() 2,2 Mb - Viaggiatori, malattie infettive

Responsabile:
Dott. Massimo Valsecchi
Redazione:
NEWSLETTER
N. 2 - 2012
D.ssa Giuseppina Napoletano
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Dott.ssa Chiara Postiglione
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Recapiti:
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La presente newsletter e le edizioni
precedenti sono reperibili nel sito della
Regione del Veneto al seguente indirizzo:
http://www.regione.veneto.it/Servizi+alla
+Persona/Sanita/Prevenzione/Stili+di+vit
a+e+salute/Malattie+viaggiatori+interna
zionali/Newsletter.htm
Nel sito del Dipartimento di Prevenzione
ULSS 20 all’indirizzo:
http://prevenzione.ulss20.verona.it/viagn
ews.html
Supporto tecnico:
Lucrezia Tognon
Chiara Liera
Andrea Comin
TRIPANOSOMIASI
AFRICANA IN VIAGGIATORI
DAL KENYA
Primo caso clinico
Il 28 gennaio 2012 un turista tedesco di 62 anni, di ritorno da un viaggio in
Kenya, si presenta in un ospedale nei pressi di Francoforte con febbre a 39°C. E’
stato in viaggio dall’8 al 28 gennaio, e i giorni 18 e 19 è stato in safari nel Parco del
Masai Mara.
Il nostro viaggiatore non ha assunto alcuna profilassi anti-malarica… febbre al
ritorno dall’Africa sub-sahariana, scatta, a ragione, l’allarme malaria: viene
effettuato uno striscio sottile, ad una prima valutazione considerato positivo per
plasmodi; si dispone ricovero e terapia con Atovaquone/Proguanil. Il 31 gennaio,
dopo due giorni di trattamento, il paziente è ancora febbrile e viene quindi
trasferito al Dipartimento di Malattie Infettive dell’Ospedale Universitario di
Francoforte, dove le sue condizioni peggiorano ulteriormente: compare cefalea
frontale intensa, vertigini, nausea e artralgie, con febbre su valori intorno a 39°C.
Agli esami ematochimici: leucotrombocitopenia, aumento della Proteina C Reattiva
e transaminasi il doppio della norma.
Su entrambe le tibie vengono notate due lesioni cutanee non dolenti, non
precedentemente segnalate.
Nel reparto di infettivologia viene rivalutato lo striscio sottile effettuato il 28
gennaio nell’altro ospedale, e stavolta viene considerato negativo per malaria,
negatività confermata da un Quantitative buffy coat, esame che analizza una
quantità di sangue maggiore del semplice striscio.
Ma il persistere della febbre necessita un controllo attento e ripetuto del sangue
di un paziente di ritorno da un safari in Africa, e infatti, il 1 febbraio, su una goccia
spessa, viene trovato Trypanosoma brucei rhodesiense.
Tre ore dopo la diagnosi si inizia il trattamento con suramina 1 g in infusione
continua, in associazione con prednisolone per impedire reazioni allergiche. Tale
trattamento verrà ripetuto nei giorni 1, 3, 7, 14 e 21, senza complicazioni.
Il secondo giorno di terapia viene praticata una puntura lombare: le
caratteristiche del liquido cerebrospinale risultano nella norma, e la PCR per
Tripanosoma è negativa. La febbre regredisce dopo due giorni dall’inizio del
Una finestra sul mondo
trattamento e dopo tre giorni non si ritrovano più parassiti nel sangue. La
sierologia, negativa il primo giorno dopo l’inizio dei sintomi, risulta positiva su
prelievo fatto all’ottavo giorno di trattamento cioè a 12 giorni dall’inizio dei sintomi.
Il paziente ha concluso il suo trattamento il giorno 21, senza alcun problema
residuo e ha lasciato l’ospedale.
