3(4) Schizofrenia

Volume 3, Issue 4, 1999 ISSN 1329 - 1874
Traduzione a cura di: Infermiere CASONI CARMEN
Collaboratrice esterna Centro studi EBN Direzione Servizio Infermieristico e Tecnico Azienda Ospedaliera
di Bologna – Policlinico S.Orsola-Malpighi Via Massarenti, 9 40138 Bologna, Italia
[email protected]
BestPractice
Evidence Based Practice Information Sheets for Health Professionals
L’efficacia della terapia individuale e la terapia di gruppo nel
trattamento della schizofrenia
Ringraziamenti
Questo foglio informativo di Best Practice si
basa su una revisione sistematica della
ricerca, intitolata L’efficacia della terapia
individuale e della terapia di gruppo, nel
trattamento della Schizofrenia1, pubblicata
dal Joanna Briggs Institute. Le referenze
primarie sulle quali si basa questo foglio
informativo sono disponibili nel report della
revisione sistematica.
Introduzione
Si stima che approssimativamente, l’1% della
popolazione mondiale soffra di schizofrenia.
The National Institute of Mental Health indica
che solo negli Stati Uniti ogni anno oltre 2
milioni di persone manifestano questa
malattia.
Questo foglio
informativo di Best
Practice riguarda i
seguenti concetti:
• L’effetto della terapia
individuale sui sintomi
della schizofrenia
• Comparazione della
psicoterapia di gruppo
con quella individuale
per il trattamento della
schizofrenia
La schizofrenia può comparire nell’infanzia,
ma è più probabile che insorga, nei maschi,
nella tarda adolescenza, nelle femmine, tra i
venti e i trent’anni.
• Psicoterapia di gruppo
per il trattamento della
schizofrenia
Le persone che soffrono di schizofrenia
sperimentano una gamma di sintomi che
includono disturbi nella percezione della
realtà, allucinazioni, illusioni, manie, disturbi
del pensiero e delle emozioni.
• L’effetto della
psicoterapia di gruppo
sui comportamenti
schizofrenici
Non esiste un’unica causa per la schizofrenia
e alcune di queste non sono ancora
conosciute. Perciò non esiste un singolo
trattamento per il disturbo e gli attuali
approcci si basano su ricerche cliniche ed
empiriche. Le terapie farmacologiche
rappresentano la cura più’ utilizzata, tuttavia,
dal 5% al 25% dei pazienti continua a
manifestare
sintomi
nonostante
il
trattamento; inoltre, le cure hanno spesso
effetti collaterali indesiderati. Infine, anche se
i farmaci sono utili per controllare i sintomi del
disturbo, essi non forniscono capacità di
adattamento alla malattia. Queste capacità si
acquisiscono attraverso diverse forme di
psicoterapia.
Obiettivi
L’obiettivo di questo foglio informativo di Best
Practice è presentare le migliori informazioni
disponibili sull’uso della terapia di gruppo
(TG) e della terapia individuale (TI) nel
trattamento della schizofrenia. Questa
revisione riassume gli esiti di tutti gli studi
rilevanti relativi a questi interventi.
Volume 3, Numero 4, pagina 1, 1999
Livelli di evidenza
Tutti gli studi sono stati categorizzati
secondo la forza dell’evidenza basata
sul
seguente
sistema
di
classificazione.
• Livello I Evidenza ottenuta da
una revisione sistematica di tutti
i trials randomizzati controllati
rilevanti.
• Livello II Evidenza ottenuta da
almeno
uno
studio
randomizzato e controllato
disegnato in modo appropriato.
• Livello III.1 Evidenza ottenuta
da trials controllati ben disegnati
senza randomizzazione.
• Livello III.2 Evidenza ottenuta
da studi analitici di coorte o caso
controllo
ben
disegnati
preferibilmente eseguiti da più di
un centro o gruppo di ricerca.
• Livello III.3 Evidenza ottenuta
da serie multiple nel tempo con
o senza intervento. Risultati
rilevanti in esperimenti non
controllati.
• Livello IV Opinione di autorità
riconosciute,
basate
su
esperienze
cliniche,
studi
descrittivi, o reports di comitati
di esperti.
L’effetto della terapia
individuale sui sintomi
della schizofrenia
Numerosi studi si sono occupati dell’efficacia
di alcuni tipi di terapia individuale sul
miglioramento degli esiti dei soggetti
sofferenti di schizofrenia.
Terapia cognitivocomportamentale
Individuale
L’utilizzo
della
terapia
cognitivocomportamentale (TCC) individuale con
pazienti schizofrenici è stata recentemente
soggetto di una revisione sistematica2 della
Cochrane. Questa revisione sistematica ha
comparato la TCC accompagnata a cure
standard versus sole cure standard. La
definizione di cure standard per questi studi
include l’uso di farmaci antipsicotici e un
case–management a bassa intensità.
Tra tutti gli studi fu riportato un solo caso di
morte. I revisori hanno riscontrato una
differenza nel tasso di ricaduta a favore della
TCC associata ad una cura di base rispetto
alla sola cura di base.
Per quanto riguarda la funzionalità
complessiva misurata con la GAS, i pazienti
nel
gruppo
TCC
mostrarono
un
miglioramento significativo nel funzionamento
mentale rispetto ad una terapia standard. La
misurazione dello stato mentale compiuta
con il Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS),
ha dimostrato differenze non significative nel
breve e medio termine fra i gruppi in
trattamento. Quindi, la TCC individuale può
essere raccomandata ed è ritenuta efficace
nel migliorare lo stato mentale complessivo
dei soggetti con diagnosi di schizofrenia.
(livello 1)
Le implicazioni per la pratica come dichiarato
dagli autori della revisione sono:
Scale di Valutazione
Breve Scala di Valutazione Psichiatrica (BPRS)
Esercizio di Valutazione del Comportamento
Il BPRS è usato per valutare la severità di una serie di sintomi
psichiatrici. E’ una scala con 16 voci dove ciascuna consiste in una
scala con 7 punti che vanno da “assente” a “estremamente severo”.
Il punteggio va da 24 a 168 e più alto è il punteggio maggiore è la
severità.
(BAT)
Scala di Valutazione Globale (GAS)
è 18. Più’ alto è il punteggio maggiore è il miglioramento delle
La GAS è una valutazione globale delle funzioni nel soggetto ed
ha una scala che va da 1 (necessità di costante sorveglianza) a
100 (assenza di sintomi).
Scala di Valutazione Psichiatrica (PAS)
Si tratta di un programma su videotape che presenta diversi scenari
al fine di valutare con precisione la percezione sociale e identificare
i pazienti con diverse abilità sociali. Il massimo punteggio possibile
competenze sociali
Scala di Valutazione Globale del Funzionamento
(GAF)
Anche la PAS valuta i sintomi del soggetto e consta in 8 categorie,
ciascuna con una scala di 4 punti. Più’ alto è il punteggio maggiore
è la severità dei sintomi.
È usata per valutare il funzionamento psicosociale complessivo ed
Il questionario Personale è uno strumento di automisurazione che
valuta le idee ossessive e le preoccupazioni.
psicosociale e dei sintomi.
Modulo di Valutazione Psichiatrica (PEF)
La PEF consta di 19 scale psicopatologiche e di una scala di
severità globale di malattia che valuta lo stato psichiatrico del
soggetto da 1 (nessuno) a 6 (estremo).
Scale di Valutazione Globale Clinica (VGC)
È usata per valutare la severità generale della malattia prima del
trattamento (CGI-S) e il miglioramento post-trattamento (CGI-I). Il
punteggio totale possibile è 7. Minore è il punteggio VGC, maggiore
è il miglioramento nella severità globale di malattia.
il livello dei sintomi. Il massimo punteggio possibile è 90; più alto è
il punteggio, maggiore è il miglioramento del funzionamento
Scala di Sindrome Positiva e Negativa per la
Schizofrenia (PANSS)
È usata per determinare la presenza di sintomi della schizofrenia.
Raggiungimento Abilità’
Si determina attraverso una serie di test di role-playing. Le
performance del soggetto sui test di role-playing sono valutati
usando la scala Likert a 4 punti che vanno da 1 (scarso) a 4
(eccellente).
Scala di Qualita’ di Vita (QLS)
È usata per valutare i cambiamenti della qualità di vita dei pazienti
durante le fasi di trattamento. Il punteggio totale possibile è 126.
Più alto è il punteggio maggiore nella capacità di relazione
interpersonale.
Scala di Raggiungimento degli obiettivi (GatS)
Usata per misurare il raggiungimento degli obiettivi del trattamento.
La GatS consiste in una scala che parte da –2 (regressione dal
raggiungimento degli obiettivi) a 0 (raggiungimento degli obiettivi) a
Scala Modificata per la Valutazione dei Sintomi
Negativi (SANS)
2 (raggiungimento eccellente degli obiettivi).
È utilizzata per la valutazione del peggioramento dei sintomi
durante il periodo di trattamento. Il punteggio totale possibile è 100.
