francesco morosetti Come abbiamo appreso dalla descrizione

Casa di Cura SANATORIO.TRIESTINO
Unità Operativa di Ginecologia
LA PATOTOGIA ONCOLOGICA DELL'APPARATO GENITALE FEMMINILE
francesco morosetti
Comeabbiamoappresodalla descrizione
anatomicadel prof. Bratina,nella donna si suole
distinguere
l' "apparatogenitaleesterno"(vulvae vagina)dall'"apparatogenitaleinterno"(utero,tube e
ovaie);l'uteroha la particolarità
di risultaredall'"assemblamento"
di due parti(colloe corpo),diverseper
percompoftamento
funzione,
biologico
e perpatologia.
Potenzialmente
da ogni organo può avere origine un tumore, ma di fatto quelli che più
frequentemente
capitano
all'osseryazione
sono/nell'ordine:
1) tumoredelcorpodell'utero
(sinonimo:
tumore
dell'endometrio);
2) tumoredellbvaio;3) tumoredellavulva;4) tumoredel collodell'utero.
Di quest'ultimo,
potenzialmente
il più frequente,abbiamoavutomododi constatare
la significativa
riduzione
dellafrequenza:
- il Paptest - i casioggiosseruati
per l'efficacia
dei mezzidi prevenzione
sonosporadicie si realizzano
solo
nelledonneche mai si sonosottoposte
a quest'esame,
o non vi si sottopongono
(ogni2-3
regolarmente
anni).
Nellapresenterelazionemi limiteròsolo a sempliciflashes,che possanorisultarefacilmente
probabilmente
e, soprattutto,
utili.Si tengapresente
che,comesemprein Medicina,
comprensibili
íl 50o/o
(scrittenelgennaio2009)potrànonesserepiùvalidoentro5-10anni.
delleideequiespresse
Tumoredel collo dell'utero: cosa sappiamo?
- E'ormaidefinitivamente
acceftato
cheè causatoda un gruppo di virus chiamati HPV(Human
questoconcetto,
il lavorochedefiniscedefinitivamente
Papilloma
Virus)chesi trasmettonoper via sessuale:
pubblicato
nel 1999sul"Journalof Pathology",
attribuisce
agliHPVrl99,7o/o
dei tumoridel collodell'utero,
praticamente
tutti. Poichéil virusè moltodiffusonellapopolazione
sana,se questosignifica
chetutti i tumori
non significa
affattoche tutte le donnecon un'infezione
del collodell'utero
sonocausatidall'HPV
da HPV
di difesaimmunitariacancellano
andrannoincontroa questapatologia:i meccanismi
l'infezione
nella
paftedegliindividui
(B0o/o
circa).
maggior
- Versoil tumore del collo dell'uteroè possibile un'azione preventiva attamente efficace
a) il collodell'utero
è facilmente
almenoperduemotiviprincipali:
accessibile
all'esame
visivodirettoe quindi
(Paptest);b) il tumoreè preceduto
su di essodei prelievidi controllo
è facileeseguire
da unalunga"fase
pretumorale"
(circaB-10anni):questolungoperiodofa sì cheun Paptest ripetutoogni2-3 anniconduca
di
dallequali,con una chirurgiaconservativa,
solitoall'identificazione
delle lesionipretumorali
si ottienela
guarigione
quasinel 100o/o
dellelesionipretumorali
ne impedisce
dei casi:il trattamento
l'evoluzione
versoil
detto.
tumorepropriamente
- I sintomi della malattia sono molto, molto tardivi e, talora,compaíono
quandoha valicatoi
le formepretumorali
sonolesionianatomiche
limitidellbperabilità;
superficiali
e non possono
daresintomi:
persottoporsi
la comparsa
nederivachenonbisogna
attenderne
al Paptest.
- La strategia di prevenzione si basa attualmente su: a) Pap test: prelievodellecelluledre
normalmente
sfaldano
dal collodell'utero,
da eseguirsi
ogni2-3 annidopoI'iniziodell'attività
sessuale
e fino
ai 65 anni;dopoquest'età,ed in unadonnache regolarmente
si è sottopostaal Paptest, la comparsa
di un
tumoredel collodell'uteroè un fatto eccezionale;
b) HPV-test: ricercadella presenzadel virusnel collo
dell'utero;non siamoancorain grado di poter affermareche l'HPV-testsostituisceil Pap test, ande se
personalmente
credoche questasarà la futura evoluzione;
attualmentela ricercadel virusè limitataalle
pretumorale;
donneconPaptestdubbiood a quellegià operateperunalesione
c) da un paiod'annièsbto
postoin commercio
prirna
un vaccino: l'efficacia
documentata
è altissimama solo se vienesomministrato
attiva,
dell'inizio
dellavítasessualmente
- Le lesioni prétumorali vengono trattate chirurgicamente: I'intervento(conizzazione
il
è a bassorischio,porta alla guarigionepressoché
ceruicale)
è ormaieseguitoin regimedi day-hospital,
100o/odelle donne, e, soprattutto,conserual'utero e la sua funzione:abbiamovisto ormai diverse
gravidanze
in donnesottopostea quest'intervento.
