Autocertificazione - Università Telematica San Raffaele

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Università San Raffaele
Università Telematica San Raffaele Roma
via di Val Cannuta, 247 | 00166 Roma | Tel. 06 5225 2552
www.unisanraffaele.gov.it
Roma
AL MAGNIFICO RETTORE
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AUTOCERTIFICAZIONE DI POSSESSO
DEL DIPLOMA DI MATURITA’
Io sottoscritt__ (Cognome)____________________(Nome)_______________________
(N.B. Il nome dichiarato figurerà nella pergamena di laurea)
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nat__ a____________________________________________il_____/_____/_________
residente a ___________________________________cap. _________ (Prov. ______),
in via __________________________________________ n. _______,
Tel. __________/______________________Cellulare____ /_____________________
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valendomi delle disposizioni di cui agli artt. 3 e 46 del D.P.R. n. 445/2000 e consapevole, ex art.
76, che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso, è punito ai sensi del
codice penale e delle leggi speciali in materia ed incorre, altresì, nella decadenza dai benefici
di cui all’art. 75
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DICHIARO SOTTO LA MIA RESPONSABILITA’
di essere in possesso del titolo di scuola superiore secondaria
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conseguito presso l’istituto:
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DIPLOMA DI MATURITA‘__________________________________________________________
DICHIARO infine
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____________________________________via_________________________n.______
cap. __________ Città______________________________Tel.____________________
nell’anno scolastico________________________con voto____________/_____________
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di essere a conoscenza che, fermo restando le responsabilità penali, in caso di dichiarazioni false,
decadrò automaticamente dal diritto d’iscrizione, sarà annullata la carriera scolastica, non avrò
diritto al rimborso delle tasse d’iscrizione.
______________________________
(Luogo e Data)
Firma
___________________________
(Nome Cognome)
“Titolare del Trattamento è l’Università Telematica San Raffaele Roma. Informazioni più dettagliate sull’utilizzo dei dati
personali e l’esercizio dei diritti ex art. 7 nell’informativa ex. Art 13 del D.lgs.196/03 disponibile anche sul sito
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C.F. 97471900155 - D.M. 8 maggio 2006, G.U. Repubblica Italiana n° 126 del 1 giugno 2006