Minore è il punteggio, minore è la severità del peggioramento dei
sintomi negativi
Distinzione delle Unita’ Verbali
Separazione mediante una pausa di silenzio tra un discorso e l’altro
e/o modifica del contenuto della discussione
Volume 3, Numero 4, pagina 2, 1999
“La TCC è associata ad una sostanziale
riduzione del rischio di ricadute…. I
miglioramenti dello stato mentale e della
funzionalità globale che possono essere
raggiunti superano quelli previsti in una
terapia standard”.
I ricercatori avvertono che, perché la TCC sia
efficace, ci deve essere una attiva
partecipazione sia del terapista che del
paziente che riceve la terapia.2
La Terapia Individuale vs la
Terapia Individuale e
Famigliare per la
prevenzione delle ricadute
È stato esaminato l’effetto della Terapia
Individuale e Familiare confrontata con la
sola Terapia Individuale per la prevenzione
delle ricadute, in soggetti con diagnosi di
schizofrenia provenienti sia da famiglie ad
alta che a bassa emotività espressa (EE).
Il concetto di EE è definito come la
convinzione che gli atteggiamenti critici verso
una persona con schizofrenia, e il
coinvolgimento eccessivo con quella
persona, possono predire ricadute.
Per esempio, i membri di una famiglia con
atteggiamenti critici e/o iperprotettivi verso
una persona schizofrenica possono stimolare
una ricaduta di quel soggetto.
E’ stato provato che soggetti provenienti da
famiglie con un’alta EE hanno più probabilità
di ricadute rispetto a soggetti provenienti da
famiglie con bassa EE, anche se questa
differenza non è significativa. Nello studio
nessuno dei due trattamenti ha avuto più
successo dell’altro nel prevenire le ricadute.
La mancanza di significatività tra i due gruppi
di trattamento, tuttavia, può essere un
risultato dovuto al basso numero di soggetti
usati nello studio.
Per questo motivo, devono essere effettuati
studi più grandi e accuratamente disegnati,
prima che si possano consigliare l’una o
l’altra terapia per i soggetti che soffrono di
schizofrenia.
Confronto di gruppi
trattati con psicoterapia
individuale per il
trattamento della
schizofrenia
Anche se l’efficacia della TCC individuale su
soggetti con schizofrenia può essere
affermata, è stata raramente ricercata
l’efficacia della psicoterapia di gruppo rispetto
alla terapia individuale.
Psicoterapia di gruppo vs
psicoterapia individuale
Un esame dell’efficacia della psicoterapia di
gruppo vs quella individuale, sugli outcome,
sui sintomi e sull’efficacia sociale, in soggetti
con schizofrenia, concluse che
la psicoterapia di gruppo è significativamente
più efficace che la terapia individuale nel
migliorare gli esiti a 12 e 24 mesi dall’inizio
del trattamento. Nessuno dei due trattamenti
è stato ritenuto più efficace nella prevenzione
delle ricadute, della riospedalizzazione o
delle probabilità di dimissione.
Tuttavia, l’assenza di descrizioni del regime
di trattamento implica che questi risultati
devono essere trattati con cautela. Quindi, in
base a questo studio, non può essere
effettuata nessuna raccomandazione per
l’uso di entrambe le terapie.
Un confronto dell’efficacia della terapia di
gruppo e della terapia di supporto, sulle
percentuali di ricaduta e sulla funzionalità
sociale, nei soggetti con schizofrenia, ha
determinato che brevi cicli di entrambi i
trattamenti erano meno efficaci rispetto ai
trattamenti a lungo termine.
Tuttavia, a causa delle modalità di
presentazione dei dati, questi risultati non
possono essere valutati in modo
indipendente e non può essere compiuta
nessuna raccomandazione sulla utilità di
entrambe queste terapie.
Quindi, il confronto dell’efficacia della
psicoterapia individuale e di gruppo nel
trattamento dei soggetti con schizofrenia ha
condotto a risultati non conclusivi, a causa
dell’incompletezza della documentazione dei
trattamenti o dei dati disponibili in letteratura.
Psicoterapia di gruppo
per Il trattamento della
schizofrenia
Numerosi studi hanno tentato di confrontare
l’efficacia delle diverse forme di terapia di
gruppo alle altre, a gruppi di controllo o a
soggetti in lista d’attesa.
Gruppo di psicoterapia vs
controllo
L’efficacia della psicoterapia di gruppo sui
sintomi psichiatrici, nei soggetti con
schizofrenia, è stata confrontata sia ad una
attività di gruppo orientata allo svolgimento di
compiti, sia ad un gruppo di controllo.
