La persona con diabete incontra il digiuno nel Ramadan: approccio

G It Diabetol Metab 2015;35:136-143
Rassegna
La persona con diabete incontra
il digiuno nel Ramadan: approccio
a una terapia personalizzata
nell’ottica multiculturale
RIASSUNTO
Rispettare il digiuno dall’alba al tramonto durante il mese sacro del
Ramadan costituisce uno dei cinque pilastri basilari del culto islamico, obbligatorio per soggetti adulti in buona salute. Lo studio EPIDIAR (Epidemiology of Diabetes and Ramadan) condotto in 13 Paesi di cultura islamica, ha rivelato che il 43% dei pazienti affetti da
diabete di tipo 1 e il 79% di quelli affetti da diabete di tipo 2 sceglie di rispettare il digiuno. Si calcola che circa 40-50 milioni di
persone con diabete al mondo si attengano a tale vincolo nonostante siano esentati dalla loro fede a rispettare il digiuno. Gli operatori sanitari devono essere in grado di offrire un’educazione
strutturata e una appropriata preparazione dei pazienti in tema di
indicazioni nutrizionali, esercizio fisico e adattamenti della terapia
farmacologica, informandoli circa le possibili complicanze del diabete in corso di digiuno prolungato. Opzioni terapeutiche recentemente introdotte sul mercato sono potenzialmente in grado di
offrire benefici e sicurezza in questa direzione; compito dei medici
è quello di classificare i pazienti in gradi di rischio lieve, moderato
e severo sulla base della storia clinica, dei risultati di laboratorio
e delle condizioni generali per poter individuare la strategia terapeutica più adatta a ognuno. Ulteriori studi sono necessari per
poter formulare linee guida appropriate per la cura della malattia
diabetica in ottica multiculturale; tale obiettivo dovrebbe rientrare
nel programma delle strategie future da mettere in campo aldilà
dei confini regionali e nazionali.
N. Visalli1, M. Ciotola2, A. Lai3,
S. Casucci4, L. Cipolloni5, G. Careddu6,
G. Fatati7, L. Fontana8, M. Altomare8,
S. Abbruzzese8, S. Carletti8, G. Marelli9,
S. Leotta8
SUMMARY
G It Diabetol Metab 2015;35:136-143
Diabetes during Ramadan – personalized therapeutic strategies for multicultural settings
Fasting from dawn to dusk during Ramadan is one of the five pillars of Islamic practice, mandatory for all healthy adult Muslims.
Most Muslim patients insist on fasting in Ramadan despite being
exempt from the obligation. The population-based Epidemiology
of Diabetes and Ramadan (EPIDIAR) study, conducted in 13 Islamic countries, found that 43% of patients with type 1 diabetes
and 79% with type 2 diabetes fasted during Ramadan. Worldwide, 40-50 million individuals with diabetes fast, so a cornerstone of safe fasting is the education of patients. Physicians must
1
UOC Diabetologia e Dietologia, Ospedale S. Spirito, Roma;
Centro Assistenza Diabetici CAD accred., ASL NA1C,
Napoli; 3Presidio Ospedaliero SS. Trinità, Servizio di
Diabetologia, Cagliari; 4Dipartimento Medicina Interna
e Scienze Endocrine e Metaboliche, Università Perugia,
Perugia; 5Sovrano Ordine Militare Cavalieri di Malta, CAD
Palmiro Togliatti, Roma; 6SC Malattie Endocrine Nutrizione e
Ricambio, Asl 3, Genova; 7UOC di Diabetologia, Dietologia
e Nutrizione Clinica, Az. Osp. S. Maria, Terni; 8UOC
Dietologia, Diabetologia e Malattie Metaboliche Osp.
Sandro Pertini, Roma; 9SSD Diabetologia Endocrinologia
e Nutrizione Clinica, Azienda Ospedaliera di Desio
e Vimercate, Monza-Brianza
2
Corrispondenza: dott.ssa Miryam Ciotola,
via Tagliamonte 26/B, Torre Annunziata, 80058 Napoli
e-mail: [email protected]
Pervenuto in Redazione il 02-02-2015
Accettato per la pubblicazione il 16-03-2015
Parole chiave: diabete, digiuno, Ramadan, terapia
Key words: diabetes, fasting, Ramadan, therapy
La persona con diabete incontra il digiuno nel Ramadan: approccio a una terapia personalizzata nell’ottica multiculturale
advise patients about nutrition, exercise and drug treatment and
inform them about the potential complications of diabetes during
prolonged fasting. Based on their clinical history, laboratory results and overall health, patients must be stratified for risk as low,
moderate or severe. Therapeutic options for diabetes have grown
recently with new therapeutic agents and new technologies;
some have been tried during Ramadan and have potential therapeutic benefit. Patient education during the holy month of Ramadan is essential, and physicians/diabetic educators have a key
role. As a long-term strategy, high-quality clinical trials and studies
and more robust guidelines and recommendations are needed
so as to formulate the best approach for each patient. The huge
challenge of fasting in Ramadan should be part of a universal
agenda transcending regional, national, provincial and local strategies.
Introduzione
Le differenze culturali e i vincoli religiosi svolgono un ruolo essenziale nella gestione del diabete; il digiuno per i musulmani
durante il Ramadan ne rappresenta un caso emblematico,
vero e proprio banco di prova per gli operatori sanitari(1-3). Lo
studio EPIDIAR (Epidemiology of Diabetes and Ramadan)
condotto in 13 Paesi di cultura islamica, ha rivelato che il 43%
dei pazienti affetti da diabete di tipo 1 e il 79% di quelli affetti
da diabete di tipo 2 sceglie di rispettare il digiuno durante il
mese del Ramadan; ciò ne condiziona la disponibilità e l’aderenza al percorso terapeutico. Si calcola che circa 40-50 milioni di persone con diabete al mondo si attengano a tale
vincolo nonostante siano esentati dalla loro fede a rispettare
il digiuno.
In Italia, il 33% dei cittadini non comunitari è di fede islamica,
numero raddoppiato negli ultimi 10 anni(4).
Inquadramento culturale
Il mese di Ramadan è il nono del calendario islamico, è sacro
all’Islam perché è «il mese in cui fu rivelato il Corano come
guida per gli uomini e prova chiara di retta direzione e salvezza» (Sura II, v. 185). Si tratta di un mese di purificazione,
ricco di grazie, durante il quale, in una delle sue ultime notti dispari, la “notte del destino”, le porte del cielo sono più dischiuse.
Il Corano stabilisce l’obbligo del digiuno (sawm) come atto
basilare di culto per tutti i musulmani. Il digiuno nel Ramadan
indicato dal Corano (Sura II, v. 183), costituisce il quarto dei
Cinque pilastri dell’Islam (Sura II, v. 183) e chi ne negasse l’obbligatorietà sarebbe kāfir, colpevole cioè di empietà massima.
Nella prova del digiuno è più importante il significato spirituale
di quello materiale: l’uomo obbedisce a un ordine divino, impara a tenere sotto controllo i suoi desideri fisici e supera la
sua natura umana. Si abitua alla moderazione: abbandonarsi
senza freni anche a bisogni leciti, come il cibo e i rapporti sessuali, rende l’uomo schiavo di abitudini e voglie.
Nel digiuno, il ricco prova le ristrettezze che il povero ha quotidianamente e tutta la comunità vive una comunione di spi-
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rito che aumenta il senso di fratellanza, di pazienza e di disciplina fra i musulmani.
Per legge sono esenti dal digiuno i minorenni non ancora puberi, gli anziani, i disabili, i malati cronici, i viaggiatori, le donne
in stato di gravidanza o che allattano, nel caso che il digiuno
possa comportare un rischio per loro. Inoltre è proibito alle
donne musulmane mestruate e in puerperio.
Oltre all’astensione da ogni cibo e bevanda, non è permesso
alcun contatto sessuale o cattivo pensiero o azione durante
l’intera giornata fino al tramonto. Non bisogna litigare, né mentire, né calunniare. Il Ramadan è un mese di carità, durante il
quale il credente deve dividere i suoi beni con coloro che ne
hanno bisogno. La rottura involontaria del digiuno non comporta nessuna sanzione, purché si riprenda subito dopo aver
preso coscienza di tale rottura. In caso di interruzione consapevole, bisogna rimediare con l’offerta di un pasto a sessanta
musulmani bisognosi, oppure dare l’equivalente in denaro; diversamente bisogna digiunare per sessanta giorni(5-7).
Tutti i musulmani che abitano l’emisfero nord e quello sud
hanno la possibilità, nel corso della loro esistenza, di digiunare in stagioni diverse, perché i mesi lunari sono alternativamente di 29 e 30 giorni e l’anno lunare in tutto è di 354 giorni,
undici giorni in meno rispetto a quello solare. Il Ramadan cade
così in diverse stagioni. In certi Paesi, durante l’inverno, le
giornate sono corte e fredde e il digiuno di Ramadan è certamente meno impegnativo da rispettare che nella stagione
estiva. In tutto questo, il credente intravede la saggezza, la
giustizia e la misericordia di Dio.
Mangiare con Dio
Nel corso del Ramadan il digiuno deve essere preceduto dalla
niyyah (intenzione). Dopo la pronuncia dell’intenzione, si incomincia a digiunare, all’aurora.
Il pasto iftar, consumato al tramonto, rappresenta il momento
della rottura del digiuno. È caratterizzato da 3 portate. La
prima è un numero dispari di datteri, come vuole la tradizione,
perché così faceva il Profeta. La seconda è una zuppa (tipica
in Marocco, per esempio, la zuppa di carote e arance) e la
terza, consumata dopo una pausa dedicata alla preghiera, è
la portata principale ed è simile a quello che solitamente viene
consumato a pranzo; vengono servite anche bevande fredde,
in grande quantità, come karkadè, tamarindo, datteri con
latte, carruba. Si consumano molte insalate, si sceglie verdura a elevata concentrazione di acqua (cetrioli). Alcune ricette sono tipiche di questo periodo, come quella del katayef
dolce o salato, una sorta di pancake riempito con frutta secca
o formaggi e verdura. Durante il Ramadan ovviamente deve
essere ancora di più rispettata la distinzione tra cibi Halal (leciti, puri) e cibi Haram (illeciti, impuri).
I grandi ristoranti durante il Ramadan hanno menù speciali
per questo periodo, altri locali prevedono delle grandi tavolate dove viene offerto cibo ai meno abbienti pagato da offerte anonime.
Il suhur è un pasto che viene consumato prima del sorgere del
sole; si ritiene che fortifichi il digiunatore e ne faciliti il digiuno;
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N. Visalli et al.
fa riferimento alle parole del Corano «mangiate e bevete finché, all’alba, possiate distinguere il filo bianco dal filo nero»
(Corano II, Al-Baqara, 187).
Con il sorgere della luna nuova del mese di Shawwal ha termine il mese di Ramadan e con esso finisce l’astinenza e inizia la “festa della rottura”. Per la cena si preparano tutti i piatti
tipici della tradizione. La mattina successiva si fa colazione
con vari tipi di tè e dolci a base di burro, latte, miele.
Rischi associati al digiuno
La religione musulmana non obbliga i diabetici a rispettare il
digiuno, ma molti lo scelgono esponendosi a rischi. Nel corso
del digiuno protratto oltre le 4 ore il tasso insulinemico diminuisce notevolmente e diventano preminenti gli effetti degli
ormoni antagonisti che stimolano la glicogenolisi, la gluconeogenesi e la lipolisi, con aumento in circolo degli acidi grassi
liberi che vengono utilizzati a scopo energetico soprattutto dal
tessuto muscolare, con risparmio di glucosio. L’ossidazione
dei grassi determina inoltre la produzione di corpi chetonici.
Alla luce di questo, le raccomandazioni nutrizionali 2013-2014
del gruppo di studio ADI-AMD-SID “Nutrizione e diabete” nel
capitolo dedicato al Ramadan sottolineano l’importanza, per
il medico diabetologo che ha in cura pazienti di religione islamica, di conoscere le regole nutrizionali relative al periodo rituale, di saper programmare le conseguenti modifiche
terapeutiche e formulare un piano di gestione individualizzato,
con educazione terapeutica strutturata e intensificazione dell’autocontrollo finalizzati a minimizzare i rischi del digiuno(8).
Ipoglicemia
La riduzione dell’introito di cibo è una causa nota di ipoglicemia(9).. Nei pazienti con diabete di tipo 1 è causa di morte nel
2-4% dei casi(10). Non è nota la mortalità associata a ipoglicemia nei pazienti con diabete di tipo 2. Lo studio EPIDIAR(11),
condotto in 13 Paesi di popolazione musulmana, ha studiato
gli effetti del digiuno durante il Ramadan su 12.243 soggetti
diabetici, di cui 8,7% affetti da diabete di tipo 1. Nel periodo
del digiuno meno del 50% ha modificato la terapia farmacologica in atto. Il numero delle ipoglicemie riferite è stato basso.
