Mod140 - Iscrizione corso serale IP

I S T I T U T O D I I S T R U Z I O N E S U P E R I O R E “ C A R L O U B E R T I N I ” Sede legale: Piazza Mazzini, 4 – 10014 CALUSO (TO)
e-mail: [email protected] - PEC: [email protected]
IST. PROF. SERVIZI PER L’AGRICOLTURA E LO SVILUPPO RURALE CON CONVITTO ANNESSO
IST. PROF. SERVIZI PER L’ENOGASTRONOMIA E L’OSPITALITÀ ALBERGHIERA
IST. PROF. SERVIZI PER L’ENOGASTRONOMIA E L’OSPITALITÀ ALBERGHIERA
10014 CALUSO
10014 CALUSO
10034 CHIVASSO
011.9833142
011.9833350
011 9175712
Mod.n. 140 Rev. 0 del 07.04.2015
Al Dirigente scolastico dell’IIS “Carlo Ubertini”
Piazza Mazzini, 4 - 10014 Caluso (TO)
Iscrizione ai percorsi di secondo livello dell’istruzione per adulti (corso SERALE) – Sede di Chivasso
(da consegnare in Segreteria Didattica entro il 31 maggio 2015)
Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________________________
Codice fiscale __________________________________________________
Sesso ! M ! F
Nato/a il ____/____/________ a _________________________________________________________
Prov. (o stato estero) _________________________ cittadinanza _______________________________
Residente a _________________________________ in Via ____________________________ n. _____
Tel./Cell. ___________________________________ email ____________________________________
CHIEDE per l’a.s. 2015/2016
L’iscrizione al primo periodo didattico del percorso di secondo livello per l’istruzione degli adulti (corso
serale) all’indirizzo Servizi per l’enogastronomia e l’ospitalità alberghiera.
A tal fine dichiara:
• di essere in possesso dei seguenti titoli di studio:
! titolo conclusivo del primo ciclo di istruzione (licenza media)
conseguita presso _______________________________ nell’anno scolastico ________/________
! idoneità alla classe ________ del corso di ____________________________________________
conseguita presso _______________________________ nell’anno scolastico ________/________
! qualifica professionale di _________________________________________________________
conseguita presso _______________________________ nell’anno scolastico ________/________
! diploma di _____________________________________________________________________
conseguita presso _______________________________ nell’anno scolastico ________/________
• di essere in possesso dei seguenti crediti, ai fini della stipula del patto formativo individuale, dei quali si
allega documentazione:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
•
(solo per i minorenni) di non poter frequentare il corso diurno per i seguenti motivi:
______________________________________________________________________________________
Data ____/____/________
In fede
Firma di autocertificazione
(ai sensi L. 15/1968, L. 127/1997, L. 131/1998, DPR 445/2000)
__________________________ ____________________________
Il sottoscritto, presa visione dell’informativa resa dall’Istituto ai sensi dell’Art. 13 del D. Lgs 196/2003, dichiara di essere consapevole che
l’Istituto può utilizzare i dati contenuti sulla presente autocertificazione esclusivamente nell’ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica
Amministrazione (D. Lgs 30.06.2003, n. 196 e Reg. definito con D.M. 07.12.2006, n. 305). I dati rilasciati sono utilizzati dall’Istituto nel rispetto
delle norme sulla privacy, di cui al Regolamento definito con D.M. 07.12.2006, n. 305.
Firma
__________________________ ____________________________
SCELTA SE AVVALERSI O NON AVVALERSI DELL’INSEGNAMENTO DELLA RELIGIONE CATTOLICA
Premesso che lo Stato assicura l’insegnamento della religione cattolica nelle scuole di ogni ordine e
grado in conformità all’Accordo che apporta modifiche al Concordato Lateranense (art. 9.2), il presente
modulo costituisce richiesta all’autorità scolastica in ordine all’esercizio del diritto di scegliere se avvalersi
o non avvalersi dell’insegnamento della religione cattolica. La scelta operata all’atto dell’iscrizione ha
effetto per l’intero anno scolastico cui si riferisce e per i successivi anni di corso in cui sia prevista
l’iscrizione d’ufficio, fermo restando, anche nelle modalità di applicazione, il diritto di scegliere ogni anno
se avvalersi o non avvalersi dell’insegnamento della religione cattolica.
