Caratteristiche della Convenzione assicurativa "LTC

FONDO ASSISTENZA PREVIDIR
FONDO INTERAZIENDALE DI ASSISTENZA
REGOLAMENTO
LONG TERM CARE
EDIZIONE 2010
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Nozioni fondamentali
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Assistito
La persona fisica a cui sono erogate le prestazioni previste dalla presente Convenzione; il
calcolo delle prestazioni previste è determinato in funzione dei suoi dati anagrafici e degli eventi
che si verificano durante la sua vita.
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Azienda associata
La persona giuridica che stipula la Convenzione impegnandosi al versamento dei relativi
contributi.
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Gestione separata di attivi
Termine con cui è indicata una speciale forma di gestione interna degli investimenti, separata
da quella delle altre attività della Compagnia di Assicurazioni che consente di attribuire, parte
dei rendimenti finanziari realizzati.
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Partecipazione agli utili
Il rendimento finanziario annualmente attribuito alla Convenzione.
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Contributo
L’importo che l’Azienda Associata corrisponde a Previdir.
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Società
La Compagnia di Assicurazioni che esercita le prestazioni.
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Premessa
In applicazione dell’Art. 4 dello Statuto i soggetti iscritti al programma Long Term Care possono
ottenere le prestazioni di cui al successivo art. 1 mediante idonei strumenti assicurativi che
Previdir ha stipulato con Società di Assicurazioni autorizzata.
Art. 1 - Prestazioni
Questo Regolamento garantisce all’Assistito, attraverso la corresponsione di versamento di
contributi, il pagamento da parte della Società di una “rendita garantita” annua vitalizia
rivalutata, così come stabilito nella Clausola di rivalutazione (art. 7), in caso di perdita di
autosufficienza presumibilmente permanente dell’Assistito nel compimento degli atti elementari
della vita quotidiana. Tale rendita è corrisposta in rate anticipate nella rateazione prescelta.
Qualora la parte della “rendita garantita”, relativa al settanta per cento del capitale costitutivo
della rendita stessa, risulti inferiore al cinquanta per cento dell’assegno sociale di cui all’art. 3
della legge 8 agosto 1995, n. 335, la prestazione può essere erogata in forma di capitale. Tale
prestazione, comunicata dalla Società alla data di denuncia della perdita di autosufficienza (art.
4), è pari al valore capitale della “rendita garantita”, calcolato con riferimento alle medesime basi
tecniche demografico-finanziarie utilizzate per la determinazione del premio.
Art. 2 – Sintesi della Convenzione assicurativa
La copertura assicurativa decorre dalla data del versamento del premio da parte dell’Azienda
Associata alla Società ed è subordinata alla consegna dell’intera documentazione prevista
dall’Allegato I.
La mancata presentazione – entro sessanta giorni dalla richiesta – della documentazione
necessaria per l’esatta valutazione del rischio da assumere annulla qualsiasi impegno da parte
della Società sulla prestazione assicurata. Gli eventuali importi anticipati dall’azienda Associata a
titolo di premio per tali coperture saranno rimborsati all’Azienda Associata stessa.
La Società, entro quarantacinque giorni dalla data di ricevimento della documentazione richiesta,
in base alle risultanze di tali documenti e comunque a suo insindacabile giudizio, si riserva di
richiedere ulteriore documentazione sanitaria, di fissare eventuali particolari condizioni di
accettazione o di rifiutare il rischio.
Durante il periodo utile all’esame della documentazione sanitaria definito nel capoverso
precedente, la copertura verrà limitata ai soli casi di perdita di autosufficienza permanente
derivanti esclusivamente da evento accidentale, fortuito ed esterno, indipendente dalla volontà
dell’Assicurato.
Per il solo gruppo iniziale di assicurati, in sostituzione della consegna dell’intera documentazione
prevista nell’Allegato I, è richiesta una dichiarazione – sottoscritta dall’azienda di appartenenza di
ciascun interessato – di non assenza dal lavoro per più di venti giorni consecutivi, per malattia,
negli ultimi 12 mesi antecedenti l’ingresso in copertura.
