-17 (TH17) e le cellule T regolatorie (Treg) in malattie
immunomediate. Scopo dello studio era indagare l’equilibrio Treg/TH17 in pz
con IgAN, cercando le correlazioni con i TLR come marker di immunità innata.
Materiali e Metodi. Sono stati isolati i PBMC di 28 pz con IgAN (età mediana
39.6, range IQ 19.1-65.0 anni), 82% maschi, e-GFR 92.6±46.5 mL/min, proteinuria mediana 0.2 g/die (0.10-0.40) e di 10 soggetti sani di controllo (HC).
È stata misurata in real-time PCR secondo Taqman l’espressione dell’mRNA codificante per i geni regolatori dei Treg (Foxp3), per i fattori legati ai TH17 (IL-17
e retinoid orphan nuclear receptor RORc), e per TFG-β1, che modula la differenziazione dei Th17. L’mRNA codificante per i TLR 2, 3 e 4 è stato normalizzato sul
gene Abelson. I risultati sono espressi in unità relative.
Risultati. I livelli trascrizionali di Foxp3 erano significativamente ridotti nei pz
con IgAN rispetto ai controlli (0.82±0.30 vs 1.05±0.37, p= 0.041), mentre quelli
di IL-17 e del suo fattore di regolazione RORc erano modicamente, ma non significativamente, aumentati (IL-17 1.17±1.07 vs 1.05±0.41 in HC, RORc 1.25±0.85
vs 1.14±0.71 in HC).
È stata trovata una correlazione significativa tra i livelli di mRNA codificante
per IL-17 e RORc (p<0.0001). I livelli trascrizionali di TFG-β1 erano simili nei
controlli e nei pz con IgAN e risultavano direttamente correlati con quelli di
RORc (p=0.0015) e IL-17 (p=0.031). I livelli di mRNA codificante per RORc erano
inversamente correlati con l’e-GFR (p=0.06). Una correlazione inversa è stata
trovata fra l’espressione di Foxp3 mRNA e del TLR4 (p=0.022).
Conclusioni. È ipotizzabile che nei pz con IgAN vi sia un difetto funzionale dei
Treg, che pare correlato ai segni di iperattività dell’immunità innata. Il TGF-β1 in
questi pz sembra favorire l’espansione delle cellule TH17.
S90
315 PO
RITIRATO
316 PO
ESPRESSIONE DIFFERENZIALE DEI PROFILI PROTEICI RENALI NEL
RATTO DIABETICO
Castoldi G.1, Galbusera C.2, Bombardi C.1, Di Gioia C.2, Corradi B.1, Zerbini G.3,
Brambilla P.2, Magni F.2, Galli Kienle M.2, Stella A.1
1
Clinica Nefrologica. Az. Osp. San Gerardo, Dimep Univ. Milano-Bicocca, Monza; 2Dip. Medicina Sperimentale., Univ. Milano-Bicocca, Monza 3Unità Complicanze del Diabete, Div. Scienze Met. e Cardiov., Ist. San Raffaele, Milano
Introduzione. Il rene rappresenta uno dei principali organi bersaglio del diabete. Lo scopo di questo lavoro è valutare l’espressione differenziale dei profili
proteici renali nel ratto diabetico.
Metodi. A 16 ratti SD è stato indotto diabete (streptozotocina 75 mg/kg i.p.).
Due giorni dopo lo sviluppo di diabete a 6 ratti si somministrava insulina per
normalizzare la glicemia. A 6 ratti SD (gruppo controllo) si somministrava soluzione tampone. La pressione arteriosa sistolica (tail cuff) è stata misurata ogni 30
giorni, la glicemia e la proteinuria ogni 15 giorni. Dopo tre mesi i ratti sono stati
sacrificati e sono stati prelevati i reni.
È stata effettuata un’analisi proteomica comparativa multipla sui reni dei 3 gruppi
di ratti studiati. Le proteine estratte dal tessuto renale sono state separate mediante 2-D PAGE e sono state analizzate le immagini dei gel dei 3 gruppi. L’analisi si
è focalizzata solo sulle proteine che presentavano una risposta tutto/nulla, cioè
che venivano indotte o inibite nel diabete e venivano riportate alla situazione di
controllo nel ratto diabetico trattato con insulina. Dai gel sono stati prelevati gli
spot differenzialmente espressi, che venivano sottoposti a digestione enzimatica,
analizzati in spettrometria di massa MALDI-TOF - Reflex IV (Bruker-Daltonik), identificati mediante tecnica Peptide-Mass Fingerprinting, e analizzati con il software
Ingenuity Pathway Analysis (IPA) per la costruzione di pathway metabolici e network di interazione biologica.
Risultati. I ratti diabetici presentavano valori di glicemia e proteinuria significativamente aumentati rispetto ai ratti controllo e ai ratti diabetici trattati con insulina.
L’analisi proteomica del tessuto renale ha mostrato che lo sviluppo della malattia
ha inibito, nei ratti diabetici, l’espressione di 20 proteine che erano invece presenti nei ratti controllo e nei ratti diabetici trattati con insulina. Al contrario, nei
reni dei ratti diabetici erano presenti 9 proteine che non erano espresse nei reni
dei ratti controllo e dei ratti diabetici trattati con insulina. Le proteine sono state
analizzate con il software IPA e classificate in due network: Energy Production,
Nucleic Acid Metabolism, Small Molecule Biochemistry e Gene Expression, Cellular Growth and Proliferation.
Conclusioni. La presenza di nefropatia diabetica modula l’espressione di differenti proteine implicate in ampi e complessi pathways coinvolti nei processi
di crescita e proliferazione cellulare, che potrebbero avere un importante ruolo
nella progressione della nefropatia.
317 PO
MECCANISMI INTRACELLULARI DELLA NEFROSSICITÀ DA MEZZI
DI CONTRASTO
Andreucci M. , Fuiano G. , Faga T. , Bertucci B. , Tamburrini O. , Lucisano G. ,
Michael A.1
1
Cattedra di Nefrologia, Università "Magna Graecia", Catanzaro; 2Cattedra di
Radiologia, Università "Magna Graecia", Catanzaro
1
1
1
2
2
1
Introduzione. La nefropatia da mezzi di contrasto (mdc) è ancora un rilevante
problema clinico. Tra le sue cause è stata ipotizzata una citotossicità (tubulare renale) diretta i cui meccanismi molecolari sono poco noti. In questo studio
abbiamo dimostrato che i mdc causano l'attivazione di alcune molecole di vie
del segnale (pathways) intracellulari coinvolte nella morte cellulare e nell'infiammazione.
Materiali e Metodi. Abbiamo utilizzato cellule HK-2 (cHK-2), una linea cellulare
tubulare renale prossimale umana, incubandole con due diversi tipi di mdc (75
mg I/mL), sodio diatrizoato (NaD; ionico) o Iomeprolo (IOM; non ionico), per
2 ore (h). I mdc erano quindi rimossi e le cHK-2 poste in coltura fino a 22h. Ad
alcuni intervalli le cHK-2 erano lisate; gli estratti proteici ottenuti erano utilizzati
per SDS-Page Western Blotting. La sopravvivenza cellulare era analizzata con
MTT assay.
Risultati. I mdc provocavano un aumento (più marcato con NaD) della fosforilazione (attivazione) delle chinasi "JNKs" e "p38" e della fosforilazione (in
Ser276) del fattore di trascrizione NF-kB. L'incubazione delle cHK-2 per 2h con
entrambi i mdc causava una riduzione della sopravvivenza cellulare (specie con
NaD). La rimozione del mdc dopo 2h dall'incubazione provocava una ripresa
della sopravvivenza cellulare entro 24h per le cHK-2 che erano state incubate
con IOM ma non con NaD. Dopo la rimozione del mdc i livelli di fosforilazione
di Akt e del fattore di trascrizione STAT3 (che è importante per la proliferazione
cellulare) erano maggiori nelle cHK-2 incubate con IOM che in quelli rilevati
nelle cHK-2 incubate con NaD a 5h e a 22h dopo la rimozione del mdc. La fosforilazione di JNKs e p38, che hanno un ruolo cruciale nella morte cellulare, era
aumentata nelle cHK-2 incubate con NaD (maggiormente che con IOM). Anche
la fosforilazione di NF-kB era incrementata nelle cHK-2 incubate con NaD rispetto a IOM. Poichè NF-kB, JNKs e p38 possono essere coinvolti nell'upregulation
dell'interleuchina-8 (IL-8) abbiamo misurato il suo rilascio (mediante ELISA) a
22h dopo la rimozione del mdc nel mezzo di coltura cellulare: NaD causava un
maggiore rilascio di IL-8 nelle cHK-2 incubate con NaD rispetto a IOM.
Conclusioni. Questi risultati dimostrano gli effetti dei mdc su alcuni importanti
pathways intracellulari che possono aiutare a comprendere i meccanismi della
loro citotossicità consentendo quindi lo sviluppo di strategie terapeutiche per
poter prevenire la loro nefrotossicità.
318 PO
INSULINO-RESISTENZA E INSUFFICIENZA RENALE CRONICA: IL
RUOLO DI RETINOL BINDING PROTEIN 4
Piotti G., Gabanti E., Corradetti V., Bedino G., Bosio F., Pattonieri E.F., Carrara
C., Gregorini M., Rampino T., Dal Canton A.
Unità di Nefrologia, Dialisi e Trapianto, Irccs Fondazione Policlinico San Matteo,
Pavia
Introduzione. L’insulino-resistenza (IR) in corso di insufficienza renale è una condizione costante, responsabile di rischio cardio-vascolare aggiuntivo, ma con
meccanismo ignoto. Recenti studi evidenziano che l’aumento di Retinol Binding
Protein 4 circolante (RBP4) induce lo sviluppo di IR. Data l’escrezione renale, abbiamo investigato il ruolo di RBP4 nell’indurre IR in pazienti in dialisi (pz in HD).
Metodi. Abbiamo arruolato 16 pz in HD e 16 controlli, di 18-72 anni, senza
diabete o IR, neoplasie, infezioni e malnutrizione, accoppiati per sesso, età e
indice di massa corporea (BMI). Abbiamo raccolto anamnesi, dati biometrici,
campioni ematici per esami umorali e per dosare RBP4 con ELISA. Inoltre da 6
coppie di soggetti abbiamo prelevato tessuto adiposo per quantificare mRNA di
glut4 e rbp4 con RT-PCR.
Risultati. La glicemia era normale in tutti i soggetti; RBP4 maggiore nei pz in HD
rispetto ai controlli [176.8+/-63.2 mg/dL e 39.2+/-17.4 mg/dL (p<0.0001)] così
insulina [15.8+/-12.2 µIU/mL vs 6.7+/-4.3 µIU/mL (p=0.005)] e HOMA index
[3.2+/-2.6 vs 1.4+/-1.0 (p=0.008)].
L’aumento di RBP4 nei pz in HD correlava con glicemia (p=0.04), colesterolo
(p=0.04), trigliceridi (p=0.0004) e protidemia (p=0.005), e parzialmente con
insulina (p=0.13), HOMA index (p=0.08) e albumina (p=0.07).
RBP4 era minore in pz in HD con diuresi residua rispetto agli anurici: 141.3+/12.1 vs 193.4+/-16.1 (p=0.02).
L’espressione di mRNA di glut4 era minore nei pz in HD rispetto ai controlli in
tutte le coppie eccetto per una, in cui il sano aveva insulina, HOMA index e RBP4
maggiore rispetto al paziente accoppiato in HD; inoltre l’espressione di mRNA
di glut4 era inversamente correlata a età e BMI.
L’espressione di mRNA di rbp4 era inferiore nei pz in HD e nei controlli con il
maggiore livello di RBP4, inoltre correlava con l’età e l’insulina.
Conclusioni. L’IR nei pz in HD sarebbe mediata da una ridotta espressione adiposa di glut4 e alti livelli sierici di RBP4, secondari a una ridotta escrezione più
che a un’aumentata espressione tissutale.
319 PO
EFFETTI DELL'H2S, IL TERZO GAS ENDOGENO CON PROPRIETÀ
VASODILATATRICI, SULL'ADESIONE MONOCITARIA A CELLULE ENDOTELIALI IN COLTURA
Sepe I.1, Lanza D.1, Raiola I.1, Capasso R.2, Ingrosso D.2, Perna A.F.1
Nefrologia, Seconda Università degli Studi di Napoli, Napoli; 2Biochimica "F.
Cedrangolo", Seconda Università degli Studi di Napoli, Napoli
1
Introduzione. L’acido solfidrico, H2S, rappresenta il terzo gas endogeno, dopo
ossido nitrico e monossido di carbonio, con proprietà modulatrici sul sistema cardiovascolare. L’H2S agisce infatti come vasodilatatore, e numerosi studi hanno
messo in evidenza che un suo deficit è implicato nella patogenesi di aterosclerosi, disfunzione sessuale, infiammazione ed ipertensione arteriosa. È stato recentemente dimostrato che la concentrazione plasmatica di H2S è significativamente
diminuita in pazienti uremici cronici in emodialisi. Lo scopo è quello di verificare
se l’H2S è in grado di modulare l’adesione dei monociti a cellule endoteliali in
coltura e la conseguente produzione di citochine, un precoce evento infiammatorio alla base della patogenesi della lesione ateromasica.
Materiali e Metodi. Monostrati di cellule endoteliali umane Eahy926 sono state
incubate con una concentrazione 100 µM di NaHS (un donatore di H2S). È stata
valutata la concentrazione delle molecole di adesione ICAM-1, VCAM-1 e della
chemochina MCP-1 nel terreno di coltura; e l’espressione genica della cistationinaγ-liasi (CSE), principale enzima produttore di H2S a livello endoteliale.
Risultati. Il trattamento con H2S è risultato in grado di prevenire significativamente l’adesione monocitaria indotta dal TNF-α. Il meccanismo molecolare di tale
riduzione dipende dalla significativa diminuzione della concentrazione delle molecole di adesione ICAM-1, VCAM-1 e della chemochina MCP-1 nel terreno di
coltura, conseguente al trattamento con H2S. Inoltre, l’espressione genica della
CSE è risultata significativamente ridotta nelle cellule trattate con H2S, rispetto
al controllo non trattato.
Conclusioni. I nostri dati indicano che l’H2S mostra proprietà antinfiammatorie,
prevenendo l’adesione monocitaria e diminuendo la produzione di molecole di
adesione direttamente coinvolte nell’attivazione e nel danno endoteliale.
320 PO
L'INIBIZIONE DELLA COX-2 RIDUCE LA DOWN-REGULATION DELLA GLICOPROTEINA P INDOTTA DALL'ALBUMINA NELLE CELLULE
TUBULARI UMANE HK-2
Tramonti G., Romiti N., Chieli E.
Patologia Sperimentale, Patologia Generale, Pisa
Introduzione. La glicoproteina P (Pgp) è un proteina di membrana che trasporta
sostanze quali farmaci, tossici, xenobiotici, dall’interno all’esterno delle cellule.
Nel rene la Pgp è localizzata prevalentemente nel tubulo prossimale. In linee
cellulari di neoplasie è stato riscontrato che l’espressione della Pgp è modulata
dalla attività della COX-2. In tali linee cellulari fattori che stimolano l’attività
della COX-2, ROS o citochine, inducono un aumento della espressione della
Pgp. Nelle cellule HK-2 l’espressione della Pgp è risultata ridotta in presenza
di albumina.
Scopo. Scopo dello studio era la valutazione della espressione della COX-2
nelle cellule tubulari HK-2. È stato inoltre studiato l’effetto di un inibitore della
COX-2, celecoxib (CEL), sulla espressione della Pgp nelle cellule HK-2 in condizioni basali e dopo esposizione alla albumina.
Materiale e Metodi. L’espressione della COX-2 è stata valutata mediante Western Blot (WB). Per la Pgp sono state determinate l’espressione della proteina
S91
mediante WB e l’espressione del gene ABCB1 mediante SQRT-PCR. Il CEL è
stato impiegato a concentrazioni differenti (5-50 μM) per 48-72 ore. L’albumina
è stata aggiunta in coltura alla concentrazione di 15 mg/mL.
Risultati. Le cellule tubulari HK-2 esprimono la COX-2 come dimostrato dalla
presenza della banda relativa dal WB. L’aggiunta di CEL (25 μM) ha indotto
una riduzione sia della espressione della Pgp, 41% dei controlli, che della espressione del gene di codifica ABCB1, 68%. In presenza di albumina
l’espressione della Pgp è risultata ridotta, 49% rispetto ai controlli. Nelle cellule esposte all’albumina il CEL ha indotto un parziale ripristino dell’espressione della Pgp: 61%.
Conclusioni. I risultati di questo studio dimostrano che le cellule tubulari umane HK-2 esprimono costitutivamente la COX-2. CEL, un inibitore specifico della COX-2, riduce espressione e funzione della Pgp. CEL e albumina riducono
l’espressione della Pgp. In presenza di CEL la riduzione della espressione della
Pgp indotta dall’albumina risulta meno evidente. Quindi nelle cellule HK-2 l’inibizione della COX-2 contrasta l’effetto della albumina sulla Pgp probabilmente
attraverso un pathway alternativo.
321 PO
IL CELECOXIB INIBISCE L'ESPRESSIONE DELLA GLICOPROTEINA P
CON MECCANISMO COX-2 DIPENDENTE NELLE CELLULE TUBULARI
UMANE HK-2
Tramonti G., Romiti N., Chieli E.
Patologia Sperimentale, Patologia Generale, Pisa
Introduzione. La glicoproteina P (Pgp) è un proteina di membrana che trasporta
diverse sostanze, quali farmaci, tossici, xenobiotici, dall’interno all’esterno delle
cellule riducendone la concentrazione intracellulare. Nel rene la Pgp è localizzata prevalentemente nelle cellule del tubulo prossimale. In linee cellulari di
neoplasie è stato dimostrato che l’espressione della Pgp è modulata dalla attività
della COX-2. Infatti in tali linee cellulari fattori che stimolano l’attività della COX2, quali ROS o citochine, inducono un aumento della espressione della Pgp.
Scopo. Scopo di questo studio era la valutazione della espressione della COX-2
nelle cellule tubulari umane HK-2 in coltura. È stato inoltre studiato nelle stesse
cellule l’effetto di un inibitore della COX-2, celecoxib (CEL), sulla espressione
della COX-2 e sulla espressione e funzione della Pgp.
Materiale e Metodi. L’espressione della COX-2 è stata valutata mediante Western Blot (WB). Per la Pgp sono state determinate l’espressione della proteina
mediante WB, l’espressione del gene ABCB1 mediante SQRT-PCR e funzione di
trasporto mediante il test della Calcein AM. Il CEL è stato impiegato a concentrazioni differenti (5-50 µM) per 48-72 ore.
Risultati. Le cellule tubulari HK-2 esprimono la COX-2 come dimostrato dalla
presenza della banda relativa con il WB. L’aggiunta di CEL (25 μM) ha indotto una riduzione sia della espressione della Pgp, 41% dei controlli, che della
espressione del gene di codifica ABCB1, 68% dei controlli. Il meccanismo di
trasporto Pgp-mediato è risultato ridotto in quanto il test di accumulo intracellulare di Calceina AM ha dimostrato una ritenzione del probe del 264% rispetto
ai controlli. Le cellule HK-2 in presenza di CEL sono risultate più sensibili alla
ciclosporina A (-25.8% di vitalità rispetto ai controlli).
Conclusioni. I risultati di questo studio dimostrano che le cellule tubulari umane
HK-2 esprimono costitutivamente la COX-2. L’espressione della Pgp è regolata
dalla COX-2. CEL, un inibitore specifico della COX-2, riduce espressione e funzione della Pgp. Gli inibitori della COX-2 possono aumentare l’effetto citotossico
tubulare di alcuni farmaci quali la ciclosporina A.
322 PO
MISURAZIONE DELL'NGAL SIERICO ED URINARIO NELLA DIAGNOSI E NELLA VALUTAZIONE DEL DANNO PARENCHIMALE DELLE IVU IN ETÀ PEDIATRICA
Tummolo A., D'Addato O., Enfasi M., Aceto G., Di Bitonto G., Altomare M.A.,
Francioso G., Penza R.
Nefrologia Pediatrica, Università degli Studi di Bari, Bari
Introduzione. L’NGAL (Neutrophil gelatinase-associated lipocalin) è uno dei più
promettenti biomarker di danno renale acuto. La sua valutazione in pazienti in
età pediatrica risulta ancora scarsa, e ancor più, mancano evidenze sul ruolo
di tale marker nella diagnosi e nella valutazione di danno parenchimale da
infezioni delle vie urinarie (IVU), mancando evidenze circa i range di normalità
di NGAL sierico e urinario. Lo studio ha l’obiettivo di testare i livelli di NGAL urinario e sierico per la diagnosi di IVU nonché di porre le basi per la valutazione
dei livelli di normalità di tale biomarker anche in situazioni di danno subacuto
o cronico.
Materiali e Metodi. È stato valutato un campione di 23 pazienti di età compresa tra 1 mese e 18 anni, con segni e sintomi di IVU, in cui sono stati dosati i livelli
ematici ed urinari di NGAL con metodica ELISA. I pazienti sono stati quindi suddivisi in 2 sottogruppi: GRUPPO A (12), comprendente pazienti con un intervallo
di tempo tra IVU e prelievo urinario/ematico ≤ 6 settimane e GRUPPO B (11),
comprendente pazienti con intervallo di tempo tra IVU e prelievo > 6 settimane e
< 1 anno. I due gruppi sono stati posti a confronto con un gruppo controllo (7).
Risultati. I livelli urinari di NGAL sono risultati significativamente più elevati sia
S92
nel gruppo A che nel gruppo B rispetto ai controlli sani (p<0,05). Nel gruppo
A si sono osservati inoltre valori più elevati anche rispetto a quelli del gruppo B
con infezione pregressa (p<0.05). Di contro, i livelli sierici di NGAL non hanno
mostrato differenze statisticamente significative nel confronto tra i vari gruppi.
Conclusioni. I risultati preliminari di questo studio pongono l’accento sul legame
NGAL-infezione ed esplicitano clinicamente il già dimostrato ruolo antibatterico
della proteina, la cui produzione e rilascio aumentano in corso di infezione
batterica. Tali evidenze lascerebbero presupporre un utilizzo dell’NGAL urinario
non solo come biomarker di danno renale acuto in situazioni di emergenza, ma
anche come espressione di danno parenchimale nella IVU acuta da quantificare
e monitorare nel tempo.
323 PO
OXIDANT/ANTIOXIDANT STATUS IN DIFFERENT FORMS OF NEPHROPATHIES IN CHILDHOOD AUTOIMMUNE DISEASES
Tummolo A., D'Addato O., Di Bitonto G., Aceto G., Francioso G., Ciccarelli M.,
Penza R.
Nefrologia Pediatrica, Università degli Studi di Bari, Bari
Introduction and Objectives. Oxidative damage is considered to have a role
in the pathogenesis of various inflammatory and metabolic diseases. Recently,
there has been growing evidence supporting the importance of oxidative stress,
defined as increased production of reactive oxygen species (ROSs) depending
on an imbalance between oxidant and antioxidant systems in different forms of
autoimmune diseases. In spite of several experimental studies on oxidative injury, oxidative stress has not been adequately evaluated in children and clinical
investigations on this issue are scarce. The aim of this study was to assess the
role of oxidative stress in the pathogenesis of different autoimmune diseases of
childhood and to evaluate if any correlation between free radical activity and
antioxidant status can be associated with clinical manifestations and with the
active and recovery phases of the disease.
Materials and Methods. The level of reactive oxygen metabolites and the antioxidant capacity (respectively d-ROMs and BAP tests) were measured in 14 children (8 M, 6 F) with Systemic Lupus Erythematosus, Juvenile Arthritis, Reumatic
disease and Henoch-Schönlein purpura (mean age 9.3±2.7 years), with renal
involvement (hematuria, proteinuria, nephrotic syndrome), both at the onset of
the disease and at the remission period.
Results. Abnormal d-ROMs and/or BAP values were detected in the 85% and in
57% of patients respectively. Oxidant/antioxidant activities were found to be similar between active and remission stages, however significant differences were
found in antioxidant parameters between patients with gastrointestinal and/or
joint involvement and those only with skin involvement (p<0.005), significant
differences were found too between patients with gastrointestinal and/or joint
involvement and those only with renal involvement (p<0.005)
Conclusions. Increased oxidative stress may play an important role in the pathogenesis of autoimmune nephrologic diseases in children. There is a positive
correlation between extension of disease and lower levels of antioxidant agents.
Antioxidant therapeutic interventions to prevent the risks due to increased oxidant stress remain to be investigated.
324 NA
MONITORAGGIO DEL TRAPIANTO RENALE (TX) CON ULTRASONOLOGIA CONVENZIONALE (CU) ED ELASTOGRAFIA(E). VARIAZIONE DI E IN RAPPORTO A CAMBIO TERAPIA (T)
Ravelli M.
Diagnostica per Immagini, Istituto Clinico Città di Brescia, Brescia
Introduzione. Problema attuale del tx è il Rigetto cronico (RC) caratterizzato
da fibrosi (F), atrofia e, talora, attivazione immunologica. La capacità di E di
rilevare F ne suggerisce la possibile utilità, a fronte della recente segnalazione
di possibile regressione di F. Presentiamo un caso clinico (studiato con US CU ed
E), con variazione quantitativa di E, dopo modifica di T.
Materiali e Metodi. T.B, tx dal 1983; T: Ciclosporina (Cs). 7/06: creatininemia
(cr) 1, 2; proteinuria (P) non significativa; CU: accentuata perfusione (AP), note
tossicità, indice resistenza (RI) 0.65; E: score (ES) 3/2, istogramma (I) tipo A.
11/07: cr 1, 9; biopsia: RC con attività umorale (RCU). 9/08: cr 4, 8; inserito
Tenckhoff; sostituita Cs con Myfortic(M). CU: invariato, ma RI 0,81.1/09: cr 4,6;
P 2 gr/die; CU: AP, RI 0.89; E: ES 3/2, I tipo B. 5/09: cr 5, P invariata; CU: AP;
RI 0.74; E: ES 3/2, I tipo C.
CU ed E sono state eseguite da un solo medico: CU si valutava secondo i parametri della letteratura. E si eseguiva con Logos Hitachi, sonda (s.) lineare multifrequenza (MF) o microconvex (mc) MF; CU con s. mc MF e con Technos Esaote,
s. convex 3.5 MHz. E si eseguiva nei 3 settori del rene (S) con misura semiquantitativa, in ognuno, delle percentuali (pc) dei colori, calcolo della pc media di
ciascuno e definizione ES secondo la scala del Gruppo di Studio Italiano. Si
quantificavano poi i pattern E con software di quantificazione Esaote-Hitachi,
ottenendo, con più indici, corrispondenti I, confrontabili. Si comparava CU con
E ed E+CU con cr e P eseguite in contemporanea.
Risultati. Il confronto tra E mostra diversi I (con uguale ES). A 2 mesi da inizio M:
calo F, calo Elasticità (EL), aumento colore intermedio (QI); a 7 mesi ulteriore calo
GENETICA ED EPIGENETICA DELLE MALATTIE RENALI
G Ital Nefrol 2010; 27 (S51): S93-S95
F, ricupero EL e pari calo QI. L’I di ogni E era simile nei 3 S, ma diverso
nelle 3 E, CU mostrava sempre AP. Il confronto tra E, CU e clinica mostra
che, variando cr, varia I: ad aumento cr corrisponde calo EL; a 2 mesi da
M s’aggiungono comparsa QI e calo F; a 7 mesi da M ricupero EL, pari
calo QI, ulteriore calo F.
