Piano Locale e di Miglioramento

Piano Locale
Policlinico Tor Vergata
DEFINIZIONE DEL PIANO LOCALE
Elenco dell’equipe locale
Con indicazione del responsabile civico e aziendale
Responsabile aziendale:
dott.ssa Maria Rosa Loria
[email protected]
06. 20900005
componenti dell’equipe aziendale:
Dott.ssa Francesca Romana Alcini
Ing. Lorenzo Iannelli
Dott.ssa Sabrina Ferri
Dott.ssa Elisa Candidi
Sig.ra Federica Transulti
[email protected]
[email protected]
[email protected]
06.2090.2020
06.2090.8229
06.2090.0162
[email protected]
06.2090.8246
Responsabile civico:
Simone Migliorato
[email protected]
333.6548622
Elenco completo delle strutture che costituiscono le aziende:
Cardiochirurgia
Cardiologia
Chirurgia d’urgenza
Chirurgia dei Trapianti
Chirurgia generale (Prof. Gaspari)
Chirurgia generale (Prof. Tucci)
Chirurgia Maxillo-Facciale
Chirurgia toracica
Chirurgia vascolare
Dermatologia
Ematologia
Ematologia trapianti
Gastroenterologia
Ginecologia
Malattie dismetaboliche
Malattie Infettive
Malattie respiratorie
Medicina d’urgenza
Medicina interna 1
Medicina interna 2
Medicina interna ed Immunologia-Allergologia
Medicina Ipertensiva
Nefrologia
Neurochirurgia
Neurologia
Oculistica
Oncologia
Ortopedia
Ortopedia e Traumatologia
Osservazione Medica
Otorinolaringoiatria
Radiologia Interventistica
Urologia
Utic (unità terapia intensiva coronarica)
UTN (unità terapia neuro vascolare)
Individuazione del campo di applicazione
Nel manuale operativo per le equipe locali "la consistenza delle strutture coinvolte dovrebbe essere compresa tra un terzo ed
un quarto dell'intera azienda". In occasione della formazione è stato chiarito che per "struttura" si intende UOC (Unità
Operativa Complessa) e che le strutture da andare ad indagare sono solo le aree di degenza. Questa impostazione parte dal
presupposto che, come avviene nella quasi totalità degli altri ospedali, ad ogni UOC corrisponda una precisa area di degenza
articolata ed organizzata come unità operativa a sé stante. La situazione del Policlinico TV presenta invece delle
differenziazioni: in ogni distinto modulo di degenza sono compresenti più UOC, ciascuna dotata di un certo numero di posti
letto, che convivono all'interno della stessa area, condividendone, quindi, spazi e servizi. Per questo motivo, si propone un
piano locale che prescinda dal numero delle UOC (considerandolo fuorviante ai fini di una corretta impostazione delle
scelte) ma che focalizzi l'attenzione sul numero dei moduli di degenza da considerare. Si propone di tornare a monitorare
tutte le UU.OO. presenti nella Torre 6 di degenza, escludendo le aree critiche (Ematologia, Osservazione Breve, TT.II.)
1° Piano Est
Cardiochirurgia
1° Piano ovest
Cardiologia
2° Piano est
Gastroenterologia
Medicina Interna
3° Piano est
Malattie Infettive
3° Piano ovest
Malattie Respiratorie
Dermatologia
5° Piano est
Neurochirurgia
5° Piano ovest
Neurologia
6° Piano est
Chirurgia Generale (Proff. Gaspari e Tucci)
Chirurgia dei Trapianti
6° Piano ovest
Ortopedia e Traumatologia
7° Piano est
Chirurgia Toracica
Oculistica
Otorinolaringoiatria
Urologia
7° Piano ovest
Chirurgia Vascolare
Ginecologia
Ortopedia
8° Piano est
Chirurgia d’Urgenza, Senologica e dei Trapianti
Chirurgia Maxillo-Facciale
Medicina Ipertensiva
Radiologia Interventistica
Calendario dei lavori
6 maggio
12-19-26 maggio
->
->
Somministrazione Questionario Liv 2
Somministrazione Griglia Liv 2 Modulo A
POLICLINICO TOR VERGATA
La struttura che si adopera per il cittadino
INTRODUZIONE METODOLOGICA