Le ragioni possono essere ricercate in ipoglicemie inavvertite,
riduzione dell’attività fisica, riduzione dei farmaci, riduzione del
monitoraggio glicemico. Al contrario si è registrato un numero
di ipoglicemie gravi, con necessità di ricovero ospedaliero, significativamente aumentato rispetto agli altri mesi dell’anno,
soprattutto in coloro che spontaneamente hanno modificato
la terapia, senza un precedente percorso educativo. Nei pazienti con diabete di tipo 1 e di tipo 2 l’incremento del numero
di ipoglicemie gravi è stato di 4,7 e di 7,5 volte maggiore rispetto agli altri mesi dell’anno, rispettivamente.
Iperglicemia e chetoacidosi
Sebbene importanti studi come DCCT(12) e UKPDS(13) abbiano
dimostrato una stretta correlazione tra iperglicemie e compli-
canze macro- e microvascolari del diabete, nessuno studio è
stato condotto sull’influenza che episodi di iperglicemia ripetuti in un periodo ristretto di 4 settimane possano avere sullo
sviluppo o sulla progressione delle complicanze. Certamente
lo studio EPIDIAR(11) ha dimostrato il significativo incremento
di iperglicemie gravi con o senza chetoacidosi, con necessità
di ricovero, durante il Ramadan, nella misura di 1:5 per il diabete di tipo 1 e di 1:3 per il diabete di tipo 2. Le cause sono
da ricercare nell’incremento della glicogenolisi e della gluconeogenesi, nella riduzione non controllata del trattamento
farmacologico, giustificata da una riduzione dell’introito alimentare e nel cattivo controllo metabolico nel periodo precedente il Ramadan. Recentemente sono stati studiati pazienti
con diabete di tipo 2 con monitoraggio continuo della glicemia durante il Ramadan(14). Sebbene non ci siano stati episodi di ipo- o iperglicemia grave, sono state registrate importanti escursioni glicemiche con una notevole variabilità
intra- e interindividuale, che confermano l’importanza di un
percorso educativo nel periodo che precede il Ramadan.
Disidratazione
La limitazione dell’introito di liquidi, se prolungata, associata a
un incremento della sudorazione, in persone che vivono in
ambienti caldi e umidi o che fanno un’importante attività fisica, può portare a disidratazione. La diuresi osmotica, tipica
dell’iperglicemia, inoltre, comporta deplezione elettrolitica con
possibile ipotensione ortostatica, soprattutto in soggetti con
neuropatia autonomica. Il rischio di sincopi e cadute è notevolmente aumentato. La disidratazione può associarsi a ipercoagulabilità e trombosi.
In letteratura non è riferito un incremento di accidenti cardiovascolari durante il Ramadan; tuttavia un report pubblicato
nel 1993 riferisce un’incidenza aumentata di occlusione della
vena retinica durante il Ramadan in Arabia Saudita(15). Alla luce
dei rischi associati al digiuno del Ramadan, correlati a stato
della malattia, presenza di complicanze e controllo metabolico, sono state definite diverse categorie di rischio, che sono
riportate nella tabella 1(9).
Raccomandazioni nutrizionali
Molti studi hanno dimostrato che il 50-60% dei soggetti che
digiunano mantiene il proprio peso corporeo durante il mese
del Ramadan, mentre il 20-25% subisce un calo ponderale.
La dieta durante il Ramadan nei soggetti diabetici non dovrebbe differire significativamente da una dieta bilanciata e
adeguata, con cibi appartenenti a tutti i gruppi(8). È importante
non eccedere con l’assunzione di cibo al termine del digiuno.
Inoltre si raccomanda di assumere cibi ad alto contenuto di
fibre, orzo, frumento, avena, semolino, fagioli, lenticchie, farina
integrale e riso non raffinato, verdura, frutta con la buccia soprattutto durante il suhur. È necessario, inoltre, compensare
la mancata assunzione di acqua durante il giorno (10-12 bicchieri al giorno) bevendo anche succhi di frutta o consumando
frutta ad alto contenuto d’acqua (per esempio l’anguria).