Conclusioni. Il nostro lavoro è preliminare, ma mostra che CU e E sono
complementari; mostra che è possibile misurare F e sembra confermarne
possibile regressione. Le variazioni di F, EL e QI suggeriscono potenziale
uso di E nel monitoraggio di T. La misura anche di QI suggerisce possibilità
di quantificare regressione di F. La possibilità di applicare E al seno renale
apre prospettive per misura del danno tubulointerstiziale. Ulteriori sviluppi
sono auspicabili su base di confronti istologici e di analisi dei diversi indici
utilizzati.
Genetica ed Epigenetica delle Malattie Renali
325 CO
LA REGOLAZIONE GENICA ATTRAVERSO I MICRORNA È ASSOCIATA AD ALTERAZIONI DELLA RISPOSTA IMMUNOLOGICA IN
PAZIENTI CON CARCINOMA RENALE (RCC): RUOLO DI JAK3 E
Mcl-1
Risultati. Il polimorfismo GA dello SNP 4 è significativamente associato all’ipertensione in entrambi i gruppi (A: p = 2.7•10 -5 ; B: p = 3.4•10 -6), allele G più
frequente nei casi. Vista la concordanza dei risultati nello studio di replicazione,
i dati dei due studi sono stati cumulati, ottenendo un unico campione di 711
casi e 955 controlli (p=1•10 -9). Ovviamente anche l’associazione genotipica era
significativa, con il genotipo GG più frequente nei casi (OR=1.92; 1.50-2.46
95% CI). Per meglio confermare i risultati abbiamo costruito gli aplotipi della
regione, riscontrando un’associazione altamente significativa (p = 6.28•10 -10) tra
l’aplotipo TGA e i soggetti con ipertensione essenziale. Dato che lo SNP 4 mappa nelle strette vicinanze dell’esone 3, abbiamo sequenziato tutti gli esoni del
gene, in quanto in questa zona è presente un motivo PY, target dell’ubiquitinasi,
implicato nella degradazione delle proteine, quindi anche dei canali ionici, ma
non abbiamo identificato nessuna nuova mutazione.
Conclusioni. La presenza di mutazioni nelle regioni introniche implicate
nell’espressione del motivo PY, potrebbe rendere questo dominio resistente alla
degradazione intracellulare, incrementando così il numero di canali ionici deputati al riassorbimento ionico a livello tubulare, provocando un aumento del volume circolante e la comparsa di ipertensione. Per questo motivo sono necessari
ulteriori studi di sequenziamento a livello intronico, così da individuare il fattore
causale responsabile dell’associazione tra aplotipo TGA e ipertensione.
Gigante M.1, Pontrelli P.1, Zaza G.2, Montemurno E.1, Mancini V.2, Battaglia M.2,
Storkus W.J.3, Gesualdo L.1, Ranieri E.1
1
Dipartimento di Scienze Biomediche e Bioagromed, Università di Foggia, Foggia,
Italy; 2Dipartimento dell’Emergenza e dei Trapianti d’Organo, Università di Bari,
Bari, Italy; 3Dept. of Dermatology, University of Pittsburgh, School of Medicine,
Pittsburgh (PA), USA Introduzione. I microRNA (miRNA) sono importanti regolatori dell’espressione
genica, costituiti da corte sequenze di RNA non codificanti che si legano a
siti complementari di mRNA target, favorendone la degradazione o l’inibizione
della trascrizione. L’espressione aberrante di numerosi miRNA è stata associata
allo sviluppo di tumori, alla progressione, alla diagnosi e alla prognosi in diversi
tumori ematologici e solidi. Nei pazienti con carcinoma renale a cellule chiare
(RCC), sono state riportate alterazioni a carico dei linfociti T che risultano essere
non funzionali, anergici, tendenti ad andare in apoptosi e pertanto non in grado
di indurre risultati clinicamente positivi in vivo.
Scopo del presente studio è stato valutare i profili di espressione genica e la
loro regolazione attraverso i miRNA nei linfociti T CD8+ isolati da 25 pazienti
RCC, al giorno 0 (basale) e dopo stimolazione in vitro con cellule tumorali RCC
(giorno 35).
Materiali e Metodi. Mediante stimolazioni in vitro MLTC (Mixed Lymphocytes
Tumor Cell Culture) in condizioni autologhe ed allogeniche, abbiamo analizzato
i profili di espressione genica dei linfociti T CD8+ attraverso la tecnica dei microarray ed in seguito, identificato i meccanismi molecolari di regolazione genica
attraverso l’analisi dei miRNA.
Risultati. L’analisi microarray ha evidenziato una differente espressione di geni
coinvolti nella regolazione dell’apoptosi e della proliferazione cellulare, tra i
linfociti T CD8+ stimolati ottenuti da pazienti RCC e quelli ottenuti da soggetti
sani. Specificatamente, i geni per JAk3 e MCL-1 hanno mostrato una ridotta
espressione nei CD8+ dei pazienti RCC rispetto ai donatori sani. Dall’analisi dei
miRNA, abbiamo osservato che miR-29b e miR-198 che regolano l’espressione
dei geni JAK3 e MCL-1, erano statisticamente aumentati nei pazienti rispetto ai
donatori sani. Per convalidare il coinvolgimento di tali miRNA nell’inibizione di
JAK3 e MCL-1, abbiamo eseguito esperimenti di trasfezione con inibitori Antihsa-miR-29b e Anti-hsa-miR-198, che hanno confermato un significativo aumento
di entrambe le proteine nelle cellule trasfettate.
Conclusioni. I risultati del presente lavoro indicano che miR-29b e miR-198,
giocano un ruolo chiave nella regolazione dei meccanismi immuno-mediati attraverso l’espressione dei geni JAK3 e MCL-1 e potrebbero avere implicazioni
importanti per il disegno di strategie terapeutiche in pazienti con RCC.
326 POD
RUOLO DEI POLIMORFISMI DEL GENE BARTTIN NELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA ESSENZIALE
Bonelli F. , Mehmeti F. , Stucchi A. , Cozzolino M. , Manunta P. , Lanzani C. ,
Gatti G.2, Barlassina C.1, Cusi D.1
1
Nefrologia e Dialisi, AO San Paolo, Milano; 2Nefrologia e Dialisi, San Raffaele,
Milano
1
1
1
1
2
2
Introduzione. Un eccesso nel riassorbimento tubulare renale di NaCl è un fattore determinante nella genesi dell’ipertensione essenziale. Scopo del nostro
studio è quello di verificare se, varianti alleliche del gene Barttin (BSND), cofattore indispensabile dei canali del cloro CLC-KA e CLC-KB, che riassorbono Na+
a livello del tratto ascendente dell’ansa di Henle, sono associate all’insorgenza
di ipertensione essenziale.
Materiali e Metodi. Abbiamo studiato BSND, tramite 6 SNPs in grado di fornire
una mappatura completa di tutto il gene, in due gruppi indipendenti di soggetti,
A (303 casi, 366 controlli) e B (408 casi, 589 controlli).
327 POD
ANALISI MUTAZIONALE DI PAX2 IN SOGGETTI PEDIATRICI CON
MALFORMAZIONI NEFROURINARIE ISOLATE
Artifoni L.1, Benetti E.2, Negrisolo S.1, Centi S.1, Della Vella M.1, Murer L.2
1
Lab. Immunopatologia e Biologia Molecolare Rene, Dipartimento di Pediatria
Salus Pueri, Padova; 2Nefrologia Pediatrica, Dialisi e Trapianto, Dipartimento di
Il gene PAX2 codifica per un fattore trascrizionale espresso nel processo di induzione della gemma ureterale, nel branching e nelle fasi di condensazione del
mesenchima metanefrico, durante la formazione dei nefroni.
Mutazioni di PAX2 sono associate, nell’uomo, alla Sindrome Coloboma-Renale
(RCS), malattia rara autosomica dominante, caratterizzata da coloboma del nervo ottico e malformazioni renali. Sono state descritte alcune mutazioni associate
a malformazioni renali in assenza di anomalie oculari.
È stata condotta l’analisi di mutazione del gene PAX2 in 20 soggetti pediatrici
con differenti malformazioni nefrourinarie: ipoplasia/ipoplasia oligomeganefronica in associazione o meno a reflusso vescico-ureterale primitivo (VUR), agenesia, in assenza di coloboma ottico.
Abbiamo identificato una nuova mutazione (c.619delC NM_003987) localizzata nell’esone 2, che comporta un frameshift con conseguente sintesi di una proteina tronca, in un soggetto con ipoplasia e VUR bilaterale. Una nuova variazione
di sequenza intronica (c.960+5g/a NM_003987) è stata inoltre osservata in un
soggetto con ipoplasia oligomeganefronica. Tale sostituzione nucleotidica, non
riscontrata in 100 DNA di controllo, potrebbe alterare lo splicing di PAX2.
I risultati ottenuti sottolineano l’importanza di condurre l’analisi mutazionale di
PAX2 nelle malformazioni nefrourinarie isolate, confermando il ruolo di questo
gene nella determinazione di malattie da alterato sviluppo del rene e delle vie
urinarie.
328 POD
GLOMERULOSCLEROSI FOCALE E SEGMENTARIA A RAPIDA PROGRESSIONE ASSOCIATA ALLA MUTAZIONE Q369X DEL GENE DEL
TUMORE DI WILMS
Venturelli C.1, Mazzon M.1, Comotti C.1, Tosoni A.2, Brunori G.1
1
Nefrologia, Ospedale “S.Chiara”, Trento; 2Anatomia Patologica, Ospedale
“Sacco”, Milano
Case Report. Il Wilms tumor suppressor gene (WT1) è un importante regolatore
del normale sviluppo embrionale. La trascrizione corretta del gene porta alla
sintesi della proteina WT1. La WT1 è una zinc finger DNA-binding protein che
può fungere da attivatore o soppressore trascrizionale in base al contesto cellulare e cromosomico. WT1 è fondamentale per il corretto sviluppo dell’apparato
genitourinario e dei tessuti mesoteliali. Mutazioni a carico del gene WT1 sono
state riscontrate in associazione con il tumore di Wilms, la sindrome di Frasier,
la sindrome Denys-Drash e ad alterazioni glomerulari isolate.
S93
Presentiamo il caso clinico di un paziente fenotipicamente maschio di 20 anni
giunto alla nostra osservazione per sindrome nefrosica severa associata a CKD
stadio 2. Alla nascita è stato identificato uno pseudoermafroditismo maschile
[46 XY e inv 9 (p11q13)]. Il paziente presentava ipospadia scrotale, genitali
esterni femminili e ovaio destro involuto. All’età di 3 anni è stato sottoposto ad
uretroplastica ed all’età di 5 anni ad asportazione di gonadoblastoma bilaterale. Non vennero identificate lesioni compatibili con il tumore di Wilms.
All’età di 13 anni compare proteinuria (1.2 gr/die) ed ipertensione arteriosa.
A 20 anni il paziente viene ricoverato c/o la nostra Divisione per persistenza
di sindrome nefrosica (8.5 gr/die), CKD stadio 2 (creatininemia 1.3 mg/dL) ed
ipertensione arteriosa. È stata eseguita agobiopsia renale ecoguidata che ha
evidenziato un quadro aspecifico di glomerulosclerosi focale e segmentaria
(FSGS) che coinvolgeva più del 50% dei glomeruli ed una sclerosi globale in
più del 20% dei glomeruli. Il quadro della microscopia ottica è stato confermato
dalla microscopia elettronica. Tale quadro bioptico supportava la diagnosi di
sindrome di Frasier.
L’analisi genetica ha rivelato una mutazione nonsense (1105 C>T) che introduce
uno stop codon prematuro nell’esone 8 (Q369X). Questa mutazione esonica si
trova in una regione hot spot per la sindrome di Denys-Drash.
Successivamente si è assistito ad una rapida progressione dell’insufficienza
renale che ha portato il paziente all’inizio della dialisi peritoneale all’età di 22
anni.
Conclusioni. Questo caso clinico segnala come la mutazione Q369X del gene
WT1, sita in una regione hot spot per la sindrome Denys-Drash, possa associarsi
alla sindrome di Frasier.
329 PO
SINDROME DI DENYS-DRASH ASSOCIATA A NUOVA VARIANTE
DEL GENE WT1 IN UNA RAGAZZA DI 18 ANNI
Dattolo P.1, Michelassi S.1, Ferro G.1, Mehmetaj A.1, Paraskevas I.2, Sisca S.1,
Pizzarelli F.1
1
Medicina Interna, Osma Firenze, Firenze; 2Genetica, Istituto Mario Negri, Bergamo
Il gene oncosoppressore del tumore di Wilms (WT1), localizzato nel cromosoma
11p13, è coinvolto in diverse malattie caratterizzate da anomalie del rene e
dell’apparato genitale. Classicamente, mutazioni del WT1 negli esoni 7, 8 e 9
sono associate alla sindrome di Denysh-Drash (DDS), caratterizzata da nefropatia ad esordio precoce e rapida progressione (comparsa entro i primi 2 anni di
età ed evoluzione ad uremia terminale entro i 4 anni), pseudoermafroditismo e
tumore di Wilms. Mutazioni dell’introne 9 sono associate alla sindrome di Frasier
(FS), caratterizzata da pseudoermafroditismo, nefropatia a lenta progressione
e gonadoblastoma. Istologicamente la nefropatia è caratterizzata da sclerosi
diffusa mesangiale nella DDS e glomerulosclerosi focale segmentale nella FS. Il
quadro clinico completo è presente solamente in soggetti XY poichè pazienti con
cariotipo XX hanno generalmente apparato genitale normale.
Noi descriviamo il caso di una ragazza sottoposta in età infantile a nefrectomia
per tumore di Wilms e giunta alla nostra osservazione all’età di 18 anni per
insufficienza renale cronica (che ha necessitato dialisi) secondaria a nefropatia
proteinurica, esordita in età più tardiva rispetto alla classica DDS (cioè dopo 7
anni di età). La paziente riferiva cicli mestruali irregolari ed un’ecografia pelvica
rilevò ipertrofia ovarica dx.
L’analisi genetica, eseguita su leucociti di sangue periferico, rilevò cariotipo XX
ed una mutazione non sinonima dovuta a sostituzione nucleotidica in posizione
c.1012A>T dell’esone 6 del gene WT1 (p.R338X). Tale mutazione, mai descritta
finora in letteratura, non risultò presente nei genitori né in 178 cromosomi di
controllo di soggetti sani.
A nostro parere questo caso conferma l’ipotesi che mutazioni del gene WT1
possano produrre una gamma di sindromi diverse associate a nefropatia di cui
la DDS e la FS costituirebbero solo le due forme più conosciute e forse più estreme. Le nefropatie associate a mutazioni del WT1 possono essere in realtà meno
rare di quanto attualmente ritenuto e dovrebbero essere prese in considerazione,
anche indipendentemente dall’età, in pazienti con nefropatia proteinurica non
associata ad evidenti alterazioni immunologiche né interpretabile come secondaria ad altre patologie.
330 PO
NEFROLITIASI CALCICA IDIOPATICA E GENI DI SUSCETTIBILITÀ:
ANALISI CGH ARRAY IN UNA FAMIGLIA A TRE GENERAZIONI
Familiari A., Nalesso E. , Cristofaro R. , Zavan B. , Zattoni F. , Tosetto E. ,
Abatangelo G.2, D’Angelo A.1, Anglani F.1
1
Scienze Mediche e Chirurgiche, Clinica Nefrologica, Padova; 2Istologia, Microbiologia e Biotecnologie Mediche, Padova; 3Scienze Mediche e Oncologiche,
Clinica Urologica, Padova
1
2
1
2
3
1
Introduzione. L’importanza di fattori ereditari nella nefrolitiasi calcica idiopatica (NCI) è stata dimostrata in casi familiari evidenziando un’ereditarietà monogenica co-dominante o poligenica. Al fine di identificare geni di suscettibilità
coinvolti nella NCI, abbiamo analizzato il genoma di un paziente dalle caratteristiche cliniche e familiari peculiari, mediante comparative genomic hybridization
S94
(CGH), per rilevare la presenza di Copy Number Variants (CNV) recentemente
emerse come componenti importanti della variazione genetica e fenotipica in
malattie multifattoriali.
Materiali e Metodi. MV, 49 anni con ipercalciuria intermittente e tubulopatia
fosfaturica, dai 19 anni ha espulso circa 270 calcoli renali di fosfato e ossalato
di calcio. MV appartiene ad una famiglia con consanguineità in cui NCI viene
trasmessa in modo apparentemente dominante, con femmine affette più frequentemente ma meno severamente rispetto ai maschi. Il probando e otto membri
della famiglia sono stati analizzati con i CGH array.
Risultati. Nel probando è stata trovata una duplicazione di 308 kb nel cromosoma Xq22.2. Questa CNV mai descritta è ereditata dalla madre affetta ed
è presente in altri familiari affetti. Esplorando l’effetto di questa mutazione su
geni candidati, sia interni che esterni alla regione duplicata, è stato valutato il
livello di espressione di 5 geni (CLDN2, MORC4, NUP62CL, PRPS1 e NCX1)
mediante q-RT PCR. NCX1 non è sul cromosoma X, ma potrebbe essere influenzato, via un effetto posizionale, dal regolatore del trasporto ionico FXYD8.
Lo studio è stato condotto su due maschi mutati, due familiari non mutati e
due controlli normali. NCX1 è risultato notevolmente over-espresso, con un
aumento del 396% e dell’82% rispetto ai leucociti dei controlli e dei familiari normali, rispettivamente. NCX1 codifica per lo scambiatore Na+/Ca2+ che
interviene attivamente nell’omeostasi del calcio, regolando finemente il suo
riassorbimento nel rene.
Conclusioni. I nostri risultati evidenziano per la prima volta come una disregolazione di NCX1 possa avere un ruolo nella patogenesi della nefrolitiasi.
331 PO
DEFICIT DI ACIL-CoA DEIDROGENASI DEGLI ACIDI GRASSI A CATENA MOLTO LUNGA (VLCAD) QUALE CAUSA DI INSUFFICIENZA
RENALE ACUTA (IRA) MIOGLOBINURICA E GLOMERULOSCLEROSI
FOCALE (GSFS)
Santostefano M.1, Rizzo C.2, Burlina A.3, Firrincieli A.1, Zanchelli F.1, Buscaroli
A.1
1
Nefrologia e Dialisi, Ospedale “Santa Maria delle Croci”, Ravenna;
2
Laboratorio Biochimica Metabolica, Ospedale “Bambin Gesù”, Roma;
3
UO Neurologia, Ospedale “San Bassiano”, Bassano del Grappa (VI)
VLCAD è un enzima della β-ossidazione mitocondriale che catalizza la deidrogenazione degli acidi grassi a catena lunga. Il deficit di VLCAD esordisce
nell’infanzia/adolescenza con cardiomiopatia, ipoglicemia ed anche morte improvvisa.
Descriviamo il caso di una donna adulta che dall’età di 17aa presentava mialgie
dopo attività fisica, remittenti con allettamento e FANS. Ricovero a 33 anni per
IRA, anuria e rabdomiolisi.
All’E.O. edemi, ipostenia marcata degli arti. PA 170/100 mm Hg. Esami di laboratorio: Az 236 mg/dL, Cr 13.3 mg/dL, microematuria e proteinuria, CPK
7614 U/L, mioglobina 1090 ng/mL, GOT/GPT 109/193 U/L. Veniva eseguita
emodialisi in urgenza e terapia alcalinizzante, uricosurica, diuretica con ripresa
della diuresi e Cr nella norma (1.2 mg/dL).
Dalla dimissione costante alterazione degli enzimi muscolari associata a mialgie.
A 40 aa sindrome nefrosica (albumina 3 g/dL, proteinuria 3.4 g/dL) con insufficienza renale (Cr 1.37 mg/dL). Biopsia renale: GSFS, fusione dei pedicelli,
espansione mesangiale, ialinosi arteriolare, gocce ialine intra-epiteliali tubulari,
depositi mesangiali di IgM.
Il dosaggio su sangue delle acilcarnitine evidenziava un marcato aumento della
palmitoleilcarnitina (C14:L-carnitina) suggestivo di un difetto di VLCAD. La definitiva conferma mediante analisi molecolare è in corso.
La terapia steroidea (MP 750 mgx3 giorni, seguito da prednisone orale 0.5 mg/
kg) determinava remissione parziale della sindrome nefrosica, mentre gli indici
di rabdomiolisi persistono alterati.
La rabdomiolisi è un’importante causa di IRA (10-15% dei casi) anche fatale, la
cui eziologia rimane spesso non definita. In letteratura sono rari i casi di VLCAD
in età adulta con fenotipo muscolare e rabdomiolisi ricorrente. Il nostro caso è il
secondo che ha richiesto emodialisi.
È possibile che molti casi di rabdomiolisi dell’età adulta siano secondari a malattie metaboliche congenite. La GSFS potrebbe dipendere dall’accumulo di lipidi
nel rene, analogamente a quanto si verifica nella LCAT.
332 PO
ADDUCINA COME GENE MODIFIER NELLA MALATTIA POLICISTICA
RENALE
Persichini L., Antoniolli S., Delli Carpini S., Simonini M., Brioni E., Spotti D.,
Sciarrone Alibrandi M.T., Querques M., Manunta P.
Irccs San Raffaele, Divisione di Genetica e Biologia Cellulare, UO di Nefrologia
e Dialisi, Milano
La malattia policistica renale (ADPKD) è la più frequente fra le patologie ereditarie in ambito renale. È caratterizzata dallo sviluppo di cisti plurime in entrambi
i reni: nell’85% dei casi è causata dalla mutazione del gene della policistina
1 (PKD1) mentre in circa il 14% dei casi è il gene della policistina 2 (PKD2) ad
essere mutato. L’ipertensione, prima manifestazione clinica della ADPKD, spes-
so precede il deterioramento della funzione renale. Il polimorfismo Gly460Trp
dell’alfa-adducina (ADD1), proteina del citoscheletro in grado di condizionare
i processi di adesione cellulare basati sull’actina-mediati, è associato ad un aumentato riassorbimento tubulare di sodio e quindi ad elevati valori pressori. Il
polimorfismo C1797T della beta-adducina (ADD2) è coinvolto nella funzione
dei podociti glomerulari e nella progressione del danno renale. L’insorgenza e
la progressione della ADPKD possono variare da paziente a paziente, anche
all’interno della stessa famiglia. Questa variabilità non può essere spiegata solo
dall’eterogeneità genetica della malattia: la combinazione di fattori ambientali,
fattori genetici e modifier genes può chiarire il differente fenotipo.
Scopo dello studio. Abbiamo esaminato l’influenza dei polimorfismi dell’ADD1
e ADD2 nella progressione della ADPKD verso l’insufficienza renale.
Metodi. Sono stati analizzati 159 pazienti affetti da ADPKD: 129 con normale
funzione renale (eGFR 70.5±3.04 ml/m/1.73) o con insufficienza renale cronica
(CKD) dopo i 65 anni (slow progressors, SP) e 30 pazienti con insufficienza renale cronica (eGFR 28.5±4.17 mL/m/1.73) prima dei 45 anni (rapid progressors,
RP). Abbiamo monitorato il GFR stimato, la pressione sistolica e quella diastolica. In un sottogruppo di pazienti normo funzione renale, normotesi e non in
trattamento farmacologico, abbiamo eseguito il test di carico salino per valutare
l’eventuale insorgenza di ipertensione.
Risultati. L’allele TRP dell’ADD1 era più rappresentato nei pazienti RP (55.2%, 2
= 7.92, p = 0.005) rispetto ai pazieti SP (27.7%). Nei pazienti ADPKD portatori
dell’ADD1 mutata (5 vs 9), dopo carico salino acuto, si assisteva ad un aumento
dei valori di SBP (5.87±4.79 vs ADD1 Gly 1.95±2.14 mmHg) pur non raggiungendo la significatività per l’esiguità del campione. Quando l’interazione fra
ADD1 e ADD2 veniva testata in base ai valori di eGFR, in tutti i pazienti affetti
da ADPKD si evidenziava un ruolo protettivo dell’ADD2. In particolare i pazienti
portatori dell’allele ADD1 mutato (Trp) e ADD2 wild type (CC) avevano un più
basso eGFR (35.5 mL/min) rispetto ai pazienti con ADD1 wild type (Gly) e ADD2
wild type (66.1 mL/min, p=0.001).
Conclusioni. Questi risultati suggeriscono che il polimorfismo dell’alfa-adducina
ha un ruolo importante nello sviluppo dell’ipertensione, influenzando il decorso
della malattia policistica.
333 PO
TRAPIANTO E MALATTIA DI VON GIERKE: CASE REPORT
Marega A.1, Fregonese C.2, Tulissi P.3, Vallone C.4, Gropuzzo M.5, Pizzolitto S.2,
Toniutto P.L.3, Baccarani U.4, Toso F.5, Montanaro D.1
1
Nefrologia Dialisi Trapianto, Ospedale S. Maria della Misericordia, Udine;
2
Anatomia Patologica, Ospedale S. Maria della Misericordia, Udine; 3Clinica
Medica, Ospedale S. Maria della Misericordia, Udine; 4Clinica Chirurgica,
Ospedale S. Maria della Misericordia, Udine; 5Radiodiagnostica, Ospedale S.
Maria della Misericordia, Udine
Introduzione. La glicogenosi di tipo 1a (Type 1a glycogen storage disease,
GSD1a), o malattia di von Gierke, è una rara malattia autosomica recessiva
causata da un deficit dell’enzima glucosio 6 fosfatasi, che si complica con
l’accumulo di glicogeno a livello epatico, renale e della mucosa intestinale.
I principali sintomi clinici sono: crisi ipoglicemiche, ritardo di crescita, epatomegalia, acidosi lattica, e iperuricemia; le complicanze a lungo termine
includono insufficienza renale cronica, gotta, osteoporosi, ipertensione polmonare, statura piccola, adenomi epatocellulari che possono andare incontro
a trasformazione neoplastica. Descriviamo qui la gestione e il decorso clinico
di una paziente affetta da GSD 1a che è stata sottoposta a un trapianto di
fegato-rene combinato (TFRC).
Materiali e Metodi. A una donna, all’età di 2 aa, fu diagnosticata una GSD
1a con mutazione R83C/Q347X. Il decorso clinico della malattia si complicò
con epatomegalia, piccola statura, acidosi lattica, osteoporosi ed iperuricemia,
ipercolesterolemia, ipertriglicerdemia. Nonostante pasti frequenti che scongiuravano episodi ipoglicemici, non vi era un controllo metabolico. A 15 e 22 aa
furono resecati 2 adenomi epatici e a 23 aa si manifestarono una ipertensione
arteriosa e insufficienza renale.
A 30 aa fu eseguita una biopsia renale che dimostrò una glomerulo sclerosi
focale; la manovra fu preceduta dalla somministrazione di desmopressina e 2
unità di sangue al fine di normalizzare il tempo di emorragia, tipicamente elevato in questi pazienti.
La paziente presentava un quadro di pre-uremia (Cl Creatinina 13 mL/min). Una
RMN addominale evidenziò due adenomi epatici. Otto mesi più tardi la paziente divenne uremica e rifiutò l’inizio della dialisi. Dopo altri 6 mesi la paziente
fu sottoposta a TFRC da donatore di 11 aa, deceduto per trauma cranico. La
terapia immunosoppressiva prescritta fu: steroide, tacrolimus a rilascio prolungato e micofanolato mofetile. Non seguirono episodi di rigetto e gli esami di
laboratorio si normalizzarono al 5° giorno. Un mese dopo il trapianto ci fu una
infezione da citomegalovirus trattata con valganciclovir. Sette mesi post trapianto la paziente sta bene con entrambi gli organi trapiantati funzionanti: creatinina
1.1 mg/dL; colesterolo 106 mg/dL; trigliceridi 145 mg/dL; SGOT 27 UI/L; SGPT
25 UI/L; HCO3 24 mMol/L.
Risultati. Nella nostra paziente affetta da GSD1a, il TFRC ha risolto la malattia
epatica e renale.