Tumore del corpo dell'utero (tumore dell'endometrio): cosa sappiamo?
- Insorge abitualmente dopo la menopausa(78olo);
solonel 2o/odeicasíprimadei 40 anni,e
20olo.
tra i 40 ed i 50 anninelrimanente
- Non è possibile un'azione preventiva altrettantoefficacecomequellaper il tumoredel collo
si sviluppaall'internodella cavità uterina,e da una superficie
dell'utero;il tumore dell'endometrio
qualunque
ipotesi
ampia;questodi fatto rendenonsolodifficilemaanchenontroppoattendibile
abbastanza
in donneprivedi sintomi.
eseguito
di prelievo
- Si manifesta di solito con un "sanguinamento genitale anormale" (cioè: dopo la
è un sintomoprecoce.
nel75o/o
deicasiquesto
o al difuoridelciclomestruale):
menopausa
- L'ecografiatransvaginaleè il primoesameda eseguire
pur
in casodi sanguinamento
anormale:
del 98o/o
esistente,ha un'affidabilità
il tipo di patologiaeventualmente
non essendoin gradod'identificare
Il suo valoreè quindial negativoe seryead evitareinutili
di patologia,
la presenza
circanell'escludere
genitale
probabilistica
delle diagnosiin caso di sanguinamento
accetamentiinvasivi;la distribuzione
patologia
anormaleè, infatti, la seguente:nel 10olodei casi è dovutoad un tumore; nel 50o/oad una
alcunapatologia.
40o/o
nonsi riscontra
nelrimanente
benigna;
- Sel'ecografia
in gradodi definirne
di unapatologia
nonè comunque
poneil sospettodell'esistenza
all'interno
dellacavità
di eseguireun accetamentoendoscopico
la natura:si ponepertantola necessità
e della biopsia
uterina(isteroscopia) associatoad un prelievo bioptico; l'affidabilitàdell'ecografia
è prossima
al 100o/o.
endometriale
unapatologia
neldiagnosticare
dell'endometrio
- Il tumore dell'endometrio va operato. Datala precocítàcon cui abitualmente
sí manifestail
genitaleanormale,rl 75o/o
dei casivieneoperatoallostadio1 di malattia.La soprawivenza
sanguinamento
(obesità,
concomitanti
è alta.Non tutti i casi sono operabili:donneanzianeconpatologie
dopochirurgia
compromessa.
vitaè giàseveramente
diabete)o nellequalila qualità'della
ipertensione,
Tumoredella vulva: cosa saPoiamo?
- Esisteuna"forma giovanile" (20olo
versoi 30-40anni,ed una"forma
circa)che si manifesta
è soventedi origineviirale(HPV)ed
circa)checompareversoi 60-70anni.Laformagiovanile
senile"(B0o/o
migliore.
unaprognosi
hageneralmente
- Ancheper il tumorevulvareesistono
a differenza
di ciòcheawieneper
delle"formepretumorali":
versoil tumore
dalleforme pretumorali
il collodell'utero,non siamoperòcerti che esístauna progressione
pretumorali
associate
alla"formagiovanile".
sonopiùfrequentemente
propriamente
detto.Lesioni
- I sintomi con cui si manifesta sono completamenteaspecifici: sintomiirritativi(prurito,
(e quindivulvare)dalla più banaleirritazione
da
comunia qualunquepatologiadermatologica
bruciore)
persistente
ragionevole,
deve
quelle
più
gravi.
sintomatologia
oltre
il
che
una
significa
Ciò
a
assorbente
Neltumore
o di un dermatologo.
ad un esameispettívodellavulva,da pate di un ginecologo
condurre
visibile,
infatti,
ad
una
lesione
si
accompagna,
irritativa
vulvarela sintomatologia
- Alcunelesionivulvarisonofacilmente
della
all'esame
ispettivo,magaricon l'ausilio
identificabili
lesione
circa
la
natura
di
una
ci
sia
un
dubbio
altre non lo sonoaffatto.Quando
lented'ingrandimento;
(piatta, rilevatao ulcerata,biancao rossa),o quando pur essendociun sospettofondatosi debba
quellace(Eezzà
raggiungere
diagnostica
checonsentedi porrel'indicazione
chirurgica,si deveprocedere
alla
biopsiaescissionaledellalesionesospetta.
