trapianto fegato-rene

Clinica di Chirurgia dei Trapianti – Azienda Ospedaliero-Universitaria Ospedali Riuniti – Ancona
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TRAPIANTO FEGATO-RENE
Introduzione
Il trapianto combinato di fegato e rene (liver-kidney
transplantation o LKTx) nel trattamento di fallimenti multiorganici
rappresenta oggi una procedura frequentemente utilizzata,
diversamente dal recente passato, quando la presenza di
un’insufficienza renale rappresentava una controindicazione assoluta
al trapianto epatico (LTx). Nella pratica trapiantologica quotidiana è di
frequente riscontro la presenza di una patologia epatica cronica associata ad una disfunzione
renale di vario grado (meno frequentemente il contrario) come nel caso della sindrome
epatorenale che ben rappresenta la relazione funzionale fra fegato e rene. Tale situazione è
notoriamente reversibile dopo LTx e solo nel 5% dei casi rappresenta una reale indicazione
a LKTx come accade per altre cause di disfunzione renale scarsamente responsive al solo
LTx come nel caso dell’epatopatia HCV correlata. Attualmente la combinazione di
insufficienza epatica e renale viene efficacemente trattata nell’ adulto ed in ambito
pediatrico con un LKTx sia esso simultaneo (con organi provenienti dallo stesso donatore)
che sequenziale (dove il trapianto di fegato viene seguito a variabile distanza di tempo, dal
trapianto di rene).Quest’ultimo tipo di approccio trova un razionale anche nel fatto che le
lunghe sopravvivenze dei pazienti sottoposti a LTx hanno favorito la comparsa di una
maggiore incidenza di insufficienza renale da esposizione cronica ai farmaci
immunosoppressori. I dati UNOS e OPTN indicano un continuo incremento del numero di
LKTx e, nell’intervallo compreso fra il 1988 ed il 31 luglio 2008, risultano effettuati, solo
negli Stati Uniti, 3251 LKTx. Un incremento di tale portata è stato attribuito a vari fattori
fra cui l’applicazione del MELD che ha determinato un maggiore numero di trapianti in
pazienti sempre più compromessi sul versante epatico e di conseguenza spesso su quello
renale. E’ ampiamente dimostrato come i risultati del LTx dipendano molto dallo status
funzionale renale pretrapianto. In presenza di creatinina superiore a 2 mg/dl o in presenza di
una terapia sostituitiva renale l’outcome del LTx è peggiore rispetto agli stessi pazienti che
vengono sottoposti anche a KTx simultaneo mentre viene fortemente raccomandata
l’astensione al trapianto combinato in presenza di sindrome epatorenale data la sua forte
propensione alla reversibilità dopo sostituzione epatica. Appare chiaro quindi che l’esatta
indicazione al LKTx deve scaturire solo dopo una attenta valutazione clinica
multidisciplinare (fra epatologi, nefrologi, intensivisti, chirurghi) dei riceventi al fine di non
favorire un uso indiscriminato della risorsa renale a scapito dei pazienti in attesa del solo
KTx.
Indicazioni
Sebbene ogni centro possa adottare una politica di trapianto diversa in termini di
criteri di inclusione, il candidato a LKTx deve possedere i requisiti previsti sia dal team
epatico che da quello renale. Sono candidabili al trapianto combinato i pazienti affetti da
patologia epatica end-stage associata ad insufficienza renale ritenuta non recuperabile. La
maggior parte dei LKTx avvengono nei casi riportati nella tabella sebbene fra questi, le
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indicazioni più ricorrenti siano: la glomerulonefrite HCV-correlata, la malattia policistica
epato-renale e l’iperossaluria primitiva di tipo I.
Nefropatie idiopatiche
Sindrome emolitico-uremica
Nefropatie da farmaci (FANS, immunosoppressori)
Necrosi acuta tubulare
Nefrolitiasi
Anemia mediterranea
Glomerulonefriti croniche postinfiammatorie
Sindrome di Alport
Glomerulonefrite membranosa
Ipertensione maligna
Glomerulonefrite mesangiocapillare
Retrapianto di rene
Nefropatie ad IgA
Nefropatia membranosa
Glomerulosclerosi focale
Nefrite attinica
Pielonefrite cronica
Granulomatosi di Wegener
Nefropatia da reflusso
Sarcoidosi
Reni policistici dell’adulto
Sclerosi sistemica progressiva
Nefropatia da ossalati
Gotta
Nefropatia diabetica
Amiloidosi
La glomerulonefrite HCV-correlata si osserva in presenza di epatopatia terminale che
a sua volta rappresenta la principale indicazione al LTx primario. La nefropatia consiste in
una glomerulonefrite membranoproliferativa di tipo I. Anche dopo LTx, data la completa
recidiva della reinfezione HCV si possono osservare lesioni renali attribuibili a
crioglobulinemia, glomerulonefrite e sindrome nefrosica.
