LARINGE:

Lezione di ORL (13.30-15.30)
30/10/02
Dott. W. Garavello
Sbob. Cesana Francesca
NB: la lezione è iniziata molto in ritardo e sono state mostrate numerose diapositive di cui ho
riportato i soggetti e il commento.
QUADRI OTOSCOPICI
Il prof. mi ha chiesto di mostrarvi alcune diapositive come necessario completamento della lezione
sull’orecchio.
SERIE DI DIAPOSITIVE IN DISORDINE E PER LO PIU’ ROVESCIATE:
D1: membrana normale. Membrana trasparente in cui si vede il manico del martello e il triangolo
luminoso espressione della corretta inclinazione della membrana. Nei sogg. In cui la membrana è
trasparente si riescono ad intravedere elementi dell’orecchio medio ad esempio la presenza di
secrezioni o alterazioni degli ossicini.
D2: polipo della cassa conseguenza di otite cronica.
D3: otite acuta. La membrana non più trasparente è rossastra e protrusa: manca il triangolo
luminoso.
D4: membrana normale in cui si vedono chiaramente i capillari, che non sono in questo caso segno
di una infezione ma solo di una lieve infiammazione.
D5: triangolo luminoso è spalmato in mezzo alla membrana che ha forma concava ed iperemia, si
vede il manico del martello che ha inclinazione diversa.
D6: membrana calcifica con perforazione del timpano, attraverso la perforazione si riesce a vedere
le strutture dell’orecchi medio in questo caso il manico dell’incudine. Una cassa asciutta che è
rilievo importante di otite cronica: abbiamo visto che l’otite cronica può essere semplice o purulenta
semplice quando si ha perforazione del timpano per otiti o traumi dove però l’orecchio medio non
riesce a difendersi da insulti esterni.
D7: membrana integra con piccole zone luminose indici di alterazioni di concavità: ci sono zone
convesse. Membrana con grossa zona opacata dove, a causa di molti processi flogistici, si è
verificato un ispessimento e si vedono concrezioni calcifiche.
D8: otite media acuta iniziale dove si vede l’irritazione del condotto, infiammazione del manico del
martello e bolle d’aria indici della presenza di pus. Vari step dell’otite media li guardate sul libro.
D9: membrana normale con lieve rigonfiamento della parte ossea del condotto.
D10: otite acuta iniziale perché si riesce ancora a valutare il triangolo luminoso. Vi è iperemia
anche se molto scura, il manico del martello è in asse: la membrana inizia a protrudere all’esterno
ma si mantiene normale.
D11: perforazione del timpano asciutta.
D12: timpano-sclerosi in cui si rileva una passata perforazione rimarginata. Si vede la pars flaccida
più sviluppata che in un quadro normale. Le infezioni dell’orecchio medio soprattutto nei bambini,
ma anche nell’adulto, si spostano verso l’alto con rischi di mastoiditi e complicanze.
D13: membrana normale e perforazione della pars flaccida.
LARINGE:
CENNI DI ANATOMIA:
La laringe è formata da 3 cartilagini che sono: la tiroidea o scudo tiroideo che nell’uomo determina
il Pomo d’Adamo, la Cricoide, l’Epiglottide e le Aritenoidi . Queste cartilagini sono connesse da
legamenti che sorvoliamo e muscoli.
I muscoli più impo sono il crico-tiroideo, che ha la funzione fondamentale di far slittare in avanti e
in basso lo scudo cartilagineo tiroideo mettendo in tensione le corde vocali, il vocale e i tireoaritenoidei. Il crico-tiroideo è l’unico muscolo della laringe che è innervato dal nervo laringeo
superiore perché tutti gli altri sono innervati dal ricorrente. Il vocale che soggiace alla corda vocale
e i tireo-aritenoidei posteriori e laterali hanno la funzione di addurre e abdurre le corde vocali.
La funzione principale della laringe è quella fonatoria anche se è un tramite dello spazio
respiratorio e ha quindi funzione respiratoria.