Il miglioramento della funzionalità globale dei
soggetti con schizofrenia (misurato con il
punteggio GAS) non era significativamente
diverso per nessuno dei tre gruppi di studio.
Tuttavia, il Punteggio Globale sulla Severità
di Malattia (una sottoscala del Modulo di
Valutazione Psichiatrica PEF), ha mostrato
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differenze significative tra gruppi di
trattamento, dalla prima alla seconda
valutazione, con il punteggio dei soggetti
sottoposti al trattamento di gruppo molto più
basso rispetto al gruppo di controllo. Sia il
braccio della terapia di gruppo, che quello
della terapia di gruppo rivolta ai compiti,
hanno dimostrato un numero simile di
soggetti con punteggi più bassi nella
valutazione post trattamento (con la PEF) che
nella valutazione di ammissione.
Quindi, tre ore di terapia di gruppo a
settimana sono risultate inefficaci, se non
dannose, sui pazienti con schizofrenia, dopo i
primi venti giorni dalla loro ammissione,
quando confrontate con le condizioni del
gruppo di controllo, là dove tutte le modalità di
interazione con lo staff e gli altri erano
possibili.
E’ stato suggerito che le 8 sessioni da un’ora,
possono non essere state sufficienti per lo
sviluppo appropriato del gruppo. Quindi,
queste forme di psicoterapia di gruppo
devono essere valutate per periodi di tempo
più lunghi, prima di poter essere
raccomandate come forme di trattamento
efficaci per le persone sofferenti di
schizofrenia.
Educazione
comportamentale interattiva
vs lista di attesa
Fu confrontata l’efficacia dell’educazione
comportamentale interattiva (IBT) sulla
severità dei sintomi e sulla qualità di vita, nei
soggetti schizofrenici, con soggetti in lista di
attesa.
Per determinare il livello globale di
funzionalità sociale complessivo sono state
utilizzate la scala di Impressioni Globali
Cliniche (CGI), la scala di Qualità di Vita, la
scala modificata per la Valutazione dei
Sintomi Negativi (SANS), l’esercizio di
Valutazione del Comportamento (BAT), la
scala Globale del Funzionamento (GAF), la
BPRS (precedentemente descritta) e la scala
di sindrome positiva e negativa per la
schizofrenia (PANSS). Solo la misura della
GAF ha dimostrato qualche miglioramento
nei punteggi post-trattamento per il gruppo
IBT. Tutte le altre misure non hanno
dimostrato
significativi cambiamenti a
seguito del trattamento. I soggetti in lista
d’attesa non hanno dimostrato significativi
cambiamenti nei punteggi dal pre al post
trattamento.
Da questo studio si può’ concludere che le
forme di esercizio comportamentale
interattivo descritte, sono inefficaci sul
miglioramento della funzionalità sociale e non
possono essere raccomandate. (Livello II)
Gruppo di psicoterapia vs
L’effetto della
esercizio di abilita’modulare psicoterapia di gruppo
Uno studio su soggetti schizofrenici ha
confrontato l’efficacia dell’esercizio di abilità
modulari con la psicoterapia di gruppo, nel
migliorare le abilità di gestione farmacologica
e sintomatica, oltre che dei sintomi della
schizofrenia. L’esercizio di abilità modulari è
stato trovato essere significativamente più
efficace nel migliorare le abilità di gestione
farmacologica e dei sintomi rispetto alla
psicoterapia tradizionale. Quando i soggetti
di entrambi i gruppi di trattamento furono
riuniti per esaminare l’efficacia della terapia
generale, sono stati riscontrati significativi
miglioramenti nei punteggi ottenuti con la
BPRS e la SANS dopo 6 mesi di follow up
rispetto ai valori pretrattamento.
Pertanto, l’esercizio di abilità o la psicoterapia
di gruppo possono essere efficaci nel
miglioramento dei sintomi psicologici
complessivi. Il programma di addestramento
è di ulteriore beneficio attraverso il
miglioramento delle abilità di vita dei soggetti
con schizofrenia. (Livlello II)
Addestramento alle abilità
di ’adattamento vs
addestramento al problem
solving di gruppo
Per determinare l’efficacia delle abilità di
coping e dell’approccio di problem solving,
nell’ottenimento degli obiettivi di trattamento
e nei tassi di ospedalizzazione, fu condotto
un piccolo studio su 14 soggetti.