La persona con diabete incontra il digiuno nel Ramadan: approccio a una terapia personalizzata nell’ottica multiculturale
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Tabella 1 Rischio associato al digiuno del Ramadan (modificata da Al-Arouj M et al., 2010)(9).
Molto alto
Alto
Moderato
Basso
Diabete in buon compenso
Diabete in buon compenso
Moderata iperglicemia
Severa ipoglicemia 3 mesi (glicemia media 150-300 mg/dl in trattamento con secretagoghi in trattamento con dieta,
ad azione rapida
acarbose, insulinoprima del Ramadan
o HbA1c 7,5-9%)
(ex repaglinide)
sensibilizzanti, incretine
Ipoglicemie ricorrenti
Insufficienza renale
Complicanze
cardiovascolari
Scompenso glicemico
avanzate
Chetoacidosi 3 mesi
Pazienti soli in terapia
prima del Ramadan
con insulina o sulfoniluree
Diabete di tipo 1
Pazienti con comorbilità
Evento acuto
Anziano fragile
Coma iperglicemico
Farmaci che alterano
iperosmolare 3 mesi
lo stato cognitivo
prima del Ramadan
Intensa attività lavorativa
Gravidanza
Dialisi
L’adattamento della terapia
ipoglicemizzante in soggetti affetti
da diabete in corso di Ramadan
Terapia insulinica
Per i pazienti con diabete di tipo 1, specialmente se instabile o
in cattivo compenso, o ancora nei soggetti che presentano difficoltà a eseguire un automonitoraggio intensivo, o nei pazienti
con diabete di tipo 2 insulino-trattati è fortemente sconsigliato
il digiuno nel Ramadan, in quanto appartenenti a una classe di
rischio particolarmente elevata. È molto esiguo il numero di
studi che hanno documentato la sicurezza e l’efficacia dei diversi schemi di trattamento insulinico durante il Ramadan.
Lo schema che prevede l’utilizzo di insulina intermedia NPH
(neutral protamin Hagedorn) o l’insulina ultralenta in doppia
somministrazione con l’aggiunta di insulina ad azione rapida
prima dei due pasti è rischioso perché la possibilità di ipoglicemia è molto alta.
Attualmente si ritiene che lo schema basal-bolus sia il migliore
per stabilizzare la glicemia ed evitare ipo- o iperglicemie gravi.
Gli analoghi a lunga o intermedia durata (glargine o detemir)(16)
devono essere somministrati di sera. La dose deve essere ridotta, se la glicemia è ben controllata.
I boli devono utilizzare preferenzialmente analoghi dell’insulina(17), per una minore presenza di ipoglicemie postprandiali,
in confronto all’insulina umana, e minori escursioni glicemiche postprandiali.
In pazienti affetti da diabete mellito di tipo 1, l’insulina glargine
ha determinato un eccellente controllo glicemico utilizzata
come basale in 15 soggetti sottoposti a digiuno protratto per
18 ore ottenendo in media glicemie plasmatiche comprese
tra 5,1 e 6,9 mmol/l durante il digiuno(16). Al-Arouj et al. nelle
conclusioni del loro articolo raccomandano l’utilizzo di una
iniezione di glargine oppure 2 iniezioni di detemir in aggiunta
a boli di analogo preprandiale(9).
Le unità devono essere calcolate in relazione alla quantità di
cibo e al contenuto degli zuccheri. Il dosaggio del bolo deve
essere ridotto al suhur (mattino) se la glicemia è ben controllata.
Qualora si preferisca uno schema che utilizza le insuline premiscelate è necessaria una dose maggiore all’iftar (sera) e inferiore al suhur (mattino). Se la glicemia è ben controllata
occorre ridurre la dose al suhur.
Nella scelta dell’insulina miscelata si deve tenere conto della
quantità di alimenti assunti al pasto.
Se la terapia precedente il Ramadan prevedeva tre somministrazioni si consiglia di passare a due distribuite tra il pasto
serale e quello all’alba.
Recenti studi hanno dimostrato che la combinazione mix
50/50 all’iftar e mix 30/70 al suhur è migliore rispetto a mix
30/70 a entrambi i pasti(18).
