Gestione vie aeree difficili - Università degli Studi di Udine

Allegato 3
AZIENDA
OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA
S. MARIA DELLA MISERICORDIA
DI UDINE
CLINICA DI ANESTESIA
Versione n.1 del 30/07/08
Pagina 1/y
PROTOCOLLO
GESTIONE VIE AEREE DIFFICILI
AUTORIZZAZIONI
Versione
Versione del
documento
(bozza)
Redazione /
Aggiornamento
Data
30/07
/08
Firma
Dott. Luca Miceli
Verifica
Data
Approvazione
Prof. Giorgio Della Rocca
Firma
Data
Prof. Giorgio Della Rocca
Firma
PAROLE CHIAVE DEL PROTOCOLLO
Vie aeree difficili
Fibrobroncoscopia
Sedazione
Presidi alternativi
AZIENDA
OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA
S. MARIA DELLA
MISERICORDIA
DI UDINE
CLINICA DI ANESTESIA
GESTIONE VIE AEREE
DIFFICILI
INDICE
1. Scopo (del protocollo)
Pag.
2. Campo di applicazione (del protocollo)
Pag.
3. Destinatari (del protocollo)
Pag.
4. Contenuto core del protocollo
Pag.
5. Responsabilità (in relazione al processo e alle fasi indicate nel protocollo)
Pag.
6. Distribuzione del protocollo
Pag.
7. Terminologie e abbreviazioni (usate nel protocollo)
Pag.
8. Storia del protocollo (versioni precedenti e motivazioni alla loro modifica)
Pag.
9. Indicatori e monitoraggio
Pag.
10. Riferimenti bibliografici (a sostegno dei contenuti del protocollo)
Pag.
11. Allegati al protocollo
Pag.
Versione n.1 del 30/07/08
Pagina x/y
AZIENDA
OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA
S. MARIA DELLA
MISERICORDIA
DI UDINE
CLINICA DI ANESTESIA
GESTIONE VIE AEREE
DIFFICILI
1) Scopo
Il protocollo ha come scopo la corretta gestione delle vie aeree del paziente da sottoporre ad intervento
chirurgico o a procedure invasive in caso di ventilazione/intubazione difficile, prevista o imprevista
2) Campo di applicazione
Il protocollo si applica alle attività di sala operatoria, in elezione o in urgenza, nel campo delle procedure
diagnostico/terapeutiche invasive, in elezione o in urgenza
3) Destinatari
Il protocollo verrà utilizzato da anestesisti-rianimatori dellìAzienda Ospedaliero-Universitaria S:Maria della
Misericordia di Udine
4) Contenuto “core” del protocollo / Modalità di svolgimento delle attività
La gestione perioperatoria delle vie aeree difficili prevede un algoritmo di comportamento in caso di intubazione
difficile prevista o imprevista.
Ciò prevede una accurata valutazione delle vie aeree di tutti i pazienti, compresi quelli da sottoporre ad anestesie
loco-regionali o locali: tale valutazione comprende obbligatoriamente:
test di Mallampati a paziente in posizione seduta
misura delle distanze interincisiva e tiromentoniera
valutazione della mobilità del rachide cervicale e di eventuali patologie a suo carico
calcolo del body mass index (BMI)
segnalazione di eventuali anomalie anatomiche a carico delle vie aeree (denti incisivi sporgenti,
macroglossia, micrognatia, etc…)
Nel caso in cui dall‟analisi di tali parametri si sospetti una intubazione difficile l‟anestesista attuerà la procedura
con il paziente in respiro spontaneo, avvalendosi del fibrobroncoscopio flessibile, attenendosi alle disposizioni a
seguito riportate relativamente alla sedazione del paziente, alla anestesia locale ed alla procedura stessa di
intubazione.
Prima di procedere alla intubazione con fibrobroncoscopio flessibile il paziente andrà adeguatamente informato
sulle modalità della procedura e firmerà il consenso informato presente in allegato.
Nel caso in cui la difficoltà di intubazione sia imprevista ed il paziente sia già stato curarizzato si dovrà garantire
la ventilazione tramite maschera facciale o maschera laringea (Laryngeal Mask Airway) di adeguata misura ed
attendere la ripresa del respiro spontaneo del paziente per potere poi utilizzare il fibrobroncoscopio flessibile.
Nel caso in cui l‟operatore a disposizione la maschera laringea “fast trach” è possibile utilizzare il
fibrobroncoscopio flessibile (di seguito abbreviato in FOB) attraverso il canale stesso della maschera per
procedere all‟intubazione del paziente, senza attendere la fine della miorisoluzione.
In caso di impossibilità ad intubare il paziente ma in assenza di difficoltà ad assisterlo in maschera è possibile
utilizzare come presidio alternativo per intubazione orotracheale l‟Airtraq®, presente in ogni sala operatoria.
Ricordiamo che tale presidio è monouso per cui in caso di suo utilizzo andrà prontamente rimpiazzato.
In caso di impossibilità ad intubare il paziente e a ventilarlo andrà eseguito un accesso rapido alla trachea.
A fine intervento verrà utilizzato un tube-exchanger di misura adeguata al momoento dell‟estubazione.
Al termine delle procedure l‟anestesista responsabile compilerà un report della procedura (allegato) che resterà
nella cartella clinica del paziente.
