Intossicazione accidentale da cicuta.

INTOSSICAZIONE ACCIDENTALE DA CICUTA
L’infermiere protagonista della raccolta dati, nella catena
del soccorso.
Autori:
Roberto Pioppo, Infermiere presso l’Unità Operativa di Rianimazione, Ospedale di Sanremo (IM)
Ivan Cabrini, Infermiere presso l’Unità Operativa Pronto Soccorso.
Ospedale “San biagio” di Clusone (BG), Azienda Ospedaliera “Bolognini” di Seriate (BG).
SOMMARIO:
1- INTRODUZIONE:
1.1- L’intossicazione accidentale
1.2- La cicuta: antico veleno
1.3- Un pasto indigesto
2- TOSSICOLOGIA:
2.1- Il veleno
2.2-La sua azione
3- LA FASE PREOSPEDALIERA:
3.1- In ambulanza.
3.2- La valutazione A.M.P.I.A
4- LA FASE OSPEDALIERA:
4.1- In pronto soccorso.
4.2-In terapia intensiva
5- CONCLUSIONI
6- RINGRAZIAMENTI
7- BIBLIOGRAFIA/WEBLIOGRAFIA
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Key words: avvelenamento da Cicuta, alcaloidi della cicuta
(Cicutossina, Coniina), raccolta dati.
Riassunto: sono descritti in letteratura numerosi casi di avvelenamento da Cicuta,
un vegetale che sintetizza potenti alcaloidi. Una delle modalità accidentali,
piuttosto rare, consiste nel mangiare uccelli che si siano cibati delle sue bacche e
che sono immuni dagli effetti tossici. Questo articolo vuole dimostrare
l'importanza della raccolta dati nella catena del soccorso, prendendo spunto da un
“case report” in Terapia Intensiva.
I termini utilizzati per la ricerca in letteratura sono stati: plant poisoning (Pubmed MeSH therms), Hemlock (and related: Cicuta, Conium, Pub-Med MeSH
therms), Coniine, Cicutoxin (Pub-Med MeSH therms).
Abstract: this article describes an episode of accidental poisoning from hemlock.
the type of poisoning is rather rare: the victims had eaten birds, immune to the
poison. with this paper, we want to show the importance of the data collection in
the “chain of the help”.
1
1.1
INTRODUZIONE
L’intossicazione accidentale:
Una sostanza diventa un veleno quando in quantità adeguate e attraverso una via di contatto
idonea determina effetti dannosi per l'organismo. Ma cosa succede quando l’intossicazione è
accidentale e passa inosservata? Succede che ogni particolare raccolto durante la “filiera” del soccorso
diventa importantissimo. L’infermiere ed il medico, attraverso una raccolta dati scrupolosa, possono
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venire a capo di situazioni altrimenti di difficile decifrazione. Tra i casi di intossicazione accidentale
più insoliti vi è quello da cicuta, mangiando volatili che se ne cibano. Nel descrivere un episodio
realmente accaduto in una Terapia Intensiva, prenderemo l’occasione per riportare alcune indicazioni
ricavate dalla letteratura internazionale, che interessano trasversalmente la “catena del soccorso”.
1.2
La cicuta, antico veleno:
La tradizione vuole che Socrate, condannato a morte nel 399 a.C., fu costretto a bere una coppa
contenente una pozione preparata con la cicuta. Anche Seneca nel 65 d.C. vi ricorse volontariamente
per cercare la morte. Sono tre le specie di Cicuta, tutti e tre appartenenti al genere delle ombrellifere e
tutte velenose.
Nome comune
Cicuta
Nome Botanico
Conium maculatum L.
Famiglia
Apiaceae (ombrellifere)
Origine e diffusione
Originaria dell'Europa, Asia, Africa settentrionale.
Molto comune a livello mondiale.
Descrizione della pianta
Pianta erbacea che predilige i terreni incolti ed
emana uno sgradevole odore di topo. I piccoli
fiori bianchi compaiono tra giugno e settembre. Il
frutto
è
rotondo
con
scanalature
ondulate
intagliate. È una infestante che può raggiungere i
2m di altezza.