Conclusioni. Non ci sono chiare indicazioni sulla tempistica di esecuzione del
TFRC nella GSD1a.
In questa paziente abbiamo deciso di eseguire il trapianto combinato per il
rischio di una trasformazione maligna dell’adenoma epatocellulare causata
dalla terapia immunosoppressiva e per offrire alla paziente una qualità di vita
migliore. A nostro parere pazienti con GSD1a devono essere considerati per il
trapianto combinato rene e fegato.
A nostra conoscenza, questo è il quinto caso descritto in letteratura.
334 PO
MALATTIA CISTICA DELLA MIDOLLARE RENALE (MCKD): DATI CLINICI, ISTOLOGICI E GENETICI DI UNA FAMIGLIA MULTIGENERAZIONALE ITALIANA CON NUOVA MUTAZIONE IN MCKD2
Murtas C.1, Caridi G.2, Dagnino M.2, Maggiore U.1, Somenzi D.1, Ghiggeri G.M.2,
Allegri L.1
1
Clinica Medica e Nefrologia, Università degli Studi, Parma; 2Laboratorio di
Fisiopatologia dell’Uremia, Istituto G.Gaslini, Genova
Introduzione. La MCKD è una rara patologia genetica, probabilmente sottodiagnosticata, caratterizzata principalmente da: ereditarietà autosomica dominante, IRC lentamente progressiva, sedimento urinario sostanzialmente inattivo.
Raro il riscontro ecografico di cisti midollari (<20%). Due loci distinti, MCKD1 e
MCKD2, sono stati associati alla malattia. Il secondo codifica per l’uromodulina
(o proteina di Tamm-Horsfall), ed è stato correlato anche al fenotipo noto come
nefropatia iperuricemica giovanile familiare (FJHN), perché caratterizzato dalla
compresenza di iperuricemia.
Materiali e Metodi. Caso indice è una donna di 48 anni sottoposta a trapianto
renale nel 2009 con familiarità per insufficienza renale cronica ed iperuricemia
(II.2). Un totale di 6 individui, appartenenti a 3 generazioni, sono stati sottoposti
al sequenziamento diretto degli esoni 4 e 5 del gene MCKD2, dopo acquisizione del consenso informato e dei dati anamnestici disponibili. È stata inoltre
riesaminata la biopsia renale del caso indice effettuata nel 1992.
Risultati. In tutti gli individui analizzati è stata individuata una nuova mutazione in eterozigosi in posizione c.767 G>A, comportante una sostituzione
p.Cys256Tyr.
3/6 individui presentano IRC (età media al primo riscontro: 35 aa), 2 ESRD
(42.5 aa), 5 iperuricemia (28.5 aa), 2 microematuria, 0 proteinuria >300 mg/
die, 0 cisti midollari.
Tra i 3 mutati senza IRC, 2 mostrano iperuricemia. Proteinuria media: 152 mg/
die (74-276); frazione di escrezione dell’acido urico rispettivamente 3.6% (III.2),
5.1% (II.5) e 5.4% (III.1).
Il quadro istologico ha evidenziato atrofia tubulare, con focale ispessimento
delle membrane basali. Presenza di fibro-edema interstiziale. Sostanzialmente
normali i 2 glomeruli presenti nelle sezioni.
Conclusioni. È stata presentata una famiglia con nuova mutazione in MCKD2
e quadro clinico ed istologico concorde con la letteratura. Inusuale la presenza
di microematuria. Si conferma invece la rarità del riscontro di cisti midollari,
dato che tende a far ritenere obsoleta la denominazione tuttora in uso di questa
malattia.
335 PO
IL PAZIENTE CON MALATTIA DI FABRY IN TERAPIA RENALE SOSTITUTIVA: È INDICATA LA TERAPIA ENZIMATICA SOSTITUTIVA?
Mignani R., Cagnoli L.
Nefrologia e Dialisi, Ospedale “Infermi” di Rimini, Rimini
Introduzione. L’IRC terminale rappresenta una severa complicanza della malattia di Fabry condizionandone la morbilità e la mortalità. La terapia renale
sostitutiva (RRT) con dialisi e trapianto è documentata nel 13% dei maschi e nel
2% circa delle femmine. Nei pazienti in RRT la diagnosi è spesso misconosciuta
per una malinterpretazione dei sintomi d’esordio o della biopsia renale e consegue invece spesso ad uno screening. Nei dializzati non trattati con la terapia
enzimatica sostitutiva (ERT) la sopravvivenza del paziente è significativamente
inferiore sia dei pazienti diabetici in dialisi sia dei pazienti in dialisi per altre nefropatie. Nei pazienti portatori di trapianto renale la sopravvivenza dell’organo
e del paziente risultano sovrapponibili a quelle dei trapiantati per altre cause
di IRC. Tuttavia, sia i trapiantati che i dializzati sono ad alto rischio di morte a
causa di una elevata incidenza di eventi cardiaci e cerebrovascolari rispetto ai
pazienti non in RRT.
Risultati. La ERT è in grado di stabilizzare la funzione renale nei pazienti normofunzionanti o IRC lieve quando iniziata precocemente. Tuttavia, non conosciamo
ancora il decorso della cardiomiopatia nei pazienti con IRC e in ERT rispetto a
pazienti non trattati. Invece nei pazienti in RRT è documentata spesso la progressione della cardiopatia soprattutto nel dializzato. Oltre tutto, visto che la disponibilità dell’agalsidasi è relativamente recente, la maggior parte dei pazienti
in RRT ha iniziato la ERT già in dialisi o con trapianto, quando la cardiopatia e
l’encefalopatia sono già avanzate. Quindi al momento non sono disponibili studi
controllati per stabilire se l’ERT possa prevenire le severe complicanze cardiache e cerebrovascolari, e in tal modo influire sull’outcome di tali pazienti, né si
può affermare una forte indicazione all’ERT. Controversa è anche la possibilità
della recidiva nel rene trapiantato; è opinione comune che l’attività enzimatica
presente nel trapianto preservi il paziente dalla recidiva di malattia. Pertanto il
S95
Danno renale acuto
G Ital Nefrol 2010; 27 (S51) S96-S102
trapianto, soprattutto pre-emptive, dovrebbe essere raccomandato come prima
scelta nel paziente con IRC.
Conclusioni. Nonostante alcuni studi osservazionali riportino un beneficio della
ERT nei pazienti in dialisi o con trapianto, l’indicazione alla ERT non è ancora convincente. Per chiarire questo aspetto altri studi più approfonditi saranno
necessari per stabilire la reale efficacia della ERT nel prevenire i severi eventi
cardiaci e cerebrovascolari del paziente in RRT.
Danno renale acuto
336 CO
CVVHD CON CITRATO NEI PAZIENTI CRITICI: SOPRAVVIVENZA
DEL CIRCUITO, OMEOSTASI METABOLICA E CITRATEMIA
Inguaggiato P., Canepari G., Gigliola G., Giuliano G., Bainotti S., Ferrando C.,
Meinero S., Sicuso C.
Sc. Nefrologia e Dialisi, ASO S. Croce e Carle, Cuneo
Introduzione. L’anticoagulazione regionale con citrato (ARC) è una valida op-
zione nei pazienti (pz) critici sottoposti a depurazione extracorporea continua
(CRRT) con elevato rischio emorragico o grave coagulopatia. Nella nostra
ASO trattiamo con CRRT in media 110 pz/anno, per un totale di oltre 1000
giorni di trattamento. Di questi, approssimativamente il 25% è rappresentato
da CVVHD con ARC.
Scopo dello studio è valutare: 1) l’efficacia di ARC rispetto all’eparina (Ep) e
all’assenza di anticoagulazione in termini di durata del circuito ed effluente ottenuto; 2) le conseguenze metaboliche dell’ARC, ovvero il livello di citratemia e il
mantenimento dell’omeostasi acido-base e calcica.
Materiali e Metodi. Abbiamo analizzato retrospettivamente 100 pz critici consecutivi affetti da insufficienza renale acuta in stadio RIFLE-F sottoposti a CRRT.
Parametri considerati: numero di trattamenti, tipo di anticoagulante utilizzato,
durata in ore dei circuiti, ragione dell’interruzione del trattamento (motivi organizzativi o clinici, coagulazione del circuito, durata >72 ore), volume di effluente ottenuto/24 ore. Inoltre, solo nei pz trattati con ARC: antitrombina III (ATIII)
basale, conta piastrinica (PLT) basale, bilirubina totale (BT) basale e quotidiana,
citratemia basale e quotidiana, emogasanalisi e Ca++ ogni 6 ore in corso di
trattamento.
Risultati. I circuiti utilizzati sono stati 455, per un totale di 10637 ore di
trattamento. Di questi, 136 sono stati utilizzati senza anticoagulante (sA),
247 con Ep, e 72 con ARC. Numero di trattamenti interrotti per coagulazione del circuito o durata >72 ore: 102 sA, 170 con Ep, 32 con ARC. Di
questi, la quota di circuiti interrotti per problemi coagulativi è stata: 75%
sA, 68.8% con Ep e 44.4% con ARC. Sopravvivenza media dei circuiti: sA
10.2 ore (mediana 7.5 ore), con Ep 21.6 ore (mediana 15.2 ore), con ARC
49.2 ore (mediana 48 ore). Volume di effluente medio: 52.25 L/24 ore. Nei
soli trattamenti con ARC: volume di effluente 51.09; PLT media 111000/mm3
(mediana 92000/mm3); ATIII basale media 66% (mediana 65%); citratemia
basale media 0.22±0.17 mmol/L; citratemia media in corso di trattamento
0.39±0.18 mmol/L; BT basale media 1.64±1.99 mg/dL, BT media in corso di
trattamento 2.02±2.37 mg/dl; bicarbonatemia media 27.13±2.36 mmol/L;
Ca++ medio 2.34±0.05 mEq/L.
Conclusioni. Nella nostra esperienza la CVVHD con ARC garantisce una durata media del circuito 2.3 volte superiore rispetto alla CRRT con Ep e 4.9 volte
superiore rispetto alla CRRT sA. Il volume di effluente ottenuto è sovrapponibile
con le diverse metodiche. I bassi livelli di citratemia e la tollerabilità metabolica sono clinicamente dimostrabili, anche in pz emodinamicamente instabili con
disfunzione epatica lieve-moderata. La maggiore durata dei circuiti garantisce
una riduzione delle perdite ematiche, delle interruzioni tecniche e del lavoro
infermieristico.
337 CO
MODELLI CINETICI PER PRESCRIZIONE E VERIFICA DELLA DOSE
DIALITICA IN ACUTE KIDNEY INJURY (AKI)
Bosticardo G.M., Schillaci E., Maroni S., Bergia R.
Nefrologia e Dialisi, Ospedale Infermi di Biella, Biella
Introduzione. Si propongono due modelli per prescrizione (pUKM AKI), e rapida
verifica della dose (reUKM AKI), e un modello (DDQ AKI) per la misura della dose
effettiva con quantificazione diretta su urine ed effluente.
Materiali e Metodi. pUKM AKI e reUKM AKI considerano wKt/V>6 minimo target desiderato, tenendo conto di funzione renale, prediluizione, rapporto convezione
e diffusione; frazione di filtrazione (FF) e maximum filtration rate sono monitorizzati per evitare eccessiva ultrafiltrazione.
DDQ AKI è basato sull’azoto ureico su plasma, equilibrato (e), corretto per acqua
plasmatica (pw), su urine (Eu) e su effluente (E):
Eq. 1 eG = (pwBUNo2* Vo2 - pwBUNe* eVt+Euid)/(tid-30)
(iterazione
Eq. 2 eVt = (E + Eu - eG*(t+30) - Qf*t*pwBUNo)/(pwBUNo - pwBUNe)
Eq. 3 eK = ((E -Eu)* Ln(pwBUNo/pwBUNe))/(t*(pwBUNo - pwBUNe))
S96
Eq. 1 e 2)
Risultati.
p
UKM AKI e reUKM AKI:
n=
Qr
(ml/h)
25
2619
±463.9
FF
Kt/V
pw
(%)
15.4
±8.69
6.24
±2.18
renal
Kt/V
pw
KT/V
re w
Kt/V
re w
KT/V
w
1.26
±1.47
7.50
±2.15
6.34
±2.31
7.61
±2.27
Con infusione media ≅2.6 Lt/h (51% prediluizione) il wKt/V prescritto è risultato
confermato da reUKM AKI. Il wKt/V globale >7.5 è risultato superiore al target
minimo.
DDQ AKI:
n=
7
Vt
e
39132
±3890
e
G
8.87
±1.57
n
PCR
1.46
±0.28
e
K
53.4
±19.6
KT/V
SR/G
6.17
±1.55
1.13
±0.18
w
Il valore medio di acqua corporea totale è risultato ≅39Lt (in un caso selezionato
V = 38975 è stato misurato in evidente iperidratazione, mentre è risultato pari
e t
a 32704 dopo 5 giorni di rimozione idrosalina). eG e nPCR superiori alla norma
paiono compatibili con ipercatabolismo in AKI. Il wKt/V effettivo è risultato appena superiore al target minimo, in assenza di funzione renale. Il rapporto urea
rimossa/generata >1 indica adeguata depurazione.
Conclusioni. pUKM AKI consente una semplice prescrizione della dose considerando le principali variabili cliniche e del trattamento, evitando il rischio di
eccessiva ultrafiltrazione, con rapida verifica (nel giorno seguente) della dose
somministrata (reUKM AKI). Il modello più complesso (DDQ AKI) consente di misurare
l’acqua corporea (da confrontare con i dati antropometrici) e la dose effettiva da
clearance e volume reali. eG e nPCR sono utili per valutare il metabolismo proteico, spesso compromesso in AKI; il rapporto rimozione/generazione potrebbe
rappresentare un nuovo indice di adeguatezza.
338 CO
LE STATINE SI ASSOCIANO AD UN MAGGIORE RECUPERO DELLA
FUNZIONALITÀ RENALE NEL POST-OPERATORIO MA NON RIDUCONO LO STATO INFIAMMATORIO INDOTTO DALLA CIRCOLAZIONE EXTRACORPOREA
Presta P.1, Lucisano G.1, Rubino A.2, Serraino F.2, Renzulli A.2, Fuiano G.2
Nefrologia, Università “Magna Graecia” di Catanzaro, Catanzaro; 2Cardiochirurgia, Università “Magna Graecia” di Catanzaro, Catanzaro
1
Introduzione. La circolazione extracorporea (CEC) durante gli interventi di cardiochirurgia è un fattore di rischio per insufficienza renale acuta (IRA).
Welten ha dimostrato che l’uso preoperatorio di statine si associa ad un maggiore recupero della funzionalità renale nel post-operatorio.
Chello ha dimostrato che l’atorvastatina riduce significativamente la risposta infiammatoria alla CEC come evidenziato da valori più bassi di IL-6, IL-8 e TNFalfa.
Abbiamo verificato se l’uso di statine può proteggere il rene dal danno acuto
mediante una riduzione della risposta infiammatoria alla CEC.
Materiali e Metodi. Abbiamo condotto uno studio osservazionale selezionando
pazienti da sottoporre ad un intervento cardochirurgico in CEC. I pazienti erano
suddivisi in due gruppi sulla base dell’assunzione preoperatoria di una statina
(S: statine, NS: no statine). In ogni paziente valutavamo nel preoperatorio, in
terapia intensiva, a 24 ore, a 48 ore e a 10 giorni dall’intervento chirurgico, la
funzionalità renale mediante dosaggio di creatinina e calcolo del GFR e lo stato
infiammatorio sistemico mediante dosaggio di IL-1A, IL-2, IL-6, IL-8 e TNF-alfa.
L’end-point primario era l’insorgenza di IRA definita come un incremento della
creatinina >150% dal valore basale a 24 e 48 ore dall’intervento.
Il recupero completo della funzionalità renale era definito come GFR>90% del
valore basale a 10 giorni dall’intervento.
Le differenze erano considerate significative per p<0.05.
Risultati. Erano arruolati 69 pazienti: 39 gruppo S e 30 gruppo NS.
L’IRA insorgeva in 22 pazienti senza differenze significative fra i due gruppi
(p=0.65).
Fra i pazienti con IRA, 5 tutti del gruppo statine recuperavano completamente la
funzionalità renale (p=0.01).
La percentuale di decremento del GFR dal basale a 10 giorni dall’intervento era
significativamente maggiore nel gruppo di pazienti che non assumevano statine
(p=0.01) (Fig. 1).
I livelli di IL-1A, IL-2 e TNF-alfa si mantenevano stabili senza differenze significative fra i due gruppi.
L’IL-6 e l’IL-8 aumentavano significativamente nel perioperatorio senza differenze
significative fra i gruppi.
Conclusioni. I nostri dati confermano che l’assunzione preoparatoria di statine
si associa ad un maggiore recupero della funzionalità renale nel post-operatorio
ma sembra che questo non sia attribuibile ad un minore stato infiammatorio
correlato alla CEC.
Danno renale acuto
NADPH ossidasi, gp91phox, p22phox e RAC, e l’attivazione del C (C5b-9) è stata valutata in microscopia confocale. L’isoforma renale della NADPH ossidasi NOX-4 è stata studiata mediante immunoistochimica. In vitro, l’espressione
proteica della NOX-4 è stata valutata con immunoblotting in cellule tubulari
prossimali umane (HK-2) dopo stimolazione con C3a (10 -7M).
Risultati. La produzione di superossido NADPH-dipendente è significativamente
aumentata a T60 (5.3±2.0 vs basale 1.3±0.4, ΔURL/Δt, p=0.03). L’espressione proteica di gp91phox e p22phox è presente già a T30 e raggiunge il picco
a T60 (p=0.04). Tali subunità co-localizzano nelle cellule infiltranti l’interstizio
tubulare (cellule dendritiche mieloidi SWC3a+ e monociti-macrofagi CD163+). La
contemporanea espressione di NOX-2 e RAC nelle cellule infiltranti a T30, conferma una precoce attivazione dell’enzima. L’analisi immunoistochimica mostra
un aumento significativo dell’espressione tubulare della NOX-4 con un picco a
T60’ (basale 20.5±2.6, T30’ 29.9±5.5, T60’ 33.1±7.9 NOX-4+ pixel/area totale; p=0,03), preceduto, a T30, da un aumento dei depositi di C5b-9 a livello
tubulo-interstiziale. In vitro, lo stimolo con C3a induce nelle HK-2 un incremento
dell’espressione proteica di NOX-4 tempo-dipendente con un picco a 15’.
Conclusioni. I nostri dati suggeriscono che: 1. NOX-2 e NOX-4 sono attivate in
corso di I/R; 2. L’attivazione di NOX-4 è C-dipendente. Pertanto, NADPH ossidasi e C potrebbero rappresentare un target farmacologico nella prevenzione
del danno ossidativo in corso di I/R.
Fig. 1 - GFR nei due gruppi nel preoperatorio (1), in terapia intensiva (2), a 24
ore (3), a 48 ore (4) e a 10 giorni dall’intervento chirurgico (5).
339 PO
L’INIBIZIONE TERAPEUTICA DELLA VIA CLASSICA E DELLE LECTINE
DEL COMPLEMENTO INIBISCE L’ATTIVAZIONE DELLE CELLULE ENDOTELIALI NEL DANNO INDOTTO DA ISCHEMIA-RIPERFUSIONE
Curci C.1, Castellano G.1, Loverre A.1, Tataranni T.1, Ditonno P.2, Lucarelli G.2,
Battaglia M.2, Crovace A.3, Schena F.P.1, Grandaliano G.1
1
Sezione di Nefrologia e Dialisi, Università degli Studi di Bari, Bari;
2
Sezione di Urologia, Andrologia e Trapianti di Rene, Università degli Studi di
Bari, Bari; 3Sezione di Chirurgia Veterinaria, Università degli Studi di Bari, Bari
Il danno da ischemia-riperfusione (I/R) rappresenta la principale causa di ritardata ripresa funzionale nel trapianto di rene. È stato ampiamente dimostrato
che il Complemento (C) gioca un ruolo chiave nei processi infiammatori e proapoptotici a carico delle cellule epiteliali tubulari. Al contrario, non sono noti gli
effetti dell’I/R sul sistema vascolare renale.
Nel presente studio abbiamo valutato mediante microscopia confocale, l’attivazione dell’endotelio renale in un modello suino di danno da I/R (n=5). Trenta min
d’ischemia calda con clampaggio dell’arteria renale, determinavano la fosforilazione di AKT (T30: 7.8±1.8; T0: 1.0±0.3; pAKT pixel/ratio, p=0,03), proteina
implicata nella sopravvivenza cellulare, a livello dei capillari peritubulari e glomerulari. Inoltre, l’I/R determinava la fosforilazione di NIK (T30: 8.3±3.7; T0:
1.1±0.5; pNIK, p=0.03), attivatore della via pro-infiammatoria di Nf-kB. Le cellule endoteliali con fosforilazione di NIK ed AKT, presentavano evidenti depositi
di C4d. La somministrazione di uno specifico inibitore della via Classica e delle
Lectine del C, il Rh-C1INH, nel modello di I/R (n=5) determinava una rilevante
riduzione dei depositi di C4d e di pNIK (T30: 0.2±0.01; T0: 1.0±0.4; pNIK,
p=0.01) e pAKT (T30: 0.30±0.07; T0: 1.1±0.5; pAKT, p=0.01). Per confermare
il ruolo del C nell’attivazione delle suddette vie intracellulari, cellule endoteliali
in coltura (Eahy-926) sono state stimolate con C3a (10 -7 M). Il C3a determinava
un aumento tempo-dipendente di pAKT (T30: 5.0±2.1; basale 1.8 ±0.2; pAKT/
AKT, p=0.01) e pNIK (T30: 6.1±1.1; ctr 1.1±0.4; pNIK/NIK, p=0.01) valutate
mediante western blotting.
Il nostro studio dimostra il ruolo chiave del C nell’attivazione della cellula endoteliale secondaria all’I/R, innescando una risposata pro-infiammatoria e antiapoptotica a livello dei capillari peritubulari e glomerulari. L’utilizzo degli inibitori del C permetterà di preservare l’endotelio renale con evidenti benefici per il
sistema vascolare del rene trapiantato.
340 PO
L’ATTIVAZIONE DELL’ENZIMA NADPH OSSIDASI E DEL COMPLEMENTO (C) NEL DANNO DA ISCHEMIA-RIPERFUSIONE RENALE (I/R)
341 PO
ISO- AND HYPO-OSMOLAR CONTRAST MEDIA RELATED RISK OF
CONTRAST INDUCED NEPHROPATHY
Zanoli L.1, Rastelli S.2, Marcantoni C.3, Tamburino C.4, Castellino P.1
1
Medicina Interna e Nefrologia, Policlinico Universitario, Catania;
2
Cnr-Ibim, Ospedale “Riuniti”, Reggio Calabria; 3Nefrologia e Dialisi, Ospedale “Cannizzaro”, Catania; 4Cardiologia, Università, Catania
Introduction and Aims. Contrast media (CM) are an important risk factor of
contrast induced nephropathy (CIN) but few studies have compared more than 2
CM in the same clinical setting.
Aim: Patients (pts) affected by ischemic heart disease undergoing coronary angiography were studied to estimate the risk of CIN by five iso- and hypo-osmolar
CM.
Methods. Age, height, weight, body mass index, blood pressure, ejection fraction, GFR (MDRD), renal dysfunction, dyslipidemia, smoking, hypertension, diabetes, stroke, quantitative and qualitative characteristics of CM were studied in
this analysis. A pre-angiography GFR < 60 mL/min was considered as renal
dysfunction. All the variables selected (p<0.10) by univariate analysis for CIN
(defined as an increase of sCr 25% from baseline) and CM were studied by
multivariate logistic regression and ROC curve analysis.
Results. 359 pts were enrolled; mean age was 64.1±10.9 years, GFR 77.7±25.2 mL/
min, 76% of male sex. CIN developed in 72 pts. The CM Iodixanol, Iobitridol, Iopromide, Iohexol and Iomeprol were used respectively in 49, 120, 90, 25 and 75 pts.
CM was selected as independent predictor of CIN. Multivariate logistic regression analysis for CIN is shown in Table I. The area under the ROC curve for the
selected model was 0.75 (p<0.001, 95% C.I. 0.69-0.81). Hosmer and Lemeshow
test was p=0.482, Nagelkerke R Square was 0.21.
Table I - Multiple logistic regression analysis for CIN
Variable(s)
P
Contrast Media
0.025
- Iodixanol
- Iobitridol
- Iopromide
- Iohexol
- Iomeprol
Age (1 year)
<0.001
GFR (1 mL/min)
0.002
Quantity of contrast media (1 mL)
<0.001
Renal dysfunction
0.012
OR (95% CI)
1
2.66 (0.92-7.68)
4.70 (1.56-14.15)
4.15 (0.92-18.73)
1.52 (0.46-4.96)
1.06 (1.03-1.10)
1.03 (1.01-1.04)
1.05 (1.03-1.07)
3.19 (1.30-7.85)
Conclusions. In a high CV risk population, the independent predictors of CIN
were CM, quantity of CM, age, GFR and renal dysfunction.
There is a lower risk of CIN with iso-osmolar CM (Iodixanol) than hypo-osmolar
CM (Iobitridol, Iopromide, Iohexol and Iomeprol). The highest risk of CIN was
related to hypo-osmolar CM Iopromide.
Simone S., Rascio F., Loverre A., Cosola C., Tataranni T., Cariello M., Castellano
G., Schena F.P., Pertosa G., Grandaliano G.
Introduzione. Il danno da I/R renale è caratterizzato da una cascata di eventi infiammatori e dalla generazione di specie reattive dell’ossigeno. Scopo di
questo lavoro è stato valutare l’attivazione della NADPH ossidasi e del C in un
modello suino di danno renale da I/R.
Materiali e Metodi. L’attività enzimatica della NADPH ossidasi è stata valutata
mediante chemiluminescenza su omogenati di tessuto renale (N=5) prelevato
prima dell’I (T0) e dopo R (T15, 30, 60 min). L’espressione delle subunità della
S97
Danno renale acuto
342 PO
INSUFFICIENZA RENALE ACUTA: LA OUABAINA ENDOGENA È UN
MARCATORE PRECOCE DEL DANNO RENALE
Frati E.1, Bignami E.2, Corno L.2, Casamassima N.1, Slaviero G.1, Mizzi A.2,
Persichini L.1, Gerli C.2, Lanzani C.1, Zangrillo A.2, Manunta P.1
1
Divisione di Genetica e Biologia Cellulare, UO di Nefrologia e Dialisi, Irccs
San Raffaele, Milano; 2Dipartimento di Anestesia e Terapia Intensiva, Irccs San
Raffaele, Milano
L’Insufficienza Renale Acuta (IRA) è una frequente complicanza post-operatoria
degli interventi chirurgici maggiori. Lo sviluppo di IRA è un fattore di rischio
indipendente di mortalità perioperatoria. I risultati di studi preliminari in pazienti
sottoposti ad interventi di cardiochirurgia hanno evidenziato un aumento precoce della oubaina endogena (EO), in qualità di ormone surrenalico che viene
rilasciato precocemente in risposta a stress emodinamici. L’incremento dei livelli
plasmatici di EO correla con la riduzione del filtrato glomerulare. Con l’obiettivo
di studiare la relazione tra EO e sviluppo di IRA sono stati studiati 311 pazienti
(età 62.1±0.77, FE 57.6±0.56%, eGFR 82.7±1.15, EO 192.8±8.5 pmol/L), sottoposi ad intervento di cardio chirurgia. In 71 pazienti (23%) si è verificata una
significativa riduzione del eGFR (32.6±1.35 mL/m) e un incremento significativo
dell’EO (442.5±40 pmol/L) nelle 24 ore post operatorie nonostante la stabilità
dei parametri emodinamici. I valori basali di EO risultavano essere il determinante maggiore dello sviluppo di IRA, anche dopo correzione per fattori noti quali
età, eGFR iniziale, FE, tempo della circolazione extra corporea (regressione
multivariata β 0.35, p=5.53e-008), con un HR di sviluppare IRA di 4.4 (CI% 2.48.0, p= 4,1e-007) volte, rispetto ai pazienti con EO basale bassa (<148 pmol/L).