Fermo quanto sopra si stabilisce, per il gruppo iniziale, l’esclusione dalla copertura assicurativa se
la perdita di autosufficienza permanente, nel compimento degli atti elementari della vita
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quotidiana è derivata da patologie e/o malattie pregresse alla data di richiesta di ingresso in
assicurazione.
Per quanto riguarda gli ingressi successivi, ai fini dell’ingresso in copertura è prevista la
presentazione della documentazione di cui all’Allegato I.
Art. 3 – Limiti di età
All’atto della stipulazione del contratto possono essere inclusi in assicurazione tutti gli assicurati
di cui in premessa aventi un’età (età calcolata in anni interi, considerando come anno intero la
frazione uguale o superiore a sei mesi) non inferiore a 25 e non superiore a 65 anni.
Art. 4 – Perdita di autosufficienza permanente dell’Assistito
La perdita di autosufficienza dell’Assistito nel compimento degli atti elementari della vita
quotidiana in modo permanente avviene quando l’Assistito è incapace di svolgere, anche
parzialmente, gli “atti elementari della vita quotidiana” sotto indicati e per il cui svolgimento
necessita di assistenza da parte di un’altra persona:
-
farsi il bagno o la doccia;
vestirsi e svestirsi;
igiene del corpo;
mobilità;
continenza;
bere e mangiare.
La perdita di autosufficienza ai fini della presente Convenzione è riconosciuta quando l’Assistito
raggiunge il punteggio di almeno 40 punti su un totale massimo di 60 punti con i criteri indicati
nella Tabella A in allegato.
4.1 Esclusioni in caso di perdita di autosufficienza permanente dell’Assistito
E’ esclusa dalla prestazione la perdita di autosufficienza causata da:
a) attività dolosa dell’Azienda Associata;
b) attività dolosa del Beneficiario;
c) partecipazione dell’Assistito a delitti dolosi;
d) partecipazione attiva dell’Assistito ad atti di guerra, dichiarata o non dichiarata, guerra
civile, atti di terrorismo, rivoluzione, tumulto popolare o qualsiasi operazione militare; la
copertura si intende esclusa anche se l’Assistito non ha preso parte attiva ad atti di
guerra, dichiarata o non dichiarata o di guerra civile ed il decesso avvenga dopo 14
giorni dall’inizio dell’ ostilità se ed in quanto l’Assistito trovasse già nel territorio di
accadimento;
e) eventi causati da armi nucleari, della trasmutazione del nucleo dell’atomo o dalle
radiazioni provocate artificialmente dall’accelerazione di particelle atomiche, o
esposizione a radiazioni ionizzanti;
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f) guida di veicoli e natanti a motore per il quali l’Assistito non sia regolarmente abilitato a
norma delle disposizioni in vigore; è tuttavia inclusa la copertura in caso di possesso di
patente scaduta da non più di sei mesi;
g) malattie intenzionalmente procurate, alcoolismo, uso non terapeutico di psicofarmaci e
stupefacenti o abuso di farmaci;
h) negligenza, imprudenza ed imperizia nel seguire consigli medici: con ciò si intende che
la prestazione non è erogata se è comprovato che l’Assistito di sua volontà non ha
consultato i medici, o non ha seguito le indicazioni degli stessi al fine di migliorare il
proprio stato di salute;
i) incidente di volo, se l’Assistito viaggia a bordo di aeromobile non autorizzato al volo o
con pilota non titolare di brevetto idoneo;
j) attività sportiva, non dichiarata come praticata alla data della sottoscrizione della
proposta di assicurazione o successivamente.
In questi casi, ad eccezione della fattispecie indicata alla lettera b) per la quale non è prevista
alcuna prestazione, la società corrisponde una prestazione pari alla somma dei versamenti dei
contributi effettuati, al netto dei diritti di emissione e quietanza in luogo di quella prevista all’Art.
1.
4.2 Limitazioni della copertura in caso di perdita di autosufficienza permanente
dell’Assistito
La copertura è subordinata alla condizione che l’Assistito si sia sottoposto a visita medica e agli
eventuali ulteriori accertamenti sanitari richiesti dalla Società accettandone modalità ed oneri.
La copertura risulta limitata in ogni caso per un periodo di novanta giorni, denominato “periodo
di carenza”, che decorre dalla data di entrata in vigore nella Convenzione.
Il periodo di carenza non si applica qualora la perdita di autosufficienza sia conseguenza diretta
ed esclusiva di infortunio avvenuto dopo l’entrata in vigore della copertura.
Per infortunio si intende l’evento dovuto a causa fortuita, improvvisa, violenta ed esterna che
produca lesioni corporali obiettivamente constatabili, che abbiano come conseguenza la perdita
di autosufficienza.
Il periodo di carenza è esteso a cinque anni nel caso in cui si verifichi la perdita di
autosufficienza, dovuta alla sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS), ovvero ad altra
patologia ad essa collegata.
Durante il “periodo di carenza”, la Società corrisponde una prestazione pari alla somma dei
versamenti di premio effettuati al netto dei diritti di emissione e quietanza, in luogo di quella
prevista all’Art. 1.
Art. 5 – Denuncia, accertamento e riconoscimento della perdita di
autosufficienza dell’Assistito
Verificatasi la perdita di autosufficienza permanente dell’Assistito e/o altra persona che lo
rappresenti deve richiederne per iscritto il riconoscimento alla Società, allegando alla richiesta un
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certificato del medico curante che attesti la perdita di autosufficienza ed una relazione medica
sulle cause della perdita di autosufficienza, redatti entrambi su appositi modelli forniti dalla
Società. Dalla data di ricevimento di tale documentazione – data di denuncia – decorre il periodo
di accertamento da parte della Società che, in ogni caso, non può superare i sei mesi.
La Società si riserva di richiedere all’Assistito informazioni sulle predette cause e ulteriore
documentazione medica in considerazione di specifiche esigenze istruttorie, sciogliendo al tempo
stesso dal segreto professionale i medici che lo hanno visitato e curato. Ultimati i controlli medici
la Società comunica per iscritto all’Assistito entro e non oltre il periodo di accertamento, se
riconosce o meno lo stato di non autosufficienza.
A partire dalla data di denuncia, i pagamenti delle rate di contributo dovute sono sospesi. In caso
di mancato riconoscimento viene riattivato il piano dei versamenti e l’azienda associata informata
tramite apposita comunicazione della Società, corrisponde le eventuali rate di contributo sospese
senza interessi.
5.1 Rivedibilità dello stato di non autosufficienza
Nel periodo di erogazione della “rendita garantita”, la Società ha il diritto di effettuare successivi
accertamenti della condizione di non autosufficienza dell’Assistito, non più di una volta ogni tre
anni. In tale occasione sarà richiesta almeno la presentazione di un certificato del medico curante
che attesti la permanenza dello stato di non autosufficienza. La Società si riserva comunque la
possibilità di richiedere all’Assistito ulteriore documentazione medica in considerazione di
specifiche esigenze istruttorie.
Se dagli eventuali accertamenti risultasse che l’Assistito non raggiunge il punteggio di almeno 40
punti con i criteri riportati nella Tabella A in allegato, cessa immediatamente l’erogazione della
prestazione per la perdita di autosufficienza. In questo caso la prestazione stabilita nell’art. 1
“Prestazioni”, senza ulteriori versamenti di contributi, rimane in vigore rivalutandosi in base a
quanto riportato nella “Clausola di rivalutazione” (art. 7).