Impiego
Un tempo veniva usata in medicina come
analgesico ed antispastico.
Dove si trova il veleno?
Tutte le parti della pianta sono tossiche,
contengono alcaloidi piperidinici , principalmente
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la coniina. I frutti immaturi contengono le
maggiori
concentrazioni
di
alcaloidi.
Generalmente l'intossicazione è dovuta a errori
di identificazione confondendo la pianta con il
prezzemolo o con l'anice e può essere mortale!
Sintomatologia
Nausea, vomito, diarrea; convulsioni; midriasi;
alterazioni del ritmo cardiaco.
Nome comune
Cicuta acquatica
Nome Botanico
Cicuta virosa L.
Famiglia
Apiaceae (ombrellifere)
Origine e diffusione
Originaria del continente europeo è piuttosto
comune nelle regioni settentrionali di Europa e
Asia, relativamente rara nell'Europa centrale.
Descrizione della pianta
Pianta erbacea perenne, alta generalmente più
di 1m, presente negli stagni e nelle acque morte.
I piccoli fiori compaiono tra giugno e settembre.
Impiego
Viene usata spesso in omeopatia, come pomata
o per la preparazione di unguenti analgesici.
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Dove si trova il veleno?
Tutte le parti della pianta contengono la
cicutossina. La concentrazione più elevata si
localizza nel rizoma. Gli avvelenamenti sono
soprattutto dovuti alla confusione del rizoma con
il sedano e il prezzemolo. E' una delle piante più
tossiche
in
assoluto,
circa
la
metà
degli
avvelenamenti risulta mortale.
Sintomatologia
Salivazione, nausea, vomito, diarrea, dolori
addominali; convulsioni; cianosi.
Nome comune
Cicuta minore o Aglina
Nome Botanico
Aethusa cynapium L.
Famiglia
Apiaceae (ombrellifere)
Origine e diffusione
E' diffusa in Europa dalle regioni centrali a quelle
settentrionali.
Descrizione della pianta
Pianta erbacea perenne, alta generalmente più
di 1m, presente negli stagni e nelle acque morte.
I piccoli fiori compaiono tra giugno e settembre.
Impiego
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Nessuno.
Dove si trova il veleno?
Tutte le parti della pianta sono tossiche ma dei
composti di natura organica a cui si addebita la
tossicità si conosce ancora poco dal punto di
vista farmacologico. L'olio essenziale ha un
odore particolarmente sgradevole ma non risulta
tossico. I sintomi sono simili a quelli provocati
dalla cicuta anche se attenuati. I casi di
avvelenamento si verificano soprattutto a causa
della
confusione
delle
sue
foglie
con
il
prezzemolo.
Sintomatologia
Nausea, vomito, diarrea; convulsioni; midriasi;
alterazioni del ritmo cardiaco.
Immagini tratte da: http://www.sicurinsieme.it/
1.3
Un pasto indigesto:
Le intossicazioni più frequenti sono dunque dovute al fatto che si confonde la pianta con altri
vegetali similari, come spesso vengono descritti in letteratura. Attenzione però anche all’assunzione di
allodole, tordi (tordo “Sassello”, il “Bottaccio”, la “Tordela” e la “Cesena”), fringuelli e altri piccoli
uccelli, cacciati nel periodo primaverile. I volatili sono resistenti agli effetti della cicuta ed in primavera
si nutrono dei germogli che appena spuntati sono inodori. Sono stati segnalati casi di intossicazione,
con una sintomatologia simile a quella precedentemente descritta per la cicuta, dopo ingestione di
volatili. Questo succede in particolar modo se non si eliminano correttamente alcune parti degli uccelli
prima della cottura, quali ad esempio lo stomaco muscolare (ventriglio). In Italia sono stati segnalati
diversi episodi, concentrati soprattutto negli anni ’80.
Tordo sassello
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Tordo bottaccio
Cesena
Allodola
2
2.1
Il veleno:
•
•
•
2.2
TOSSICOLOGIA
La sostanza tossica contenuta nella Cicuta è la Coniina.