In 13 pazienti con IRA sottoposti a trattamento dialitico in continuo (CVVH) non
si assisteva a variazione significative dell’EO dopo 48 di trattamento (T0 670,
T24 647, T48 657 pmol/L). Infine negli 8 pazienti (2.57%) deceduti nell’immediato post-operatorio, i livelli plasmatici di EO basali erano aumentati (480±61
pmol/L, HR 8.1, p<0.001). L’analisi dei polimorfismi genenetici coinvolti è attualmente in corso. In conclusione l’EO è un marcatore precoce del danno renale e
un cofattore determinante la mortalità post-operatoria.
343 PO
INSUFFICIENZA RENALE ACUTA ED IPOALBUMINEMIA: STUDIO
DELLA FUNZIONALITÀ RENALE NEL POST-TRAPIANTO DI FEGATO
Tinti F.1, Umbro I.1, Barile M.1, Merçule A.1, Ginanni Corradini S.2, Merli M.2,
Rossi M.3, Poli L.3, Berloco PB.3, Mitterhofer A.P.1
1
Nefrologia e Dialisi B, Università Sapienza, Roma; 2Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva, Università Sapienza, Roma; 3Trapianti d’Organo, Università
Sapienza, Roma
sente in scheda tecnica, all’ uso con creatininemia superiore a 1.2 mg/dL e alla
necessità di regolari controlli della funzionalità renale, assistiamo nella corrente
pratica clinica, soprattutto nella stagione estiva, a numerosi casi di AKI in corso
di terapia con metformina. I pazienti a noi inviati dal Pronto Soccorso e trattati
con successo con terapia reidratante ed alcalinizzante, sono peraltro assai più
numerosi di coloro che possono usufruire del ricovero presso la nostra Divisione
di Nefrologia e Dialisi.
Materiale e Metodi. Abbiamo esaminato le cartelle cliniche di 1014 pazienti
consecutivamente ricoverati presso la nostra Unità Operativa dal gennaio 2008
al dicembre 2009. Tutti i pazienti provenivano dal nostro Pronto Soccorso o dai
nosocomi della nostra provincia ed erano inviati a noi per la presenza di acidosi
metabolica, iperpotassiemia, elevazione della creatininemia. Questi dati erano
presenti singolarmente o associati tra loro.
Risultati. Tra i 1014 pazienti esaminati abbiamo identificato 47 (4.6%) casi
di AKI. Tutti i soggetti erano di razza caucasica, di età media 55 anni (range
42-74), con diagnosi di Diabete Mellito nei 9 anni precedenti, in terapia con
metformina nel 100% dei casi, con sulfaniluree nel 60%, con glitazoni nel 18%,
con insulina nel 35%; l’86% era di sesso femminile. Al momento del ricovero tutti
i pazienti presentavano oligoanuria, disorientamento temporospaziale, creatininemia media di 7.8 mg/dL (range 5-14), severa acidosi lattica.
Il 24% dei pazienti venne trattato con terapia reidratante ed alcalinizzante con
bicarbonato di sodio. Il 76% ricevette trattamento emodialitico standard. Il tasso
di mortalità è stato del 10.8%. Tutti i decessi sono avvenuti nelle prime 24 ore
dal ricovero ospedaliero.
Conclusioni. La nostra esperienza suggerisce che i pazienti con Diabete Mellito trattati con metformina dovrebbero essere strettamente monitorati, al fine di
ridurre l’alta incidenza di AKI. La terapia parenterale reidratante ed alcalinizzante con bicarbonato di sodio e/o il trattamento emodialitico non dovrebbero
essere ritardati a causa dell’elevato rischio di mortalità.
345 PO
RECOVERY OF RENAL FUNCTION IN CRITICALLY ILL PATIENTS UNDERGOING CRRT FOR ACUTE KIDNEY INJURY FOLLOWING CARDIAC SURGERY
Cibelli L., Morabito S., Pistolesi V., Ambrosino M., Lai S., Longo M., Polistena F.,
Serraiocco M., Accogli A., Pierucci A.
Nephrology and Dialysis, Umberto I, Policlinico di Roma, Roma
Introduction. Severe AKI requiring RRT frequently occurs in ICU and represents
Introduzione. La disfunzione renale nei pazienti con insufficienza epatica, valutata con il Model for End Stage Liver Disease score (MELD), è principalmente
legata ad alterazioni circolatorie secondarie ad ipertensione portale ed ascite
con vasocostrizione ed ipoperfusione intrarenali. La funzionalità renale nel pretrapianto di fegato (OLT) è inoltre correlata con lo sviluppo di insufficienza renale acuta (IRA) peri trapianto. Nei pazienti cirrotici il valore della creatininemia
non è attendibile nella valutazione della funzionalità renale e la formula MDRD
sovrastima il filtrato glomerulare (GFR). Più specifiche sono le modificazioni di
questi parametri, che vengono utilizzati nella definizione di IRA (criteri RIFLE Acute Dialysis Quality Initiative Workgroup). Scopo dello studio è valutare in
pazienti sottoposti a OLT l’incidenza di IRA , l’associazione con la funzionalità
renale ed epatica pre-OLT e l’impatto sull’insorgenza di insufficienza renale cronica (IRC) 1 mese post-OLT.
Materiali e Metodi. Sono stati arruolati 24 pazienti sottoposti ad OLT e sono
state valutate le funzionalità renale ed epatica nel pre-e post-OLT (primi 15 gg)
e ad 1 mese.
Risultati. Incidenza di IRA 37.5%: grado R 56% e grado I 44%. È stata evidenziata un’associazione tra IRA e MELD e tra IRA e ipoalbuminemia pre-OLT. L’IRC
è stata riscontrata nel 44.4% dei pazienti con IRA.
Conclusioni. L’associazione di IRA con il MELD e l’ipoalbuminemia evidenzia
una stretta relazione tra funzionalità renale ed epatica nei pazienti cirrotici.
L’IRC post-OLT potrebbe essere il risultato di una disfunzione renale sottostimata
preesistente o l’effetto di un danno renale acuto non risolto su un rene compromesso.
an independent risk factor for mortality. The aim was to prospectively evaluate,
in critically ill patients undergoing CRRT for AKI following heart surgery, prevalence and prognostic significance of renal function recovery (RFR).
Patients and Methods. Patients (pts) with AKI following elective or emergent cardiac surgery with dysfunction of 2 or more organs treated with CRRT. Monitors:
Hospal Prisma or Prismaflex, Braun Diapact.
Results. From 1996 to 2009, 226 pts (M 166, F 60, age 65.2±11.1) underwent CRRT. Type of surgery: CABG (29.2%), aortic dissection (34.5%), valvular
surgery (19.5%), CABG+valvular surgery (10.2%), other (6.6%). CRRT starting
parameters: BUN 89.9±39.9, creatinine (Cr) 4.2±1.8 mg/dL, MAP 72.2±13.9
mmHg, APACHE II 31±5.9, SOFA 13.9±2.9. RIFLE staging: Risk (11.2%), Injury (29%), Failure (59.8%). Oliguric AKI (74.3%), ventilation (94.7%), inotropics
(87.2%). At 30 days and at hospital discharge, total survival was 51.3% and
33.2% (APACHE II score clusters survival: <24= 83.3 and 61.1%, 25-29= 64.6
and 50%, 30-34= 50 and 28.9%, >34= 25.8 and 10.6%). RFR allowed to stop
CRRT in 98.6% (74/75) of survivors (Cr 2±1.04 mg/dL) and in 19.9% (30/151)
of nonsurvivors (Cr 1.89±0.86 mg/dL) with an overall recovery of 46%. RFR has
been observed in 58.6% (34/58) of non oliguric pts and in 41.7% of oliguric
pts (70/168). Distribution of pts according to the timing of RFR (days from CRRT
start): <7 (25%), 8-14 (20.2%), 15-21 (16.3%), >21 (38.5%). Logistic regression
selected occurrence of sepsis as a prognostic factor for delayed RFR (>21 days)
(OR=3.8, CI 1.5-9.4, p=0.005). RFR in relation to SOFA score: 6-9 (69.2%),
10-13 (56.2%), 14-17 (40.6%), 18-22 (21.4%). RFR was associated with a high
survival rate (72.1%).
Conclusions. RFR, more frequently observed in pts with nonoliguric AKI, was
mostly associated with a favourable outcome. Sepsis was an independent risk
factor for late RFR. Patient distribution according to APACHE II and SOFA score
revealed that survival and RFR are strictly related to the severity of illness.
344 PO
DANNO RENALE ACUTO DA METFORMINA: UNA NUOVA EMERGENZA MEDICA?
346 PO
IRA SECONDARIA A BCGITE DOPO IMMUNOTERAPIA PER K UROTELIALE: CASE REPORT
Introduzione. La prescrizione della metformina è sempre più diffusa nella terapia del Diabete Mellito dell’età matura senza tendenza alla chetosi, soprattutto
se associato ad obesità ed insulinoresistenza.
Il danno renale acuto (AKI) da metformina è un modello emergente di severa
reazione avversa a questa biguanide. Nonostante la controindicazione, pre-
Il bacillo di Calmette-Guerin (BCG) è comunemente utilizzato come terapia
alternativa al trattamento chirurgico nei carcinomi uroteliali superficiali della
vescica.
Riportiamo il caso di un uomo di 59 anni, affetto da carcinoma uroteliale papillare scarsamente differenziato (G3 pT1) trattato con instillazioni endovescicali di
Rotolo U., Li Cavoli G., Tortorici C., Schillaci O., Giammarresi C., Bono L., Ferrantelli A.
Nefrologia e Dialisi, Ospedale “Civico e Di Cristina”, Palermo
S98
Tartaglia L., Bruno F., Melfitano A., Infante B., Stallone G., Gesualdo L.
Scienze Biomediche, Università di Foggia, Sc. Nefrologia Dialisi e Trapianto,
Foggia
Danno renale acuto
BCG, 1 somministrazione/settimana per 6 settimane e successivamente 1 somministrazione/mese per un totale di 12 mesi di terapia. All’inizio del trattamento, gli indici di funzionalità renale, epatica, l’emocromo e RX-torace risultavano
nella norma. Dopo 8a somministrazione, il paziente manifestava astenia marcata, disturbi urinari, edemi declivi e febbre serotina. Gli esami di laboratorio
mostravano incremento degli indici di funzione renale (sCr 1.8 mg/dL, azotemia
58 mg/dL) ed anemia. Il paziente giungeva alla nostra osservazione per ulteriore peggioramento della funzione renale (sCr 3.1 mg/dL). L’esame obiettivo
evidenziava diffusa riduzione del murmure vescicolare bilateralmente ed edemi
agli arti inferiori. Gli esami di laboratorio evidenziavano: Hb 8.2 g/dL, proteinuria 1.2 g/24 h, LDH 758 U/L, B2-microglobulina 10.8 mg/L, presenza di componente monoclonale IgG-Lambda all’immunofissazione sierica e IgG-Kappa
all’immunofissazione urinaria, pO2 arteriosa 69 mmHg. L’RX-torace mostrava un
aspetto del parenchima polmonare “a vetro smerigliato”. La ricerca di BK nelle
urine e nell’espettorato risultava negativa. Per la persistenza della febbricola e
delle alterazioni ematologiche, il paziente veniva sottoposto a Biopsia Osteomidollare. L’esame istologico mostrava focolai di flogosi cronica, granulomatosa
epitelioido-gigantocellulare di tipo tubercolare. Veniva pertanto posta diagnosi
di BCGite disseminata e contestualmente iniziata terapia con isoniazide, rifampicina, etambutolo continuata per 6 mesi. Al termine del trattamento si assisteva
a completa remissione della sintomatologia clinica, scomparsa della febbre serotina e normalizzazione degli esami di laboratorio.
Il trattamento con BCG impone una attenta valutazione del paziente e l’accuratezza dei dosaggi per minimizzare gli effetti collaterali locali e/o sistemici
e soprattutto per indirizzare il clinico verso un corretto percorso diagnosticoterapeutico.
a bypass aorto coronarico (CABG) e/o sostituzione valvolare (SV) non sottoposti
a coronarografia nelle 24 h precedenti l’intervento; criteri di inclusione: Cr normale (v.n. 0.9-1.3 mg/dL), Clearance > 60 mL/min, CICSP (continous improvement in cardiac surgery program)> 6. Per ogni pz sono stati valutati l’EuroSCORE
(ES), le complicanze, la Cr e 4 dosaggi di NGAL (v.n.0-149 ng/mL-®Triage
meterPro Biosite Inverness Medical San Diego): il 1°pre intervento, quindi a 2, 8
e 24 h dall’uscita dalla sala operatoria.Cr > 1.3 mg/dL è stata considerata AKI e
avviata CRRT in caso di contrazione diuretica (< 0.5 mL/Kg/h per 6 h).
Risultati. Ad oggi abbiamo arruolato 27 pz (18 M 9 F età media: 73 ± 9aa),
10 sottoposti a CABG, 9 a SV, 8 a CABG + SV. ES medio: 5.6 ± 2.7. Degenza
media: 7 ± 4 gg. NGAL > 149 ng/mL nel 26%, 30%, 18% rispettivamente a t2,
t8, t24 e con valori medi più elevati a 8 h (151 ± 104 ng/mL). NGAL a t2 è stato
> 300 ng/mL in 2 pz per i quali la terapia effettuata ha evitato l’insorgenza di
AKI.L’incidenza di AKI a 24 h è stata del 26% con necessità di CRRT in un unico
caso. Si è evidenziata una modesta correlazione diretta tra NGAL a 8 e 24 h
e Cr a 24 h (R rispettivamente 0.5 e 0.7) e tra NGAL e tempi di circolazione
extracorporea (R 0.5). La correlazione tra NGAL e complicanze è risultata significativa (p<0.05). Alla dimissione il 12% dei pz presentava ancora segni di AKI.
La mortalità è stata del 7.4%.
Conclusioni. NGAL aumenta nel postoperatorio, soprattutto nelle prime ore e
precocemente rispetto alla Cr e correla con le complicanze:risulta così essere, a
nostro parere, un buon campanello d’allarme permettendo di migliorare precocemente la gestione clinica per ridurre il danno renale acuto.
347 PO
CEREBRAL BLOOD FLOW DURING HEMODIALYSIS IN ACUTE KIDNEY INJURY AND LIVER CIRRHOSIS
DEL RITUXIMAB COME TERAPIA D’ATTACCO
Cademartiri C.1, Regolisti G.1, Maggiore U.1, Cabassi A.1, Parenti E.1, Cremaschi E.1,
Maccari C.1, Caiazza A.2, Fiaccadori E.1
1
Dip. di Clinica Medica, Nefrologia e Sc. della Prev., Università di Parma, Parma;
2
Dip. Medicina Diagnostica, Ospedale di Borgotaro, Borgotaro (PR)
Introduction. Hemodialysis (HD) can decrease cerebral blood flow in patients
with acute kidney injury (AKI). Moreover, since cerebral hemodynamics may be
impaired in liver cirrhosis (LC), patients with AKI and LC may be at increased risk
of cerebral hypoperfusion during HD.
We examined cerebral blood flow during the first HD session in patients admitted for oliguric AKI, with or without LC.
Methods. Cerebral blood flow was examined by measuring middle cerebral
artery blood flow velocity (mcaBFV) with transcranial Doppler (posterior temporal window, duplicate measurements) at baseline, at midtime and at the end
of the first 4-h HD session (Qb 200 mL/min, Qd 300 mL/min, co-current dialysis
flow) in 10 patients with both AKI and LC (median age 74.5 yrs, range 44-92, 7
males). Eleven patients with AKI without LC (median age 80 yrs, range 69-92, 5
males) served as the control group. Data were analyzed using mixed models for
repeated measurements.
Results. At the beginning of the HD session, there was a trend, albeit not statistically significant, toward a lower mean arterial pressure and higher mcaBFV
in patients with LC with respect to the control group (mean arterial pressure 88
mmHg [SD=21] vs 94 mmHg [SD=20], p=0.55; median mcaBFV 35 cm/sec [range 11-68] vs 22 cm/sec [14-42], p=0.19). Notwithstanding the net ultrafiltration
volume being close to zero in both groups (median percent body weight change
0% and -1%, patients with and without LC, respectively), and mean arterial pressure not changing significantly during the HD session (p=0.59), mcaBFV significantly decreased during the HD session (p=0.002). However, after adjusting for
the differences in mean arterial pressure and the changes in relative blood volume (hemoglobinometry) during HD, mcaBFV did not differ between patients with
LC and the control group (time-averaged difference between groups: p=0.11;
rate of change difference between groups: p=0.18).
Conclusions. HD induces a decrease of cerebral blood flow in patients with
AKI. Patients with LC do not show a more pronounced fall of cerebral blood flow
during the course of the HD session.
348 PO
NGAL NEL PAZIENTE CARDIOCHIRURGICO E AKUTE KIDNEY INJURY: DATI PRELIMINARI DI UN SINGOLO CENTRO
349 PO
INSUFFICIENZA RENALE ACUTA CON SINDROME NEFROSICA IN PAZIENTE CON MACROGLOBULINEMIA DI WALDENSTROM: RUOLO
Costa S.1, Foschi A.1, Milani I.2, Negri M.2, Ippoliti G.B.2, Milanesi F.1
1
U.O. Nefrologia e Dialisi, O.C. Voghera, Voghera (PV); 2U.O. Medicina Interna,
O.C. Voghera, Voghera (PV)
Introduzione. La Macroglobulinemia di Waldenstrom (WM) è una malattia
linfoproliferativa delle cellule-B caratterizzata da una infiltrazione midollare
associata ad una gammopatia monoclonale IgM. Il disordine che ne sta alla
base è il Linfoma LinfoPlasmocitico(LPL), una rara malattia che rende conto
dell’1-2% di tutte le neoplasie di pertinenza ematologica.
Le complicanze renali secondarie alla secrezione di IgM, pur conosciute da
decenni, sono molto rare e con vari substrati istologici (GN a depositi intracapillari di IgM con o senza crioglobulinemia, amiloidosi AL, infiltrazione interstiziale da parte di cellule neoplastiche linfoplasmocitiche). Altri casi, con
diversa presentazione anatomo-patologica, sono, generalmente, da ritenersi
aneddotici.
Il Rituximab è un anticorpo monoclonale chimerico anti-CD20 che si è dimostrato efficace in numerose malattie linfoproliferative a basso grado di malignità (LNH).
Materiali e Metodi. Descriviamo qui il caso di un paziente maschio di 61
anni con CM IgM-K diagnosticata nel 2006 e reperto istologico compatibile
con MGUS. Durante i controlli periodici, rilevate buone condizioni generali,
stazionarietà della CM, presenza di BJ proteinuria, funzionalità renale nella
norma, non modificazione degli indici di flogosi, né della Beta-2 microglobulina né anemia. Nel luglio 2009, comparsa di IRA con sindrome nefrosica
(Creatinina 5 mg/dL, Creatinina clearance 10 mL/min, proteinuria giornaliera
20930 mg/24 h). Dopo esecuzione della biopsia ossea che rivelava la presenza di LPL determinante WM, il paziente veniva avviato al trattamento dialitico
extracorporeo sostitutivo. Contestualmente si instaurava terapia con Rituximab
a somministrazione settimanale, al dosaggio di 375 mg/mq (pari a 650 mg)
e.v. per un totale di quattro somministrazioni.
Risultati. Progressivamente, si assisteva ad un recupero, pressoché completo e
duraturo, della funzionalità renale che consentiva di sospendere le sedute emodialitiche. Anche la proteinuria giornaliera rientrava nei range di normalità.
Conclusioni. Il successo della terapia con Rituximab indica, ovviamente, la
stretta correlazione tra patologia linfoproliferativa e coinvolgimento renale.
La drammatica risoluzione della sintomatologia consente di guardare, con interesse e fiducia, all’utilizzo del preparato come prima scelta per analoghi
quadri clinici.
350 PO
ANEMIA EMOLITICA AUTOIMMUNE ED AKI DOPO TERAPIA CON
DICLOFENAC
David P. , Brustia M. , Navino C. , Giamundo B. , De Mauri A. , De Maria M. ,
Chiarinotti D.1, Ruva C.E.1, Capurro F.1, De Leo M.1, Pierelli D.2, Bosso R.2
1
Scdo Nefrologia e Dialisi, AOU Maggiore della Carità, Novara; 2Scdu Anestesia Cardiochirurgica, AOU Maggiore della Carità, Novara
Monti M.1, Panicali L.1, Grammatico F.1, Dalmastri V.1, Campieri C.1, Stefoni S.2
1
Nefrologia e Dialisi, Ospedale Maggiore, Bologna; 2Nefrologia, Dialisi e Trapianto, Policlinico S.Orsola, Bologna
Introduzione. La creatininemia (Cr) è un marker tardivo di danno renale acuto
(AKI). Il dosaggio di NGAL su sangue intero si è dimostrato utile nella diagnosi
precoce di AKI quando la tempistica dell’insulto renale è nota come nella chirurgia cardiaca (CC). Scopo del nostro studio è stato valutare l’utilità di tale
dosaggio sull’ outcome del pz sottoposto a CC.
Materiali e Metodi. Abbiamo pianificato uno studio prospettico in pz candidati
Maschio di 69 anni con diverticolosi del colon. Nessuna terapia domiciliare, funzione renale nella norma (creatinina 0.9 mg/dL, eVFG MDRD 73 mL/min/1.73
m2, proteinuria assente), emoglobina 16.2 g/dL, ematocrito 48.6%.
Dopo intervento di ernioplastica inguinale destra assume 2 compresse di diclofenac per dolore alla ferita chirurgica. Il giorno successivo comparsa di ittero
e ricovero.
1
1
1
2
1
1
S99
Danno renale acuto
Riscontro di insufficienza renale acuta (Creatinina 3.7 mg/dL, urea 213 mg/dL)
con anemia emolitica (emoglobina: 7.7 g/dL, ematocrito 19.9%, Bilirubina totale: 10.41mg/dL, bilirubina diretta 3.92 mg/dL, aptoglobina < 7.6 mg/dL, LDH
1609 U/L); Test di Coombs diretto ed indiretto positivi (presenza di autoanticorpi
eritrocitari di classe IgG). Diuresi presente. Negativi i principali test immunologici: IF sierica, BJ Urine, ENA, ANA, ANCA, anti-DNA.
Trattato con metilprednisolone 2 mg/Kg/die e successivamente prednisone 25
mg al dì per os.
In quarta giornata, per peggioramento della funzionalità renale (Creatinina 8
mg/dL, urea 321 mg/dL) inizia il trattamento emodialitico (5 sedute emodialitiche con tecnica bicarbonato standard) con ripetute emotrasfusioni ed infusioni
di plasma fresco.
In undicesima giornata progressiva ripresa della diuresi e miglioramento del
quadro di anemia con stabilizzazione dell’Hb a 10 g/dL, HCT 30% senza ulteriori necessità di terapia trasfusionale.
Si assiste ad un progressivo recupero della funzione renale con creatininemia di
1 mg/dL a 2 settimane dalla dimissione.
Poiché oltre 70 farmaci (tra cui il diclofenac) possono causare una anemia emolitica da emolisi calda con anticorpi IgG o con anticorpi IgM diretti contro i globuli rossi, una accurata revisione dei documenti clinici ed il riscontro di positività
di autoanticorpi eritrocitari con Coombs diretto positivo per anti-IgG ci hanno
permesso di porre diagnosi di Anemia emolitica autoimmune da emolisi calda
secondaria all’assunzione di diclofenac.
352 PO
INSUFFICIENZA RENALE ACUTA (IRA) DA ABUSO DI COCAINA:
CASE REPORT
Bernich P., Fabris A., Rugiu C., Abaterusso C., Valvo E., Lupo A.
Cattedra e Divisione Clinicizzata di Nefrologia, Università degli Studi di Verona,
Verona
351 PO
SEVERA EPIDERMIOLISI ED AKI LEGATE ALL’ASSUNZIONE DI ALLOPURINOLO: RECUPERO FUNZIONALE RENALE E GENERALE
DOPO EMODEPURAZIONE
1
Nefrologia e Dialisi, Ospedale Maggiore, Bologna; 2Nefrologia, Dialisi e Trapianto, Policlinico S. Orsola, Bologna
Femmina di 80 anni affetta da insufficienza renale cronica (creatinina 2 mg/dL),
fibrillazione atriale cronica, cardiopatia dilatativa.
Da un mese in terapia con allopurinolo 300 mg/die.
Ricoverata per febbre e comparsa di eritema al volto, al tronco, agli arti inferiori
con lesioni esfoliative alla mucosa orale. Veniva sospeso immediatamente l’allopurinolo ed iniziata terapia con metilprednisolone e clorfenamina.
In quarta giornata comparsa di anuria con iperkaliemia e riscontro radiografico
di congestione polmonare.
Veniva iniziato trattamento emodialitico per emodepurazione e rimozione dei
metaboliti dell’allopurinolo.
Complessivamente sono state eseguite due sedute emodialitiche. Dalla settima
giornata ricomparsa della diuresi e progressivo miglioramento degli indici di
funzionalità renale.
La sindrome di Stevens-Johnson è una rara ma severa reazione cutanea generalmente secondaria all’assunzione di alcuni tipi di farmaci (tra cui l’allopurinolo).
Il riconoscimento precoce della sindrome epidermiolitica, l’immediata sospensione dei farmaci potenzialmente tossici e la loro eventuale rimozione con le tecniche emodepurative sono fondamentali per minimizzare l’alto rischio di morbilità
e mortalità (stimata al 25%) previste per questa sindrome.
Riportiamo un caso di IRA comparsa dopo abuso di cocaina.
Il paziente di 38 anni, recatosi al Pronto Soccorso per mialgie diffuse ed oliguria, con urine color marsala, viene trasferito d’urgenza presso la nostra Divisione
per il riscontro di insufficienza renale acuta (IRA). Dalla anamnesi risulta un
passato di abuso di alcoolici e stupefacenti (cocaina, amfetamine e oppioidi)
e un ricovero per epatite B sette anni prima, con controlli successivi negativi.
Nega l’assunzione di farmaci o sostanze voluttuarie negli ultimi 20 giorni. Il paziente si presenta molto sofferente, impacciato nella deambulazione, con severa
mialgia agli arti superiore e inferiore destro. La PA è normale ed esame obiettivo
negativo. Lo screening ematochimico evidenzia un incremento dell’urea e della
creatinina (136 mg/dL e 6.9 mg/dL), ipocalcemia e iperfosforemia (8 mg/dL e
6.2 mg/dL), iperuricemia (13 mg/dL), incremento delle transaminasi (AST 990
U/L e ALT 412 U/L) e un notevole aumento di Creatina Chinasi (57640 U/L),
Lattico Deidrogenasi (1081 U/L) e della Mioglobinemia (1090 ug/L). Il dosaggio
di ANA, ENA, ANCA risulta negativo e il complemento nella norma.
