DOMANDA di AMMISSIONE

ASSOCIAZIONE VOLONTARI PROTEZIONE CIVILE
RIO VALLONE
O.N.L.U.S.
Servizio Sovracomunale di Protezione Civile dei Comuni di
Aicurzio, Bellusco, Bernareggio, Mezzago e Sulbiate
DOMANDA di AMMISSIONE
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Il sottoscritto _____________________________________________________________________
Nato a ___________________________________________________ in data ____/____/_______
Residente a _______________________________________________ Provincia di ____________
Via/Piazza _____________________________________________________________ n° _______
Codice fiscale ______________________________
Tel. _____________________ Cell. ____________________ Tel Uff. ____________________
Fax _____________________ altro ____________________ ; _________________________
*** *** ***
Preso atto dello Statuto Associativo, il Regolamento Generale Associativo e riconosciuta la titolarità amministrativa e
gestionale del Consiglio Direttivo in carica;
CHIEDE
Al Consiglio Direttivo, nella persona del Presidente Pro-Tempore, di codesta Associazione di Volontariato, di essere
ammesso nell’Elenco degli Iscritti dell’A.V.P.C. RIO VALLONE;
INOLTRE
Chiede, nel caso in cui la presente domanda venga accolta, di essere inserito negli elenchi del personale in qualità di:
ORDINARIO, AMMINISTRATIVO (1)
ORDINARIO, EFFETTIVO (1)
SOSTENITORE
(1) dando fin d’ora la piena disponibilità a svolgere compiti operativi nell’ambito di missioni di Protezione Civile di
competenza dell’A.V.P.C. RIO VALLONE così come previsto dal R.R. n. 3 del 8 giugno 2001 e dal Regolamento
Generale Associativo (art. 5 comma 1bis),
ed in tutti i casi, impegnandosi a rispettare lo Statuto, il Regolamento ed ogni disposizione emessa con deliberazione di
Consiglio Direttivo o dai Responsabili, impegnandosi a non oltraggiare l’immagine del sodalizio con atteggiamenti
indecorosi durante e non il servizio o quant’altro ne leda la reputazione.
__________________li, ____/____/_______
in Fede______________________________
Il richiedente accetta di sottoporsi al periodo di Tirocinio ed Affiancamento della durata pari al periodo che intercorre tra la data di
iscrizione ed il primo Corso Base disponibile ed al solo periodo di Affiancamento della durata di 90 giorni nel caso in cui abbia gia
prestato servizio attivo presso un’altra struttura di Protezione Civile o l’iscrizione sia avvenuta dopo la frequentazione del Corso Base.
Ai fini della regolarizzazione della domanda, il richiedente dovrà produrre la seguente documentazione:




N° 1 certificato di sana e robusta costituzione (gratuito per le attività di Volontariato ONLUS)
N° 1 copia del libretto delle vaccinazioni (se in possesso)
N° 1 autocertificazione del casellario giudiziale (prestampato fornito dall’Associazione)
Versamento della quota sociale annua stabilita per l’anno in corso
Sede Operativa e Amministrativa: Via per Sulbiate, 4 - 20050 Aicurzio (MI) - C.F. 94028380155
Tel. Uffici e Fax 039.6093464 – Tel. Sala Operativa (solo Emergenze) 039.6800915
Cell. Emergenze 24/24h: 338.8180206
E-Mail: [email protected] - Web: www.avpcriovallone.it
Iscrizione Reg.Gen.Reg. del Vol. foglio n. 703 - prog. 2808 - Sez. D) Protezione Civile Decreto n. 26025 del 24-10-2000
Iscrizione Dipartimento della Protezione Civile presso la Presidenza del Consiglio dei Ministri – atto DPC/VRE/0026773 – Class. D 6.64.1
ESITO
Visto lo Statuto Associativo;
Visto il Regolamento Generale Associativo;
Preso atto della Deliberazione di Consiglio Direttivo n° ______ del ____/____/________ che ha espresso parere
favorevole all’iscrizione del richiedente di cui alla presente domanda
non favorevole all’iscrizione del richiedente di cui alla presente domanda;
IL PRESIDENTE PRO-TEMPORE
Ritiene il richiedente:
1.
IDONEO ed AMMESSO
2.
NON IDONEO e quindi RESPINTO
3.
AMMESSO CON LA SOLA QUALIFICA AMMINISTRATIVA
e motiva la decisione assunta per i punti 2) e 3) per i seguenti motivi:
Il Sig.__ _________________________________
è immediatamente iscritto nell’Elenco Soci al Numero Progressivo ___________ del _____/_____/_________
e gli è assegnata la matricola n° ___________/_________(_____)
Aicurzio li, _____/_____/__________
A.V.P.C. RIO VALLONE
IL PRESIDENTE
__________________________
A.V.P.C. RIO VALLONE
IL RESPONSABILE SOCI
__________________________
Stampato in proprio – ad uso esclusivo interno
ASSOCIAZIONE VOLONTARI PROTEZIONE CIVILE
RIO VALLONE
O.N.L.U.S.
Servizio Sovracomunale di Protezione Civile dei Comuni di
Aicurzio, Bellusco, Bernareggio, Mezzago e Sulbiate
Scheda informazioni tecniche
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Professione
Azienda
Comune Azienda
Via/Piazza
Tel. Azienda
Fax Azienda
E-Mail
Nominativo contatti d’emergenza
Telefono contatto d’emergenza
E-Mail personale
Titolo di studio
Corsi o specializzazioni
professionalizzanti
Allergie
Condizioni Sanitarie Particolari
Gruppo sanguigno
Statura
Tipo Patente di Guida
Taglia Pantaloni
Taglia Giacca
Taglia Giubbotto
Numero Calzature
Foto formato digitale
Altre esperienze volontariato
SI
effettuata in data
/
/
-
NO
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E-Mail: [email protected] - Web: www.avpcriovallone.it
Iscrizione Reg.Gen.Reg. del Vol. foglio n. 703 - prog. 2808 - Sez. D) Protezione Civile Decreto n. 26025 del 24-10-2000
Iscrizione Dipartimento della Protezione Civile presso la Presidenza del Consiglio dei Ministri – atto DPC/VRE/0026773 – Class. D 6.64.1
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
DI CERTIFICATO PENALE
ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 28/12/2000 n° 445
DA PRESENTARE ALLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE O AI GESTORI DI PUBBLICI SERVIZI
Io
sottoscritto/a
____________________________________________
nato/a
a
__________________________________ il _______________ residente a __________
__________________________ telefono __________________
Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso
di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000
DICHIARO


Di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano
l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti
nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa.
Di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali.
data, _____________
FIRMA
Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 10 della legge 675/96 che i
dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente
nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
data, _____________
IL DICHIARANTE
_________________________
La presente dichiarazione non necessita dell’autentica della firma e sostituisce a tutti gli
effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione
nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono.