modulo richiesta uso documenti e immagini per sito

RICHIESTA CONCESSIONE D’USO DI DOCUMENTI E IMMAGINI
DATI ANAGRAFICI RICHIEDENTE
Nome e cognome _________________________________________________________
Indirizzo__________________________________________________________________
C.A.P._________________Città__________________________ Tel.___________________Cell. _________________
E-mail____________________________________________
Ente (1)___________________________________________________________________
DATI PER LA SPEDIZIONE (da compilare solo se diversi da quelli del richiedente)
Nome e cognome__________________________________________________________
Indirizzo___________________________________________________________________
C.A.P._________________Città__________________________
Tel.___________________Cell. ____________________
E-mail____________________________________________
Ente (1) ___________________________________________________________________
1) Da indicare se la richiesta è fatta in rappresentanza di enti
Si concede l’uso dei documenti e delle immagini esclusivamente per fini personali, di studio e ricerca senza scopo di
lucro.
Le immagini della banca dati del SIRPAC sono tutelate dalla normativa vigente sul diritto d'autore (L. 22 Aprile 1941 n. 633, capo V e L. 18 Agosto 2000 n.
248 "Nuove norme di tutela del diritto d'autore").
L’utilizzo delle immagini è subordinato alla citazione ”Archivio fotografico dell’Istituto Regionale per il Patrimonio Culturale –Passariano (UD)”.
Ed inoltre dichiara di essere a conoscenza delle disposizioni del Codice dei beni culturali e del paesaggio (articoli. 107-109) che regolano le riproduzioni dei
documenti custoditi negli Istituti pubblici statali.
In particolare il sottoscritto si impegna espressamente, sotto la propria responsabilità, a non divulgare, diffondere, pubblicare o cedere a terzi le copie
ottenute, essendo consapevole che le dichiarazioni non veritiere sono soggette alle sanzioni previste dall’art. 495 del Codice Penale.
INFORMATIVA AI SENSI DELLA LEGGE N. 196/03 SULLA TUTELA DEI DATI PERSONALI
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Art. 7 - Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti
1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro
comunicazione in forma intelligibile.
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b) delle finalità e modalità del trattamento;
c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici;
d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2;
e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di
rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.
3. L'interessato ha diritto di ottenere:
a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati;
b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non e' necessaria la
conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;
c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i
dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente
sproporzionato rispetto al diritto tutelato.
4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte:
a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta;
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di comunicazione commerciale.
I dati personali saranno utilizzati per le seguenti finalità:
- espletazione del servizio richiesto;
- fini statistici interni all’Istituto.
Il/la sottoscritto/a conferisce il proprio consenso all’utilizzo dei dati personali finalizzato a quanto indicato.
Luogo e data ___________________________
Firma ________________________________
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MOTIVAZIONI DELLA RICHIESTA
□ STUDIO E RICERCA
Argomento: ____________________________________________________________________________________________________
Ente (1): ________________________________________________________________________________________________________
1) Indicare il nome dell’ente di riferimento (Istituto scolastico, Università, Centro di ricerca, ecc.)
□ CONFERENZE, LEZIONI
Luogo: _________________________________________________________________________________________________________
Data (giorno/mese/anno) : ______________________________________________________________________________________
Titolo previsto : _________________________________________________________________________________________________
□ PUBBLICAZIONE ON LINE
Nome sito internet: http:// _______________________________________________________________________________________
□ PUBBLICAZIONE ELETTRONICA
Tipologia (CD, DVD, altro): _________________________________________________________________________________________
Titolo: ___________________________________________________________________________________________________________
Autore: __________________________________________________________________________________________________________
Editore: __________________________________________________________________________________________________________
□ PUBBLICAZIONE A STAMPA
Titolo: ___________________________________________________________________________________________________________
Autore: __________________________________________________________________________________________________________
Editore: __________________________________________________________________________________________________________
□ MOSTRE/ESPOSIZIONI/EVENTI
Titolo: ___________________________________________________________________________________________________________
Luogo: __________________________________________________________________________________________________________
Data inizio (giorno/mese/anno): _________________
Data fine (giorno/mese/anno): __________________
Curatore: ________________________________________________________________________________________________________
□ AUDIOVISIVI
Tipo (video, documentario, film, altro): _______________________________________________________________________________
Titolo: _____________________________________________________________________________________________________________
Autore: ____________________________________________________________________________________________________________
Regista: ___________________________________________________________________________________________________________
Produttore o titolare dei diritti: ______________________________________________________________________________________
Canali di sfruttamento (free tv, pay tv ecc): ___________________________________________________________________________
□ ALTRO (specificare)
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OGGETTO DELLA RICHIESTA
□ Schede: indicare il numero della scheda/e (Codice identificativo - ID)
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□ Immagini e/o allegati multimediali: indicare il nome del file deducibile dai campi della scheda/e (FTAN, VDCN, REGN,
ADMN)
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□ Schede cartacee: indicare il numero della scheda/e (Codice identificativo - ID) o indicare nr. di catalogo (NCTP Riferimento scheda cartacea)
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□ Documenti allegati alle schede: indicare il numero della scheda/e e specificare il tipo di documento
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□ Altro
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TIPO DI RIPRODUZIONE RICHIESTA
□ File ad alta risoluzione
□ File a bassa risoluzione
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