La vascolarizzazione la tralascio.
SEMEIOTICA:
La valutazione della laringe è a carico dello specialista, il medico di base non ha gli strumenti
adatti. Ci sono due metodi: la laringoscopia indiretta e la fibroendoscopia a fibre ottiche.
La laringoscopia indiretta utilizza uno specchietto, questo è inizialmente riscaldato per evitare che
si appanni e dà una visione della laringe in cui dx e sin sono invertite, si vede l’immagine speculare.
Si introduce lo specchietto, lo si appoggia sul palato molle e riuscendo a trovare l’inclinazione
giusta in cui il fascio luminoso colpisce l’aditus laringeo si riescono a determinare:
• la posizione delle corde vocali e facendo fonare il paziente se ne valuta anche la
motilità,
• la forma e lo stato delle aritenoidi situate posteriormente alle corde,
• lo stato dell’epiglottide,
• impo: si può valutare la presenza di simmetria dei seni piriformi. Vi ricordo che tali
seni sono lo sbocco dell’esofago e certe patologie, soprattutto npl dell’esofago,
danno come segno indiretto la non detersione dei seni. In realtà i seni sono canali
virtuali che non presentano secrezione propria, quindi se si ha asimmetria o presenza
di siero o muco è perché l’esofago non riesce a fare avanzare il bolo che rimane nel
seno.
D14: piccolo angioma della base della lingua.
Nozioni principali finora fornite: innervazione della muscolatura, impo sul piano clinico, soprattutto
per le paralisi delle corde vocali, saper in modo indiretto risalire al nervo coinvolto.
PATOLOGIE:
Si dividono in maligne e di tipo benigno.
Le patologie benigne possono essere acute o croniche.
Laringite acuta: è il classico mal di gola in cui il paziente riferisce anche disfonia.
In genere sono pz giovani che hanno come sintomo l’abbassamento della voce.
E’ di origine prevalentemente virale con una percentuale anche batterica o, più frequentemente, solo
batterica.
In genere la diagnosi è lasciata allo specialista perché il curante non ha la possibilità di valutare il
piano cordale. A livello laringeo, nei pz affetti da laringite acuta, si vede un edema diffuso e una
iperemia della mucosa indice di uno stato infiammatorio; anche le corde vocali sono aumentate di
volume ed iperemiche. Questo aumento di volume fa in modo che non si verifichi la giusta tensione
quindi le corde sfiatano e questo fa in modo che il pz non parli bene.
Associata a questa patologia è la presenza di linfonodi laterocervicali, prevalentemente alti,
infiammati e dolenti con aumento di volume.
La terapia è antinfiammatoria o antibiotica se si sospetta una origine batterica. La risoluzione si ha
dopo 4-5-6 giorni di terapia.
Laringiti croniche sono la conseguenza di insulti ripetuti a livello laringeo.
Cause possono essere molteplici quella che più interessa l’ORL è l’associazione fumo-alcool o
fumo e basta. L’uso voluttuario del fumo provoca infatti, a livello delle alte vie aeree e naturalmente
a livello laringeo, la trasformazione dell’epitelio. Questa ha varie fasi: si va dalla semplice
iperemia delle corde, simile all’acuta ma senza sintomi, alla cheratinizzazione dell’epitelio, fino alla
presenza di leucoplachie, poi carcinoma in situ.
La sintomatologia è tardiva e oltre all’alterazione del tono della voce, abbiamo la presenza di
raucedine. Quando la lesione diventa più marcata progressivamente c’è la trasformazione della voce
in quella che noi chiamiamo “voce legnosa” ossia una voce molto rauca (sclerofonia).
Terapia è fondamentalmente l’esclusione dei fattori di rischio, il n°1 è il fumo. Edema è
irreversibile con th medica, la necessita chirurgica (vedi D20).
La trasformazione dell’epitelio da infiammazione cronica in leucoplachia è il primo campanello di
allarme di una patologia npl in formazione. Se si coglie il pz in questo stadio si hanno ottime
possibilità di evitargli th spesso chirurgiche e demolitive o th radianti ad alte dosi. La
trasformazione dell’epitelio delle corde vocali in leucoplachia ha due step: il primo è la
leucoplachia bianca che è una leucoplachia a zona da ipercheratosi. Sono placche di color
biancastro segno di una maggiore proliferazione cellulare, quando queste assumono caratteri
diversi, come la presenza di infiltrato vascolare, la situazione comincia a procedere verso il
carcinoma. La presenza di tale ricca vascolarizzazione sancisce il passaggio al secondo stadio
denominato leucoplachia rossa.
Il primo sintomo è la disfonia che è un esordio un po’ subdolo, perché progredisce lentamente nel
tempo in decine di anni e non diventa il sintomo perché accompagna il pz da anni. Altri sintomi che
caratterizzano il passaggio da laringite cronica a carcinoma sono dispnea, raramente dolore e la
presenza di metastasi a livello del collo. I tumori delle alte vie aeree, non solo il laringeo ma anche i
faringei, ipofaringei e rinofaringei, hanno un’alta percentuale di metastatizzazione a livello del collo
e una bassissima a livello sistemico. Si quantifica che la presenza di linfonodi a livello del collo sia
del 70% mentre a livello sistemico dello 0,5-1%. Un segno impo è dunque il collo che va sempre
palpato (ad esercitazione avete visto come), anche il medico di base lo deve saper fare, se poi si
hanno dubbi o sospetti, l’esame ecografico ci dà ottime indicazioni sullo stato e il tipo di linfonodo,
perché non bisogna dimenticare che queste patologie essendo di origine infiammatoria creano
reazioni aspecifiche nei linfonodi, da mettere in diagnosi differenziale con le metastasi.
La trasformazione della leucoplachia in carcinoma laringeo avviene al 70% a livello delle corde
vocali, il 30% è a livello sovraglottico ossia delle false corde e dell’epiglottide, la sede sottoglottica
è coinvolta in rarissimi casi e in questi oltre alla disfonia c’è dispnea che è l’altro sintomo cui
bisogna fare attenzione. Nella trasformazione lenta dalla laringite cronica a un CA della laringe è
difficile che venga dispnea che ci sarà invece nel vecchietto che da 10 aa non è stato visto da
nessuno, per fortuna cmq questi quadri sono rari.
La th oncologica dipende dal tipo di tumore, non dall’istotipo ma dalla dimensione: il
coinvolgimento della commissura, la presenza dell’estensione del tumore dalla corda vocale alla
falsa corda o all’epiglottide sono tutti fattori prognostici negativi che fanno slittare la th da una th
chirurgica locale cordale, ossia si asporta parte della corda, a una th molto più demolitiva che
prevede l’asportazione totale del laringe, si chiama laringectomia totale e si vede nei pz con lo
stoma, un buco in mezzo al collo. E’ importante capire la differenza tra i pz con lo stoma e i
tracheotomizzati: la tracheotomia è la creazione di uno spazio aereo alternativo a livello dei primi
anelli tracheali, è un ausilio nei traumatizzati o negli oncologici in attesa della chirurgia e bypassa
del tutto la laringe. I pz oncologici hanno invece lo stoma che è un buco in mezzo al collo in
conseguenza della asportazione della laringe e dell’abboccamento della trachea a livello del collo
ossia il cavo orale e il faringe sono esclusi dalla respirazione (Vedi fine della lezione).
La th chirurgica delle corde vocali è spesso accompagnata da chirurgia del collo o radioth
coadiuvante del collo. Quando si stadia un pz oncologico con CA laringeo si vanno a cercare le mts,
se sono bilaterali o monolaterali non molto espanse, che non abbiano cioè preso la cute, si fa uno
svuotamento linfonodale cervicale e si lascia la radioth come ultimo step in caso di recidive.