Nella Cicuta minore troviamo la Cinapina.
La sostanza tossica riscontrabile nella Cicuta Acquatica è la Cicutossina.
La sua azione:
¾ La Coniina è una sostanza alcaloide velenosa presente nella cicuta soprattutto nei frutti ed in
percentuale minore nelle foglie. È una neurotossina che agisce a livello delle sinapsi
neuromuscolari, determinando la paralisi muscolare, in particolare dell'apparato respiratorio.
Questa avviene bloccando i recettori colinergici sulla membrana post sinaptica a livello della
giunzione neuromuscolare, impedendo all'acetilcolina di legarvisi. A causa di ciò i recettori
sono bloccati (ma non attivati) e non possono partecipare alla generazione dell'impulso nervoso
impedendo quindi al muscolo una nuova contrazione. La morte sopraggiunge per asfissia,
proprio come accade con i curari . Il suo effetto può essere neutralizzato dall'atropina. Viene
solitamente assorbita per via orale, ma anche - con grande facilità - attraverso la pelle.
¾ La Cinapina che al pari della coniina determina un quadro tossico caratterizzato da nausea,
vomito, rallentamento della frequenza cardiaca e progressiva paralisi muscolare che conduce
all’insufficienza respiratoria ed arresto cardiaco.
¾ La Cicutossina determina precoce comparsa di vomito e diarrea, dopo circa una-due ore
compaiono le convulsioni.
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3
LA FASE PREOSPEDALIERA
3.1
In ambulanza:
Prima di giungere all’intervento vero e proprio, è importante ricordare il peso della formazione.
Nel bagaglio dell’infermiere addetto al soccorso non possono mancare le nozioni di tossicologia,
poiché oltre alla corretta raccolta dati, quando si parla di sostanze velenose, è importante preparare
l’infermiere ad una rigorosa protezione di se, dell’equipaggio di cui è corresponsabile, della vittima,
degli astanti (ricordiamo il caso emblematico del monossido di carbonio). È opportuno simulare come
avvicinarsi al luogo d’intervento e quali segnali cogliere per indirizzare correttamente l’intervento,
ricorrendo a retraining periodici per mantenere nel tempo le abilità. L’intervento si prepara fin dallo
stazionamento: il controllo del materiale sanitario e delle apparecchiature elettromedicali mediaante le
check-list. Definire i ruoli e il materiale da portare sulla scena dell’intervento aiuta a ridurre conflitti e
ad aumentare la coordinazione.
La prima domanda da porsi mentre ci si avvicina al luogo d’intervento è: “la scena è sicura?”. Si
dovranno usare tutte le precauzioni necessarie, indossando i Dispositivi Individuali di Protezione (DPI)
e allertando altre professionalità se vi è indicazione (VVFF, forza pubblica, ecc). Considerare sempre la
presenza di rischi evolutivi (scoppi, gas, crolli, ecc). In caso di più vittime contemporaneamente, si
opererà in conformità all’algoritmo di “Triage” in uso, procedendo per priorità e dando informazione
alla Centrale Operativa, la quale potrà disporre l’invio di altri mezzi. Nel caso delle intossicazioni
attraverso gli alimenti è frequente trovarsi di fronte a più di una vittima, i cui sintomi possono emergere
anche in momenti diversi l’uno dall’altro. Meglio non dare per scontato che chi non presenta sintomi al
momento del nostro arrivo, non abbia in realtà bisogno di soccorso a breve.
PRIMARY SURVEY=
Valutazione primaria
Nella valutazione primaria si mette in atto l’ABC primario (Airway-Breathing-Circulation =
apertura delle vie aeree-respiro-circolo). Nel caso dell’intossicazione da cicuta, possiamo trovarci di
fronte una vasta gamma di sintomi: a volte evidenti a volte di più difficile decifrazione.
Nei casi più sfortunati di intossicazione acuta da cicuta ci potremmo trovare a soccorrere una
vittima incosciente, in arresto respiratorio che può essere ulteriormente evoluto in arresto cardiocircolatorio (ACC). In tal caso, se l’infermiere è la figura di riferimento, procede ad applicare
l’algoritmo BLSD (rianimazione cardio-polmonare di base e defibrillazione precoce), integrato da
eventuali protocolli locali (es. uso d’Adrenalina, Atropina, protezione avanzata delle vie aeree, ecc.).
