Emorroidi: stato attuale - Gruppo Medico

li 2013-01-02 | Blog | Emorroidi | a cura di Medico specialista Carmine Adamo
Emorroidi: stato attuale
LA PATOLOGIA EMORROIDARIA
DEFINIZIONE: per malattia emorroidaria si intende una affezione delle vene dei plessi emorroidari interno e/o esterno
che tendono a prolassare all’esterno e possono rientrare spntaneamente o persistere all'esterno in maniera definitiva.
FREQUENZA: si tratta di una affezione che interessa circa il 30-50% della popolazione con prevalenza del sesso
maschile.
CLASSIFICAZIONE(SCALA GOLIGHER):
I° grado: emorroidi visibili alla proctoscopia, possono fuoriuscire sotto sforzo ma non sono prolassate;
II° grado: prolasso visibile sul margine anale sotto sforzo con riduzione spontanea al termine di questo;
III° grado: prolasso persistente della mucosa all’esterno del canale anale riducibile solo manualmente;
IV° grado: prolasso persistente all’esterno del canale anale, non riducibile.
EZIOPATOGENESI : due le teorie principali
ORIGINE VASCOLARE secondo la quale la patologia è causata dalla dilatazione dei plessi venosi con formazione di
gozzi emorroidari che tendono a prolassare,
ORIGINE MECCANICA secondo la quale vi è un progressivo e graduale indebolimento del tessuto sottomucoso che
circonda le emorroidi che pertanto tendono a prolassare all’esterno.
Fattori predisponenti sono rappresentati dalla familiarità, posizione abituale seduta, alimentazione, stipsi e diarrea
abituali.
CLINICA ED EVOLUZIONE NATURALE DELLA MALATTIA:
si tratta di una patologia a carattere cronico e progressivo caratterizzata da:
-prolasso delle dilatazioni venose che sono visibili e riducibili in base al grado della malattia;
-perdite ematiche con sangue rosso vivo in genere alla fine della defecazione. che possono avere anche carattere
emorragico, e nei gradi elevati della malattia, costringono il paziente all’uso di un pannolino;
-dolore che aumenta con il grado e viene esacerbato dalla cronicità della malattia e dalle complicanze (papilliti, criptiti,
trombosi);
-perdite mucose e/o fecali causate dalla irritazione della mucosa esposta e dalla difettosa continenza in particolare nel
III e IV°;
-irritazione cutanea e prurito dovute alla dermatite perianale con sovrainfezioni micotiche legate all’umidità;
-sintomi di anemia secondaria dovute alle continue perdite ematiche che portano il paziente a anemizzarsi.
COMPLICANZE: la più tipica e frequente complicanza della malattia emorroidaria è rappresentata dalla trombosi, e si
può distinguere una trombosi interna, che può rimanere confinata all’interno del canale anale, una esterna, che si
esteriorizza con un’estensione variabile nel cosiddetto strangolamento emorroidario, e infine la trombosi del margine
anale che si configura nell’edema perianale o nell’ematoma anale.
DIAGNOSI: la diagnosi si basa sulla evidenza clinica e/o sul rilievo strumentale (con anoscopia), comunque anche nel
caso di diagnosi di emorroidi in paziente che riferiscono sanguinamento e opportuno predisporre un controllo con
colonscopia anche in paziente giovane, in quanto la malattia emorroidaria potrebbe essere associata a altra patologia
infiammatoria o neoplastica.
INDICAZIONI AL TRATTAMENTO: non sempre la patologia emorroidaria deve essere trattata chirurgicamente. Il
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trattamento chirurgico della patologia varicosa ha la funzione di impedire che si determinino le complicanze sopracitate
o, qualora già presenti, l’estensione delle stesse.
TIPOLOGIE DI TRATTAMENTO: Il trattamento delle emorroidi si avvale di molteplici metodiche, a seconda del grado
della patologia.
Tutte le tecniche tendono a risolvere il quadro presente al momento dell’indicazione pur avendo possibilità di
complicanze e recidive.