Il quadro risulta essere suggestivo di IRA da rabdomiolisi per abuso di cocaina, che il paziente ammette poi di aver assunto la sera precedente in elevata
quantità. Il dosaggio urinario dei metaboliti della cocaina è risultato positivo.
Il paziente è stato sottoposto a 5 sedute emodialitiche con ripresa progressiva
della diuresi. Durante il ricovero la sintomatologia algica all’arto inferiore si è
completamente risolta; persistendo quella all’arto superiore è stato eseguito un
ecocolordoppler che ha evidenziato la presenza di trombosi della vena cefalica,
trattata con eparina a basso peso molecolare. Al controllo a distanza di 1 mese
tutti i parametri ematochimici sono rientrati nei limiti di norma.
Abbiamo voluto segnalare questo caso in quanto negli ultimi tempi si è assistito ad
un aumento dell’uso di cocaina e di altre sostanze voluttuarie. L’IRA da assunzione di
cocaina può riconoscere varie cause e la rabdomiolisi risulta essere la più frequente.
La patogenensi della rabdomiolisi non è del tutto chiara: sembra essere dovuta ad
ischemia per vasocostrizione associata all’iperattività muscolare, ad ipertermia e a
tossicità diretta sulle cellule muscolari striate. In caso di IRA da rabdomiolisi l’abuso
di cocaina deve pertanto essere sempre tenuto presente.
353 NA
ALLUVIONE DI MESSINA 2009: NGAL IN DUE PAZIENTI CON
CRUSH SYNDROME
Donato V.1, Noto A.2, Lacquaniti A.1, Versaci A.2, Giardina M.2, Bolignano D.1,
Spinelli F.3, David A.2, Lucisano S.1, Buemi M.1
1
Unità Terapia Subintensiva e Tecniche Dialitiche, Università di Messina, Messina; 2Anestesia e Rianimazione Cardiovascolare Toracica, Università di Messina,
Messina; 3Chirurgia Vascolare, Università di Messina, Messina
Il Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL), è un biomarcatore per la
diagnosi di Acute Kidney Injury (AKI), poichè il suo incremento è un buon predittore
a breve termine dello sviluppo di insufficienza renale acuta in anticipo rispetto a
quello della creatinina sierica. Riportiamo un caso di Crush syndrome di due pazienti vittime dell’alluvione che ha coinvolto Messina; PC rimasta per 14 ore sotto
le macerie e AA rimasta 12 ore bloccata nel fango prima di essere recuperata. Veniva posta per entrambe diagnosi di Crush Syndrome, coagulopatia, sepsi e AKI.
Le pazienti venivano sottoposte a terapia dialitica continua 24h/24h con metodica
CVVHDF tramite catetere centrale. Per seguire l’evoluzione del loro quadro clinico
S100
Danno renale acuto
e della funzione renale oltre ai classici marker quali creatinina, mioglobina, CPK,
LDH, abbiamo valutato il comportamento di NGAL rilasciata dalle cellule tubulari
dopo vari stimoli lesivi. I valori di sNGAL, WBC, CPK, PLT venivano monitorizzati
giornalmente (Tab. I). Al momento del ricovero, i livelli sierici di NGAL erano elevati sia in PC (571 ng/mL) che in AA (176 ng/mL)mentre la creatinina plasmatica
rimaneva nella norma.Inoltre i livelli sierici di NGAL nelle due pazienti suggerivano
una differente gravità del quadro clinico e si correlavano con i rispettivi score Apache e SOFA.Questi casi rappresentano due esempi del ruolo predittivo dell’NGAL
che ha permesso di diagnosticare precocemente l’AKI, predire la diversa evoluzione della capacità funzionale renale nonché la prognosi infausta per la paziente
PC i cui livelli si sono mantenuti sempre elevati sino all’exitus.
Tabella I - Andamento dell’NGAL e degli scores SOFA ed APACHE nelle pazienti
PC (tratteggiato) e AA (in nero) nel corso dei giorni di degenza
354 NA
AKI E ANEMIA EMOLITICA DA RIFAMPICINA
Del Vecchio A., Malagoli A., Citron L., Munaro D., Normanno M., Perego A.
Nefrologia e Dialisi, Ospedale di Monselice, Monselice (PD)
Una donna rumena di 25 anni, affetta da vitiligine, si presentava in Pronto Soccorso per improvviso dolore lombare e addominale, nausea, vomito, febbre,
oligo-anuria. Nei giorni precedenti aveva assunto nimesulide per sindrome
mestruale, ed una singola compressa di Rifampicina da 600 mg. Agli esami
ematochimici piastrinopenia, AST 326, ALT 110 U/L; LDH 4600 U/L, ittero
ed iperbilirubinemia, aptoglobina 0.08 g/L; test di Coombs diretto positivo;
complemento; ANA positivi 1:160 fine speckled; creatininemia 3.36 mg/dL;
azotemia 111 mg/dL; elettroliti plasmatici di norma; elevati TSH, autoanticorpi
anti-tireoglobulina e anti-perossidasi.
Lo striscio di sangue periferico evidenziava rari schistociti; l’analisi del sedimento urinario tappeto di emazie. Ricoverata in Terapia Intensiva, iniziava
trattamento con metil-prednisolone 500 mg e.v. /die per 3 gg, con successiva
terapia per os 1 mg/Kg/die; Piperacillina+Tazobactam 2.25 mg x4 ev./die;
furosemide e.v 500 mg x 4 e.v./die.
Funzione Renale compromessa e trasferimento in Nefrologia per inizio di terapia emodialitica via CVC in vena femorale destra.
Dalla dodicesima giornata, dopo 7 sedute emodialitiche di 4 ore a gg alterni,
graduale ripresa della diuresi e miglioramento sino a normalizzazione degli
indici di funzione renale. Dimissione in 25° giornata, in assenza di crisi emolitiche ulteriori, con completo recupero della funzione renale, confermato a
controlli successivi.
Nella ipotesi di Anemia Emolitica ed AKI da rifampicina è stata eseguita la ricerca di anticorpi anti-emazie mediante test dell’antiglobulina diretto, positivo
con antisieri anti-IgG e anti-complemento; il test sull’eluato delle emazie è risultato positivo per autoanticorpi eritrocitari panagglutinanti; il test sul plasma in
presenza di rifampicina è risultato positivo per autoanticorpi eritrocitari indotti
da Rifampicina, sia di classe IgG che IgM.
La letteratura riporta un uso diffuso di Rifampicina e frequenti segnalazioni di
Anemia Emolitica ed AKI indotte da tale farmaco nella popolazione rumena.
Le attuali dinamiche migratorie impongono la conoscenza delle abitudini terapeutiche di soggetti stranieri domiciliati nel nostro Paese, soprattutto considerando possibili patologie indotte da terapie con farmaci quasi desueti in
Italia.
355 NA
ACUTE KIDNEY INJURY IN HOSPITALIZED PATIENTS ACCORDING
TO THE RIFLE CRITERIA
Gjyzari A.1, Petrela E.2, Idrizi A.1, Barbullushi M.1, Thereska N.1, Koroshi A.1
1
Nephrology, University Hospital Center Nènè Tereza, Tirana, Albania; 2Epidemiology, University Hospital Center Nènè Tereza, Tirana, Albania
Introduction. Acute kidney injury (AKI) is common among hospitalized patients and associated with adverse outcomes including excess mortality. RIFLE
criteria were developed by (ADQI) workgroup to standardize the definition
of AKI. Aim was to evaluate demographic, clinical features, progression and
outcome by RIFLE criteria.
Methods. Adult patients with AKI admitted in a tertiary care hospital, between
January 2005 and December 2008 were reviewed retrospectively. The first
three criteria of RIFLE based on either the serum creatinine or urine output criterion in admission were applied. Patients on chronic dialysis before admission
were excluded.
Results. According to the RIFLE classification, 240 patients met criteria for
AKI during the study period. 142 AKI patients in nephrology (60%) and other
departments (40%), male 70.4%, mean age 58.02±17.49, were classified as
20.4% on risk class, 21.8% injury, 57.7% failure. From risk class 20% progressed to the injury and 45.8% to the failure class. From injury class 58.3% progressed to the failure class. Renal replacement therapy was required in 14% of
patients. In hospital mortality for AKI non ICU patients was 9.85%. According
to the RIFLE class was in risk 3.4%, injury 12.9% and failure group 10.9%.
Number of admission days median 14 (4 to 46). AKI patients in ICU 98, medical ICU (31.63%), medical-surgical (45.92%) and surgical (22.45%), male
56.12%, mean age 57.13±18.13, were classified as 8.16% on risk class, 20.4%
injury, 71.4% failure. From risk class 60% progressed to the failure class and
from injury 73.3%. Renal replacement therapy was required in 34.7% patients.
The ICU mortality was 52.04% with the highest in failure group 64.2%, injury
25% and risk 12.5%, (p<0.01). Number of admission days in ICU median 9
(2 to 30).
Conclusions. The RIFLE criteria are a simple method for determination of
patients with different severity of acute kidney injury. AKI defined by RIFLE
was associated with significant higher in-hospital mortality for ICU severely
ill patients.
356 NA
ACIDOSI LATTICA DA INTOSSICAZIONE DI METFORMINA (MALA):
CASO CLINICO E LITERATURE REVIEW
Lepori G.1, Renga S.1, Burrai L.1, Spada S.1, Carpentieri E.1, Lai E.2, Achenza M.2,
Fundoni G.F.1
1
U.O. Nefrologia e Dialisi, P.O. San Giovanni di Dio, Olbia (OT); 2U.O. Medicina, P.O. San Giovanni di Dio, Olbia (OT)
Introduzione. L’acidosi lattica rappresenta una rara complicanza del trattamento con metformina, farmaco biguanidico utilizzato nel trattamento del DM Tipo
II. Tale farmaco è eliminato per via renale, per cui una riduzione della funzione del rene, acuta o cronica, ne determina un aumento della concentrazione
ematica con possibile insorgenza di acidosi lattica concomitante. Tale rischio è
elevato in pazienti con patologie o condizioni in grado di favorire l’accumulo
di metformina, come disidratazione, insufficienza renale cronica, cardiopatia
ischemica o congestizia, insufficienza epatica, insufficienza respiratoria, sepsi
o stati di ipoperfusione.
Caso Clinico. Donna di 72 anni affetta da DM tipo II in terapia con metformina,
1.5 gr/die, da due anni che, all’inizio del trattamento con il farmaco, non presentava particolari controindicazioni (la funzionalità renale era nella norma).La
paziente giunge in reparto internistico per l’aggravarsi di un quadro clinico comparso 5 giorni prima, caratterizzato da diarrea, febbre inappetenza e nausea;
durante tale periodo, pur non alimentandosi, la paziente ha continuato ad assumere il farmaco. Al momento del ricovero si osservava un severo quadro clinico
laboratoristico di acidosi metabolica (PH 7.06, HCO3 7,2 mmol/L), acido lattico
82.4 mg/dL (V.N.4.5-19.8) e PT 101%, associato a IRA (Azoto 130 mg/dL, Pcr
7 mg/dL) e oligoanuria. All’esame obiettivo paziente obnubilata, emodinamicamente stabile, si posiziona CVC e veniva sottoposta a terapia emodialitica
d’urgenza con miglioramento dello stato metabolico e clinico già dopo il primo
trattamento, mentre il ripristino della funzionalità renale e di una diuresi valida
avveniva dopo sette giorni e 20 ore di IHD.
Discussione e Literature Review. L’acidosi lattica legata all’accumulo di metformina (MALA) è una patologia gravata da un elevato tasso di mortalità (raggiunge il 50%) e l’immediato trattamento emodialitico rappresenta l’approccio
terapeutico più efficace sia per la correzione dell’acidosi, sia per l’efficiente rimozione del farmaco dal torrente circolatorio con conseguente riduzione di mortalità e morbilità. Le condizioni emodinamicamente stabili ci hanno indirizzato
verso un trattamento IHD rispetto a una tecnica CRRT, da considerare in caso di
grave ipotensione e/o insufficienza cardiaca in pazienti ricoverati in ICU.
S101
Danno renale acuto
357 NA
COMA IPEROSMOLARE NON CHETOSICO IN DIABETICO - RECUPERO CLINICO E FUNZIONALE RENALE DOPO ADEGUATA E TEMPESTIVA REIDRATAZIONE
1
Paziente di 85 anni ricoverato per stato saporoso non risponsivo agli stimoli verbali e dolorifici. A domicilio non assumeva alcuna terapia. All’ingresso: glicemia
500 mg/dL, osmolarità plasmatica: 417 mOsm/L, Na 181 mEq/L, K 4.1 mEq/L
Urea: 416 mg/dL; creatinina 8.7 mg/dL; pH: ematico 7.41, glicosuria 500 mg/
dL, in assenza di chetonuria. All’esame obiettivo mucose aride, obiettività cardiopolmonare nella norma, assenti edemi declivi, oliguria. Rx torace nei limiti;
TC encefalo: encefalopatia vascolare cronica sottocorticale.
Nell’ipotesi di un coma iperosmolare non chetosico è stata somministrata terapia
reidratante a base di soluzione metà normale (soluzione glucosata al 5% con
insulina e soluzione di cloruro di sodio allo 0.9%), per un totale di 2500 cc nelle
prime 12-18 h q proseguite.
Nei giorni successivi buona ripresa della diuresi con progressivo miglioramento
della funzione renale e correzione dell’ipernatremia. Parallelamente si è assistito
ad un significativo miglioramento dello stato neurologico. A 5 giorni dall’ingresso paziente vigile, lucido e collaborante. Diuresi 2000 cc/die. Creatinina 2 mg/
dL, urea 102 mg/dL, Na 134 mEq/L, glicosuria assente.
Il coma iperosmolare-iperglicemico non chetosico è una severa complicanza
del DM di tipo II con mortalità superiore al 50%. Si sviluppa dopo un periodo
di iperglicemia sintomatica, durante il quale l’apporto di liquidi è risultato inadeguato a prevenire la disidratazione estrema legata alla diuresi osmotica ed
obbligatoria indotta dall’iperglicemia.
I fattori precipitanti sono in genere rappresentati da infezione acuta concomitante o da inadeguata o impossibilitata assunzione idrica (come nei pazienti
anziani non autosufficienti). È necessario, una volta formulata la diagnosi corretta, reintegrare adeguatamente sia per quantità che per qualità il volume intravascolare al fine di stabilizzare la PA e migliorare la circolazione e il flusso
renale ed urinario.
358 NA
GRAVE STORIA DI LITIASI DELLE VIE URINARIE RECIDIVANTI
Grammatico F. , Monti M. , Panicali L. , Dalmastri V. , Campieri C. , Stefoni S.
1
1
1
1
1
2
1
Femmina di 76 anni già riconosciuta affetta da diabete mellito tipo II, insufficienza renale cronica (creatinina 1.9 mg/dL in giugno 2009) in monorene destro
acquisito per pielonefrite e litiasi a stampo, ipotiroidismo in terapia sostitutiva,
pregressa radioterapia per neoplasia della cervice uterina. In TAO per recente
TVP femoro-poplitea sinistra.
Ricoverata per addominalgia.
All’ingresso paziente in stato settico, creatinina 5.88 mg/dL, urea 209 mg/dL,
sodio 128 mEq/L, potassio 5.9 mEq/L, PCR 40 mg/dL, emoglobina 9.7 g/dL,
leucociti 22.630/mmc (N 91.8%). Rx diretta addome: immagini iperdense in corrispondenza dello scavo pelvico, compatibili con calcoli endovescicali. Ecografia addome: idronefrosi di I-II grado al rene destro; vescica contratta non valutabile. Valutata dal rianimatore e urologo che hanno tentato di posizionare Foley
vescicale senza successo, ma con presenza di pus e calcoli in vagina. Rimossi
manualmente 3 calcoli di circa 3 cm e posta diagnosi di sospetta fistola vescicovaginale. Impostata terapia antibiotica con Meropenem 2 gr/die e reidratante.
Gli urologi hanno posto inizialmente indicazione a posizionamento stent ureterale e procedura successivamente sospesa per il peggioramento delle condizioni
cliniche. Valutazione nefrologica: non indicazione al trattamento emodialitico
per le gravi condizioni cliniche e grave instabilità emodinamica. Nei giorni successivi il peggioramento del quadro clinico ha richiesto emotrasfusione di emazie e plasma fresco congelato. Nonostante la terapia medica il quadro settico è
ulteriormente peggiorato e non sono state poste indicazioni chirurgiche. Dopo 8
giorni di ricovero la paziente è deceduta per grave stato settico.
La litiasi vescicale primitiva è un evento raro (6%). La causa principale è una infezione urinaria da germi ureasi produttori (Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, E.
Coli). Importante quindi terapia antibiotica mirata per evitare stati settici severi.
359 NA
RECUPERO DELLA FUNZIONE RENALE DOPO PROLUNGATO PERIODO DI ANURIA IN CASO DI STENOSI DELLE ARTERIE RENALI
Leonardi S., Messa M.G., Mioni R., Ferrara G., Marega A., Romano G., Montanaro
D.
Nefrologia, Dialisi e Trapianto, Az. Osp-Univ. di Udine, Udine
Donna di 57 anni, con storia di ipertensione da 5 anni, di difficile controllo
con l’uso di 4 farmaci (nifedipina, clonidina, nitrati, furosemide). Nel 1989
ripetuti ricoveri (marzo, aprile, settembre) per crisi ipertensive con asma cardiaco, interpretato come secondario a insufficienza ventricolare sinistra. Il
25/10/89 ricoverata in urgenza per edema polmonare acuto complicato da
arresto cardiocircolatorio. La creatininemia era 3.5 mg/dL. Dopo intubazione
veniva trasferita in terapia intensiva dove, per il persistere di sovraccarico idrico con anuria ed ipertensione farmacologicamente resistente, veniva sottoposta
ad ultrafiltrazione. Nei giorni seguenti persistendo l’anuria veniva sottoposta
a sedute dialitiche secondo necessità. Le condizioni generali gradualmente
miglioravano consentendo lo svezzamento dal respiratore e il trasferimento in
Nefrologia, il 30/10/89, per la prosecuzione delle indagini e del trattamento
dialitico. Persisteva ipertensione di difficile controllo. Il sospetto diagnostico di
stenosi di entrambe le arterie renali veniva confermato il 15 novembre mediante
arteriografia. Il 30/11 tentativo di angioplastica infruttuoso per impossibilità ad
ingaggiare gli osti delle arterie renali. Il chirurgo generale poneva indicazione
ad intervento di rivascolarizzazione e, in data 20 dicembre, la pz veniva sottoposta a nefrectomia sinistra per rene grinzo e bypass aorto-renale destro. A
distanza di 7 giorni dall’intervento si registrava una ripresa della diuresi e, il 28
dicembre, eseguiva l’ultima seduta dialitica. Il 5/1/1990 veniva dimessa con
creatininemia di 1.8 mg/dL.
I successivi controlli ambulatoriali hanno dimostrato un successivo ulteriore miglioramento del dato fino ad 1.3 mg/dL, raggiunto nel giugno del 1992. L’ultima
arteriografia di controllo, eseguita nell’aprile del 1995, dimostrava una buona
pervietà del bypass ma presenza di alterazioni ateromasiche nei rami principali
di divisione dell’arteria renale. La paziente, persa al follow-up, è deceduta nel
2000 senza ulteriori necessità dialitiche.
Conclusioni. Caso rilevante per la lunga durata (quasi 2 mesi) dell’insufficienza
renale anurica con rapida comparsa della diuresi a seguito dell’intervento di
rivascolarizzazione renale e per la quasi completa restitutio ad integrum della
funzione renale a seguito dell’intervento.
360 NA
SEVERA RABDOMIOLISI ASSOCIATA AD AKI
1
Paziente di 58 anni già riconosciuta affetta da diabete mellito e pregresso ictus
cerebri ischemico.
S102
TRAPIANTO
G Ital Nefrol 2010; 27 (S51): S103-S118
Ricoverata dopo caduta a terra a domicilio.
Agli esami ematici eseguiti all’ingresso CPK 3800 U/l, mioglobina 830 ng/mL,
creatinina plasmatica 1.89 mg/dL, urea 53 mg/dL. Diuresi presente con pigmenturia macroscopica. Inizialmente trattata mediante terapia medica (idratazione
e terapia diuretica).
Dopo circa due giorni dall’ingresso contrazione della diuresi fino ad anuria e
peggioramento della funzione renale (creatinina 6.5 mg/dL, urea 190 mg/dL)
con necessità di sottoporre la paziente a trattamento emodialitico mediante emodiafiltrazione.
Sottoposta in totale a 4 sedute emodialitiche; in seguito ripresa della diuresi e
lento ma progressivo miglioramento della funzione renale. Dopo circa 20 giorni
dall’ingresso creatinina 2 mg/dL, urea 54 mg/dL.
È fondamentale riconoscere precocemente la rabdomiolisi per minimizzare gli
effetti avversi. Il punto cardine del trattamento è la correzione dell’ipotensione,
dell’ipovolemia e della disidratazione, così come la prevenzione delle complicanze dell’insufficienza renale acuta. La terapia comprende la rimozione della
causa, se nota, e la misurazione delle concentrazioni di CPK e mioglobina. È
anche importante indurre la diuresi con quantità notevoli di fluidi per prevenire
l’insufficienza renale nelle prime fasi di oliguria, dato che, al momento del ricovero, molti pazienti presentano ipovolemia.
Trapianto
361 CO LB**
DIFFERENTI PROFILI DEI LINFOCITI T REGOLATORI E LINFOCITI T
CITOTOSSICI CD4+ NEI TRAPIANTATI RENALI A BREVE E A LUNGO
TERMINE
Bussolino S., Giaretta F., Biancone L., Messina M., Rossetti M., Beltramo S.,
Figliolini F., Cantaluppi V., Camussi G., Segoloni G.P.
Nefrologia, Dialisi e Trapianto, Ospedale San Giovanni Battista di Torino, Torino
Introduzione. Nel trapianto di rene l’interazione tra le diverse popolazioni
T linfocitarie può modulare il rigetto o l’induzione di tolleranza immunitaria.
Abbiamo analizzato nel paziente portatore di trapianto renale l’equilibrio tra
due popolazione linfocitarie CD4+: la sottopopolazione T regolatoria (Treg)
CD4+CD25+high, caratterizzata dall’espressione di FoxP3+ e CTLA4, e una
sottopopolazione recentemente identificata di linfociti T CD4+ citotossici (CTL)
caratterizzati dall’espressione di granzyme A, B e perforine.
Materiali e Metodi. In questo lavoro abbiamo analizzato l’espressione periferica dei linfociti Treg e CTL nei pazienti con lunga sopravvivenza del trapianto
renale >15 anni e ottima tolleranza dell’organo (Gruppo 1, n=27) confrontandoli
con altri tre gruppi di pazienti. Due gruppi di pazienti trapiantati da 2-4 anni di
cui sottogruppo con buona funzionalità renale (sCr < 1.6 mg/dL, proteinuria/24
h < 0.5 g, non storia di rigetto in anamnesi, n=11 gruppo 2) e un sottogruppo
con scarsa tolleranza d’organo (sCr > 2.5 mg/dL, riscontro bioptico di rigetto
acuto o cronico, n=9, gruppo 3), e infine con una popolazione di volontari sani
(Gruppo 4, n=9).
Risultati. Abbiamo osservato che nei pazienti con lunga sopravvivenza del
trapianto la popolazione di linfociti Treg è più numerosa rispetto ai soggetti
trapiantati più recentemente. Contrariamente le cellule CD4+CTL sono più rappresentate in quei pazienti con funzionalità compromessa. I trapiantati con lunga sopravvivenza del trapianto e i pazienti trapiantati più recentemente ma con
ottima funzionalità renale si sovrappongono per quanto riguarda la presenza
dei cellule CTL. Infine il rapporto Treg/Cd4+CTL è significativamente aumentato
nel gruppo 1 rispetto al gruppo 3, mentre non vi sono differenze confrontandolo
con il gruppo 2.
Conclusioni. In conclusione appare che il differente equilibrio tra la popolazione linfocitaria T regolatoria e i T citotossici CD4+ correla con scenari
differenti nell’evoluzione del trapianto renale. Ciò sembra suggerire un ruolo di
queste due popolazioni linfocitarie nello sviluppo di tolleranza verso l’organo
trapiantato.
362 CO
A NOVEL CLINICALLY RELEVANT STRATEGY TO ABROGATE AUTOIMMUNITY AND REGULATE ALLOIMMUNITY IN ISLET TRANSPLANTATION
D’Addio F.1, Vergani A.1, Petrelli A.1, Williams J.2, Staudacher C.3, Secchi A.1,
Sayegh M.H., 4 Fiorina P.1
1
Dipartimento di Medicina Trapianti, Istituto Scientifico San Raffaele, Milano,
Italy; 2Genzyme Corporation, Cambridge, (MA) USA; 3Chirurgia Trapianti, Istituto Scientifico San Raffaele, Milano, Italy; 4Transplant Research Center, Childrens
Hospital, Boston, (MA) USA
Introduction. Successful islet transplantation can improve glycometabolic control and lead to normoglycemia. Transplanted islets are subjected to both alloimmune response and recurrence of autoimmunity and this can jeopardize islets
long-term function. Previous studies showed that regulatory T cells (Tregs) actively
modulate alloimmune response and can be expanded with murine ATG (mATG).
Furthermore, CTLA4-Ig is currently used in clinics for the treatment of autoimmune
disorder and it has also shown to be effective in preventing allograft rejection.
The aim of this study was to investigate a new clinically relevant immunoregulatory strategy based on combining mATG and CTLA4-Ig in NOD mice, to prevent
allo- and autoimmune activation in stringent model of islet transplantation and
diabetes reversal.
Research Design and Methods. Using both allogeneic islet transplantation models as well as NOD mice with recent onset type 1 diabetes, we addressed the
therapeutic efficacy and immunomodulatory mechanisms associated with a new
immunoregulatory protocol based on prolonged low-dose mATG plus CTLA4-Ig.
Results. BALB/c islets transplanted into hyperglycemic NOD mice under prolonged mATG+CTLA4-Ig treatment showed a pronounced delay in allograft
rejection compared with untreated mice (mean survival time: 54 vs. 8 days,
p<0.0001). Immunological analysis of mice receiving such transplants revealed
a complete abrogation of autoimmune responses (BDC2.5 peptide stimulated
IFN-γ production: 6±5 spots vs. hyperglycemic NOD 123±23 p=0.015, vs. normoglycemic NOD: 16±3 p=ns) and severe downregulation of alloimmunity (alloantigen stimulated IFN-γ production 14±5 spots vs. untreated 367±160 p=0.04).
The striking effect on autoimmunity was confirmed by 100% diabetes reversal in
newly hyperglycemic NOD mice and 100% indefinite survival of syngeneic islet
transplantation (NOD.SCID into NOD mice).
Conclusions. Its capacity to regulate alloimmunity and to block autoimmune response in NOD mice in different settings confirmed that prolonged
mATG+CTLA4-Ig treatment is a clinically relevant strategy to translate to humans
with type 1 diabetes.