Se invece è parte di una équipe di soccorso avanzato, collabora con il medico e gli altri membi
dell’èquipe nell’applicazione dell’algoritmo ALS. In alcuni casi (es. Cicutossina) potremmo trovarci a
dover intervenire su convulsioni applicando protocolli specifici (che possono prevedere l’uso diretto di
farmaci, quale il Diazepam). Nel caso di pasto a base di volatili che si sono alimentati con cicuta,
rispetto ai casi in cui viene confusa con vegetali commestibili, la concentrazione del veleno è in genere
più limitata. Può però capitare che tale concentrazione di alcaloidi, su bambini o adulti debilitati da
altre patologie, possa dare luogo a quadri gravi. Più frequentemente ci si trova a che fare con sintomi di
varia gradazione e di difficile inquadramento.
Stabilizzate le tre funzioni vitali principali, si procede all’ABC secondario: in caso di alterazione
dello stato di coscienza e insufficienza respiratoria, si dovrà valutare la necessità di protezione delle vie
aeree. Uno dei sintomi frequenti è il vomito, per cui tenere l’aspiratore di secreti a portata di mano e
porre in posizione laterale di sicurezza (in assenza di traumi) i pazienti incoscienti, per prevenire
l’inalazione e quindi l’abingestis del materiale gastrico. In caso di segni di ipoventilazione l’ossigeno
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deve essere erogato ad alti flussi (15 litri/minuto) mediante mascherina con reservoir. Tra gli indicatori
da tenere in considerazione: l’aspetto della cute, l’espansione del torace, la frequenza respiratoria e la
saturimetria al dito. L’auscultazione del torace, considerato storicamente un atto medico, è invece
importante per l’infermiere addetto al soccorso, in quanto può orientare sui giusti binari l’intervento più
corretto. Il circolo si valuta osservando il riempimento capillare, polso e pressione arteriosa. Sono
descritte in letteratura forme di tachicardia, seguite poi comunemente da bradicardia. Importante isolare
una o più vene se vi sono segni di shock ed infondere liquidi come da protocolli in uso.
D (disability): valutazione delle condizioni neurologiche, che comincia con la rilevazione del
GCS (GCS= Glasgow Coma Scale). Come un risultato della loro azione le tossine causano difficoltà ad
inghiottire, nausea, vomito e midriasi. L’avvelenamento può essere sospettato in pazienti con un
livello alterato di coscienza, mialgie, fascicolazioni o paralisi flaccida, che segue l’ingestione. In questa
fase è utile rilevare la glicemia al dito, per escludere alterazioni metaboliche e permettere una diagnosi
differenziale con le intossicazioni.
E (exposure): spogliare la vittima e connettere il monitor elettrocardiografico, se non già
applicato in precedenza. Laddove sono previsti protocolli specifici ed in presenza di segni d’allarme
cardio-circolatori: trasmissione dell’ECG alla centrale o UTIC di competenza.
3.2
La valutazione A.M.P.I.A.
SECONDARY SURVEY=
Valutazione secondaria
Un accurato esame testa-piedi ci darà importanti informazioni sulle condizioni generali. La
raccolta di tutti i dati utili completano il quadro: si chiederanno al paziente e/o agli astanti tutte le
informazioni che ci possono aiutare a ricostruire la vicenda e la storia sanitaria del coinvolto, oltrechè
la documentazione sanitaria in possesso. L’acronimo AMPIA è utilizzato per ricordarsi in modo
sintetico le principali categorie di domande: Allergie note, Medicamenti assunti estemporaneamente o
in terapia fissa, Patologie preesistenti, Ingestione di alimenti (cosa e quando: dati importantissimi nel
caso di sospetto di intossicazione) e ogni Altro dato utile, anche proveniente dall’ambiente (resti di
cucina, tracce di vomito, ecc). Importantissimo nel frattempo rivalutare costantemente l’ABC,
segnalando tempestivamente alla centrale se vi è peggioramento dei parametri vitali.