Si ricorda infine che presso ogni blocco operatorio è allestito un apposito carrello comprendente i presidi
necessari per la gestione delle vie aeree difficili (elenco materiale presente in allegato)
Versione n.1 del 30/07/08
Pagina x/y
AZIENDA
OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA
S. MARIA DELLA
MISERICORDIA
DI UDINE
CLINICA DI ANESTESIA
GESTIONE VIE AEREE
DIFFICILI
La procedura di intubazione tramite fibrobroncoscopio flessibile prevede:
1. Verificare il correto funzionamento del fibrobroncoscopio (FOB), della fonte luminosa e dell‟aspiratore
2. Collegare la telecamera (se disponibile) al FOB e mettere a fuoco (sia la telecamera, prima, che il FOB,
dopo)
3. Lubrificare lo strumento e introdurre a ritroso sulla parte flessibile il tubo endotracheale adeguato
(ID>7.5 se FOB di diametro 5 mm) sino al manico e fissare con cerotto
4. Effettuare anestesia topica del faringe-laringe con lidocaina 2% (gargarismi) e lidocaina spray 10% per
applicazione diretta
5. Monitorizzare il paziente: elettrocardiogramma, saturimetro, pressione non invasiva
6. Ossigenare (FiO2=1) il paziente per mezzo di una maschera facciale per almeno 3-5 minuti
7. Sedare il paziente: midazolam 1 mg endovena seguito da propofol 3-5 mg/kg/h in infusione continua
evitando se possibile oppiacei (consentito alfentanil 500 microgrammi endovena) ed addizionare
sevoflurane 1.5-3% mantenendo sempre il respiro spontaneo del paziente
8. Dopo circa 15 minuti (ovvero quando il paziente èp orivo di coscienza ma sempre in respiro spontaneo)
un collaboratore deve effettuare una trazione sulla lingua oppure dislocarla con il laringoscopio per avere
una visione, anche se parziale, delle strutture anatomiche di riferimento (ugola, base della lingua,
epiglottide…)
9. Impugnare il FOB con la mano sinistra in modo da agire con il pollice sulla frizione che muove la punta
verso l‟alto e verso il basso, con l‟indice sul pulsante dell‟aspirazione
10. Mantenere la visione del FOB esattamente sulla linea mediana (verificare posizione della telecamera se
presente)
11. Ossigenare il paziente per mezzo di una maschera facciale posta in prossimità delle alte vie respiratorie
(maschera sulla destra del volto) oppure con 3-5 l/min di ossigeno puro nel canale di servizio del FOB
(in questo caso la limitazione sarà la mancanza dell‟aspirazione in continuo)
12. Inserire lo strumento attraverso la cavità orale (si utilizzerà lòa via nasale solo in caso di impossibilità da
parte del paziente a aprire la bocca o in caso di indicazioni chirurgiche assolute) per circa 4-5 cm
dall‟arcata dentaria visualizzando, in ordine, la base della lingua, l‟epiglottide, la glottide. Se non si
riescono a riconoscere le strutture la manovra deve essere ripetuta dall‟inizio, controllando la posizione
della testa (sniffing position se possibile) e riposizionando boccaglio/laringoscopio
13. Evidenziate le corde vocali è spesso necessario instillare lidocaina 2% 3-5 ml attraverso il canale di
servizio del FOB, soprattutto se sono chiuse.
14. Introdurre il FOB tra le corde vocali fino a raggiungere la caren atracheale, quindi ritirare lo strumento
per 4-5 cm sino alla porzione del terzo distale tracheale e dinstillare nuovamente lidocaina 2% 3-5 ml
15. Mentre un secondo collaboratore tiene il FOB dritto, l‟operatore deve inserire il tubo orotracheale sulla
guida del FOB stesso, se necessario con lievi movimenti di rotazione (e/o di avvitamento) per favorire il
passaggio attraverso l‟aditus ad laringem e le corde vocali
16. Controllare la posizione dle tubo in uscita con il FOB e procedere come una comune intubazione
orotracheale
5) Responsabilità
Si fa riferimento al dott. Luca Miceli ed al prof. Giorgio Della Rocca – Clinica di Anestesia
6) Distribuzione del protocollo
Il protocollo viene distribuito a tutti i servizi di Anestesia e Rianimazione dell „Azienda Ospedaliero-Universitaria
di Udine mediante pubblicazione sul sito web dell‟azienda stessa
Versione n.1 del 30/07/08
Pagina x/y
AZIENDA
OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA
S. MARIA DELLA
MISERICORDIA
DI UDINE
GESTIONE VIE AEREE
DIFFICILI
CLINICA DI ANESTESIA
7) Terminologie e abbreviazioni
FOB: fibrobrobcoscopio flessibile
LMA: laryngeal mask airway
ECG: elettrocardiogramma
FiO2: frazione inspiratoria di ossigeno
ID: internal diameter
8) Storia del protocollo
Esempio…
Revisione
Data
Motivo
0
20/11/2002
Creazione del protocollo
1
30/07/2008
Aggiornamento
9) Indicatori e monitoraggio
Indicatori: Verifica periodica delle cartelle cliniche dei pazienti sottoposti ad intubazione con FOB, che
andranno registrate su apposito registro corredato da etichetta identificativa del paziente
Monitoraggio: La verifica del rispetto del protocollo in oggetto verrà effettuata ogni 6 mesi
10) Riferimenti bibliografici
Difficult ariway algorithm – Anesthesiology, V98, No 5, May 2003: 1269-77
Recommendations for airway control and difficult airway management (Gruppo di Studio SIAARTI vie
aeree difficili) – Minerva Anestesiol 2005; 71: 617-657
11) Allegati al protocollo
Algoritmo gestione vie aeree difficili del Gruppo di Studio SIAARTI
Modulo di consenso informato alla intubazione in respiro spontaneo mediante FOB
Modulo descrizione procedura di intubazione mediante FOB da allegare nella cartella clinica
Contenuto carrello vie aeree difficili
Versione n.1 del 30/07/08
Pagina x/y