Il punteggio della Scala di Raggiungimento
Medio degli Obiettivi (GAtS) per il gruppo di
Addestramento Delle Abilità Di Coping (CST),
fu significativamente migliore rispetto al
punteggio dell’Esercizio di Gruppo Sul
Problem Solving (PSGT), sia dopo il
trattamento che nel follow-up; tuttavia
entrambi i trattamenti hanno mostrato buoni
miglioramenti nel punteggi dal pre al post
trattamento.
Solo il CST ha mostrato miglioramenti
significativi sul punteggio GatS dal posttrattamento a 6 mesi di follow-up. Quindi CST
sembra avere un’efficacia più lunga sul
miglioramento del raggiungimento degli
obiettivi rispetto al PSGT nei pazienti con
schizofrenia.
I tassi di ospedalizzazione, tra i due gruppi di
trattamento, non dimostrarono differenze
significative. A causa della dimensione dello
studio, la significatività dei risultati deve
essere considerata con cautela. Prima che i
metodi CST e il PSGT possano essere
raccomandati per il loro uso nel migliorare le
abilità di raggiungimento degli obiettivi nei
soggetti con schizofrenia, deve essere
effettuato uno studio accuratamente
disegnato, controllato e di dimensioni più
grandi.
sui comporta-menti
schizofrenici
La psicoterapia di gruppo può’ essere
utilizzata anche nel trattamento dei problemi
comportamentali specifici dei soggetti con
schizofrenia.
Addestramento psicoeducativo di gruppo e
adesione alla terapia
medica
I soggetti con diagnosi di schizofrenia in fase
di remissione dei sintomi sono stati trattati o
con addestramenti psico-educativi, per
migliorare
l’adesione
alla
terapia
farmacologica, oppure sono stati posti in un
gruppo di controllo. E’ suggerito che questo
programma non sia utilizzato per pazienti in
fase acuta o sofferenti di deterioramento
cognitivo.
Tra coloro che conclusero lo studio,
l’adesione al trattamento da parte del gruppo
sperimentale fu significativamente più alta
dopo l’intervento, rispetto alla fase pretrattamento, e rispetto al gruppo di controllo.
Tuttavia, il successo della cura è dipendente
anche dal fatto che il soggetto completi il
trattamento. Molti soggetti non lo
completarono e quando furono valutati i loro
risultati, sia che fossero appartenenti al
gruppo sperimentale che al gruppo di
controllo, non furono riscontrati significativi
miglioramenti nell’adattamento alla terapia
medica.
Una maggiore percentuale di soggetti nel
gruppo sperimentale, attraverso un’auto
valutazione soggettiva, dichiarò di essersi
sentita meno a proprio agio con la gestione
autonoma della terapia, di quanto non fece il
gruppo di controllo, sia nel pre che nel post
trattamento. Queste differenze tuttavia non
furono significative.
La valutazione dello stato psicologico nel pre
e post-addestramento, effettuata usando la
Breve Scala di Valutazione Psichiatrica
(BPRS) e la Scala di Raggiungimento degli
Obiettivi (GAS), non ha dimostrato differenze
significative tra i gruppi di trattamento, o
qualsiasi
cambiamento
significativo
nell’ambito dei due gruppi nel pre e nel post
trattamento. Ad un anno di follow-up nessun
effetto dell’addestramento psico-educativo
sull’adattamento alla terapia medica era
scomparso e non furono rilevate significative
differenze tra i due gruppi per tutte le
misurazioni effettuate.
Quindi l’efficacia degli esercizi di
addestramento psico-educativo non è stata
ancora ritenuta utile nel migliorare l’adesione
alla terapia medica o nel migliorare i sintomi
Volume 3, Numero 4, pagina 4, 1999
e la funzionalità psicosociale nei soggetti con
schizofrenia
e
non
può
essere
raccomandata.
Gruppo di psicoterapia e
auto-scoperta
Si ritiene che la stimolazione della interazione
verbale sia la chiave per evitare una delle
caratteristiche primarie della regressione nei
soggetti con schizofrenia, ossia l’isolamento
sociale.
Quindi è stato esaminato l’effetto della
psicoterapia sull’interazione verbale dei
pazienti. Il confronto fu eseguito fra tre diversi
tipi di terapie di gruppo (attività, rimotivazione, interazione sociale) in cui
ognuna veniva impiegata come controllo per
le altre. Il numero delle interazioni verbali nei
gruppi di attività e di rimotivazione fu
significativemente più alto rispetto al gruppo
di interazione sociale e ai gruppi di controllo,
e vi fu un numero di verbalizzazioni
significativamente più alto di qualsiasi altra
condizione nel gruppo delle attività. Il gruppo
di rimotivazione dimostrò un numero
significativamente più alto di interazioni
verbali del gruppo sociale e del gruppo di
controllo. Quindi dalla formazione di un
gruppo di attività ci si può aspettare un
significativo miglioramento dell’interazione
verbale di un gruppo di soggetti maschi tutti
sofferenti di schizofrenia. (Livello II)
Psicoterapia di gruppo e
polidipsia
Nei soggetti schizofrenici la polidipsia
(intossicazione autoindotta da acqua) è una
complicanza.