5.2 Controversie
In caso di controversie di natura medica sulla liquidabilità della prestazione, le Parti possono
conferire per iscritto mandato di decidere, a norma e nei limiti delle condizioni contrattuali, ad un
Collegio di tre medici, nominati uno per parte ed il terzo di comune accordo od in caso contrario
dal Presidente del Consiglio dell’ordine dei medici avente sede nel luogo dove deve riunirsi il
Collegio.
Il Collegio medico risiede nel Comune, sede di Istituto di Medicina Legale, più vicino al luogo di
residenza dell’Assistito. Ciascuna delle Parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da
essa designato, contribuendo per metà delle spese e competenze per il terzo medico.
Le decisioni del Collegio medico sono prese a maggioranza dei voti, con dispensa da ogni
formalità di legge e sono vincolanti tra le Parti, le quali rinunciano fin d’ora a qualsiasi
impugnativa salvo i casi di violenza, dolo, errore o violazione di patti contrattuali.
I risultati delle operazioni arbitrali devono essere raccolti in apposito verbale, da redigersi in
doppio esemplare, uno per ognuna delle Parti. Le decisioni del Collegio medico sono vincolanti
per le parti anche se uno dei medici si rifiuti di firmare il relativo verbale; tale rifiuto deve essere
attestato dagli arbitri nel verbale definitivo.
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Art. 6 – Dichiarazioni dell’Azienda Associata e dell’Assistito
Ai fini di una esatta valutazione del rischio da parte della Società, le dichiarazioni dell’Azienda
associata e dell’Assistito devono essere veritiere, esatte e complete.
In caso di dichiarazioni inesatte e di reticenze relative a circostanze tali che la Società non
avrebbe dato il suo consenso all’assunzione del rischio, o non lo avrebbe dato alle medesime
condizioni se avesse conosciuto il vero stato delle cose, la Società stessa:
a) quando esiste dolo o colpa grave, ha diritto:
o di conoscere la validità del contratto entro tre mesi dal giorno in cui ha conosciuto
l’inesattezza della dichiarazione o la reticenza;
o di rifiutare, in caso di perdita di autosufficienza dell’Assistito e in ogni tempo, il
pagamento della prestazione restituendo la somma dei versamenti effettuati, al
netto dei diritti di emissione e quietanza e dell’eventuale addizionale di
frazionamento.
b) quando non esiste dolo o colpa grave, ha diritto:
o di recedere dal contratto entro tre mesi dal giorno in cui ha conosciuto
l’inesattezza della dichiarazione o la reticenza;
o di ridurre, in caso di perdita di autosufficienza dell’Assistito e in ogni tempo, la
prestazione in relazione al maggior rischio accertato.
Trascorsi sei mesi dall’entrata in vigore della Convenzione o della sua riattivazione, la
Convenzione non è contestabile per dichiarazioni inesatte o reticenze del Azienda Associata o
dell’Assistito, salvo il caso di dolo o colpa grave.
L’inesatta indicazione dell’età e del sesso dell’Assistito comporta in ogni caso la rettifica dei
contributi o della prestazione.
Art. 7 – Clausola di rivalutazione
Questa Convenzione prevede la rivalutazione annuale della prestazione, determinata in funzione
del rendimento conseguito dalla “Gestione Speciale” scelta dall’Azienda Associata tra quelle
offerte dalla Società al momento della sottoscrizione.
Dalla data di decorrenza della Convenzione alla data di denuncia della perdita di autosufficienza
la ricorrenza annuale di rivalutazione coincide con la ricorrenza annuale del contratto.
In fase di erogazione della rendita, a partire dalla data di denuncia della perdita di
autosufficienza, la ricorrenza annuale di rivalutazione coincide invece con la ricorrenza annuale
della data di denuncia.
