richiesta di copia di documentazione sanitaria di

N.B. IL MANCATO RITIRO ENTRO 120 GIORNI DALLA DATA DI RICHIESTA COMPORTERA LO SMALTIMENTO DELLA DOCUMENTAZIONE RICHIESTA
RICHIESTA
DI
COPIA
DI Cod.: MOD07PrS05ACCRICBA
DOCUMENTAZIONE SANITARIA
Data: 10/03/2016
DI PAZIENTI MINORI
E CONTESTUALE DICHIARAZIONE
Rev: 0
SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
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MODULO DA PRESENTARE CON GLI ALLEGATI PREVISTI NELLA TABELLA ALLEGATI PER
RICHIESTA DI COPIA DI DOCUMENTAZIONE SANITARIA
Data _____________________________________
Il sottoscritto/a _____________________________ nato/a a
____________________________ il
____________________ residente a ____________________ in via _______________________________ n. ______
Stato civile _____________________ telefono _______________________ documento di identità:
____________________ n. ________________ rilasciato da _________________ in data _______________________
avvalendosi della facoltà concessa dall art. 46 del DPR 445/2000, consapevole del potere di accertamento d ufficio ai
sensi dell art. 43 del DPR 445/2000 e delle responsabilità penali in caso di dichiarazioni non veritiere previste dall art.
76 del DPR 445/2000, sotto la propria personale responsabilità
DICHIARA
1) Di aver preso visione delle informazioni riportate nel documento "Informativa ex art. 13 del D.Lgs. 196 del 30
giugno 2003" e di esprimere il consenso al trattamento dei propri dati da parte della A.S.S.T Valle Olona per le
finalità e le modalità ivi descritte.
2) di essere:
Genitore del minore ________________________ e di esercitare la potestà genitoriale
congiuntamente all altro genitore (Cognome e nome) ___________________________________ nato a
____________________________
il
_________________
residente
__________________________
via
________________________________n. __________ Telefono ______________________________
presente
non presente: informato, è concorde e mi autorizza a procedere per il minore
disgiuntamente all altro genitore in forza del seguente Provvedimento _____________________ n.
_________________
in
data
________________
repertorio/registro
_________________
Autorità
________________________ di _________________
3)
Genitore unico in quanto
ragazza madre
4)
Terzo avente diritto in forza di:
vedovo/a
unico genitore che ha riconosciuto il minore
Delega dei/l genitori/e (allegare delega)
Provvedimento
_________________________ n. ______________________ in data ____________________ repertorio/registro
________________________ Autorità ____________________________ di _________________________________
CHIEDE
Copia delle seguenti cartelle cliniche:
c.c. n. __________________ del __________________ Struttura di degenza _________________________________
c.c. n. __________________ del __________________ Struttura di degenza _________________________________
c.c. n. __________________ del __________________ Struttura di degenza _________________________________
formato cartaceo
supporto informatico (CD) non autenticato *(v. Nota n. 1)
Certificato di degenza del ricovero avvenuto in data ________________________________________________
Copia dei seguenti referti _______________________________________________________________________
Altro ________________________________________________________________________________________
del/della minore di __________________________________ nato/a a _____________________________________
il _____________ residente a ______________________ in via ________________________ n. ____________
MODALITA PER IL RITIRO
Consegna al delegato Sig./Sig.a _________________________ che si presenterà munita di documento di identità
(____________ n. ______________________ rilasciato da ________________________ in data ________________)
Invio in contrassegno al seguente indirizzo: ________________________________________________________
Firma del/i genitore/i ____________________________________________________________________________
Firma apposta in presenza dell operatore sì no
Firma dell operatore __________________________________
* Nota n. 1: la copia su supporto informatico (CD) non potrà essere utilizzata per fini medico legali.
RICHIESTA
DI
COPIA
DI Cod.: MOD07PrS05ACCRICBA
DOCUMENTAZIONE SANITARIA
Data: 10/03/2016
DI PAZIENTI MINORI
E CONTESTUALE DICHIARAZIONE
SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE Rev: 0
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SPAZIO RISERVATO ALLE ANNOTAZIONI
1. Il sottoscritto richiedente dichiara di essere consapevole che la copia di cartella clinica acquisita su
supporto informatico (CD) non autenticato non potrà essere utilizzata a fini medico-legali.
2. Il sottoscritto richiedente acconsente l utilizzo del seguente numero telefonico per ogni comunicazione
relativa alla presente procedura:
.
Data _______________.
Firma ___________________________.
SPAZIO RISERVATO ALL UFFICIO
ALLA RICHIESTA: RICEVUTA N.
DEL
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ALLA CONSEGNA: RICEVUTA N.
DEL
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Data
Firma, per ricevuta, alla consegna
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