Nei pazienti cirrotici HCV con concomitante insufficienza renale irreversibile, il
LKTx rappresenta una valida opzione terapeutica. La malattia policistica renale dell’adulto
è una patologia autosomica dominante a penetranza pressoché completa e con un’incidenza
di 1/1000 da non confondere con la malattia policistica del fegato autosomica dominante
dell’adulto. Nei pazienti affetti da policistosi renale il fallimento della funzione emuntoria è
osservabile a partire dalla quarta decade di vita. Il 40 % di questi pazienti può presentare
alterazioni cistiche anche a livello epatico sebbene con un decorso clinico spesso
asintomatico. Altre lesioni cistiche si possono osservare nel pancreas, nella milza e nei
polmoni mentre è descritta la presenza di aneurismi intracranici nel 10-30% dei casi. Il
trapianto combinato in questi pazienti permette una sopravvivenza del graft epatico e renale
ad un anno pari all’87% e 84,3% rispettivamente. Nell’iperossaluria primitiva di tipo I il
difetto enzimatico congenito epatico conduce ad una aumentata sintesi di ossalati che,
normalmente escreti per via urinaria, determinano iperossaluria. Ne deriva la formazione di
cristalli di ossalato di calcio responsabili di litiasi renale e nefrocalcinosi. Nel lungo termine
gli ossalati in eccesso si depositano ubiquitariamente ma in particolare nel tessuto osseo, nei
vasi e nel miocardio. Al momento della comparsa di insufficienza renale (età mediana dei
pazienti pari a 25 anni) si registra un notevole incremento della morbilità e della mortalità
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dei pazienti affetti. Nell’80 % dei casi il KTx rappresenta una terapia insostituibile in grado
di garantire una sopravvivenza dei pazienti e dei graft ad 1 anno pari al 91.8% e 84 %
rispettivamente.
Alcuni autori segnalano una graft survival ad 8 anni maggiore in caso di trapianto
combinato con il fegato (76%) rispetto al KTx isolato (47,9%). L’iperossaluria di tipo II è
una variante meno frequentemente responsabile di insufficienza renale sebbene alcuni casi
di KTx isolato siano stati descritti nel trattamento di questa affezione.
Altre indicazioni al trapianto combinato sono rappresentate da disordini metabolici
come la malattia da accumulo di glicogeno di tipo I, anemia falciforme, la sindrome
emolitico-uremica, l’amiloidosi, la malattia di Wilson, l’emocromatosi ed il deficit di alfa1antitripsina. Di particolare interesse è l’insufficienza renale post-LTx che può raggiungere
un’incidenza del 20% a 10 anni dall’intervento. La causa più frequente è rappresentata
dall’esposizione cronica ai farmaci immunosoppressori inibitori delle calcineurine seguita
da altre forme di nefropatie e glomerulopatie. In caso di ingresso del paziente
epatotrapiantato in regime emodialitico, viene riportata una marcata riduzione della sua
sopravvivenza che scende al 28% dopo 6 anni dall’avvio della dialisi. In questi casi può
trovare spazio l’indicazione al KTx differito dopo LTx che però presenta una sopravvivenza
dei pazienti inferiore rispetto al trapianto combinato simultaneo.
Tecnica chirurgica
Il trapianto di fegato ed il trapianto di rene vengono eseguiti in sequenza con le
medesime modalità del trapianto singolo.
Risultati
La sopravvivenza globale dei riceventi di fegato-rene a 1, 2 e 5 anni, risulta del 86%,
79 % e 64,7%. La sopravvivenza del graft renale negli stessi intervalli di tempo è pari
all’83%, 76,5% e 62,1% mentre quella del graft epatico pari all’82,9%, 76,4% e 62,1%.
L’incidenza di rigetto sul versante epatico è del tutto sovrapponibile a quella osservata in
caso di trapianto di fegato isolato mentre si conferma una marcata riduzione dell’incidenza
di rigetto renale nel trapianto combinato rispetto al trapianto isolato di rene. Le complicanze
chirurgiche sono del tutto assimilabili a quelle osservabili nei trapianti isolati dei rispettivi
organi. I risultati attualmente ottenibili hanno pertanto completamente rovesciato la
concezione ritenuta valida in un recente passato secondo cui la presenza di un’insufficienza
renale controindicava in maniera assoluta il trapianto di rene.