MODULO DI PRE-ISCRIZIONE II Seminario Internazionale di

MODULO DI PRE-ISCRIZIONE
III Seminario Internazionale di Formazione sulle
Competenze di Interazione in Classe (CIC)
Siena, 26-28 giugno 2017
SCRIVERE IN STAMPATELLO e INVIARE A
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Cognome __________________________________
Nome _____________________________________
Data di nascita _______________
M F
Luogo di nascita ____________________________
Nazionalità _________________________________
Nb. Allegare:
Residenza / indirizzo _________________________
Via ___________________________ n. _________
Città ______________________ prov. (____)
CAP ______________________________________

Curriculum Vitae

Tabella riassuntiva di progetti svolti e/o
corsi di formazione e/o pubblicazioni
inerenti ai temi trattati nel seminario
Telefono __________________________________
E-MAIL ___________________________________
(firma del dichiarante)
(data)
Rev. 16 gennaio 2017