Trattiamo ora solo due capitoli della patologia benigna: noduli e polipi delle corde vocali. Esistono
altri tipi di lesioni rare, come il granuloma da intubazione, che vedrete sul libro, di cui è importante
che conosciate l’esistenza.
La differenza tra nodulo e polipo è la sede della trasformazione benigna della corda. Il nodulo è una
trasformazione in senso ipercheratosico delle corde vocali non in direzione npl, ma dovuta
all’alterazione della funzionalità delle corde vocali. Sono patologie delle persone che usano molto le
corde vocali, come cantanti ed insegnanti, che hanno difetti di adduzione delle corde nel senso che
non combaciano in modo perfetto e creano attrito in un punto originando una specie di callo con
conseguente formazione del nodulo. Il nodulo in genere coinvolge il terzo anteriore della corda
vocale, inizialmente monolaterale, nel tempo diventa bilaterale.
La diversità dal polipo è che questo è proprio un edema della sottomucosa. I polipi possono essere
sessili o peduncolati e sono caratteristicamente monolaterali.
La th del nodulo è la logopedia: si manda il pz dalle logopediste a reimpostare il sistema
pneumofonico. Questi pz usano male la laringe, non riescono a coordinare in modo sincrono il fiato
col movimento cordale, dando origine al nodulo, così la th riabilitativa eliminando la causa dà
ottimi risultati. Nel caso in cui i noduli siano grossi o la th logopedica non abbia dato i risultati
desiderati si può intervenire chirurgicamente, ma bisogna ricordare che un pz operato per disfonia
funzionale in presenza di noduli o di polipi poi va mandato dal logopedista. La th del polipo è
solamente chirurgica perché la th logopedica non può rimarginare una lesione così grossa.
La paralisi delle corde vocali è argomento abbastanza importante, non vi faccio tutta la
classificazione: la trovate fatta bene sul Rossi divisa in centrale e periferica. Dovete ricordare che la
maggior parte sono quelle monolaterali estrinseche cioè legate alla chirurgia della tiroide o al
blocco del ricorrente a livello del collo o del mediastino. Un pz anziano con paralisi di una corda va
studiato con cura a livello toracico per escludere la probabile presenza di npl.
La sintomatologia è simile a quella della laringite cronica: il primo sintomo è la disfonia, forse più
acuta e maggiore, rare sono le dispnee, più frequenti in caso di paralisi bilaterale. Nella paralisi
monolaterale bisogna sempre cercare lungo il decorso del ricorrente una neoformazione, in genere
maligna.
Dispnee in genere, a noi interessano quelle laringee: dovete avere chiaro che la sottoglottica è
espiratoria mentre quella sovraglottica è inspiratoria.
(Mostra un lucido non molto significativo, comunque deducibile dalla spiegazione). Immaginate il
flusso d’aria e una stenosi che è la glottide. Se io introduco l’aria e ho un ostacolo sovraglottico non
riesco a fare entrare l’aria, mentre non ho problemi in espirazione. Se l’ostacolo è nella zona
sottoglottica, a livello di un bronco per esempio, ho una dispnea espiratoria: l’aria si blocca quando
espiro, se inspiro l’aria passa. Sapere questo ci dà grosse informazioni: se ho un pz con dispnea
espiratoria è inutile mandarlo dall’otorino, bisogna inviarlo al pneumologo, al broncoscopista.
QUADRI DI LARINGE:
D1: Laringe normale con paralisi di una corda vocale. Dovete identificare l’Epiglottide che è
ricurva verso la base della lingua, le corde vocali vere, in questo caso di paralisi di una corda si
vede che una è fissa e l’altra mobile, le corde vocali false poste sopra alle corde vucali e le
aritenoidi. Infine bisogna sempre controllare i seni piriformi.
D2: Laringe in fonazione. Vedete che poiché le corde stanno fonando lo spazio tra le due è
asimmetrico. In un pz disfonico con polipi o noduli avremo uno spazio interposto asimmetrico e
non rettilineo.
