QUESITO - Medical info

MODULO DI RICHIESTA INFORMAZIONI SU MEDICINALE O
COMPOSTO IN FASE DI SPERIMENTAZIONE CLINICA (1) (ex art. 113,
co. 2°, lett. b del D.Lgs. 219/06)
*Nome e cognome
*Professione
*e-mail
Telefono
Indirizzo
*Campo obbligatorio
QUESITO
(1)
Si precisa:
i. che il presente quesito è una richiesta precisa e non sollecitata di informazioni sul medicinale/composto in fase di
sperimentazione clinica.
ii. che come tale non costituisce "pubblicità" ai sensi del co. 2°, lett. (b), art. 113 del D. Lgs. 219/06 e non è soggetto
ai limiti ed alle prescrizioni di cui ai successivi art. 119-120-121, salvo ulteriori, del medesimo D.Lgs.
iii.che il presente quesito, formulato autonomamente da professionista autorizzato alla prescrizione e/o
somministrazione di medicinali, viene inoltrato da GSK SpA alla propria struttura di Medical Information, che
provvederà a fornire al più presto adeguata, precisa e tempestiva risposta al richiedente.
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Informativa Medical Information per Quesiti scritti di Medici, Farmacisti Ospedalieri / al Pubblico e Pazienti UNIFICATA - ed. 27.04.1 Informativa Medical Information per Quesiti scritti
di Medici, Farmacisti Ospedalieri / al Pubblico e Pazienti UNIFICATA - ed. 27.04.16
INFORMATIVA PRIVACY RISERVATA A MEDICI E FARMACISTI
(art. 13 D. Lgs. 196/03)
Gentile Dottoressa, Egregio Dottore
Con la presente La informiamo che GlaxoSmithKline S.p.A. (“GSK”), con sede Legale in Verona, Via A. Fleming, 2,
capitale Sociale € 65.250.000,00 int. versato, società unipersonale sottoposta all'attività di direzione e coordinamento di
GlaxoSmithKline plc, n. di iscrizione al Registro delle Imprese di Verona, Codice Fiscale e Partita I.V.A.:00212840235
utilizzerà (anche tramite altra azienda legata a GSK da rapporti di co-promotion) i dati personali che La riguardano o
quelli di Suoi pazienti da Lei forniti spontaneamente, ai sensi del D.Lgs. 30.6.2003 n.196 “Codice in materia di protezione
dei dati personali”, come di seguito precisato:
MEDICAL INFORMATION: al fine di fornirLe risposta a una richiesta precisa e non sollecitata di informazioni su un
determinato medicinale GSK/composto in fase di sperimentazione clinica, in conformità al D.Lgs. 219/06*. I dati da Lei
forniti unitamente alla Sua richiesta saranno raccolti, registrati e utilizzati al fine di assicurare una gestione efficiente delle
attività di Medical Information svolte dal gruppo di società GlaxoSmithKline a livello globale, attraverso un sistema che
consenta la comunicazione, la trasparenza e la tracciabilità dei quesiti e delle risposte all’interno di tutti i servizi di
Medical Information di detta società.
Nel caso di attivazione del servizio di videochiamata connesso all’evasione da parte di GSK dei Suoi quesiti via chat, le
Sue immagini saranno trattate come descritto nella presente Informativa.
Nel caso Lei ci informasse di un evento avverso occorso ad un Suo paziente, i dati personali che La riguardano saranno
utilizzati per gestire la Sua segnalazione, ed eventuali follow up, secondo le normative in vigore per la
FARMACOVIGILANZA mentre tutti gli eventuali riferimenti a dati personali e/o sensibili del paziente verranno cancellati
e la segnalazione sarà gestita in forma anonima.
I dati forniti e trattati per le finalità di cui sopra possono comprendere: Nome, cognome, recapiti quali indirizzo e-mail,
indirizzo postale, numero di fax e telefono ecc. oltre alla Sua richiesta e la corrispettiva risposta fornita da GSK; i Suoi
dati personali saranno protetti, gestiti su carta e/o elettronicamente e potranno essere trattati da GSK nonché comunicati
e/o trasferiti in Italia e/o all’estero -anche al di fuori dell’Unione Europea- alle società del Gruppo GlaxoSmithKline e/o a
terzi specificamente designati (quali, a titolo esemplificativo, fornitori di servizi connessi alla realizzazione di quanto
sopra) per successivi trattamenti correlati alle finalità qui descritte. I Suoi dati personali potranno essere forniti alle
Autorità Regolatorie di competenza (ASL/AIFA), su loro richiesta, in ottemperanza alle normative in vigore per la
Farmacovigilanza (D.Lgs. 219/2006 e successive modifiche).
GSK si impegna a non divulgare, trasmettere, condividere, cedere o utilizzare i Suoi dati personali al di fuori di quanto
stabilito nella presente Informativa, senza il Suo consenso.
GlaxoSmithKline si impegna a proteggere la sicurezza dei Suoi dati personali e, a tal fine, utilizza una serie di tecnologie
e procedure di sicurezza per proteggere i Suoi dati personali da accesso, uso o divulgazione non autorizzati.