Per migliorare la polidipsia, fu confrontato un
trattamento ospedaliero ordinario con
psicoterapia ad un trattamento ospedaliero
ordinario.
L’assunzione di liquidi fu monitorata per 5
settimane pesando i soggetti 4 volte al
giorno.
Durante lo studio, la polidipsia si ridusse
significativamente nel gruppo sperimentale
rispetto al gruppo di controllo. Tuttavia al
secondo mese di follow-up, l’aumento medio
del peso corporeo tornò ai livelli pre
trattamento. Quindi la psicoterapia di gruppo
non può essere raccomandata nel
trattamento della polidipsia nei soggetti con
schizofrenia, a meno che non sia prolungata
indefinitamente. Necessita di essere
determinato l’effetto di uno studio più lungo.
(Livello II)
Protocolli di terapia
Terapia individuale
cognitivocomportamentale
Si compone delle seguenti fasi:
1) “Il destinatario stabilisce
collegamenti tra i suoi
pensieri, emozioni ed azioni
rispetto i sintomi obiettivo”
2) “Correzione delle percezioni
alterate, convinzioni irrazionali
ed errori di ragionamento
relativi ai sintomi obiettivo”
3) “Il destinatario monitorizza i
propri pensieri , sentimenti e
comportamenti rispetto ai
sintomi obiettivo”
problem solving nei momenti di
crisi.
3) Fase finale (ultimi 18 mesi di
trattamento):
Mediamente sono effettuate da
1.9+/- 0.7 sessioni per mese (anno
1) fino a 1.5+/-0.6 per mese (anno
3). Tutte le sessioni di terapia
hanno una durata media di 30-45
minuti.
a) Favorire la distribuzione
temporale di iniziative sociali
di comunità
Terapia di gruppo
personale
c) Uso
di
tecniche
rilassamento progressivo
Incoraggia i soggetti a identificare le
esperienze affettive, cognitive e
psicologiche
stressanti,
per
permettere l’adattamento personale
e sociale attraverso l’identificazione
e la gestione degli squilibri affettivi.
Vi sono tre stadi di trattamento: a)
la fase di base, b) la fase
intermedia, c) la fase avanzata.
d) Consapevolezza delle proprie
caratteristiche
4) “promozione
di
modi
alternativi di coping rispetto ai Accresce l’equilibrio personale e
sociale attraverso l’identificazione e
sintomi obiettivo”.
Terapia individuale
Sviluppo interiore e controllo dei
sintomi attraverso l’educazione ed il
supporto, per adattarsi agli agenti di
stress della vita e per riconoscere
l’inizio dello stress. Continua per 12
mesi con 3 mesi di trattamenti
quotidiani e 9 mesi di trattamento
domiciliare.
Terapia familiare
Psicoeducazione, addestramento
alla
comunicazione
e
addestramento al problem solving.
Continua per 12 mesi con 3 mesi di
trattamento quotidiano e 9 mesi di
trattamento domiciliare.
Terapia di supporto
Comprende
l’ascolto
attivo,
l’empatia corretta, l’appropriata
rassicurazione, il rinforzo di
iniziative di promozione della salute
del paziente e il sostegno del
terapista per il supporto ed il
la gestione di momenti di squilibrio.
1) Fase di base (primi mesi dopo la
dimissione):
a) Costituzione di un contratto di
trattamento
b) Provvedere
alla
determinazione del minimo
dosaggio efficace
c) Psicoeducazione di base
riguardo la natura e il
trattamento della schizofrenia
d) Tecniche di terapia di supporto
e) Piano step by step per la
ripresa dei ruoli attesi
f) Coping interiore
2) Fase intermedia (primi 18 mesi
dopo la dimissione):
a) Psicoeducazione avanzata
b) Strategie di coping interiore,
rilassamento e tecniche di
ristrutturazione cognitiva
c) Addestramento di abilità
Volume 3, Numero 4, pagina 5, 1999
b) Consapevolezza dei prodromi
personali
di
e) Principi di gestione critica e
risoluzione dei conflitti
f) Uso di situazioni di vita reale
Le sessioni di terapia di gruppo
personale sono state calcolate in
media da 2.9+-0.7 al mese (anno 1)
a 2.1+-0.9 al mese (anno 3). Tutte
le sessioni di terapia hanno una
durata media variabile dai 30 ai 45
minuti.