D4: Polipo delle corde. La dimensione del polipo può variare da un polipo di piccole dimensioni ad
occupare gran parte dell’aditus laringeo.
D5: Laringite acuta batterica. Si ha edema delle aritenoidi con infiammazione della mucosa
sovrastante. Le aritenoidi sono molto aumentate di volume perché la sottomucosa laringea è in
grado di ingrossarsi in poco tempo. Nelle reazioni allergiche infatti la laringe è sede d’edema e
spasmi che possono condurre anche al soffocamento. Si vedono corde vocali ricoperte da pus e la
zona in cui non c’è pus è molto iperemica.
D6: Edema di Reinke, ossia edema in corso di laringite cronica: non si riconoscono neppure le
corde vocali. Si vedono le aritenoidi lievemente edematose, le corde sembrano due palloncini che ci
permettono di dire che il pz ha una fortissima disfonia o afonia, sicuramente ha problemi respiratori.
Lo spazio respiratorio infatti, anche se le corde si tendono, resta molto limitato.
NB: Edema in corso di laringite acuta si risolve con gli antinfiammatori.
Edema di REINKE, dell’infiammazione cronica, si cura con il “pelage” delle corde o
semplicemente togliendo i fattori di rischio. Edema npl deve essere rimosso con th chirurgica.
D7: Laringite acuta con paralisi di una corda. La corda paralizzata non si vede perché c’è
sicuramente una eversione delle false corde dovuta a edema ed iperemia della corda.
D8: Laringite cronica con una corda vocale iperemica e l’altra con una leucoplachia o un CA, non si
vede bene, ma cmq è uno stadio dela trasformazione dell’epitelio dalla laringite cronica al tumore.
D9: Tumore delle corde vocali. Il CA coinvolge entrambe le corde: il tessuto npl le ricopre
provocando riduzione dello spazio respiratorio e riduzione della motilità. Il pz sarà dispnoico ed
afono.
D10: Trauma da intubazione a livello delle aritenoidi.
D11: Laringe in edema. Si potrebbe trattare di edema allergico. Spesso in PS arrivano pz che in
seguito all’assunzione di farmaci o punture di insetti hanno un edema della glottide. E’ un edema
che coinvolge tutte le strutture della laringe: le corde vocali, le false corde e le aritenoidi, più
raramente l’epiglottide. Il sintomo principale è la dispnea.
D12: Varie fasi della trasformazione dell’epitelio normale in CA.
D13: CA di una corda. Una corda è normale mentre sull’altra iperemica c’è nei 2/3 posteriori la npl.
Mostra altre diapo di tumori.
Diapo sulla semeiotica della dispnea acuta nel bambino, abbastanza diversa da quella nell’adulto.
Nell’adulto la patologia dispnoica acuta è legata soprattutto a fenomeni edematosi di tipo reattivo,
per reazioni allergiche, oppure si ha in pz immunocompromessi con npl delle alte vie aeree che
presentano i classici segni inspiratori di Cornage-Tirage. Se il pz ha una patologia allergica trattato
con cortisone ed ossigeno in poco tempo si risolve, il pz npl va incontro a tracheotomia
inizialmente, per poter respirare, poi si tratta con th chirurgica. Il bambino può andare incontro alla
laringite ipoglottica, che è un edema rapidissimo classificato in semplice, complicato e soffocante in
funzione dello spazio respiratorio rimanente. La laringite ipoglottica è una vera emergenza, nel
senso che se il bambino non raggiunge il PS in pochi minuti o al massimo _ ora rischia di morire
per soffocamento.
D14: manovra per l’espulsione del corpo estraneo.