Art. 9.2 dell’Accordo, con protocollo addizionale, tra la Repubblica Italiana e la Santa Sede firmato il 18 febbraio 1984, ratificato con la legge 25
marzo 1985, n. 121 che apporta modificazioni al Concordato Lateranense dell’11 febbraio 1929: “La Repubblica Italiana, riconoscendo il valore
della cultura religiosa e tenendo conto che i principi del cattolicesimo fanno parte del patrimonio storico del popolo italiano, continuerà ad
assicurare, nel quadro delle finalità della scuola, l’insegnamento della religione cattolica nelle scuole pubbliche non universitarie di ogni ordine e
grado. Nel rispetto della libertà di coscienza e della responsabilità educativa dei genitori, è garantito a ciascuno il diritto di scegliere se avvalersi
o non avvalersi di detto insegnamento. All’atto dell’iscrizione gli studenti o i lori genitori eserciteranno tale diritto, su richiesta dell’autorità
scolastica, senza che la loro scelta possa dar luogo ad alcuna forma di discriminazione“.
! Scelta di avvalersi dell’insegnamento della religione cattolica
! Scelta di non avvalersi dell’insegnamento della religione cattolica (effettuare una sola scelta):
! attività didattiche e formative
! attività di studio e/o ricerca individuali con assistenza di personale docente
! libera attività di studio e/o ricerca individuali senza assistenza di personale docente
! uscita dalla scuola: la Scuola è esonerato da ogni responsabilità civile e penale per fatti
che possano verificarsi nel suddetto periodo.
Data ____/____/________
In fede
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Dichiarazione di consenso/non consenso all’utilizzo di immagini dello studente, sia su documenti cartacei sia su
documenti informatici, finalizzati alla pubblicizzazione esterna dell’Istituzione scolastica e delle sue attività.
Il sottoscritto
Data ____/____/________
! presta il consenso
! non presta il consenso
In fede
________________________________________
Il sottoscritto allega alla domanda di iscrizione le seguenti ricevute:
•
Versamento del Contributo dell’importo di € 190,00 sul C/C postale n. 16643108 - Intestato a: I.I.S. ”C.
Ubertini” – Caluso (causale Contributo a.s. 2015/2016).
•
Versamento della tassa di iscrizione e frequenza sul C/C postale n. 1016 - Intestato a: Agenzia delle
Entrate – Centro Operativo di Pescara - Tasse scolastiche. Importo: € 21,17.
•
(solo per i cittadini non appartenenti all’UE) copia del permesso di soggiorno.
Nota Bene:
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Tutti i versamenti devono essere effettuati a nome dello studente.
La presente è domanda di iscrizione a tutti gli effetti (e non di preiscrizione).
Le richieste di rimborso per mancata frequenza (rinuncia al proseguimento degli studi o trasferimento nel
tempo che intercorre tra il momento dell’iscrizione e l’inizio delle lezioni) devono essere presentate entro il
15 ottobre 2015.
Si invitano gli studenti a consegnare entro il 30 giugno 2015 i documenti necessari al fine di riconoscere i
crediti formativi e scolastici necessari alla stipula del patto formativo individuale.
Se lo studente è minorenne, le firme, ove richieste sul presente modulo, dovranno essere apposte da un genitore. Qualora i genitori siano
separati/divorziati, è prevista la firma di entrambi (cfr. Art. 155 del C.C. e s.m.i.), altrimenti la firma dell’affidatario, il quale si obbliga a
comunicare all’Istituto eventuali variazioni dell’affido. I genitori devono dichiarare se concordano che la scuola effettui le comunicazioni più
rilevanti, tra cui quelle relative alle valutazioni, ad entrambi oppure solo all’affidatario.