Termoablazione Laser Dei Noduli Tiroidei Benigni
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Termoablazione Laser Dei Noduli Tiroidei Benigni
SETTEMBRE 2011 TRA TTA MENTO DI TERMOABLAZIONE LASER Dottor Enrico Papini, primario del Reparto di Endocrinologia e Malattie Metaboliche, Ospedale Regina Apostolorum, Albano Laziale non ha bisogno di una particolare preparazione, quindi può giungere con una notevole sicurezza e senza alcun discomfort. Il tempo totale del trattamento, legato alla preparazione e messa a punto del paziente e a un suo controllo successivo alla terapia, è di circa 30 min, ma la applicazione di energia laser dura circa 10-12 min. Dopo una attenta anestesia locale vengono inseriti da 2 a 4 aghi all’interno della lesione in rapporto alle sue dimensioni, e attraverso gli aghi vengono fatte passare delle fibre ottiche estremamente sottili che collegate ad un laser erogano energia luminosa. Il paziente si trova in una situazione di sedazione cosciente e al termine del trattamento recupera prontamente la pienezza della sua consapevolezza. Quale è il parametro che esprime l’efficacia del trattamento? Termoablazione Laser Dei Noduli Tiroidei Benigni Di seguito si riporta una parte dell’intervista al Dottor Enrico Papini, medico operatore nel settore, sulla tecnica termoablativa laser. C o s a è la t e r a p ia t e r m o a b la t iv a la s e r d e i n o d u li t ir o id e i e q u a le è il s u o o b ie t t iv o p r in c ip a le ? La terapia di termoablazione si basa su un principio molto semplice: aumentando la temperatura dei tessuti oltre un certo livello si induce una coagulazione delle proteine, che vengono denaturate in modo stabile, provocando la necrosi delle cellule. Si tratta di una necrosi completa, non reversibile, che può essere ottenuta facilmente attraverso la trasmissione di energia luminosa all’interno di una lesione. Il nodulo viene raggiunto con molta facilità impiantando al suo interno sotto guida ecografica degli aghi sottili, e facendo poi progredire all’interno del lume degli aghi una fibra ottica che consente di veicolare l’energia all’interno della lesione. A quali pazienti si rivolge? Al momento ci rivolgiamo a pazienti che abbiano dei noduli sufficientemente voluminosi da dare un danno cosmetico o, se ancor più voluminosi, dei sintomi locali, e a pazienti che preferiscono non sottoporsi alla chirurgia o che abbiano delle controindicazioni all’atto chirurgico o all’anestesia generale Come si esegue il trattamento? La terapia si esegue in maniera sostanzialmente molto semplice. Richiede un accesso in Day Hospital e il paziente Il parametro base è la riduzione volumetrica del nodulo, causa a sua volta della diminuzione dei sintomi locali, se presenti, e della riduzione della visibilità della lesione, che spesso è un elemento di preoccupazione in chi ne è portatore. Quali sono gli effetti collaterali? Come tutte le procedure terapeutiche che implichino una certa invasività anche questa presenta degli effetti collaterali. Partiamo da quelli inevitabili: un leggero dolore a livello della cute al momento della penetrazione degli aghi nel collo, ma una buona anestesia locale rende ciò pressoché trascurabile, e una sensazione urente, tollerabile in genere molto bene, durante l’erogazione dell’energia luminosa. Questa è una sensazione che riveste anche un ruolo protettivo, perché se il paziente giunge a riferirla come autenticamente fastidiosa vuol dire che l’area di ablazione sta giungendo un po’ troppo vicino alla capsula tiroidea, che è l’unico settore dotato di un’innervazione molto sensibile a livello della ghiandola. Per quanto riguarda le complicanze, poi è ovvio che anch’esse sono teoricamente possibili. La tecnica è molto sicura, una volta ben appresa e soprattutto se non si vuole essere troppo zelanti nell’indurre un decremento del volume. Comunque le rare complicanze che sono state descritte sono un danno del nervo laringeo ricorrente, causa di una disfonia di durata limitata che si è auto-risolta in poche settimane, e in alcuni casi dei fenomeni infiammatori locali con un leggero rialzo termico che possono durare lo spazio molto breve di uno o due giorni. Quale è la frequenza delle recidive? La frequenza delle recidive è sostanzialmente bassa. Potremmo dire che dipende in larga misura dalla scelta di noduli adatti ad essere trattati. Chiaramente non possiamo a priori conoscere la spinta all’accrescimento del tessuto che viene ablato, ma l’assoluta maggioranza dei noduli non SETTEMBRE 2011 TRA TTA MENTO DI TERMOABLAZIONE LASER tende ad avere recidive. Gli studi che hanno un follow up superiore a 3 anni dimostrano che il volume medio dei noduli continua a decrescere costantemente nel corso dei primi due anni e tende a mantenersi stabile successivamente. Quindi, la recidiva, è un problema che riguarda una fetta minoritaria dei pazienti che vengono trattati con il laser. Qualora si verifichi non c’è altro da fare che effettuare un campionamento molto accurato sul piano citologico e se si ha la conferma, come normalmente la si ha, di una lesione che è comunque persistentemente benigna, si può procedere tranquillamente ad un nuovo trattamento. Non esiste un limite teorico al numero dei trattamenti. Possiamo dire anzi che quando si tratta di noduli particolarmente voluminosi può essere opportuno prevedere ed informare il paziente fin dall’inizio che dei migliori risultati possono essere ottenuti effettuando non un semplice trattamento come di consueto, ma due trattamenti distanziati di un certo periodo di tempo. Questo dimostra che effettuare un nuovo trattamento in caso di una ricrescita parziale del nodulo non è assolutamente un problema. Quale è il campo di applicazione di questa tecnica e quali sono gli sviluppi futuri previsti? potenziale di questa tecnica. La maggior parte dei noduli benigni possono essere semplicemente seguiti così come sono. Quando il nodulo è benigno ed è caratterizzato da una grossa componente liquida, il drenaggio di questa componente liquida e la sclerosi con alcol della cavità residua sono estremamente efficaci e questo è il trattamento di prima istanza delle pseudo cisti. Ovviamente quando vi siano dei dubbi riguardo alla natura del nodulo si dovrà sempre ricorrere alla chirurgia. Nel caso di noduli benigni iperfunzionanti, i cosiddetti noduli caldi alla scintigrafia, il trattamento di elezione resta la terapia con radioiodio che risolve sia il problema volumetrico sia il problema dell’iperfunzione. Esiste però un nucleo di noduli che sono solidi, non sono iperfunzionanti e sono chiaramente benigni. Per questi noduli il trattamento con il laser è estremamente efficace. In prospettiva a cosa possiamo pensare? Possiamo pensare a un utilizzo per il trattamento cito-riduttivo di recidive tumorali che siano state già trattate più volte chirurgicamente e che non possano essere dominate completamente con il radioiodio. Questo è un campo di assoluta frontiera che esula dall’attuale buona pratica clinica, ma alcuni risultati preliminari appaiono molto interessanti. Dobbiamo definire con una certa precisione qual è il ruolo Sequenza di immagini ecografiche sul piano longitudinale del nodulo tiroideo durante il trattamento di termoablazione laser: a) posizionamento degli aghi iperecoici e delle fibre ottiche; b),c) formazione di una area iperecoica dovuta alla formazione di vapori durante l’erogazione di energia laser.