Tumore dell'ovaio: cosa sappiamo?
- E' la grande sfida dell'oncologia ginecologica: purtroppol'aggressività
biologicadi questi
tumori è spessoalta e non esiste alcuna possibilitàdi diagnosiprecoce;inoltre, per motivi ínerenti
allhnatomia
delleovaie,nel75o/o
dei casila diagnosi
è postaallostadio3 di malattia(cioèquandoil tumore
è uscitodai confinidell'organo
da cui origina)e questonon può che renderenon ottimalela prognosi.
La
diagnosiprecoce
è del tutto occasionale.
- Soloil 5-1Oo/o
deitumori ovarici riconosceuna predisposizionegenetica:questaaumenta
íl rischiopersonale
di 2-7 volte.I contraccettivi
oraliriduconoil rischiofino a dimezzarlo.
- I sintomi d?sordio sono addominali e spessovaghi (doloridi varia intensità,
gonfiore)
sintomitalorariferitialmenoinizialmente
a problemiintestinali
di nessunaimpoftanza.
In questafase il
tumoreè spessogià in stadioavanzato,operabilema avanzato.
- La diagnosi viene posta per mezzodella visita ginecologicae dell'ecografia (condottaper
via vaginale
e/o per via addominale),
Il tumoresi manifesta
con una massapostain ambitopelvico.per
quantoal momentodelladiagnosile dimensioni
dí tale massapossano
essererilevanti,
e perquantopossa
sembrare
cheuna massaprimadi diventaregrandesaràpurestatapiccola,quest'ideanonè verificatanella
praticae pochidi noi hannovistotumoriovaricidi piccoledimensioni
personale,
e, nell'esperienza
anchein
questipochicasilo stadioera avanzato.Non c'è relazionedi proporzionalitàtra dimensionidella
massae stadio di malattia.
- L'ecografiaè il migliormezzodi cui può disporreil gínecologo
per definireuna massapelvica
(superiore
a TACe RMN):con significativa
accuratezza
identifica una massa come "benigna" o come
"sospettadi malignità".
- Essendolbvaio un organo intra-addominale
non è possibile eseguire una biopsia
preoperatoria che consentadi porre la diagnosicon sicurezza.L€Oo/o
dei carcinomiovaricisi associa
all'elevazione
di un marcatore
chesi chiamaCA125e chesi determina
con un prelievo
di sangue.
Ecografia
sospettaassociata
ad elevazione
del CA125significadiagnosipressoché
cefta; se l'ecografia
è sospettala
solanegatività
del marcatore
nonesclude
la malignità.
- Di fronte ad un sospettofondatodi tumoreovaricomalignobisognadecidereper l'intervento
chirurgicopur in assenzadi certezzadiagnostica.
Il nostrogruppo,in base alla sua esperienza,
ritiene
inaffidabile
l?sameistologico
al congelatore
ed ha sceltodi nonutilizzarlo
più.
- i tumori ovarici non si dividononei due classici
gruppidi "benigni"e "maligni":tra essicè un
tezo gruppo,definito"a malignità intermedia" (comei tumorimalignipuò darerecidive;
comei tumori
benigninonminaccia
la soprawivenza);
noncrediamo
chesi trattidi unaformadi passaggio
tra i due,madi
un'entitàa sé stante.Sintomied apparenzaecografica
e di laboratoriosono identicia quellidelleforme
maligne;
sonopiùfrequentinelledonnetra i 30-40anni,
- Alla chirurgia fa seguito la chemioterapia negli stadi avanzati. Discretamente
alta è la
possibilitàdi ripresa della malattia: il tumoreovaricosi compota come una malattiacronica;sono
spesso
reinterventi
necessari
seguitida altriciclidi chemioterapia,
- Finoa pochianni fa al primocicloterapeutico
(chirurgiaprimaria+ chemioterapia)
si faceva
seguireun interventoesplorativodi controllo,chiamato"secondlook", perchési sa che nellaripresadi
malattiale lesionipossonoesseretanto piccoleda non essereidentificabili
con nessunesameradiologico,
Oggi non pratichiamopiù questo tipo di approccio:la nostra esperienzaci ha portato a credere
nellhffidabilità
della CT-PET(esameTAC associatoall'esamePET).Riteniamoche la CT-PETsia esame
fondamentale
nelledonnetrattatepertumoreovaricomaliqno.