363 CO*
L’ATTIVAZIONE DEL COMPLEMENTO INDUCE L’ESPRESSIONE DI
IL-17 NELL’EPITELIO TUBULARE RENALE DEI PAZIENTI CON RIGETTO ACUTO ANTICORPO-MEDIATO (RAAM)
Loverre A.1, Tataranni T.1, Castellano G.1, Divella C.1, Rossini M.1, Battaglia M.2,
Ditonno P.2, Corcelli M.1, Schena F.P.1, Grandaliano G.1
1
U.O.C. Nefrologia, Dialisi e Trapianto, D.e.t.o., Università di Bari, Bari; Unità
di 2Urologia, Andrologia e Trapianto di Rene, D.e.t.o., Università di Bari, Bari
Introduzione. Numerose evidenze suggeriscono una stretta associazione tra
espressione di IL-17 nelle cellule T ed il rigetto acuto (RA) del trapianto renale. Ad oggi non sono note cellule al di fuori del sistema immune in grado di
produrre l’IL-17. Scopo di questo studio è stato quello di valutare l’espressione
nel rene trapiantato di IL-17 in pazienti con RA, di identificare le cellule che la
esprimono in tale condizione e di caratterizzare i meccanismi molecolari alla
base di questo evento.
Pazienti e Metodi. A tal fine l’espressione proteica dell’IL-17 è stata studiata
mediante immunoistochimica nelle biopsie renali di pazienti con RAAM (n=20),
RA cellulo-mediato (RACM, n=20), danno tubulo-interstiziale acuto (DTA, n=10)
e cronico (DTC, n=10) non immuno-mediato. Per valutare il ruolo dell’attivazione
del complemento nell’aumentata espressione in vivo di IL-17, una linea di cellule
tubulari è stata stimolata con C3a.
Risultati. L’espressione tubulare di IL-17, assente nel DTA e DTC, era significativamente aumentata nel RAAM rispetto al RACM (8.0±2.0 e 3.5±1.5 IL-17+pixel/
area totale, rispettivamente, p<0.001). Nel RAAM l’espressione di IL-17 si riduceva dopo terapia con anticorpi monoclonali anti-CD3 (2.3±1.0 IL-17+pixel/
area totale, p=0.01). Le cellule tubulari IL-17+ erano prevalentemente localizzate
in prossimità dei depositi di C4d. Inoltre, tali cellule presentavano un aumento
significativo della fosforilazione della chinasi Jak-2. Il C3a induceva la produzione di IL-17 (ELISA: basale 1.0±0.2; C3a 13.3±4.4 pg/mL, p=0.03. Microscopia
confocale: basale 6.6±1,4; C3a 18.2±0.8 %IL-17+/area totale, p=0.001). Inoltre,
l’incubazione con C3a causava un aumento della fosforilazione di Jak-2, con un
picco a 30’ (Immuno-blotting: 250±40% di aumento rispetto al basale, p=0.02).
Infine, l’espressione di IL-17 indotta dal C3a era bloccata da uno specifico inibitore di Jak-2.
Conclusioni. I nostri dati dimostrano, per la prima volta, che nel RAAM l’attivazione del complemento induce l’espressione tubulare di IL-17 attraverso l’attivazione di Jak-2.
364 CO*
IMPATTO DELLA GLOMERULOPATIA CRONICA DA TRAPIANTO
SULLA DISFUNZIONE TARDIVA DEL RENE TRAPIANTATO
Valerio F.1, Sandrini S.1, Polonioli D.1, Bossini N.1, Setti G.1, Tardanico R.2, Cancarini
G.1
1
Cattedra e Divisione di Nefrologia, Università e A.O. Spedali Civili, Brescia; 22°
Servizio di Anatomia Patologica, Università e A.O. Spedali Civili, Brescia
Introduzione. La disfunzione tardiva del graft (CAD) rappresenta una delle
principali problematiche nella gestione clinica del post-trapianto. In questo
ambito i fattori immunologici hanno assunto progressivamente un ruolo sempre
più rilevante. Scopo dello studio è valutare i risultati di un’indagine prospettica
monocentrica volta a identificare le cause di CAD in pazienti (pz) sottoposti a
trapianto di rene (TX) da donatore deceduto.
Pazienti e Metodi. Lo studio (marzo 2004-dicembre 2008), prevedeva esecuzione di biopsia renale (BR) in pz con CAD [aumento creatinina (s-Cr)≥ al 30%
S103
TRAPIANTO
del basale e/o proteinuria > 1 gr/die dopo almeno 12 mesi dal TX] con ricerca
di C4d su tessuto fissato (positivo se >25%) e di anticorpi (Ab) antiHLA su siero
(LABSscreen Beads). La BR era valutata secondo Banff 2005. I pz erano divisi in
2 gruppi in base a presenza/assenza di Glomerulopatia Cronica da Tx (GPTx);
in tutti era valutata la presenza di C4d, Ab antiHLA, glomerulite, tubulite, endoarterite, atrofia/fibrosi, ialinosi arteriolare.
Risultati. BR considerate: 93 di 109 eseguite (16 escluse per non aderenza al
protocollo). Motivo delle BR: peggioramento funzionale in 55/93, proteinuria in
16/93, entrambi in 22/93. Intervallo TX-BR: 7.4±6.2 anni; follow-up (FU) dopo
BR: 2.6±1.3 anni. s-Cr alla BR: 2.3±1.2 mg/dL.
Anni TX-BR Anni FU dopo BR
s-Cr alla BR (mg/dL)
pz con proteinuria alla BR(%)
C4d+
Ab antiHLA
C4d+ e/o Ab antiHLA
Glomerulite
Tubulite
Endoarterite proliferativa
Ialinosi arteriolare
Atrofia-fibrosi
Sopravvivenza graft a 36 mesi da BR
Diagnosi istologiche:
SI GPTx (n=49)
Rigetto cronico 98%
Recidiva di IgA + attività umorale 2%
SI GPTx NO GPTx
(n=49; 53%) (n=44; 47%)
9.3±6.7
2.2±1.3
2.6±1.2
55%
84%
71%
92%
78%
6%
18%
65%
79%
44%
5.3±5.2
2.9±1.1
2.1±1.2
25%
27%
30%
43%
16%
32%
0%
50%
77%
82%
P
0.002
0.007
NS
0.003
0.0001
0.0001
0.0001
< 0.0001
0.001
0.002
NS
NS
0.0002
NO GPTx (n=44)
Recidiva di GN 25%
IF/TA 23%
Rigetto acuto 20%
Modificazioni minime aspecifiche 18%
Nefrite da BKV 9%
Altro 5%
Conclusioni. Nella nostra esperienza la GPTx è la lesione morfologica più frequentemente associata a CAD. Si associa a marker di attività immunologica
nel 92% dei casi. Nel 60% dei pz determina perdita del TX entro 3 anni dalla
diagnosi.
365 CO
L’AMPLIAMENTO VESCICALE CON SOTTOMUCOSA INTESTINALE
PORCINA. ESPERIENZA MONOCENTRICA NEL TRAPIANTO RENALE
Ranghino A.1, Lasaponara F.2, Manzione A.M.1, Messina M.1, Tognarelli G.1, Dolla
C.1, Liberale F.2, Fontana D.2, Segoloni G.P.1
1
SCDU Nefrologia, Dialisi, Trapianto, Università Torino, Ospedale Molinette,
Torino; 2Urologia, Ospedale Molinette, Torino
Introduzione. L’ampliamento vescicale (AV) è indicato nei pazienti in lista di
trapianto renale (WL) con ridotta capacità vescicale (CV). L’intervento di cistoplastica con segmenti intestinali si associa ad un elevato rischio di complicanze
chirurgiche e mediche. Riportiamo la nostra esperienza di AV eseguito prima del
trapianto utilizzando un graft di sottomucosa intestinale porcina (SIS).
Pazienti e Metodi. 5 pazienti affetti da ESRD con una riduzione severa della CV
dovuta ad anomalie urologiche sono stati sottoposti ad AV con SIS (Stratasis™).
2 pazienti sono stati quindi sottoposti a trapianto renale. 1 paziente trapiantato
4 mesi dopo l’intervento di cistoplastica, seguito da perdita del graft per trombosi vena renale e successivamente trapiantato a distanza di 12 mesi dall’AV; 1
paziente trapiantato 14 mesi dopo la cistoplastica. I rimanenti 3 pazienti sono
attualmente WL.
Risultati. La CV dopo la cistoplastica è incrementata significativamente (44±31.1
mL vs 173±72.2 mL, p<0.014). La durata del follow-up dei 2 pazienti trapiantati è di 64 mesi e di 14 mesi rispettivamente. Le biopsie vescicali eseguite a
distanza di 2 mesi dalla cistoplastica mostrano una completa riepitelizzazione
del graft associata a lieve infiammazione della mucosa. Sono stati rilevati: 2
episodi di infezione delle vie urinarie risolti con terapia antibiotica (2 mesi dopo
AV in un paziente in WL e 3 mesi dopo il trapianto in un secondo). Un episodio
di sanguinamento vescicale risolto spontaneamente in un paziente in WL. Non
sono state riscontrate anomalie elettrolitiche né acidosi metabolica nei pazienti
trapiantati.
Conclusioni. A nostra conoscenza questo è il primo rapporto sull’utilizzo di SIS
nell’ampliamento vescicale in pazienti con severa riduzione della CV sottoposti a
trapianto renale. La nostra esperienza di 5 casi dimostra che SIS è un materiale
sicuro ed efficace. Sebbene altri studi dovranno essere condotti in futuro i nostri
dati dimostrano che SIS è una valida alternativa alla cistoplastica con segmenti
intestinali permettendo di evitare le complicanze chirurgiche maggiori descritte
dopo intervento di resezione intestinale.
S104
366 CO
MARKER DI CITOTOSSICITà E ATTIVAZIONE DEI LINFOCITI T NELLE
NEOPLASIE POST-TRAPIANTO RENALE
Cappuccilli M.L., La Manna G., Comai G., Cuna V., Della Bella E., D’Arcangelo
L., Martelli D., Nisi K., Scolari M.P., Stefoni S.
Introduzione. Diversi tumori si caratterizzano sulla base di un’espansione di
cellule con immunofenotipo caratteristico dei linfociti T attivati e citotossici nella popolazione generale, ma pochi dati sono disponibili sulle neoplasie posttrapianto.
Scopo dello studio è stato analizzare il profilo delle sottopopolazioni linfocitarie e
dei linfociti T attivati e citossici in pazienti con neoplasie dopo trapianto renale.
Metodi. Da 904 trapiantati renali tra il 1995 e il 2006, ne sono stati selezionati
89 (9.8%) che avevano sviluppato neoplasia: 26 (29.2%) tumori cutanei non
melanoma, 13 (14.6%) sarcoma di Kaposi, 13 (14.6%) PTLD, 2 (2.2%) melanomi
e 35 (39.3%) tumori solidi. Il follow-up era di 8.9±3.5 anni. Sono state esaminate
retrospettivamente le conte relative e assolute delle sottopopolazioni linfocitarie,
dei T attivati (CD3+HLA-DR+) e citotossici (CD8+CD57+) in citofluorimetria. Dato
che l’espressione di superficie del CD57 correla con il grado di attivazione citotossica, sono stati distinti i linfociti CD8+CD57dim+ e CD8+CD57bright+. I dosaggi
sono eseguiti a giorni alterni durante il ricovero post-trapianto e in caso di ricovero nel follow-up, poi ogni 6 mesi. Dai dati raccolti, sono stati comparati quelli
del periodo più vicino alla diagnosi di neoplasia (±6 mesi) con quelli eseguiti
almeno un anno prima.
Risultati. Nel periodo prossimo alla comparsa di neoplasia si è osservata
un’espansione dei linfociti T suppressor/citotossici (%CD3+CD8+: 30.3±13.7%
vs 26.5±11.0%, p<0.001; conta assoluta: 420±133/μL vs 393±99/μL, p<0.001),
dei T attivati (%CD3+HLA-DR+: 17.6±14.2% vs 14.3±9.8%, p<0.001; conta assoluta: 242±279/μL vs 224±231/μL, p<0.001), dei T citotossici CD57+
(%CD8+CD57dim+: 6.7±4.9% vs 5.9±4.1%, p=0.039; conta assoluta: 92±48/
μL vs 87±37/μL, p<0.001; %CD8+CD57bright+: 7.1±5.8% vs 6.0±4.3%, p=0.009;
conta assoluta: 98±56/μL vs 89±38/μL, p<0.001).
Conclusioni. I trapiantati renali con neoplasie mostrano un’espansione dei linfociti T che esprimono marker di attivazione (HLA-DR) e citotossicità (CD57),
suggerendo un possibile ruolo di tali popolazioni cellulari nel monitoraggio oncologico dopo trapianto renale.
367 CO
ALLOCAZIONE DEI RENI MARGINALI: LO SCORE 4 IN SINGOLO O
IN DOPPIO TRAPIANTO?
Lavacca A.1, Tamagnone M.1, Messina G.1, Tognarelli G.1, Mazzucco G.2, Ariaudo C.1,
Dolla C.1, Gallo E.1, Fop F.1, Segoloni GP.1
1
Nefrologia, Dialisi e Trapianto Renale, AOU San Giovanni Battista “Molinette”,
Torino; 2Scienze Biomediche e Oncologia Umana, AOU San Giovanni Battista
“Molinette”, Torino
Introduzione. Il doppio trapianto (DKT) di reni provenienti da donatori non ottimali permette di utilizzare organi non idonei -in sicurezza- per singolo trapianto
(SKT). La valutazione istologica (Karpinski score, KS) pre-trapianto è uno dei
criteri di allocazione dei reni in SKT o in DKT, per lo più allocando in DKT reni
con KS >3 e <7 in accordo con la strategia di Remuzzi (JASN, 1999). Nel nostro
centro DKT è praticato dal 1999. Dal 2005 solo reni con KS >4 sono allocati in
DKT con l’intento di non sottoutilizzare il pool di organi disponibili.
Scopo. Analizzare i risultati clinici dei trapianti renali con KS 4 allocati in SKT
o in DKT.
Pazienti e Metodi. 1999-2009: 30 SKT e 16 DKT con KS 4.
Tabella I - Dati demografici dei 2 gruppi.
f/up (mesi)
Età ricevente
Età donatore
CIT (h)
CG (mL/min)
SKT
42±30 (0.5-103)
59±8 (35-71)
66±7 (46-77)
19±6 (9-34)
82±18 (42-114)
DKT
66±29 (11-109)
57.5±6 (48-66)
71±9 (52-85)
20±4 (12-24)
69±18 (43-109)
p
ns
ns
ns
0.006
Risultati.
Tabella II - Parametri clinici di confronto
DGF
Durata DGF (gg)
Rigetto acuto
Crs 6 m (mg/dL)
Crs 1 a
Crs 3 a
Crs 5 a
PTO 6 m (g/24h)
PTO 1 a
PTO 3 a
PTO 5 a
SKT
20%
6±3 (3-11)
17%
1.9±0.5 (1-3.2)
2±0.6 (1.2-3.9)
1.9±0.5 (1-3.2)
1.9±0.7 (1-3.2)
0.4±0.5 (0-2)
0.4±0.5 (0-2)
0.4±0.5 (0-2.5)
0.3±0.2 (0-0.7)
DKT
31%
5±3 (3-10)
19%
1.7±0.6 (1.1-3.6)
1.7±0.6 (1.1-3.8)
1.6±0.5 (1-3)
1.5±0.2 (1.2-1.8)
0.2±0.3 (0-0.8)
0.1±0.2 (0-0.7)
0.4±0.5 (0-2)
1.3±1.4 (0-3.4)
p
0.05
ns
ns
ns
0.048
ns
ns
0.04
0.01
ns
ns
TRAPIANTO
Non ci sono differenze significative nelle sopravvivenze del paziente (90% a 5
anni per entrambi i gruppi; p=0.9) e dell’organo a 1, 3, 5, anni (DKT: 93%, 87%,
78%; SKT: 83%, 83%, 77%; p=0.8).
Gruppo SKT: 3 rientri in dialisi (10%, 1 per rigetto, 1 per trombosi arteriosa, 1
per danno cronico) e 3 decessi (10%, 1 EC e 2 morti improvvise).
Gruppo DKT: 5 rientri in dialisi (31%, 3 per danno cronico, 1 per GN recidiva, 1
per tossicità cisplatino) e 2 decessi (12%, 1 per IMA, 1 per tumore)
Conclusioni. I risultati clinici e funzionali di questi 2 gruppi ci sembrano sovrapponibili seppure i trapianti con KS 4 allocati in SKT abbiano una tendenza a valori un
po’ peggiori di Crs e PTO (con significatività statistica solo nel 1° anno). Tuttavia,
in un panorama di costante e disturbante divario tra domanda e offerta di organi,
riteniamo corretta e accettabile l’allocazione di reni con KS 4 per SKT.
368 CO
LA POLMONITE DA m-TOR INIBITORI (m-TORi BPN): UNA COMPLICANZA TEMIBILE MA CURABILE NEL POST-TRAPIANTO RENALE, ESPERIENZA MONOCENTRICA
Giraudi R. , Mezza E. , Messina M. , Rossetti M. , Gallo E. , Di Vico C. , Boaglio E. ,
Solidoro P.2, Tabbia G.2, Segoloni G.P.1
1
Nefrologia, Dialisi e Trapianto, AOU San Gionanni Battista, Torino; 2U.O.A.
Pneumologia, AOU San Giovanni Battista, Torino
1
1
1
1
1
1
1
Gli m-TORi, sirolimus (SRL) e everolimus (EVE), sono universalmente considerati
dei validi ed efficaci immunodepressori per le loro capacità antiproliferative e
la loro ridotta nefrotossicità.
Scopo del Lavoro. Valutare l’incidenza di m-TORi BPN, un non comune ma
potenzialmente fatale effetto collaterale.
Materiali e Metodi. Studio retrospettivo dei 1318 trapianti funzionanti eseguiti
dal 1981 al 28/02/2010 presso il nostro Centro (n=2317), di cui 214 pz in
attuale terapia con m-TORi (77/137 EVE/SRL). La diagnosi di m-TORi BPN si è
avvalsa di: TC torace, spirometria con capacità di diffusione (DLCO), lavaggio
bronchiolo-alveolare (BAL) con studio della cellularità ed indagini colturali, emocolture e sierologia.
Risultati. 3.8% (n= 8) dei pz hanno sviluppato m-TORi BPN (età 59.2±5.1 anni,
M/F 4/1. SRL/EVE 7/1). L’insorgenza dall’avvio di m-TORi è 18.6 (0.76-28.8)
mesi. Sintomi più comuni: tosse (7), dispnea (5), febbre (4). La TC ha sempre
documentato addensamenti polmonari bilaterali basali. Al BAL, 86% alveolite
linfocitaria. Negativi tutti i microbiologici su BAL e sangue. 2 pz hanno presentato un’insufficienza respiratoria (IR) con p02 < 60 mmHg (entrambi con
comorbidità respiratorie pre- m-TORi). Alla spirometria: 62% riduzione lieve
della DLCO, 25% moderata, 13% severa. Tutti hanno sospeso m-TORi con
risoluzione del quadro radiologico dopo 3.0±1.8 mesi. I pz sono tutti vivi e
con rene funzionante.
Conclusioni. Nella nostra esperienza, si è rivelata importante per la diagnosi
l’associazione di: quadro radiologico con addensamenti bilaterali basali, negatività di tutti i colturali, presenza di alveolite linfocitaria su BAL, riduzione della
capacità di diffusione lieve-moderata, non risposta alla terapia antibiotica e
il miglioramento del quadro clinico/radiologico dopo sospensione del m-TORi.
La m-TORi BPN, seppur rara, rappresenta l’evento avverso più severo anche
in letteratura; il 75% dei nostri pz è stato ospedalizzato e nel 25% l’IR è stata
severa. m-TORi BPN va sempre considerata in presenza di sintomi respiratori
anche aspecifici e non gravi. La diagnosi precoce, insieme alla sospensione
di m-TORi, è fondamentale per un buon esito del quadro. La spirometria, non
invasiva e ripetibile, potrebbe diventare un esame di routine basale prima di
iniziare la terapia m-TORi.
369 CO
EVEROLIMUS VS ENTERIC COATED MICOFENOLATO SODICO (ECMPS): ASPETTI PROTEOMICI E PATOLOGICI IN UNO STUDIO PROSPETTICO RANDOMIZZATO AD UN ANNO
Rosso G.1, Salvadori M.1, Ghiggeri G.M.2, Prugnotto M.2, Candiano G.2, Larti
A.1, Moll S.3, Bertoni E.1
1
Renal Unit, Hospital “Careggi” Firenze, Florence, Italy; 2Nephrology Gaslini
Hospital, Genoa, Italy; 3Division of Clinical Pathology, University Hospital of
Geneva, Switzerland
Introduzione. Il trattamento con Everolimus (E) può essere associato ad una
proteinuria dai meccanismi ed impatto clinico poco noti.
Scopo dello studio è paragonare tramite analisi proteomiche e biopsie protocollari, gli effetti di E vs EC-MPS nei riceventi trapianto renale.
Materiali e Metodi. In uno studio prospettico, randomizzato, monocentrico 19
pazienti trapiantati di rene ricevevano o E (C0 8-12 ng/mL + CyA a bassissime
dosi + steroidi) o EC-MPS (1440 mg + CyA a dose standard + steroidi). Le
urine venivano analizzate tramite proteomica per un anno (quantitative assays,
elettroforesi bidimensionale, MALDI-TOF, western blot). 15 giorni dopo trapianto
veniva effettuata biopsia renale protocollare (EE, PAS, tricromica, immunoistochimica per C3, CD68, VEGF-A o Ki67. e TUNEL per l’apoptosi). L’espressione di
CD3, CD68, Ki67 veniva valutata tramite analisi morfometrica computerizzata.
Risultati. Il gruppo EC-MPS aveva un maggior tasso di DGF (RR 1.43) e di rigetto
acuto (BPAR) (RR 1.41) e minor eGFR ad un anno (66.18±4.5 vs 79.25±9.9 mL/
min). Il gruppo E presentava un incremento seppur transitorio della proteinuria
con picco in 15° giornata (p<0.03) e normalizzazione dopo il primo mese.
L’analisi proteomica mostrava nei pazienti in E un incremento non selettivo delle
proteine ad alto-medio e basso peso molecolare. L’analisi bioptica evidenziava
un quadro di attivazione linfocitaria moderata-severa in EC-MPS. L’espressione
di CD3 e CD68 era minore nei pazienti in E rispetto a quelli in EC-MPS con CD3
1.9±0.4% vs 4.4±0.5%, p<0.05 e CD68 5±1% vs 14±2%, p<0.05 rispettivamente. Ki68 mostrava una maggior proliferazione delle cellule tubulari in EC-MPS:
2.1±1.3% vs 0.2±0.3% in E; p<0.05. La colorazione TUNEL mostrava apoptosi
sia glomerulare che tubulare in E.
Conclusioni. I nostri dati confermano: a) lo schema terapeutico con Everolimus
è sicuro ed efficace; b) EC-MPS vs E è associato a maggior RR di DGF e BPAR;
c) la terapia con Everolimus è associata a minor attivazione linfocitaria e a
maggior apoptosi.
370 CO
IL METABOLISMO DEL TACROLIMUS È CONDIZIONATO DAI POLIMORFISMI DEL CITOCROMO P450: VALORE PREDITTIVO DI UN
SEMPLICE PARAMETRO FARMACOCINETICO
Quaglia M.1, Fenoglio R.1, Antoniotti R.1, Lazzarich E.1, Airoldi A.1, Izzo C.1,
Menegotto A.1, Gennazzani C.2, Cena T.3, Stratta P.1
1
Nefrologia e Trapianto, AOU “Maggiore della Carità”, Univ. “A. Avogadro”,
Novara; 2Chimica, Alimentazione e Scienze Farmacologiche, Univ. “A. Avogadro”, Novara; 3Epidemiologia e Statistica, Univ. “A. Avogadro”, Novara
Introduzione. L’ampia variabilità inter-individuale nel metabolismo del tacrolimus (TAC) rende necessari frequenti controlli della tacrolemia e aggiustamenti di
posologia. I polimorfismi genetici di alcuni citocromi P450 (CYP3A5) sembrano
condizionare l’efficienza del metabolismo del farmaco.
Materiali e Metodi. Scopo del lavoro è stato identificare un parametro farmacocinetico in grado di predirre l’efficienza del metabolismo del TAC in una
popolazione di pazienti (pz) sottoposti a trapianto (Tx) di rene.
Lo studio ha incluso 450 pz sottoposti a trapianto (Tx) di rene e si è articolato
in 3 fasi:
1) C
alcolo del rapporto tra concentrazione ematica e dose (dose/kg/die) del
TAC (rapporto C/D) in differenti momenti del follow-up per identificare differenti fenotipi metabolici;
2) Analisi delle caratteristiche cliniche dei fenotipi e confronto di vari outcomes;
3) A
nalisi genotipica di CYP3A5 in 63 pazienti per verificare la corrispondenza
genotipo-fenotipo metabolico.
Risultati. 1) Il valore del rapporto C/D al 6° mese ha consentito di identificare
4 fenotipi (“molto rapido”, “rapido”, “lento”, “molto lento”) con valori medi ben
differenziati (da 65±14 ng*mL-1/mg*Kg-1 nei metabolizzatori molto rapidi a
315±125 ng*mL-1/mg*Kg-1 in quelli molto lenti).
2) sono state osservate significative differenze nei seguenti end-point: i metabolizzatori “molto lenti” avevano complicanze neoplastiche più precoci, una maggiore incidenza di infezioni (p = 0,04) e PTDM (17/112, 15%), una nefrotossicità
biopticamente dimostrata più precoce (100% entro il 6° mese), una tendenza ad
una più severa ipertensione (p = 0,09) e livelli di creatininemia e proteinuria più
elevati a distanza di 6 mesi dal Tx.
3) L’analisi genotipica su 63 pazienti ha dimostrato che il polimorfismo CYP3A5*1
(9/63) è associato ai fenotipi rapidi (9/9= 100%), mentre gli altri genotipi sono
distribuiti omogeneamente nelle altre categorie.
Conclusioni. Il rapporto “C/D” di TAC al 6° mese dopo trapianto renale identifica diversi fenotipi di metabolizzatori, con una corrispondenza tra fenotipo
metabolizzatore veloce e allele CYP3A5*1. Questo semplice parametro farmacocinetico potrebbe essere efficace nel predire il rischio di nefrotossicità e di altri
effetti collaterali del TAC condizionati dall’efficienza metabolica del pz.
371 CO
FATTORI CHE INFLUENZANO L’ACCESSO ALLA LISTA DI ATTESA E
AL TRAPIANTO NELLA RETE REGIONALE DEL VENETO
Rossi B.1, Nordio M.2, Antonucci F.3
Nefrologia e Dialisi, AO di Padova, Padova; 2Nefrologia e Dialisi, Ospedale
Civile, Camposampiero (PD); 3Nefrologia e Dialisi, Ospedale Civile, Feltre (BL)
1
Introduzione. I Registri di Dialisi consentono di valutare differenze nell’immissione in lista dei pazienti tra i vari centri e di scoprire i fattori associati. A questo
scopo si è valutato nel Registro Veneto di Dialisi e Trapianto (RVDT) i fattori che
influenzano l’immissione in lista, la durata del processo di inserimento e la durata dell’attesa in lista, considerando la differenza di comportamento tra i Centri.
Materiali e Metodi. Dal RVDT è stata studiata la coorte dei pazienti incidenti
tra il 2000 e il 2007 e seguiti fino a tutto il 2008, considerando età, sesso,
nefropatia di base, tipo di primo trattamento, principali comorbidità, BMI, data
di inserimento, data di trapianto, morte e centro di appartenenza. Mediante
un modello logistico a livello centro e paziente sono stati studiati i fattori che si
associavano all’inserimento in lista, con un un modello di Cox con shared frailty
sono stati studiati i fattori che si associavano alla durata del processo (da inizio
dialisi a data di inserimento) e al tempo di attesa.