Secondo caso clinico
Ci spostiamo in Belgio, all’ospedale St Jan’s di Bruges, dove il 19 febbraio arriva
un altro turista che ha visitato lo stesso parco del Masai Mara in Kenya: è rientrato
in Belgio il 13 febbraio, il 16 è comparsa febbre, e il 17 ha notato quella strana
lesione ulcerosa sul braccio… Nell’ambito del suo viaggio riferisce che ha visitato il
parco in questione dal 7 al 9 febbraio, pernottando nella parte più a sud del fiume
Mara, e di giorno ha fatto escursioni nella riserva. Non sappiamo se il turista in
questione aveva assunto profilassi antimalarica, ad ogni modo si è meritato la sua
ricerca malaria su goccia spessa: non viene trovato alcun plasmodio, bensì
esemplari di Trypanosoma brucei rhodesiense, confermati dallo striscio sottile.
Il paziente è trasferito al reparto di Malattie Tropicali dell’ospedale universitario
di Anversa. Presenta elevata parassitemia, trombocitopenia, transaminasi tre volte i
valori normali, modesto incremento della proteina C reattiva. Mostra inoltre
alterazioni del QT all’ECG ma con enzimi cardiaci ed ecocardiogramma nella norma.
Il 20 febbraio viene iniziata terapia con suramina 1 g somministrata una volta
alla settimana per 5 settimane. A 24 ore dall’inizio del trattamento la parassitemia è
negativa, e dopo due giorni il paziente è apiretico. Il settimo giorno, in
corrispondenza della seconda dose di suramina, viene fatta una puntura lombare, e
non si ritrovano parassiti nel liquido cefalorachidiano.
Il tempo stimato dall’inoculo del parassita e la comparsa della febbre è stato di
11 giorni, e dall’infestazione e l’inizio della terapia di 13.
LA MALATTIA
La tripanosomiasi è una malattia presente in Africa tra il 15° parallelo nord e il
20° parallelo sud. I protozoi (tripanosomi) responsabili della malattia vengono
trasmesse all’uomo mediante la puntura della mosca tse-tse, che avviene
prevalentemente di giorno.
I tripanosomi africani che interessano la patologia umana sono: Trypanosoma
brucei gambiense e Trypanosoma brucei rhodesiense, presenti rispettivamente in
zone umide dell'Africa centro-occidentale ed in savane delle regioni africane
sudorientali.
Manifestazioni della patologia
Per quanto riguarda la malattia da Trypanosoma brucei rhodesiense, esordisce
dopo almeno 5 giorni dall’evento infettante, nella sede dove è avvenuta la puntura
della mosca tse-tse con una reazione cutanea chiamata tripanoma (Fig. 1) che
consiste in un nodulo eritematoso, dolente, talvolta accompagnato da
linfoadenomegalia regionale. Tale lesione scompare circa 3-4 settimane dopo senza
dare esiti cicatriziali.
Fig. 1
Immagine di tripanoma
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Una finestra sul mondo
La patologia si manifesta poi con un primo stadio caratterizzato da cefalea,
malessere, febbre, linfoadenomegalia multi stazionaria, che può evolvere
rapidamente in una forma complicata da CID o da invasione da parte del parassita
del SNC ( stadio meningo-encefalico) che può portare a decesso in pochi giorni.
La diagnosi di certezza si ha mediante l’identificazione del tripanosoma su
sangue mediante goccia spessa e striscio.
Terapia e profilassi
Il farmaco di elezione per la terapia è la suramina, attiva nel primo stadio di
malattia, senza coinvolgimento del SNC; nella forma meningo-encefalica viene
utilizzato il melasoprol.
La profilassi si basa sulla lotta alle glossine mediante la distruzione degli habitat
per la riproduzione, l'uso di insetticidi e di trappole, il rilascio di maschi sterili, l'uso
di repellenti, il trattamento dei soggetti parassitati (fonte di infezione per i vettori).
E’ bene prendere tutte le precauzioni contro le punture della mosca tse-tse: tale
insetto è attratto da oggetti in movimento e da colori scuri, e che riesce a pungere
anche attraverso vestiario leggero: è consigliato pertanto l'uso di vestiario fatto di
materiale resistente, di colore che si mimetizzi con l'ambiente e che copra il più
possibile gli arti, è altresì consigliato l'uso di insetticidi quali la permetrina sui
vestiti.