Psicoterapia di gruppo
I soggetti trattati “guadagnano
introspezione per le difficoltà
intrapsichiche ed interpersonali,
focalizzandosi sul qui ed ora, in
interazioni
di
gruppo
ed
espressione dei sentimenti” Tre
sessioni da un’ora alla settimana
per 3 mesi.
Oppure:
Processo di gruppo orientato al
supporto ed all’introspezione che
comprende informazioni sulla
schizofrenia e l’importanza di
aderire al trattamento. Sessioni di
90 minuti due volte a settimana per
6 mesi. Durante il periodo di followup , che dura un anno, il gruppo
continua ad incontrarsi mediamente
una volta a settimana.
Oppure:
Due sessioni terapia di gruppo
psicoeducative a settimana per 4
mesi con arte-terapia, illustrazione
della quantità di acqua consumata
e discussione psicologica dei rischi
di assunzione eccessiva di acqua.
Follow-up per ulteriori 2 mesi.
Gruppo di lavoro
I soggetti lavorano insieme ad un
progetto comune “senza la
discussione intra-psichica e sui
problemi interpersonali”. Tre
sessioni da un’ora a settimana per
3 mesi di studio.
Terapia Interattiva
comportamentale
Sono
utilizzate
strategie
comportamentali cognitive, simili ad
istruzioni,
modelling
e
rovesciamento comportamentale,
combinate con strategie di
processo di gruppo. Consistono in
16 sessioni da 50 minuti, divise in 4
fasi.
1) Lo studio di orientamento e
interconnessione cognitiva è
progettato per incoraggiare le
interazioni sociali tra i membri del
gruppo.
2) Fase di preparazione e
condivisione: enfatizza l’autorivelazione.
3) Fase di approvazione: i pazienti
rappresentano una situazione
interpersonale alla quale il resto
del gruppo partecipa.
4) Fase di affermazione: il leader
ed i membri del gruppo
identificano
e
rinforzano
verbalmente
comportamenti
socialmente adeguati.
Addestramento modulare
di abilita’
Utilizza moduli identificati dal
programma di abilità sociali e di vita
indipendente UCLA:
Gestione dei sintomi
1) Identificazione dei segni di
allarme di ricaduta
2) Gestione dei segni di allarme
3) Coping con i sintomi persistenti
I
soggetti
si
incontrano
settimanalmente per 90 minuti per
le 24 settimane dello studio
Addestramento al problem
solving di gruppo
Utilizza
un
approccio
standardizzato di problem solving in
cui i problemi sono introdotti dai
membri e rivolti al gruppo.
Il problem solving ha sei elementi
1. Orientamento al problema
4) Evitare assunzione di alcool e
droghe
2. Definizione del problema in
termini comportamentali
Gestione dei farmaci
1) Ottenere informazioni sui farmaci
anti-psicotici
3. Sviluppare soluzioni utilizzando
tecniche di brainstorming
2) Conoscere
la
corretta
autoassunzione e valutazione
4. Valutare le soluzioni per risultati
3) Identificare gli effetti collaterali
dei farmaci
5. Scegliere
4) Negoziare problemi relativi ai
farmaci con gli operatori sanitari
6. Valutare i risultati.
90 minuti due volte a settimana per
6 mesi, seguiti da un gruppo di
addestramento di abilità sociali di
base una volta a settimana, per un
anno di follow up.
Addestramento alle abilità
di coping
Consiste in quattro moduli di
trattamento, focalizzati sulle abilità
richieste per integrarsi nella
comunità. Include la definizione di
obiettivi individuali, addestramento
al rilassamento, gestione del
tempo, ristrutturazione cognitiva,
addestramento alle abilità sociali e
tecniche di coesione di gruppo.
Ogni modulo comprende una minilezione per presentare una abilità di
coping, esercizi di gruppo per
praticare l’abilità e assegnazione di
compiti a casa insieme ad un
compagno del gruppo.
Volume 3, Numero 4, pagina 6, 1999
potenziali
la
soluzione
per
risolvere il problema
I
soggetti
si
incontrano
settimanalmente per 90 minuti per
24 settimane di studio.