Risultati. Su 4305 nuovi pazienti in 23 Centri, 801 (18.61%) sono stati inseriti
S105
TRAPIANTO
in lista. Il tasso di inserimento era significativamente diverso tra centri. Si associavano ad una ridotta probabilità di essere inseriti in lista età [45-65 anni
(OR=0.36), 65-75 (OR=0.03) e > 75 (OR=0.001)], nefropatia di base [pielonefrite (OR=0.41), malattia vascolare (OR=0.41), ignota (OR=0.46), nefropatia
diabetica (OR=0.19)], varie comorbidità [insufficienza cardiaca (OR=0.22), neoplasie (OR=0.50), vasculopatia cerebrale (OR=0.48) e periferica (OR=0.43),
infezioni (OR=0.56) ed epatopatia (OR=0.40)]; l’ipertensione si associava ad
una maggiore probabilità di inserimento (OR=1.86). La durata del processo di
inserimento si associava all’età [25-45 (HR=0.67), 45-65 (HR=0.50), 65-75
(HR=0.38)], ad alcune nefropatie [pielonefrite (HR=0.67), varie (HR=0.46)] e
presenza di HCV (OR=0.53). La durata della lista di attesa si associava a età
[25-45 (HR=0.71)], sesso femminile (HR=0.75) e BMI (HR=0.66). In tutti i tre
modelli persisteva la diversità fra Centri.
Conclusioni. L’età è il principale fattore che influenza la decisione di inserimento
in lista trapianto, la durata del processo di inserimento e il tempo di attesa. La
nefropatia di base condiziona solo l’inserimento in lista, non l’attesa del trapianto. Le comorbidità influenzano solo la decisione di inserimento. In ogni caso non
viene completamente spiegata il differente comportamento tra i Centri.
372 CO
SCORE ISTOLOGICO PRE-TRAPIANTO E OUTCOME DEL TRAPIANTO RENALE
La Manna G., Persici E., Comai G., Capelli I., Stalteri L., Todeschini P., D’Arcangelo L.,
G., Mosconi G., Scolari M.P., Stefoni S.
U.O. Nefrologia, Dialisi e Trapianto, Policlinico Universitario S. Orsola, Bologna
Introduzione. L’impiego di organi marginali nel trapianto renale ha determinato
la necessità di valutare il grado di idoneità dell’organo nel tentativo di predire
l’outcome del trapianto. A questo riguardo, il metodo impiegato presso l’AIRT
e oggi più utilizzato è lo score istologico di Karpinski, ma esistono anche altri
sistemi che utilizzano o soli parametri clinici o criteri integratati, tra cui lo score
di Nyberg. Poiché non ci sono ancora sufficienti evidenze in letteratura sulla
effettiva capacità predittiva della funzione renale a distanza dei sistemi di score
proposti, si è valutato retrospettivamente l’outcome del trapianto renale a 3 anni,
confrontando donatori ottimali con marginali in base allo score istologico e anche in base al “ricalcolo” dello score di Nyberg.
Metodi. Sono stati esaminati 385 trapianti, corrispondenti a tutti i pazienti sottoposti
a trapianto di rene dal settembre 2001 al settembre 2006. Tra questi, 134 erano
trapianti da donatore marginale secondo Karpinski. Sono stati valutati: l’andamento
della funzione renale a 3 anni [creatinina ed e-GFR (MDRD) a step annuali] tra
donatori marginali ed ottimali ed in base ai diversi score istologici. Inoltre è stata
valutata la capacità predittiva dell’outcome funzionale dello score di Nyberg.
Risultati. I trapianti da donatore marginale hanno una funzione renale significativamente ridotta rispetto ai trapianti ottimali a tutti i tempi (p<0.01). In base allo
score di Karpinski, la funzione renale risulta peggiore nei pazienti con score ≥3
sottoposti a trapianto di rene singolo (p<0.05). I pazienti con score >4 sottoposti
a doppio trapianto di rene presentano invece un andamento funzionale migliore
rispetto agli score ≥3 e paragonabile ai trapianti da donatore marginale con
score <3. La applicazione dello score di Nyberg ha evidenziato una proporzionalità diretta tra la classe dello score di Nyberg e la creatinina sierica a tutti i
tempi del follow-up (p<0.01).
Discussione. La biopsia renale pre-trapianto può essere un valido strumento
per valutare l’idoneità dell’organo e l’outcome del graft. In associazione al dato
istologico, anche altri sistemi di scoring basati sulle caratteristiche del donatore
(score di Nyberg) possono essere utilizzati per valutare e predire l’outcome del
trapianto e, in prospettiva, per poter guidare la scelta della terapia immunosoppressiva sia nelle fasi iniziali che nel mantenimento a lungo termine.
373 CO
PROGNOSI A LUNGO TERMINE DEL TRAPIANTO DI RENE NEI PAZIENTI CON GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA IDIOPATICA
(GNM)
vivente ed in 8/27 (29.6%) di quelli da donatore cadavere. La ricorrenza ha
causato la perdita del rene in 6 pazienti (tutti da donatore cadavere) 54±33
mesi dopo trapianto. Gli altri 6 trapianti sono ancora funzionanti dopo 134±73
mesi. La ricorrenza è stata più frequente nelle femmine (42% vs 4.3% p=0.02).
Nei reni persi per ricorrenza di GNM, la ricorrenza si è verificata più precocemente (4.8±3.0 vs 45.6±46.9 mesi p=0.05) e si è manifestata con proteinuria
più elevata (7.1±5.5g/24h vs 3.67±2.6g/24h p=0.1)
Conclusioni. La sopravvivenza a lungo termine del paziente trapiantato per
GNM è sovrapponibile a quella del gruppo di controllo, mentre la sopravvivenza del trapianto è risultata inferiore, sebbene la differenza sia al limite della
significatività. La ricorrenza si è osservata in 1/3 dei pazienti ed ha causato la
perdita del trapianto nella metà dei casi. Sulla base di questi risultati i pazienti
con GNM sono da considerarsi buoni candidati al trapianto renale.
374 CO
NEUTROPHIL GELATINASE-ASSOCIATED LIPOCALIN (NGAL) RIFLETTE IL DANNO RENALE PRECOCE NEL PAZIENTE TRAPIANTATO
Bolignano D.2, Pettinato G.1, Lacquaniti A.1, Coppolino G.1, Romeo A.1, Buemi M.1
1
Cattedra di Nefrologia, Policlinico Universitario, Messina; 2Cnr-ibim, Ospedali Riuniti, Reggio Calabria
Introduzione. L’NGAL, una proteina da stress rilasciata dal tubulo renale in
risposta ad insulti di varia natura, rappresenta uno dei biomarker nefrologici del
prossimo futuro grazie alla sua comprovata capacità di predire precocemente
la comparsa di danno renale acuto. In maniera simile, elevati livelli di NGAL
anticipano la mancata ripresa funzionale del rene trapiantato (DGF) e predicono
outcome avversi anche dopo correzione per fattori di rischio tradizionali. Nel
presente studio abbiamo voluto valutare NGAL in una coorte incidente di pazienti con pregresso trapianto di rene, stratificati in base alla presenza/assenza
di insufficienza renale cronica manifesta (CKD), allo scopo di determinare gli
eventuali rapporti tra questo biomarker e l’entità della compromissione renale.
Materiali e Metodi. Sono stati reclutati 24 pazienti con pregresso trapianto
renale da cadavere. La funzione renale (eGFR) è stata stimata secondo l’equazione 7 della formula MDRD. I pazienti erano sotto trattamento immunosoppressivo cronico con Ciclosporina (6 pz), Tacrolimus (16 pz) e Sirolimus (2
pz). L’NGAL è stato valutato nel sangue tramite il sistema point-of-care Triage ®
(Inverness Inc., San Diego, CA, USA).
Risultati. I pazienti trapiantati presentavano livelli di NGAL incrementati rispetto a controlli sani (126.9±58.8 vs. 57.9±17.4 ng/mL; p=0.03); tali livelli erano
direttamente correlati a quelli di creatininemia, omocisteina, β2-microglobulina,
prodotto CaxP e fosfatemia nonché, inversamente, ai valori di eGFR. I livelli di
NGAL erano inoltre statisticamente superiori nei pazienti con CKD manifesta sia
rispetto a quelli senza CKD (197.1±43.0 vs. 94.2±21.1 ng/mL; p=0.04) che ai
controlli sani (p=0.01). Dato interessante, i pazienti trapiantati senza CKD presentavano valori di NGAL già significativamente incrementati rispetto ai controlli
(p=0.03). L’analisi ROC ha mostrato un ottimo profilo diagnostico per NGAL
nell’identificare la presenza di CKD tra i pazienti trapiantati (AUC: 0.722; best
cut-off: 122 ng/mL; Se. 77.7%; Sp. 100.0%) e ancor di più nell’identificare i
pazienti trapiantati tra tutti i soggetti con normale funzione renale (AUC: 0.912;
best cut-off: 73 ng/mL; Se. 100.0%; Sp.82.4%).
Conclusioni. Questi risultati dimostrano un potenziale, diretto coinvolgimento
di NGAL negli adattamenti renali e sistemici al trapianto renale: ciò è suggerito
dai più elevati livelli nei pazienti rispetto ai controlli nonché dalle correlazioni
tra NGAL e diversi parametri ematochimici. Nondimeno, come già dimostrato
in passato per il danno renale acuto e la malattia renale cronica, potrebbe
essere utile approfondire il potenziale ruolo di NGAL come biomarker per
monitorare la funzione renale ed identificare precocemente il danno d’organo
nei pazienti trapiantati.
375 CO
VALUTAZIONE DELLA SICUREZZA DELLA SOSPENSIONE DELLO
STEROIDE NEI PAZIENTI HCV POSITIVI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO RENALE
Gallelli B.1,2, Moroni G.2, Quaglini S.3, Leoni A.2, Banfi G.2, Passerini P.2,
Montagnino G.2, Messa P.2
1
Nefrologia e Dialisi, Ospedale Sant’Anna di Como, Como; 2Nefrologia
e Dialisi, Fond. Irccs Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milano;
3
Informatica e Sistemistica, Università degli Studi di Pavia, Pavia
Boaglio E.1, Messina M.2, Mezza E.2, Fop F.2, Di Vico M.C.1, Rossetti M.2,
Cantaluppi V.1, Segoloni G.P.1
1
Medicina Interna, Cattedra di Nefrologia, Torino; 2Scdu Nefrologia, Dialisi e
Trapianto, AOU San Giovanni Battista, Torino
Introduzione. Esistono poche informazioni riguardanti la prognosi a lungo termine del trapianto di rene nei pazienti con glomerulonefrite membranosa idiopatica (GNM).
Materiali e Metodi. L’andamento di 35 trapianti renali eseguiti nella nostra
Unità Operativa dal 1975 al 2008 in pazienti con GNM è stato confrontato con
quello di 70 controlli trapiantati nello stesso periodo e comparabili per sesso,
età e tipo di donatore.
Risultati. Il follow-up dopo il trapianto era di 117±86 mesi per i pazienti con
GNM e di 123±83 mesi per i controlli. A 15 anni, la sopravvivenza del paziente
era del 96% nella GNM e dell’88% nei controlli (p=ns), mentre la sopravvivenza
del trapianto era rispettivamente del 40% e del 69% (p=0.06). La ricorrenza di
GNM si è osservata in 12 pazienti (34%), in 4/8 (50%) dei reni da donatore
Introduzione. Il trapianto di rene (KT) è il miglior trattamento sostitutivo per il
paziente HCV+ in ESRD; tuttavia l’epatite C è fattore di rischio indipendente per
la perdita del KT. L’eccessiva immunodepressione può favorire la replicazione virale: in quest’ottica la sospensione dello steroide può rappresentare un’opzione
terapeutica vantaggiosa.
Pazienti e Metodi. Sono stati esaminati 223 KT eseguiti in pazienti HCV+ dal
gen ‘95 al dic ‘07. Tali pz sono stati suddivisi in 2 gruppi: i pz che hanno sospeso
lo steroide nel corso del F-up (sterNO: 87; sospensione dopo 24.8 [2.1-131.4]
mesi) e i pz che non l’hanno sospeso (sterSI: 136). La sopravvivenza è stata calcolata secondo Kaplan Meyer ed il confronto tra le due coorti è stato effettuato
mediante Breslow test.
Risultati. La sopravvivenza-pz è superiore nel gruppo sterNO (a 10 aa: 88.4%
S106
TRAPIANTO
vs 77.5%, p=0.04) così come la sopravvivenza-rene (a 10 aa: 65.6% vs 50.8%,
p=0.001), anche considerandola death-censored (a 10 aa: 73.6% vs 60.4%
p=0.01), con un F-up più lungo nei pz sterNO (89.1 [2.0-164.5] vs 50,3 [0.3168.6] mesi). L’incidenza di diabete post KT (PTDM), di GN post-tx e di neoplasie sono risultate analoghe nei due gruppi (sterSI vs sterNO: PTDM: 54.8% vs
45.2% p=0.6; GN: 52.2% vs 47.8% p=0.4; neoplasie: 13.45% vs 12.6% p=1).
Non sono emerse differenze nei rigetti acuti (incidenza e tempo di insorgenza).
Tra le cause di morte, è emersa una maggior incidenza di morte cardiovascolare
nei pz sterNO e di morti per causa infettiva nei pz sterSI, tuttavia non significative (66.7% vs 50.0%; 23.1% vs 8.3%, p=0.5). Le terapie di mantenimento
non sono differenti, mentre si registra una maggior frequenza di induzione con
Basiliximab nei pz sterNO.
Conclusioni. La sospensione dello steroide nei pazienti HCV+ offre un evidente
vantaggio di sopravvivenza del paziente e dell’organo (senza incremento di
rigetti acuti), tanto più evidente in presenza di un F-up superiore nei pz sterNO.
Il vantaggio della sospensione dello steroide, segnalato più volte in letteratura
per la popolazione dei trapiantati, è qui evidenziato anche in un gruppo di pz
più fragile quale quello degli HCV+.
376 PO
RITIRATO
Research Department, Isokinetic, Bologna; 3Novartis, Milano; 4Centro Nazionale Trapianti, Roma
Introduzione. Il trapianto di rene migliora le capacità psicofisiche dei pazienti
(pz) affetti da insufficienza renale cronica. Sono riportate segnalazioni di ripresa di attività agonistica in pz trapiantati, ma nessuno studio è stato finora
condotto circa le capacità di adattamento di pz trapiantati di rene in condizioni
“critiche”, quale un trekking nel deserto.
Materiali e Metodi. 6 pz con trapianto di rene (età 45±6 anni, 5 M, 1 F) hanno
effettuato un trekking nel deserto algerino (altezza 1115-1532 mt s.l.m.) di 5
giorni (distanza percorsa 70 Km). Tutti i pz erano in terapia con inibitori delle
calcineurine associata in 5 a micofenolato (steroidi in 3). Sono state monitorate
frequenza cardiaca (cardiofrequenzimetro), consumo energetico, durata ed intensità dell’attività fisica svolta espressa in Equivalenti Metabolici (METs) mediante sensore portatile Armband®, spazio percorso, variazioni altimetriche (GPS).
Lo stato di idratazione (bioimpedenzometria) è stato verificato quotidianamente.
Tutte le variabili fisiologiche sono state confrontate con i dati riscontrati in un
gruppo di 8 controlli sani (C) che hanno partecipato al trekking.
Risultati. Il numero di passi giornalieri è risultato di 20850±6660 (pz), di
19724±8562 (C). Non sono state riscontrate differenze significative relativamente a frequenza cardiaca massima (135±10 vs 136±5 bpm) e media (94±11
vs 92±6 bpm), pressione arteriosa sistolica (122±15 pz vs 122±11 mmHg) e
diastolica (76±7 vs 76±7 mmHg). Il dato si è confermato per tutto il trekking. Si
è registrata giornalmente una attività fisica >3 METs per un periodo di 299±94
minuti (pz), di 258±104 (C); una attività fisica >6 METs di 23±12 minuti (pz), di
15±10 (C). Il dispendio energetico giornaliero è stato di 3603±266 kcal (pz),
di 3190±246 (C). Tutti presentavano un buono stato nutrizionale; nei pazienti
trapiantati si registrava un moderato stato di ritenzione idrosalina, più evidente
nei pz in terapia steroidea; la condizione basale è risultata stabile in entrambi i
gruppi (apporto idrico 3.0-5.0 litri al dì, apporto calorico 3467±605 kcal).
Conclusioni. In condizioni “critiche” la capacità di adattamento dei pazienti trapiantati è risultata sovrapponibile a quella di un gruppo di controllo di soggetti
sani in termini di risposta cardiovascolare, livello di attività fisica, consumo metabolico. Lo studio ha confermato un potenziale completo recupero psicofisico dei
pazienti sottoposti a trapianto di rene.
378 POD
L’OTTIMIZZAZIONE DELL’UTILIZZO DEI DONATORI MARGINALI
(DM): LE PROPOSTE IN LETTERATURA E LA NOSTRA ESPERIENZA
Tamagnone M., Gallo E., Messina M., Fop F., Borretta V., Lavacca A., Mezza
E., Segoloni G.P.
Scdu Nefrologia, Dialisi e Trapianto Renale, Ospedale Molinette di Torino, Torino
Introduzione. L’identificazione di criteri di miglior utilizzo dei DM rimane un’esigenza stringente a fronte della crescente necessità di donatori.
Varie sono le proposte in Letteratura per l’impiego dei DM ai fini di identificare
i criteri predittivi di migliore sopravvivenza dell’organo, tra cui il Nyberg Score
(validato su 34.324 pazienti; 5 variabili del donatore: età, ipertensione, eGFR,
causa di morte, HLA mismatch) che suddivide i donatori in 4 classi (da A a D).
La correlazione con una peggiore Crs a 1-6 anni nelle classi C e D suggerisce
come la definizione di DM sia applicabile a tali classi.
Materiali e Metodi. Lo scopo dello studio (preliminare retrospettivo; 60 DM
utilizzati nel nostro Centro) è di verificare se il criterio combinato clinico e patologico da noi utilizzato sia in accordo con il Nyberg Score.
La Tabella riassume i dati demografici:
Età media donatori (anni)
Età media riceventi (anni)
F/up medio(anni)
64±8.8(50-83)
58±9.3(30-75)
5.7(0.01-8.7)
Risultati. La Tabella mostra la distribuzione dei fattori di rischio dei donatori sec.
Nyberg nelle classi C e D dei nostri donatori
NYBERG SCORE
Età>70aa
Ipertensione
Morte cardiovascolare
HLA mismatch≥3
eGFR<75cc/min
377 POD*
TREKKING NEL DESERTO: STUDIO CLINICO IN PAZIENTI CON TRAPIANTO DI RENE
Mosconi G.1, Roi S.2, Graziani E.2, Todeschini P.1, Centofanti F.1, Cuna V.1,
Stalteri L.1, Colombo D.3, Nanni Costa A.4, Stefoni S.1
1
Nefrologia, Dialisi e Trapianto, Ospedale S. Orsola, Bologna; 2Education and
C(%)
0
55.9
82.4
41.2
35.3
D(%)
83
79.2
83.3
79.2
62.5
p
<0.001
0.070
0.990
0.007
0.060
Abbiamo rilevato buona corrispondenza tra i nostri donatori e le classi C e D
(DM sec. Nyberg) e una tendenza di associazione tra lo score istologico globale
e vascolare e la classe D di Nyberg (OR rispettivamente 2.2 e 4.3). Le curve di
sopravvivenza sono in linea con i dati di Nyberg (classe C: 83%; classe D: 75%).
Al di fuori del confronto con lo score di Nyberg, unico elemento predittivo sulla
funzione renale a 5 anni risulta l’ipertensione del donatore.
Conclusioni. Si tratta di risultati preliminari che necessitano di validazione su
un campione più ampio.
In assenza di un sistema di allocazione dei DM efficiente ed applicabile nella
pratica clinica, riteniamo necessari ulteriori studi per identificare i criteri di valutazione del donatore con più alto valore predittivo e con ruolo effettivo nel
migliorare l’outcome dei riceventi.
S107
TRAPIANTO
379 POD
TRAPIANTO RENALE NEL PAZIENTE HIV POSITIVO: OUTCOME E
INTERAZIONI FARMACOLOGICHE IN UN PROTOCOLLO BASATO
SU EVEROLIMUS
381 POD
EFFICACIA CLINICA ED ISTOLOGICA DELL’INDUZIONE CON ANTIIL2 RECEPTOR NEL TRAPIANTO DI RENE PEDIATRICO
De Amicis S.1, Cocchi S.2, Ghiandai G.1, Damiano F.1, Albertazzi V.1, Pulizzi R.1,
Guaraldi G.2, Cappelli G.1, Bonucchi D.1
1
Nefrologia, Dialisi e Trapianto Renale, Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena, Modena; 2Malattie Infettive, Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena, Modena
Introduzione. La terapia antiretrovirale (HAART) ha migliorato la sopravviven-
za del paziente con HIV consentendone il trapianto renale (Tx). Alle complicanze classiche (rigetto e infezioni), si aggiungono interazioni farmacologiche tra
antiretrovirali (ARV) e immunosoppressori (IS). Riportiamo la nostra esperienza
con terapia antirigetto basata su everolimus (Ev), ciclosporina (CsA) e steroide
(Ster) associata ad una terapia antiretrovirale “ponte” (BART).
Metodi. Dopo induzione con basiliximab e Ster, a creatininemia < 2.5 mg%
viene introdotta la CsA (2-2.5 mg/kg x2/die) per livelli di seconda ora (C2)
intorno a 1000 ng/mL fino a G21 quando viene dimezzata ed embricata con
Ev (0.75 mg x2/die) per livelli sierici (TLC) 8-10 ng/mL e C2 400-500 ng/mL;
riduzione rapida dello Ster fino a 4 mg entro G45. Il mantenimento comprende
Ev (TLC 6-8 ng/mL) e CsA (C2 250-300 ng/mL). Dopo il quinto trapianto il protocollo è stato modificato introducendo acido micofenolico (MPA) fino a G30.
La BART introdotta nell’immediato post-trapianto comprende enfuvirtide (T20)
o raltegravir (RAL) in combinazione ad analoghi nucleosidici.
Risultati. Da marzo 2008 a dicembre 2009, 6 pazienti (pz) (4 M/2 F; mediana età 47.5 anni) sono stati sottoposti a Tx da cadavere: la sopravvivenza
dei pz e del graft ad un follow up mediano di 11.5 mesi (2-22) sono rispettivamente del 100% e del 83%; mediana MDRD 55.5 mL/min (19.5-76). Nel
quinto trapianto la posticipazione di CsA, per rabdomiolisi e necrosi tubulare
acuta, ha determinato un rigetto steroido-resistente e transplantectomia (G31).
Non ci sono state riattivazioni di CMV né infezioni opportunistiche. I regimi
ARV sono efficaci; solo un paziente ha richiesto il potenziamento della ART
per transitorio rialzo della viremia HIV. Lo Ster è sospeso in 3 pz su 5, i livelli
degli IS sono stabili.
Conclusioni. Si tratta del primo protocollo con associazione di Ev e ARV. Ev
è efficace, l’MPA a breve termine consente una migliore protezione contro il
rischio di rigetto acuto. RAL e T20 non hanno alterato le concentrazioni di Ev
e CsA, confermando la bassa interazione con gli IS.
380 POD
EFFICACIA DI UN REGIME IMMUNOSOPPRESSIVO A BASSE DOSI
DI CICLOSPORINA ED ALTE DOSI DI EVEROLIMUS RISPETTO A CICLOSPORINA A DOSI STANDARD E ACIDO MICOFENOLICO NEL
TRAPIANTO DI RENE
Carta P., Di Maria L., Larti A., Salvadori M., Bertoni E.
Nefrologia dei Trapianti, Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi, Firenze
Introduzione. Abbiamo condotto uno studio prospettico randomizzato per
confrontare un regime immunosoppressivo a base di ciclosporina a basse dosi
ed Everolimus ad alte dosi rispetto a un protocollo con ciclosporina a dosi
standard e acido micofenolico in pazienti con trapianto di rene da donatore
cadavere.
Metodi. In questo studio randomizzato, prospettico, monocentrico sono stati
arruolati 106 pazienti trapiantati di rene, di cui 56 nel gruppo A caratterizzato da ciclosporina a basse dosi (C2 250-300 ng/mL), Everolimus ad alto
dosaggio (C0 8-10) e steroidi, e 50 nel gruppo B caratterizzato da dosi
standard di ciclosporina (C2 500-700 ng/mL), acido micofenolico (1440 mg/
die) e steroidi.
I risultati sono stati analizzati a 2 anni di follow up.
Risultati. A 2 anni la sopravvivenza dell’organo trapiantato è stata del 95%
nel gruppo A Vs 85% nel gruppo B (non significativa). La creatininemia e il GFR
dopo 2 anni sono stati rispettivamente 1.35 mg/dL e 77.7 mL/min nel gruppo
A vs 2,3 mg/dL e 54.7 mL/min nel gruppo B. (p < 0.01). La percentuale di
rigetti acuti nel gruppo B è stata del 24% vs 18.8% del gruppo A (RR:1.4). La
percentuale di ripresa ritardata della funzionalità renale è stata maggiore nel
gruppo B (40.9% vs 22.6% p<0.05). Le infezioni da CMV, la durata del ricovero, la proteinuria,i livelli di emoglobina e la pressione arteriosa sono risultati
simili nei 2 gruppi. Nel gruppo A i livelli di colesterolo sono stati più elevati
nonostante il maggior uso di statine (229 mg/dL vs 206 mg/dL p<0.01)
Conclusioni. Nel nostro studio una terapia a base di ciclosporina a dosaggi
bassi ed Everolimus a dosaggi elevati ha garantito una migliore funzionalità
renale e una minore incidenza di rigetti acuti rispetto ad un protocollo a base
di ciclosporina a dosaggio standard e acido micofenolico.
S108
Ghirardo G.1, Della Vella M.2, Benetti E.1, Vidal E.1, Artifoni L.2, Murer L.1
Nefrologia Pediatrica, Dialisi e Trapianto, Dipartimento di Pediatria Salus Pueri,
Padova; 2Lab. Immunopatologia e Biologia Molecolare Rene, Dipartimento di
1
Introduzione. Gli inibitori del recettore dell’IL-2 (anti CD25), anticorpi monoclonali non linfocitodepletori introdotti negli anni ’90 come terapia d’induzione
pre-trapianto di organi solidi, sembrano avere una maggiore efficacia nella prevenzione di rigetti acuti e cronici.
Materiali e Metodi. Abbiamo confrontato 2 serie consecutive di riceventi pediatrici di trapianto renale: la prima comprendente pazienti riceventi induzione
con Basiliximab e steroidi, la seconda pazienti trapiantati nei 4 anni immediatamente precedenti e che avevano ricevuto induzione esclusivamente con boli di
steroidi. La terapia immunosoppressiva di mantenimento in entrambi i gruppi era
effettuata con CsA o FK506±MMF±steroidi.
L’analisi è stata condotta su 130 riceventi (R) pediatrici di trapianto renale: 78
(60%) trattati con Basiliximab (età media R/D 12±7/15±8 anni, mismatch HLA
3.6±0.9) e 52 (40%) solo con boli di steroidi (età media R/D 15±5/13±10 anni,
mismatch HLA 3.1±1.06).