Per una trattazione più approfondita della patologia si rimanda alla newsletter
n°2 del 2012 sulla Tripanosomiasi Africana.
DISCUSSIONE
Il verificarsi di due casi in così breve tempo provenienti dalla stessa area
geografica fa accendere un campanello di allarme.
Nel 2001 l’individuazione quasi simultanea di 2 casi di tripanosomiasi africana
(malattia del sonno, detta HAT) in turisti italiani provenienti dal Tarangire e dal
Serengeti ha permesso di individuare un cluster di diversi casi in persone che
avevano visitato una zona abbastanza circoscritta e in un ristretto lasso di tempo.
L’individuazione del problema è stata possibile grazie alla diffusione delle
informazioni da parte di ProMED e TropNet: l’azione di questi network a livello
europeo è fondamentale per individuare malattie anche rare, creando un diffuso
livello di consapevolezza anche tra non specialisti del settore.
La loro azione è anche importante per attivare una sorveglianza nel sistema
sanitario dei Paesi endemici.
Infatti, dopo i casi suddetti del 2001 nelle zone del Serengeti e del Tarangire è
stata condotta un’accurata indagine veterinaria sugli animali domestici per
individuare una eventuale loro responsabilità nella trasmissione della malattia.
Tra il 2000 e il 2001 il 59% dei casi riportati di tripanosomiasi africana da
importazione era in viaggiatori provenienti dal parco Serengeti, nel nord-ovest della
Tanzania, mentre dal Kenya negli ultimi 12 anni non è stato identificato alcun caso;
eppure i due parchi, il Serengeti e il Masai Mara, anche se si trovano in nazioni
diverse, sono praticamente un’unica entità geografica, separata da un confine
artificiale ( fig. 2 ).
Non stupisce quindi il riscontro di questi due casi, che possono indicare una
diffusione della parassitosi dal sud di tale zona, il Serengeti appunto, verso il nordest, cioè la zona del Masai Mara, probabilmente seguendo la migrazione degli
animali vettori, per cui tutta l’area geografica va considerata a rischio.
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Una finestra sul mondo
Figura 2: Cartina dei parchi del Serengeti e del Masai Mara, divisi solo artificialmente dal
confine tra Tanzania e Kenya
La riserva del Masai Mara riceve circa 300.000 visitatori all’anno, è quindi
necessaria una buona conoscenza di tale zona e degli eventuali rischi legati ad un
soggiorno qui.
Mentre la Tripanosomiasi da t. gambiense è responsabile di più del 90% di tutti
i casi di HAT in tutto il mondo, il t. rodesiense è il principale responsabile dei casi
di importazione. Tra il 2000 e 2010 sono stati riportati 94 casi di tripanosomiasi
africana (HAT) di importazione, il 72% dei quali dovuti a t. rhodesiense.
Tali dati sono stati recuperati grazie al servizio di richiesta farmaci per
tripanosomiasi. Infatti, per trattare la malattia, quando diagnosticata in paesi non
endemici, le farmacie degli ospedali devono richiedere i farmaci ( non acquistabili
per altre vie) direttamente all’OMS, e per ottenerli devono fornire dati
epidemiologici, clinici e laboratoristici del paziente affetto, con particolare
attenzione ai dettagli del viaggio (meta, durata, comportamento a rischio ) durante
il quale si è presumibilmente contratta la malattia.
Tale sistema permette all’OMS di tenere anche un'accurata sorveglianza sulla
patologia in Paesi non endemici. Solo la pentamidina, farmaco di prima linea per la
fase precoce della tripanosomiasi gambiense, è acquistabile indipendentemente
dall’OMS, disponibile in diversi Paesi tra cui l’Italia, il che può contribuire a una
sottostima dei casi di gambiense, in quanto sfuggono a questa rete di
individuazione.
La tripanosomiasi da t. rhodesiense è un’emergenza clinica che se non
riconosciuta per tempo e trattata può portare a morte per sindrome da scompenso
multi organo o per invasione meningo-encefalica da parte del parassita, per cui va
iniziata il prima possibile terapia con suramina.