Terapia insulinica con microinfusore
In un piccolo studio condotto su 5 adolescenti affetti da diabete mellito di tipo 1, di età compresa tra i 15 e i 19 anni, l’infusione sottocutanea di insulina in corso di Ramadan (CSII) si
associava a un miglioramento del controllo glicemico e a un
numero inferiore di episodi ipoglicemici in confronto alla terapia
insulina convenzionale.
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N. Visalli et al.
La terapia insulinica con microinfusore offre un’opportunità terapeutica flessibile e potenzialmente sicura soltanto però in soggetti selezionati, considerati gli elevati costi della procedura e il
monitoraggio intensivo della glicemia che richiede(19).
È necessario attendere studi più ampi per poter formulare raccomandazioni appropriate.
Terapia ipoglicemizzante orale
Una valutazione individuale, associata a una corretta preparazione ed educazione dei pazienti, permette di personalizzare
l’approccio farmacologico durante il corso del mese sacro.
Insulino-sensibilizzanti (metformina e pioglitazone)
Non inducono ipoglicemia, pertanto il dosaggio non deve essere modificato. Si suggerisce di distribuire il dosaggio di metformina per i 2/3 all’iftar (il pasto serale che interrompe il
digiuno) e la dose rimanente, inferiore, al suhur (al mattino); la
disponibilità della nuova formulazione della metformina a lento
rilascio offre un’ulteriore possibilità posologica con unica somministrazione prima dell’Iftar(20).
La terapia con pioglitazone non espone a particolari problematiche, né rischio di ipoglicemie non suggerendo modifiche
terapeutiche(21).
Sulfoniluree
Più complessa la gestione dei pazienti trattati con sulfoniluree
o glinidi; questi farmaci infatti sono gravati dal rischio di ipoglicemie, soprattutto quelle di prima generazione come la glibenclamide.
Vi è un unico studio, pubblicato da Belkhadir nel 1993 a vantaggio dell’efficacia e sicurezza di glibenclamide in soggetti
affetti da diabete di tipo 2(22).
Tra le sulfoniluree tuttavia minori rischi ipoglicemici si hanno
con glimepiride e gliclazide dove si assiste a una importante
riduzione degli eventi ipoglicemici maggiori soprattutto se affiancati da una corretta preparazione al Ramadan(23). Anche le
glinidi hanno dati nell’impiego durante il Ramadan presentando minori eventi ipoglicemici rispetto alle altre sulfoniluree(24). Glimepiride e gliclazide sono più sicure, ma il dosaggio
deve comunque essere ridotto.
In uno studio pubblicato da Zargar et al. nel 2010, con gliclazide 60 mg a rilascio prolungato in monoterapia durante
il mese del Ramadan in 136 soggetti maschi (BMI 23 kg/m2
in media) affetti da diabete di tipo 2, non è stato evidenziato alcun peggioramento del controllo glicemico nei soggetti in buon compenso glicemico precedentemente
all’inizio del mese sacro, effetto neutro sul peso corporeo e
soprattutto pochi episodi di ipoglicemia(25). Altri autori hanno
riportato simili risultati utilizzando gliclazide a rilascio prolungato(26).
Lo studio GUIDE ha evidenziato che gliclazide a rilascio prolungato in monosomministrazione giornaliera in pazienti affetti
da diabete mellito di tipo 2 ha dimostrato efficacia pari a quella
della glimepiride, utilizzato in combinazione ad altri farmaci
ma anche in monoterapia inducendo un numero di episodi di
ipoglicemie pari a circa il 50% di quelle verificatesi nei pazienti
in trattamento con glimepiride(27).
Questi tre studi hanno quindi confermato l’efficacia e la sicurezza dell’utilizzo di glimepiride durante il Ramadan in soggetti affetti da diabete mellito di tipo 2.
Quindi, dato il loro largo uso legato al basso costo, possono
essere utilizzati, ma con cautela, durante il digiuno del Ramadan, affiancati da una corretta preparazione ed educazione
del paziente.