All’interno del Policlinico Tor Vergata sono stati analizzati due livelli di osservazione: Azienda (L1) e Ospedale (L2).
Sono state oggetto di analisi 3 componenti: i) Orientamento verso i cittadini comprendente 5 fattori: accesso alle
prestazioni; tutela dei diritti e miglioramento della qualità; personalizzazione delle cure, rispetto della privacy, assistenza
ai degenti e alle loro famiglie; informazione e comunicazione; comfort-prestazioni alberghiere. ii) Impegno della azienda
nel promuovere alcune politiche di particolare rilievo sociale e sanitario comprendente 5 fattori: sicurezza dei
pazienti; sicurezza delle strutture e degli impianti; malattie croniche e oncologia; gestione del dolore; prevenzione. iii)
Coinvolgimento delle organizzazioni civiche nelle politiche aziendali comprendente 2 fattori: attuazione e
funzionamento degli istituti di partecipazione degli utenti; altre forme di partecipazione dei cittadini e di interlocuzione
cittadini/azienda.
Alcuni dei fattori appena descritti sono a titolarità sia dell’Azienda che dell’Ospedale altri invece ad esclusiva titolarità di
uno solo dei due livelli.
La raccolta dei dati è avvenuta tramite interviste con questionari somministrati a responsabili e referenti dei diversi
settori seguite da osservazione diretta dei luoghi oggetto di indagine. Questa modalità operativa ci ha consentito di rivestire
un ruolo passivo in cui dare ampio spazio all’ascolto, compensato, successivamente, da un ruolo decisamente attivo e
partecipato in cui abbiamo avuto modo non solo di svolgere un’attività di verifica ma anche di gestire e prevenire e/o
circoscrivere forme di distorsione dei dati attraverso la nostra personale percezione rispetto ad altre variabili non
direttamente oggetto di indagine ma non per questo poco rilevanti circa l’ambiente in generale; il rapporto con gli
intervistati; il grado di cooperazione e la collaborazione che nel nostro caso, è da sottolineare, è stata ampia sotto tutti i punti
di vista e si è spinta anche oltre la semplice risposta ad una domanda.
1. DOCUMENTO DI BASE DATI
Vedi Foglio riassuntivo degli indicatori (file DEF AO_PTV_monitoraggio (IAS Decrescenti).xls). (ALL.1.)
2. VERBALE DI VALUTAZIONE
Elenco degli indicatori con IAS inferiore a 80
2.9 Gestione del Dolore
73
In relazione alla Gestione del Dolore si ritiene che le domande poste dall’audit non siano adeguate a cogliere
l’impegno che da sempre il Policlinico ha posto nella direzione dell’attenzione al controllo del dolore dei pazienti. Il PTV
ha promosso nel 2003 l’avvio del progetto “Ospedale senza dolore”, consultabile sul sito del Policlinico, proponendo la
propria struttura quale Centro di riferimento regionale, con l’obiettivo di cambiare attitudini e comportamenti degli
operatori sanitari e dei cittadini nei confronti di un fenomeno - il dolore - a volte sottovalutato e considerato un evento
ineluttabile. Nello specifico il progetto si propone di sviluppare conoscenze finalizzate ad aumentare e migliorare le
competenze di tutti gli operatori nel controllo del dolore, favorendo la creazione di una mentalità di servizio con finalità
educative, di sensibilizzazione ed operative. Fin dalla apertura del PTV ad oggi gli operatori sanitari, (medici di medicina
generale, oncologi, anestesisti, reumatologi, fisiatri, ortopedici ed infermieri professionali), hanno partecipato a corsi di
perfezionamento e master inerenti l’approccio ed il trattamento del dolore.
Lo IAS pertinente le domande sul dolore (domande 74-77) avrebbe valore 100, il valore 73 si riferisce alla “non
pertinenza” delle domande relative:

Al parto in quanto presso la nostra struttura non è ancora attiva la UOC di Ostetricia

All’assenza di una procedura scritta/linee guida per la gestione del dolore nel Pronto Soccorso in quanto si
ritiene che il dolore sia un sintomo importante, da non inibire, nella fase di valutazione clinica del paziente
durante l’attribuzione del codice triage
ind 23 (L2)
10
0-100
(rapp. %)
(L2) Numero di infermieri che hanno effettuato corso di BLS negli
ultimi 2 anni sul totale degli infermieri
Negli ultimi due anni è stato eseguito un numero esiguo di corsi di BLS a causa di problemi di natura organizzativa
riscontrati con il Centro di Formazione BLSD del Policlinico Tor Vergata.
ind 4 (L1)
0
ind 5 (L1)
0
sì=100
no=0
sì=100
no=0
(L1) Commissione mista conciliativa
(L1) Comitati consultivi misti
L’idea di una governance democratica che coinvolga gli utenti nei processi deliberativi è in realtà molto più concreta di
quanto possa apparire. Infatti, le funzioni in capo alla Commissione mista-conciliativa ed ai Comitati consultivi misti, che
sembrerebbero essere assenti (IAS=0), sono esercitate dal “Sistema di Garanzia per la tutela dei cittadini e delle professioni
sanitarie”, istituito nel maggio 2005 in collaborazione con la Facoltà di Giurisprudenza dell’Università di Tor Vergata, che
si propone di offrire ai cittadini ed ai propri operatori una struttura di riferimento e supporto, nonché di assistenza e
consulenza per tutti gli aspetti legati alla professione sanitaria, medica e non. Il Sistema costituisce uno degli elementi
innovativi della “personalizzazione del rapporto” quale momento fondamentale per ricomporre un dialogo stretto tra il
cittadino e la struttura anche nei possibili momenti di criticità. Il Sistema di Garanzia si struttura in un organo nel Comitato
di Garanzia,al cui interno opera il Nucleo Esecutivo e sono state individuate 3 commissioni : Commissione di controllo e
miglioramento della qualità dei servizi, la Commissione per la gestione dei danni e dei reclami e la Commissione per la
Formazione. Il rappresentante di Cittadinanzattiva è previsto nella Commissione di controllo e miglioramento della qualità
dei servizi.
ind 5 (L2)
60
realizzazione indagine=20
utilizzo personale
addestrato=20
domande su tutti i seguenti
argomenti=20
risultati resi pubblici=20
azioni di miglioramento=20
(L2) Realizzazione negli ultimi due anni di un'indagine sulla
soddisfazione degli utenti e/o dei familiari:
utilizzo di personale addestrato;
domande su tutti i seguenti argomenti:accesso ai servizi sanitari,
rapporti utenti-operatori, informazione, assistenza medica,
comfort;
risultati resi pubblici;
azioni di miglioramento della qualità attuate in seguito all'indagine.
ind 3 (L1)
0
sì=100
no=0
ind 6, 6.1 (L1)
0
ind 3 (L1)
0
Conferenza dei servizi +
risultati qualità=100
Conferenza dei servizi=70
no=0
sì=100
no=0
(L1) Forme di controllo di qualità esercitate direttamente dalle
associazioni dei cittadini (DPCM 19 maggio 1995) (con esclusione
dell'Audit civico)
(L1) Convocazione nell'ultimo anno della Conferenza dei servizi e
presentazione dei risultati del controllo di qualità
ind 5 (L1)
0
ind 6 (L1)
0
ind 7, 7.1 (L1)
0
ind 8, 8.1 (L1)
0
(L1) Iniziative comuni negli ultimi due anni (azienda e
organizzazioni dei cittadini) riguardanti la qualità del servizio
(monitoraggi concordati, customer satisfaction, ecc.)
sì=100
(L1) Consultazioni periodiche (almeno ogni 4 mesi) delle
no=0
organizzazioni dei cittadini per la determinazione degli ordini del
giorno di organismi aziendali/gruppi di lavoro/commissioni di
studio, ecc.
sì=100
(L1) Capitolati d'appalto con articoli che permettono la possibilità
no=0
di controlli degli utenti sulla qualità delle forniture
bilancio sociale + discussione (L1) Redazione del bilancio sociale da parte dell'azienda sanitaria
pubblica=100
e discussione pubblica
bilancio sociale=70
no=0
(L1) Piano di comunicazione e richieste formali alle organizzazioni
piano di comunicazione +
coinvolgimento di organiz di dei cittadini/cittadini da parte dell'azienda di partecipare a
commissioni di studio/gruppi di lavoro per la progettazione degli
cittadini/cittadini=100
piano di comunicazione=70 aspetti del Piano di Comunicazione inerenti la comunicazione e
l’informazione rivolte ai cittadini
no=0
Siamo consapevoli che la disciplina della partecipazione civica al governo dei servizi locali introdotta con il comma
461 della legge finanziaria del 2008, riconosca ai cittadini e alle associazioni dei consumatori strumenti per poter incidere
sui servizi pubblici locali:

la consultazione obbligatoria delle associazioni di consumatori, e in particolare la periodica verifica, con la
partecipazione delle associazioni dei consumatori ed utenti, dell'adeguatezza dei parametri qualitativi e
quantitativi del servizio (ma ogni cittadino può presentare osservazioni e proposte) affiancata dal monitoraggio
permanente rispetto ai parametri fissati nel contratto di servizio;

l'istituzione della sessione annuale di verifica del funzionamento dei servizi, tra ente locale, gestori dei servizi ed
associazioni dei consumatori;