Per ogni paziente proveniente dall’Africa sub-sahariana che presenti una
sintomatologia febbrile, va tenuto conto della tripanosomiasi nella diagnosi
differenziale, per quanto possa essere rara. Indizio molto importante potrebbe
essere una lesione cutanea violacea e indurita che si sviluppa in corrispondenza
della puntura della mosca infestante. Tale lesione, più frequente nella forma da t.
rhodesiense, è presente tuttavia solo in un terzo dei casi e può essere piccola e
difficile da individuare.
In un paziente febbrile dall’Africa sub-sahariana va sempre fatta una ricerca
malaria, e dall’analisi della goccia spessa allestita a tale scopo è possibile
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Una finestra sul mondo
individuare anche il tripanosoma, se presente, soprattutto nella forma precoce da t.
rhodesiense, caratterizzata da una alta parassitemia.
Per questo l’indagine diagnostica in questi pazienti non può limitarsi ai test
rapidi per la ricerca malaria, che sono sensibili per la malaria, ma non consentono
di diagnosticare un’eventuale altra parassitosi. Potrebbe essere fallimentare anche
l’uso del solo striscio sottile senza goccia spessa, o l’esecuzione della tecnica in
ambiente non debitamente specializzato. Perciò sarebbe importante che un
paziente febbrile proveniente da area sub-sahariana, sia immigrato che turista,
possa avere accesso ad una struttura specializzata in patologie tropicali.
La conoscenza della HAT e la consapevolezza che essa è un rischio per i
viaggiatori e gli immigrati da area endemica è fondamentale per fare una corretta e
precoce diagnosi, l’unico modo per ridurre il rischio di letalità. Un’accurata
anamnesi del viaggio è cruciale, così come conoscere e individuare i segni chiave
della malattia.
Bibliografia
1.
Pere P. Simarro, Jos ´e R. Franco, Giuliano Cecchi, Massimo Paone, Abdoulaye Diarra,
Jos ´e A. Ruiz Postigo, and Jean G. Jannin Human African Trypanosomiasis in NonEndemic Countries (2000–2010) Journal of Travel Medicine 2012; Volume 19 (Issue 1):
44–53
2.
T Wolf ([email protected]), T Wichelhaus, S Göttig, C Kleine, H R Brodt, G JustNuebling. Trypanosoma brucei rhodesiense infection in a German traveller returning
from the Masai Mara area, Kenya, January 2012 Euro Surveill. 2012
3.
Clerinx J, Vlieghe E, Asselman V, Van de Casteele S, Maes MB, Lejon V. Human African
trypanosomiasis in a Belgian traveller returning from the Masai Mara area, Kenya,
February 2012. Euro Surveill. 2012 Mar 8;17(10). pii: 20111.
4.
Gobbi F, Bisoffi Z.Human African trypanosomiasis in travellers to Kenya Euro Surveill.
2012 Mar 8;17(10). pii: 20109
5.
The Yellow book CDC Health Information for International Travel 2012
AGGIORNAMENTI IN
EPIDEMIOLOGIA
Il morbillo in Europa oggi
23 maggio 2012. I Paesi della Sezione europea dell’Organizzazione Mondiale
della Sanità si sono proposti di eliminare il morbillo entro il 2015. Per ottenere tale
obiettivo è necessaria un’efficace campagna vaccinale con una copertura con due
dosi di vaccino di almeno il 95% della popolazione.
L’ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) ha dato vita
all’EMMO (European monthly measles monitoring), un sistema di monitoraggio della
trasmissione del morbillo in Europa, basato sulla registrazione mensile dei casi
riportati dai 29 Paesi membri dell’Unione Europea (EU) e della Comunità Economica
Europea (CEE).
Ogni mese viene pubblicato sul sito dell’ECDC un report con i casi notificati e
sottoposti al sistema europeo di sorveglianza, l’European Surveillance System
(TESSy). I dati dell’EMMO sulla copertura vaccinale contro il morbillo sono tratti dal
CISID (Computerized Information System for Infectious Diseases), che a sua volta
si basa sui report di OMS e UNICEF.
