MODULO RICHIESTA GOMME PMT TYRES ABBINATE AD

MODULO RICHIESTA GOMME PMT TYRES ABBINATE AD ISCRIZIONE DODICI
POLLICI ITALIAN CUP 2016
IO SOTTOSCRITTO: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
NATO A: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _IL: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Con il presente modulo richiedo di usufruire del pacchetto:
[ ] TRENO GOMME PMT + ISCRIZIONE SEMPLICE DODICI POLLICI ITALIAN CUP 2016
EURO 170 (IN OFFERTA FINO AL 31/12/2015 AD EURO 150 TOTALI)
[ ] TRENO GOMME PMT + PACCHETTO ALL INCLUSIVE DODICI POLLICI ITALIAN CUP
2016 EURO 420 (IN OFFERTA FINO AL 31/12/2015 AD EURO 400 TOTALI)
SCELTA TIPOLOGIA GOMMA
[ ] SLICK
[ ] BLACKFIRE
SCELTA MESCOLA GOMMA POSTERIORE
[]H
[]M
[]S
[ ] SS
SCELTA MESCOLA GOMMA ANTERIORE
[]H
[]M
[]S
[ ] SS
[ ] ALLEGO ALLA PRESENTE IL MODULO DI ISCRIZIONE COMPILATO IN OGNI SUA
PARTE (SE NON GIA’ INVIATO IN PRECEDENZA)
[ ] ALLEGO ALLA PRESENTE COPIA DEL BONIFICO PER L’IMPORTO
CORRISPONDENTE AL PACCHETTO PRESCELTO
IBAN:IT65 L033 5901 6001 0000 0131 029 ISTITUTO: Banca Prossima spa INTESTATARIO:Mully racing asd
EMAIL: [email protected]
LUOGO E DATA:
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FIRMA LEGGIBILE
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