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OBESITA’ E DIABETE: VALUTAZIONE E PROGETTO DI INTERVENTO Dr.ssa Enrica Manicardi Dr D.M. RESPONSABILE DI S.S. DI DIABETOLOGIA E DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE Azienda Ospedaliera Arcispedale Santa Maria Nuova REGGIO EMILIA TEMI TRATTATI 1) prevalenza della obesità e del diabete 2) relazione tra le 2 patologie 3) trattamenti delle 2 patologie: ruolo della chirurgia bariatrica 4) tipi di intervento disponibili 5) valutazione economica della chirurgia bariatrica 6) rischi e benefici dell’intervento 7) selezione dei pazienti da inviare a chirurgia bariatrica 8) proposta operativa TEMI TRATTATI 1) prevalenza della obesità e del diabete 2) relazione tra le 2 patologie 3) trattamenti delle 2 patologie: ruolo della chirurgia bariatrica 4) tipi di intervento disponibili 5) valutazione economica della chirurgia bariatrica 6) rischi e benefici dell’intervento 7) selezione dei pazienti da inviare a chirurgia bariatrica 8) proposta operativa Obesità e diabete: problemi sociali 1/ 3 della popolazione USA è obesa L’obesità è in aumento e cresce anche il numero di bambini e giovani adulti obesi 8% della popolazione USA ha T2DM ¼ dei pazienti obesi sono diabetici 80% T2DM ALL’ESORDIO IN SOVRAPPESO 50% OBESO 10% BMI > 40 KG/MQ TEMI TRATTATI 1) prevalenza della obesità e del diabete 2) relazione tra le 2 patologie 3) trattamenti delle 2 patologie: ruolo della chirurgia bariatrica 4) tipi di intervento disponibili 5) valutazione economica della chirurgia bariatrica 6) rischi e benefici dell’intervento 7) selezione dei pazienti da inviare a chirurgia bariatrica 8) proposta operativa RELAZIONE OBESITA’ - DIABETE L’obesità è il principale fattore di rischio indipendente per il diabete di tipo 2 (T2DM) ed è anche associata con una prevalenza in rapido incremento di T2DM Essa agisce incrementando l’insulinoresistenza delle cellule Questa doppia epidemia di obesità e diabete ha serie conseguenze in termini di aumentata morbilità cardiovascolare e prematura mortalità RELAZIONE OBESITA’ - DIABETE E’ dimostrato che un calo ponderale anche modesto, è in grado di ridurre l’incidenza di T2DM nei pazienti con ridotta tolleranza ai carboidrati e di migliorare il compenso metabolico (e gli altri fattori di rischio cardiovascolare) in T2DM,mentre il calo ponderale consistente può portare anche alla remissione del T2DM Maggio CA et al, Endocrinol Metab Clin North Am 2003 RELAZIONE OBESITA’ - DIABETE Interventi sullo stile di vita, comprensivi di dietoterapia, modificazioni comportamentali, attività fisica e farmacoterapia sono ampiamente utilizzati in varie combinazioni. Sfortunatamente un calo ponderale significativo e duraturo si ottiene spesso solo transitoriamente soprattutto nei pazienti con obesità grave e T2DM, nei quali il calo ponderale è anche più difficoltoso da ottenere Diabete e obesità BASSA AUTOSTIMA IPERTENSIONE PROBLEMI INFIAMMAZIONE OBESITA’ + DIABETE ARTICOLARI STEATOSI NON CRONICA LIEVE ALCOLICA QUALITA’ VITA SCADENTE TEMI TRATTATI 1) prevalenza della obesità e del diabete 2) relazione tra le 2 patologie 3) trattamenti delle 2 patologie: ruolo della chirurgia bariatrica 4) tipi di intervento disponibili 5) valutazione economica della chirurgia bariatrica 6) rischi e benefici dell’intervento 7) selezione dei pazienti da inviare a chirurgia bariatrica 8) proposta operativa RUOLO DELLA TERAPIA BARIATRICA Studi recenti hanno dimostrato che pazienti diabetici sottoposti a chirurgia bariatrica hanno sperimentato una riduzione della glicemia sufficiente a suggerire una remissione del diabete Tuttavia la chirurgia bariatrica non è priva di rischi, incluse alcune serie complicanze ed inoltre la procedura stessa è dispendiosa. Ne consegue che i candidati per la chirurgia bariatrica devono essere scelti con accuratezza GLUCOSIO ESOGENO RESTRIZIONE GASTRICA MALASSORBIMENTO DIGIUNALE? SAZIETA’ (+) PRODUZIONE ENDOGENA GLUCOSIO GLUCAGONE GLICEMIA ? PRODUZIONE EPATICA GLUCOSIO (-) INSULINA INCRETINE (+) FUNZIONE BETA CELL (+) MASSA BETACELL ? SENSIBILITA’ A INSULINA PERDITA PESO STEATOSI EPATICA (-) SENSIBILITA’ INS. MUSC. (+) POTENZIALI MECCANISMI SOTTOSTANTI AGLI EFFETTI BENEFICI DEL RYBG SUL METABOLISMO DEL GLUCOSIO TEMI TRATTATI 