Ai sensi dell'art. 7 del D. Lgs. 30.6.2003 n.196 (Diritto d’accesso), Lei potrà in qualsiasi momento ottenere la conferma
dell’esistenza o meno dei dati personali che La riguardano e di conoscerne il contenuto e l’origine, verificarne l’esattezza
o chiederne l’integrazione, l’aggiornamento oppure la rettificazione e di opporsi per motivi legittimi al loro trattamento,
aggiornare gli stessi, cancellarli o vietarne l'utilizzo scrivendo a:
GlaxoSmithKline S.p.A., Via A. Fleming, 2 -37135- Verona, all'attenzione del servizio di Medical Information o
Farmacovigilanza.
Il trattamento dei Suoi dati personali per le finalità sopra dichiarate é necessario per adempiere ad un obbligo previsto
dalla legge e, pertanto, sottratto all’obbligo di consenso, secondo quanto prescritto dall’art. 24 lett. a) del Codice in
materia di protezione dei dati personali.
GlaxoSmithKline S.p.A.
Si precisa:
i. che il presente quesito è una richiesta precisa e non sollecitata di informazioni sul medicinale/composto in fase di sperimentazione clinica.
ii. che come tale non costituisce “pubblicità” ai sensi del co. 2°, lett. (b), art. 113 del D. Lgs. 219/06 e non è soggetto ai limiti ed alle prescrizioni di
cui ai successivi art. 119-120-121, salvo ulteriori, del medesimo D.Lgs.
iii. che il presente quesito, formulato autonomamente da professionista autorizzato alla prescrizione, somministrazione e/o dispensazione di
medicinali, viene inoltrato da GSK SpA alla propria struttura di Medical Information, che provvederà a fornire al più presto adeguata, precisa e
tempestiva risposta al richiedente.
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INFORMATIVA PRIVACY RISERVATA A PAZIENTI
(art. 13 D. Lgs. 196/03)
Egregio Signore/Gentile Signora,
Con la presente La informiamo che GlaxoSmithKline S.p.A. (“GSK”), con sede Legale in Verona, Via A. Fleming, 2,
capitale Sociale € 65.250.000,00 int. versato, società unipersonale sottoposta all'attività di direzione e coordinamento di
GlaxoSmithKline plc, n. di iscrizione al Registro delle Imprese di Verona, Codice Fiscale e Partita I.V.A.:00212840235
utilizzerà (anche tramite altra azienda legata a GSK da rapporti di co-promotion) i dati personali che La riguardano da Lei
forniti spontaneamente, ai sensi del D.Lgs. 30.6.2003 n.196 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, come di
seguito precisato:
MEDICAL INFORMATION
Fornitura di una risposta a una richiesta precisa e non sollecitata di informazioni su un determinato medicinale GSK/
composto in fase di sperimentazione clinica.
Nel caso di attivazione del servizio di videochiamata connesso all’evasione da parte di GSK dei Suoi quesiti via chat, le
Sue immagini saranno trattate come descritto nella presente Informativa.
FARMACOVIGILANZA
Raccolta di una segnalazione di un evento avverso avvenuto in concomitanza con l’impiego di un nostro prodotto. Tale
segnalazione viene gestita in forma del tutto anonima.
Per Sua informazione, non è consentito a GSK fornire pareri o consigli di carattere medico ma siamo comunque
volentieri a disposizione di un medico di Sua fiducia, che potrà contattare direttamente il nostro Servizio di Medical
Information per approfondire la questione.
Qualora fosse necessario ri-contattarLa per riscontrare Sue urgenti richieste di chiarimenti, il nostro Servizio di Medical
Information conserverà i Suoi dati personali -anche in server ubicati all’estero al di fuori dell’UE- solamente per il tempo
strettamente necessario e, in ogni caso, li cancellerà al termine del contatto senza tenerne traccia alcuna.
Per questo limitato periodo in cui i Suoi dati personali potrebbero venire trattati da GSK, Lei potrà ai sensi dell'art. 7 del
D. Lgs. 30.6.2003 n.196 (Diritto d’accesso) ottenere la conferma dell’esistenza o meno dei dati personali che La
riguardano e di conoscerne il contenuto e l’origine, verificarne l’esattezza o chiederne l’integrazione, l’aggiornamento
oppure la rettificazione e di opporsi per motivi legittimi al loro trattamento, aggiornare gli stessi, cancellarli o vietarne
l'utilizzo scrivendo a:
GlaxoSmithKline S.p.A., Via A. Fleming, 2 -37135- Verona, all'attenzione del servizio di Medical Information.
Il trattamento dei Suoi dati personali per le finalità sopra dichiarate è necessario per adempiere ad un obbligo previsto
dalla legge e, pertanto, sottratto all’obbligo di consenso, secondo quanto prescritto dall’art. 24 lett. a) del Codice in
materia di protezione dei dati personali.
GlaxoSmithKline S.p.A.
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