La comunicazione tra la Centrale Operativa e gli operatori sul campo è molto importante: perché
si concretizzi un “dispatch” ottimale e quindi avvenga l’invio dell’ambulanza presso la struttura più
adatta, i dati raccolti sul campo devono essere trasmessi in maniera sintetica e ben comprensibile. La
vittima d’intossicazione deve essere inviata presso un ospedale in grado di assicurare cure intensive e le
analisi specifiche del caso. Il Centro Antiveleni, contattato telefonicamente dalla Centrale Operativa,
può rivelarsi un importante ausilio fin dalla scena del soccorso, orientando sulle cose da valutare e da
fare.
Qualora emergesse il sospetto di una tossinfezione: raccogliere in contenitori puliti i resti e
portarli in ospedale per farli analizzare. Nel caso nostro può esserci una certa reticenza a riferire il
consumo di volatili, poiché questi mangiano germogli di cicuta in primavera, periodo precluso alla
caccia. Quindi si potrebbe arrivare al collegamento tra i sintomi e la sostanza velenosa solo in un
secondo momento e dopo aver pazientemente ricostruito la vicenda.
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4
LA FASE OSPEDALIERA
4.1
In pronto soccorso:
Nel caso la vittima d’intossicazione da cicuta si presentasse al “Triage” del Pronto Soccorso con
mezzo proprio, magari perché i sintomi sono sfumati o in fase iniziale, è importante raccogliere tutte le
informazioni utili che permettano di attribuire il corretto codice colore, evitando perdite di tempo
prezioso in attesa. Se egli è accompagnato da un mezzo di soccorso è fondamentale avvenga un
minuzioso passaggio di consegne, compreso il materiale alimentare raccolto presso l’abitazione.
Poiché non esiste un antidoto specifico, il trattamento è di supporto. Le procedure da porre in atto
dipenderanno dalla valutazione accurata del paziente intossicato, mantenendo un monitoraggio
continuo delle condizioni ed andando a contrastare gli effetti sistemici degli alcaloidi. Particolarmente
insidiosa è l’ipossia cerebrale da insufficienza respiratoria. A rafforzare l’anamnesi e la clinica, vi sono
i dati di laboratorio: livelli di enzimi muscolari elevati e mioglobinuria, inoltre sono stati osservati
anche rialzi degli enzimi epatici. Indagini ulteriori possono confermare la rabdomiolisi e l’insorgenza
di necrosi tubolare acuta. In alcuni laboratori specializzati è possibile la ricerca tossicologica nel
sangue e negli avanzi di cucina degli alcaloidi della cicuta.
I Centri Antiveleno (CAV) vanno attivati quanto prima. La descrizione del quadro generale del
paziente può orientare i CAV verso il sospetto che vi sia stata esposizione a sostanza tossica e possono
fornire tutte le indicazioni utili per orientare la diagnosi e la scelta opportuna della terapia. In caso di
intossicazione sospettata da cicuta, descrivere bene la clinica, le circostanze, la quantità (consistenza
del pasto), il tempo trascorso dall’esposizione e se vi sono altre persone coinvolte. In linea generale: la
lavanda gastrica può eliminare il materiale in fase di digestione contaminato, mentre dosi ripetute per
os di carbone vegetale adsorbono il veleno a livello dell’intestino, che può espellere più rapidamente il
veleno grazie all’uso di sostanze ad effetto purgante (es. Magnesio Solfato). Il forzare la diuresi può
ridurre i danni renali da rabdomiolisi e mioglobinuria.
La naturale collocazione di una vittima da intossicazione da cicuta, in cui compaiono alterazioni
delle funzioni vitali principali o in cui l’intensità di cure mediche e infermieristiche è prevista come
elevata, è la Terapia Intensiva. Nel prossimo capitolo si descriveranno due casi osservati da R.Pioppo
ed emblematici per complessità di diagnosi e cura.