Addestramento
psicoeducativo
Gruppi di 4-6 soggetti sono coinvolti
in 10 sessioni da 90 minuti; le prime
cinque sessioni sono tenute ogni
settimana, le seconde cinque ogni
quindici giorni. Ha quattro fasi
1. Sessioni 1-3: i membri del
gruppo
prendono
reciproca
e
familiarità
vengono
a
conoscenza dei propri problemi e
delle possibilità terapeutiche.
2. Dalla sessione 4 in poi: i soggetti
compiono
la
registrazione
dell’assunzione
della terapia.
regolare
3. Sessioni 5-6: identificazione dei segni precoci di
allarme di imminente ricaduta e determinazione
della strategia farmacologica ottimale.
Vita sociale di gruppo
4. Sessioni 7-10: registrazione di tutti gli aspetti di
benessere, compresi i farmaci, per individuare
strategie di coping.
Terapia motivazionale di gruppo
Attività di gruppo
Controllo
Si basa in parte sulla verbalizzazione come strumento
di terapia
Il gruppo definitivo, il controllo, è coinvolto in attività di
svago di gruppo non strutturate.
Si basa fortemente sulla interazione verbale come
forma di terapia.
Si basa su alcune verbalizzazioni, ma in modo più
limitato rispetto alla vita sociale di gruppo.
Raccomandazioni
Per i soggetti sofferenti di schizofrenia, sottoposti a trattamenti come quelli descritti in questo foglio informativo di
Best Practice:
• La Terapia Cognitivo Comportamentale Individuale può essere efficace nel migliorare lo stato mentale complessivo e la
funzionalità globale (livello I).
• L’Addestramento Comportamentale Interattivo non è efficace nel migliorare la funzionalità sociale (livello II).
• La Psicoterapia di Gruppo a lungo termine o l’Addestramento Modulare di Abilità può essere efficace nel migliorare i
sintomi psicologici complessivi (livello II).
• L’Addestramento Modulare di Abilità è efficace nel migliorare le abilità di vita (livello II).
• L’Addestramento Psicoeducativo di Gruppo non è efficace nel migliorare l’adesione alla terapia farmacologica (livello II).
• L’uso delle Attività di Gruppo può essere efficace nel migliorare le interazioni sociali (livello II).
• La Psicoterapia di Gruppo non è efficace nel produrre miglioramenti permanenti nei soggetti che presentano polidipsia
(livello II).
1. Hodgkinson B, Evans D, O’Donnell A, Nicholson J, Walsh K. The Effectiveness of Individual Therapy and Group Therapy
in the Treatment of Schizophrenia. Adelaide. The Joanna Briggs Institute for Evidence Based Nursing and Midwifery;
1999 Report No.5
2. Jones C,Cormac I, Mota J, Campbell C. Cognitive behaviour therapy for schizophrenia. In: The Cochrane Library; 1998.
“The procedures described in Best
Practice must only be used by people
who have appropriate expertise in the
Margaret Graham Building,
Royal Adelaide Hospital, North Terrace,
Adelaide, South Australia 5000
http://www.joannabriggs.edu.au
ph: (+61 8) 8303 4880 fax: (+61 8) 8303 4881
The series Best Practice is disseminated
collaboratively by:
field to which the procedure relates.
The applicability of any information
must be established before relying on
it. While care has been taken to
ensure that this edition of Best
Practice
summarises
available
research and expert consensus, any
loss, damage, cost, expense or
liability suffered or incurred as a result
of reliance on these procedures
(whether
arising
in
contract,
negligence or otherwise) is, to the
extent permitted by law, excluded”.
T HE J OANNA B RIGGS I NSTITUTE
Volume 3, Numero 4, pagina 7, 1999
Acknowledgment
This publication was produced based on a
systematic review of the research literature
undertaken by the Joanna Briggs Institute under
the guidance of a review panel of clinical
experts, and was led by Mr. Brent Hodgkinson Research Officer, The Joanna Briggs Institute;
Mr. David Evans - Coordinator of Reviews, The
Joanna Briggs Institute; Ms Ann O’Donnell,
Acting Regional Director, Eastern Community
Mental Health Service, and Dr Kenneth Walsh,
Lecturer, Department of Clinical Nursing, The
University of Adelaide. The Joanna Briggs
Institute would like to acknowledge and thank
the review panel members whose expertise was
invaluable throughout this activity. The review
panel members were:
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Ms Ann O’Donnell
Dr Kenneth Walsh
Ms Samantha Jolly
Ms Dene Iwanicki
Mr Nick Robilliard
Ms Jenny Nicholson
Ms Sandra Matta
Ms Raili Tanska
Ms Irene Henley
Ms Mellanie Fernandez
Professor Robert Barrett
Ms Carol Turnbull
Mr Tony Halczuk