Glinidi
Repaglinide: non sono state registrate ipoglicemie gravi con
l’utilizzo di questo farmaco(28). Bakiner et al. hanno riportato
che una dose di repaglinide assunta prima dei due pasti principali della giornata in aggiunta a una singola dose di insulina
glargine è sicura e non in grado di indurre ipoglicemie né modificazioni del peso corporeo in individui a basso rischio intenzionati a rispettare il digiuno(28). Cesur et al. hanno
comparato gli effetti di glimepiride (n = 21), repaglinide (n = 18)
e insulina glargine (n = 10) in individui affetti da diabete di tipo 2
durante il Ramadan; 16 soggetti di controllo intenzionati a non
rispettare il digiuno sono stati inclusi nello studio. Glicemia a
digiuno (FBG), glicemia postprandiale (PBG), HBA1c e frottosamina sono stati valutati in tre fasi del protocollo: immediatamente prima dell’inizio del Ramadan, immediatamente dopo
e un mese dopo la fine del mese sacro. Non sono state registrate differenze significative di FBG, PBG e HbA1c nelle tre
fasi dello studio. Vi è però da sottolineare che PBG erano in
media significativamente più alte nei soggetti di controllo che
non avevano rispettato il digiuno sia alla fine del mese del Ramadan e anche successivamente, un mese dopo la sua fine
(p < 0,05 e p < 0,001, rispettivamente). Il rischio di ipoglicemia non differiva nel campione in studio rispetto a quello di
controllo e non si evidenziava, sotto questo profilo, alcuna differenza fra i tre regimi terapeutici(29).
Incretine
Non necessitano di titolazione gli analoghi del GLP1, non inducendo ipoglicemie, ma se associati a sulfoniluree o insulina, possono potenziarne l’effetto ipoglicemizzante.
Analoghi del GLP-1
Una Consensus di esperti dell’Asia del sud pubblicata nel
2012 (30) in merito all’utilizzo degli analoghi del GLP-1 in
corso di Ramadan, essendo a oggi disponibili pochi dati
sull’argomento, prende in esame principalmente tre scenari di combinazione farmacologiche per exenatide e liraglutide:
– pazienti in monosomministrazione con liraglutide una
volta/die (0,6 mg, 1,2 mg o 1,8 mg)(31);
– pazienti in trattamento bis/die con exenatide (5 µg o 10 µg);
– pazienti in trattamento con exenatide LAR (2 mg) in somministrazione settimanale.
La persona con diabete incontra il digiuno nel Ramadan: approccio a una terapia personalizzata nell’ottica multiculturale
Primo scenario: soggetti in monoterapia con analoghi del GLP-1
In caso di liraglutide mantenere la stessa dose da somministrare preferibilmente all’iftar.
In caso di exenatide mantenere la stessa dose da somministrare all’iftar e al suhur.
In caso di exenatide LAR mantenere il pattern di somministrazione precedente all’inizio del Ramadan senza
applicare alcuna modifica.
Secondo scenario: soggetti in terapia combinata:
ipoglicemizzanti orali e analoghi del GLP-1
Mantenere la stessa dose di liraglutide preferibilmente
somministrata all’iftar. In caso di combinazione con metformina, mantenere quest’ultima alla stessa dose. In
caso di combinazione con segretagoghi, ridurre la dose
di questi ultimi durante il digiuno in corso di Ramadan.
Non modificare la dose di exenatide, da somministrare
all’iftar e al suhur. In caso di combinazione con metformina, mantenere quest’ultima alla stessa dose. Ridurre
invece la dose dei segretagoghi in caso di combinazione
con questi.
Terzo scenario: soggetti in terapia combinata con
insulina e analoghi del GLP-1
Mantenere la stessa dose dell’analogo del GLP-1. Non
modificare dose e orario di somministrazione dell’insulina bed-time. Modificare il bolo di insulina prepasto all’iftar e al suhur in relazione alla glicemia preprandiale.
Inibitori DPP-IV
Non necessitano di titolazione grazie alla loro scarsa propensione a indurre ipoglicemie, ma se associati a sulfoniluree o insulina, possono potenziarne l’effetto ipoglicemizzante. Pochi
gli studi a disposizione, sull’utilizzo in corso di Ramadan,
anche per questa classe di farmaci.
Vildagliptin, in particolare, ha dimostrato una significativa riduzione delle ipoglicemie in corso di Ramadan rispetto alle
sulfoniluree negli studi VECTOR e VIRTUE(32,33). Nel primo studio, musulmani diabetici in terapia con 2 g di metformina al
giorno venivano randomizzati all’aggiunta di vildagliptin 50 mg
(26 individui) o gliclazide 160 mg due volte al giorno (26 individui). Almeno un episodio di ipoglicemia (definita da valori glicemici inferiori a < 3,5 mmol/l con o senza sintomi) è stato
registrato in 2 pazienti nel gruppo in trattamento con vildagliptin e in 16 pazienti nel gruppo in trattamento con gliclazide.