4.2
In terapia intensiva:
Il caso: giungono in osservazione in Rianimazione dei pazienti dopo essere stati inquadrati
dapprima dal sistema 118, poi in Pronto Soccorso e fanno sospettare un quadro clinico di intossicazione
da qualche sostanza di natura imprecisata. Questo ragionamento è dato dal fatto che i pazienti che
riferiscono sintomi simili sono due, di conseguenza un’associazione di idee esclude una buona parte di
patologie non derivanti. I pazienti sono marito e moglie, età media 50 anni, riferiscono, essendo essi
coscienti ed orientati, dolore rilevante in sede lombare e toracica posteriore accompagnati da una
difficoltà respiratoria notevole. Dopo una raccolta dati di tipo anagrafico, valutata anche un’anamnesi
adiuvata da eventuali accompagnatori (che in questo caso non sono presenti), viene attentamente
avviata un’indagine medica per poter risalire ad una eventuale intossicazione di ndd. I pazienti vengono
monitorizzati, con rilevazione in automatico e continuo di frequenza cardiaca, Saturazione tissutale di
ossigeno, pressione arteriosa, temperatura corporea. Si esegue radiografia del torace, ed esami
ematochimici in regime di urgenza. Ad una più approfondita analisi emerge una rigità muscolare
diffusa ed al monitor una saturazione di ossigeno (di seguito So2) intorno al 80%, una tachicardia
ventricolare di circa 120/130 bpm. Non potendo ancora risalire alla fonte del problema, e non avendo
dati disponibili, si instaura, per il momento una terapia di supporto con ossigenazione tramite venturimask, cateterizzazione vescicale e idratazione via endovena. L’aggravamento delle condizioni generali,
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con un brusco decadimento della funzione respiratoria, indirizza i clinici verso un utilizzo di una
ventilazione forzata non invasiva.
Tabella 1 – Valori emogasanalitici del paziente maschio
emogasanalisi
pH
pCO2
pO2
HCO3 BE
SAT. O2
Valori
misurati
7,231
49,8
56,1
18,4
-7,2
83,5%
Indicazioni e controindicazioni: la NIMV (Non Invasive Mechanical Ventilation) si rende
necessaria quando il lavoro dei muscoli respiratori sia insufficiente a sostenere una ventilazione
alveolare adeguata, causando un'insufficienza respiratoria cronica stabile o lentamente progressiva.
Qualora tutti i concomitanti fattori reversibili (infezioni del tratto respiratorio, scompenso cardiaco,
disionie - ovvero alterazioni dell'equilibrio ionico - severe ecc.) siano stati trattati con successo,
l'indicazione alla NIMV è definita dalle seguenti condizioni:
•
•
•
significativa, stabile ipercapnia (eccesso di anidride carbonica nel sangue) diurna (PaCO2 > 50
mm Hg);
lieve ipercapnia diurna e/o notturna (PaCO2 > 45 mm Hg) oppure desaturazione
ossiemoglobinica sonno-relata (SaO2 < 88% per almeno cinque minuti consecutivi), associate a
sintomi attribuibili ad ipoventilazione (astenia, dispnea, cefalea mattutina);
capacità vitale forzata < 50% predetto o Pressione Inspiratoria Massima alla Bocca < 60 cm
H2O, per malattie rapidamente progressive.
Le seguenti condizioni, invece, sono generalmente considerate come controindicazioni alla NIMV:
•
•
•
severi disturbi di deglutizione, tali da condurre ad inalazione cronica e polmoniti da aspirazione;
insufficiente eliminazione delle secrezioni bronchiali, nonostante il ricorso ad assistenza
manuale o meccanica alla tosse;
necessità di ventilazione meccanica pressoché continua (più di venti ore al giorno).
Queste ultime condizioni per lo più richiedono il ricorso alla ventilazione invasiva per via
tracheostomica.