Riportiamo di seguito l’aggiornamento pubblicato sul sito dell’ECDC il 23 maggio
scorso.
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Una finestra sul mondo
I dati riportati sono stati raccolti dal TESSy il 26 aprile 2012, e coprono il
periodo dal 1° gennaio al 30 marzo.
Ventisette Paesi hanno riportato il reale numero di casi per l’intero periodo,
mentre la Romania ha riportato dati basati su casi solo relativamente al mese di
gennaio, e dati aggregati per i mesi di febbraio e marzo.
Da gennaio a marzo 2012 sono stati riportati all’ECDC 2.283 casi di morbillo. La
Romania è il solo Paese in cui c’è un tasso di notifica superiore a 1/ 100.000
abitanti durante tale periodo, e da sola registra il 56% (1.268) di tutti i casi.
Il numero complessivo di casi segnalati nei mesi di gennaio-marzo 2012 è
notevolmente inferiore a quello riportato per gli stessi mesi del 2011 (11.386 casi).
Undici paesi hanno segnalato zero casi in questo periodo. (Figura 1).
Di tutti i casi riportati tra gennaio e marzo 2012, il 63% (1.446) erano
confermati in laboratorio, il 25% (569) erano riportati come probabili e il 12%
(265) come possibili. In 3 casi mancavano le informazioni sulla classificazione.
La definizione di caso del 2008 adottata dall'Unione Europea per il morbillo è
stata utilizzata da 19 (66%) Paesi.
Il più alto tasso di notifica si è avuto per i bambini di età inferiore ad un anno
(6.3 casi su 100.000 abitanti), seguito dai bambini di età compresa tra 1 e 4 anni
(3.1 casi per 100.000 abitanti).
Lo stato vaccinale era noto per il 92% (2.094) dei casi riportati. Di questi, l’83%
(1.729) non erano vaccinati e il 17% (365) lo erano.
Tra i vaccinati, il 75% (273) aveva ricevuto una sola dose di vaccino, il 23%
(83) aveva ricevuto due o più dosi, e il 2% (9) non sapeva dire il numero delle
dosi. Complicazioni si sono verificate nel 53% (1.215) dei casi.
Di questi, due hanno sviluppato una encefalite, 231 sono stati complicati da una
polmonite, 41 hanno avuto altre complicanze e 902 casi sono stati liberi da
complicanze. Nel 47% (1.068) dei casi le informazioni sulle eventuali complicanze
mancavano, mentre informazioni sull’esito della malattia mancavano nel 32% dei
casi riportati.
Finora non sono state riportate morti da morbillo nel 2012 negli stati europei
aderenti al progetto.
Nel 53% (1.308) dei casi abbiamo l’informazione su un eventuale stato di
importazione; tra questi il 96% (1.261) ha contratto l’infezione nel Paese di
residenza, il 3% (41) l’ha contratta all’estero venendo registrato quindi come caso
importato, e 6 casi sono correlati all’importazione.
Figura 1. Distribuzione dei casi di morbillo nel 2011 e nel 2012, e numero di Paesi
registranti nel 2012, per mese.
SURVEILLANCE REPORT Monthly measles monitoring, 23 May 2012
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Una finestra sul mondo
Figura 2. Distribuzione dei casi di morbillo riportati al TESSy dai Paesi EU e CEE da
gennaio a marzo 2012 (n=2 283) e copertura vaccinale con due dosi* (2010 CISID)
SURVEILLANCE REPORT Monthly measles monitoring, 23 May 2012
Riassumendo
•
Nel periodo che va dal 1° gennaio al 30 marzo 2012, nei 29 Paesi dell’EU e
della CEE sono stati riportati 2.283 casi di morbillo;
•
La Romania da sola raccoglie il 56% di tutti I casi (1.268);
•
Il numero di questi casi è sensibilmente inferiore rispetto a quello degli stessi
mesi del 2011 (11.386);
•
Ci sono stati due casi di encefalite da morbillo;
•
Non sono stati riportati decessi per malattia.
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