Approccio educazionale
La preparazione al Ramadan dovrebbe prevedere almeno un
mese prima del suo inizio una valutazione globale del paziente, seguita da almeno tre incontri educazionali, con an-
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damento settimanale, individuali o di gruppo, in cui si coinvolgono il paziente e la sua famiglia per approfondire e ribadire le tematiche specifiche. La consegna di materiale
cartaceo, durante il digiuno del Ramadan, può essere utile
per la gestione delle problematiche che si potrebbero presentare.
Gli aspetti che devono essere curati negli incontri educazionali sono legati a:
– alimentazione, con attenzione alla scelta, preparazione e
somministrazione dei pasti (quantità e frequenza): occorre
avere una dieta salutare e bilanciata, che preveda l’assunzione di alimenti con zuccheri a lento assorbimento e
con fibre, e di scarsi quantitativi di alimenti a elevato contenuto di grassi saturi;
– attività fisica raccomandata(34), che deve essere lieve o
moderata. Occorre fornire schemi che identifichino la tipologia di sforzi possibili e che includano nello schema
giornaliero i movimenti della preghiera del Tarawaih (preghiera straordinaria e volontaria recitata da un’ora e mezzo
dopo il tramonto a poco prima dell’alba, accompagnata
da molti movimenti);
– autocontrollo: il controllo della glicemia non costituisce rottura del digiuno(35). Il paziente deve conoscere l’importanza
del controllo della glicemia capillare, che deve essere effettuato quando si sospetta ipoglicemia: se confermata, il
digiuno deve essere interrotto. Il controllo è importante in
caso di malattie intercorrenti. Se il paziente assume una
terapia ipoglicemizzante (sulfoniluree o insulina) il controllo
della glicemia capillare è utile nell’adattamento della terapia farmacologica;
– complicanze: il paziente deve essere in grado di gestire le
emergenze, in particolare di riconoscere precocemente i
sintomi di disidratazione, ipoglicemia, iperglicemia, e di
identificarle come situazioni di rischio, interrompendo il digiuno.
Infine può essere utile un incontro con l’associazione o la comunità islamica dove verrà celebrato il Ramadan, affinché si
possano coinvolgere più persone possibili nella gestione comunitaria della persona con diabete. Nel corso di tale incontro occorre spiegare la patologia diabetica, come funziona
l’organismo con e senza il digiuno, cercando di puntare l’attenzione sul ruolo della comunità nel sostenere i soggetti diabetici in questo momento sacro, affinché la patologia non
discrimini e non limiti.
Conclusioni
In un’ottica sistemica, la gestione del diabete durante il Ramadan per il paziente affetto da diabete e per la sua famiglia
deve essere preparata in collaborazione con il diabetologo, il
medico di medicina generale e la comunità islamica di riferimento. L’importanza di un percorso di educazione terapeutica strutturata in preparazione del periodo di digiuno è stata
dimostrata dallo studio READ, nel quale il gruppo sottoposto
a intervento educazionale strutturato ha presentato una riduzione del 50% del numero delle ipoglicemie rispetto al gruppo
142
N. Visalli et al.
di controllo, in cui è stato registrato un incremento di 4 volte
degli episodi ipoglicemici nel mese del Ramadan rispetto agli
altri mesi(3).
Il percorso educazionale è un lavoro di équipe in cui tutti gli attori svolgono un’azione importante. La formazione culturale
rispetto al Ramadan deve diventare parte del background
degli operatori sanitari coinvolti, soprattutto nei Paesi non islamici, dove si deve realizzare un giusto compromesso tra il
forte desiderio del digiuno, la conoscenza del suo significato
nel contesto religioso e comunitario, i rischi potenziali e le opzioni terapeutiche più adeguate per renderlo possibile e sicuro. È, in altre parole, fondamentale garantire ai pazienti e ai
loro familiari un approccio interculturale alla terapia per far sì
che il diabete non sia un limite al Ramadan, ma che, anzi, il
Ramadan diventi opportunità e stimolo per una gestione ottimale del diabete.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse di natura
finanziaria in merito ai temi trattati nel presente articolo.
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