È importante quindi discutere con lo Specialista e farsi illustrare (per il proprio caso) quale siano le tecniche possibili e
fra queste, quale sia la migliore (per la propria situazione).
Le tecniche chirurgiche più frequentemente adottate sono suddivisibili in ambulatoriali e regime di
ricovero(generalmente day surgery):
•Terapia sclerosante, trattamento ambulatoriale che utilizza iniezioni di sostanze sclerosanti nelle emorroidi di II° e III°,
soprattutto se sanguinanti, nella parte superiore del gavocciolo emorroidario al di sopra della linea pettinea.
•Legatura elastica secondo Barron trattamento ambulatoriale che consiste nel posizionare un anello elastico alla base
dei gavoccioli emorroidari al di sopra della linea pettinea in modo da determinarne l’ischemia e la caduta con
cicatrizzazione della zona.
•Crioterapia trattamento ambulatoriale che utilizza l’azoto liquido per ghiacciare i gavoccioli emorroidari che vengono
trombizzati e asportati e viene spesso usata in associazione alle altre tecniche ambulatoriali.
•Coagulazione a Infrarossi trattamento ambulatoriale che utilizza un apparecchio a infrarossi per trombizzare e
asportare i gozzi emorroidari.
•Prolassectomia secondo Longo trattamento da eseguire in sala operatoria che consiste nell’asportare, grazie a una
apposita suturatrice meccanica, un cilindro di mucosa polassata suturando automaticamente i margini di resezione in
modo da eliminare il prolasso e riportare nel canale anale le emorroidi
•Dearterializzazione sec. Metodo THD, consiste nell’uso di uno specifico anoscopio che permette di rilevare, tramite
una sonda doppler inserita, le arterie emorroidarie (in genere sei) che vengono poi singolarmente legate con un filo di
Vicryl che poi viene utilizzato con punti sottomucosi per eseguire una pessia della mucosa medesima dalla linea
pettinea fino a dentro al canale anale
•Asportazione dei gozzi emorroidari che viene eseguita con tagliente (sec Milligan e Morgan), con termocauterio (sec,
Philips) o anche con bisturi a ultrasuoni o radiofrequenza, esiste anche un metodo di escissione con successiva
chiusura dei ponti di mucosa( metodo chiuso sec, Ferguson)
•Obliterazione endovenosa con metodica Laser.
•Obliterazione endovenosa con Radiofrequenza.
Talvolta può essere associata alla terapia chirurgica la scleroterapia (iniezione di sostanze che chiudono i piccoli vasi).
Quasi tutti gli interventi, ambulatoriali e in day surgery, vengono eseguiti con tecnica anestesiologica locoregionale o
locale, in alcuni casi con sedazione permettendo così una precoce deambulazione. E’ possibile utilizzare anche
l’anestesia generale in accordo con l’anestesista.
ULTERIORI SPIEGAZIONI ELLE METODICHE PIU USATE
Milligan Morgan e Ferguson
Le tradizionali tecniche chirurgiche consistono nella rimozione dei pacchetti emorroidari, con legatura chirurgica alla
base di esse. Queste tecniche, se ben praticate, sono efficaci e risolutive, poiché rimuovono i cuscinetti interni e i
pacchetti emorroidali esterni.
Tuttavia tali tecniche risultano molto dolorose nel periodo postoperatorio poiché lasciano nella zona perianale tre ferite
che provocano forte dolore durante l'evacuazione. Le tecniche di emorroidectomia più praticate, sono quella secondo
Milligan-Morgan e quella secondo Ferguson.
Nella Milligan-Morgan le ferite conseguenti all'intervento vengono lasciate aperte affinché avvenga una cicatrizzazione
spontanea.
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Nella Ferguson, le ferite vengono chiuse con una sutura continua.
Le complicanze sono abbastanza rare, ma possono essere severe, quali stenosi anale, emorragia a distanza,
incontinenza di vario grado.