1) prevalenza della obesità e del diabete 2) relazione tra le 2 patologie 3) trattamenti delle 2 patologie: ruolo della chirurgia bariatrica 4) tipi di intervento disponibili 5) valutazione economica della chirurgia bariatrica 6) rischi e benefici dell’intervento 7) selezione dei pazienti da inviare a chirurgia bariatrica 8) proposta operativa ADJUSTABLE GASTRIC BANDING SLEEVE GASTRECTOMY (TUBULIZZAZIONE GASTRICA LAPAROASCOPICA) BYPASS GASTRICO • • LA MORTALITA’ POSTOPERATORIA E’ INFERIORE ALL’1%; LE COMPLICANZE SERIE SIO AGGIRANO ATTORNO AL 5% ED INCLUDONO DEISCENZA DELL’ANASTOMOSI, EMORRAGIE EVENTI TROMBOEMBOLICI A LUNGO TERMINE SI POSSONO OSSERVARE MALNUTIZIONE, DEFICIT VITAMINE , OSTEOPOROSI E PATOLOGIA PSICHIATRICA DIVERSIONE BILIOPANCREATICA La terapia bariatrica del diabete • Sia la terapia bariatrica restrittiva che quella malassorbitiva sono efficaci nel migliorare risolvere il diabete di tipo 2 (Guidone C et al, Diabetes 2006; Salinari S et al, Diabetologia 2008; Buchwald H et al JAMA 2004) • La sensibilità all’insulina valutata mediante clamp euglicemico iperinsulinemico risulta normalizzata dopo chirurgia bariatrica malassorbitiva (Guidone C et al, Diabetes 2006) • E’ stato ipotizzato che ciò sia dovuto alla diversione dei nutrienti dal duodeno, digiuno e parte prossimale dell’ileo e conseguenti variazioni delle produzioni ormonali, così abbondanti in questo tratto di intestino, poiché si verifica molto precocemente dopo l’intervento, prima che avvenga il calo ponderale. La terapia bariatrica del diabete • Hindgut hypothesis: il controllo del diabete è dovuto all’accelerato rilascio dei nutrienti nel tenue distale • Foregut hypothesis: l’esclusione del duodeno e del digiuno dal transito degli alimenti previene la secrezione putativa di segnali che promuovono insulino resistenza TEMI TRATTATI 1) prevalenza della obesità e del diabete 2) relazione tra le 2 patologie 3) trattamenti delle 2 patologie: ruolo della chirurgia bariatrica 4) tipi di intervento disponibili 5) valutazione economica della chirurgia bariatrica 6) rischi e benefici dell’intervento 7) selezione dei pazienti da inviare a chirurgia bariatrica 8) proposta operativa OBESITA’ E DIABETE • • • • Le linee guida suggeriscono che sono candidati a chirurgia bariatrica pazienti con BMI ≥40 Kg/mq ( 35 Kg/mq se vi è comorbilità quale T2DM), dopo il fallimento di un trattamento dietetico ben condotto per una durata di un anno ( Ackroyd R et at alObes Surg 2006; Bult MJ et al Eur J Endocrinol 2008) E’ dimostrato un soddisfacente rapporto di costo/efficacia della chirurgia bariatrica in studi condotti su popolazioni di obesi comprensive di pazienti diabetici, non separati dai normotolleranti (Craig Bo M et al Am J Med 2002; Salem L et al Surg Obes Relat Dis 2008; Campbell J t al Value Health 2008) Il CORE Diabetes Model è un modello di valutazione economica predittiva utilizzato in sanità per proiettare a lungo termine il costo e l’efficacia clinica della chirurgia bariatrica nel trattamento del T2DM già validato e raccomandato dalle linee guida ADA (ADA Diabetes Care 2004; Palmer AJ et al Curr Med Res Opin 2004) Tale modello è disegnato al fine di predire lo sviluppo e la progressione di T1DM e T2DM in un intervallo superiore ai 5 anni, utilizzando i dati clinici ed epidemiologici disponibili OBESITA’ E DIABETE • L’efficacia delle chirurgia bariatrica è stata valutata in uno studio osservazionale prospettico condotto in una Università americana del Minnesota in cui dal 2001 al 2007 sono stati eseguiti 2223 consecutivi Roux-en Y gastric By-pass , di cui 567 (25,5%) in pazienti che avevano precedene diagnosi di T2DM O Prediabete • Tale studio dimostra che la chirurgia bariatrica è in grado di migliorare la spettanza di vita (da10,87 del trattamento medico a 11,53 ed anche quella aggiustata per qualità di vita) • Tale aumento della spettanza di vita è ottenuta con un aumento del costo sanitario diretto, ma con un accettabile rapporto costo - efficacia, migliore qualità di vita MEAN (SD) ----------------------------ORIZZONTE A 35 ANNI BARIATRIC SURGERY MEDICAL MANAGEMENT DIFFERENCE SPETTANZA DI VITA (anni) 11,53 (0,424) 10,870 (0,187) + 0,66 (0,460) SPETTANZA DI VITA AGGIUSTATA PER QUALITA’ 6,782 (0,4799 5,883 (0,105) + 