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Cosè la cuffia dei rotatori?
La cuffia dei rotatori è un complesso di quattro tendini.
Un tendine è la parte terminale di un muscolo, ovvero quella parte attraverso cui un
muscolo aderisce ad una struttura ossea, permettendo quindi al muscolo stesso di
esercitare la sua funzione.
Nel particolare i muscoli i cui tendini vanno a formare la cuffia dei rotatori si chiamano
sottoscapolare (1a), sovraspinoso (1b), sotto spinoso (1c) e piccolo rotondo (1d).
Essi prendono tutti origine dalla scapola e si portano verso l'estremità prossimale
dell'omero, chiamata testa, ove si inseriscono per mezzo dei rispettivi tendini.
Quest'ultimi poiché abbracciano la testa omerale come una "cuffia" e poiché
consentono i movimenti di rotazione dell'arto superiore, sono stati chiamati cuffia dei
rotatori.
La loro principale funzione è quella di mantenere stabile la testa dell'omero durante i
vari movimenti della spalla.
1A
1B
1C
1D
Fig 1: i 4 muscoli e i relativi tendini che compongono la cuffia dei rotatori;
(1A) sottoscapolare, (1B) sovraspinato, (1C) sottospinato, (1D) piccolo rotondo
LE LESIONI DELLA CUFFIA DEI ROTATORI
Perché origina una lesione della cuffia dei rotatori?
Molti studi hanno evidenziato come queste lesioni sono frequenti nei pazienti di età
superiore ai 55 anni ed estremamente rare nei pazienti di età inferiore ai 40 anni.
Questo avviene perché i tendini della cuffia dei rotatori vanno incontro ad un
progressivo processo degenerativo "età correlato".
Ciò significa che i tendini si indeboliscono e diventano meno resistenti con l'avanzare
dell' età.
Quindi in pazienti anziani è sufficiente anche un trauma di minima entità per creare
una lesione.
Al contrario nei pazienti giovani risulta necessario un trauma grave, di elevata entità
per creare una lesione.
In taluni casi il continuo attrito dei tendinei contro l'acromion porta ad una progressiva
usura degli stessi tendini, fino ad arrivare alla loro rottura (vedi capitolo conflitto
subacromialeJ.
Fig 2: esempio di una piccola
Fig 3: esempio di una ampia
lesione inserzionale del sovraspinato
lesione del sovraspinato
Cosa comporta una lesione della cuffia dei rotatori?
Queste lesioni inizialmente sono caratterizzate da notevole dolore.
Nella maggior parte dei casi questo dolore si localizza in regione deltoidea, ovvero
lateralmente alla spalla, e si manifesta più intensamente nelle ore notturne
disturbando il sonno dei pazienti.
Il dolore ovviamente limita funzionalmente la spalla.
Deve essere chiaro però come in questa fase tale limite funzionale è soprattutto
antalgico (dovuto al dolore).
Tipicamente il dolore con il passare del tempo tende a diminuire.
Mentre aumenta però gravemente il deficit funzionale e non antalgico.
Ovvero la lesione diventa cosi estesa che i tendini non riescono più a svolgere la
propria funzione.
Come evolve una lesione della cuffia dei rotatori?
Purtroppo queste lesioni molto difficilmente guariscono da sole.
Anzi nel tempo tendono ad aumentare di dimensioni e creare serie alterazioni
biomeccaniche all'articolazione della spalla.
Le lesioni della cuffia dei rotatori nella maggior parte dei casi hanno un carattere
evolutivo che porta nel tempo a danni cosi importanti da non poter più esser riparati.
Tutto ciò lascia capire quanto sia importante una diagnosi precoce di queste lesioni
tendinee.
Come è possibile fare diagnosi?
La storia riferita dal paziente unita ad un attento esame clinico condotto da un medico
ortopedico specialista esperto di patologia di spalla permette una diagnosi di sospetto.
La conferma diagnostica viene fornita da un esame strumentale, quale ecografia,
artroTAC o risonanza magnetica.
Senza alcun dubbio quest'ultima definisce con maggior precisione il tipo e l'entità della
lesione.