Emorroidopessi con suturatrice meccanica
Lo sviluppo di questa procedura è stato il primo tentativo di risolvere il problema delle emorroidi prolassate senza
asportazione o legatura di tessuto emorroidario.
La tecnica, sviluppata dal Dr. Longo negli anni '90, si avvale di una suturatrice meccanica ed è meno dolorosa e più
"fisiologica" delle emorroidectomie tradizionali in quanto non asporta i cuscinetti emorroidari.
Tuttavia essa comporta alcune specifiche complicanze, quali una non trascurabile percentuale di emorragia
postoperatoria, dolore retto-anale persistente, urgenza defecatoria, e, in alcuni casi, perforazione rettale.
THD - La chirurgia mini-invasiva per le emorroidi
La dearterializzazione emorroidaria transanale è la meno invasiva tra le tecniche chirurgiche per il trattamento delle
emorroidi, in quanto non comporta l'asportazione di tessuto, ma solamente l'applicazione di punti di sutura interni, sulla
mucosa rettale, in un'area insensibile al dolore.
Questa tecnica di chirurgia per le emorroidi utilizza un apposito proctoscopio e una sonda Doppler che consentono la
localizzazione dei rami terminali dell'arteria rettale superiore e la loro successiva legatura con punti di sutura. In caso di
prolasso, alla legatura dei rami dell'arteria rettale superiore si associa una pessia, ovvero il riposizionamento della
mucosa nella sua sede naturale.
COMPLICANZE INTRAOPERATORIE/POSTOPERATORIE IMMEDIATE
•Nelle varie casistiche internazionali la mortalità è un evento non menzionato.
•Emorragia intraoperatoria, circostanza che può essere più o meno grave, che raramente comporta la necessità di
emotrasfusione con i rischi connessi.
•Lesioni dello sfintere anale con possibile conseguente incontinenza.
•Suppurazione e febbre, evento raro essendo prevista profilassi antibiotica
•Ritenzione urinaria, in particolare negli uomini, che in genere si risolve dopo alcune ore e rende utile negli anziani
terapia di supporto preoperatoria
•Dolore che può essere anche intenso e può protrarsi per alcuni giorni
COMPLICANZE TARDIVE (ANCHE A DISTANZA DI ANNI)
•Recidiva, ovvero la ricomparsa di emorroidi anche con interventi correttamente eseguiti.
•Stenosi cicatriziale dello sfintere anale.
•Incontinenza fecale legata a lesioni dello sfintere.
•Cheloidi in sede di cicatrice (cicatrici esuberanti).
Perché sottoporsi ad intervento chirurgico?
È evidente che il trattamento chirurgico rappresenta la strategia più efficace qualora la terapia medica non sia più in
grado di prevenire o limitare l’evoluzione della malattia e le eventuali complicanze della patologia alle quali abbiamo
fatto prima menzione. In particolare per la patologia emorroidaria i dati in letteratura sono ormai concordi nel ritenere
che tutti i presidi farmacologici attualmente a nostra disposizione siano capaci di ridurre la sintomatologia, fino a farla
scomparire, e a aumentare la durata dei periodi privi di crisi soprattutto se vengono associati a stile di vita che elimini i
fattori di rischio, ma meno efficacemente del trattamento chirurgico. Una volta superato l’intervento è fondamentale che
il paziente segua la terapia consigliata, che non è rappresentata solo dall’utilizzo dei farmaci prescritti ma anche da un
adeguato stile di vita.
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Si ricordi che la patologia emorroidaria solo raramente è completamente guaribile con il solo intervento chirurgico, che
c’è sempre la possibilità di recidiva anche se correttamente trattata, in particolare se persistono i fattori di rischio, e che
non sempre i sintomi presenti prima dell’intervento scompaiono con l’intervento stesso.
Si ricordi inoltre che ogni intervento presenta dei rischi intrinseci alla chirurgia e dei rischi comuni a tutti gli interventi,
superati tuttavia dai vantaggi dell’indicazione chirurgica.
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