La NIMV è talora tecnicamente difficile da applicare, specie in età pediatrica, e richiede adeguate
motivazioni e cooperazione da parte del paziente
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Figura 1 – NIMV con maschera
facciale
Immagine tratta da:
http://www.cuhk.edu.hk/med/ans/
figura 2 – NIMV con Granfacciale
figura 3 – NIMV con casco
Immagine tratta da:
http://www.oxymaster.net/pr_thumbs/TotalFaceMask.jpg
Immagine tratta da:
http://anestit.unipa.it/
La ventilazione non invasiva necessita di un respiratore automatico in cui si possa impostare la
Concentrazione di Ossigeno (FiO2), l’aiuto pressorio che si vuol dare al paziente (ad esempio il valore
di Pressione Assistita), la pressione positiva di fine espirazione (PEEP), ed eventuali altri parametri che
l’apparecchio potrà fornirci. Come detto in precedenza tale tipo di ventilazione NECESSITA DELLA
COLLABORAZIONE TOTALE DEL PAZIENTE.
Alla fine del primo giorno, nonostante l’ega abbia dimostrato valori decisamente migliorati, sembra
non migliorare il quadro generalizzato. Dopo un’insistenza notevole dei Sanitari i due pazienti, ormai
stremati e consci della gravità della situazione, decidono di ammettere di aver mangiato delle carni di
volatile, nella fattispecie allodole, provenienti da una cacciagione di frodo (di qui la ritrosia nel rivelare
la fonte del possibile avvelenamento). Come spiegato in precedenza tali volatili sono insensibili agli
alcaloidi della cicuta, ma non altrettanto il genere umano. Alla luce di tale scoperta, i due vengono
informati del pericolo di vita in cui si trovano, di conseguenza si procede ad una sedazione ed a una
intubazione orotracheale.
Figura 4 – Laringoscopio in sede per una intubazione
Figura 5 – Tubo endotracheale in sede
Immagine tratta da:
http://www.salus.it/
Immagine tratta da:
http://www.cuhk.edu.hk/med/ans/
Effettuata l’intubazione previa sedazione e curarizzazione (propofol 1%, atracurium 1 fl ) si
collegano entrambi i pazienti al ventilatore automatico utilizzato in precedenza per la NIMV,
cambiandone la modalità di ventilazione. In un paziente in cui si vuole mantenere un efficace scambio
respiratorio, ottimizzandone anche la perfomance individuale il modo migliore in cui porlo è
sicuramente la VGRP (Ventilazione Garantita con Supporto Pressorio), che garantisce, come dice la
parola stessa una ottimale ventilazione combinata con la Compliance polmonare.
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Figura 6– esempio di ventilatore automatico in uso
Figura 7 – esempio di ventilatore automatico
Immagine tratta da:
http://anestit.unipa.it/
Nella nostra Rianimazione esistono due tipi di ventilatori automatici preposti a questo tipo di
ventilazione, entrambi forniti del modello ventilatorio VGRP.
Dopo alcune ore di ventilazione invasiva i parametri emogasanalitici migliorano, e si dimostrano nei
seguenti:
Tabella 2 – Riscontro emogasanalitico dopo intubazione e sedazione
emogasanalisi in
VGRP,
Valori
Fio2 :40%, 16 atti
misurati
respiratori, 500
ml/atto
pH
7,30
pCO2
46,9
pO2
80,7
HCO3 20,6
BE
-3,7
SAT. O2
94,6%
Viene mantenuta una sedazione costante con Propofol 2% e Midazolam in infusione continua in pompa
siringa.
Per poter accentuare per via renale l’escrezione degli alcaloidi della cicuta, si forza la diuresi con
carico volemico (nutrizione parenterale totale premiscelata) e soluzioni di Ringer Lattato associato ad
un diuretico. Nei casi di eso-intossicazioni la forzatura della diuresi appare un incipit per poter migliore
l’outcome dei pazienti, quando un antidoto non sempre esiste. Nel caso della cicuta non esiste infatti un
antagonista valido e la mortalità appare elevata (anche se di per se nel nostro paese i casi sono rari, ed è
anche per questo difficile farne diagnosi con relativa ricerca di alcaloidi derivanti, alcaloidi che, non
tutti i laboratori di tossicologia sono in grado di rilevare), appare quindi che un trattamento sintomatico
il più delle volte è l’unico in grado di salvare la vita umana di tali soggetti. In questo caso, non essendo
sufficiente una diuresi farmacologica, si opta per una Emofiltrazione. Per l’applicazione di tale
metodica purificativa extracorporea è essenziale che vengano assicurate le seguenti condizioni:
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accesso vascolare centrale (succlavia, giugulare interna o femorale)
padronanza della metodica
-
monitorizzazione continua dei parametri vitali
continuo controllo dello stato coagulativo
osservazione continua visiva dei siti di inserzione di Tubo endotracheale, Accessi
venosi, sondino naso gastrico, catetere vescicale.