il finanziamento per lo svolgimento di tali attività, con prelievo a carico dei soggetti erogatori del servizio,
predeterminato nel contratto di servizio.
La terza componente - coinvolgimento delle organizzazioni dei cittadini nelle politiche aziendali- ad esclusiva titolarità
dell’Azienda, rappresenta anche quest’anno l’area più debole su cui ci si propone di individuare mirate azioni correttive.
Alla lettura di questi dati, l’attenzione del PTV nel soddisfare i fabbisogni degli utenti non emerge nella sua forza di voler
essere “a favore e per il paziente” ma, non essendo concertata con i protagonisti e fruitori diretti del servizio, rischia di
essere interpretata secondo un obsoleto approccio autoreferenziale.
3. PROGRAMMA DI ELIMINAZIONE DELLE NON CONFORMITÀ E PIANO DELLE AZIONI
CORRETTIVE
L’attuazione della riforma richiede processi complessi e di difficile attuazione che passano inevitabilmente
attraverso un processo d'integrazione dei punti di vista e costringe ad interagire con una molteplicità di portatori d'interessi
specifici avendo ovviamente a riferimento l'interesse collettivo.
Decidere in pochi è più semplice, richiede meno energie e meno tempo quindi favorirebbe la realizzazione; il fare.
Sostenere un approccio che privilegia, però, la “produzione” a discapito del consenso, come base fondante le scelte, rischia
di configurasi come una strategia volta all’autoreferenzialità.
Forti di un modello manageriale che punta tutto
sull’efficienza e l’efficacia della propria azione si mette a repentaglio l’attenzione verso il fabbisogno dell’utente/paziente.
In relazione al coinvolgimento delle organizzazioni civiche nelle politiche aziendali, si evidenzia che il Policlinico intende
per il futuro proseguire l’impegno già avviato attraverso la sperimentazione di nuovi e più incisivi strumenti di
partecipazione, al fine di concretizzare ancora di più l’idea di ospedale aperto, che fin dalla sua costituzione è alla base della
mission aziendale. In questo senso si intende individuare, di concerto con i componenti dell’equipe locale del progetto Audit
Civico e con le Direzioni Aziendali, le proposte relative alla risoluzione delle non conformità che costituiscono priorità di
intervento in relazione alle criticità emerse dai dati dell’Audit.
4. CONFRONTO 2009-2011
La continua evoluzione di un ospedale ancora in fase di ultimazione viene evidenziata anche dal cambiamento
degli IAS nel confronto 2009-2011.
PUNTI DI FORZA
Nel corso dell’audit 2011 i seguenti indicatori sono risultati maggiormente aderenti allo IAS (Indice di Adeguamento
allo Standard) (100/100) rispetto a quanto emerso dall’audit di novembre 2009:

Esistenza della Procedura scritta di accoglienza per coloro che si ricoverano

Aggiunta del Banco Posta alle modalità di pagamento nei punti di riscossione ticket

Istituzione dell’Ufficio Ricoveri  Agenda dei Ricoveri programmati presso la Direzione Sanitaria,
consultabile nel rispetto della riservatezza dei nominativi contenuti

Programma di Certificazione Qualità che ha coinvolto l’intero Policlinico (prima, solo alcune UU.OO.)

Esistenza di una Procedura scritta con indicazioni per impiegare al meglio le barriere sterili nel
posizionamento di cateteri endovenosi per prevenire le infezioni

Gestione del dolore: Valutazione e documentazione a intervalli regolari dell'intensità del dolore nei
pazienti ricoverati (prima, sì, ma solo in particolari situazioni e/o U.O.)

Esistenza- di Linee di comportamento per gli operatori sanitari per fornire un'adeguata informazione ai
pazienti sulla terapia del dolore nelle seguenti situazioni: dolore post-operatorio; parto senza dolore;
controllo dolore in patologie oncologiche, controllo dolore in malattie cronico-degenerative
PUNTI DI DEBOLEZZA
Nel corso dell’audit 2011 è stata invece registrata una minore conformità all’ Indice di Adeguamento allo Standard dei
seguenti indicatori rispetto a quanto evidenziato nel corso dell’audit di novembre 2009:

Numero di infermieri che hanno effettuato corso di BLS negli ultimi 2 anni sul totale degli infermieri  la
percentuale è scesa dal 15% al 10%

Commissione mista conciliativa non presente ( risposta non aderente alla organizzazione )

Comitati consultivi misti non presenti ( risposta non aderente alla organizzazione )
Per quanto riguarda gli ultimi due fattori, come indicato in precedenza, le funzioni in capo alla Commissione mistaconciliativa ed ai Comitati consultivi misti sono esercitate dal “Sistema di Garanzia per la tutela dei cittadini e delle
professioni sanitarie”; la terza componente, ad esclusiva titolarità dell’Azienda, continua a rappresentare in generale l’area
più debole su cui si propone di individuare adeguati interventi, si rimanda quindi alla istituzione del tavolo misto aziendale
con le associazioni al fine di consolidare ed istituzionalizzare la partecipazione civica.