Inoltre consente al chirurgo di analizzare altri elementi, quali il grado di degenerazione
tendinea, muscolare o ossea, che risultano importanti per definire le possiblità di
riparazione chirurgica.
Come si ripara la lesione?
Nel caso in cui la lesione non sia inveterata e quindi sia stata diagnosticata
precocemente risulta spesso possibile eseguire una riparazione anatomica, (fig. 4)
ovvero riportare il tendine laddove era inserito prima di lesionarsi.
Questa reinserzione tendinea avviene per mezzo di piccole ancorette o viti nelle quali
passano dei fili di sutura.
Mentre le prime vengono infisse nella testa omerale, con i fili viene suturato il tendine.
Nel caso in cui la lesione sia inveterata, il tendine risulta spesso troppo retratto per
poterlo riportare laddove si era disinserito.
Non risulta possibile quindi eseguire una riparazione anatomica.
In questi casi risulta eventualmente possibile eseguire una riparazione funzionale,
(fig. 5) suturando la lesione per quanto possibile, riducendola quindi di dimensioni,
consentendo alla cuffia dei rotatori di mantenere gran parte della sua funzione,
sebbene non sia stato possibile ripararla anatomicamente.
Fig 4: esempio di una
Fig 5: esempio di una
riparazione anatomica di
riparazione funzionale di
una lesione del sovraspinato
una lesione del sovraspinato
IL CONFLITTO SUBACROMIALE
Cosè il conflitto subacromiale?
Per conflitto subacromiale si intende una sindrome dolorosa causata da un attrito dei
tendini della cuffia dei rotatori contro un osso chiamato acromion, il quale ne delimita
superiormente l'area di scorrimento.
Talvolta questo attrito è conseguenza di una alterata morfologia ossea dell'acromion,
che con una forma uncinata va a comprimere i tendini (fig. 6).
Più spesso invece la causa è semplicemente funzionale, ovvero conseguenza di un
alterato movimento della spalla.
Quali conseguenze ha il conflitto subacromiale?
L'attrito che si viene a creare tra acromion ed i tendini della cuffia dei rotatori genera
inizialmente un'infiammazione delle borsa subacromiale, struttura che riveste i
tendini.
Poi con il passare del tempo l'attrito può determinare una progressiva usura dei
tendini fino ad arrivare ad una loro lesione.
Come si manifesta il conflitto subacromiale?
La sintomatologia è caratterizzata da dolore e difficoltà al movimento della spalla.
Il dolore si presenta inizialmente durante i movimenti della spalla, mentre nelle fasi
più acute si presenta anche a riposo e durante le ore notturne.
Inoltre talvolta il paziente percepisce chiaramente degli scrosci articolari durante il
sollevamento dell'arto superiore, espressione diretta dell'attrito tra tendini ed
acromion.
Come si diagnostica il conflitto subacromiale?
Il medico specialista attraverso un' accurata visita è in grado di porre diagnosi di
conflitto subacromiale.
Successivamente risulta utile richiedere esami quali delle semplici radiografie e una
risonanza magnetica per valutare in modo adeguato la conformazione dell'acromion,
la presenza di eventuali borsiti subacromiali o di lesioni a carico dei tendini della cuffia
dei rotatori.
Qual'è il trattamento del conflitto subacromiale?
Nei casi in cui la causa del conflitto è funzionale il trattamento si può avvalere della
terapia farmacologia, infiltrativa e rieducativa.
In casi selezionati può essere necessario un trattamento chirurgico.
Invece nei casi in cui i il conflitto subacromiale è causato da una conformazione
uncinata dell'acromion può può essere indicato un intervento chirurgico mirato a
modellare l'acromion e renderlo piatto (fig. 7).
fig. 6: si noti come l'acromion
fig.7: per mezzo di specifiche frese si modella
ha una forma curva
l'acromion in modo da renderlo piatto
LA TENDINOPATIA CALCIFICA
Cosè la tendinopatia calcifica?
La tendinopatia calcifica è una patologia che coinvolge i tendini della cuffia dei rotatori
ed è caratterizzata da un deposito di sali di calcio all'interno dei tendini stessi, dove
questi si inseriscono sulla testa omerale. L'ampiezza del deposito varia da pochi
millimetri a diversi centimetri. In alcuni casi tende negli anni ad autorisolversi,
arrivando al riassorbimento completo del deposito calcifico.