L’emofiltrazione veno-venosa continua (CVVH), è una metodica di purificazione corporea lenta, che si
sviluppa in più giorni (5 di media), in più ore al giorno (15 di media). Il sangue che viene aspirato dal
paziente tramite un apparecchio apposito, circola in un filtro composto da centinaia di capillari porosi,
per poi rientrare nel corpo umano così elaborato. I capillari sono composti da una fibra artificiale
idrofila, che essendo selettivamente permeabile, fa attraversare l’acqua plasmatica ed alcune sostanze ,
dal settore sanguigno ad una sacca di raccolta. Tale selettività fa si che macromolecole (ad esempio i
globuli rossi) non passino e di conseguenza non vengano persi, mentre ad esempio il potassio, il sodio,
qualche metabolita tossico riesca ad infiltrarsi attraverso questa rete di maglie ed insieme al liquido,
raccolto.
Figura 8 – Circuito di emofiltrazione
Immagine tratta da:
Figura 9 – Catetere venoso centrale a due lumi Figura 10 – Capillari all’interno
per emofiltrazione
di un filtro
Immagine tratta da:
http://www.usahttp://www.nefrovet.com/immagini/Ash%20split.jpg
gambro.com/Pages/InfoPage.aspx?id=4314
Figura 11 – Tipi di apparecchiatura per emofiltrazione
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Dopo circa una settimana di tale trattamento, il quadro metabolico e respiratorio decisamente è in
miglioramento. Si decide di sospendere la CVVH, ed inizia lo svezzamento respiratorio, in questa
sequenza:
- VGRP
- PRESSIONE ASSISTITA (ventilazione in cui il paziente collabora in modo attivo col
respiratore)
- VENTILAZIONE SPONTANEA CON INTUBAZIONE E OSSIGENO
UMIDIFICATO SENZA RESPIRATORE
- ESTUBAZIONE
- NIMV
- MASCHERA DI VENTURI
- ARIA AMBIENTE SENZA PRESIDIO DI ALCUN GENERE
Il tutto in concerto con la fisoterapista importantissima nella fase di svezzamento dal respiratore
automatico.
Rientrati tutti i parametri alterati i pazienti vengono trasferiti in una sezione Sub Intesiva Post
Rianimatoria.
Un terzo caso, non è giunto all’osservazione perché i sintomi colinergici sono stati prevalenti, senza
però interessamento dei muscoli respiratori.
5
CONCLUSIONI
Le intossicazioni accidentali rappresentano un capitolo importante nell’ambito dell’area critica e
talvolta si presentano con quadri di difficilissima decriptazione. La formazione specifica sia in ambito
pre-ospedaliero che ospedaliero, la facilità di consultazione dei consulenti Tossicologi nei Centri AntiVeleni, l’aggiornamento costante dei data-bases inerenti le sostanze velenose e l’affinarsi delle tecniche
rianimatorie di base ed avanzate, rendono queste evenienze affrontabili con miglior prontezza,
efficacia, efficienza e coordinazione da parte degli operatori sanitari. La capacità di cogliere i
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particolari che possono apparire meno importanti, spesso, si rivela determinante per trovare la giusta
chiave di lettura.
Data di redazione: 28/11/07
Roberto Pioppo e Cabrini Ivan
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RINGRAZIAMENTI
Un sentito ringraziamenti al Dottor Domenico Corsa, Dirigente Medico presso l’Unità Operativa di
Rianimazione, Ospedale di Sanremo (IM) per l’importante apporto.
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