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TABELLA A
Attribuzione del punteggio nella fase di accertamento della perdita di autosufficienza
Farsi il bagno
1°grado
2°grado
3°grado
l’Assistito è in grado di farsi il bagno e/o la doccia in modo
completamente autonomo
l’Assistito necessita di assistenza per entrare nella e/o uscire
dalla vasca da bagno
l’Assistito necessita di assistenza per entrare nella e/o uscire
dalla vasca da bagno e durante l’attività stessa del farsi il
bagno
Punteggio 0
Punteggio 5
Punteggio 10
Vestirsi e svestirsi
1°grado
2°grado
3° grado
l’Assistito è in grado di vestirsi e svestirsi in modo
completamente autonomo
l’Assistito necessita di assistenza per vestirsi e/o svestirsi o
per la parte superiore del corpo o per la parte inferiore del
corpo
l’Assistito necessita di assistenza per vestirsi e/o svestirsi sia
per la parte superiore del corpo sia per la parte inferiore del
corpo
Punteggio 0
Punteggio 5
Punteggio 10
Igiene del corpo
1°grado
2°grado
3°grado
l’Assistito è in grado di svolgere autonomamente e senza
assistenza da parte di terzi i seguenti gruppi di attività
identificati da (1), (2) e (3);
(1) andare al bagno
(2) lavarsi, lavarsi i denti, pettinarsi, asciugarsi, radersi
(3) effettuare atti di igiene personale dopo essere andato al
bagno
l’Assistito necessita di assistenza per almeno uno e al
massimo due dei suindicati gruppi di attività (1), (2) e (3)
L’Assistito necessita di assistenza per tutti i suindicati gruppi
di attività (1), (2) e (3)
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Punteggio 0
Punteggio 5
Punteggio 10
Mobilità
1°grado
l’Assistito è in grado di alzarsi autonomamente dalla sedia e dal
letto e di muoversi senza assistenza da parte di terzi
Punteggio 0
2°grado
L’Assistito necessita di assistenza per muoversi, eventualmente
anche di apparecchi ausiliari tecnici come ad esempio la sedia a
rotelle, le stampelle. E’ però in grado di alzarsi autonomamente
dalla sedia e dal letto.
Punteggio 5
3°grado
L’Assistito necessita di assistenza per alzarsi dalla sedia e dal
letto e per muoversi
Punteggio 10
Continenza
2°grado
l’Assistito è completamente continente
l’Assistito presenta incontinenza di urina o feci al massimo una
volta al giorno
Punteggio 5
3°grado
l’Assistito è completamente incontinente e vengono utilizzati
aiuti tecnici come il catetere o la colostomia.
Punteggio 10
1°grado
Punteggio 0
Bere e mangiare
1°grado
2°grado
3°grado
l’Assistito è completamente e autonomamente in grado di
consumare bevande e cibi preparati e serviti
l’Assistito necessita di assistenza per una o più delle seguenti
attività preparatorie:
 sminuzzare/tagliare il cibo
 sbucciare la frutta
 aprire un contenitore/una scatola
 versare bevande nel bicchiere
l’Assistito non è in grado di bere autonomamente dal
bicchiere e mangiare dal piatto. Fa parte di questa categoria
l’alimentazione artificiale.
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Punteggio 0
Punteggio 5
Punteggio 10
ALLEGATO I
MODALITA’ ASSUNTIVE PROGRAMMA LONG TERM CARE
La selezione medica obbligatoria per l’assunzione di una polizza LTC si differenzia a seconda
dell’età dell’assicurato al momento della sottoscrizione.
ETA’ ASSICURATO
DOCUMENTAZIONE
minore di anni 51
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compresa tra 51 e 60 anni
superiore ad anni 60
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Modulo di adesione
Questionario anamnestico
Esame urine
Modulo di adesione
Questionario anamnestico
Esame urine
ECG a riposo
Glicemia
Azotemia
Creatininemia
Colesterolemia totale
Modulo di adesione
Questionario anamnestico
Esame urine
ECG a riposo
Glicemia
Azotemia
Creatininemia
Colesterolemia totale
Eco Doppler TSA (Tronchi Sovra Aortici)
Visita neurologica
Test DWR (Delayed Word Recall)
Test SPMSQ (Short Portable Mental
Status Questionnaire)