Come si manifesta clinicamente la tendinopatia calcifica?
Spesso questa patologia è clinicamente silente, ovvero pur essendo presente il
deposito calcifico il paziente non avverte alcun disturbo. Talvolta invece il paziente
lamenta un dolore cronico subdolo che tende a manifestarsi soprattutto durante uno
specifico movimento. In altri casi infine il paziente descrive una sintomatologia
comparsa acutamente e caratterizzata da un vivo dolore alla spalla presente anche a
riposo e durante le ore notturne, associato ad una importante limitazione funzionale.
Come si può fare la diagnosi della tendinopatia calcifica?
La sintomatologia dolorosa alla spalla in assenza di traumi deve far sorgere il sospetto
di tendinopatia calcifica. In questi casi anche una semplice radiografia della spalla
permette di mettere in evidenza il deposito calcifico. Una risonanza magnetica
permette di valutare il rapporto tra lo stesso deposito calcifico ed il tendine ed in
particolare quanta e quale parte del tendine è coinvolta dalla malattia.
Come si può trattare?
Il trattamento varia a seconda
dell'ampiezza del deposito calcifico e
della gravità della sintomatologia
dolorosa. In alcuni casi ci si può
limitare a trattare il dolore con
terapia fisica,
kinesiterapica ed
infiltrativa. Il altri casi si può
stimolare il riassorbimento della
calcificazione con onde d'urto. Il altri
casi ancora si deve procedere con la
sua asportazione chirurgica per via
artroscopica.
Fig. 8: questa radiografia della spalla mette
bene in
evidenza un deposito calcifico in
corrispondenza dell'inserzione della cuffia dei
rotatori sulla testa omerale
L'ARTROSCOPIA
Che cosa significa artroscopia?
Artroscopia significa guardare le articolazioni dal loro interno.
Questo è possibile per mezzo di uno specifico strumentario, chiamato artroscopio,
introdotto nella stessa articolazione attraverso una piccola incisione cutanea la cui
lunghezza solitamente non supera il centimetro.
Quindi attraverso altre piccole incisioni si introduce lo strumentario che consente di
"lavorare" all'interno della articolazione eseguendo ad esempio una riparazione
tendinea.
La visualizzazione delle strutture intra-articolari risulta
all'interno dell'articolazione un liquido: soluzione fisiologica.
facilitata
introducendo
In queste immagini si possono notare le minute dimensioni dello strumentario
utilizzato durante una artroscopia.
Il vantaggio di eseguire solo delle piccole incisioni
La tecnica artroscopica consente di visualizzare una articolazione e di lavorare al suo
interno eseguendo solo piccole incisioni.
La tecnica chirurgica tradizionale (artrotomica) prevede invece di raggiungere
l'ambiente articolare direttamente attraverso delle estese incisioni.
Una incisione più piccola consente un indubbio vantaggio estetico, un minor danno ai
tessuti molli periarticolari, un minor rischio di danno alle strutture nobili peri articolari
(vasi e nervi) e un minor rischio di infezioni.
Come cambia il decorso post-operatorio rispetto ai metodi tradizionali?
Come detto, la tecnica chirurgica artroscopica si caratterizza per la minor invasività.
Questo determina generalmente minor dolore post-operatorio che incentiva il paziente
ad accelerare i tempi di recupero.
Non sempre però questo è auspicabile.
Infatti i tempi di guarigione dei tessuti riparati devono comunque essere rispettati.
Pertanto il paziente deve attenersi rigorosamente alla tempistica
postoperatoria indicata dal chirurgo o dal terapista dell'equipe.
riabilitativa
Ma allora l'artroscopia è una tecnica chirurgica priva di rischi?
L'artroscopia è una tecnica chirurgica, ovvero un modo per eseguire un intervento
chirurgico e come tale espone comunque il paziente a possibili rischi.
Tali rischi risultano però nettamente ridotti rispetto a quelli relativi ad intervento
eseguito con tecnica artrotomica.