TRACHEOTOMIA e TRACHEOSTOMIA:
La tracheotomia serve a bypassare tutte le alte vie aereee: tramite una cannula riusciamo a
introdurre l’aria dai primi anelli tracheali nei polmoni bypassando lo spazio laringeo, baselingua e
orofaringe. Si incide la cute in corrispondenza della cartilagine tiroidea verticalmente o
orizzontalmente a seconda della tecnica usata, si divaricano i muscoli pre-laringei si fora la parte
anteriore della trachea tra un anello e l’altro, oppure si fa proprio un castone, asportando una piccola
finestra e si introduce la cannula. Esistono vari tipi di tracheotomia che però potete anche tralasciare
perché sono di competenza specialistica; l’impo è che ricordiate la differenza tra la tracheotomia e
la tracheostomia che è l’intervento che facciamo ai nostri pazienti oncologici.
D 1 5 : tracheotomia. E’ in genere abbastanza pericoloso togliere la cannula ad un pz
tracheotomizzato perché può collabire la parte anteriore della trachea impedendo di rimettere la
cannula. Il pz tracheostomizzato ha invece un grosso spazio perché non ha più la laringe. La
tracheotomia è reversibile: può essere fatta ad un bambino con laringite ipoglottica per aiutarlo a
respirare con l’ausilio della cannula e dopo pochi giorni può essere rimossa, si rabboccano i lembi
cutanei e il pz riprende a respirare normalmente. Nella tracheostomia invece asporto la laringe ed
abbocco la trachea alla cute ed è una manovra irreversibile. Significa che si respira dal buco, l’aria
entra nella bocca e nel naso solo in modo passivo. La respirazione è una attività tutta muscolare: si
crea una depressionen nei polmoni ed entra l’aria in questo caso dal buco e non dal naso. La
tracheostomia è frutto di una chirurgia molto demolitiva della laringe riservata ad interventi per npl.
La tracheotomia, dunque, tendenzialmente è reversibile, non tanto a causa della tecnica usata quanto
della patologia sottostante, possiamo avere tracheotomie pediatriche o in pz con miopatie dove il
bambino non guarisce. La tracheotomia cmq è un atto chirurgico d’urgenza per definizione.
DOMANDE FINALI:
Dom: Perché l’edema è particolarmente frequente in zona glottica?
R: La laringe come l’ugola sono zone frequentemente colpite da edema. Edema della laringe però è
più preoccupante perché impedisce di respirare.
Dom.: In che cosa consiste la laringectomia?
R: Esistono vari tipi di laringectomia: la totale asporta tutto, dalla cricoide all’epiglottide. Tale
asportazione prevede la giunzione della baselingua all’esofago e trachea viene abboccata alla cute. I
due canali uniti nell’anatomia normale a livello del faringe, ossia il respiratorio e il digestivo, nella
laringectomia totale sono divisi.
Esistono anche vari tipi di tracheotomia e adesso gli anestesisti hanno delle tecniche miniinvasive
per farle. Oggi, se la patologia non è grave e il pz è in buone condizioni, si tenta di intubarlo per due
o tre giorni, risolvere il quadro ed estubarlo. Negli incidenti stradali una volta risolto l’edema si
toglie la tracheotomia.
Dom.: Cosa dobbiamo sapere dei corpi estranei laringei? (La domanda nasce dal fatto che più di
una diapo si riferiva a tale argomento)
R: I corpi estranei laringei sono rari. La maggior parte dei corpi estranei di interesse dell'ORL sono
lische di pesce o ossa di coniglio che si fermano nella loggia tonsillare o nella base lingua.
I corpi estranei laringei sono rari e quelli tracheali o bronchiali non sono più di competenza nostra:
in PS viene chiamato l’endscopista non più l’otorino. Fino a 20 aa fa l’otorino si occupava anche
della parte bronchiale, ma oggi il broncoscopio non fa più parte dei nostri strumenti.
Esistono pinze particolari per asportare i vari corpi estranei con varie forme ed inclinazioni a
seconda del luogo in cui l’oggetto si ferma.
LEGENDA:
Npl = neoplasia
Th = terapia
Mts = metastasi
Cmq= comunque
NB: In corsivo è stato messo ciò che non è stato propriamente detto dal dott. perchè sottinteso.