0,899 (0,493) COSTO TOTALE (dollari) 83,482 (3191) 63,722 (22969 + 19,760 (3861) MANAGEMENT 9117 11,621 - 2504 CARDIOCASCULAR DISEASE 34,811 37,824 -3013 RENAL 3592 4539 -947 EYE 3769 3963 -194 ULCER/ NEUROPATHY/ AMPUTATION 5915 577 + 139 SURERY 23,131 0 + 23131 COSTO INCREMENTALE PER ANNO DI VITA GUADAGNATO - - 29,676 COSTO INCREMENTALE PER QALY GUADAGNATO - - 21,973 OBESITA’ E DIABETE Il costo più elevato sia nei pazienti in trattamento medico che in quelli in trattamento bariatrico, è quello cardiovascolare, cardiovascolare che è ridotto nel secondo gruppo dell’8% Il costo è più elevato nel gruppo a trattamento medico per tutte le complicanze ad eccezione delle ulcere Il costo è più elevato complessivamente nel gruppo in chirurgia bariatrica a causa dell’aumento di vita ottenuto, che comunque rimane molto al di sotto dello standard negli USA La chirurgia bariatrica può portare a un impatto clinico positivo sul T2DM, ad un costo aggiuntivo accettabile, rispetto al trattamento medico standard L’effetto benefico si esprime come minore incidenza di complicanze a lungo termine, ridotto costo a lungo termine del trattamento OBESITA’ E DIABETE • Review sistematica di 21 studi,comprensivi si 13524 pazieni, di cui 3188 DM- Ottengono scomparsa di DM 78% dei pazienti,miglioramento 87% • I risultati migliori si ottengono con DBP, seguita da RYGB Buchwald H, Am J Med 2009 Swedish Obese Subjects • Al follow- up a 10,9 anni vi è una riduzione del rischio di mortalità del 30% in 2010 obesi, di cui il 7,4% sono obesi • Mancano studi condotti specificamente su pazienti diabetici Sjöström L et, N ENgl J Med 2007 TEMI TRATTATI 1) prevalenza della obesità e del diabete 2) relazione tra le 2 patologie 3) trattamenti delle 2 patologie: ruolo della chirurgia bariatrica 4) tipi di intervento disponibili 5) valutazione economica della chirurgia bariatrica 6) rischi e benefici dell’intervento 7) selezione dei pazienti da inviare a chirurgia bariatrica 8) proposta operativa Rischi e benefici La chirurgia bariatrica ha una bassa mortalità perioperatoria, variabile da intervento e intervento, da un un minimo di 0,1% della gastroplastica, ad uno 0,5% del bypass gastrico sino all’1,1% della diversione biliopancreatica. La mortalità è dovuta ad embolia polmonare, aritmie cardiache soprattutto Vi sono poi le complicanze acute (emorragie, deiscenze anastomosi, ostruzioni) e croniche (malnutrizione, neuropatie, stenosi) pari al 5 – 10% nei centri esperti e con team multidisciplinare TEMI TRATTATI 1) prevalenza della obesità e del diabete 2) relazione tra le 2 patologie 3) trattamenti delle 2 patologie: ruolo della chirurgia bariatrica 4) tipi di intervento disponibili 5) valutazione economica della chirurgia bariatrica 6) rischi e benefici dell’intervento 7) selezione dei pazienti da inviare a chirurgia bariatrica 8) proposta operativa Rischi e benefici La reversibilità della malattia diabetica è molto alta Maggiore nei pazienti con durata di malattia inferiore a 10 anni Valutando il rapporto rischio/ beneficio per selezionare i pazienti occorre tenere conto della tipologia del paziente I criteri non sono ancora stati ben stabiliti Solitamente si tiene conto della familiarità, della distribuzione dell’adipe, dell’autoimmunità TEMI TRATTATI 1) prevalenza della obesità e del diabete 2) relazione tra le 2 patologie 3) trattamenti delle 2 patologie: ruolo della chirurgia bariatrica 4) tipi di intervento disponibili 5) valutazione economica della chirurgia bariatrica 6) rischi e benefici dell’intervento 7) selezione dei pazienti da inviare a chirurgia bariatrica 8) proposta operativa conclusioni • La chirurgia bariatrica è in grado di fare regredire la malattia diabetica • L’elevato costo della procedura e l’elevato numero di pazienti diabetici rende fondamentale la selezione dei pazienti che ne possono beneficiare • La selezione è anche fondamentale per migliorare il rapporto sicurezza/ beneficio • La rapida evoluzione delle conoscenze della patogenesi della malattia diabetica e delle tecniche bariatriche probabilmente miglioreranno a breve le proposte operative della chirurgia metabolica ed estenderenno l’indicazione a BMI ora considerati troppo bassi • Sino ad allora occorre prudenza nel selezionare i pazienti