Risultati. Abbiamo rilevato una minore incidenza di rigetti acuti clinici nel gruppo dei pazienti che avevano ricevuto induzione con Basiliximab (p=0.0049);
inoltre un maggior numero di pazienti trattati con Basiliximab aveva sospeso gli
steroidi a 12 e 24 mesi post-trapianto rispetto a chi aveva ricevuto l’induzione
solo con steroidi (p=0.0015 e p=0.0001 rispettivamente). Non sono state riscontrate significative differenze per quanto riguarda sopravvivenza del trapianto,
clearance della creatinina, lesioni istologiche acute e croniche documentate alle
biopsie di protocollo e dosaggio pro kg medio di steroidi, livelli ematici di CsA
e FK506 e crescita staturale a 6, 12 e 24 mesi post-trapianto.
Conclusioni. I nostri dati evidenziano che l’uso di anti IL-2 ha permesso una maggior confidenza nella sospensione precoce della terapia steroidea e confermano
una maggiore efficacia degli inibitori del recettore dell’IL-2 nella prevenzione
di rigetti acuti clinici. Non emergono invece differenze significative per quanto
riguarda la prevalenza di lesioni istologiche acute e croniche, a breve e medio
termine.
382 PO
INFLUENZA DEL DIABETE MELLITO SULLA SOPRAVVIVENZA DEL
PAZIENTE E SULLA FUNZIONE RENALE DOPO TRAPIANTO DI RENE
O RENE-PANCREAS
Secchi A.1, Caldara R.1, Mescia F.1, Maffi P.1, Gremizzi C.1, Socci C.2, Staudacher C.2
1
Medicina Interna e dei Trapianti, Istituto Scientifico San Raffaele, Milano;
2
Dipartimento di Chirurgia, Istituto Scientifico San Raffaele, Milano
Introduzione. La sopravvivenza dei pazienti a 5 anni dall’inizio del trattamento dialitico è riportata essere (Registro EDTA 2007 coorte 1998-2002)
complessivamente del 38.5 % per gli uomini e del 39.8% per le donne. Tale
sopravvivenza è ulteriormente ridotta nel caso dei pazienti affetti da diabete
mellito (27.4%)
Scopo dello studio è stato quello di stimare la sopravvivenza dei pazienti e della
funzione del rene trapiantato in pazienti con diabete di tipo 1 e di tipo 2.
Materiali e Metodi. Calcolo della sopravvivenza dei pazienti e degli organi
trapiantati (primo trapianto) secondo Kaplan Mayer a 1, 3, 5 anni.
Risultati.
Trapianto rene Trapianto rene Trapianto rene-pancreas
non diabetici Diabete tipo 2
Diabete tipo 1
(121 pz) (110 pz)
(236 pz)
Sopravvivenza pz 96.3 – 93.02 94.3 – 83.8 – 96.1 – 92.34 –
1-3-5 anni
– 90.12
78.5°
89.58
Sopravvivenza rene 91.5 – 85.2 – 91.6 – 77.3 –
90.9 – 83.2 –
1-3-5 anni
80.16
70.15*
81.22
trapianto rene non diabetici vs trapianto rene diabete tipo II
° p= 0.048
* p= 0.003
Nei soggetti sottoposti a trapianto di rene-pancreas l’eventuale perdita della
funzione pancreatica non influenza negativamente l’outcome del trapianto di
rene ( sopravvivenza rene pz con pancreas funzionante vs pz con pancreas non
funzionante: 82.09 vs 78.02 a 5 anni)
Conclusione. Nei pazienti diabetici di tipo 1 sottoposti a trapianto di renepancreas la sopravvivenza dei pazienti e della funzione renale è analoga a
quella dei soggetti non diabetici trapiantati di solo rene, anche in caso di perdita
della funzione pancreatica. Nei pazienti affetti da diabete di tipo 2 il trapianto
di rene permette di migliorare la sopravvivenza, ma i risultati relativi alla funzione renale sono significativamente peggiori rispetto ai pazienti non diabetici
ed ai trapiantati con diabete tipo 1. Nella valutazione delle casistiche relative
ai trapianti è necessario distinguere la tipologia del diabete in quanto il tipo 2
impatta negativamente l’outcome del pz e del trapianto stesso.
TRAPIANTO
383 PO
DIAGNOSI DI RARA GN SUI RENI NATIVI GRAZIE ALLA RECIDIVA SU TRAPIANTO: UN CASO DI GN CON IgG MONOCLONALI
(PGNMID)
Tamagnone M., Gallo E., Messina M., Ranghino A., Giraudi R., Mezza E., Borretta V., Segoloni G.P.
Scdu Nefrologia, Dialisi e Trapianto Renale, Ospedale Molinette di Torino,
Torino
La recidiva e la glomerulonefrite (Gn) de novo post trapianto sono eventi non rari
la cui gestione deve essere ottimizzata per migliorare la sopravvivenza del rene,
pur in assenza di strategie terapeutiche uniformi.
In Letteratura, a nostra conoscenza, non sono noti casi di recidiva di PGNMID
su trapianto (descritta nel 2004 solo sul rene nativo).
PGNMID è una Gn rara, che si presenta con sindrome nefritica, e nel 27% con
un quadro di monoclonalità (non pare essere condizione pre-mielomatosa).
Ad oggi non esiste un protocollo terapeutico validato sul rene nativo e la prognosi, anche con un tempestivo trattamento immunosoppressore (ID), è variabile;
l’incidenza di ESRD raggiunge il 25%.
L’istologia è affine ad una Gn proliferativa da immunocomplessi, con IgG monoclonali (catena pesante e leggera).
Descriviamo un caso di PGNMID recidiva su trapianto in donna 71enne.
3/05: Gn proliferativa endo-extracapillare (IF: IgG, C1q, C3 mesangiale e subendoteliale), trattata con steroide e ciclofosfamide, con precoce necessità di
trattamento dialitico.
3/08: trapianto renale; Cr 0.7 mg%, non proteinuria; ID: Tacrolimus, MMF (successivamente sospeso), steroide.
10/09: proteinuria fino a 3.3 g/die, peggioramento funzionale (Cr 2 mg%). BR:
quadro proliferativo endo-extracapillare (compatibile con recidiva della malattia
di base), riclassificata come PGNMID. Non monoclonalità. Potenziata l’ID: 3 sedute di plasmaferesi- sospese per broncospasmo; steroide ev; riavvio del MMF.
L’istologico a 2 mesi dimostra l’assenza di proliferazione in quadro di PGNMID
sovrapponibile.
30/04/10: Cr 1 mg%, proteinuria 0.2 g/die; i livelli di ID (Tacrolimus, MMF,
steroide) sono nei range desiderati.
In assenza di casi di recidiva di PGNMID descritti nel trapianto, e di terapie
validate, si è optato per una strategia a rischio contenuto (priva ad es. di Ab
monoclonali).
Sulla base dell’ottima risposta clinica, senza complicanze, per ora non sono
state effettuate modifiche della ID; nel follow-up è prevista anche una BR di
protocollo ad 1 anno.
La biopsia renale post-trapianto può rivelare dati “non prevedibili” che, a nostro
parere, è utile conoscere ai fini di giustificare le modifiche terapeutiche, anche in
assenza di indicazioni uniformi.
384 PO
PREGNANCY FOLLOWING RENAL TRANSPLANTATION: TWO
TRANSPLANATION CENTRES EXPERIENCE
Di Loreto P.1, Martino F.1, Chiaramonte S.1, Ronco C.1, Catapano P.2, Marchesoni
D.3, Romano G.4, Montanaro D.4
1
Nephrology, Dialysis and Transplantation Unit, San Bortolo Hospital, Vicenza;
2
Obstetric and Gynaecologic Clinic, San Bortolo Hospital, Vicenza; 3Obstetric
and Gynaecology Clinic, Udine University, Udine; 4Nephrology, Dialysis and
Transplantation Unit, Udine Hospital, Udine
Introduction. Fertility is restored in women undergoing kidney transplantation.
Objective. To evaluate the gestations of transplant patients, analyzing outcomes
and complications as well as long term evolution of renal function.
Methods. Retrospective study investigating the outcome of 16 pregnancies in
14 renal transplant recipients. Variables analyzed: Type of nephropathy, patient
age when dialysis started, age of transplantation, time between dialysis and
transplantation and between transplantation and baby birth. Immunosuppressive theraphy, type of delivery, baby weight, Apgar score and mother and baby
follow-up were also considered.
Results. In 14 patients the following was diagnosed: chronic pyelonephritys (4
pt), post partum cortical necrosis (1 pt), IgA GN (4 pt), diabetic nephropathy (3
pt), unknown nephropathy (2 pt). All received a cadaveric donor kidney, and
calcium antagonists and alphamethyldopa for high blood pressure. Immunosuppressive theraphy: Prednisone, Azathioprine and CyA in 7 pts, Prednisone and
Tacrolimus in 7 pts.Renal function was good before, during, after pregnancyl.
Delivery: Caesarean section (100%). Mother complications: Non Nephrotic
Proteinuria (1), Urinary Tract Infection (1), Preeclampsia (4), Internal Placenta
Detachment (1) and Spontaneous Abortions (4); Foetal complications: IUGR (2),
Acute Distress Respiratory Syndrome (1), Klinefelter Syndrome (1) and 4 Preterm
Births. In 2 cases the child weight was lower when compared to the gestational
age and 5 babies were admitted to neonatal intensive care unit. Mothers followup: no acute rejection. Breastfeeding discouraged due to the transmission of
the immunosuppressive medications into breastmilk. We did not observe any
significant disease in children’s follow-up.
The majority of pregnancies in renal transplant recipients have a good outcome,
but with increased incidence of preeclampsia, reduced gestational age, and low
birth weights confirming that pregnancy after kidney transplant, though possible,
carries an elevated risk and patients therefore are to be referred to highly specialized centres where nephrologists, obstetricians, intensivists and neonatologists
provide surveillance and treatment.
385 PO
ECHOGRAPHIC RENAL DIMENSIONS PREDICT GLOMERULAR FILTRATION RATE IN POTENTIAL LIVING KIDNEY DONORS
Abdelkawy H.1, Grassi G.1, Barsotti M.2, Donadio C.1
Medicina Interna, UO Nefrologia Universitaria, Pisa; 2Azienda OspedalieroUniversitaria, U.O. Nefrologia con Trapianti, Pisa
1
Introduction. In potential living kidney donors GFR is often evaluated from creatinine clearance (CCr), or is predicted with formulas based on serum creatinine
(SCr) or cystatin C (SCys). Ultrasound scanning is used to evaluate renal morphology and dimensions.
Aim. The aim of this study in 66 potential kidney donors (F 46, M 20), aged
25-73 years, was to evaluate the possibility to estimate GFR from echographic
renal dimensions.
Methods. GFR was measured as the renal clearance of 99mTc-DTPA. GFR was
also estimated from serum creatinine (Scr) with Cockcroft & Gault (CG -CCr) and
MDRD formulas (MDRD -GFR), and from cystatin C (Cys -GFR). Renal diameters were
measured with conventional gray scale renal ultrasound scanning and total and
parenchymal renal volumes were estimated with ellipsoid formulas. Then GFR
was predicted from renal dimensions on the basis of their relationship with measured GFR.
Results. GFR ranged between 51.8 and 213.3 mL/min and between 58.3 and
169.8 mL/min/1.73m2. Sonografic renal dimensions were significantly correlated with GFR. Total kidney volume and parenchymal volume were more closely
correlated with GFR than kidney length. Renal volumes and the estimates of GFR
obtained from renal volume were also more closely correlated with measured
GFR than CG -CCr, MDRD -GFR, and Cys -GFR. Values of GFR predicted from renal
dimensions had a mean difference with measured GFR equal to 0. These estimates had also a narrower range of agreement with measured GFR than CG -CCr,
MDRD -GFR, and Cys -GFR. The prediction errors of Total Kidney Volume -GFR and Parenchymal
-GFR were 18.2-18.3 mL/min, lower than those of CG -CCr, MDRD -GFR, and
Kidney Volume
Cys -GFR. Finally, ROC plot analysis demonstrated that renal volumes and GFR
predicted from renal volumes were significantly more accurate than the other
renal function tests, except CG -CCr, as indicators of GFR < 80 mL/min. Kidney
length had the highest specificity, while total kidney volume and CG -CCr had the
highest sensitivities.
Conclusions. In potential kidney donors, ultrasound scanning, besides renal
morphology and dimensions, can give useful information on renal function. In
particular, from the measurement of renal volumes, it is possible to estimate GFR
more accurately and with a lower prediction error than using formulas based
on serum creatinine and cystatin C. However, since the prediction error remains
quite high, we believe that the direct measurement of GFR remains the reference
method to assess renal function in potential kidney donors.
386 PO
ESPERIENZA MONOCENTRICA SUL DOPPIO TRAPIANTO RENALE
Lavacca A.1, Tamagnone M.1, Messina M.1, Tognarelli G.1, Mazzucco G.2,
Bretto P.3, Lasaponara F.4, Borretta V.1, Fop F.1, Segoloni G.P.1
1
Nefrologia, Dialisi e Trapianto Renale, AOU San Giovanni Battista “Molinette”,
Torino; 2Scienze Biomediche ed Oncologia Umana, AOU San Giovanni Battista “Molinette”, Torino; 3Divisione di Chirurgia Vascolare, AOU San Giovanni
Battista “Molinette”, Torino; 4UOA Urologia 2, AOU San Giovanni Battista “Molinette”, Torino
Introduzione. Il crescente divario tra il numero di pazienti in lista per trapianto (Tx) renale e la disponibilità di organi idonei ha motivato la ricerca di
nuove strategie per incrementare il pool di donatori utilizzabili e migliorare
l’allocazione dei reni. In quest’ottica il programma di doppio trapianto renale (DKT) si è sviluppato con lo scopo di utilizzare reni “non ottimali” che,
allocati in singolo (SKT), non garantirebbero una buona funzione del Tx.
Scopo di questo lavoro è analizzare i risultati clinici dei DKT eseguiti presso
il nostro centro.
Materiali e Metodi. 89 DKT eseguiti tra il 1999 e il 2009. Riceventi: età media
59.4±5.8 aa (47-75), M/F: 57/30. Donatori: età media 70±8 aa (45-86); 83%
deceduti per EC, 17% per altre cause; clearance calcolata (CG): 67.6±28.4 mL/
min (22,7-198); score istologico (Karpinski) medio 3.5±1.2 (1-6), mediano 4; CIT:
21±5 ore (8-50). Induzione: Basiliximab con MMF/AZA (senza CNI) e steroide
(ST) nell’85% dei casi, con CNI ab-initio nell’8% e con mTORi nel 7%. Alla dimissione: CNI 88% (+ MMF e ST o solo ST), mTORi 8% e solo MMF + ST 4%. F/up
medio: 74±35 mesi (0.3-124).
Risultati. DGF: 39%, con durata media di 6±4 gg (1-20). Rigetto acuto: 16%. 7
DKT esitati in SKT: 5 per complicanze intraoperatorie, 2 per problemi urologici
a distanza.
In Tabella: valori medi di Crs (mg/dL) e PTO (g/24h) agli intervalli di f/up.
S109
TRAPIANTO
Tabella
6
1
3
5
m
a
a
a
Materiali e Metodi. L’algoritmo prevede la ricerca delle Decoy cells (Dc) su uri-
Crs±ds 1.6±0.6
1.7±0.7
1.7±0.7
1.5±0.5 PTO±ds
0.2±0.2
0.2±0.4
0.3±0.4
0.4±0.7
La sopravvivenza (SRV) paziente a 1, 3, 5, anni è rispettivamente 99%, 98%,
88%, quella dell’organo 96%, 90%, 77% (SRV death censored 96%, 90%,
86%).
Si sono registrati 19 rientri di dialisi (21,8%, 9 per danno cronico, 3 espianti per
neoplasia, 3 per complicanze infettive, 4 per altre cause) e 14 decessi (16%, 5
per tumore, 5 per causa CV, 4 per altre cause).
Conclusioni. I nostri risultati con un f/up fino a 10 anni dimostrano buoni e stabili
indici di funzionalità renale e soddisfacenti sopravvivenze di organo e paziente,
a maggior ragione ove si consideri età media e massima sia dei donatori che dei
riceventi. Riteniamo il DKT una valida opzione per implementare l’utilizzo di reni
eventualmente da scartare per SKT, a patto che i criteri di selezione di riceventi
e donatori siano adeguati a tale scopo.
387 PO
OSSERVAZIONI INIZIALI NELL’UTILIZZO DI UN NUOVO TEST PER
LA MISURAZIONE DELLA RISPOSTA IMMUNITARIA CELLULO-MEDIATA, IMMUNOKNOW, IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO
RENALE
De Paolis P.1, Favarò A.1, Iappelli M.2, Gioia C.3, Martini F.3, Piola A.1, Di Giulio S.1
Nefrologia-Dialisi e Trapianti, AO San Camillo-Forlanini, Roma; 2Chirurgia
dell’Uremico e Trapianto di Rene, AO San Camillo-Forlanini, Roma; 3Immunologia Cellulare, Inmi L. Spallanzani, Roma
1
Un nuovo test, Immunoknow (IK), attraverso la misurazione dell’ATP intracellulare espressa in ng/mL, prodotta dai linfociti CD4+, a seguito di stimolazione
con Fitoemoagglutinina, riflette il grado di risposta immunitaria cellulo-mediata.
Studi su pazienti trapiantati hanno evidenziato che valori bassi di IK (<225)
indicano un aumentato rischio di infezioni, valori tra 226-524 un rischio ridotto
di infezione e di rigetto, valori > 525 un aumentato rischio di rigetto Scopo nel
nostro studio è quello di misurare i livelli di IK e correlarli con il quadro clinico
e valutare l’eventuale capacità di predire in una fase pre-clinica, eventuali manifestazioni cliniche.
Sono stati valutati 49 pazienti trapiantati, seguiti presso il nostro Centro Trapianti, in un periodo di osservazione di circa 12 mesi. 389 prelievi, con una M+/-DS
e mediana di n. prelievi/paziente: 7.9+/-2.9; 8, sono stati eseguiti: pre-trapianto,
poi a 7-14-21-42gg, e dopo 3,6 e 12 mesi. Dei 49 pazienti, 27 iniziarono il
controllo prima del trapianto. Complessivamente, 54 rilevazioni di IK (13.8%)
risultarono < 225 (M+/-DS e mediana di 152+/-56,165), 201 (51.6%) con valori
normali (M+/-DS e mediana di 372+/-78,372) e 135 (34.7%) > 525 ng/mL
(M+/-DS e mediana di 668+/-125,638)
Tra i 27 pazienti, il livello basale di IK era: in 2 casi (7.4%) <225; in 16 (59.2%)
compreso tra 226-524 ed in 9 (33.3%) con IK > 525. Successivamente: 10
pazienti mostrarono valori nella norma in assenza di rigetto o infezioni. Su 10
pazienti con replicazione significativa di CMV, solo in 6, valori ridotti di IK, anticipavano una replicazione virale. 1 rigetto acuto, diagnosticato istologicamente, non venne confermato da valori elevati di IK ed in 2 pazienti, valori ridotti
erano associati a significativa replicazione da BKV. Nel gruppo di 22 pazienti,
su 2 pazienti con replicazione virale per CMV, solo in 1, la riduzione dei livelli
anticipò la comparsa di replicazione. Su 2 rigetti acuti diagnosticati istologicamente, solo 1 fu associato ad elevato IK. 6 pazienti con valori di IK sempre alti
non mostrarono rigetto e 2 pazienti con valori sempre bassi risultarono associati
a ripetute infezioni.
Conclusioni. La nostra preliminare esperienza conferma i dati della letteratura
sulla capacità del test ImmunoKnow di essere associato per bassi valori, ad aumentato rischio di infezioni mentre non conferma l’associazione di elevati livelli
di IK con aumentato rischio di rigetto acuto.
388 PO
L’ALGORITMO DIAGNOSTICO DELLA NEFROPATIA DA POLYOMAVIRUS: VIREMIA VERSUS DECOY CELLS
Lazzarich E.1, Quaglia M.1, Nappo A.1, Airoldi A.1, Izzo C.1, Boldorini R.2, Ravanini P.3, Monga G.2, Stratta P.1
1
Nefrologia e Trapianto, AOU “Maggiore della Carità”, Novara; 2Sc. Anatomia
Patologica, AOU “Maggiore della Carità”, Novara; 3Sc. Laboratorio di Microbiologia, AOU “Maggiore della Carità”, Novara
Introduzione. La nefropatia da BKPolyomavirus (PVAN) ha un’incidenza del
3-4% nei trapiantati renali (Tx) e causa perdita del graft nel 50% dei casi. La
diagnosi precoce di infezione permette interventi preventivi, ma l’algoritmo diagnostico rimane controverso. Scopo del lavoro è quello di valutare retrospettivamente prevalenza e andamento dell’infezione da BKV nei Tx effettuati presso
il nostro Centro dal 1998 al 2008, analizzando l’appropriatezza del nostro
algoritmo diagnostico.
S110
ne nei mesi 1, 3, 6, 9, 12, 18, 24 dopo Tx, seguita nei positivi dalla ricerca del
DNA virale su urine e sangue mediante PCR qualitativa, dalla PCR quantitativa,
e infine dalla biopsia renale nei casi con viremia > 10.000 copie/mL associata
ad aumento di Crs o proteinuria.
Risultati. Tra i 462 pazienti che hanno completato l’algoritmo le Dc sono emerse
in 92 (20%), con impatto negativo sulla sopravvivenza renale (perdita rene in
6/92=7% vs 9/370=2%, p=0.045), non solo nei primi 3 aa di follow-up (97.8%
vs 99.1%) ma anche a lungo termine (84% vs 94.7% dopo 9 aa, p=0.045). Tra i
92 pz con Dc la viruria è risultata positiva in 75 (81.5%), la viremia soltanto in 23
(25%) e la biopsia ha confermato la PVAN in 9/92 (10%). In questi 9 si è ridotta
l’immunodepressione (P, MMF, Tac) associando l’antivirale in 4. La viremia si è
negativizzata in tutti, con perdita del graft in 2, e decesso di 1 pz dopo negativizzazione della viremia per sindrome epato-renale, con riscontro autoptico di
inclusi epatocitari di BKV.
Conclusioni. La PVAN è stata diagnosticata nel 2% dei nostri Tx, in stadi avanzati di nefropatia e con perdita del rene nel 22%. Sebbene le Dc siano risultate associate a ridotta sopravvivenza renale e abbiano dimostrato alto valore predittivo per la viruria positiva, una viremia significativa si è evidenziata in pochi casi,
e il tempo trascorso prima della conferma istologica è risultato inaccettabilmente
lungo. Algoritmi diagnostici comprendenti la viremia quantitativa come prima
tappa potrebbero risultare più efficaci nel raggiungere una diagnosi precoce e
quindi appropriate strategie di prevenzione e trattamento della PVAN.
389 PO
DIAGNOSIS OF ACUTE PYELONEPHRITIS BY CONTRAST ENHANCED
ULTRASONOGRAPHY IN KIDNEY TRANSPLANT PATIENTS
Granata A.1, Fiorini F.2, Logias F.3, Sicurezza E.1, Andrulli S.4
1
Nephrology and Dialysis, AOU “Policlinico Vittorio Emanuele”, Catania; 2Nephrology and Dialysis, Asul 1, Sanremo (IM); 3Nephrology and Dialysis, AO S.
Camillo, Sorgono (NU); 4Nephrology and Dialysis, Hospital “A. Manzoni”, Lecco
Introduzione. Diagnostic imaging of acute pyelonephritis (APN) in renal transplant patients is an important clinical issue. While conventional ultrasonography
(US) has a limited diagnostic role, contrast-enhanced computer tomography and
magnetic resonance imaging (MRI) represent the gold standard diagnostic tests.
However, nephrotoxicity of either iodinated or paramagnetic contrast medium
limits their use, especially in patients with kidney disease. Contrast-enhanced US
(CEUS) may detect poorly perfused parenchymal renal areas, a useful feature in
the diagnosis of APN. Aim of this study was to evaluate the diagnostic value of
CEUS in APN, compared with MRI as the reference test.
Patients and Methods. From a pool of 389 kidney transplant patients, we prospectively recruited 56 patients with clinical suspicion of APN of the transplanted
kidney. They underwent both CEUS (with a Sequoia 512 US unit, Acuson- Siemens) and MRI (Achieva 1.5 T, Philips), performed in a blind manner by two different operators. Sensitivity, specificity, accuracy, positive and negative predictive
values and K statistic were calculated.
Results. Thirty-seven out of 56 patients (66.1%) resulted positive for APN with
the reference test, gadolinium-enhanced MRI. In 35/37 patients the diagnosis of
APN was confirmed by CEUS: sensitivity 95% (CI 82-99), specificity 100% (CI
82-100), accuracy 96% (CI 87-100), positive predictive value 100% (CI 90-100),
negative predictive value 91% (CI 70-99), K statistics 0.83 (p< 0.01).
Conclusions. Our data suggest, for the first time, the feasibility of CEUS, a low
cost, low risk diagnostic procedure, in the diagnosis of APN in kidney transplant
patients.
390 PO
PROTEINURIA COME FATTORE PREDITTIVO DEI LIVELLI DI EMOGLOBINA NEL POST-TRAPIANTO RENALE E RUOLO DELLA TERAPIA CON ESA
Bonofiglio R., Greco R., Lofaro D., Senatore M., Papalia T.
Nefrologia, Dialisi e Trapianto, AO “Annunziata”, Cosenza
Introduzione. Nella genesi dell’anemia post-trapianto (APT) incidono numerosi
fattori. E sebbene il link tra i livelli di emoglobina (Hb) e la funzione renale sono
noti, risulta ancora poco esplorato il rapporto tra la proteinuria e l’Hb nell’APT.
Scopo di questo lavoro è valutare se la proteinuria rappresenta un fattore predittivo di anemia e se la terapia con ESA è un fattore protettivo di danno renale
nei portatori di trapianto.
Materiali e Metodi. Sono stati esaminati retrospettivamente, 144 trapiantati
renali, 59 F (41.7%) e 85 M (58.3%) con età media 44.4±12.3 aa. e con followup medio di 40.5±4.6 mesi, Criteri d’esclusione sono stati l’età < 18 anni, il
trapianto multiorgano, proteinuria a 6 mesi > 1.5 g/die e il fallimento del graft
entro il I° anno.
Tramite regressione lineare, è stato valutato il potenziale predittivo della proteinuria a 6 mesi dal tx sul valore di Hb a 1 anno. Il modello multivariato è stato aggiustato per eGFR, BMI, albuminemia, età donatore e ricevente, sesso ricevente,
n° rigetti acuti, durata DGF, n° mismatch, ischemia fredda, terapia con ESA.
Risultati. L’analisi univariata sull’intera coorte mostrava una correlazione statisticamente significativa tra Hb a 1 anno e proteinuria/24h a 6 mesi (r = -0.32, p
TRAPIANTO
= 0.007), che veniva confermata nel modello aggiustato (r = -0.25, p = 0.022),
insieme al sesso del ricevente (r = -0.44, p < 0.001).
I pazienti erano poi divisi in 2 gruppi, gruppo EPO (pz. che avevano ricevuto
ESA nei primi 6 mesi, n° 59 = 40.4%) e NON EPO (n° 85 = 59.6%). I livelli
medi di Hb a 1 anno erano rispettivamente 13.49±1.79 vs 13.11±1.78 gr/dL
(p = 0.55), l’eGFR a 6 mesi era 70.60±26.43 vs 57.01±24.43 mL/min (p =
0.04), la proteinuria a 6 mesi 221±167 vs 253±165 mg/die (p = 0.36). L’analisi
multivariata m

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